- MEDICINA I – ENDOCRINOLOGIA -

“ACTIVIDADES DE ROTACION”

ENDOCRINOLOGIA

Alumno

Daniel Sevilla Nakazaki

Docente

Dr. Stalin Vilchez Rivera

Ciclo académico

2019 – I

03/05/19
 I. ECTOSCOPIA
II.
● Estado de gravedad: M.E.G
● Edad aparente: 60 AÑOS
● Signos destacados: Hemoptisis, Disnea

III. ANAMNESIS
IV.
1. FILIACIÓN
a. Nombres y Apellidos: T.C.M
b. Edad: 62 años
c. Fecha de nacimiento: 14/02/1957
d. Sexo: Femenino
e. Raza: Mestiza
f. Religión: Católico
g. Estado Civil: conviviente
h. Grado de Instrucción: Analfabeta
i. Ocupación: Ama de casa
j. Lugar de Nacimiento: Bambamarca
k. Procedencia: Bambamarca
l. Dirección: Jr. Horacio Zevallos cuadra 12
m.Fecha de Realización de la HC: 02/05/19
n. Fecha del ingreso al Hospital: 15/04/19
o. Persona responsable: Hija
p. Tipo de Anamnesis: Indirecta, confiable.

2. ENFERMEDAD ACTUAL

a. Motivo de Consulta:hemoptisis,sudoración nocturna excesiva, disnea

paroxística nocturna,
b. Tiempo de Enfermedad: 2 meses.
c. Forma de Inicio: Insidiosa
d. Curso de la Enfermedad: Progresiva en el tiempo.
e. Signos y Síntomas Principales:
− Hemoptisis
− Disnea paroxística nocturna
− Sudoración nocturna
− Hipoacusia
f. Relato Cronológico:
SIGNOS Y SÍNTOMAS RELATO CRONOLÓGICO
TOS y
HEMOPTISIS Familiar de la paciente refiere que 2 meses antes del ingreso presenta tos escasa, no exigente con
expectoración escasa blanquecino, no asociado a sensación de alza térmica, con malestar general por lo
que se automedica con paracetamol. Hace un mes antes del ingreso, persiste la tos con expectoración
aumentada y se agrega sudoración nocturna con dificultad para respirar por la noche por lo que tiene que
levantarse, interrumpiendo el sueño, por tal motivo es llevada a una clínica particular internada durante 2
días donde es catalogada como NAC (neumonía adquirida en la comunidad), dada de alta con tto de ATB
por vía oral.
20 días antes del ingreso la tos persiste siendo más exigente con predominio nocturno con expectoración
con rasgos de sangre y sudoración durante la noche. Niega alza térmica. Por la persistenia del cuadro es
llevada a otro centro de salud donde es evaluada y catalogada como NAC mal tratada, se le da Tto ATB
(doble terapia).
15 días antes del ingreso la expectoración se torna más abundante con eliminación de sangre (roja
rutilante) y en ocasiones grumos oscuros, pese a cumplir con todo el tratamiento la toz persiste y se asocia
a malestar general
 Paciente refiere que hace un mes nota que la paciente inicia con sudoración profusa durante la noche asociado a los
SUDORACION síntomas anteriores, motivo por el cual es llevada a una clínica particular internada durante 2 días donde es
NOCTURNA catalogada como NAC (neumonía adquirida en la comunidad), dada de alta con tto de ATB por vía oral.

15 días antes del ingreso, familiar refiere que también nota disminución de volumen de orina 3 veces al día
(media taza), por tal motivo acude al hospital de Cajamarca en dicho hospital se le diagnostica IRA con tto
(no especifica).
No refiere hematuria, ni proteinuria.

Familiar refiere que previo al ingreso nota disminución leve de la audición que se agrava durante la
hospitalización.
 f. Funciones Biológicas

✓ Apetito: Disminuido
✓ Sed: Disminuido
✓ Sueño: Alteración por la toz no logra conciliar el sueño.
✓ Diuresis: disminuido,3 veces día ,volumen (media taza
),amarillo intenso
✓ Deposiciones: No especifica frecuencias. Pastosas.
✓ Variación Ponderal: Conservado.

3. ANTECEDENTES

3.1. PERSONALES

GENERALES

- Residencias anteriores: Bambamarca

- Aspecto socioeconómico: Clase media
✓ Ocupaciones: Ama de casa
✓ Vivienda: Material noble, 4 personas.
✓ Servicios: Cuenta con Agua, luz y desagüe
✓ Crianza de Animales: aves de corral
✓ Vestimenta: En buen estado, adecuada a la estación y clima
✓ Alimentación: balanceada sin restricciones.
✓ Hábitos nocivos: exposición al humo de leña.

FISIOLÓGICOS

- Desarrollo Físico: Parto eutócico a término, sin problemas natales.

- Desarrollo Psíquico: Buen desarrollo psíquico en sus etapas de vida, con
normalidad.

OBSTÉTRICOS

- Régimen catamenial: No refiere

- URN: no recuerda.
- URS: no refiere
- Obito: 1
- Partos a Termino (PAT): 2
- G: 3
- FUP: no refiere.
(G3P2)
PATOLÓGICOS:

- Inmunizaciones: Completa.
- Enfermedades Eruptivas: No especifica
- Enfermedad de Transmisión Sexual: niega
- Alergia a Medicamentos: Niega
- Antecedentes de Enfermedades: HTA (+), DM (+), ASMA (-), TBC (-).
- Traumatismos: Niega
- Intervenciones quirúrgicas: Niega
- Hospitalizaciones Previas: Clínica de Bambamarca (> 2días) NAC tratada
Antibiótico, Hospital de Chota(<2 días) Dx NAC e IRA ,Hospital de Cajamarca
- Transfusiones: Niega
- Medicación Actual: Corticoides, antibióticos

3.2. FAMILIARES: No refiere antecedentes familiares.

4.-REVISIÓN ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS

PRESENTA: NIEGA:
SNC: Hipoacusia SNC: No convulsión
Amaurosis No alucinaciones
Cefalea
OJOS: Disminución de la agudeza
visual en ojo derecho.
GENITOURINIARIO: Diuresis
disminuida, oliguria NARIZ: No epistaxis
DIGESTIVO: MAMA: No secreciones
Nauseas No dolor
Vómitos No masas.
ENDOCRINO:
Diaforesis CARDIOVASCULAR:
Niega todo
PIEL Y FANERAS Lecho ungueal GENITOURINIARIO
normal, no acropaquia, llenado capilar Oliguria
menor de 3 seg.
HEMATOLOGICO:
OSTEOMUSCULAR: No cianosis
Fuerza y tono conservada
PIEL Y FANERAS
HEMATOLOGICO: Palidez No ictérica
No cianosis
V. EXAMEN FISICO
VI.
1. EXAMEN GENERAL

A. SIGNOS VITALES

✓ Temperatura: 36.5°C
✓ Presión Arterial: 120/70 mgHg.
✓ Frecuencia cardiaca: 120 lat/min
✓ Frecuencia Respiratoria: 20 resp/min
✓ Sat.O2: 97 %
✓ Peso: 68 Kg
✓ Talla: 1.50
✓ IMC: 22.2

B. APRECIACIÓN GENERAL
✓ Estado General: Aparente mal estado General
✓ Tipo Constitucional: Normolinea
✓ Estado de Nutrición: Buen estado de nutrición:
✓ Estado de Hidratación: Buen estado de hidratación
✓ Facie: Normal.
✓ Estado de Conciencia: EG: 15/15.
✓ Actitud: Decúbito dorsal

C. PIEL Y FANERAS
✓ Piel: Normotérmica (piel a 36.7°C), no ictericia. Llenado capilar <3
seg. Palidez ++/+++
✓ Uñas: Buena implantación, sin signos de debilidad. Llenado capilar
<3 seg.
✓ Folículo piloso: buena implantación. Distribución femenina.

D. TEJIDO CELULAR Subcutáneo:

Sin predominio establecido, simétrico.
E. SISTEMA LINFATICO

Adenopatías en ganglios axilares (-), ganglios cervicales (-),

supraclaviculares (-)

2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
✓ Cráneo: Normocéfalo, sin presencia de lesiones ni cicatrices.
 ✓ Cara: Simétrica conjuntivas sin muestras de lesiones en epidermis, no
edemas.
✓ Ojos: Levemente pequeños, pupilas simétricas, isocóricas y
fotorreactivas, escleras anictericas.
✓ Nariz: Sin alteraciones.
✓ Oídos: Disposición adecuada, sin alguna malformación. Presentes en
ambos lados de la cara. Perforación de membrana timpánica e
hipoacusia.
✓ Boca y garganta: No hay presencia de aftas o heridas ulcerativas.
✓ Lengua: Aftas en el 1/3 anterior de la lengua.

II. CUELLO:

✓ Cuello: Forma cilíndrica y corta de tamaño, sin cicatrices. No se evidencia

masa palpable.
✓ Cadenas Ganglionares: Ausencia de nódulos o adenopatías.
✓ Tiroides: no se evidencia masa palpable en la prueba de
Lahey negativo (-), no se evidencia masa con maniobra de Quervain
negativo (-)
✓ Tráquea: Disposición central sin retracciones o desplazamientos hacia
alguna dirección.
✓ Vasos: Ingurgitación yugular ausente, negativo (-) para maniobra de Lewis.
Pulso carotideo evidente en parte lateral del cuello y supraclavicular del
manubrio del esternón.

III. TÓRAX Y PULMONES.

✓ Inspección: Se observa mamas simétricas, mala inspiración y

espiración, no lesiones, no masas.
✓ Palpación: Presenta vibraciones vocales conservadas.
✓ Percusión: No evaluado.
✓ Auscultación: No evaluado.

IV. CARDIOVASCULAR

✓ Inspección: No se observa ingurgitación yugular.

✓ Examen de Pulsos: Pulso periféricos presentes sin alteración
✓ Palpación: No se palpa choque de punta con Maniobra de Pachón (-).
✓ Auscultación: Ritmos cardiacos rítmicos. No Soplo. En la inspiración
profunda con Maniobra de Rivero – Carvallo (-). En la espiración
profunda con Maniobra de Valsalva (-).

V. ABDOMEN
 ✓ Inspección: Simétrico, distendido, sin lesiones o masas, ausencia de
cicatrices, sin circulación colateral, no se evidencian estrías.
✓ Auscultación: Presencia de ruidos hidroaéreos normales (+).
✓ Percusión: Matidez en ambos flancos del abdomen.
✓ Palpación: Abdomen blando/depresible, no doloroso a la palpación
superficial, ni profunda. Signo de Murphy positivo (-). No resistencia
muscular, sin visceromegalias y masas palpables. Sin signos de
irritación peritoneal. Signo de oleada y rebote (+), matidez desplazable.

VI. GÉNITO-URINARIO:
✓ Puño percusión Lumbar: Negativos
✓ Puntos Renouretereales: Negativos

VII. APARATO LOCOMOTOR

✓ Inspección: no presencia de signos cutáneos (enrojecimiento de la

piel), no presencia de nódulos.
✓ Movilidad Articular: ++/+++
✓ Resto de Articulaciones: conservadas.

VIII. NEUROLÓGICO

A. Estado de Conciencia: lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona.

Glasgow 14/15.
B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES

✓ Lenguaje: coherente.
✓ Memoria: Memoria conservada a corto, mediano y largo plazo
✓ Juicio y Razonamiento: Conservado.
✓ Praxia: no hay hipotonía ni hiperreflexia

C. FUNCIÓN MOTORA: Trofismo y tono conversadio.

D. FUNCION SENSITIVA

✓ Sensibilidad Superficial y Profunda: No evaluada.

E. SIGNOS MENÍNGEOS: signos de Brudzinsky (-)

F. SIGNOS PIRAMIDALES: Hipotonía, Babinsky (-),
H. PARES CRANEALES: No evaluado por condición del paciente.
DATOS BASICOS

- Mujer
- 62 años
 - Hemoptisis
- Sudoración nocturna
- Oliguria
- Hipoacusia
- Disminución de agudeza visual derecha
- Membrana timpánica perforada
- Tos

I. PRESEUNCIÓN DIAGNÓSTICA

a. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO/PROBLEMAS DE SALUD

HEMOPTISIS

1. Granulomatosis de
Weber
2. TBC
3. Enfermedad
autoinmune (LES)

-
- Insuficiencia renal
-Perforación de aguda
membrana timpánica
-Sd pulmon - riñon

HIPOACUSIA OLIGURIA

b. DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:
 TBC.
 Enfermedad autoinmune, descartar lupus eritematoso sistémico.
 Granulomatosis de Wegener. (Granulomatois con poliangitis).

II. PLAN DIAGNOSTICO

 ✓ LABORATORIO:

- BK
- Biopsia vías respratorias alta.
- Anti DNA
- Prueba de COOMBS
- Estudio de complemento C3 y C4.

✓ Rx Torax PA, Tomografía cerebral con contraste.

III. PLAN TERAPÉUTICO

TERAPIA INICIAL

 Fiebre: antipiréticos. TERAPIA DE TTO

 Corticoides
 Tratamiento antibiótico
 Ciclofosfamida

 Hemodialisis
 Tratamiento de HTA
IV. ANALISIS DEL CASO CLINICO.

Familiar de la paciente refiere que 2 meses antes del ingreso presenta tos
escasa, no exigente con expectoración escasa blanquecino, no asociado a
sensación de alza térmica, con malestar general por lo que se automedica
con paracetamol. Hace un mes antes del ingreso, persiste la tos con
expectoración aumentada y se agrega sudoración nocturna con dificultad
para respirar por la noche por lo que tiene que levantarse, interrumpiendo
el sueño .La afección de las vías aéreas estuvo presente 85 pacientes
(94%), y fue la única documentada en 32 (35.5%). Las que afectaban a las
vías aéreas superiores estuvieron presentes en 67 pacientes, mientras que
los pulmones se vieron afectados en 39 casos (43%). El síntoma más
frecuente en el momento del diagnóstico de toda la serie retrospectiva
estudiada fue la disnea, usualmente leve, en el 58% de casos. Las
manifestaciones otorrinolaringológicas fueron las siguientes: tos (49%),
- rinorrea purulenta (33%), constipación nasal (31%), sinusitis (30%) y cada
una de las siguientes estuvo presente en < 25% de casos: epistaxis,
disfonía, anosmia, rinitis, erosión de cornetes y parálisis facial.
15 días antes del ingreso la expectoración se torna más abundante con
eliminación de sangre (roja rutilante) y en ocasiones grumos oscuros, pese
a cumplir con todo el tratamiento la toz persiste y se asocia a malestar
general. En 18 (20%) casos se presentó hemoptisis, que fue el principal
síntoma pulmonar.

La hemorragia alveolar (H.A) es una complicación grave del lupus

eritematoso generalizado (LEG) con una incidencia del 2 al 5.4% y
representa del 1.5% 6% de los ingresos hospitalarios por LEG .La mayoría
de los enfermos con HA secundaria a LEG tienen este diagnóstico antes de
que se presente el primer evento de hemorragia; sin embargo, ésta puede
ser la manifestación inicial del padecimiento en el 12 al 20% de los casos.
En la forma crónica de la HA por LEG se deberá realizar diagnóstico
diferencial con hemosiderosis pulmonar idiopática o anemia por deficiencia
de hierro secundaria a pérdida crónica de sangre.

BIBLIOGRAFIA:
- file:///C:/Users/Windows/Downloads/S0001651909000648.pdf.

- http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/603/art17.pdf