Malaria (paludismo)

Aunque en bastantes países ha desaparecido el paludismo (P), en gran parte

del mundo persiste sin apenas disminución y sigue siendo una de las
enfermedades más frecuentes y de mayor mortalidad. En las zonas palustres
se afectan más los niños que los adultos, ya que los primeros no tienen
inmunidad y su piel es más penetrable y sensible a la picadura de los
mosquitos. El P es responsable de la muerte anual de entre 1 y 3 millones de
personas en el mundo, con más de 300 millones de afectados. Medio millón de
niños de edad inferior a 5 años mueren en África cada año por el plasmodio.
Además, en las zonas endémicas, el paludismo es la principal causa de
mortinatalidad, debido a la frecuencia de abortos y de neonatos afectos de
paludismo congénito. En el niño tiene unas manifestaciones clínicas variables y
polimorfas. Hay que añadir el riesgo creciente de plasmodios resistentes a la
terapéutica y la esperanza puesta en una inicial vacuna.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

Agente. Es el Plasmodium, existiendo varios: vivax, ovale, falciparum y

malariae. Los dos primeros producen la forma terciana, el P. falciparum
ocasiona la forma terciana maligna o estío-otoñal tropical y el último produce la
forma cuartana.

Vector. Es el mosquito del género Anopheles. La hembra transmite la

enfermedad, ya que tiene la trompa dispuesta para succionar sangre, que
necesita para la maduración de su puesta ovular. El reservorio es el propio
enfermo. De él toman el parásito los mosquitos para transmitirlo a otras
personas.

Ciclo del parásito. Consta de dos fases: una, asexuada en el organismo

humano, y otra, sexuada en el mosquito. El ciclo asexuado es la fase de
esquizogonia: empieza el proceso cuando un esquizonte (al microscopio como
un anillo con una zona azulada periférica y una zona clara en el centro) entra
en un hematíe e inicia su reproducción. El parásito aumentade tamaño,
ocupando casi todo el hematíe, y salen fuera los nuevos elementos formados
que son esquizontes o merozoítos. Esto, en la fiebre terciana, ocurre cada 48
horas, en la cuartana, cada 72 horas. La rotura del hematíe y la salida de los
merozoítos produce una liberación de toxinas, que motivan el acceso febril, que
caracteriza al paludismo. También a partir de los merozoítos se producen en la
sangre células sexuadas o gametos de los que existen dos formas: una grande
o macrogameto y otra pequeña o microgameto, femenino y masculino,
respectivamente. Cuando el mosquito chupa sangre succiona macro y
microgametos. Entonces se pone en marcha el ciclo sexuado dentro del
mosquito: el macro y el microgameto se unen dentro del estómago del insecto y
constituyen el ooquineto, o sea, un huevo ya fecundado, que se mueve y forma
un quiste (oocisto). Al madurar se produce dentro de él una fragmentación que
da lugar a los esporozoítos. Éstos invaden la cavidad general del vector y salen
por sus glándulas salivales, de manera que cuando el mosquito pica inocula en
el organismo humano los esporozoítos.

El P. vivax y el P. ovale tienen en el ser humano una fase exoeritrocítica en el

hígado, donde permanecen acantonados durante semanas o meses algunos
esporozoítos, independientemente de la afectación eritrocitaria; de ahí que un
tratamiento que sólo elimine los parásitos existentes en la sangre no erradicará
los esporozoítos persistentes en el hígado y capaces de dar lugar a una
recaída, incluso después de más de un año de aparente curación.

El P. falciparum tiene una fase exoeritrocítica muy breve y por esta razón no
produce recaídas tardías, aunque son frecuentes las recidivas, porque este tipo
de parásito es más resistente que los otros al tratamiento.

El P. malariae también tiene una fase exoeritrocítica muy breve, pero es causa
de recaídas muy tardías, incluso después de años, probablemente debidas a la
larga persistencia de algunos parásitos, en fase eritrocítica latente, por
resistencia al tratamiento.

El ciclo del P.Falciparum tiene otras características diferenciales con respecto a

los restantes plasmodios, que son responsables de su especial gravedad,
como son la mayor rapidez de multiplicación del parásito y la capacidad de los
esporozoítos para invadir todos los hematíes, sea cual sea su grado de
madurez, llegando a encontrarse afectaciones de más del 60% de los hematíes
circulantes. Por el contrario, el P. vivax y P. ovale invaden de manera casi
selectiva los hematíes más jóvenes y el P. malariae los hematíes viejos, con la
consecuencia de que la anemia es menos aguda y más leve (parasitemia
menor del 2%).
CLÍNICA DEL PALUDISMO

Sintomatología típica. En la infancia es evidente en la edad puberal o escolar.

En el preescolar y, por supuesto, en el lactante, es raro encontrarla. Es idéntica
a la del adulto. En el caso de la terciana, por el Plasmodium vivax u ovale, el
periodo de incubación dura de seis a doce días.

En el periodo prodrómico o de invasión hay, durante una o dos semanas, fiebre

irregular, generalmente diaria, que puede acompañarse de palidez moderada,
esplenomegalia, cefaleas, raquialgias y lengua saburral (capa blanquecina que
se crea sobre la lengua. Se trata de una capa compuesta por células viejas,
restos de comida y bacterias, es un síntoma que se relaciona con diferentes
patologías. Los motivos pueden ser desde una mala higiene bucal, hasta
incluso en algunos casos enfermedades graves).

El periodo de estado está caracterizado por el acceso palúdico. Cada crisis

febril consta, a su vez, de una fase de escalofrío, otra de calor o fiebre y una
final, de sudoración. Hay pocos síntomas más: esplenomegalia discreta,
hepatomegalia y palidez.

En la cuartana, producida por el Plasmodium malariae, la sintomatología es

prácticamente igual, pero la fiebre, en vez de aparecer un día sí y otro no, deja
dos días libres en medio.
La forma debida al Plasmodium falciparum o forma maligna estío-otoñal o
tropical se caracteriza por un periodo de incubación más breve y comienzo
brusco. El enfermo presenta una gran elevación febril, mal estado general,
síntomas de tipo nervioso (raquialgias, rigidez de nuca, rigidez espinal) y, con
frecuencia, dolores abdominales. También suelen aparecer fenómenos
hemorrágicos. La fiebre, diaria al comienzo, adopta pronto la forma terciana.

Modificaciones en la edad infantil. Son tanto más acentuadas cuanto menor es

la edad del niño. El periodo prodrómico es más prolongado, durando como
mínimo 2 semanas. Al final del mismo viene el periodo intercurrente o de
recaídas; en vez de aparecer los accesos palúdicos típicos, surgen periodos de
fiebre de varios días, alternando con otros de apirexia, que pueden repetirse
dos o tres veces. En el periodo de estado las diferencias son más marcadas: la
crisis febril de los niños pequeños es atípica; el escalofrío está sustituido por
otros síntomas (convulsiones, vómitos, palidez, cianosis, agitación, llanto
nocturno); la fiebre es más breve, de duración no superior a dos horas y, en
general, es diaria e irregular, sin adoptar la típica periodicidad terciana o
cuartana; incluso es posible la evolución sin fiebre en RN y lactantes pequeños;
la fase de sudoración falta con frecuencia y es sustituida por postración. Entre
los síntomas acompañantes, la hepatoesplenomegalia puede ser intensa, son
frecuentes las manifestaciones digestivas (diarrea, vómito, anorexia, dolor
abdominal) y las respiratorias iniciales (traqueobronquitis); entre los síntomas
neurológicos puede existir cefalea y, raramente, un cuadro de meningismo y,
como manifestaciones cutáneas, herpes labial, erupciones urticariadas y
púrpura, mientras el estado nutritivo se altera siempre, a poco que se
prolongue la enfermedad.

Formas clínicas. El predominio de determinados síntomas va a motivar

diversos cuadros: de predominio respiratorio, por ejemplo, neumonías de
repetición; nervioso, sobre todo con síntomas encefalomielíticos; hiperpirético e
hipotérmico; hemorrágico, donde los trastornos hemorrágicos son muy
intensos. Las formas crónicas se caracterizan por desnutrición,
hepatoesplenomegalia, edemas, apirexia o pequeños brotes febriles, a veces
ascitis o derrame pleural y retraso del crecimiento. El paludismo congénito se
presenta en el RN cuando la embarazada padece la enfermedad. Se aprecian
manifestaciones clínicas dentro de la primera semana de vida,
extraordinariamente atípicas: puede faltar la fiebre y predominar la ictericia, la
cianosis y la esplenomegalia, junto con dificultad para mamar, convulsiones,
palidez, colapso y trastornos digestivos.

Complicaciones. La más conocida es la fiebre biliosa hemoglobinúrica, que

surge, sobre todo, en paludismos crónicos y mal tratados (hemólisis
intravascular, con hemoglobinuria). Otras complicaciones son la rotura del
bazo, neumonías, nefrosis, en las formas crónicas, cirrosis hepática y en el
paludismo por P. falciparum(especialmente en niños menores de 4 años):
paludismo cerebral o neuropaludismo (convulsiones, meningoencefalitis,
coma), insuficiencia hepática aguda.

Pronóstico. El paludismo por P. vivax, ovale y malariae es más benigno. El

paludismo por Plasmodium falciparum tiene los mismos riesgos y además los
peligros derivados de la rapidez evolutiva del cuadro clínico, de la intensidad de
la anemia, de sus frecuentes complicaciones y de la posible resistencia del
parásito a los antipalúdicos habituales. En cualquiera de sus formas, si el
paludismo es sensible, precoz y correctamente tratado, se transforma en
enfermedad benigna.

DIAGNÓSTICO

En los lugares donde el paludismo es endémico, un cuadro clínico típico o

cualquier fiebre obligan a considerar en primer término el diagnóstico de
sospecha de paludismo. En las áreas donde solamente existen casos
esporádicos o importados no debe descartarse la posibilidad de este
diagnóstico ante todo niño con fiebre prolongada.

Diagnóstico de seguridad. Es imprescindible la demostración del Plasmodium,

habitualmente en gota gruesa. El mejor momento para practicar la extracción
es en el curso de una crisis febril o pocas horas después. Teniendo en cuenta
que la parasitemia puede ser escasa, no se descartará el diagnóstico de
paludismo sin haber considerado un mínimo de tres determinaciones. En caso
de duda se recurrirá a la investigación del parásito en el SRE, mediante
punción de médula ósea o esplénica. La infección por P. falciparum es una
verdadera urgencia.

Hemograma. Puede mostrar datos de anemia hemolítica, con abundantes

reticulocitos, que se acompaña de leucopenia y linfomonocitosis.

Diagnóstico diferencial. Incluye numerosas afecciones que cursan con fiebre

prolongada, esplenomegalia y anemia de larga evolución, como las citadas
para el kala-azar infantil.

TRATAMIENTO

Para destruir el parásito en la fase eritrocítica y acabar con el brote palúdico, el

quimioterápico fundamental es la cloroquina, a la que son sensibles
prácticamente todos los Plasmodium vivax, ovaley malariae. Los P. falciparum
eran en un principio igualmente sensibles, pero han ido haciéndose resistentes
en los últimos años. Sin tratamiento correcto tienen estos casos una elevada
mortalidad.
Infecciones por P. vivax y P. ovale. Se administrará una primera dosis de
cloroquina a razón de 10 mg/kg y luego 3 dosis más, 6 horas, 24 horas y 48
horas después de la primera. Desde el primer día se dará además primaquina
a la dosis de 0,3 mg/kg, una vez al día, durante 14 días.

Infecciones por P. Malariae y P. falciparum sensible. Se hace el mismo

tratamiento de cloroquina que en las infecciones por otros plasmodios, pero se
prescinde del tratamiento con primaquina. Si se trata de una forma grave de
infección por P. falciparum y, sobre todo, en el paludismo cerebral, se hará el
tratamiento de las formas resistentes.

Infecciones resistentes por P. falciparum. Inicialmente se incluirán en este

grupo (Cuadro 10.12.1) los enfermos que procedan de un país en el que la
OMS haya comunicado que existen casos resistentes (en la duda se tratarán
como resistentes todos los casos graves). En las formas leves o de moderada
gravedad con buen estado general el tratamiento de elección es mefloquina,
administrada en dos dosis de 10 mg/kg separadas por 10 a 12 horas de
intervalo, asociada a doxiciclina, 5 mg/kg/día cada 12 horas durante 8 días o a
clindamicina, 25 mg/kg/día, cada 6 horas durante 8 días. El sulfato de quinina
VO puede ensayarse como alternativa a la mefloquina; la dosis es 25 mg/kg/día
cada 8 horas durante 8 días. En las formas más graves o con mal estado
general y en todos los casos de paludismo cerebral, se debe recurrir al
clorhidrato de quinina administrado EV muy lentamente a la dosis de 25
mg/kg/día, cada 8 horas durante 8 días; se asociará a doxiciclina o clindamicina
a las dosis arriba reseñadas. La alta toxicidad de la vía EV (hipotensión,
arritmias, coma) obliga a restringirla al máximo, y a someter al enfermo a una
rigurosa monitorización de los signos vitales mientras dura su administración.
También se puede emplear la asociación de pirimetamina y sulfadoxina.
Recientemente se está usando la halofantrina, a dosis de 8mg/kg/día, cada 6
horas, VO, un total de 3 dosis, en lugar de la mefloquina.
PROFILAXIS

Es importante evitar las picaduras de los mosquitos, incluidas campañas

masivas para su erradicación. A nivel individual, el empleo de mosquiteros y
pomadas o lociones repelentes de los insectos. La quimioprofilaxis bien
practicada es muy eficaz: se iniciará una o dos semanas antes de emprender
viaje a una zona endémica, y se prolongará durante 6 semanas tras el regreso
de la misma. En las áreas donde no hay plasmodios resistentes o su incidencia
es escasa, el fármaco de elección es la cloroquina, tomada una vez a la
semana a la dosis de 5 mg/kg. Si, de acuerdo con los informes de la OMS, se
considera elevada la incidencia de P. falciparum resistentes, conviene asociar a
la cloroquina el proguanil a la dosis diaria de 4 mg/kg. Si la estancia en zona
endémica ha de ser de duración inferior a 2 meses, puede emplearse la
mefloquina a la dosis única semanal de 5 mg/kg (en niños de peso inferior a 15
kg). La toxicidad y la eficacia relativa de los fármacos empleados en la
prevención de las formas resistentes de P. falciparum hacen aconsejable que
no sean administrados durante más de ocho semanas. Si se prolonga la
estancia en zona endémica, deben extremarse las medidas protectoras frente a
la picadura de mosquito y se estará preparado para iniciar automedicación con
mefloquina tan pronto como se presente una crisis palúdica. El Cuadro 10.12.2
muestra un resumen de la quimioprofilaxis antipalúdica en el niño (véanse
caps. 25.13 y 25.14). Recientemente se ha autorizado como profilaxis la
asociación atovacuona y proguanil (comprimidos pediátricos), que podría
sustituir a la mefloquina en sus indicaciones generales (entre 11 y 20 kg de
peso: 1 comprimido; entre 21 y 30 kg: 2 comprimidos; entre 31 y 40 kg: 3
comprimidos).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

- Barnett ED. Malaria. En: Feigin, ed. Textbook of Pediatric Infectious Diseases.
6ª ed.
Filadelfia: Saunders, 2009.
- Delgado A, ed. Enfermedades infecciosas en Pediatría. Madrid: McGraw Hill,
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- Eddleston M, Davidson R, Brent A et al. Oxford Handbook of Tropical
Medicine. 3ª ed.
Oxford: Oxford University Press, 2008.
- Mensa J, Gatell JM, Azanza JR et al., eds. Guía de Terapéutica
Antimicrobiana. 18ª ed.
Barcelona: Elsevier-Masson, 2008.
- Red Book 2006. Report of the Committee on Infectious Diseases. 27ª ed. Elk
Grove
Village: American Academy of Pediatrics, 2006.
- Vall O, García-Algar O. Malaria (paludismo). En: Cruz M. Tratado de
Pediatría. 9ª ed.
Madrid: Ergon, 2006. p. 608-10 (con más citas bibliográficas de años previos)