Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama : Tn”A”
Umur : 68 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Rerot, Bagek Polak, Labuapi
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan : Tidak Tamat SD
apat dihubungi : Ny”A”
n kelurga : Buruh Batu
2. RIWAYAT KESEHATAN
2.1 Keluhan Utama : Pusing
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat melakukan pengkajian klien datang ke posyandu dengan keluhn sakit kepala sejak 3
hari yang lalu, klien mengatakan sakitnya berdenyut-denyut serta terasa kaku kuduk, sakitny
dating sewaktu-waktu, klien tampak memegang kepalanya, sebelumnya klien pernah berobat ke
dukun tetapi tidak ada perubahan, klien juga mengatakan nyeri sendi dan penglihatannya kabur,
klien bertanya-tanya tentang penyakitnya, dan saat ini penyakit yang di rasakan oleh klien adalah
hipertensi.
2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Klien juga pernah merasakan pusing, nyeri sendi dan gatal-gatal 3 bulan terakhir ini,
3. STATUS FISIOLOGIS
3.1 Postur tulang belakang : postur tulang belakang klien saat berjalan tegap.
3.2 Tanda-tanda vital klien
TD : 160/90 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR : 20 x/menit
BB : 45 kg
3.3 Pengkajian Head to Toe
a. Kepala
Normocephalus, rambut tampak ubanan, dan kelihatan kotor, tidak ada luka, tidak ada nyeri
tekan pada kepala dan tidak ada benjolan.
b. Mata
Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
penglihatan kabur, tidak ada peradangan, tampak menggunakan kaca mata, tidak ada nyeri dan
tidak ada benjolan.
c. Hidung
Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret pada hidung, tidak
ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik.
d. Mulut dan Tenggorokan
Mulut tampak sedikit kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak ada peradangan, gigi tampak
kuning, tampak careas gigi dan gigi tampak ompong, sudah hilang tiga, mengalami kesulitan saat
mengunyah dan tidak ada kesulitan saat menelan.
e. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada peradangan, tidak nyeri tekan
pada bagian belakng telinga (mastoideus), tidak ada benjolan, pendengaran masih bagus
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena jugularis, klien
mengeluh leher bagian belakang, terasa berat (kaku kuduk).
g. Dada
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan.
h. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
i. Genetalia
Tidak terkaji
j. Ekstremitas
Kekuatan otot tangan kanan dan kiri 4, kaki kanan dan kiri 4
k. Integument
Kebersihan cukup baik, warna kulit hitam, lembab, tidak ada gangguan pada kulit.
4. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN UNTUK LANSIA
4.1 Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Klien mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan saat bangun dari tempat duduk baik
kursi maupun lantai, dan tampak klien tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. Setelah berdiri
klien berhenti sejenak lalu berjalan, saat duduk klien tampak duduk secara perlahan, pandangan
mata kabur, klien mengeluh pusing dan terasa berat di leher bagian belakang, saat mengambil
sesuatu klien tampak perlahan-lahan dan terkadang dibantu, klien merasakan nyeri pinggang saat
membungkukkan badan.
4.2 Komponen gaya berjalan dan gerakan
Klien tampak berjalan dengan perlahan-lahan tanpa alat bantu seperti tongkat, melangkah secara
hati-hati dan perlahan, jalan tampak sempoyongan.
5. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan hubungan dengan anak-anaknya baik, selalu berkumpul dengan anak-anaknya
karena ke empat anaknya tinggal bersama, klien juga mengatakan terkadang berinterakasi
dengan tetangga sekitar rumahnya.Komunikasi dengan tetangga sekitar masih bagus dan baik,
emosi terkadang tidak stabil jika banyak pikiran, klien kooperatif saat diajak bicara dan
memberikan umpan balik dari sesuatu yang sedang dibicarakan.
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Dari hasilMMSE (Mini Mental Status Exam)di dapatkan hasil 21 ini menunjukkan
bahwah Tn”A” mengalami gangguan kognitif sedang.
8. PENGKAJIAN sTATUS mENTAL
Klien mengatakan tidak pernah merasa sedih dan selalu merasa ceria, klien tidak pernah
berkecil hati tentang masa depan karena klien merasa senang tinggal bersama cucu dan istrinya,
klien tidak pernah merasa gagal dalam membimbing anak-anaknya karena berhasil dalam
menjadi kepala keluarga, klien juga merasa puas dengan keadaannya yang sekarang, klien
mengatakan cepat lelh apabila melakukn aktivitas yang berlebihan.
9. PENGKAJIAN MASALAH EMOSIONAL
a. Masalah Emosional
Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur. Tetapi terkadang Klien terbangun pada
malam hari untuk kencing, Klien mengatakan tidak pernah mempunyai masalah dengan orang
lain dan klien tidak pernah mengkonsumsi obat tidur mupun obat penenang serta klien
mengatakan tidak pernah mengurung diri, klien selalu ditemani oleh istri dan cucunya.
10. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
Pola kebiasaan : klien mengatakan sering merokok menghabiskan lebih dari 3 batang perhari dan
minum kopi setiap hari.
Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
Klien mengatakan biasa makan 3 kali sehari terkadang tidak teratur dengan menhabiskan 2 porsi
makanan dengan lauk pauk seadanya, klien tidak senang makan tampa garam, klien juga
mengatakan makan makanan yang sama dengan keluarganya tampa adanya perbedaan
makanan, klien minum 7-8 gelas per hari.
b. Pola istirahat tidur
Klien tidur kurang lebih 4-6 jam perhari, klien sering terbangun saat malam hari karenan ingin
kencing, klien jarang tidur siang, klien sering merenung nasib cucu-cucunya, saat waktu luang
klien biasanya bermain dengan cucu nya.
c. Eliminasi
Klien tidak mengalami gangguan saat BAB dan BAK.Klien BAB 1 kali per hari dengan
konsistensi lembek dan BAK 4-5 kali per hari lancar tanpa ada gangguan.
d. Pola aktivitas
Klien masih bisa melakukan kegiatan dapur seperti memasak, mencucui piring, klien berusaha
untuk mandiri dan tidak merepotkan anak-anaknya.
e. Personal hygiene
Klien mengatakan biasanya mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore harimenggunakan sabun,
sikat gigi setiap kali mandi, menggunakan pasta gigi, biasanya mengganti pakaian 2 hari sekali.
B. DIAGNOSA
1. Analisa Data
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1. DS: Gangguan rasa
Arteri besar
- klien mengeluh sakit aman nyeri
kehilangan kelenterun
kepala dan menjadi kaku
- sakit kepalanya
berdenyut-denyut Pembuluh darah tidak
- Klien mengatakan dapat mengembang
tearasa kaku di
kuduknya Vasokonstriksi
- Klien mengatakan pembuluh darah
sakit kepaalanya dating
sewaktu-waktu
- Klien mengeluh
penglihatannya kabur
TD
DO:
- Klien tampak sering
memegangi kepalanya
- Lien tampak lemah
- Skala nyeri 5 (0-10) Peningkatan tekanan
sedang. vaskuler serebral
- TTV
TD: 160/90 mmHg
N: 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit
BB: 45 kg
DO:
- Klien mengatakan Penurunan aliran darah
makan makanan yang
sama dengan
keluarganya Peningkatan aldosteron
- TTV:
TD: 160/90 mmHg
N: 87 x/menit
Retensi Na
S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit
edema
BB: 45 kg
4. Rumusan Diagnosa
a. Gangguan rasa aman nyeri berhubungan dengan Peningkatan tekanan vaskuler serebral di tandai
dengan klien Mengeluh pusing kepala dan leher bagian belakang terasa berat dan sakit/nyeri,
pusing dirasakan terutama saat berjalan, skla nyeri 5, Klien tampak sering memegangi
kepalanya, penglihatan kabur, TTV : TD :60/90 mmHg, N:87 x/menit, S: 36,7 oC, RR: 20
x/menit, BB: 45 kg.
b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi mengenai penyakit dan terapi di
tandai dengan klien mengatakan kurang tahu tentang penyakit hipertensinya, klien tampak sering
bertanya tentang penyakitnya TTV : TD:60/90 mmHg, N:87 x/menit, S: 36,7 oC, RR: 20 x/menit,
BB: 45 kg.
c. Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Intervensi
No No.Dx Rasional
Kriteris Hasil Keperawatan
1 Setelah dilakukan 1. Kaji keadan umum 1. Keadan umum
kunjungan rumah klien. menunjukkan
selama 2x60 menit keadaan klien
diharapkan pasien secarautuh dan
dapat mengontrol dengan
nyeri atau sakit mengetahui tanda-
kepala hilang atau tanda vital
berkurang dengan terutama tekanan
kriteria hasil : darah. Untuk
- Klien tidak menentukan
mengungkapkan tindakan
adanya nyeri atau selanjutnya.
sakit kepala.
- Klien tampak 2. Untuk mengetahui
nyaman. 2. Kaji tingkat nyeri tingkat nyeri klien
- Tanda-tanda vital klien. dengan
dalam batas normal menggunakan
terutama tekanan pengkajian
darah (TD : normal PQRST.
110-130 mmHg,
diastole 70-80 3. Untuk mengetahui
mmHg) nyeri yang
3. Kaji lokasi intensitas dirasakan klien
dan skala nyeri. sehingga bisa
ditentukan
intervensi yang
tepat selanjutnya.
4. Untuk
menghindari
inssiden
4. Bantu pasien dalam kecelakaan atau
ambulasi sesuai terjatuhnya karena
kebutuhan. klien pusing.
5. Mengurangi atau
menghilangkan
sakit kepala.
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam NoDx Implementasi Respon hasil Paraf
1. 1 1. Mengkaji keadaan1. Hasil keadaan
Selasa umum klien dan umum klien
11-03 14 tanda-tanda sedang. TTV :
16.00 vital (Td, S, N, TD : 160/100
Rr). mmHg, S : 36,7
C,
N : 87x/menit,
RR:20x/menit.
2. Mengkaji tingkat
nyeri klien dengan2. P: Nyeri dirasakan
menggunakan pada kepala
skala PQRST. Q: nyeri dirasakan
berdenyut-denyut
R:Nyeri kepala
S : Skala nyeri
sedang 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan
sewaktu waktu
3. Mengkaji lokasi,3. Klien mengatakan
intensitas, dan nyeri dirasakan
skala nyeri. pada kepala dan
leher dibagian
belakang (kaku
kuduk), nyeri
dirasakan terus-
menerus semakin
berat saat
4. Memberikan berjalan, nyeri
penjelasan cara dirasakan pada
untuk angka 5 (skala 0-
meminimalkan 10).
aktivitas 4. Klien tampak
vasokontriksi memperhatikan
seperti mengejan dan
saat BAB, batuk mendengarkan
panjang dan penjelasan
membungkuk perawat
.
5. Memberikan
terapi obat sesuai
indikasi : captopril5. Obat sudah
12,5 mg 1x1. diberikan ke
pasien dan
menjelaskan cara
penggunaan obat
dan efek samping
obat, klien tampak
mengerti dengan
penjelasan
perawat.
selasa 2 1. Menjelaskan 1. Klien tapak
11-03-14 pengertian mendengar
16.30 hipertensi kepada pnjelasan perwat
pasien 2. Klien tampak
2. Menjelaskan mendengarkan
kepada klien dan
tentang memperhatikan
pentingnya saat diberikan
menjaga penjelasan oleh
lingkungan yang perawat, dank lien
tenang. mengerti.
3. Klien mengerti
3. Berdiskusi atau dengan penjelasan
memberitahu klien yang diberikan
tentang obat- oleh perawat dank
obatan nama obat lien mengatakan
yang diberikan akan meminum
captopril 12,5 mg obatnya secara
diminum 1x1 teratur.
setelah makan,
4. Klien tampak
4. Menjelaskan memperhatikan
factor yang dan tampak
memperberat mengangguk dan
hipertensi, seperti akan melakukan
Menganjurkan saran yang
klien untuk tidak diberikan perawat.
mengkonsumsi
makanan yang
tinggi garam dan
jangan meminum
kopi, the, merokok
karena dapat
meningkatkan
tekanan drah.
2. 1. 1. Mengobservasi 1. TD : 140/90
Jumat Tanda-tanda Vital mmHg
14-03-14 klien. N : 84x/mnt
08.30 2. Memantau S:36,7oCt
keadaan umum RR: 20x/mnt
klien 2. Keadaan umum
3. Memberikan klien klien baik, sudh
penyuluhan tidak ada keluhan
tentang hipertensi3. Klien tampak
4. Menganjurkan mendengar dan
klien untuk mengerti
menghindari 4. Klien tampak
makan makanan mengikuti saran
tinggi garam dari perawat.
E. EVALUASI
No
Hari/Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx
Sabtu S:
15-03-2014 - Klien mengatakan sudah tidak pusing
11.00 lagi
O:
- Keadaan umum klien baik
- Klien tampak rileks
- Tanda-tanda vital klien dalam batas
normal
1- TTV : TD : 140/80 mmHg,
N : 84x/menit,
S : 36,5oC,
RR : 20x/menit.
A:
- Masalah keperawatan gangguan nyaman
nyeri dapat teratasi
P : intervensi dihentikan
I:
- Anjurkan klien untuk tetap
mempertahankan kesehatannya
- Anjurkn klien untuk diet rendah garam
- Anjukan klien untuk istirahat cukup
S:
- klien mengatakan sudah tau apa itu
hipertensi, dan penyebab terjadinya
hipertensi
O:
- keadaan umum klien baik
- klien tampak mengerti, menyebutkan
penyebab yang memperberat hipertensi
- klien tampak mau mengikuti saran
perawat
- TTV dalam batas normal
TD : 140/80 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 36,7 oC
2
RR : 20x/mnt
A:
- masalah keperawatan kurang
pengetahuan teratasi
P:
Intervensi dihentikan
I:
- Kaji tingkat pengetahuan klien
- Berikan penyuluhan mengenai
penyakitnya
- Evaluasi tingkat pengetahuan setiap
selesai member penyuluhan.
S:
- Klien mengatakan makan makanan yang
sama dengan keluarganya
- Klien mengatakan tidak bia makan
tampa garam
3 O:
- Keadaan umum klien baik
- Tidak ada tanda-tanda edema
A:
- maslah keperawatan resiko kelebihan
volume cairan dapat teratasi
P:
- intervensi di hentikan
I:
- anjurkan klien untuk batasi asupan cairn
jika terjadi oedema
- anjurkan klien untuk membatasi
konsumsi rendah garam