AUDIT PEMERIKSAAN

KAPORITISASI SARANA AIR BERSIH

JenisSarana Air Bersih : SGL,SPT,SPL,PAM,/………………..

I.DATA UMUM
Lokasi :
Pemilik :
TglPemeriksaan :
II.URAIAN RESIKO
YA TIDAK
1. Lokasi jauh dari sumber pencemar

2. Tempat SAB danfasilitas yang ada memenuhi syarat kesehatan

3. Secarafisiksumber air aman dan mencukupi

4. Jaraksumber air dengan sumber pencemar lebihdari10 meter

5. Bak mandi/ bak penampung air dibersihkan secara berkala

6. Memiliki tempat pembuangan akhir( SPAL )rumah tangga yang

memenuhi syarat kesehatan

7. Lantai tidak licin dan kedap air /tidak ada genangan air

8. Tidak terlihat serangga dan binatang pengganggu disekitar

9. Dinding bak mandi berwarna terang dan kedap air

10. Bak mandi/penampung diberiLarvasida/desinfektan

JumlahSkoreResiko

SkorePenilaian
7 – 10 = Baik 0 – 3 = Kurang
4 – 6 =Cukup

Pemilik /P.Jawab PetugasPemeriksa

…………………………….. …………………………..