CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TRATAMIENTO

PSICOTERAPEUTICO

El/la paciente………………………………………………………………DNI/CI……………….. y
su/s representante/s legal/es……………..……….……………………………………………….
DNI/CI/LC Nro…………………/…….…………..manifiestan la veracidad de los datos personales
aportados para la confección de su historia clínica, y que han recibido información suficiente
acerca del tratamiento que realizará el/la paciente, al que prestan voluntariamente su
consentimiento, de acuerdo a las condiciones que se transcriben a continuación:

CUESTIONES RELATIVAS A LAS CARACTERISTICAS DE DURACION Y MODALIDAD

DEL TRATAMIENTO
1.- Se aplicará el método terapéutico psicoanalítico, eligiendo esta orientación entre otras
alternativas posibles. Dicho método consiste en tratar el malestar por medio del juego, el dibujo y
la palabra, teniendo en cuenta lo que resulte más adecuado según la edad del paciente.
2.-Por tratarse de un tratamiento Institucional se llevará a cabo con un ritmo semanal de
entrevistas, salvo que por algún motivo se torne necesaria otra periodicidad. Dichas entrevistas
tienen una duración promedio de 50 minutos, pudiendo haber variaciones según lo que acontezca
en su transcurso.
3.- No existe un plazo de tratamiento establecido sino que su finalización depende de las
particularidades de la evolución de cada caso.

CUESTIONES RELATIVAS AL PAGO DE HONORARIOS

1.-La asistencia se realiza mediante el pago de un honorario semanal establecido en la primera
entrevista entre el profesional y los adultos responsables del paciente. Si por alguna razón hubieran
dificultades para realizar el pago del honorario, se deberán informar al profesional para que puedan
ser puestas a consideración.
2.- El paciente y/o sus representantes legales responden económicamente por el horario pautado
aunque no concurra, salvo que haya una comunicación con el profesional y éste encuentre
pertinente proponer un horario alternativo para la entrevista.

CUESTIONES RELATIVAS A LA EVOLUCION DEL TRATAMIENTO:

1.- El tratamiento podrá ser interrumpido en forma unilateral por el paciente y/o sus representantes
legales, en el momento en que lo considere oportuno, informándole de esta situación al profesional
que lo conduce.
2.- Se garantiza la confidencialidad y el debido secreto con respecto a la información recibida en el
ejercicio profesional; su límite sólo puede justificarse en una justa causa, de acuerdo a lo
establecido en los códigos de ética y leyes vigentes.
3.- El paciente y/o sus representantes legales se responsabiliza a seguir las indicaciones que el
profesional actuante le imparta, si considera necesario realizar una inter-consulta psiquiátrica y/o
médica, o bien una derivación a otro profesional o Institución cuando la complejidad de la
problemática lo requiera

Buenos Aires………………………………………….

Firma del padre: Firma de la madre:

Aclaración: Aclaración:
DNI: DNI:

Firma del paciente: Firma del representante legal:

Aclaración: Aclaración:
DNI: DNI:

Firma del profesional actuante:

Aclaración:
Matrícula: