CASO CLÍNICO: CARDIOLOGÍA

1. ANAMNESIS

N° de HC: 4397

N° de cama xxx

Nombre xxxxx

N° cédula:

Edad: 69 años

Fecha de nacimiento: 24- 10 - 1948

Lugar de nacimiento:

Nacionalidad: Ecuatoriana.

Grupo cultural: Mestizo.

Género: Masculino

Estado civil: Casado

Ocupación: Agricultor

Instrucción: Primaria

Religión: Católica

Lateralidad: Diestra

Grupo Sanguíneo: --------

Lugar de residencia: Paltas/Loja

Fuente de información: Directa /Indirecta (hijo)

Fecha y hora de ingreso: 12-06-2018 18:30

2. MOTIVO DE CONSULTA
Disnea
Edema miembros inferiores
Desorientación

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Familiares del paciente refieren que hace aproximadamente 4 días, sin causa aparente
presenta disnea de moderados esfuerzos y edema de miembros inferiores ++++/4, y
que hace 4 horas el cuadro de disnea se intensifica y se acompaña de desorientación
(Glasgow 8/15), por lo que es trasladado a la casa de salud en Alamor para su
estabilización y referencia al HIA.

4. ANTECEDENTES PERSONALES

4.1. PATOLÓGICOS
HTA diagnosticada hace 2 años en tratamiento con LOSARTÁN 100mg/ día VO
Hipotiroidismo diagnosticado hace 3 años en tratamiento con LEVOTIROXINA 50ug/día

4.2 HÁBITOS PERSONALES

4.2.1. FISIOLÓGICOS
Alimentación: 4 veces al día; alimentación variada.
Diuresis: 3 veces al día
Catarsis: 1 veces/día
Sueño: 8 horas
Actividad Física: No realiza.

4.2.2. PATOLÓGICOS
Alcohol: No
Tabaco: No
Drogas: No
Automedicación: No

5. ANTECEDENTES FAMILIARES

No refiere

6. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

No refiere

7. ALERGIAS

No refiere

CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS

Vive con su hijo los cuales se encargan de la manutención del hogar, viven en una casa
que consta de 2 pisos de hormigón, poseen todos los servicios básicos. Tiene un perro
y animales de granja (vacas, burros, caballos).
Instrucción primaria, se dedica a la agricultura, no dispone de seguro social.

8. EXÁMEN FÍSICO
 8.1SIGNOS VITALES:
TA: 130/62 mm/Hg / Miembro superior derecho / Decúbito dorsal.
TAm: 85 mm/Hg.
FC: 75 latidos por minuto
FR: 19 respiraciones por minuto.
Temperatura: 36.6°C (axilar)
Glasgow: 8/15
Sat 02: 46%
FiO2: 21%
Llenado capilar: 2 segundos

DATOS DE MENSURACIÓN:

Peso: 55 kg
Altura: 1.65 cm
IMC: 20.37

9. EXAMEN SOMÁTICO GENERAL:

Estado de conciencia: Paciente desorientado en tiempo espacio y persona, Glasgow
8/15
Hábito corporal o constitucional: Normosómico.
Edad real: 69 años
Edad aparente: Concuerda con la real.
Facies: Inexpresiva, ojos pequeños, hundidos y de mirada apagada.
Somatoexpresiva: Inexpresiva.
Psicoexpresivo: Indiferente.
Piel y faneras: Piel seca, pálida, sensibilidad y turgencia conservadas. Temperatura
normal.
Llenado capilar: 2 segundos.
Marcha: No se valoró, el paciente se encontraba indispuesto.

10. EXAMEN FÍSICO REGIONAL

CABEZA: Normocefálica. Cabello liso, negro, seco y ralo, de implantación normal

acorde a la edad y sexo. Ausencia de ectoparásitos. Cuero cabelludo sin presencia de
lesiones o cicatrices
CARA: Forma alargada, simétrica, frente amplia con presencia de líneas de expresión.
Cejas simétricas, poco pobladas, negras.
OJOS: Color café, conjuntivas pálidas, escleras blancas húmedas y brillantes, ojo
derecho rojizo más secreción amarillenta; pupilas fotorreactivas a la luz con reflejo de
acomodación y consensual normal. Pestañas negras de implantación y distribución
normal de acuerdo a la edad y género.
FOSAS NASALES: Permeables y funcionales.
PABELLÓN AURICULAR: Simétricos, tamaño, forma e implantación normal, conducto
auditivo externo permeable, presencia de cerumen.
BOCA: Labios simétricos, sin presencia de lesiones, mucosas orales secas, úvula y
amígdala de ubicación normal. Lengua saburral, móvil, de forma y tamaño normal.

CUELLO

Inspección
Simétrico, grueso y corto, color de piel concuerda con el resto del cuerpo. Hay presencia
de ingurgitación yugular.
Palpación
Sensibilidad superficial normal, temperatura normal, sin adenopatías. Pulso carotideo
presente. Glándula tiroides no palpable Grado 0A.

TÓRAX
Inspección: Simétrico, ausencia de malformaciones, masas y cicatrices, color
concuerda con el resto del cuerpo, respiración torácica. Se observa tiraje intercostal.
Palpación: Sensibilidad normal, temperatura normal, sin puntos dolorosos a la
palpación; elasticidad y expansibilidad conservadas.
Auscultación: corazón hipo fonético, presencia de soplo sistólico en foco mitral y
tricuspídeo. Pulmones: presencia de rales y crepitantes bibasales.
Percusión: Sonoridad pulmonar conservada.

ABDOMEN

Inspección: Simétrico, color de la piel concuerda con el resto del cuerpo. Sin presencia
de cicatrices.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales.
Palpación: Sensibilidad superficial normal. Temperatura normal. Sin puntos dolorosos
a la palpación superficial y profunda.
Percusión: Timpanismo en el espacio de Traube.

REGIÓN GENITAL: no valorada

REGIÓN LUMBAR: no valorada.

REGIÓN ANAL: No valorada.

EXTREMIDADES
E. Superiores: Simétricas, tono y fuerza muscular disminuida, no se evidencian
tumoraciones, masas, nódulos ni alteraciones de las articulaciones, presencia de edema
++++/ 4 que deja fóvea.

E. Inferiores: Simétricas, tono y fuerza muscular disminuida, no se evidencian

tumoraciones, masas, nódulos ni alteraciones de las articulaciones. Edema ++++/4 que
deja fóvea.

SINDROME:
SÍNDROME DISNEICO AFEBRIL AGUDO CON COMPROMISO
CARDIOVASCULAR
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
1. ESCLEROSIS MULTIPLE: Cursa con deterioro del estado mental y debilidad,
pero clínicamente no hay deterioro de los sentidos del tacto, dolor y temperatura,
Dolor (moderado a severo), Ataxia, Temblores, Alteraciones del habla,
Alteraciones visuales, Vértigo, Disfunción urinaria, Trastornos intestinales y
Disfunción sexual. Diseminación en tiempo y espacio demostrada por: Espacio:
≥ 1 lesión en T2 en al menos 2 de 4 regiones típicas de Esclerosis Múltiple en
SNC (periventricular, yuxtacortical, infratentorial o en medula espinal) o esperar
por un nuevo ataque clínico que implique un sitio diferente en SNC.
Signo de L’Hermitte negativo.
2. ANEMIA
Según los exámenes el paciente presenta una grave anemia, la anemia, al
reducir la capacidad de transporte de oxígeno, contribuye a la sintomatología
disneica del paciente y al empeoramiento de su sintomatología.

3. ENDOCARDITIS FIBROPLÁSTICA DE LOFFLER

Se presenta con insuficiencia cardíaca creciente, se acompaña de palpitaciones,
síncope y disnea. Algo característico es que se trata de una eosinofilia intensa y
prolongada, lo cual el paciente no presenta.

4. NEUMONÍA
El paciente pese a no presentar síntomas de fiebre o expectoración si manifiesta
disnea; por lo cual se la toma en cuenta, es una causa común de dificultad
respiratoria, además, en los ancianos, si puede presentarse con ausencia de
fiebre y la aparición de confusión y empeoramiento de enfermedades de base.
Además, en el examen de imagen si hay presencia de consolidaciones.

5. ENFISEMA PULMONAR
Se toma en cuenta por la presencia de disnea de esfuerzo, edema, disminución
de la saturación de oxígeno, prominencia de las yugulares. Hechos que nos
permiten descartar e enfisema pulmonar son: ausencia de antecedentes de
antecedente de bronquitis crónica o de asma bronquial, crisis paroxísticas
nocturnas y porque es un cuadro de crónico y la radiografía no es diagnóstica de
esto.

6. COMA MIXEDEMATOSO
Se toma en cuenta porque el paciente presenta antecedente de hipotiroidismo,
si este no fue bien controlado puede desencadenar un síndrome congestivo, se
da en ancianos y coincide con algunos síntomas del paciente: deterioro del nivel
de conciencia, anemia, fatiga y sobre todo el edema; sin embargo, el edema del
paciente es de distintas características que en un mixedema y en sus estudios
de laboratorio su hipotiroidismo se encuentra bien controlado.

7. SARCOIDOSIS
Puede presentarse gradualmente y producir síntomas que duran por años. Otras
veces, los síntomas aparecen de manera aguda (al igual que el paciente) y
presentar síntomas de dificultad respiratoria, fatiga, edema. Sin embargo, se
descarta porque el paciente no presenta otros síntomas característicos como
ganglios inflamados, trastornos de la piel y alteraciones visuales.
8. ALZHEIMER
Las personas pueden no reconocer a sus familiares. Pueden tener dificultades
para hablar, leer o escribir. Pueden olvidar cómo cepillarse los dientes o peinarse
el cabello.
9. ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB
amnesia, confusión, demencia, incapacidad para hablar o comprender las
palabras, delirio, desorientación o falta de concentración
Esclerosis lateral amiotrófica. contracciones musculares rítmicas, movimiento
corporal lento, espasmos musculares, problemas de coordinación o reflejos
hiperactivos
10. HEPATITIS
Los síntomas varían y pueden incluir color amarillento de los ojos, dolor
abdominal y orina oscura, fatiga, náuseas, aumento del tamaño del vientre,
fatiga, malestar abdominal y dolor en las articulaciones.
11. CIRROSIS ALCOHÓLICA

Pérdida de energía, Poco apetito y pérdida de peso, Náuseas, Dolor estomacal,

Vasos sanguíneos pequeños y rojos en forma de araña en la piel.

12. CIRROSIS NO ALCOHÓLICA

exceso de gases, heces oscuras de sangre digerida, líquido en el abdomen,
náusea, retención de agua, sangrado o vómitos con sangre, fatiga, producción
de hormonas reducida o pérdida de apetito
13. CIRROSIS CARDIACA
La presentación clínica de la hepatopatía congestiva usualmente está
enmascarada por signos y síntomas de IC derecha. pueden manifestar un leve dolor sordo en
hipocondrio derecho, presentan signos de congestión hepática como ictericia, ascitis y
edema de miembros inferiores.

14. INSUFICIENCIA CARDIACA: Causa de síndrome confusional, respiración

rápida o difícil, Hinchazón (edema) de las piernas, Venas del cuello que
sobresalen (distendidas), Sonidos (estertores) a raíz de la acumulación de
líquido en los pulmones que se escuchan a través de un estetoscopio,
Inflamación del hígado o el abdomen, Ritmo cardíaco rápido o irregular y ruidos
cardíacos anormales. DIAGNOSTICO DEFINITIVO

15. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
ELECTROCARDIOGRAMA

Eje -170 grados, índice de Macruz para crecimiento ventricular izquierdo no es valorable
porque no hay ondas P, Sokolow negativo, y hay patrón de BLOQUEO COMPLETO DE
RAMA DERECHA
GASOMETRIA 13/06

Acidosis mixta - Acidosis metabólica

EXÁMENES 13 /06

RADIOGRAFIA

Cardiomegalia II, hipertrofia ventricular izquierda, consolidaciones (neumonía), botón

aórtico prominente, derrame pleural bilateral, sin base derecha, borramiento del ángulo
costofrénico, infiltrado micronodular difuso.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
ANEMIA SEVERA