CASO CLÍNICO: MARZO 13 DE 2019

NOMBRE: JVMP

EDAD: 16 AÑOS

SEXO: FEMENINO

FECHA DE NACIMIENTO: 2002/04/18

MOTIVO DE CONSULTA: “DOLOR ABDOMINAL”

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 16 años, quien consulta por cuadro de tres días de dolor abdominal en fosa iliaca derecha de
intensidad variable, acompañado de cefalea, un episodio emético y un pico febril cuantificado en 38.5°.
Refiere empeoramiento del dolor con la ingesta.

REVISION POR SISTEMAS:

Niega síntomas respiratorios, gastrointestinales o urinarios
Astenia y adinamia
Pérdida de apetito

ANTECEDENTES:

- PERINATALES: Fruto de primera gestación, madre de 18 años (al momento del parto), embarazo no
deseado, parto vaginal con preeclampsia. Peso: 2160g, Talla: no sabe. Sin complicaciones
- PATOLOGICOS: Hemiparesia izquierda sin causa clara hace un año, fibromialgia juvenil, rinitis alérgica
- FAMILIARES: Abuela materna DM e hipotiroidismo
- FARMACOLOGICOS: Fluoxetina + difenhidramina durante un mes hace un año
- TRANSFUSIONALES: Niega
- ALERGICOS: Niega
- GINECOOBSTETRICOS: Menarquia: 9 años, FUM: 15/02/19, Planificación con inyectable mensual,
ciclos regulares, 28*3
- QUIRURGICOS: Niega
- PSICOSOCIALES: Vive con mamá y padrastro (quien sufre de trastorno afectivo bipolar), hermana de
8 años fruto de esta segunda unión. En casa familiar (del padrastro), con todos los servicios públicos.
Finalizo el colegio hace 6 meses en colegio por ciclos.
EXAMEN FISICO:

Buen estado general, afebril, hidratada

Signos vitales:
Presión Arterial: 96/53
Frecuencia Cardiaca : 75
Frecuencia Respiratoria : 14
Temperatura Cutánea : 36
Peso : 46,6 kg
Talla : 145 cm (DS -2,66)
IMC: 22,2 (DS 0,37)

CABEZA : Paciente normocéfala-, escleras anictéricas, otoscopia bilateral normal, mucosa oral húmeda y
rosadas
CUELLO : Móvil, no se palpan masas
TORAX : Normo-expansible, no hay signos de dificultad respiratoria
CORAZON: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos
PULMONES : Murmullo vesicular presente, no sobre agregados
ABDOMEN : RSIS+, blando, doloroso leve a la palpación de la fosa iliaca derecha, no dolor a la percusión, no
hay signos de irritación peritoneal
EXTREMIDADES SUPERIORES: Simétricas, no edemas, perfusión distal <2 segundos. Se evidencia algunas
lesiones superficiales lineales, y en secuencia a nivel de la cara interna de los antebrazos y en la cara anterior
de los muslos, ya cicatrizadas.
NEUROLÓGICO : Consciente, alerta, Glasgow 15/15, orientado en 3 esferas, simetría facial, movimientos
oculares conservados, PINRAL, lengua y úvula centrales, habla adecuada para la edad, lenguaje de curso y
contenido normal, labilidad emocional dada por episodios de llano fácil, no dismetrías, no adiadicocinecias,
fuerza conservada en las 4 extremidades, RMT ++/++++ en MmSs y MmIs, sensibilidad superficial y profunda
conservada, no signos meníngeos, no rigidez nucal, no focalización, marcha sin alteraciones.

PARACLINICOS:

UROANALISIS: D 1025 pH 6.5 LEU y NIT negativos, PROT 25 cetonas 150 CELL EPI >20XC LEU 0-2XC HEM 0-2XC
BACT ++ MOCO ++
GRAM DE ORINA: Bacilos gram positivos
HEMOGRAMA: LEU 10810, N 6450 (59.7%), LY 3110 (28.8%), HB 15.7, HTO 45.1, PQ 383000
PCR <10MG/L
PRUEBA DE EMBARAZO: Negativa
ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL: No liquido libre en cavidad, no visualiza apéndice cecal ni cambios en la
ecogenicidad grasa, dolor durante el examen, sin defensa abdominal.
TAC DE ABDOMEN: Dentro de límites normales, apéndice de morfología normal

EVOLUCION

Ante persistencia de dolor pese a analgesia (Dipirona, buscapina), es valorada por cirugía pediátrica quienes
consideran llevar a laparoscopia diagnóstica sin hallazgos patológicos. Persiste con dolor. Durante la
observación hospitalaria presenta episodios de hiperventilación y labilidad emocional dada por llanto y animo
triste. La mama manifiesta además historia de episodios de vómito inducido ocasionalmente y pobre
aceptación de la vía oral, acompañado de ansiedad, llanto y nerviosismo.

PREGUNTAS:

1. ¿Está de acuerdo con la conducta inicial (paraclínicos, manejo farmacológico, manejo quirúrgico)?
2. Tras la evolución clínica, ¿Cuál es su impresión Diagnostica?
2. ¿Qué diagnósticos diferenciales considera?
3. ¿Qué otras ayudas diagnosticas utilizaría?
4. ¿Qué abordaje clínico, social y farmacológico establecería?