ASUHAN

 
KEPERAWATAN  
PASIEN  DENGAN  LUKA  
WOCARE  CENTER  

PATIENT
ASSESSMENT
AND EVALUATION
OF HEALING
TUJUAN  PEMBELAJARAN  
TPU   TPK  

Peserta  mampu  melakukan   Peserta  mampu    

pengkajian  luka   •  Melakukan  pengkajian  luka  
•  Menentukan  derajat  luka  
•  Memahami  faktor  penghambat  
penyembuhan  luka  
•   Melakukan  Pendokumentasian  
luka  
MONITORING  –  OBSERVATION  –  INSPECTION    
o  Daily monitoring of a
patient skin,
observation the
dressing, especially
if dressing stay in
place for several
days
o  Documentation :
n  Dressing dry and
intact, surrounding
skin within normal
limits
ASSESSMENT  
o  Holistic assessment n  Wound assessment
n  Etiology o  Location
o  Stage
o  Wound base
n  Duration of the o  Type of tissue
wound / age o  Dimention
o  Exudates
n  Factor that impede o  Odor
healing o  Wound edge
o  Periwound skin
o  sign of infection
o  wound pain
1.  Etiology  
o  Will drive
intervention choise
and strategies
n  Venous
hypertention /
venous ulcer =
compression bandage
n  Pressure ulcer =
relief pressure
Types  of  Skin  Damage  /  etiology  
o  Mechanical:    pressure,  shear,  fric1on,  stripping  
o  Chemical:    incon1nence,  drainage,  harsh  solu1ons,  
improper  use  of  products  
o  Vascular:    arterial,  venous,  diabe1c  
o  Infec1ous:  Candidiasis,  impe1go,  herpes  
o  Allergic  
o  Miscellaneous:    radia1on,  thermal  
2.  Duration  of  wound  
o  The age of the
wound
n  Guidelines for
pressure ulcer and
arterial wounds that
has not improve, 2 –
4 weeks recommend
biopsy
3.  Factor  that  impede  healing  
o  Comorbid condition
n  malignancies, diabetics,
etc
o  Medications
n  chemotherapy,
corticosteroid
o  Decreasse oxygeation
and tissue perfussion
o  Alteration in nutrition
and hydration
o  Psychosocial barriers
n  Family factors, financial,
etc
Wound  ASSESMENT    
o  Location ( LETAK LUKA )
o  Stage ( 1- 4 )
o  Wound base ( DASAR LUKA : RYB )
o  Type of tissue ( EPITELISASI – GRANULASI – SLOUGH )
o  Dimention ( PENGUKURAN LUKA )
o  Exudates ( CAIRAN LUKA )
o  Odor ( BAU TIDAK SEDAP )
o  Wound edge ( TEPI LUKA )
o  Periwound skin ( KULIT SEKITAR LUKA )
o  sign of infection ( TANDA INFEKSI )
o  wound pain ( NYERI )
LOCATION  
STADIUM  LUKA  
WARNA  DASAR  LUKA  
o  Red  –  Yellow  –  Black  /  RYB  
 
o  Kemudahan  sistem  yang  
diperkenalkan  adalah  bersifat  
konsisten  dan  mudah  
dimenger1  serta  tepat  guna  
dalam  pemilihan  balutan  
PENGUKURAN  LUKA  /  DIMENTION
o  Panjang    X    lebar    X    
kedalaman  
 
n  Ada  tidaknya  
undermining  /  goa,  
yang  diukur  sesuai  
dengan  arah  jarum  
jam.  
DIGAMBAR  
DI  FOTO  DENGAN  MENGGUNAKAN  TANGGAL    

Dok. Wocare
clinic
UNDERMINING  
UNDERMINING  
Cara Pendokumentasian Undermining
 KULIT  SEKITAR  LUKA  
/  PERIWOUND  SKIN  
o  Gatal  
o  Maserasi    
o  Odema    
o  hiperpigmentasi  
 TEPI  LUKA  /  WOUND  EDGE  
o  Umumnya  tepi  luka  akan  
dipenuhi  oleh  jaringan  
epitel,  berwarna  merah  
muda  
 
o  Kegagalan  penutupan  
terjadi  jika  tepi  luka  :  
o   Edema    
o   Nekrosis  /  callus    
o   infeksi    

CAIRAN  LUKA  -­‐  What  is  it?  

Blood Inflammation

Chronic wound fluid Product of infection

 BAU  TIDAK  SEDAP  /  ODOR  
o  Bau  dapat  disebabkan  
oleh  adanya  kumpulan    
bakteri  yang  
menghasilkan  protein  
 
o  Apocrine  sweat  glands  
 
o  atau  Beberapa  cairan  
luka  dapat  menimbulkan  
bau    
 TANDA  INFEKSI  ?  

n  Proses  inflamasi  /  

peradangan  yang    
memanjang  :  
kemerahan,  odema,  
nyeri,  panas  

n  Eksudatif,  purulen  

 
n  Berbau  tidak  sedap  
n  Hasil  kultur  infeksi  
 
 Cara  Pengambilan  Kultur  
o  Siapkan  alat  pengambilan  kultur  dan  balutan  
o  Cuci  tangan  
o  Buka  balutan  luka  lama  
o  Cuci  luka  dengan  larutan  normal  saline  JANGAN  
antiseptik  
o  Keringkan  dengan  kasa  steril  
o  Tunggu  sampai  eksudat  keluar  
o  Lakukan  pengambilan  sampel  kultur  dengan  
mengusap  zig  zag  sebanyak  10  kali  usapan  yang  
mewakili  seluruh  area  luka  
o  Sampel  dikirim  ke  lab,  jika  tertunda  pengiriman  harus  
disimpan  dalam  almari  es  /  suhu  dingin  
Cara  Pengambilan  Kultur  
WOUND  PAIN  
o  An  unpleasant  
sensory  and  
emotional  experience  
with  tissue  damage    
o  Hypnonursing  
management  :  pain  
relief  
 NILAI  
PREDIKSI  
55  :  X  =  12  :  N  
 
55  =  NILAI  SCORE   36 : 55 = 12 : N
TERTINGGI  RENTANG  
SAKIT  
12  =  PREDIKSIWAKTU   N = 36 X 12 / 55
PENYEMBUHAN  
LUKA   = 7,8
X  =  SCORE  NILAI  
= 8 MINGGU
N  =  HASIL  PREDIKSI  
WAKTU  
 
PENULISAN  DOKUMENTASI  ASKEP  
•  ASSESMENT  
•  DIAGNOSA  KEPERAWATAN  :  GANGGUAN  INTEGRITAS  KULIT  
•  RENCANA  KEPERAWATAN  
•  INTERVENSI  KEPERAWATAN  
•  EVALUASI