FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: .............

RUMAH SAKIT : RS FMC
Nama : Debora Semeia Takaliuang Tanda Tangan
Nim : 102014319
........................
Dr. Pembimbing/Penguji: dr Suryadi Susanto, Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : LS Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggaI lahir : Bogor, 06-11-2014 Umur: 1 tahun 4 bulan 13 hari
Suku bangsa: Jawa Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah Alamat : Jalan Mangga, Bogor

Hubungan dengan orang tua: anak kandung

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dengan ibu kandung, tanggal: 29 Maret 2015, Jam: 10:00

Keluhan utama:
Kejang sejak tiga puluh menit SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Satu hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengeluh bahwa anaknya
mengalami batuk. Batuk berdahak, berwarna putih, tidak disertai adanya darah. Ibu pasien
juga mengeluh anaknya pilek. Pilek disertai ingus berwarna putih. Sore harinya, pasien
mengalami demam. Demam disertai menggigil dan menetap hingga malam hari. Ibu

1
pasien tidak mengukur suhu tubuh pasien, akan tetapi demam dirasakan sangat panas.
Pasien belum diberikan obat sebelumnya tapi sudah dikompres, namun demam tidak
menurun.
Tiga puluh menit SMRS, pasien mendadak kejang. Sebelum kejang, pasien tidak
memperlihatkan gejala yang aneh. Kejang berlangsung selama sepuluh menit. Saat
kejang, kepala pasien seperti terlempar ke atas, mata mendelik, tangan dan kaki mulai
kaku, lalu tubuh pasien berguncang. Tidak ada busa yang keluar dari mulut pasien.
Setelah kejang, pasien sadar dan terlihat mengantuk. Ibu pasien mengaku ini merupakan
pertama kali anaknya kejang. Tidak ada riwayat kejang, baik kejang demam maupun
epilepsi pada keluarga. Napsu makan pasien menurun. Konsumsi air pasien kurang.
Namun pasien tidak rewel. Pasien tidak mengeluh adanya sakit kepala. Pasien juga tidak
mengeluarkan tangisan yang melengking tinggi. Pasien memiliki riwayat alergi makan
telur.

Riwayat Kelahiran (Birth History)

Tempat lahir : RS FMC

Ditolong oleh : Dokter
Jenis persalinan : Normal
Berat badan lahir : 3,2 kg
Panjang badan lahir : 49 cm
Usia kandungan : 38 minggu
Komplikasi saat kelahiran : Tidak ada
APGAR :-

Riwayat Imunisasi
(√) BCG, 1 kali, pada usia 2 bulan
(√) DPT, 4 kali, pada usia 2,4,6,24 bulan
(√) Polio, 4 kali, pada usia 2,4,6,24 bulan
(√) Hep B, 3 kali, pada usia 0,1,6 bulan
(√) Campak, 1 kali, pada usia 9 bulan
Kesimpulan : anak telah mendapatkan imunisasi dasar beserta booster dengan lengkap.

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

2
Susu : ASI hingga usia 6 bulan, dilanjutkan susu Formula hingga
sekarang, 5-6 kali/hari
Makanan padat : Dimulai usia 6 bulan, berupa bubur dengan sayur dan ayam,
pisang tumbuk
Makanan sekarang : Nafsu makan : menurun
Variasi : bervariasi
Jumlah: 2 Kali/hari
Frekuensi: 2 Kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Berdasarkan dari keterangan ibu pasien, saat pasien berusia 10 bulan sudah dapat
melambaikan tangan saat orang pergi atau ”dada – dada” dan juga dapat menyebutkan kata
”papa dan mama” kepada kedua orang tuanya. Saat berusia 1 tahun, pasien suka mencorat-
coret buku yang dilihatnya dengan pensil, juga pasien sudah mulai berjalan tanpa perlu
berpegangan. Ketika umur pasien 1 tahun 5 bulan, pasien telah dapat menggunakan sendok
atau garpu dan dapat mengucapkan kata – kata seperti ”papa”, ”mama”, "kakak", ”opa”,
”oma”, ”ya”, dan ”mau”. Pasien juga dapat berlari dan saat bermain dapat menyusun atau
menumpuk mainan bongkar pasangnya menjadi lebih tinggi.
Kesan : tumbuh kembanh anak sesuai dengan usianya.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam
(-) Tuberkulosis (-) Pneumonia (+) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (+) DHF (-) Polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

Riwayat Keluarga

3
 Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √ - Kakek
Asma - √ -
Tuberkulosis - √ -
Hipertensi - √ -
Diabetes - √ -
Kejang Demam - √ -
Epilepsy - √ -

Silsilah Keluarga (Family’s Tree)

Ket :
Pria Wanita

Pasien

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Pasien dan keluarga tinggal di kawasan padat penduduk. Kondisi rumah sudah cukup baik,
bangunan terbuat dari bata, ventilasi baik, MCK baik, dalam satu rumah dihuni oleh 4
orang yakni: ayah, ibu, pasien, dan seorang pengasuh bayi, sumber air minum dari PAM.
Kebiasaan bermain dengan penghuni rumah lainnya cukup aktif.

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
Kepala

(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata

4
 (-) Merah (-) Nyeri

(-) Sekret (-) Kuning/ikterus

(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

Telinga

(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret

Hidung

(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat

(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman

(-) Sekret (-) Epistaksis

(-)Trauma (-) Benda asing/foreign body

Mulut

(-) Bibir (-) Lidah

(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan

(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher

( -) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)

(-) Sesak napas (-) Mengi

(+) Batuk (-) Batuk darah

(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)

(-) Mual (+) Muntah

(-) Diare (+) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria

5
 (-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot

(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 11 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 11 kg
Berat badan sekarang (Kg) : (√) Tetap (-) Naik (-) Turun

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, aktif
Tanda-tanda vital: T = 38,4°C RR=24x/menit
HR=106x/menit BP= -
Antropometrik: TB = 82 cm BB = 11 kg
Lingkar kepala = 44cm Lingkar lengan = 16cm
BB/U = (0 SD) – ( +2 SD) normal
TB/U = (0 SD) – (+2SD) normal
BB/TB = (0 SD) – (+1 SD) normal

Kulit : sawo matang, tidak terdapat lesi primer maupun sekunder

Kepala : normocephali, tidak ada lesi
Mata : tidak tampak anemis di kedua konjunctiva
tidak tampak ikterik di kedua sklera
Telinga : meatus akustikus eksterna lapang, sedikit serumen
Hidung : tidak terdapat septum deviasi, dan terdapat sekret
Tenggorokan : tonsil T1/T1 tenang, uvula letak ditengah, faring hiperemis
Leher : kelejar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar

Thoraks:
Paru-paru:
Inspeksi: dada simetris, tidak ada retraksi sela iga pada kedua lapang paru

6
 Palpasi: vocal fremitus tidak mengeras ataupun melemah, tidak ada nyeri tekan,
pergerakan dada simetris dalam keadaan statis maupun dinamis
Perkusi: sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi: suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Auskultasi: BJ I/II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi : batas jantung normal
Abdomen:
Inspeksi : bentuk datar, tidak ada lesi kulit
Auskultasi : bising usus positif
Perkusi : timpani
Palpasi : supel,kenyal
Hati : tidak teraba perbesaran
Limpa : tidak teraba perbesaran
Ginjal : ballotement negatif, nyeri ketok CVA negatif
Alat Kelamin (atas indikasi)
Pria Penis : tidak diperiksa
Skrotum : tidak diperiksa
Testis : tidak diperiksa

Wanita Fluor albus/darah : tidak diperiksa

Colok Dubur (atas indikasi)
Tidak diperiksa
Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus : normotonus
Massa : dalam batas normal
Sendi : dalam batas normal
Kekuatan : +5 +5 Sensori : + +
+ + + +

Edema : - - Sianosis : - -
- -
- -

7
Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran : compos mentis
Delirium : tidak ada
Orientsi tempat, waktu, orang : tidak diperiksa
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : tidak ada
Rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque (-)

Refleks

Kanan Kiri
Refleks Tendon Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Bisep Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Trisep Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Patella Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Achiles Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Refleks Patologis Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Refleks Primitif Tidak diperiksa Tidak diperiksa

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 13,2 mg/dL 13,5-17,5
Leukosit 15.700 /uL 4100-10.900
Hematokrit 41,4 % 41-53
Trombosit 294.000 /uL 140.000-440.000

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis :
Seorang anak perempuan berusia 2 tahun diantar ibunya dengan keluhan kejang sejak 30
menit smrs. Satu hari smrs, ibu pasien mengeluh bahwa anaknya mengalami batuk. Batuk
berdahak, berwarna putih, tidak disertai adanya darah. Disertai dengan pilek. Dan
mendadak timbul demam menggigil. Kejang berlangsung selama sepuluh menit. Saat
kejang, kepala pasien seperti terlempar ke atas, mata mendelik, tangan dan kaki mulai
kaku, lalu tubuh pasien berguncang. Tidak ada busa yang keluar dari mulut pasien.
Setelah kejang, pasien sadar dan terlihat mengantuk. Ibu pasien mengaku ini merupakan
pertama kali anaknya kejang. Tidak ada riwayat kejang, baik kejang demam maupun
epilepsi pada keluarga. Pasien tidak menangis dengan lengkingan tinggi.

8
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, aktif. Pemeriksan tanda-
tanda vital didapatkan suhu tubuh 38,4°C, RR=24x/menit, HR=106x/menit, tidak dilakukan
pengukuran tekanan darah. Pada hidung terlihat adanya sekret. Pada faring terlihat hiperemis.
Pemeriksaan rangsang meningeal negatif.

Pemeriksaan Penunjang :
Didapatkan anemia ringan disertai leukositosis

DIAGNOSIS KERJA:
1. Kejang demam sederhana
Dasar diagnosis :
Sebelum muncul kejang, pasien mengalami batuk disertai dengan pilek, yang kemudian
berkembang menjadi demam menggigil. Kejang berlangsung selama sepuluh menit. Saat
kejang, kepala pasien seperti terlempar ke atas, mata mendelik, tangan dan kaki mulai
kaku, lalu tubuh pasien berguncang. Tidak ada busa yang keluar dari mulut pasien.
Setelah kejang, pasien sadar dan terlihat mengantuk. Ini merupakan pertama kali anaknya
kejang. Tidak ada riwayat kejang, baik kejang demam maupun epilepsi pada keluarga .
Pada pemeriksaan tanda vital pada waktu pasien masuk RS adalah 38,4° C. Pada
pemeriksaan rangsang meningeal didapatkan hasil negatif.

2. Faringitis
Dasar diagnosis:
Ibu pasien mengatakan pasien mengalami batuk pilek 1 hari SMRS, yang kemudian
berkembang menjadi demam. Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya sekret hidung yang
berlendir dan berwarna bening, serta faring hiperemis. Pada pemeriksaan penunjang, terdapat
adanya leukositosis.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL:

9
 1. Kejang demam kompleks
Dasar diagnosis:
Kejang disertai demam adalah hal yang sering terjadi pada anak. Demam diikuti kejang dapat
pula ditemukan pada kejang demam kompleks. Akan tetapi, pada kejang demam kompleks,
kejang berlangsung selama lebih dari 15 dan terjadi lebih dari 1 kali dalam waktu kurang dari
24 jam. Selain itu pada kejang demam kompleks, terdapat adanya defisit neurologis sebelum
maupun sesudah kejang. Umumnya pada kejang demam kompleks, terjadi kejang parsial atau
kejang fokal yang kemudian berubah menjadi umum.

2. Meningitis
Dasar diagnosis: Umumnya didahului oleh demam beberapa hari disertai infeksi saluran
nafas atas. Pada meningitis, anak juga tampak letargi, nafsu makan menurun, serta takikarida.
Pada anak usia 3 bulan sampai 2 tahun di dapatkann tanda yang khas yakni high pitched cry
(tangis dengan lengkingan tinggi). Hal ini tidak ditemukan pada pasien. Selain itu, pada hasil
pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda rangsang meningeal yang negatif.

PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa
 Diazepam rektal 10 mg (pemberian dapat diulang maksimal dua kali, dengan interval
5 menit)
 Sanmol dry syrup 3x2cth p.o (120mg/5mL kemasan 60mL, dosis: 15mg/kgBB/kali
minum)
 Amoxyl dry syrup 3x2cth p.o (125 mg/5 ml kemasana 60, dosis: 50mg/kgBB/hari)

Non medikamentosa
 Banyak mengkonsumsi air putih untuk mengentalkan sekret sehingga lebih mudah di
keluarkan
Edukasi
 Memberitahukan kepada orang tua, bila kembali kejang tetap tenang, jangan panik,
dan tetaplah berada di sisi pasien.
 Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher
 Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan
atau lender di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah pasien tergigit, jangan
memasukkan apapun ke dalam mulut pasien

10
  Berikan diazepam rectal 10 mg dan jangan berikan bila kejang telah berhenti. Obat
diazepam ini dapat diberikan melalui rectal oleh orang tua saat anak mengalami
kejang. Dapat diberikan maksimal dua kali dengan interval lima menit
 Apabila kejang tidak berhenti, segera bawa anak ke RS terdekat
 Perbanyak konsumi sayuran hijau seperti bayam dan daging merah guna
meningkatkan kadar hemoglobin anak yang menurun

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

 Pemeriksaan darah rutin, urinalisis, gula darah, dan elektrolit (untuk mencari penyakit
dasar yang menyebabkan demam)
 Pemeriksaan pungsi lumbal dianjurkan untuk anak usia 12-18 bulan. Pemeriksaan ini
bertujuan untuk menyingkirkan diagnosis meningitis.

PROGNOSIS :
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

FOLLOW UP:
Pasien tidak di follow up karena tidak mau di rawat.

11