Lampiran 1

PENJELASAN MAKSUD DAN TUJUAN PENELITIAN

Assalamualaikum Warrohmatullohiwabarokatu

Salam Hormat,

Bapak/Ibu yang saya hormati. Perkenalkan:

Nama Saya : Slamet Nur Sodri

Status : Mahasiswa Program Studi Keperawatan S1 STIKes Harapan

Bangsa Purwokerto

Bersama ini kami sampaikan bahwa kami sedang melakukan penelitian dengan

judul “Hubungan Tingkat Pengetahuan Tentang Diabetes Melitus dengan Tindakan

Pencegahan Luka Pada Pasien Diabetes Melitus Di Puskesmas 1 Kembaran

Kabupaten Banyumas”.

Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan tingkat

pengetahuan tentang diabetes melitus dengan tindakan pencegahan luka pada

pasien diabetes melitus di Puskesmas 1 Kembaran Kabupaten Banyumas.

Adapun manfaat penelitian ini adalah:

1. Dapat menambah pengetahuan dan wawasan tentang tindakan pencegahan luka

diabetik.
2. Dapat meningkatkan kesadaran untuk melakukan tindakan pencegahan luka

pada pasien diabetes mellitus.

Adapun tindakan yang akan dilakukan bapak/ibu apabila bersedia menjadi

responden/ ikut berpartisipasi dalam penelitian adalah sebagai berikut:

Urutan tindakan yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :

1. Sebelum dimulai pembagian kuesioner diberikan lembar informed consent.

2. Selanjutnya akan dilakukan pembagian kuesioner.

3. Setelah itu akan Bapak/Ibu akan diberikan penjelasan mengenai tatacara

pengisisan kuesioner.

4. Selanjutnya akan dilakukan pengukuran tingkat pengetahuan tentang diabetes

mellitus dan tindakan pencegahan luka diabetik menggunakan kuesioner.

5. Setelah itu akan diberikan penjelasan sedikit tentang diabetes mellitus dan

tindakan pencegahan luka.

Tindakan yang akan dilakukan tersebut tidak menimbulkan resiko yang merugikan,

justru tindakan yang akan dilakukan Insya Allah membuat lebih nyaman.

Selama Bapak/ibu dilakukan tindakan bapak/ibu akan didampingi oleh saya

(peneliti) sehingga dapat dipastikan keamanan dan kenyamanan bapak/ibu akan

terjaga. Dan jika dalam pelaksanaan tindakan seperti dijelaskan diatas belum

selesai dan bapak/ibu memutuskan untuk tidak melanjutkan maka diperbolehkan

tanpa sanksi apapun. Dan bila selama melakukan tindakan responden mengeluh

tidak nyaman maka tindakan akan segera dihentikan sampai keadaan membaik.
Demikian informasi yang dapat kami sampaikan tentang penelitian yang akan

dilakukan. Untuk selanjutnya kami mohon perkenan bapak/ibu untuk membantu

pelaksanaan penelitian ini dengan menjadi responden sebagai subyek yang akan

diteliti. Bila bersedia menjadi subyek dalam penelitian ini maka untuk selanjutnya

kami mohon mengisi lembar persetujuan menjadi responden.

Wssalamualaikum Warrohmatullohiwabarokatu

Hormat kami,

Peneliti
Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia menjadi responden/ subjek dalam

penelitian yang berjudul “Hubungan Tingkat Pengetahuan Tentang Diabetes

Melitus dengan Tindakan Pencegahan Luka Pada Pasien Diabetes Melitus Di

Puskesmas 1 Kembaran Kabupaten Banyumas” yang dilakukan oleh peneliti

Slamet Nur Sodri, mahasiswa program studi keperawatan S1 STIKes Harapan

Bangsa Purwokerto.

Purwokerto,

Responden

………………........
Lampiran 3

LEMBAR KUESIONER

Judul Penelitian : Hubungan Tingkat Pengetahuan Tentang Diabetes Melitus

dengan Tindakan Pencegahan Luka Pada Pasien Diabetes

Melitus Di Puskesmas 1 Kembaran Kabupaten Banyumas

Peneliti : Slamet Nur Sodri (131420130650113)

Inisial Nama Responden :

Usia Responden :

Berat Badan :

Lama Menderita Diabetes :

A. Data Demografi

Berikan tanda centang (√) pada pilihan yang anda anggap benar:

1. Jenis Kelamin

󠄀 Laki-laki

󠄀 Perempuan

2. Agama

󠄀 Islam

󠄀 Kristen

󠄀 Hindu
 󠄀 Budha

3. Pendidikan Terakhir

󠄀 Tidak Sekolah

󠄀 SD

󠄀 SMP

󠄀 SMA

󠄀 Perguruan Tinggi

4. Pekerjaan

󠄀 PNS

󠄀 Wiraswasta

󠄀 Buruh

󠄀 Tidak Bekerja/ Ibu Rumah Tangga

5. Akses menuju ke tempat pelayanan kesehatan terdekat dari rumah

󠄀 Mudah, karena…

󠄀 Sulit, karena…

6. Penghasilan Keluarga

󠄀 Menengah Keatas, jika penghasilan keluarga lebih dari 1,5 juta

󠄀 Menengah Kebawah, jika penghasilan keluarga kurang dari 1,5 juta

7. Media informasi yang didapat

󠄀 Televisi
 󠄀 Radio

󠄀 Internet

󠄀 Buku

󠄀 Masyarakat

8. Mengalaman mengenai luka diabetik

󠄀 Pengalaman sendiri

󠄀 Pengalaman orang lain

B. Kuesioner Tingkat Pengetahuan

Pilih salah satu jawaban yang Bapak/Ibu yakini paling benar dengan
memberikan tanda centang (√):

No. Pernyataan Benar Salah

1. Penyakit Diabetes Mellitus disebut juga dengan

penyakit kencing manis

2. Penyakit diabetes adalah penyakit karena

kelebihan kadar gula dalam darah

3. Diabetes mellitus merupakan kelainan yang

ditandai kurangnya atau ketidakmampuan tubuh
memproduksi insulin

4. Banyak kencing, banyak minum, banyak makan

merupakan salah satu tanda gejala diabetes
mellitus

5. Dikatakan menderita diabetes mellitus jika gula

darah sewaktunya lebih dari 200 mg/dl

6. Penderita diabetes mellitus mengalami penurunan

berat badan dan rasa lemas

7. Obesitas atau kegemukan merupakan salah satu

faktor risiko terjadinya diabetes mellitus

8. Pengontrolan kadar gula darah dengan cara

mematuhi diet diabetes dan olah raga sehingga
dapat mencegah terjadinya komplikasi, salah
satunya luka diabetik di kaki

9. Diabetes mellitus dapat menyebabkan kematian

saraf pada kaki (tidak terasa saat disentuh
kakinya)

10. Penderita diabetes mellitus harus selalu menjaga

kebersihan kakinya
 11. Lama menderita diabetes mellitus dapat
berpengaruh terhadap kondisi kaki seperti kaki
menjadi lebih kering dan menyebabkan luka

12. Suntik insulin dapat menurunkan kadar gula

dalam darah

13. Penderita diabetes dianjurkan mengurangi

konsumsi yang rasanya manis (tinggi glukosa)

14. Diet diabetes mellitus salah satunya adalah tinggi

protein

15. Dalam merencanakan pencegahan komplikasi

seperti luka penderita diabetes harus
memperhatikan kadar gula darah dengan baik

C. Kuesioner Tindakan Pencegahan

Pilih salah satu jawaban yang paling benar jika Bapak/Ibu merasa
melakukannya dengan memberikan tanda centang (√):

No. Pernyataan Tidak Kadang- Sering Selalu

Pernah kadang

1. Saya menggunakan
sepatu/sandal yang pas
dan kaos kaki yang bersih
setiap saat berjalan

2. Saya mencuci kaki setiap

hari dan mengeringkan
dengan baik serta
memberikan perhatian
khusus pada daerah sela-
sela jari kaki

3. Saya menghindari sepatu

yang menyebabkan lecet
4. Saya mengenakan
sepatu/sandal baru dalam
waktu singkat

5. Saya menjaga kaki agar

tidak terkena air yang
bersuhu panas