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DEFINICIÓN
La infección del tracto urinario (ITU) consiste en la colonización y multiplicación microbiana,
habitualmente bacteriana, a lo largo del trayecto del tracto urinario. Se denomina pielonefritis si
afecta al riñón y la pelvis renal, cistitis si implica a la vejiga, utetritis si afecta a la uretra y
prostatitis si la infección se localiza en la próstata.
EPIDEMIOLOGÍA
Las ITU siguen en frecuencia a las del aparato respiratorio y son las infecciones nosocomiales más
frecuentes en España.
Son más frecuentes en el sexo femenino: hasta un 50 % de las mujeres puede presentar una
ITU a lo largo de su vida, lo que se relaciona con la actividad sexual, los embarazos y la edad.
En el varón las ITU tienen dos picos de incidencia: durante el primer año de vida y en mayores
de 50 años, en relación con la presencia de patología prostática o manipulaciones urológicas.
Pielonefritis Aguda
Nefritis Bacteriana Aguda Focal ó Difusa
Absceso Intrarrenal
Absceso Perinéfrico
Las ITU inferiores y superiores pueden coexistir y superponerse hasta en un 30 % de los casos por lo
que algunos autores no utilizan esta clasificación. En las infecciones superiores y en las prostatitis
existe invasión tisular lo que conlleva un manejo diferente y un tratamiento más prolongado.
ITU No Complicada: Esencialmente son las IU del tracto inferior (cistitis/uretritis). Se engloban en
este grupo las ITU con mínimo riesgo de invasión tisular y con previsión de respuesta a un
tratamiento estándar corto (3 días). Ocurren en mujeres jóvenes, en edad fértil, sanas, no
embarazadas, y que refieren clínica de cistitis de menos de una semana de evolución. El resto de las
ITU se consideran complicadas.
ITU Complicada es toda aquella que no cumple criterios de no complicada, pudiendo darse en
alguna de las circunstancias de la (Figura 1).
ETIOLOGÍA
La etiología de las ITU se muestra en la (Tabla 1).
En las IU por Estafilococo Aureus y Salmonella hay que sospechar una bacteriemia de
cualquier origen con afectación renal hematógena, aunque las IU por estafilococo también
pueden aparecer en pacientes sondados.
El Corynebacterium Urealyticum es de crecimiento lento en los medios de cultivo (2-3 días) lo
que dificulta su detección, aparece en pacientes con sondajes o nefrostomías de larga
evolución. Es un germen productor de ureasa y se asocia a litiasis infecciosa e incrustaciones a
lo largo de toda la vía urinaria dando lugar a pielitis y cistitis incrustante. Por último, las ITU
por Gardnerella Vaginalis se observan en el embarazo.
PATOGENIA
Existen factores patogénicos que modulan el riesgo de ITU que dependen del huésped y/o del
germen responsable.
Factores bacterianos
La capacidad de adhesión de las bacterias al epitelio mediante los Pili o Fimbriae: a mayor virulencia
(adherencia) la invasión se produce con inóculos menores.
En pacientes sintomáticos:
En pacientes asintomáticos:
La detección de nitritos con las tiras reactivas tiene una alta sensibilidad (>90%) pero baja
especificidad (50%). Además, existen bacterias que no producen nitritos al no poseer nitrato
reductasa, como Pseudomona, Acinetobacter, y Candidas.
En ocasiones puntuales, para orientar un tratamiento empírico, se recurre a una tinción de Gram. Lo
característico es utilizarla ante un enfermo con ITU nosocomial y sepsis para establecer si estamos
ante un germen Gram positivo (Enterococo), o Gram negativo.
La presencia de más de dos tipos de gérmenes suele deberse a contaminación aunque puede
aparecer en sujetos sondados y en pacientes con vejiga neurógena o con fístulas vaginales o
intestinales. En todos los casos de ITU es imprescindible realizar un cultivo, excepto en las mujeres
con ITU no complicada, donde se considera suficiente la detección de piuria con tira reactiva para
iniciar un tratamiento empírico corto. Por otro lado, en el primer trimestre del embarazo y antes de
la cirugía urológica es obligado realizar un urocultivo de despistaje.
Otros urocultivos
Urocultivos para hongos (medio de Sabouraud), bacilo tuberculoso (Löwenstein, que requiere tres o
más muestras de orina de al menos 40 ml obtenidos por las mañanas en días sucesivos) y gérmenes
anaerobios.
Es frecuente que la cistitis aguda sea recurrente, debiendo diferenciarse entre recidivas y
reinfecciones:
Paciente joven.
Instauración lenta y solapada (>7 días).
La ausencia de otros signos de inflamación vesical como molestia suprapúbica, y
microhematuria.
Cambio reciente de pareja sexual o si esta sufrió uretritis.
La coexistencia de Cervicitis Mucopurulenta.
Prostatitis
Se puede clasificar en tres grupos:
La prostatitis aguda se caracteriza por la aparición de dolor perineal o lumbar, asociado a disuria y
fiebre. Algunos pacientes refieren dolor a la eyaculación. El sedimento suele demostrar piuria y en el
urocultivo se pueden detectar cocos Gram negativos aunque puede ser negativo. La prostatitis
aguda también puede ser producida por gonococos. El tacto rectal es mandatorio y demuestra una
próstata agrandada y dolorosa. El antígeno protático específico aumenta transitoriamente en la
mayoría de los casos.
La prostatitis crónica puede ser asintomática y debe sospecharse en los varones con ITU recurrente.
En este caso debe realizarse cultivo cuantitativo de las muestras obtenidas al comienzo de la micción
(uretra y/o vejiga), en la mitad del chorro (vejiga), en la secreción prostática (tras masaje), y en la
orina tras el masaje prostático (próstata o/y vejiga). Si la bacteriuria es de origen prostático, la
densidad de gérmenes en la secreción prostática es al menos 10 veces superior a la del comienzo de
la micción, no existiendo gérmenes en la mitad del chorro miccional.
El síndrome de dolor pélvico crónico (o prostatitis crónica no bacteriana). Cerca del 90% de
pacientes con prostatitis se incluyen en esta categoría. Su etiología es desconocida; se especula
sobre procesos autoinmunes, reacción inflamatoria originada por reflujo intraprostático, problemas
funcionales (hipertonia uretral) o dolor neurogénico. Se observa con mayor frecuencia en adultos
jóvenes y cursa con dolor o molestias en la región perineal, de varios meses de evolución, que
ocasionalmente se irradian hacia el sacro, el recto, los genitales externos o la zona suprapúbica. Las
molestias pueden aumentar con la eyaculación. Algunos pacientes pueden presentar disuria,
polaquiuria, urgencia miccional, disminución del flujo urinario o hematospermia. Los síntomas son
discretos y de aparición intermitente. La próstata suele ser normal al tacto. Pueden existir leucocitos
en la secreción prostática. El urocultivo suele ser negativo. El tratamiento se basa en medidas
sintomáticas (AINE) y en la administración al menos durante 6 meses de un bloqueante selectivo de
los receptores alfa1-adrenérgicos; también se puede ensayar tratamiento antibiótico con quinolonas
durante 4-5 semanas. En pacientes con hipertrofia prostática benigna puede obtenerse beneficio con
el empleo de inhibidores de la 5 alfa-reductasa (finasteride).
Pielonefritis Crónica
La mala evolución de ITUs complicadas con pielonefritis aguda puede conducir a daño renal crónico
cicatricial. Las causas más frecuente son la Nefropatía por Reflujo en la infancia y las litiasis. La
clínica incluye el proceso infeccioso crónico (que puede ser silente) y sintomatología de la IRC que
suele caracterizarse por afectación tubulointersticial, con poliuria, perdida de sodio e hipertensión
arterial. Mediante técnicas de imagen se demuestran cicatrices corticales y cambios destructivos en
el sistema calicial (urografía, gammagrafía con DMSA o TAC) [4].
Pielonefritis enfisematosa
Es un cuadro infrecuente pero muy grave, con una mortalidad del 9-40 %. Se da de forma exclusiva
en pacientes diabéticos. Aparecen áreas de necrosis y gas en el parénquima renal. El germen más
habitual es el E. Coli. El hallazgo radiológico típico es la presencia de gas intrarrenal o perirrenal en
la TAC. Su resolución requiere tratamiento antibiótico intensivo y drenaje quirúrgico o nefrectomia.
Pielonefritis xantogranulomatosa
Es una forma de presentación poco común de la pielonefritis bacteriana crónica y se debe a
infecciones urinarias recurrentes, complicadas con litiasis o uropatía obstructiva. Los síntomas
clásicos son dolor en flanco, fiebre, malestar general, hiporexia y perdida de peso. Otra forma de
presentación es el desarrollo de amiloidosis secundaria que debuta con un síndrome nefrótico en
algunos pacientes con un curso muy prolongado de inflamación crónica. El diagnóstico se establece
por imagen, la TAC es la técnica de elección evidenciando un riñón desestructurado y aumentado de
tamaño. En la histología se evidencia como rasgo característico la presencia de agregados de
macrófagos cargados de lípidos (células xantomatosas).
Malacoplaquia
Es una enfermedad granulomatosa poco frecuente de etiología incierta. Se caracteriza por la
formación de una placa blanda de coloración amarillenta que afecta a los distintos niveles del tracto
urinario de forma ascendente, con inicio a nivel vesical. Histológicamente se trata grandes células
histiocitarias con aspecto espumoso y esosinófilos localizados preferentemente en la unión
corticomedular. En la vejiga se evidencian granulomas caracterizados por la presencia de
corpúsculos de Michaelis. Gutmann, que son formaciones cálcicas que rodean restos de bacterias,
generalmente en el interior de macrófagos. La patogenia se atribuye a un defecto de la función de
los macrófagos, con disminución de la actividad bactericida de los monocitos para E. Coli. Cursa con
clínica de fiebre y dolor lumbar. La TAC describe riñones aumentados de tamaño y con múltiples
defectos de repleción.
Recidivas
Cuando la clínica de ITU reaparece antes de dos semanas, estamos ante una recidiva. En primer
lugar se debe realizar un sedimento y urocultivo. A continuación se inicia un tratamiento empírico
alternativo hasta que lleguen los resultados. Si el cultivo es positivo debe mantenerse el tratamiento
según antibiograma durante un mínimo de 7 días y un máximo de 14. El estudio de la vía urinaria no
está indicado salvo que aparezca una segunda recidiva. Si con la segunda recidiva no se encuentra
una anomalía
Es frecuente que tras la primera recidiva se observe un urocultivo negativo con piuria (leucocituria
estéril). Se debe asumir entonces que se trata de un síndrome uretral aplicándose el tratamiento
adecuado (ver más abajo).
Reinfecciones
Tras una ITU no complicada la reinfección por otro germen aparece típicamente después de un mes.
No es necesario realizar urocultivo ni investigar la vía urinaria, pero su manejo es distinto según la
frecuencia de reinfecciones [1] [2] [3].
- Reinfecciones frecuentes. Se diagnostica cuando tras una ITU no complicada aparecen 3 o más
reinfecciones por año. Se debe tratar el episodio actual y luego continuar con una dosis profiláctica
de antibióticos durante 6-12 meses. Esos se utilizan a dosis bajas diariamente por la noche. En caso
de que exista relación con el coito, puede administrarse solamente tras el mismo. Se puede escoger
una de estas pautas:
Es importante aplicar otras medidas de prevención como son: a) en la mujer joven: orinar tras el
coito, y evitar los espermicidas y diafragma, b) en la mujer post-menopáusica: indicar estrógenos
locales (vaginales) o sistémicos.
ITU en el embarazo
En toda embarazada debe realizarse de manera sistemática un urocultivo y en caso de bacteriuria
significativa, sintomática ó no, tratarse. De esta manera se previenen consecuencias adversas tanto
para la madre (pielonefritis aguda, preclampsia, hipertensión inducida por el embarazo, anemia,
trombopenia e insuficiencia renal transitoria), como para el feto (aborto, prematuridad, bajo peso).
En el subgrupo de mujeres embarazadas con bacteriuria, la prevalencia de pielonefritis aguda puede
alcanzar el 40 %. El tratamiento tanto de la bacteriuria asintomática como de la cistitis aguda
simple, es similar al de la mujer con ITU no complicada, es decir, un ciclo corto de antibióticos (3
días). Sin embargo existen dos diferencias: a) durante todo el embarazo no se deben usar las
quinolonas, mientras que las sulfonamidas deben evitarse cerca del parto por el riesgo de
kernicterus, y b) tras detectarse una ITU debe realizarse controles posteriores de urocultivo durante
todo el embarazo instaurando tratamiento o profilaxis cuando proceda. Se dispone de mucha
información que avala la seguridad de la ampicilina, cefalexina, sulfonamidas, y nitrofurantoína
durante el embarazo. En caso de pielonefritis aguda, se debe hospitalizar a la paciente e instaurar
un tratamiento con un beta-lactámico (cefazolina, ceftriazona) más un aminoglucósido. El
tratamiento profiláctico puede estar indicado si existen antecedentes de infecciones urinarias
previas, lesiones renales cicatriciales o reflujo.
ITU en el varón
La ITU en el varón debe considerase complicada por el riesgo de invasión tisular (prostatitis en el
joven, ó pielonefritis oculta en el paciente prostático con obstrucción). Siempre debe recogerse
sedimento y urocultivo antes de iniciar el tratamiento antibiótico. En el hombre joven (15-50 años),
debe asumirse que la ITU conlleva prostatitis aguda, por lo que se recomienda un tratamiento de 4-6
semanas de duración con una quinolona ó co-trimoxazol (ambos alcanzan concentraciones elevadas
en el tejido prostático). Si la clínica de prostatitis es evidente, con fiebre alta, se requiere ingreso
hospitalario e inicio de tratamiento parenteral con gentamicina (240 mg/día), ceftriaxona (2 gr/día),
o ciprofloxacino (200 mg/12 horas). Cuando la fiebre comience a ceder se puede pasar a quinolona ó
co-trimoxazol oral.
Una pequeña proporción de hombres jóvenes con clínica de cistitis aguda, tienen realmente una ITU
no complicada similar a la de la mujer. Los factores de riesgo son homosexualidad, coito con una
mujer con ITU, y fimosis no circuncidada. En estos casos, siempre que no se observe participación
prostática en el tacto rectal, se puede probar un tratamiento de una semana de duración con una
quinolona ó cotrimoxazol, pero no es recomendable un tratamiento corto de tres días.
La Bacteriuria Asintomática en las niñas de edad preescolar y escolar oscila entre el 1 y el 3%, y
puede persistir hasta en un 25-30% de los casos después de cinco años de seguimiento. En varios
estudios prospectivos se ha demostrado que su tratamiento no reporta beneficios en lo que se refiere
al número de recurrencias, ni a la aparición de cicatrices renales. Es incluso posible que el
tratamiento antibiótico pueda variar la flora saprofita de gérmenes protectores como el
Lactobacillus, y cambiar la colonización por gérmenes más uropatógenos. En consecuencia,
solamente se recomienda tratar la Bacteriuria Asintomática en los niños menores de 7 años con
reflujo importante.
Al igual que ocurre en la población general, la ITU es mucho más frecuente en las mujeres que en
los varones. Más del 75% de los episodios ocurren en el primer año después del trasplante,
especialmente en los primeros tres meses.
Existen estudios que han demostrado que un episodio de pielonefritis aguda, especialmente en el
postrasplante precoz, representa un factor de riesgo para la supervivencia a largo plazo de la
función renal. Estas formas precoces son las que se consideran más graves y pueden asociarse a
bacteriemia en un 30-40 % de los pacientes, por lo que se recomienda siempre tratamiento
antibiótico empírico en cualquier cuadro febril con alteración de función renal y presencia de
leucocituria o piuria. Es importante realizar un diagnóstico diferencial entre una pielonefritis y un
episodio de rechazo agudo del riñón trasplantado ya que ambos pueden cursar con una clínica muy
parecida: fiebre, dolor sobre el injerto y deterioro de función renal.
Los factores de riesgo para ITU en los receptores de trasplante renal se describen en la (Tabla 2) [7]
[8] [9].
Los microorganismos implicados con más frecuencia son E. Coli, Enterococcus, Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus coagulasa-negativo, Enterobacter y otros organismos como
Streptococcus del grupo B y G. vaginalis, pero tambien es necesario pensar en otros menos
frecuentes como Candida spp., Corynebacterium urealyticum, Mycoplasma hominis y los
Papovavirus JC y BK, recientemente implicados como causa de nefritis intersticial.
En el caso de recaída, entendiendo como tal una reagudización del cuadro clínico por el mismo
microorganismo que la infección previa, que generalmente suele producirse en las dos primeras
semanas después de la finalización del tratamiento antibiótico estándar, conviene descartar
alteraciones en la vía urinaria. El reflujo vesicoureteral es un hallazgo común en el enfermo
trasplantado, pero no se ha demostrado que se asocie con infección del tracto urinario ni con su
gravedad. En las recaídas frecuentes se recomienda realizar una ecografía para descartar
obstrucción, litiasis o quistes renales, y llevar a cabo un tratamiento profiláctico prolongado de seis
semanas.
El tratamiento antibiótico es diferente en el paciente que presenta solo cistitis frente al que presenta
un episodio de pielonefritis. La cistitis puede ser tratada con antibióticos por vía oral, los fármacos
empleados con más frecuencia son quinolonas, cefalosporinas y fosfomicina que no interfieren de
manera significativa con los fármacos inmunosupresores, con una duración entre 10-14 días.
La pielonefritis precisa de un tratamiento precoz y la pauta antibiótica se debe iniciar por vía
parenteral y poseer actividad frente a bacilos gram negativos incluida la Pseudomonas aeruginosa y
enterococos. Los antibióticos activos frente a Pseudomonas incluyen: piperacilina-tazobactam,
ceftazidima, cefepime, aztreonam, imipenem y meropenem. Los carbapenemes se deben considerar
de elección cuando se considere la posibilidad de infección por Escherichia coli o Klebsiella
pneumoniae productores de batalactamasas de espectro extendido. En los episodios de pielonefritis
se recomiendan pautas de tratamiento de al menos 10-14 días de duración. Se puede realizar el
cambio de tratamiento a vía oral cuando la infección está documentada microbiológicamente, el
paciente ha mejorado clínicamente y se encuentra afebril por lo menos 48 horas [7] [8] [9].
Microorganismos que producen ITU con una clínica específica en el trasplante renal:
Candiduria: La presencia de Candida sp. en orina se debe a una simple colonización en la mayoría de
los casos. Generalmente es asintomática y habitualmente se relaciona con la presencia de una sonda
urinaria. La candiduria asintomática se puede resolver en la mayoría de las ocasiones mediante la
retirada de la sonda vesical. No obstante, la candiduria asintomática persistente y la infección
sintomática deben ser tratadas en los trasplantados renales. El fluconazol se considera el fármaco de
elección si la levadura aislada es sensible al mismo (50-200 mg/día según filtrado). Las alternativas
son la anfotericina B y los azoles. Dada su pobre excreción urinaria, las equinocandinas no se
consideran una alternativa en este tipo de infección.
La NBK puede confundirse histológicamente con un rechazo agudo, esta consideración es muy
importante pues la estrategia terapéutica para conservar el injerto en caso de enfermedad aguda
por virus BK es la disminución de la inmunosupresión, al contrario de lo que ocurriría en el rechazo.
Embarazo.
Tras retirada de sonda vesical.
Antes de realizar una exploración urológica o litotricia.
Anomalías anatómicas de la vía urinaria.
Niños menores de 7 años con reflujo vesico-ureteral importante.
Primeros 4-6 meses del Trasplante Renal.
Vigilancia durante 6-12 horas en urgencias, e inicio de tratamiento antibiótico. Alta con
tratamiento oral.
Hospitalizar sólo si existe gran afectación del estado general ó vómitos (sueroterapia).
Control en Policlínica en 2-3 días para observar evolución.
El tratamiento antibiótico empírico, hasta antibiograma, puede elegirse entre los siguientes:
1. Si hay tolerancia oral y el cuadro es leve: Quinolonas v.o. (Ciprofloxacino 500 mg
v.o./12 horas; Ofloxacino 200 mg v.o./12 horas).
2. Si el cuadro es más severo ó no hay tolerancia oral: Ceftriaxona 1-2 gr VIM ó
VIV/24 horas, o Gentamicina 3-5 mg/Kg/día VIM. Cuando sea posible se debe pasar
a la vía oral con quinolonas.
La duración del tratamiento debe ser 10-14 días. Existe bastante consenso en que el urocultivo tras
el tratamiento y el estudio de la vía urinaria no son necesarios si la evolución es la esperada [4].
Debido a que se trata de pacientes con patologías subyacentes ó anomalías de la vía urinaria (Figura
1), se recomienda la hospitalización. El tratamiento empírico inicial debe ser parenteral e incluye
Cefotaxima, que cubre el Enterococo, más un Aminoglicósido. En los pacientes más graves se puede
recurrir a un beta-lactámico de amplio espectro (Imipenem, o Piperacilina/Tazobactam). Cuando se
haya observado mejoría se puede pasar a la vía oral con Quinolonas. El tratamiento debe durar
10-21 días [2] [4].
Se trate de una PNA complicada ó no, si con el tratamiento antibiótico no se observa mejoría en 72
horas, o se produce un empeoramiento, se debe valorar la posible existencia de: a) Microorganismo
resistente, b) Obstrucción de la vía urinaria, c) Quiste renal infectado c) Complicación supurada
local (absceso) ó Nefritis Intersticial Bacteriana Focal, d) Necrosis Papilar, ó e) Pielonefritis
enfisematosa (anaerobios). En estos casos se debe revisar el tratamiento antibiótico y realizar
ecografía urgente y TAC. Si se trata de alguna de estas complicaciones hay que seguir otras medidas
además de las propias de todo proceso infeccioso como el drenaje percútaneo de los quistes
infectados o abscesos locales [3] [4].
TABLAS
Tabla 1.
Agentes etiológicos implicados en las ITU
Tabla 2.
IMÁGENES
Figura 1.
Concepto de ITU complicada y no complicada
Figura 2.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2. Stamm WE, Hooton TM: Management of urinary tract infection in adults. N Engl J Med 1993;
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3. Hooton TM, Winter C, Tiu F, Stamm WE: Randomized comparative trial and cost analysis of 3-day
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4. Tolkoff-Rubin NE, Cotran RS, Rubin RH: Infecciones del tracto urinario, pielonefritis y nefropatía por
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5. Espinosa Román L: Infección urinaria. En García Nieto V y Santos F. (Ed) "Nefrología Pedíátrica". pp
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8. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Transplant Work Group. Am J Transplant 2009; 9
(Suppl 3): S1-157. [Pubmed]
9. Special issue: AST Infectiosus Diseases Guidelines 2nd ed. Am J Transplant 2009; 9(Suppl 4):S1-281.
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