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Rio de Janeiro
2016
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
Prefeito
Eduardo Paes
Coordenação Técnica
Hugo Marques Fagundes Jr.
Fabíola Andrade
Laura de Carvalho Moraes Sarmento
Deborah Uhr
Colaboradores
Coordenadores de Raps – Patricia Miranda, Patricia Matos e Paulo Pontes
Assessores Técnicos - Anamaria Lambert, Karen Proença, Rodrigo Silva Simas e Sandra Arôca
Coordenadora de Policlínicas e NASF – Rafaella Oliveira
Supervisores de Saúde Mental – Bianca Bruno, Bianca Freitas, Deborah Uhr, Fernando
Tenório, Katia W. Santos, Livia Brum, Maria Silvia Galvão, Mariana Mollica, Marta Macedo,
Simone Delgado
Apoiadores de Saúde Mental das CAP – Adriana Almeida, Alessandro Peçanha, Angélica
Carneiro, Bruna Nakano, Carla Isaura Silvestre F. Barbosa, Carmen Lúcia Feitosa, Eunice
Lima Rangel, Fátima Virgínia M. de Souza, Karen Athié, Lilian Froes, Marco Aurélio de
Rezende, Miriam Gonçalves e Simone Pires e Silva.
Diretores dos Capsis
Profissionais dos ambulatórios de Saúde Mental
Revisora
Deborah Uhr
Diagramação
João Paulo Costa
Pedro Henrique Duque
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
SUMÁRIO
1. CONTEXTUALIZAÇÃO ................................................................................................ 5
2. OBJETIVOS ............................................................................................................. 11
2.1 Geral ......................................................................................................................... 11
2.2 Específicos ................................................................................................................ 11
4. COMPOSIÇÃO DA EQUIPE ....................................................................................... 12
5. PROCESSO DE TRABALHO ....................................................................................... 13
5.3.2 Carga horária ......................................................................................................... 17
5.3.4 Público-alvo ........................................................................................................... 21
5.3.4.2 Usuários de álcool e drogas............................................................................ 25
5.3.4.3 Crianças e adolescentes ................................................................................. 27
5.3.4.4 Pacientes em processo de desinstitucionalização ......................................... 28
5.4. Porta de Entrada ..................................................................................................... 28
5.5 Periodicidade das consultas .................................................................................... 30
5.6 Faltas ........................................................................................................................ 31
5.7 Medicação ................................................................................................................ 31
5.8 Laudos e pareceres................................................................................................... 33
5.9 Porta de saída e encaminhamento para outras unidades ........................................ 34
5.10 Remanejamento, licença ou desligamento de profissional do ambulatório .......... 34
6.0 REGULAÇÃO DE VAGAS/ PARÂMETROS................................................................. 35
6.1 Procedimentos ......................................................................................................... 36
6.2 Proporcionalidade .................................................................................................... 37
6.3 Regulação ................................................................................................................. 38
6.4 Monitoramento da Regulação ................................................................................. 39
6.5 Fluxograma da Regulação ........................................................................................ 39
7. ACOMPANHAMENTO DA GESTÃO........................................................................... 41
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................ 43
ANEXOS ..................................................................................................................... 46
Anexo 1 Atendimento Ambulatorial de crianças e Adolescentes..................................
Anexo 2 Modelo Seminário de Gestão: Accountability de CMS e Policlínicas ..............
Anexo 3 Planilha da Superintendência de Saúde Mental para acompanhamento dos
Ambulatórios de Saúde Mental ......................................................................................
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
1. CONTEXTUALIZAÇÃO
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
Segundo relatório da OMS e da OMMF/WONCA6, para serem mais eficientes, os
cuidados primários para a saúde mental devem estar coordenados com uma rede de
serviços composta por diferentes níveis de atenção e complementados por um
desenvolvimento mais geral do sistema de saúde.
Assim, apesar da transição nos fluxos da rede, ainda hoje se verificam significativos
encaminhamentos para especialistas. Isto ocorre predominantemente nas áreas não
cobertas pela ESF/NASF, mas também em áreas em que ela está presente, o que
parece convergir com a acepção de que nem todos os agravos de saúde são resolvidos
exclusivamente na atenção primária7, devendo ser atendidos nos outros níveis de
atenção ou, mais frequentemente, em cuidado compartilhado.
Esse entendimento é explicitado pela Política Nacional de Atenção Básica quando esta
afirma que a atenção primária deve dispor de insumos e equipamentos necessários
para o atendimento das prioridades definidas para a saúde local, com a garantia dos
fluxos de referência e contrarreferência aos serviços especializados, de apoio
diagnóstico e terapêutico, ambulatorial e hospitalar2.
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
do Rio de Janeiro. Os ambulatórios de saúde mental não aparecem na referida
portaria e este fato tem levado a Superintendência de Saúde Mental (SSM), diretores
de CAPS, supervisores clínico institucionais e apoiadores de saúde mental a se
posicionarem favoravelmente em relação à relevância e à necessidade de
manutenção deste tipo de assistência em saúde.
Amparada pelo que indicam a PNAB, a 15ª CNS, o relatório do CONASS, a Portaria da
RAS GM/MS nº 4.279 e a experiência da própria Secretaria Municipal de Saúde do Rio
de Janeiro, a Superintendência de Saúde Mental (SSM), em parceria com a
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
Superintendência de Atenção Primária (SAP), propõe a seguinte direção, no que tange
a atenção especializada em saúde mental: no lugar de retirar os ambulatórios do rol
dos pontos de atenção da RAPS, afirma que o ambulatório é um dispositivo potente
na atenção em saúde mental, especialmente para os casos que necessitam de
assistência de média complexidade, que exigem profissionais especializados e
utilização de recursos tecnológicos para o apoio diagnóstico e tratamento10. Sustenta-
se, contudo, que o ambulatório de Saúde Mental deve ser qualificado pela adoção das
lógicas da atenção psicossocial e da atenção primária, trabalhando em rede e
integrando-se ao território. Do ponto de vista da gestão, acredita-se que a subtração
destes dispositivos terá como consequência a ambulatorização dos CAPS e dos NASF,
alterando e prejudicando o desenho institucional destes dispositivos.
As críticas apontadas nos anos 1980 e 199011,12 são pertinentes e foram fundamentais
na busca pela transformação da rede de saúde mental no país e pela criação dos CAPS.
Contudo, desde meados dos anos 2000, com a publicação das Recomendações sobre
o Atendimento em Saúde Mental na Rede Básica, os ambulatórios do município do
Rio de Janeiro têm passado por mudanças expressivas na direção da transição dos
modelo biomédico e psicoterápico individual para o modelo da atenção psicossocial.
Entende-se como modelo biomédico aquele centrado na doença e no médico, na
adoção de uma perspectiva biológica do adoecimento, no privilégio das práticas
curativas, de remissão de sintomas e de medicalização da vida. Já o modelo da atenção
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
psicossocial é marcado pela consideração do sujeito em seu contexto cultural e
socioeconômico, por uma leitura ampliada do processo saúde e doença, pelo convite
ao usuário para que ele seja protagonista em seu tratamento , pela prática
multiprofissional atenta à cura, mas também à promoção, prevenção e reabilitação,
que se desenvolve no território e se articula em rede.
Ambulatório Ampliado
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
onde os profissionais de saúde mental constituem uma equipe multiprofissional com
diálogo interdisciplinar, há uma tendência ao desenvolvimento de uma atenção
ambulatorial ampliada, à construção conjunta de projetos terapêuticos singulares e à
discussão de processos de trabalho, verificando-se aumento das atividades
intersetoriais e territoriais e maior articulação com a rede de saúde. Este último é o
desenho esperado pela Secretaria Municipal de Saúde para a atenção ambulatorial
em saúde mental na cidade.
Importante ressaltar que a atenção ambulatorial integra uma rede de serviços e ações
em saúde mental, hoje organizada em torno dos CAPS, NASF, emergência psiquiátrica
em hospitais gerais e especializados, serviços hospitalares de referência, leitos em
hospitais psiquiátricos, ambulatórios de saúde mental, centros de convivência,
projetos de geração de renda, cultura e lazer, entre outros, como disposto no Anexo
1.
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
Assim, considerando a importância de afirmar o caráter estratégico dos
ambulatórios na assistência em saúde mental, oferecer uma direção de
trabalho para o atendimento ambulatorial, ampliar e aprimorar o cuidado
em saúde mental na atenção de média complexidade, garantir e regular
o acesso a tratamento de pessoas em sofrimento psíquico que não
podem ser acompanhados exclusivamente na APS e não têm indicação
para cuidado em CAPS, a Superintendência de Saúde Mental e a
Superintendência de Atenção Primária apresentam estas novas
recomendações, agora chamadas de LINHAS DE AÇÃO DA SAÚDE
MENTAL AMBULATORIAL.
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
2.2 Específicos
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
Criar parâmetros para a regulação, via SISREG, do acesso para Unidades
Ambulatoriais.
O ambulatório de saúde mental deve funcionar das 8:00 às 17:00h e suas atividades
devem ser disponibilizadas para os usuários durante todo este horário. A atenção
ambulatorial em saúde mental pode ocorrer em Policlínicas, CMS, Institutos de
Psiquiatria e serviços universitários que apoiam a rede de saúde do Rio de Janeiro.
4. COMPOSIÇÃO DA EQUIPE
A equipe do ambulatório de saúde mental deve ser composta por, no mínimo, dois
profissionais de nível superior, podendo ser psiquiatra, psicólogo, terapeuta
ocupacional, musicoterapeuta, assistente social, enfermeiro. Recomenda-se que um
técnico de enfermagem e um profissional administrativo integrem a equipe do
ambulatório de saúde mental. Um dos profissionais de nível superior pode
desempenhar a função de coordenador técnico.
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
5. PROCESSO DE TRABALHO
5.1 Diretrizes
O processo de trabalho das equipes dos ambulatórios de saúde mental deverá ser
norteado pelas diretrizes da atenção psicossocial, clínica ampliada, universalidade,
integralidade e do apoio matricial.
5.2 Atividades
Deverá ser realizado considerando não somente o conjunto de sinais e sintomas, mas
também a dimensão subjetiva e os determinantes sociais de modo a construir a
avaliação mais ampla possível acerca dos casos
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
5.2.5 Acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os diferentes pontos de
atenção das RAS e das RAPS, responsabilizando-se pela integralidade do seu cuidado
É necessário que cada ambulatório de saúde mental tenha uma reunião semanal e
que conte com a participação de todos os membros da equipe de modo a viabilizar a
discussão do processo de trabalho e dos casos clínicos. Cada profissional é responsável
pela construção do projeto terapêutico singular dos usuários a ele referidos.
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
Toda a equipe deve participar dos fóruns de saúde mental e da supervisão clínico
institucional com o objetivo de construir um trabalho integrado intra e
intersetorialmente, discutir casos, assegurar a ampliação do cuidado e favorecer o
acesso a tratamento em saúde mental no território.
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
território. Desta forma, devem participar equipes da ESF, dos NASF, dos Consultório
na Rua, dos CAPS e dos ambulatórios de saúde mental. É indicada a presença de
profissionais da intersetorialidade como educação, assistência social, justiça, cultura,
lazer, entre outros, especialmente quando o caso assim o exigir.
Além da supervisão clínico institucional oferecida aos profissionais que lidam com
casos de saúde mental em um determinado território, é possível que as equipes dos
ambulatórios participem de supervisões dirigidas exclusivamente a elas ou ainda que
haja supervisões destinadas a um único ambulatório de saúde mental. Nestes casos,
a supervisão tem por objetivo, respectivamente, discutir a peculiaridade da clínica na
atenção ambulatorial e auxiliar determinada equipe ou unidade a repensar seus
processos de trabalho. Cabe a cada CAP, em parceria com a SSM, decidir onde investir
o recurso da supervisão de território.
Todos os membros das equipes dos ambulatórios de saúde mental devem participar
da prestação de contas feita por meio do modelo de accountability adotado pela
Superintendência de Atenção Primária. Enquanto a Secretaria Municipal de Saúde
ainda não conta com Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) em 100% das Unidades,
os ambulatórios situados em CMS e Policlínicas devem organizar seus dados a partir
da planilha enviada pela Superintendência de Saúde Mental. É preciso que estas
unidades prestem as seguintes informações relativas ao usuário: número do cartão
nacional de saúde (CNS), nome, sexo, idade, data da primeira consulta, hipótese
diagnóstica, se há uso abusivo de álcool e outras drogas, se é egresso de internação
psiquiátrica e se houve internação durante o tratamento ambulatorial, a que unidade
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
da APS está referido, se se trata de caso notificado de violência, se faz uso de
psicofármaco e que classe de medicamentos utiliza, com que modalidade de
atendimento é tratado no ambulatório. Sobre a equipe é preciso informar se ela faz
trabalho intersetorial, se tem reunião regular e se participa do fórum de saúde mental
e da supervisão clínico institucional (ver Anexo 2).
5.3.1 Registros
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
Como a visita domiciliar depende da indicação do caso e da distância entre a
residência e a Unidade de Saúde não é possível estabelecer o tempo de duração.
É desejável que cada Unidade se organize para oferecer pelo menos 40% de recursos
da assistência distribuídos em oficinas, atendimentos em grupo, visitas domiciliares e
ações intersetoriais/territoriais. A clínica do caso que deve ser norteadora dessas
ações.
5.3.3 Agenda
Os profissionais devem calcular número máximo e mínimo de pacientes atendidos
para evitar inchaço das agendas e o comprometimento do trabalho territorial e de
rede. Para este cálculo, deve-se considerar os parâmetros para o atendimento de
psiquiatria (consulta 20 min, grupos 1,5 hora e oficinas 2 horas) e de psicologia e
outros profissionais não médicos (consulta 30 min, grupos 1,5 hora e oficinas 2 horas).
Os parâmetros para cálculo dos recursos terapêuticos mais usuais em saúde mental
para o funcionamento das equipes são:
Duração: 20 minutos
1 hora: 3 pacientes
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
Duração: 30 minutos
1 hora: 2 pacientes
Grupo de Recepção:
Grupo de Desmedicalização:
Grupo Terapêutico:
Duração: 2 horas
Nº de profissionais: 1 a 2
Nº de pacientes: 5 a 15 pacientes
Duração: 2 horas
Nº de profissionais: 1 a 2
Nº de pacientes: 5 a 15 pacientes
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
Sugestão de Agenda Padrão
2a 3a 4a 5a 6a
- reuniões de
equipe
(semanal 2h)
Psiquiatria
2a 3a 4a 5a 6a
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
- reuniões de equipe
(semanal 2h)
- grupos
(desmedicalização,
álcool e drogas, grupo
Tarde de psicóticos, etc)
(semanal 1,5 h)
- atividade territorial
- supervisão de
território (1 x mês o
turno inteiro)
5.3.4 Público-alvo
Fazem parte deste grupo pessoas de qualquer faixa etária com transtornos neuróticos,
transtornos psicóticos, transtornos relativos ao uso de substâncias psicoativas,
transtornos do humor, transtornos alimentares, transtornos do desenvolvimento
psicológico, transtornos emocionais e de comportamento com início usualmente
ocorrendo na infância e adolescência, situações de violência doméstica/urbana e de
abuso sexual.
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
e desconforto corporal. Para uma melhor caracterização pode-se diferenciar a
neurose em três grandes grupos: a histeria, a neurose obsessiva e a fobia.
Se o neurótico for acolhido e tiver seu mal-estar escutado, sem que o profissional
julgue o sujeito ou tente dar uma solução rápida ao seu problema, ele se encontra em
boas condições de estabelecer um vínculo de confiança que favoreça o tratamento e
minore seu sofrimento. O ambulatório costuma ser o local indicado para que a
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
elaboração das questões psicológicas ligadas à neurose se dê. A ESF e o CAPS podem
atender casos de neurose, dependendo da gravidade do quadro clínico.
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
Através de respostas singulares e inéditas, pouco compartilháveis, os psicóticos
desenvolvem modos de ordenar a desordem peculiar da vida17. Cabe aos profissionais
de saúde cernirem a lógica destas respostas singulares para se fazerem parceiros da
ordenação que o sujeito constrói em busca de estabilização. Quando o profissional se
coloca menos como detentor de um conhecimento sobre uma suposta doença ou
transtorno que o sujeito possua, e mais como aprendiz do trabalho subjetivo que o
psicótico já realiza, melhores as chances de um tratamento bem sucedido.
Hoje considera-se que parte considerável dos psicóticos pode encontrar suporte
suficiente no dispositivo ambulatorial, desde que se lhes garanta referências estáveis,
atendimento continuado, medicações e outros recursos terapêuticos regulares (como
grupos, oficinas, psicoterapia), que a equipe se organize para intensificar
atendimentos em períodos críticos e que se articule a uma rede de suporte, tanto
sócio-familiar como de serviços intra e intersetoriais. A ESF e o CAPS são parceiros
importantes no cuidado aos psicóticos; no primeiro caso pelo compartilhamento do
cuidado, no segundo pela retaguarda na ocorrência de agudização do quadro clínico,
fragilidade dos laços sociais. Casos em que há risco de passagem ao ato, risco de
suicídio, por exemplo, devem ser acompanhados em CAPS, pela intensividade do
cuidado que esses casos necessitam.
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
aquilo que classicamente se designa como neurose é ali apresentado por meio das
seguintes categorias:
a) Transtornos do humor (F30-F39), quando não apresentam sintomas psicóticos
Casos com comorbidade neurológica, devem ser recebidos nos ambulatórios somente
se houver componente de comprometimento psíquico e do comportamento. Nestes
casos, deve-se acompanhar conjuntamente com neurologista. A APS pode oferecer
suporte nessas situações, acompanhando os casos de forma conjunta.
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
A Associação Internacional de Redução de Danos (IHRA) define Redução de Danos
como:
A RAPS oferece aos usuários de álcool e outras drogas um leque de opções para o
cuidado, proporcionando espaços de tratamento com características distintas na APS,
com apoio dos NASF, Consultório na Rua, CAPS AD e ambulatórios de saúde mental.
Tão importante quanto produzir acesso a esta clientela é contar com diferentes
espaços clínicos e saber utilizá-los a partir do que os usuários trazem nos primeiros
atendimentos. A parceria com a APS e com a intersetorialidade, especialmente a
assistência social, é muito importante para o cuidado ofertado nos ambulatórios de
saúde mental.
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
Segundo a CID 10, os agravos de álcool e drogas são classificados segundo as
substâncias, conforme nomenclaturas abaixo:
Segundo a CID 10, os principais diagnósticos ligados a infância estão englobados nas
categorias abaixo:
a) Transtornos do desenvolvimento psicológico (F80-F89)
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
b) Transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem
habitualmente durante a infância ou a adolescência (F90-F98)
A recepção é única para o ambulatório de saúde mental e não deve ser separada por
categoria profissional. É recomendável que a equipe seja qualificada para o trabalho
clínico da recepção e que tenha clareza acerca dos dispositivos, fluxos e pactuações
das rede de saúde e de saúde mental. Sempre que possível, sugere-se que a recepção
(especialmente aquela feita em grupo) seja realizada por dois profissionais de
diferentes formações, de modo que possa haver compartilhamento das reflexões
sobre o caso e no cuidado ao paciente desde sua chegada ao ambulatório de saúde
mental.
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
No caso de a recepção ser feita em grupo, recomenda-se um número máximo de 8
pacientes agendados, incluídos aí os retornos (usuários que não são de primeira vez,
mas que ainda estão em processo de acolhimento/recepção). Vale esclarecer que o
número de retornos ao Grupo de Recepção não deve, de modo geral, ultrapassar a
quatro encontros.
O grupo de recepção é um dispositivo que recebe casos que chegam por demanda
espontânea ou provenientes das ESF/NASF, dos CMS, dos CAPS, dos serviços
hospitalares de referência, das emergências psiquiátricas, da rede
interesetorial. Situações matriciadas pelo NASF ou que já passaram pela porta de
entrada dos CAPS não necessariamente precisam passar por este grupo, mas podem
fazê-lo se a dinâmica do caso clínico assim o exigir. As solicitações para atendimento
em Saúde Mental nos ambulatórios devem ser feitas via APS (ESF e CMS). Estas
unidades avaliam e solicitam consultas em saúde mental através do SISREG.
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
recomenda-se que seja feito o registro de sua passagem pela recepção da saúde
mental.
Caso haja um esgotamento da capacidade de receber novos casos, esta situação deve
ser discutida na supervisão clínico institucional e também com a Coordenação da Área
de Planejamento (CAP) e a Superintendência de Saúde Mental.
Casos que não tenham indicação de tratamento ambulatorial e que precisem ser
direcionados para outro ponto da rede devem ser encaminhados de forma
responsável, isto é, sempre que possível após contato telefônico com a unidade para
a qual o usuário será referenciado (CAPS ou Unidade da Atenção Primária, serviços
comunitários para idosos, clubes de lazer, atividades esportivas, entre outros). Deve-
se evitar encaminhamentos burocráticos via fichas de referência e contrarreferência.
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
da CAP e o supervisor clínico institucional devem ser informados a fim de que os
processos de trabalho no ambulatório sejam discutidos.
5.6 Faltas
5.7 Medicação
Não devem ser feitas repetições de receitas emitidas por médicos de outra ou da
própria unidade. Se médicos generalistas ou de outras especialidades iniciarem a
prescrição de psicofármacos, caberá a eles a manutenção do tratamento. Frente à
agudização do quadro de pacientes com sofrimento mental atendidos por outros
médicos da unidade, é possível que a equipe de saúde mental assuma a condução dos
casos mediante discussão prévia. Para casos atendidos em outras unidades, é preciso
que os pacientes passem primeiro pela recepção do ambulatório de saúde mental.
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
Deve-se evitar atendimento exclusivamente para repetição automática de receitas.
Esta prática produz reagudização de quadros estabilizados e aumento de procura por
atendimento em emergências psiquiátricas. Também favorece o alheamento do
sujeito em relação ao seu sintoma, na medida em que a repetição automática de
receitas não constitui tratamento propriamente dito e nem é acompanhada de um
convite para que o sujeito se questione acerca de seu mal-estar, para que possa
refletir sobre si e sua experiência com o sofrimento, com o outro e com o mundo,
construindo saídas para o que lhe ocorre.
Neste ponto é importante fazer uma pequena nota para os riscos da medicalização,
ainda que ela não possa ser identificada exclusivamente à prescrição de
medicamentos. A medicalização é um fenômeno amplo, podendo ser compreendida
como processo pelo qual problemas não-médicos passam a ser tratados como
problemas médicos, frequentemente em termos de doenças ou transtornos 21.
Interfere no modo como nós, os seres humanos, nos percebemos e experimentamos
os fatos da vida.
Se isto é um fato para os diferentes aspectos da vida e tem permitido que os homens
possam se proteger de algumas doenças, curar outras e até mesmo ampliar suas
potencialidades, ela também tem participado ativamente do processo de
patologização do mal-estar inerente ao ser humano, transformando em supostos
transtornos mentais variações normais dos afetos e comportamentos.
Assim, esta linha de cuidado chama atenção para o progressivo aumento do uso de
psicofármacos no Brasil, onde o clonazepan (Rivrotril®), por exemplo, é largamente
utilizado e foi o 13o medicamento com maior volume de vendas em reais em 201222,
atrás de analgésicos, contraceptivos e outros medicamentos de uso clínico, dentre os
quais vários que sequer exigem receita médica. Seu consumo passou de 29 mil
caixas/ano em 2007 para 23 milhões de caixas/ano em 201523.
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
ambulatórios públicos de saúde mental, a Estratégia de Saúde da Família e
especialidades como clínica médica, cardiologia e ginecologia, também responsáveis
pela indução ao uso de medicamentos psicoativos.
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
5.9 Porta de saída e encaminhamento para outras unidades
Moradores de áreas não cobertas pela unidade onde o ambulatório está localizado
devem ser encaminhados para seus territórios de origem. No caso de o paciente já
estar em acompanhamento regular na unidade, é recomendado que o
encaminhamento para o novo local de tratamento seja previamente acordado com a
equipe que receberá o caso e que a história clínica e de tratamento seja informada.
O encaminhamento da clientela para qualquer unidade de saúde deve ser feito com
cuidado e responsabilidade.
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
6.0 REGULAÇÃO DE VAGAS/ PARÂMETROS
Foram feitos alguns documentos para dar respaldo e instrução para essa regulação:
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
Divulgação na Plataforma SUBPAV do desenho territorial de cada AP, a partir
das unidades de APS
Cada AP tem cobertura específica de ESF, NASF, ambulatório de saúde mental e CAPS.
Os reguladores - tendo acesso aos recursos da RAPS local e de protocolo específico
que define o que são casos de baixa, média e alta complexidade em saúde mental –
farão a regulação no próprio território, da seguinte forma:
6.1 Procedimentos
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
Como o acesso do usuário para o atendimento no ambulatório é regulado via
SISREG, as Unidades deverão organizar a agenda no sistema somente com os
procedimentos de consultas especializadas.
6.2 Proporcionalidade
Para fazer esse cálculo, foi considerado o tempo de atendimento por especialidade e
a carga horária pactuada e o número mínimo de atendimento por especialidade por
i http://doweb.rio.rj.gov.br/ler_pdf.php?edi_id=2764&page=48
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
semana. Este cálculo inclui somente as consultas dos profissionais médicos e não
médicos somente consultas, conforme sugerido na agenda padrão.
1. Casos que não passaram por matriciamento ou recepção em CAPS devem ser
agendados para Consulta em Saúde Mental.
2. Casos que já passaram pelo matriciamento e que têm indicação para atendimento
psicológico devem ser agendados para Consulta em Saúde Mental. Já os casos que
passaram pelo matriciamento e que necessitam de acompanhamento psiquiátrico
devem ser agendados para Consulta em Psiquiatria.
2. Casos que passaram pela recepção no ambulatório e que têm indicação para
tratamento na unidade devem ser agendados em vagas de retorno para os
profissionais de saúde mental que ali atuam (psiquiatra, psicólogo, terapeuta
ocupacional, musicoterapeuta ou outros). Se for avaliada a necessidade de
encaminhamento para CAPS ou mesmo para ser atendido somente na AP, não
será necessária a passagem pela regulação.
6.3 Regulação
Feita a solicitação por parte da APS, caberá ao Responsável Técnico (RT) das unidades
regular vaga para o ambulatório de referência do endereço do usuário.
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
O RT não poderá regular vagas para Áreas de Planejamento que não a do
endereço do usuário.
Vagas de consulta de usuários da 1.0, por exemplo, só poderão ser reguladas para
unidades da própria AP. Se não houver vagas ofertadas no SISREG para esta AP, o
apoiador de saúde mental da área deve ser acionado para pensar o melhor
encaminhamento para o caso.
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
Todos os casos encaminhados para ambulatórios ou CAPS devem ter o cuidado
compartilhado com a Unidade de APS de referência do usuário
Encaminhamento
via SISREG Marcação de
(Procedimento Retorno
Usuário com CAPS Consulta em
Saúde Mental ou Atendimento
queixa de saúde
(se o CAPS avalia CF ou de Recepção
mental de média
CMS
Consulta em (Grupo ou
ou alta necessidade de
atendimento Psiquiatria, de Individual)
complexidade acordo com a Encaminhamento
ambulatorial)
avaliação do CAPS para CAPS
e da equipe da
APS)
6.5.3 Caso 3 - Usuário que entra na rede via Emergência Psiquiátrica, com exceção das
situações de crise. Estas devem ser articuladas com os CAPS do território do usuário
Marcação de
Emergência
Retorno
Usuário com psiquiátrica (se Encaminhamento via
queixa de a Emergência SISREG (Procedimento Atendimento
saúde mental Psiquiátrica CF ou Consulta em Saúde de Recepção
de média ou avalia CMS Mental ou em (Grupo ou
alta necessidade de Consulta em Individual)
Encaminhamento
complexidade atendimento Psiquiatria)
para CAPS
ambulatorial)
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Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
Todos os casos encaminhados para ambulatórios ou CAPS devem ter o cuidado
compartilhado com a Unidade de APS de referência do usuário
6.5.4 Caso 4 - Usuário entra na rede via Ambulatório de Saúde Mental por demanda
espontânea
Marcação
de Retorno
7. ACOMPANHAMENTO DA GESTÃO
A organização das informações dos ambulatórios deve ocorrer com base no PEP e,
quando ele ainda não tiver sido implantado, via planilha elaborada pela SMS (Anexo
4).
41
Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
Os apoiadores de saúde mental das CAP e os supervisores de território têm função
estratégica no acompanhamento qualitativo do trabalho dos ambulatórios e devem
elaborar diagnósticos e avaliações. Devem pautar a atenção ambulatorial
regularmente nas reuniões com os coordenadores das RAPS. A Assessoria de Saúde
Mental na Atenção Primária da Superintendência de Saúde Mental atua
transversalmente, oferecendo suporte técnico para estas discussões e
encaminhamentos.
42
Linhas de Ação para Atenção Ambulatorial em Saúde Mental
BIBLIOGRAFIA
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Primária em Saúde (RCAPS) na Cidade do Rio de Janeiro, Brasil. In Ciência e Saúde
Coletiva. Rio de Janeiro, v. 21, n. 5, p. 1327-1338, maio 2016.
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Corá/IFB, 1994.
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12. DELGADO, P. G. G. As Razões da Tutela: psiquiatria, justiça e cidadania do louco
no Brasil. Rio de Janeiro: Te-Corá, 1992.
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18. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção em Saúde Mental. Marta
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http://www.saude.mg.gov.br Acessado em 30 de junho de 2016.
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23. FÓRUM SOBRE MEDICALIZAÇÃO DA EDUCAÇÃO E DA SOCIEDADE. Nota técnica:
o consumo de psicofármacos no Brasil. Dados do Sistema Nacional de Gerenciamento
de Produtos Controlados ANVISA (2007-2014). São Paulo, junho de 2015. Disponível
em www.medicalizacao.org.br Acessado em 24 de setembro de 2016.
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ANEXOS
Esta solicitação de tratamento deve ser analisada cuidadosamente e sem pressa para
que o profissional não se deixe levar pelas urgências que lhe são colocadas. Por isso,
a recepção dos casos feita nos ambulatórios prevê a possibilidade de vários encontros
com os solicitantes antes que a criança ou o adolescente seja recebido. Trata-se,
nestes encontros, de ampliar o entendimento acerca do sintoma, trazendo à cena a
dificuldade e o sofrimento que este produz, de conhecer o ambiente familiar e/ou
institucional, de analisar a eventual função do sintoma neste ambiente, e de localizar
o que já foi feito em relação a ele. Também é necessário perceber o que é demandado
da criança ou do adolescente, que lugar ele ocupa dentro da família e/ou da
instituição, enfim, situar elementos fundamentais para que a criança e o adolescente
não fiquem como depositários de uma doença isolada de seu contexto de vida. Do
mesmo modo, receber uma criança ou um adolescente em tratamento implica,
necessariamente, oferecer-lhe acolhimento e escuta para que possa falar de si,
deslocando-se do lugar de objeto dos discursos e das ações que incidem sobre ele.
Significa considerá-lo como sujeito que pode e quer tomar a palavra e dizer algo
acerca do que lhe ocorre, responsabilizando-se por isto. Junto a isso, é preciso afirmar
o lugar da família ou do aparato institucional como corresponsáveis em relação ao
trabalho terapêutico. Neste sentido, a recepção é um tempo necessário tanto para
que os profissionais compreendam como a família lida com a dificuldade apresentada
como para que os familiares entendam as intervenções propostas. É também neste
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momento que se estabelece uma contratualidade terapêutica. O mesmo vale para
agentes institucionais como escolas, abrigos e outros.
A Recepção
É preciso considerar também que, algumas vezes, a intervenção poderá ser concluída
ainda na fase preliminar de análise das demandas dos responsáveis, sem que haja
indicação para acolhimento da criança ou do adolescente. No entanto, salvo os casos
em que o trabalho pode ser finalizado já nesta fase, a criança e o adolescente sempre
deverão ser acolhidos para que falem sobre o que está acontecendo. Os profissionais
que se ocuparem do Projeto Terapêutico Singular (PTS) definirão quando será
necessário convocar novamente os responsáveis ou a instituição que solicitou ajuda,
para participarem do tratamento e para falar-lhes acerca de suas considerações sobre
o caso.
É preciso ressaltar que existem situações que podem exigir que o acolhimento seja
realizado individualmente. Casos de violência doméstica, suspeita ou vítima de abuso
sexual costumam exigir avaliação individual da demanda e mesmo a oferta de escuta
imediata da criança e do adolescente. Portanto, ainda que seja indicada a recepção
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em grupos de pais/responsáveis, a equipe deve estar atenta a determinadas
condições de sofrimento psíquico que apontam a necessidade da criança e o
adolescente participarem da recepção desde o primeiro momento do acolhimento à
demanda de ajuda.
Trabalho de Rede
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caso, onde cada participante contribui com sua experiência e ferramentas de cuidado,
e onde o coletivo de profissionais poderá pactuar uma direção única de trabalho de
responsabilidade compartilhada a ser periodicamente revista. Cada Área
Programática (AP) estabelece sua agenda variada de encontros onde as discussões de
caso podem ocorrer, a saber, supervisão clínico institucional territorial, reuniões
Saúde Mental - Educação, reuniões do Programa de Saúde na Escola (PSE) etc.
Paralelamente, as equipes dos ambulatórios podem promover outros com seus
parceiros intra e intersetoriais segundo a necessidade de cada PTS.
Diagnóstico
Neste sentido, é importante atentar também para as solicitações de laudo. Elas são
comuns, principalmente a fim de produzir acesso à educação especial para pessoas
com deficiência, com transtornos globais do desenvolvimento e com altas habilidades
ou superdotação. Frente a estas solicitações recomendamos a leitura da Nota Técnica
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nº 4/2014/MEC/SECADI/DPEE1, que desobriga a emissão de laudos para indicação de
atendimento educacional especializado para o aluno em dificuldade. O laudo, quando
realmente necessário, só deve ser emitido para pacientes que já estão em
acompanhamento ambulatorial e sobre os quais se construiu conhecimento clínico
suficiente para elaboração de diagnóstico clínico-situacional. Além disso, é importante
observar que sentido ele tem para o PTS e quais os possíveis efeitos que poderá gerar
para o usuário.
O Uso de Medicação
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No que concerne especificamente ao uso excessivo de Metilfenidato e à falta de rigor
dos profissionais na elaboração dos diagnósticos de TDAH – ambos fenômenos
constatados na última década no Brasil2, cabe enfatizar a necessidade de uma
avaliação clínica criteriosa que não se baseie em aplicação de questionários ou na
mera observação do comportamento. É preciso que se considere a complexidade
presente na manifestação sintomática. Além da imprescindível abordagem do
contexto familiar e da escuta da criança e do adolescente sobre o que lhe ocorre, a
atenção deve se voltar também para o ambiente social e escolar, sobretudo quando
a demanda surge de dificuldades de aprendizagem. Para conhecer mais a respeito do
uso deste medicamento em crianças e adolescentes e dos debates em torno deste
assunto, indicamos as leituras de:
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Anexo 3: Planilha da Superintendência de Saúde Mental para acompanhamento dos Ambulatórios de Saúde Mental
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