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Fallbuch
Chirurgie
2. Auflage
Stefan Eisoldt

III

Georg Thieme Verlag


Stuttgart · New York
Dr. med. Stefan Eisoldt Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Me-
Abteilung für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie dizin ständigen Entwicklungen unterworfen. For-
Klinikum Konstanz schung und klinische Erfahrung erweitern unsere Er-
Luisenstraße 7 kenntnisse, insbesondere was Behandlung und medi-
78464 Konstanz kamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem
Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt
wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Auto-
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wandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand
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1. Auflage 2003 Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die
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ISBN 3-13-132212-8
ISBN 978-3-13-132212-8 1 2 3 4 5 6
Vorwort

Zurzeit besteht immer noch eine Diskrepanz tar wird dann das Krankheitsbild aufgearbeitet
zwischen dem im Studium für Multiple-Choice- und strukturiert dargestellt.
Fragen erlerntem Detailwissen und dem klini- Ich hoffe, dass durch dieses Buch das Lernen für
schen Alltag. Das Gefühl erlerntes Wissen in der die mündlichen Prüfungen erleichtert und eine
Prüfung oder der Praxis nicht in klare Worte fas- gewisse Begeisterung für das faszinierende

Vorwort
sen und umsetzen zu können, ist vielen Studen- Fach der Chirurgie geweckt werden kann.
ten der Medizin wahrscheinlich bekannt. Zum Mein besonderer Dank gilt dem Georg Thieme
Glück hat das Konzept des problem- oder fall- Verlag, besonders Frau Dr. Petra Fode für die
orientierten Lernens in den letzten Jahren be- Möglichkeit dieses Buch verfassen zu können
reits zunehmend Einzug gehalten und wird hof- und Frau Lydia Bothe, die wesentlich an der
fentlich durch die Umstrukturierung des Medi- Überarbeitung und Korrektur des Manuskripts
zinstudiums noch weiter an Bedeutung gewin- mitgewirkt hat. V
nen. Die Idee dieses Buches ist es, dazu beizu- Weiterhin möchte ich Herrn Dr. Richard Wag-
tragen, die Brücke von der Theorie zur Praxis zu ner, Oberarzt der Unfallchirurgie der Universi-
schlagen. Durch das Erarbeiten von Krankheits- tät Würzburg erwähnen, der mir mit wertvol-
bildern anhand von konkreten klinischen Fällen len Hinweisen und Anregungen zur Seite stand
lassen sich klinische Zusammenhänge erheb- sowie Herrn Dr. Peter Range, Abteilung für
lich besser und anschaulicher erlernen. Dies ist Röntgendiagnostik in der Chirurgie der Univer-
insbesondere für die Absolvierung von mündli- sität Würzburg, für das zur Verfügung gestellte
chen Prüfungen im Studium, in der 2. Ärztlichen Bildmaterial.
Prüfung aber auch im Praktischen Jahr und zum Zum Abschluss möchte ich noch meiner Frau
Beginn des Berufslebens von großer Bedeutung. Katharina danken, die während der Erstellung
Ausgehend von einer kurzen Anamnese kann des Buches auf vieles verzichten musste und
eine Verdachtsdiagnose geäußert und sich an- mich jederzeit unterstützt hat.
schließend Frage für Frage intensiver mit dem
Fall auseinandergesetzt werden. Im Kommen- Konstanz, im Februar 2006 Stefan Eisoldt
Inhaltsverzeichnis

Fall 1 Seite 2 20-jähriger Mann mit Schmerzen im Beckenbereich

Fall 2 Seite 3 52-jähriger Mann mit Erbrechen und geblähtem Abdomen

Fall 3 Seite 4 25-jähriger Mann mit schmerzhafter Schwellung am Anus

Fall 4 Seite 5 64-jähriger Mann mit Gewichtsverlust und Ikterus

Fall 5 Seite 6 25-jähriger Mann mit Schwellung und livider Verfärbung des Beines

Fall 6 Seite 7 4 Wochen alter Säugling mit schwallartigem Erbrechen

Fall 7 Seite 8 45-jähriger Mann nach Hemikolektomie links mit Fieber

Fall 8 Seite 9 22-jähriger Mann mit Kopfschmerzen, Schwindel und Muskelkrämpfen

Fall 9 Seite 10 65-jähriger Mann mit Dysphagie und Regurgitation von Speisen

Fall 10 Seite 11 23-jähriger Mann mit einer Schwellung am Unterschenkel

Fall 11 Seite 12 45-jährige Frau mit Hypotonie, Belastungsdyspnoe und Tachykardie

Fall 12 Seite 13 28-jähriger Mann mit Schmerzen und Bewegungseinschränkung der Schulter

Fall 13 Seite 14 38-jähriger Mann mit Erbrechen und retrosternalen Schmerzen

Fall 14 Seite 15 39-jährige Frau mit schmerzhafter Schwellung am Anus

Fall 15 Seite 16 12-jähriger Junge mit Schwellung und Überwärmung des Oberschenkels

Fall 16 Seite 17 45-jährige Frau mit postoperativem Fieber

Fall 17 Seite 18 70-jähriger Mann mit schmerzlosem Ikterus und tastbarer Gallenblase

Fall 18 Seite 19 59-jähriger Mann mit belastungsabhängigen Schmerzen im rechten Fuß


Fall 19 Seite 20 38-jährige Frau mit Schmerzen am rechten Unterschenkel

140 Fälle aktiv bearbeiten


Fall 20 Seite 21 62-jährige Frau mit Hypotonie und Tachykardie

Fall 21 Seite 22 50-jährige Frau mit Schmerzen am linken Daumen

Fall 22 Seite 23 57-jähriger Mann mit Bluterbrechen

Fall 23 Seite 24 42-jähriger Patient in verwahrlostem Allgemeinzustand

Fall 24 Seite 25 35-jähriger Mann mit abnormer Beweglichkeit des rechten Oberschenkels

Fall 25 Seite 26 35-Jähriger mit Muskelschwäche und einer Raumforderung im Mediastinum

Fall 26 Seite 27 36-jähriger Mann mit Knochenschmerzen und Nierensteinen

Fall 27 Seite 28 55-jähriger Mann mit Schwellung und Rötung im Nacken


VII
Fall 28 Seite 29 35-jähriger Mann mit nächtlichen Oberbauchschmerzen

Fall 29 Seite 30 53-jährige Frau mit Inkontinenz und peranalem Blutabgang

Fall 30 Seite 31 6-jähriger Junge mit hereditärer Sphärozytose

Fall 31 Seite 32 34-jähriger Mann mit thorakalen Schmerzen und Luftnot

Fall 32 Seite 33 30-Jähriger mit Schulterschmerzen und Gefühlsstörungen an der Hand

Fall 33 Seite 34 45-jähriger Mann mit Dyspnoe und Diastolikum

Fall 34 Seite 35 45-jährige Frau mit einer flammenden Rötung am Arm und Fieber

Fall 35 Seite 36 55-jähriger Mann mit Obstipation und Anämie

Fall 36 Seite 37 65-jähriger Patient mit Kopfschmerzen und Gangstörungen

Fall 37 Seite 38 50-jähriger Mann mit einem Streckausfall des rechten Kniegelenks

Fall 38 Seite 39 30-jähriger Mann mit Thrombozytenabfall nach Abdominaltrauma

Fall 39 Seite 40 40-jährige Frau mit nächtlichen Schmerzen in den Fingern

Fall 40 Seite 41 37-jährige Frau mit Schwächegefühl und Tachykardie

Fall 41 Seite 42 42-jährige Frau mit Husten und Sodbrennen

Fall 42 Seite 43 30-jähriger Mann mit Schwellung und Rötung am Handrücken

Fall 43 Seite 44 1-jähriger Junge mit Erbrechen

Fall 44 Seite 45 25-jähriger Mann mit schmerzlosem Knoten am Hals

Fall 45 Seite 46 28-jähriger Mann mit Thoraxtrauma und Oberschenkelfraktur


Fall 46 Seite 47 50-jährige adipöse Frau mit Ileussymptomatik
140 Fälle aktiv bearbeiten

Fall 47 Seite 48 40-jähriger Mann mit Leberinsuffizienz

Fall 48 Seite 49 40-jährige Frau mit Schmerzen am rechten Oberarm

Fall 49 Seite 50 59-Jähriger nach Billroth-II-Operation mit Diarrhoe nach dem Essen

Fall 50 Seite 51 14-jähriges Mädchen mit Kopfschmerzen, Erbrechen und Hypersalivation

Fall 51 Seite 52 45-jähriger Mann mit Tachykardie und vermehrter Schweißproduktion

Fall 52 Seite 53 44-jährige Frau mit Schwere- und Spannungsgefühl der Beine

Fall 53 Seite 54 19-jähriger Mann mit Schwellung und Schmerz am Außenknöchel

Fall 54 Seite 55 24-jähriger Mann mit krampfartigen Schmerzen im rechten Unterbauch


VIII
Fall 55 Seite 56 2-jähriges Mädchen mit Gewichtsverlust und Erbrechen

Fall 56 Seite 57 49-jährige Frau mit Schmerzen am thorakolumbalen Übergang

Fall 57 Seite 58 27-jähriger Mann mit Verbrennungen am Brustkorb

Fall 58 Seite 59 28-jähriger Mann mit Streckhemmung des linken Kniegelenks

Fall 59 Seite 60 60-jähriger Mann mit Dysphagie und Gewichtsabnahme

Fall 60 Seite 61 31-jähriger Mann mit Schmerzen am Anus

Fall 61 Seite 62 15-jähriger Junge mit einer schmerzhaften Schwellung am Finger

Fall 62 Seite 63 40-jährige Frau mit Koliken im rechten Oberbauch

Fall 63 Seite 64 50-jährige Frau mit Schmerzen am rechten Handgelenk

Fall 64 Seite 65 40-jährige Frau mit Schwellung im Bereich des Nabels

Fall 65 Seite 66 33-jährige Frau mit Schmerzen an der Halswirbelsäule

Fall 66 Seite 67 50-jähriger Mann mit geröteter, geschwollener Laparotomienarbe

Fall 67 Seite 68 51-jähriger Mann mit Pruritus und Schmerzen am Anus

Fall 68 Seite 69 80-jährige Frau mit verkürztem, außenrotiertem linken Bein

Fall 69 Seite 70 70-jähriger Mann mit Schwindel und Schmerzen im linken Arm

Fall 70 Seite 71 58-jährige Frau mit Luftnot

Fall 71 Seite 72 63-jährige Frau mit hellrotem peranalen Blutabgang

Fall 72 Seite 73 Neugeborenes mit Atemnot und vermehrtem Speichelfluss


Fall 73 Seite 74 44-jährige Frau mit Fehlstellung des rechten Sprunggelenks

140 Fälle aktiv bearbeiten


Fall 74 Seite 75 38-jähriger Mann mit retrosternalen Schmerzen

Fall 75 Seite 76 30-jähriger Mann mit beidseitigem orbitalen Hämatom

Fall 76 Seite 77 11 Monate altes Kind mit Belastungsdyspnoe und rascher Ermüdbarkeit

Fall 77 Seite 78 25-jähriger Mann mit Schmerzen in der rechten Schulter

Fall 78 Seite 79 41-jähriger Mann mit Magenschmerzen und Diarrhoe

Fall 79 Seite 80 55-jähriger Mann mit einem schmerzlosen Ulkus am Mittelfinger

Fall 80 Seite 81 17-jähriges Mädchen mit Fieber und rechtsseitigem Unterbauchschmerz

Fall 81 Seite 82 5-Jährige mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung des Ellenbogens


IX
Fall 82 Seite 83 32-jähriger Mann mit Schmerzen beim Stuhlgang

Fall 83 Seite 84 40-jährige Frau mit Schmerzen im rechten Bein

Fall 84 Seite 85 24-jähriger Mann mit Schwellung am Kniegelenk

Fall 85 Seite 86 49-jähriger Mann mit Gewichtsverlust und Ikterus

Fall 86 Seite 87 3-jähriges Mädchen mit Bauchschmerzen und Hämaturie

Fall 87 Seite 88 60-jährige Frau mit überwärmtem und lividem linken Unterarm

Fall 88 Seite 89 30-jähriger Mann mit Schmerzen im Bereich der rechten Schulter

Fall 89 Seite 90 44-jähriger Mann mit Oberbauchschmerzen nach dem Essen

Fall 90 Seite 91 33-jähriger Mann mit Tachykardie und zunehmender Luftnot

Fall 91 Seite 92 52-jährige Frau mit Dysphagie und retrosternalen Schmerzen

Fall 92 Seite 93 40-jähriger Mann mit Schmerzen in der rechten Wade

Fall 93 Seite 94 1-jähriger Junge mit fehlendem rechten Hoden

Fall 94 Seite 95 56-jähriger Mann mit einem blassen und kühlen linken Bein

Fall 95 Seite 96 46-jähriger Mann mit Ikterus und Schmerzen

Fall 96 Seite 97 37-jährige Frau mit Tachykardie und Gesichtsrötung

Fall 97 Seite 98 68-jähriger Patient mit Sprachstörung und Parese des rechten Armes

Fall 98 Seite 99 22-jähriger Mann mit Schwellung und Hämatom an der Ferse

Fall 99 Seite 100 8-jähriger Junge mit Schmerzen und Schwellung am Handgelenk
Fall 100 Seite 101 65-jährige Frau mit Veränderung der Stuhlgewohnheiten
140 Fälle aktiv bearbeiten

Fall 101 Seite 102 45-jähriger Mann mit Schmerzen und Bewegungseinschränkung am Oberarm

Fall 102 Seite 103 62-jährige Frau mit peranalem Blutabgang

Fall 103 Seite 104 39-jährige Frau mit Luftnot

Fall 104 Seite 105 7-jähriger Junge mit Schwindel und Erbrechen

Fall 105 Seite 106 73-jährige Frau und 58-jähriger Mann mit Ulcus cruris

Fall 106 Seite 107 70-jähriger Mann mit Aszites und Oberbauchschmerzen

Fall 107 Seite 108 60-jähriger Mann mit Schwellung in der Leiste und am Hoden rechts

Fall 108 Seite 109 Neugeborenes mit Obstipation


X
Fall 109 Seite 110 67-jähriger Mann mit pulsierender abdomineller Schwellung

Fall 110 Seite 111 17-jähriger Junge mit Bewegungseinschränkung des Handgelenks

Fall 111 Seite 112 64-jähriger Mann mit Gewichtsverlust und Abneigung gegen Fleisch

Fall 112 Seite 113 38-jähriger Mann mit Rückenschmerzen

Fall 113 Seite 114 20-jähriger Mann mit schmerzhafter Schwellung des Unterschenkels

Fall 114 Seite 115 39-jähriger Mann mit gürtelförmigen Oberbauchbeschwerden

Fall 115 Seite 116 55-jähriger Mann mit Schockzeichen und Unterschenkelemphysem

Fall 116 Seite 117 32-jährige Frau mit Bluthochdruck

Fall 117 Seite 118 15-jähriger Junge mit rechtsseitigem Unterbauchschmerz

Fall 118 Seite 119 17-jähriger Junge mit Schmerzen und Schwellung an der linken Klavikula

Fall 119 Seite 120 29-jährige Frau mit Hypotonie und Bauchschmerzen

Fall 120 Seite 121 45-jährige Frau mit Blut am Toilettenpapier

Fall 121 Seite 122 60-jähriger Mann mit chronischem Husten und blutigem Sputum

Fall 122 Seite 123 34-Jähriger mit Schmerzen am Ellenbogen und kühler rechter Hand

Fall 123 Seite 124 35-jährige Frau mit Fieber und Schmerzen im rechten Oberbauch

Fall 124 Seite 125 40-jährige Frau mit Müdigkeit und Abgeschlagenheit postoperativ

Fall 125 Seite 126 6-jähriger Junge mit Schmerzen am linken Ellenbogen

Fall 126 Seite 127 42-jähriger Mann mit Kopfschmerzen und Schweißausbrüchen
Fall 127 Seite 128 83-jähriger Mann mit abdominellen Beschwerden und blutiger Diarrhoe

140 Fälle aktiv bearbeiten


Fall 128 Seite 129 14-jähriger Junge mit Hodenschmerzen

Fall 129 Seite 130 47-jährige Frau mit Gewichtsabnahme und Oberbauchschmerzen

Fall 130 Seite 131 60-jähriger Mann mit pektanginösen Beschwerden

Fall 131 Seite 132 22-jähriger Mann mit peranalem Blutabgang

Fall 132 Seite 133 62-jähriger Patient mit Desorientiertheit und Kopfschmerzen

Fall 133 Seite 134 67-Jähriger mit belastungsabhängigen Schmerzen im Hüftgelenk

Fall 134 Seite 135 65-jähriger Mann mit Schwellung im Bereich einer Laparotomienarbe

Fall 135 Seite 136 30-jährige Frau mit Bauchschmerzen und blutig-schleimiger Diarrhoe
XI
Fall 136 Seite 137 60-jähriger Mann mit Bewegungseinschränkung der linken Hand

Fall 137 Seite 138 Frühgeborenes mit Erbrechen und schleimig-blutigen Durchfällen

Fall 138 Seite 139 29-jährige Frau mit Oberbauchschmerzen und Übelkeit

Fall 139 Seite 140 42-Jähriger mit Gewichtabnahme und rezidivierenden Oberbauchschmerzen

Fall 140 Seite 141 40-jährige Patientin mit Fehlstellung des rechten Beines

Anhang Seite 325

Seite 326 Quellenverzeichnis der Abbildungen

Seite 328 Laborwerte

Seite 329 Sachverzeichnis


Inhaltsverzeichnis
nach Themen

Chirurgische Infektionen
Fall 8 S. 9 Fall 23 S. 24 Fall 50 S. 51 Fall 115 S. 116
Fall 10 S. 11 Fall 27 S. 28 Fall 61 S. 62 Fall 129 S. 130
Fall 15 S. 16 Fall 34 S. 35 Fall 79 S. 80

Perioperative Probleme
Fall 16 S. 17 Fall 38 S. 39 Fall 70 S. 71
Fall 20 S. 21 Fall 66 S. 67 Fall 124 S. 125

Chirurgische Notfälle
Fall 2 S. 3 Fall 57 S. 58 Fall 102 S. 103 Fall 127 S. 128
Fall 22 S. 23 Fall 90 S. 91 Fall 119 S. 120

Thorax
Fall 11 S. 12 Fall 31 S. 32 Fall 76 S. 77 Fall 130 S. 131
Fall 25 S. 26 Fall 33 S. 34 Fall 121 S. 122

Abdominalchirurgie
Fall 3 S. 4 Fall 35 S. 36 Fall 74 S. 75 Fall 114 S. 115
Fall 4 S. 5 Fall 41 S. 42 Fall 80 S. 81 Fall 117 S. 118
Fall 7 S. 8 Fall 47 S. 48 Fall 82 S. 83 Fall 120 S. 121
Fall 9 S. 10 Fall 49 S. 50 Fall 85 S. 86 Fall 123 S. 124
Fall 13 S. 14 Fall 54 S. 55 Fall 89 S. 90 Fall 131 S. 132
Fall 14 S. 15 Fall 59 S. 60 Fall 91 S. 92 Fall 135 S. 136
Fall 17 S. 18 Fall 60 S. 61 Fall 95 S. 96 Fall 138 S. 139
Fall 28 S. 29 Fall 62 S. 63 Fall 100 S. 101 Fall 139 S. 140
Fall 29 S. 30 Fall 67 S. 68 Fall 106 S. 107
Fall 30 S. 31 Fall 71 S. 72 Fall 111 S. 112
Inhaltsverzeichnis nach Themen
Gefäßchirurgie
Fall 5 S. 6 Fall 52 S. 53 Fall 88 S. 89 Fall 105 S. 106
Fall 18 S. 19 Fall 69 S. 70 Fall 94 S. 95 Fall 109 S. 110
Fall 32 S. 33 Fall 83 S. 84 Fall 97 S. 98 Fall 122 S. 123
Fall 42 S. 43

Kinderchirurgie
Fall 6 S. 7 Fall 72 S. 73 Fall 99 S. 100 Fall 128 S. 129
Fall 43 S. 44 Fall 86 S. 87 Fall 108 S. 109 Fall 137 S. 138
Fall 55 S. 56 Fall 93 S. 94

Neurochirurgie
Fall 36 S. 37 Fall 104 S. 105 Fall 112 S. 113 Fall 132 S. 133
XIII

Bauchwand
Fall 46 S. 47 Fall 64 S. 65 Fall 107 S. 108 Fall 134 S. 135

Traumatologie
Fall 1 S. 2 Fall 48 S. 49 Fall 75 S. 76 Fall 110 S. 111
Fall 12 S. 13 Fall 53 S. 54 Fall 77 S. 78 Fall 113 S. 114
Fall 19 S. 20 Fall 56 S. 57 Fall 81 S. 82 Fall 118 S. 119
Fall 21 S. 22 Fall 58 S. 59 Fall 84 S. 85 Fall 125 S. 126
Fall 24 S. 25 Fall 63 S. 64 Fall 87 S. 88 Fall 133 S. 134
Fall 37 S. 38 Fall 65 S. 66 Fall 92 S. 93 Fall 136 S. 137
Fall 39 S. 40 Fall 68 S. 69 Fall 98 S. 99 Fall 140 S. 141
Fall 45 S. 46 Fall 73 S. 74 Fall 101 S. 102

Endokrinologie
Fall 26 S. 27 Fall 51 S. 52 Fall 96 S. 97 Fall 116 S. 117
Fall 40 S. 41 Fall 78 S. 79 Fall 103 S. 104 Fall 126 S. 127
Fall 44 S. 45
Inhaltsverzeichnis
Antworten und Kommentare

Fall 1 Seite 144 Beckenfraktur

Fall 2 Seite 145 Ileus

Fall 3 Seite 147 Pilonidalsinus

Fall 4 Seite 147 Pankreaskarzinom

Fall 5 Seite 149 Phlegmasia coerulea dolens

Fall 6 Seite 150 Hypertrophische Pylorusstenose

Fall 7 Seite 151 Peritonitis

Fall 8 Seite 152 Tetanus

Fall 9 Seite 154 Ösophagusdivertikel

Fall 10 Seite 155 Abszess

Fall 11 Seite 156 Perikarderkrankungen

Fall 12 Seite 157 Schultergelenkluxation

Fall 13 Seite 159 Spontane Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom)

Fall 14 Seite 160 Perianalvenenthrombose

Fall 15 Seite 160 Osteomyelitis

Fall 16 Seite 162 Postoperatives Fieber

Fall 17 Seite 163 Gallengangskarzinom

Fall 18 Seite 164 Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)


Fall 19 Seite 165 Unterschenkelfraktur

Fall 20 Seite 167 Schock

Fall 21 Seite 168 Tendovaginitis stenosans (de Quervain)

Fall 22 Seite 169 Obere gastrointestinale Blutung

Fall 23 Seite 171 HIV

Fall 24 Seite 172 Femurfraktur

Fall 25 Seite 173 Mediastinaltumoren

Fall 26 Seite 175 Hyperparathyreoidismus

Fall 27 Seite 176 Follikulitis/Furunkel/Karbunkel


XV
Fall 28 Seite 177 Ulcus duodeni

140 Fälle Antworten und Kommentare


Fall 29 Seite 179 Rektumprolaps

Fall 30 Seite 180 Splenektomie

Fall 31 Seite 181 Thoraxtrauma

Fall 32 Seite 182 Thoracic-outlet-Syndrom

Fall 33 Seite 183 Erworbene Herzklappenfehler (Mitralklappenstenose)

Fall 34 Seite 185 Erysipel

Fall 35 Seite 186 Kolonkarzinom

Fall 36 Seite 188 Hydrozephalus

Fall 37 Seite 189 Verletzungen des Kniestreckapparates

Fall 38 Seite 190 Verbrauchskoagulopathie

Fall 39 Seite 191 Karpaltunnelsyndrom

Fall 40 Seite 192 Insulinom

Fall 41 Seite 193 Refluxösophagitis

Fall 42 Seite 194 Thrombophlebitis

Fall 43 Seite 195 Invagination

Fall 44 Seite 197 Schilddrüsenkarzinome

Fall 45 Seite 198 Polytrauma


Fall 46 Seite 200 Schenkelhernie

Fall 47 Seite 200 Lebertransplantation

Fall 48 Seite 202 Humerusfraktur

Fall 49 Seite 204 Krankheiten des operierten Magens

Fall 50 Seite 205 Tollwut

Fall 51 Seite 206 Hyperthyreose

Fall 52 Seite 207 Varikosis

Fall 53 Seite 208 Bandverletzungen am Sprunggelenk

Fall 54 Seite 209 Morbus Crohn


XVI
Fall 55 Seite 210 Neuroblastom
140 Fälle Antworten und Kommentare

Fall 56 Seite 212 Wirbelsäulenverletzung

Fall 57 Seite 213 Verbrennungen

Fall 58 Seite 215 Meniskusverletzungen

Fall 59 Seite 216 Ösophaguskarzinom

Fall 60 Seite 218 Analabszesse und Analfisteln

Fall 61 Seite 219 Panaritium

Fall 62 Seite 220 Cholezystolithiasis und Choledocholithiasis

Fall 63 Seite 221 Distale Radiusfraktur

Fall 64 Seite 222 Nabelhernie

Fall 65 Seite 223 Halswirbelsäulen-Trauma

Fall 66 Seite 224 Wundheilung

Fall 67 Seite 226 Analkarzinom

Fall 68 Seite 227 Schenkelhalsfraktur

Fall 69 Seite 228 Subclavian-steal-Syndrom

Fall 70 Seite 229 Lungenembolie

Fall 71 Seite 232 Rektumkarzinom

Fall 72 Seite 233 Ösophagusatresie


Fall 73 Seite 234 Sprunggelenkfraktur

Fall 74 Seite 236 Hiatushernie

Fall 75 Seite 237 Schädelfrakturen

Fall 76 Seite 239 Kongenitale Herzfehler (Fallot-Tetralogie)

Fall 77 Seite 240 Akromioklavikularluxation

Fall 78 Seite 241 Zollinger-Ellison-Syndrom

Fall 79 Seite 242 Milzbrand

Fall 80 Seite 243 Appendizitis

Fall 81 Seite 245 Morbus Chassaignac und Ellenbogengelenkluxation


XVII
Fall 82 Seite 246 Analfissur

140 Fälle Antworten und Kommentare


Fall 83 Seite 247 Phlebothrombose der unteren Extremität

Fall 84 Seite 249 Kniegelenkstrauma

Fall 85 Seite 251 Lebertumoren

Fall 86 Seite 252 Nephroblastom

Fall 87 Seite 253 Sudeck-Dystrophie

Fall 88 Seite 255 Paget-von-Schroetter-Syndrom

Fall 89 Seite 256 Ulcus ventriculi

Fall 90 Seite 258 Spannungspneumothorax

Fall 91 Seite 259 Achalasie

Fall 92 Seite 260 Achillessehnenruptur

Fall 93 Seite 261 Maldescensus testis

Fall 94 Seite 262 Akuter arterieller Verschluss

Fall 95 Seite 264 Leberabszess

Fall 96 Seite 265 Karzinoid

Fall 97 Seite 266 Zerebrovaskuläre Insuffizienz

Fall 98 Seite 268 Kalkaneusfraktur

Fall 99 Seite 270 Frakturen im Kindesalter


Fall 100 Seite 271 Sigmadivertikulitis

Fall 101 Seite 273 Bizepssehnenruptur

Fall 102 Seite 274 Untere gastrointestinale Blutung

Fall 103 Seite 275 Struma

Fall 104 Seite 276 Schädel-Hirn-Trauma

Fall 105 Seite 277 Ulcus cruris

Fall 106 Seite 279 Portale Hypertension

Fall 107 Seite 281 Leistenhernie

Fall 108 Seite 282 Morbus Hirschsprung


XVIII
Fall 109 Seite 283 Aortenaneurysma
140 Fälle Antworten und Kommentare

Fall 110 Seite 285 Skaphoidfraktur

Fall 111 Seite 286 Magenkarzinom

Fall 112 Seite 288 Lumbaler Bandscheibenvorfall

Fall 113 Seite 290 Kompartmentsyndrom

Fall 114 Seite 291 Akute Pankreatitis

Fall 115 Seite 292 Gasbrand

Fall 116 Seite 293 Cushing-Syndrom

Fall 117 Seite 294 Meckel-Divertikulitis

Fall 118 Seite 295 Klavikulafraktur

Fall 119 Seite 296 Abdominaltrauma

Fall 120 Seite 298 Hämorrhoiden

Fall 121 Seite 299 Bronchialkarzinom

Fall 122 Seite 301 Arterienverletzung

Fall 123 Seite 302 Cholezystitis

Fall 124 Seite 304 Postaggressionsstoffwechsel

Fall 125 Seite 305 Suprakondyläre Humerusfraktur

Fall 126 Seite 305 Phäochromozytom


Fall 127 Seite 306 Mesenterialinfarkt

Fall 128 Seite 308 Hodentorsion

Fall 129 Seite 309 Echinokokkose

Fall 130 Seite 309 Koronare Herzkrankheit (KHK)

Fall 131 Seite 311 Kolonpolypen

Fall 132 Seite 312 Intrakranielle Blutung

Fall 133 Seite 314 Koxarthrose

Fall 134 Seite 315 Narbenhernie

Fall 135 Seite 316 Colitis ulcerosa


XIX
Fall 136 Seite 318 Morbus Dupuytren

140 Fälle Antworten und Kommentare


Fall 137 Seite 319 Nekrotisierende Enterokolitis

Fall 138 Seite 320 Gastritis

Fall 139 Seite 322 Chronische Pankreatitis

Fall 140 Seite 323 Femurkopffraktur


Fälle

Fälle
1

!!! = Schwierige Fragen


Fall 1
20-jähriger Mann mit Schmerzen im Beckenbereich

Ein 20-jähriger Mann arbeitet als Maurer auf stabil (RR 120/70 mmHg, Puls 90/min), so dass
dem Bau und ist beim Besteigen eines Gerüsts Sie ihn zur weiteren Diagnostik in das nächstge-
abgerutscht und aus 5 m Höhe gefallen. legene Krankenhaus transportieren.
Sie kommen als Notarzt zur Unfallstelle und un- Bei der Erstuntersuchung in der Klinik findet
tersuchen den Patienten. Während der Unter- sich ein Hämatom in der linken Leiste, bei der
suchung klagt der Patient über starke Schmer- Inspektion des Perineums tropft Blut aus der
zen im Beckenbereich. Der Patient ist kreislauf- Urethra. Sie vermuten eine Beckenfraktur.
Fall

1.1 Welche diagnostischen Maßnahmen führen Sie durch?

1
2

1.2 Welche Maßnahme darf auf keinen Fall bei einer Blutung aus der Urethra
vorgenommen werden?

!!! 1.3 Erläutern Sie die Einteilung der Beckenfrakturen nach der AO-Klassifikation!

1.4 Welche Komplikationen können bei einer Beckenfraktur auftreten?

Antworten und Kommentar Seite 144


Fall 2
52-jähriger Mann mit Erbrechen und geblähtem Abdomen

Ein 52-jähriger Mann wird mit dem Rettungs- Bei der Inspektion ist das Abdomen meteoris-
wagen in die Klinik gebracht. Seit dem Morgen tisch gebläht, und im rechten Unterbauch fällt
habe er Bauchschmerzen wechselnder Intensi- eine Narbe auf. Auf Nachfragen gibt der Patient
tät, die mit Übelkeit einhergingen. In der letzten an, dass er vor ungefähr 6 Jahren an einem „ge-
Stunde habe er mehrfach erbrochen. Den letz- platzten Blinddarm“ operiert worden sei. Bei
ten Stuhlgang habe er morgens gehabt, dieser der Auskultation hören Sie hochgestellte, klin-
sei unauffällig gewesen. gende Darmgeräusche. Sie vermuten einen me-
chanischen Ileus.

Fall
2.1 Nennen Sie allgemeine Ursachen eines mechanischen Ileus!

2
3

2.2 Wodurch kann ein paralytischer Ileus entstehen?


Nennen Sie mindestens 3 Ursachen!

2.3 Welche diagnostischen Maßnahmen führen Sie durch, um Ihre


Verdachtsdiagnose zu bestätigen?

2.4 Beschreiben Sie das therapeutische Vorgehen!

Antworten und Kommentar Seite 145


Fall 3
25-jähriger Mann mit schmerzhafter Schwellung am Anus

Ein 25-jähriger Mann stellt sich bei Ihnen


nachts in der Notfallambulanz vor. Er klagt über
eine schmerzhafte Schwellung im Bereich der
Analfalte. Von Zeit zu Zeit würde sich auch Eiter
entleeren. Er habe die Beschwerden schon seit
längerem, aber sie seien immer von alleine wie-
der weggegangen. Da er aber in seinem Beruf
als Busfahrer den ganzen Tag sitzen müsse und
dies nun doch sehr schmerzhaft sei, habe er sich
nun entschlossen, doch einmal zum Arzt zu ge-
Fall

hen.
Sie untersuchen den Patienten und finden eine
3 ausgeprägte Schwellung im Bereich der Rima
ani sowie eine kleine Öffnung mittig über dem
Steißbein aus der sich auf Druck Eiter entleert
4 (s. Abb).

3.1 Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose und nennen Sie 2 mögliche


Differenzialdiagnosen! Begründen Sie Ihre Vermutungen!

3.2 Nennen Sie 2 mögliche Ursachen für die von Ihnen vermutete Erkrankung!

3.3 Welche Therapie schlagen Sie dem Patienten vor?

Antworten und Kommentar Seite 147


Fall 4
64-jähriger Mann mit Gewichtsverlust und Ikterus

Ein 64-jähriger Mann wird von seinen Kindern haben. Er führt dies jedoch darauf zurück, dass
bei Ihnen vorgestellt. Es war ihnen aufgefallen, er einfach wenig Appetit gehabt habe. Bei der
dass der Patient in den Tagen zuvor eine zuneh- klinischen Untersuchung finden Sie eine prall-
mend gelbliche Gesichtsfarbe bekommen hat. elastische Raumforderung im rechten Ober-
Dem Patient selber ist dies nicht aufgefallen, er bauch knapp unterhalb der Leber. Die Laborun-
klagt lediglich über einen zunehmenden Juck- tersuchung erbringt folgende Werte: Gesamt-
reiz. Schmerzen habe er auch nicht bemerkt. Bilirubin 8,4 mg/dl, direktes Bilirubin 6,2 mg/dl,
Auf erneutes Nachfragen gibt er jedoch an, in alkalische Phosphatase 300 IE/l, γ-GT 100 IE/l.
den Wochen zuvor an Gewicht abgenommen zu

Fall
4.1 Nennen Sie mindestens 3 Untersuchungen, die Sie veranlassen würden,
um zu einer Diagnose zu kommen!
4
5

4.2 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund der Anamnese und des CT-Bildes?

CT Abdomen

4.3 Welche Operation würden Sie daraufhin durchführen?

!!! 4.4 Welche Strukturen werden bei dieser Operation entfernt?


Zeichnen Sie den Operationssitus nach durchgeführter Operation!

Antworten und Kommentar Seite 147


Fall 5
25-jähriger Mann mit Schwellung und livider Verfärbung des Beines

Ein 25 Jahre alter Mann wird mit dem Rettungs- 36,7 ⬚C. Bei der klinischen Untersuchung fällt
wagen in die Notaufnahme gebracht. Er hatte Ihnen ein stark geschwollenes linkes Bein mit
den Notarzt wegen einer zunehmenden, uner- livider Verfärbung auf. Die Fußpulse sind nicht
träglich schmerzhaften Schwellung des linken tastbar. Anamnestisch berichtet der Patient,
Beines gerufen, die sich innerhalb weniger dass er bis jetzt immer gesund gewesen sei. Als
Stunden entwickelt hatte. Der Patient hat einen Handelsvertreter müsse er jedoch meist jeden
Blutdruck von 80/60 mmHg, eine Herzfrequenz Tag mehrere Stunden mit dem Auto unterwegs
von 120/min, eine Körpertemperatur von sein.
Fall

5.1 An welche Differenzialdiagnosen denken Sie?


5
6

5.2 Welche dieser Differenzialdiagnosen ist am wahrscheinlichsten?

5.3 Erläutern Sie die Pathophysiologie dieser Erkrankung!

5.4 Wie gehen Sie therapeutisch vor?

5.5 Nennen Sie mindestens 3 Komplikationen, die auftreten können!

Antworten und Kommentar Seite 149


Fall 6
4 Wochen alter Säugling mit schwallartigem Erbrechen

Ein 4 Wochen alter Säugling fällt durch einen Junge die zugeführte Nahrung bald nach den
zunehmenden Gewichtsverlust und Wachs- Mahlzeiten schwallartig wieder erbrechen
tumsstörung bei der Routineuntersuchung auf. würde.
Die Mutter ist besorgt und berichtet, dass der

6.1 An welche Erkrankung denken Sie?

Fall
6
7
6.2 Nennen sie mögliche Differenzialdiagnosen!

6.3 Welche weiteren Befunde können Sie bei der klinischen Untersuchung
erheben?

6.4 Wie sichern Sie die Diagnose?

6.5 Diskutieren Sie die therapeutischen Maßnahmen!

Antworten und Kommentar Seite 150


Fall 7
45-jähriger Mann nach Hemikolektomie links mit Fieber

Bei einem 45-jährigen Mann ist 7 Tage zuvor zen. Bei der klinischen Untersuchung finden sie
wegen eines Kolonkarzinoms eine Hemikolek- ein gespanntes Abdomen mit diffuser Druck-
tomie links mit primärer Anastomose durchge- schmerzhaftigkeit sowie reduzierten Darmge-
führt worden. Der postoperative Verlauf war zu- räuschen. Im Labor fällt eine Leukozytose von
nächst unauffällig, es ist mit dem Kostaufbau be- 20.000/µl sowie ein CRP von 15,5 mg/dl auf. Die
gonnen worden. Nun klagt der Patient seit dem Temperatur beträgt rektal 39,5 ⬚C.
Vorabend über zunehmende Bauchschmer-

7.1
Fall

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Welche Untersuchung veranlassen


Sie zur Bestätigung Ihrer Verdachtsdiagnose?
7
8
Bei der Diagnostik findet sich ein Kontrastmit-
telaustritt im Bereich der Anastomose. Sie ver-
anlassen eine Laparotomie und finden eine aus-
gedehnte Peritonitis.

7.2 Welche Form der Peritonitis liegt hier vor? Nennen Sie weitere Formen?

7.3 Beschreiben Sie die weitere Therapie bei diesem Patienten!

!!! 7.4 Was ist der Mannheimer Peritonitis-Index (MPI)?

Antworten und Kommentar Seite 151


Fall 8
22-jähriger Mann mit Kopfschmerzen, Schwindel und Muskelkrämpfen

Ein 22-jähriger Mann verletzt sich bei der Gar- starkem Sonnenlicht kommt es zu einer Ver-
tenarbeit am linken Unterarm. Da die Wunde krampfung der Gesichtsmuskulatur, die er nicht
nur sehr klein ist, versorgt er sie selbst mit ei- beeinflussen kann. Er stellt sich bei seinem
nem Pflaster. Nach einigen Tagen bemerkt er Hausarzt vor, der ihn sofort ins Krankenhaus
Kopf- und Rückenschmerzen und eine zuneh- einweist.
mende innere Unruhe. Bei Geräuschen und

8.1 Welche Erkrankung vermutet der Hausarzt Ihrer Meinung nach bei dem

Fall
Patienten?

8
9

8.2 Welcher Erreger kommt als Auslöser in Frage? Erläutern Sie die
Pathophysiologie der Erkrankung!

8.3 Nennen Sie die typische klinische Trias dieser Erkrankung!

8.4 Erläutern Sie die Therapie!

Antworten und Kommentar Seite 152


Fall 9
65-jähriger Mann mit Dysphagie und Regurgitation von Speisen

Ein 65-jähriger Mann kommt zu Ihnen in die


Praxis und berichtet über seit mehreren Jahren
bestehende Schluckbeschwerden und ein Glo-
busgefühl, welches vor allem nach den Mahl-
zeiten zunehmen würde. Immer häufiger wa-
che er auch nachts auf und müsse das Abendes-
sen wieder hochwürgen. Zur Abklärung veran-
lassen Sie einen Röntgenbreischluck mit was-
serlöslichen Kontrastmittel (s. Abb.).
Fall

9
10

Kontrastdarstellung des Ösophagus

9.1 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund des Röntgenbefundes (s. Abb.)
und der Anamnese?

9.2 Erörtern Sie den Pathomechanismus!

9.3 Welche Differenzialdiagnosen (mindestens 2) haben Sie aufgrund


der Anamnese mit in Erwägung gezogen? Bitte begründen Sie diese!

9.4 Wie wird diese Erkrankung therapiert?

Antworten und Kommentar Seite 154


Fall 10
23-jähriger Mann mit einer Schwellung am Unterschenkel

Ein 23-jähriger Mann klagt über eine seit ca. Bei der klinischen Untersuchung finden Sie eine
zwei Tagen bestehende stark schmerzende gerötete, druckschmerzhafte Schwellung von
Schwellung am rechten Unterschenkel. Er gibt ca. 6 cm Durchmesser. In der Mitte ist eine klei-
an, keine weiteren Beschwerden, auch kein Fie- ne Öffnung, aus der sich auf Druck Eiter ent-
ber, zu haben. leert.

10.1 Welche Diagnose stellen Sie?

Fall
10
11

10.2 Welcher Erreger ist für diese Erkrankung vor allem verantwortlich?

10.3 Nennen Sie andere Körperregionen, an denen diese Erkrankung


typischerweise ebenfalls auftreten kann!

10.4 Welche therapeutischen Maßnahmen ergreifen Sie?

Antworten und Kommentar Seite 155


Fall 11
45-jährige Frau mit Hypotonie, Belastungsdyspnoe und Tachykardie

Eine 45-jährige Frau stellt sich bei ihrem Haus-


arzt vor. Sie berichtet, eine Woche zuvor erst-
malig stechende Schmerzen hinter dem Brust-
bein verspürt zu haben, die insbesondere bei
tiefer Inspiration an Intensität zugenommen
hätten. Die Schmerzen hätten sich nun wieder
gebessert, jedoch leide sie nun seit 2 Tagen un-
ter einer zunehmenden Kurzatmigkeit beim
Treppensteigen und „Herzrasen“. Anamnes-
Röntgen-
tisch gibt die Patientin an, einige Wochen zuvor Thorax p. a.
Fall

an einer Grippe erkrankt gewesen zu sein. Bei


der klinischen Untersuchung fallen dem Haus-
11 arzt bei der Auskultation leise Herztöne, ein
Blutdruck von 90/60 mmHg und eine Herzfre-
quenz von 120/min auf. Er veranlasst eine Rönt-
12 genaufnahme des Thorax sowie ein Echokar-
diogramm (s. Abb.).
Echokardiogramm

11.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie anhand der Anamnese und


der diagnostischen Befunde?

11.2 Nennen Sie mindestens 4 mögliche Ursachen für diese Erkrankung!

11.3 Nennen Sie weitere klinische Befunde dieser Erkrankung!

!!! 11.4 Auf der seitlichen Röntgenaufnahme des Thorax (s. Abb.) ist eine mögliche
Spätfolge dieser Erkrankung zu sehen. Wie wird sie bezeichnet?

Antworten und Kommentar Seite 156


Fall 12
28-jähriger Mann mit Schmerzen und Bewegungseinschränkung der Schulter

Ein 28-jähriger Mann ist beim Handballspiel auf tät der linken Schulter sowie eine federnde Fi-
den ausgestreckten linken Arm gestürzt und xation des linken Armes. Sie stellen die Diagno-
klagt nun über Schulterschmerzen. Bei der kli- se einer Schultergelenkluxation.
nischen Untersuchung finden Sie eine Deformi-

12.1 Welche diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen schließen sich an?

Fall
12
13

12.2 Welche Formen der traumatischen Schulterluxation kennen Sie?

12.3 Welche Komplikationen können auftreten?

Antworten und Kommentar Seite 157


Fall 13
38-jähriger Mann mit Erbrechen und retrosternalen Schmerzen

Sie werden nachts als Notarzt zu einem 38-jäh- chen müssen. Anfangs sei es ihrem Mann da-
rigen Mann gerufen, der über starke Schmerzen nach auch wieder gut gegangen, und sie habe es
hinter dem Brustbein klagt. Die Ehefrau berich- auf das reichliche Essen zurückgeführt. Nun
tet, dass an diesem Tag eine Familienfeier statt- klage er jedoch über zunehmende Schmerzen
gefunden habe und ihr Mann ungefähr eine hinter dem Brustbein und über Luftnot.
Stunde zuvor plötzlich mehrfach habe erbre-

13.1 Nennen Sie mindestens 3 Diagnosen, die aufgrund der Symptomatik


Fall

in Frage kommen!

13
Sie fahren mit dem Patienten ins Krankenhaus.
14 Hier veranlassen Sie u. a. eine Röntgenaufnah-
me des Throrax sowie eine Kontrastdarstellung
des Ösophagus (s. Abb.).

13.2 Welche Diagnose stellen Sie anhand der Röntgenaufnahme?

13.3 Welche Therapiemaßnahmen ergreifen Sie?

13.4 Nennen Sie die 3 häufigsten Ursachen für die traumatische


Ösophagusperforation!

Antworten und Kommentar Seite 159


Fall 14
39-jährige Frau mit schmerzhafter Schwellung am Anus

Eine 39-jährige Frau stellt sich bei Ihnen nachts wollte sie gar nicht in die Klinik kommen, aber
in der Notfallambulanz vor. Sie berichtet über die Schmerzen seien so stark, dass sie es nicht
einen starken Schmerz am Anus, der plötzlich mehr aushalte. Ähnliche Beschwerden habe sie
nach dem Stuhlgang aufgetreten sei. Zuerst noch nie zuvor gehabt.

14.1 Welche Diagnose vermuten Sie aufgrund der Anamnese?

Fall
14
15

Bei der Inspektion des Anus finden Sie einen lividen Knoten, der außerhalb der Linea dentata liegt.

14.2 Kann es sich hierbei um eine Hämorrhoide im Stadium IV handeln?


Nennen Sie Abgrenzungskriterien!

14.3 Welche Therapie schlagen Sie der Patientin vor?

14.4 Was ist eine Mariske?

Antworten und Kommentar Seite 160


Fall 15
12-jähriger Junge mit Schwellung und Überwärmung des Oberschenkels

Ein 12-jähriger Junge wird von seinem Vater


beim Kinderarzt vorgestellt. Das Kind leidet seit
ungefähr drei Wochen unter zunehmenden
Schmerzen im rechten Oberschenkel. Seit dem
Vortag kann der Junge nun vor Schmerzen nicht
mehr auftreten. Zusätzlich haben die Eltern ei-
ne Schwellung und Überwärmung des rechten
Oberschenkels bemerkt. Anamnestisch sind nur
die üblichen Kinderkrankheiten bekannt. Eini-
ge Wochen zuvor hat das Kind eine eitrige
Fall

Streptokokkenangina durchgemacht. Bei der


klinischen Untersuchung zeigt sich ein ge-
15 schwollener, geröteter, druckschmerzhafter und
überwärmter rechter Oberschenkel. Laborche-
misch finden sich folgende Werte: Leukozyten
16 18.000/µl mit Linksverschiebung, CRP 8,2 mg/
dl, BSG-Erhöhung. Der Kinderarzt lässt zusätz-
lich eine Röntgenaufnahme des rechten Femur
anfertigen.

Röntgenaufnahme Femur
rechts a. p.

15.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie anhand der Anamnese und der
Röntgenaufnahme?

15.2 Welche Untersuchungen kommen in Frage, um Ihre Verdachtsdiagnose


zu bestätigen?

!!! 15.3 Welche Erkrankung müssen Sie differenzialdiagnostisch auf jeden Fall
ausschließen!

15.4 Wie gehen Sie therapeutisch vor, falls sich Ihre Verdachtsdiagnose
bestätigt hat?

15.5 Beschreiben Sie eine Einteilung dieser Erkrankung nach Ätiologie


und Verlauf!

Antworten und Kommentar Seite 160


Fall 16
45-jährige Frau mit postoperativem Fieber

Bei einer 45-jährigen Frau wurde 7 Tage zuvor erstmals ein Temperaturanstieg auf 38,9 ⬚C auf-
aufgrund eines Kolonkarzinoms eine Hemikol- gefallen. Laborchemisch sind folgende Werte
ektomie rechts durchgeführt. Der postoperative pathologisch: Leukozyten 13.500/µl, CRP
Verlauf war zunächst unauffällig. Aktuell ist 3,4 mg/dl.

16.1 Nennen Sie mögliche Ursachen für postoperatives Fieber!

Fall
16
17

16.2 Welche diagnostischen Maßnahmen veranlassen Sie, um die Ursache


des Fiebers zu klären?

16.3 Welche therapeutischen Maßnahmen ergreifen Sie?

16.4 Nennen Sie prophylaktische Maßnahmen, um das Risiko postoperativen


Fiebers zu reduzieren!

Antworten und Kommentar Seite 162


Fall 17
70-jähriger Mann mit schmerzlosem Ikterus und tastbarer Gallenblase

Ein 70-jähriger Mann stellt sich bei Ihnen vor, ne Auffälligkeiten. In der Abdomen-Sonogra-
da er seit einer Woche unter Übelkeit und Er- phie sind erweiterte intrahepatische Gallenwe-
brechen leide. In den beiden vorangehenden Ta- ge sowie die vergrößerte Gallenblase nachweis-
gen hat seine Frau auch eine Gelbfärbung der bar. Die Leber und das Pankreas erscheinen –
Haut bemerkt. Anamnestisch berichtet der Pa- soweit einsehbar – unauffällig.
tient über eine Gewichtsabnahme von ca. 7 kg Bei den Laboruntersuchung fallen folgende
im vorangehenden Monat. Werte auf: Bilirubin gesamt 3,8 mg/dl, AP
Bei der klinischen Untersuchung bemerken Sie 570 U/l, γ-GT 650 U/l.
eine vergrößerte Gallenblase, sonst jedoch kei-
Fall

17.1
17 Was beschreibt das Courvoisier-Zeichen?

18

17.2 Welche weiteren Untersuchungen würden Sie veranlassen, um zu einer


Diagnose zu kommen?

Bei der Diagnostik findet sich eine Stenose im


Bereich des Ductus hepaticus communis und
der Hepatikusgabel (s. Abb.). Die Bürstenzyto-
logie ergibt Anteile eines Karzinoms.

ERCP

!!! 17.3 Welchem Typ eines Klatskin-Tumors (Tumor der zentralen Gallengänge;
Hepatikusgabeltumor) entspricht dieser Befund nach der Klassifikation nach Ivasaki
und Kremer?

17.4 Welche therapeutischen Möglichkeiten haben Sie bei dieser Diagnose?

Antworten und Kommentar Seite 163


Fall 18
59-jähriger Mann mit belastungsabhängigen Schmerzen im rechten Fuß

Ein 59-jähriger Mann berichtet seinem Haus- Verschlusskrankheit und überweist den Patien-
arzt über zunehmende Schmerzen im rechten ten an einen Gefäßchirurgen. Dieser prüft zu-
Unterschenkel und Fuß. Diese Beschwerden nächst den Pulsstatus. Er findet kräftige Leis-
würden vor allem beim Treppensteigen und bei tenpulse beidseits, die Popliteal- und Fußpulse
längeren Gehstrecken auftreten. Aufgrund der sind jedoch rechts nicht tastbar. Er führt darauf-
starken Schmerzen müsse er dann stehen blei- hin eine Gehstreckenmessung auf dem Lauf-
ben, könne aber nach einigen Minuten weiter- band durch und misst eine schmerzfreie Geh-
gehen. Der Hausarzt denkt an eine arterielle strecke von 75 Metern.

Fall
18.1 Nennen Sie mindestens 4 Risikofaktoren für eine periphere arterielle
Verschlusskrankheit (pAVK)! 18
19

18.2 Welchem Stadium nach der Einteilung nach Fontaine entspricht die bei
dem Patienten gemessene schmerzfreie Gehstrecke von 75 m?

18.3 Welche Untersuchung müssen Sie vor einer evtl. operativen Intervention
veranlassen?

18.4 Nennen Sie therapeutische Optionen für diesen Patienten?

Antworten und Kommentar Seite 164


Fall 19
38-jährige Frau mit Schmerzen am rechten Unterschenkel

Eine 38-jährige Frau ist beim Skifahren mit ei- der Schmerzen nicht mehr möglich. Im weite-
nem anderen Skifahrer zusammengestoßen. ren Verlauf ist es nun auch zu einer starken
Nun klagt sie über starke Schmerzen am rech- Schwellung im distalen Bereich des Unter-
ten Unterschenkel, ein Auftreten ist ihr wegen schenkels gekommen.

19.1 Nennen Sie sichere und unsichere Frakturzeichen!


Fall

Sie fertigen eine Röntgenaufnahme des Unterschenkels an (s. Abb.).

19 19.2 Welche Diagnose stellen Sie?


20

Röntgenaufnahme
des rechten Unter-
schenkels mit
Sprunggelenk a. p.

19.3 Worin bestehen die Komplikationen bei derartigen Frakturen?

19.4 Nennen Sie Indikationen für eine operative Therapie von Frakturen!

!!! 19.5 Nennen Sie eine Einteilung von offenen Frakturen!

Antworten und Kommentar Seite 165


Fall 20
62-jährige Frau mit Hypotonie und Tachykardie

Eine 62-jährige Frau verunglückt mit ihrem Patientin wird in eine nahe gelegene Klinik ge-
PKW auf einer Landstraße. Bei Eintreffen des fahren. Auf der Fahrt werden zusätzlich insge-
Notarztes ist die Frau wach und reagiert auf An- samt 2000 ml HAES 6% und Ringer-Lösung in-
sprache adäquat, klagt jedoch über Schmerzen fundiert.
am Brustkorb und der linken Flanke. Der Blut- Bei der Untersuchung in der Klinik wird die Di-
druck ist 90/60 mmHg, die Herzfrequenz agnose einer Thoraxprellung sowie einer Milz-
120/min. Der Notarzt legt 2 periphere Venenzu- ruptur gestellt, der Hb-Wert beträgt 5,4 mg/dl.
gänge und infundiert insgesamt 1000 ml HAES Die Patientin wird sofort in den OP gebracht,
6%. Hierunter kommt es jedoch zu keiner we- um eine Splenektomie durchzuführen.
sentlichen Besserung der Vitalparameter. Die

Fall
20.1 Nennen und erläutern Sie die häufigsten Formen des Schocks! 20
21

20.2 Erläutern Sie die pathophysiologischen Zusammenhänge bei der Entstehung


des Volumenmangelschocks!

20.3 Welche Organe sind vor allem beim Volumenmangelschock betroffen?

20.4 Erläutern Sie die Prinzipien der Therapie des traumatisch-hämorrhagischen


Schocks!

Antworten und Kommentar Seite 167


Fall 21
50-jährige Frau mit Schmerzen am linken Daumen

Eine 50 Jahre alte Frau berichtet Ihnen über Bei der klinischen Untersuchung können Sie ei-
Schmerzen am linken Handgelenk und linken nen Druckschmerz im Bereich der Tabatière
Daumen. Die Schmerzen habe sie erstmals eine und des Sehnenverlaufes radialseitig am linken
Woche zuvor während der Arbeit bemerkt, an Handgelenk auslösen. Bei Durchführung des
ein Trauma könne sie sich nicht erinnern. Die Finkelstein-Tests kommt es zu einer Schmerz-
Beschwerden hätten dann im Laufe der Woche zunahme.
zugenommen und mittlerweile strahlten sie
auch in den Unterarm aus.
Fall

21.1 Erklären Sie den Finkelstein-Test! Für welche Erkrankung ist er

21 pathognomonisch?

22

21.2 Welche anatomischen Strukturen sind bei diesem Krankheitsbild betroffen?

!!! 21.3 Nennen Sie 3 Erkrankungen, die differenzialdiagnostisch ebenfalls in


Betracht zu ziehen sind!

Antworten und Kommentar Seite 168


Fall 22
57-jähriger Mann mit Bluterbrechen

Ein 57-jähriger Mann wird mit dem Rettungs- auf Ansprache adäquat, klagt jedoch über Übel-
wagen in die Notaufnahme gebracht. Der Not- keit und Würgereiz. Der Blutdruck beträgt nach
arzt berichtet, dass der Patient sowohl frisch- Stabilisierung durch den Notarzt 100/70 mmHg
blutig als auch kaffeesatzartig erbrochen habe. und die Herzfrequenz 120/min.
Der Patient ist bei Aufnahme wach und reagiert

22.1 Erläutern Sie Ihre weitere Vorgehensweise!

Fall
22
23

22.2 Bei der Gastroskopie findet sich nach ausgiebiger Spülung ein Ulkus mit einer
aktiven Sickerblutung an der kleinen Kurvatur. Welchem Typ entspricht diese Blutung
nach der Einteilung nach Forrest?

22.3 Wie gehen Sie therapeutisch vor?

22.4 Nennen Sie die häufigsten Ursachen für eine obere gastrointestinale Blutung!

Antworten und Kommentar Seite 169


Fall 23
42-jähriger Patient in verwahrlostem Allgemeinzustand

Ein 42-jähriger Mann in verwahrlostem Allge- sowie eine Antibiotikatherapie (Rocephin


meinzustand sucht Sie in der Notaufnahme we- 1 ⫻ 2 g/d und Clont 2 ⫻ 0,5 g/d) an. Es kommt zu
gen starker rechtsseitiger Oberbauchschmer- einer deutlichen Beschwerdebesserung, und
zen auf. Sie diagnostizieren eine akute Chole- Sie planen eine sog. Frühcholezystektomie nach
zystitis und nehmen den Patienten stationär 4 Tagen. Der Patient lebt seit Jahren auf der Stra-
auf. Sie ordnen Nahrungskarenz, Infusionen ße und konsumiert Drogen.

23.1 Sie möchten bei diesem Patienten einen HIV-Test präoperativ durchführen.
Fall

Dürfen Sie dies ohne Weiteres veranlassen?

23
24

Der HIV-Test ist positiv. Die Operation ist weiterhin geplant.

23.2 Welche Maßnahmen müssen zur Minimierung des HIV-Kontaminationsrisikos


perioperativ ergriffen werden?

!!! 23.3 Handelt es sich bei der Cholezystitis um eine typische HIV-assoziierte
Infektion? Nennen Sie Erkrankungen, die HIV-assoziiert sind und der chirurgischen
Intervention bedürfen können!

23.4 Wie gehen Sie bei einer Stichverletzung mit kontaminiertem Material vor?

Antworten und Kommentar Seite 171


Fall 24
35-jähriger Mann mit abnormer Beweglichkeit des rechten Oberschenkels

Ein 35-jähriger Mann wird vom Notarzt zu Ih-


nen in die Klinik gebracht. Der Patient war in ei-
nen PKW-Unfall auf der Autobahn verwickelt.
Bei der Erstuntersuchung am Unfallort ist eine
Schwellung im Bereich des distalen Drittels des
rechten Oberschenkels sowie eine abnorme Be-
weglichkeit festgestellt worden. Es wurde eine
Vakuumschiene angelegt und der Patient mit
Infusionen und einer Analgosedierung versorgt.
Sie untersuchen den Patienten und stellen fest,

Fall
dass periphere Durchblutung, Motorik und Sen-
sibilität intakt sind. Sie veranlassen eine Rönt-
genaufnahme des rechten Oberschenkels in 2
Ebenen.
24
Röntgenaufnahme Oberschenkel rechts in 2 Ebenen

25
24.1 Welche Diagnose stellen Sie anhand von Anamnese, Klinik und Röntgenbild?

24.2 Wie würden Sie diese Fraktur versorgen?

24.3 Wie groß kann der Blutverlust bei einer Femurfraktur sein?

!!! 24.4 Wie werden kindliche Femurfrakturen therapiert?

Der Patient entwickelt 2 Tage nach der operativen Versorgung der Femurfraktur eine zunehmende
Luftnot und Bewusstseinstrübung. Bei der klinischen Untersuchung finden Sie multiple petechiale
Einblutungen an Thorax und Konjunktiven.

!!! 24.5 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

Antworten und Kommentar Seite 172


Fall 25
35-Jähriger mit Muskelschwäche und einer Raumforderung im Mediastinum

Ein 35-jähriger Mann fällt durch eine abnorm


rasche Ermüdbarkeit auf. Während er morgens
noch seine täglichen Aufgaben gut verrichten
kann, fällt ihm im Laufe des Tages jede körperli-
che Tätigkeit zunehmend schwerer. Abends
kann er kaum noch Treppen steigen. Weiterhin
klagt er über ein Schweregefühl und Herabhän-
gen der Augenlider sowie über Doppelbilder.
Der Hausarzt überweist ihn daraufhin zum
Neurologen. Dieser führt aufgrund der Vorge-
Fall

schichte einen Cholinesterase-Test durch, wel-


cher positiv ausfällt. Zusätzlich lässt er eine CT
25 von Hals und Thorax anfertigen (s. Abb.). CT Thorax

26
25.1 Welche Erkrankung vermuten Sie bei diesem Patienten?

25.2 Erläutern Sie die pathophysiologische Ursache der Muskelschwäche bei


dem Patienten!

25.3 Fassen Sie anhand der Zeichnung die häufigsten Tumoren im oberen,
vorderen unteren, mittleren unteren und hinteren unteren Mediastinum zusammen!

Oberes Mediastinum

Hinteres Mittleres Vorderes


unteres Mediastinum

25.4 Nennen Sie mindestens 5 weitere mögliche Symptome bei


Mediastinaltumoren!

!!! 25.5 Was versteht man unter einem Teratom, wo ist es meist im Mediastinum
lokalisiert?

Antworten und Kommentar Seite 173


Fall 26
36-jähriger Mann mit Knochenschmerzen und Nierensteinen

Ein 36-jähriger Mann wird vom Notarzt mit Tabletten behandelt werde. Er habe jedoch zeit-
sehr starken, kolikartigen Schmerzen in der lin- gleich auch unter Übelkeit und Blähungen gelit-
ken Flanke in die Klinik gebracht. Bei der Diag- ten, so dass er die Tabletten nicht eingenom-
nostik finden sich Nierensteine als Ursache der men hätte. Ansonsten sei er aber gesund.
Beschwerden. Die Laboruntersuchungen er- Der Arzt vermutet aufgrund der Anamnese das
bringt folgende Werte: Kalzium 3,3 mmol/l, Vorliegen eines Hyperparathyreoidismus (HPT)
Phosphat 0,5 mmol/l. Der aufnehmende Arzt und veranlasst eine Bestimmung des Parathor-
fragt daraufhin nochmals nach weiteren Er- mons im Serum sowie eine Sonographie des
krankungen oder Beschwerden. Der Patient be- Halses. Der Parathormon-Wert beträgt 180 ng/l.
richtet, dass er seit einigen Monaten von sei- Bei der sonographischen Darstellung findet sich

Fall
nem Hausarzt wegen Knochenschmerzen mit ein Nebenschilddrüsenadenom (s. Abb.).

26
27

Sonographische Darstellung
eines dorsal der Schilddrüse
gelegenen Nebenschild-
drüsenadenoms

26.1 Nennen und erläutern Sie die verschiedenen Formen des


Hyperparathyreoidismus! Welche liegt bei diesem Patienten vor?

!!! 26.2 Ein Hyperparathyreoidismus kann auch im Rahmen einer multiplen


endokrinen Neoplasie (MEN) auftreten. Welche Formen gibt es, wodurch sind sie
charakterisiert?

26.3 Welche Therapie schlagen Sie dem Patienten vor?

Antworten und Kommentar Seite 175


Fall 27
55-jähriger Mann mit Schwellung und Rötung im Nacken

Ein 55-jähriger Mann stellt sich bei seinem Weiterhin fällt eine stammbetonte Adipositas
Hausarzt mit einer schmerzhaften Schwellung auf. Wegen einer essenziellen Hypertonie wird
im Nacken vor. Inspektorisch findet sich eine der Mann schon seit einigen Jahren behandelt.
deutliche ca. 2 cm große Schwellung mit Rö-
tung im Bereich des Haaransatzes.

27.1 Nennen Sie 3 Infektionen im Bereich der Haarfollikel! Worin unterscheiden


Sie sich?
Fall

27
28

27.2 An welche Prädisposition für die Entstehung derartiger Hautinfektionen


denken Sie im Zusammenhang mit der Fallgeschichte?

27.3 Wie therapieren Sie die Entzündung im Nackenbereich?

27.4 Wie sieht im Gegensatz dazu die Therapie dieser Entzündung im Bereich
der Oberlippe aus? Begründen Sie diese Vorgehensweise!

Antworten und Kommentar Seite 176


Fall 28
35-jähriger Mann mit nächtlichen Oberbauchschmerzen

Ein 35-jähriger Mann leidet seit einigen Mona- von ihnen geweckt. Nach dem Frühstück
ten unter gelegentlichen Oberbauchschmerzen. kommt es zu einer deutlichen Besserung der
Gehäuft treten diese Beschwerden in den frü- Symptomatik.
hen Morgenstunden auf, teilweise wird er sogar

28.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

Fall
28
28.2 29
Nennen Sie mindestens 2 Differenzialdiagnosen und erläutern Sie
Abgrenzungskriterien zu Ihrer Verdachtsdiagnose!

28.3 Nennen Sie eine diagnostische Maßnahme zur Bestätigung Ihrer


Verdachtsdiagnose!

Bei der Diagnostik findet sich ein Ulcus duodeni.

28.4 Nennen Sie Komplikationen dieser Erkrankung!

28.5 Beschreiben Sie 2 Therapieansätze!

Antworten und Kommentar Seite 177


Fall 29
53-jährige Frau mit Inkontinenz und peranalem Blutabgang

Eine 53-jährige Frau stellt sich in Ihrer proktolo- Anamnestisch berichtet sie auf Ihr Nachfragen
gischen Sprechstunde vor. Sie berichtet, schon über 3 vaginale Geburten, wobei jedoch zwei-
seit längerem den Stuhlgang nicht mehr kom- mal ein Dammriss genäht werden musste.
plett halten zu können. Beim Stuhlgang selbst Bei der proktologischen Untersuchung kommt
sei auch immer wieder Blut dabei, und es würde es beim Pressen der Patientin zu einem ausge-
sich „etwas vorwölben“, was sie dann anschlie- prägten Prolaps der Schleimhaut mit zirkulärer
ßend wieder zurückschieben müsse. Fältelung.
Fall

29.1 Welche Diagnose stellen Sie?

29
30

29.2 Erklären Sie die Ätiologie dieser Erkrankung!

29.3 Nennen Sie weitere Untersuchungen, die sie veranlassen!

29.4 Beschreiben Sie die Therapie bei dieser Patientin!

Antworten und Kommentar Seite 179


Fall 30
6-jähriger Junge mit hereditärer Sphärozytose

Bei einem 6-jährigen Jungen ist seit der Geburt


eine hereditäre Sphärozytose bekannt. Er wird
nun vom Pädiater zur Splenektomie vorgestellt.

30.1 Welche Untersuchung sollte unbedingt vor einer Splenektomie wegen einer
hämolytischen Anämie durchgeführt werden? Begründen Sie Ihre Antwort!

Fall
30.2
30
Nennen Sie mindestens 5 Ursachen für eine Splenomegalie!
31

30.3 Welche Impfungen sollten vor einer elektiven Splenektomie durchgeführt


werden?

30.4 Welche Komplikationen können postoperativ auftreten?

30.5 Was versteht man unter einem Hypersplenismussyndrom?

!!! 30.6 Erläutern Sie den Begriff OPSI!

Antworten und Kommentar Seite 180


Fall 31
34-jähriger Mann mit thorakalen Schmerzen und Luftnot

Ein 34-jähriger Mann wird vom Rettungswagen


in die Klinik gebracht. Der Mann ist von einem
Baugerüst auf den linken Brustkorb gefallen. Bei
Eintreffen des Notarztes war der Patient wach,
reagierte auf Ansprache adäquat, die Vitalpara-
meter (Herzfrequenz, Blutdruck, Atmung) wa-
ren unauffällig. Bei der Erstuntersuchung in der
Klinik klagt nun der Patient über atemabhängi-
ge Schmerzen in der linken Thoraxhälfte sowie
über subjektiv empfundene Luftnot. Bei der
Fall

Auskultation lässt sich ein abgeschwächtes


Atemgeräusch links basal feststellen. Sie veran-
31 lassen zunächst eine Röntgenaufnahme des
Thorax (s. Abb.).
Röntgenaufnahme Thorax a. p.
32

31.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie aufgrund der Röntgenaufnahme und


der Anamnese?

31.2 Welche weiteren Untersuchungen veranlassen Sie, um Ihre Diagnose zu


sichern?

31.3 Welche therapeutischen Maßnahmen sind zu ergreifen?

!!! 31.4 Nennen Sie die 5 häufigsten Verletzungen beim stumpfen Thoraxtrauma!

Antworten und Kommentar Seite 181


Fall 32
30-Jähriger mit Schulterschmerzen und Gefühlsstörungen an der Hand

Ein 30-jähriger Mann stellt sich mit zunehmen- zugekommen, die linke Hand sei dann blass und
den Schmerzen an seiner linken Schulter in Ih- fühle sich kühler an. Sie untersuchen den Pa-
rer Sprechstunde vor. Der Mann arbeitet als Au- tienten, das linke Schultergelenk ist frei beweg-
tomechaniker und die Beschwerden seien an- lich, Druckschmerzen lassen sich nicht auslö-
fangs nur bei Arbeiten über Kopf aufgetreten. In sen. Sie veranlassen eine Röntgenuntersuchung
letzter Zeit habe er aber fast ständig Beschwer- des linken Schultergelenks in zwei Ebenen, wel-
den. Mittlerweile seien auch Gefühlsstörungen che ebenfalls unauffällig ist.
am linken Unterarm und der linken Hand hin-

Fall
32.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
32
33

32.2 Welche anatomischen Veränderungen kommen als Ursache in Frage?

32.3 Worauf achten Sie bei der klinischen Untersuchung, welche weitere
Diagnostik veranlassen Sie?

32.4 Wie sieht die Therapie aus?

Antworten und Kommentar Seite 182


Fall 33
45-jähriger Mann mit Dyspnoe und Diastolikum

Ein 45-jähriger Mann klagt über zunehmende Wangen auf. Bei der Auskultation des Herzens
Luftnot, zuletzt auch bei leichter körperlicher ist ein paukender 1. Herzton, ein Mitralöff-
Belastung. Nachts wache er z. T. durch heftige nungston sowie im Anschluss daran ein diasto-
Hustenanfälle auf. Bei der Inspektion fallen eine lisches Decrescendogeräusch zu hören.
sichtbare Stauung der Halsvenen sowie rötliche

33.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?


Fall

33
34 33.2 Welche Veränderungen erwarten Sie im EKG dieses Patienten?

33.3 In welchem Stadium entsprechend der Einteilung der New York Heart
Association (NYHA) befindet sich der Patient?

33.4 Nennen Sie chirurgische Therapieoptionen für diesen Patienten!

33.5 Erläutern Sie Vor- und Nachteile von mechanischen und biologischen
Herzklappen!

!!! 33.6 Was müssen Sie bei einem Patienten mit einem Mitralklappenersatz vor
einer Koloskopie mit Polypenabtragung durchführen?

Antworten und Kommentar Seite 183


Fall 34
45-jährige Frau mit einer flammenden Rötung am Arm und Fieber

Eine 45-jährige Frau stellt sich bei ihrer Haus-


ärztin vor. Sie hat seit einem Tag Temperaturen
bis 39,5 ⬚C, Schüttelfrost und Schmerzen. Insge-
samt fühlt sie sich sehr schlapp und müde. Bei
der klinischen Untersuchung fällt eine scharf
begrenzte flammende Rötung am rechten Arm
mit Schwellung und starker Druckschmerzhaf-
tigkeit auf (s. Abb.). Die Lymphknoten in der
Axilla sind vergrößert. Eine Verletzung am Arm
ist der Patientin nicht erinnerlich. Im Labor fin-

Fall
det sich eine Leukozytose von 15.600/µl und ein
CRP von 10 mg/dl.
34
34.1 Welche Erkrankung vermuten Sie? 35

34.2 Welchen Erreger findet man am häufigsten bei dieser Infektion?

34.3 Nennen Sie mögliche Komplikationen dieser Infektion!

34.4 Beschreiben Sie die Therapie!

34.5 Welche Krankheiten (mindestens 4) kommen differenzialdiagnostisch


ebenfalls in Frage?

Antworten und Kommentar Seite 185


Fall 35
55-jähriger Mann mit Obstipation und Anämie

Ein 55-jähriger Mann stellt sich mit starken ab- schmerz lässt sich im rechten Unter- und Mit-
dominellen Beschwerden in der Klinik vor. Seit telbauch auslösen. Sie veranlassen eine Labor-
einigen Wochen habe er unregelmäßigen Stuhl- untersuchung, eine Röntgenaufnahme des Ab-
gang. Während er früher täglich ein- bis zwei- domens im Stehen sowie eine Sonographie des
mal auf die Toilette gegangen wäre, habe er nun Abdomens. Im Röntgenbild sowie in der Sono-
zunehmend Probleme mit Verstopfung und nur graphie zeigt sich eine ausgeprägte Koprostase
etwa alle zwei bis drei Tage Stuhlgang. Der letz- vor allem im Colon ascendens. Folgende Labor-
te Stuhlgang sei nun auch schon drei Tage her. werte sind pathologisch: Leukozyten 12.000/µl,
Bei der klinischen Untersuchung ist das Abdo- Hb 8,1 g/dl, Laktat 2,0 mmol/l.
men meteoristisch gebläht, ein leichter Druck-
Fall

35 35.1 Welche therapeutischen und diagnostischen Maßnahmen sollten Sie auf


jeden Fall durchführen? Begründen Sie Ihr Vorgehen!
36

Bei der Diagnostik wird ein stenosierender Prozess im Colon ascendens nachgewiesen. Die histopa-
thologische Untersuchung erbringt den Befund eines kolorektalen Karzinoms.

35.2 Erläutern Sie die Stadieneinteilung des kolorektalen Karzinoms nach Dukes!

35.3 Welche Operation muss durchgeführt werden?

Die Beurteilung des Operationspräparates durch den Pathologen zeigt ein T3 N1-Stadium.

35.4 Welche Therapie sollte ergänzend durchgeführt werden?

!!! 35.5 Wie hoch schätzen Sie die 5-Jahres-Überlebensrate aller Kolonkarzinome?

Antworten und Kommentar Seite 186


Fall 36
65-jähriger Patient mit Kopfschmerzen und Gangstörungen

Ein 65-jähriger Mann klagt seit einigen Wochen Sie untersuchen den Patienten und bemerken
über zunehmende Kopfschmerzen mit Übelkeit eine psychomotorische Verlangsamung und
und Erbrechen. Seine Frau berichtet über eine schnelle Erschöpfbarkeit des Patienten beim
zunehmende Merk- und Konzentrationsschwä- Gespräch. Der Gang ist kleinschrittig, wobei der
che, die in letzter Zeit bei ihrem Mann aufgetre- Patient die Arme normal bewegt. Sie veranlas-
ten sei. Zusätzlich sei ihr ein merkwürdiger sen eine Magnetresonanztomographie des
Gang mit sehr kleinen Schritten aufgefallen. Schädels (s. Abb.).

36.1

Fall
Welche Diagnose stellen Sie aufgrund des MRT-Bildes?

36
37

MRT des Schädels

36.2 Nennen Sie Beispiele für die Einteilung nach der Genese sowie der
Lokalisation der pathologischen Veränderungen dieser Erkrankung allgemein!

!!! 36.3 Welche Ursachen kommen für diese Erkrankungen in Frage?

36.4 Welche Therapie würden Sie für den Patienten vorschlagen?

Antworten und Kommentar Seite 188


Fall 37
50-jähriger Mann mit einem Streckausfall des rechten Kniegelenks

Ein 50-jähriger Hobbyfußballer wird von einem chenden Schmerz im rechten Knie verspürt ha-
Bekannten in die Klinik gebracht. Er berichtet, be. Danach habe er das rechte Kniegelenk nicht
dass er beim Fußballspielen plötzlich einen ste- mehr aktiv strecken können.

37.1 Welche Verletzungen kommen bei einem Ausfall der aktiven Streckung im
Kniegelenk in Frage?
Fall

37
37.2 Welche Diagnose stellen Sie anhand des Röntgenbildes?
38

Kniegelenk rechts seitlich

37.3 Welche Therapie empfehlen Sie dem Patienten?

Antworten und Kommentar Seite 189


Fall 38
30-jähriger Mann mit Thrombozytenabfall nach Abdominaltrauma

Ein 30-jähriger Mann erleidet bei einem Ver- Am folgenden Tag finden sich auf der Haut mul-
kehrsunfall eine stumpfes Thorax- und Abdo- tiple diffus verteilte Blutungen an den Extremi-
minaltrauma. Bei der initialen Diagnostik in der täten. Im Rachen lassen sich zusätzlich multiple
Klinik findet sich eine Lungenkontusion auf der Schleimhautblutungen nachweisen. Laborche-
linken Seite sowie eine traumatisch-bedingte misch finden sich folgende pathologische Wer-
Pankreatitis mit erhöhten Lipase- und Amylase- te: Thrombozyten 60.000/µl, Quick 40% (INR
werten als Ausdruck der Pankreasschädigung. 2,1), PTT 70 s, AT III 40%.
Weitere Verletzungen werden nicht gefunden.
Der Patient wird zunächst auf eine Überwa-
chungsstation aufgenommen.

Fall
38.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Begründen Sie diese!
38
39

38.2 Wodurch kann diese Erkrankung ausgelöst werden?

38.3 Stellen Sie anhand der folgenden Tabelle die Phasen der
Verbrauchskoagulopathie, die jeweiligen Laborveränderungen und die Therapie
zusammen!

Phase Laborveränderungen Therapie

Antworten und Kommentar Seite 190


Fall 39
40-jährige Frau mit nächtlichen Schmerzen in den Fingern

Eine 40-jährige Patientin stellt sich in Ihrer Pra- Bei der klinischen Untersuchung finden Sie he-
xis wegen zunehmender Schmerzen und Krib- raus, dass nur der Daumen, Zeigefinger und
beln an allen Fingern der rechten Hand, die vor Mittelfinger von Schmerzen und Parästhesien
allem nachts auftreten würden, vor. betroffen sind.

39.1 Welche Diagnosen kommen differenzialdiagnostisch in Frage?


Fall

39
40
39.2 Was verstehen Sie unter dem Hoffmann-Tinel- und Flaschenzeichen sowie
Phalen-Test?

Bei der klinischen Untersuchung waren alle 3 Tests positiv.

39.3 Für welche Erkrankung sind diese Testergebnisse pathognomonisch?

39.4 Welche ergänzenden Untersuchungen können Sie veranlassen?

39.5 Geben Sie 5 mögliche Ursachen für diese Erkrankung an!

Antworten und Kommentar Seite 191


Fall 40
37-jährige Frau mit Schwächegefühl und Tachykardie

Eine 37-jährige Frau in gutem Allgemeinzu- sie in der letzten Woche zunehmende Kopf-
stand stellt sich in ihrer Ambulanz vor. Sie be- schmerzen, einhergehend mit Sprachstörungen
richtet über seit längerem bestehende Phasen und Doppelbildern, bemerkt habe.
von Schwäche, Schweißausbrüchen und Heiß- Bei der klinischen Untersuchung fällt Ihnen ei-
hungerattacken. Diese Phasen würden vor al- ne Tachykardie von 130/min auf, die Laborun-
lem morgens und nach körperlicher Anstren- tersuchung erbringt einen Blutzuckerwert von
gung auftreten. Aktuell sei sie beunruhigt, da 40 mg/dl.

Fall
40.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

40
41

40.2 Wie lässt sich hierbei die neurologische Symptomatik erklären?

40.3 Welche klinischen Befunde charakterisieren die „Whipple-Trias“?

40.4 Nennen Sie weitere diagnostische Maßnahmen, die Sie zur Diagnose-
sicherung noch durchführen würden!

Antworten und Kommentar Seite 192


Fall 41
42-jährige Frau mit Husten und Sodbrennen

Eine 42-jährige Patientin klagt seit längerem epigastrische Schmerzen. In letzter Zeit treten
vor allem über nächtliches Sodbrennen und des öfteren auch Hustenreiz und Heiserkeit auf.

41.1 Nennen Sie die Einteilung der Ösophagitis nach Savary und Miller!
Fall

41
41.2 Beschreiben Sie die Ätiologie!
42

41.3 Welche Diagnostik veranlassen Sie?

41.4 Welche therapeutischen Maßnahmen stehen zur Verfügung?

41.5 Nennen Sie Komplikationen, die als Folge einer Refluxösophagitis auftreten
können!

Antworten und Kommentar Seite 193


Fall 42
30-jähriger Mann mit Schwellung und Rötung am Handrücken

Sie werden im Nachtdienst zu einem 30-jähri- cken sowie Unterarm klagt. Bei der Untersu-
gen Patienten auf Ihrer Station gerufen, bei dem chung finden Sie eine Venenverweilkanüle am
2 Tage zuvor eine Appendektomie durchgeführt rechten Handrücken sowie eine Schwellung
worden ist. Die Schwester berichtet, dass der und umschriebene Rötung. Im Venenverlauf
Patient über Schmerzen am rechten Handrü- lässt sich ein Druckschmerz auslösen.

42.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

Fall
42
43

42.2 Nennen Sie mögliche Differenzialdiagnosen!

!!! 42.3 Was versteht man unter einer Thrombophlebitis migrans?

42.4 Wie gehen Sie therapeutisch vor?

Antworten und Kommentar Seite 194


Fall 43
1-jähriger Junge mit Erbrechen

Ein 1-jähriger Junge wird in die Notfallambu- schreien und sich übergeben habe. Zusätzlich
lanz eingewiesen. Die Mutter berichtet Ihnen habe sie morgens noch Blut in der Windel be-
aufgeregt, dass das Kind wiederholt aus völli- merkt. Sie vermuten das Vorliegen einer Invagi-
gem Wohlbefinden heraus angefangen habe zu nation.

43.1 Welche Befunde erheben Sie vermutlich bei der klinischen Untersuchung?
Fall

43
44

43.2 Erläutern Sie die Pathogenese der Invagination!

43.3 Nennen Sie eine Untersuchung, die sowohl Ihre Diagnose bestätigt als
auch therapeutisch genutzt werden kann!

43.4 Wie wird diese Maßnahme durchgeführt?

Antworten und Kommentar Seite 195


Fall 44
25-jähriger Mann mit schmerzlosem Knoten am Hals

Ein 25-jähriger Mann stellt sich zu einer Routi- Knoten im Bereich des rechten Schilddrüsen-
neuntersuchung bei seinem Betriebsarzt vor. lappens auf. Weiterhin sind die submentalen
Beschwerden gibt der Patient nicht an. Bei der Lymphknoten auf dieser Seite geschwollen.
Untersuchung fällt dem Arzt ein schmerzloser

44.1 Welche Untersuchungen sollten veranlasst werden? Welche Befunde


wären karzinomverdächtig?

Fall
44
44.2 45
Nennen Sie die 4 häufigsten malignen Schilddrüsentumoren! Wodurch sind
sie charakterisiert?

Die zytologische Untersuchung ergibt den Befund eines papillären Schilddrüsenkarzinoms.

44.3 Beschreiben sie das operative Vorgehen!

44.4 Wie sieht die weitere postoperative Therapie aus?

!!! 44.5 Können Sie etwas zur 5-Jahres-Überlebensrate des papillären


Schilddrüsenkarzinoms sagen, welches sind Kriterien für eine günstige Prognose?

Antworten und Kommentar Seite 197


Fall 45
28-jähriger Mann mit Thoraxtrauma und Oberschenkelfraktur

Ein 28-jähriger Motorradfahrer ist bei hoher substituiert Volumen und legt eine Bülau-Drai-
Geschwindigkeit von der Straße abgekommen nage rechts. Spontan entleeren sich ca. 500 ml
und gestürzt. Beim Eintreffen des Notarztes ist Blut. Dann lässt er den Patienten in die nächst-
der Mann leicht somnolent, reagiert jedoch gelegene Klinik transportieren.
noch auf Ansprache. Er klagt über Schmerzen In der Klinik erbringt die Diagnostik Rippen-
auf der rechten Thoraxseite, Luftnot sowie star- frakturen, eine Leberkontusion sowie eine dis-
ke Schmerzen am rechten Oberschenkel. Der lozierte Femurschaftfraktur rechts. Im CCT fin-
Blutdruck beträgt 100/70 mmHg, die Herzfre- det sich eine kleine Subduralblutung rechts. Der
quenz 140/min. Bei der Inspektion zeigt sich ei- Patient wird zur weiteren Stabilisierung mit ei-
ne Prellmarke an der rechten Flanke über dem ner Thoraxdrainage (für 6 – 7 Tage) auf die In-
Fall

Rippenbogen. Bei der Auskultation findet sich tensivstation verlegt. Das Kontroll-CCT nach 6 h
ein abgeschwächtes Atemgeräusch auf der zeigt keine Größenprogredienz des Subdural-
45 rechten Seite. Der rechte Oberschenkel ist stark
geschwollen sowie leicht nach innen rotiert.
hämatoms. Am folgenden Tag erfolgt die Stabi-
lisierung der Femurfraktur mittels eines unauf-
Der Notarzt sediert und intubiert den Patienten, gebohrten Femurnagels (UFN).
46

45.1 Definieren Sie den Begriff „Polytrauma“!

45.2 Welche diagnostischen Maßnahmen werden bei einem Polytrauma


durchgeführt?

45.3 Welche Verletzungen beeinflussen vor allem die Schwere eines Polytraumas?

!!! 45.4 Die operative Versorgung eines Polytraumas wird in verschiedene Phasen
eingeteilt. Stellen Sie anhand der folgenden Tabelle die jeweils in den einzelnen
Phasen durchgeführten (operativen) Eingriffe zusammen!

Phase Eingriffe/Operationen
Akut- oder Reanimationsphase

Primärphase

Sekundärphase

Antworten und Kommentar Seite 198


Fall 46
50-jährige adipöse Frau mit Ileussymptomatik

Eine 50-jährige Frau stellt sich in den Abend- rechten Hüfte habe, habe sie die Beschwerden
stunden in der Notaufnahme vor. Seit einigen zunächst darauf zurückgeführt.
Stunden habe sie starke Bauchschmerzen mit Sie untersuchen die Patientin und finden ein
Übelkeit und Erbrechen. Der letzte Stuhlgang meteoristisch gespanntes Abdomen und eine
am Morgen sei normal gewesen. Weiterhin gibt hochgestellte Peristaltik vor allem im rechten
sie an, dass die Schmerzen zuerst im Bereich der Unterbauch. In der rechten Leiste unterhalb des
rechten Leiste begonnen hätten. Da sie aber Leistenbandes fällt Ihnen eine Schwellung auf.
schon seit einigen Jahren eine Arthrose der

Fall
46.1 Nennen Sie 3 mögliche Differenzialdiagnosen einer Schwellung in der
Leiste!
46
47

46.2 Wie lassen sich die Ileussymptomatik und die Schwellung unterhalb des
Leistenbandes erklären?

46.3 Beschreiben Sie das therapeutische Vorgehen!

Antworten und Kommentar Seite 200


Fall 47
40-jähriger Mann mit Leberinsuffizienz

Ein 40-jähriger Mann hat aufgrund einer lang- de von den betreuenden Internisten aus diesem
jährigen chronisch aktiven Hepatitis C eine Le- Grund die Indikation zu einer Lebertransplan-
berzirrhose mit zunehmender Einschränkung tation gestellt.
der Lebersyntheseleistung entwickelt. Es wur-

47.1 Nennen Sie je 5 weitere Indikationen und Kontraindikationen für eine


Lebertransplantation!
Fall

47
48
47.2 Welche Organe werden heutzutage routinemäßig transplantiert?

47.3 Woran ist postoperativ eine akute Transplantatabstoßung zu erkennen?


Wie wird sie behandelt?

47.4 Welche Medikamente kommen bei der postoperativen Immunsuppression


zum Einsatz?

47.5 Welche Komplikationen können auftreten?

Antworten und Kommentar Seite 200


Fall 48
40-jährige Frau mit Schmerzen am rechten Oberarm

Eine 40-jährige Frau sucht Sie in der Notfallauf- Bei der klinischen Untersuchung finden Sie eine
nahme der Klinik auf. Sie ist auf Glatteis ausge- Schwellung am rechten distalen Oberarm und
rutscht und dabei auf den rechten Arm gefallen. spüren eine abnorme Beweglichkeit des Hume-
Nun klagt sie über starke Schmerzen am rech- rus. Am Ellenbogen lässt sich kein Druck-
ten Oberarm und kann den Ellenbogen auf- schmerz auslösen, die Beweglichkeit ist jedoch
grund der Schmerzen kaum noch bewegen. schmerzbedingt eingeschränkt. Sie veranlassen
eine Röntgenaufnahme des rechten Oberarmes
mit Ellenbogengelenk in 2 Ebenen (s. Abb.).

48.1

Fall
Welche Diagnose stellen Sie anhand der Anamnese, Klinik sowie der
Röntgenaufnahmen?

48
49

Röntgenaufnahme des rechten Humerus mit Ellen-


bogengelenk in 2 Ebenen

!!! 48.2 Welcher Nerv ist bei Humerusfrakturen besonders gefährdet? Mit welcher
neurologischen Symptomatik müssen Sie bei der klinischen Untersuchung rechnen?

48.3 Nennen Sie allgemeine Prinzipien der Frakturbehandlung!

48.4 Nennen Sie Indikationen für eine operative Therapie von Humerusfrakturen!

Antworten und Kommentar Seite 202


Fall 49
59-Jähriger nach Billroth-II-Operation mit Diarrhoe nach dem Essen

Ein 59-jähriger Mann stellt sich mit rezidivie- Kreislaufschwäche. Anamnestisch erfahren Sie,
renden Bauchschmerzen, Übelkeit und Diarrhoe dass bei dem Patienten aufgrund eines perfo-
insbesondere nach Nahrungsaufnahme vor. rierten Ulcus ventriculi 20 Jahre zuvor eine Bill-
Zeitgleich komme es auch zu Schwindel und roth-II-Resektion durchgeführt worden war.

49.1 Welches Syndrom liegt bei dem Patienten vor?


Fall

49
50

49.2 Erklären Sie den Pathomechanismus!

49.3 Welche Therapie schlagen Sie dem Patienten vor?

49.4 Nennen und erläutern Sie weitere Syndrome, die infolge einer Operation
am Magen auftreten können!

Antworten und Kommentar Seite 204


Fall 50
14-jähriges Mädchen mit Kopfschmerzen, Erbrechen und Hypersalivation

Ein 14-jähriges Mädchen klagt seit einigen Ta- Anamnestisch sei das Kind bisher außer den üb-
gen über Kopfschmerzen sowie Übelkeit und lichen Kinderkrankheiten immer gesund gewe-
Erbrechen. Die Mutter berichtet zusätzlich, dass sen. In der letzten Woche sei es jedoch beim
das Kind seit dem Vortag einen vermehrten Spielen auf dem Spielplatz von einer Katze ge-
Speichelfluss habe und obwohl das Kind star- bissen worden.
ken Durst verspüre nichts trinken könne.

50.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

Fall
50
51

50.2 Wie können Sie Ihre Verdachtsdiagnose bestätigen?

50.3 Welcher Erreger ist für diese Infektion verantwortlich?


Erläutern Sie die Pathophysiologie der Erkrankung!

50.4 In welchen Stadien läuft die Erkrankung ab?

50.5 Welche therapeutischen Erstmaßnahmen ergreifen Sie?

Antworten und Kommentar Seite 205


Fall 51
45-jähriger Mann mit Tachykardie und vermehrter Schweißproduktion

Ein 45-jähriger Mann stellt sich bei seiner Haus- Die Ärztin untersucht den Patienten. Ihr fällt ei-
ärztin vor. Er erzählt, dass er seit einigen Wo- ne Schwellung im Bereich des vorderen Halses
chen unter einer anfallsweise auftretenden in- sowie eine warme und feuchte Haut auf. Die
neren Unruhe und einem Zittern der Hände lei- Hausärztin vermutet eine Schilddrüsenüber-
de. Wenn diese Symptome auftreten, könne er funktion.
sich auch schlecht konzentrieren. Zusätzlich
komme es in diesen Phasen auch zu Schweiß-
ausbrüchen und Herzrasen.
Fall

51.1 Nennen Sie mögliche Ursachen einer Hyperthyreose!


51
52

Die Hausärztin veranlasst eine Laborkontrolle. Hierbei wird die Diagnose eines Morbus Basedow
gestellt.

51.2 Welche Laborwerte hat die Hausärztin bestimmt? Welche Werte waren
erniedrigt, welche erhöht? Wie leiten Sie eine konservative Therapie ein?

Der Patient stellt sich nach 3 Monaten erneut bei der Hausärztin vor und berichtet, dass es trotz re-
gelmäßiger Medikamenteneinnahme nun zu einer zunehmenden Luftnot gekommen sei. Aus die-
sem Grund soll nun eine Operation erfolgen.

51.3 Nennen Sie 2 Komplikationen bei einer Schilddrüsenoperation, über die


Sie den Patienten aufklären müssen!

51.4 Beschreiben Sie die postoperative Therapie!

Antworten und Kommentar Seite 206


Fall 52
44-jährige Frau mit Schwere- und Spannungsgefühl der Beine

Eine 44-jährige Frau leidet schon seit längerem belastend, weil sie in ihrem Beruf als Verkäufe-
unter einem Schwere- und Spannungsgefühl rin viel stehen müsse. Bei der klinischen Unter-
der Beine. Morgens ist sie beschwerdefrei, im suchung fällt Ihnen eine ausgeprägte Erweite-
Laufe des Tages kommt es zu einer zunehmen- rung der subkutanen Venen auf.
den Schwellung der Beine. Dies sei für sie sehr

52.1 Welche Diagnose stellen Sie?

Fall
52
53
52.2 Welche Venensysteme gibt es am Bein?

52.3 Erläutern Sie die Einteilung in primäre und sekundäre Varizen und geben
Sie Beispiele für die jeweiligen Ursachen!

52.4 Was sind Ihre nächsten diagnostischen Schritte bei dieser Patientin?

52.5 Wie sieht die Therapie der primären Varikosis aus?

Antworten und Kommentar Seite 207


Fall 53
19-jähriger Mann mit Schwellung und Schmerz am Außenknöchel

Ein 19-jähriger Mann wird nach einem Basket- schmerzhaft und bei der Inspektion findet sich
ballspiel, bei dem er mit dem rechten Fuß um- eine Schwellung unterhalb des rechten Außen-
geknickt ist, von einem Freund in die Klinik ge- knöchels.
bracht. Ein Auftreten auf das rechte Bein ist sehr

53.1 Beschreiben Sie, was Sie klinisch untersuchen! Welche Strukturen sind von
besonderem Interesse?
Fall

53
54

Bei der angefertigten Röntgenaufnahme des Sprunggelenks in 2 Ebenen lässt sich keine Fraktur
nachweisen, auch die untere tibio-fibulare Syndesmose ist nicht erweitert. Sie entschließen sich,
eine gehaltene Aufnahmen des oberen Sprunggelenks nach dem Abschwellen durchzuführen und
vereinbaren deshalb mit dem Patienten eine Wiedervorstellung 3 Tage später.

53.2 Wie therapieren Sie den Patienten in der Zwischenzeit?

Bei der gehaltenen Aufnahme zeigt sich eine laterale Aufklappbarkeit im a.p.-Strahlengang von 12⬚
und ein Talusvorschub von 12 mm.

53.3 Wie interpretieren Sie diese Befunde? Welche Therapie schlagen Sie vor?

Antworten und Kommentar Seite 208


Fall 54
24-jähriger Mann mit krampfartigen Schmerzen im rechten Unterbauch

Bei einem 24-jährigen Mann ist bereits vor 5


Jahren ein Morbus Crohn histologisch gesichert
worden. Akute Schübe konnten bisher gut kon-
servativ behandelt werden. Seit einigen Tagen
leidet der Patient nun unter starken abdominel-
len Schmerzen vor allem im rechten Unter-
bauch. Zusätzlich kamen Übelkeit und Erbre-
chen hinzu. Der letzte Stuhlgang liegt wenige
Stunden zurück. Bei der klinischen Untersu-
chung finden Sie ein meteoristisch geblähtes

Fall
Abdomen mit einem Druckschmerz und tastba-
rer Resistenz im rechten Unterbauch. Laborche-
misch finden sich folgende pathologische Wer-
te: Leukozyten 22 000/µl, CRP 7,4 mg/dl. In der
54
angefertigten Abdomenübersicht sind einzelne
Dünndarmspiegel nachweisbar. Sie legen dem 55
Patienten eine Magensonde und nehmen ihn
stationär auf. Unter Nahrungskarenz kommt es
zu einem deutlichen Beschwerderückgang und
einem Abfall der Entzündungsparameter. Zur
weiteren Diagnostik veranlassen Sie eine Ma-
gen-Darm-Passage (s. Abb.).

Magen-Darm-Passage

54.1 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund des Röntgenbildes?

54.2 Nennen Sie mindestens 3 weitere Komplikationen eines Morbus Crohn!

54.3 Welche extraintestinalen Manifestationen eines Morbus Crohn können


auftreten? Nennen Sie mindestens 5 Beispiele!

54.4 Welche Therapie würden Sie bei diesem Patienten durchführen?

!!! 54.5 In wie viel Prozent ist mit einem operationspflichtigen Rezidiv zu rechnen?

Antworten und Kommentar Seite 209


Fall 55
2-jähriges Mädchen mit Gewichtsverlust und Erbrechen

Eine Mutter stellt ihre 2-jährige Tochter bei Ih- ist unauffällig. Sie führen eine Abdomen-Sono-
nen vor. Sie berichtet Ihnen, dass das Kind in graphie durch, bei der sich eine Raumforderung
letzter Zeit an Gewicht verloren hätte und rezi- im linken Oberbauch neben der Wirbelsäule
divierend erbricht. Die klinische Untersuchung darstellen lässt.

55.1 Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose! Nennen Sie weitere mögliche Ursachen
für die Raumforderung!
Fall

55
56
55.2 Nennen Sie eine laborchemische Untersuchung, die Ihre Verdachtsdiagnose
bestätigen kann!

55.3 Welche weiteren radiologischen Untersuchungen veranlassen Sie?

55.4 Von welchen Strukturen nimmt dieser Tumor seinen Ausgang?

!!! 55.5 Nennen Sie eine Stadieneinteilung!

Antworten und Kommentar Seite 210


Fall 56
49-jährige Frau mit Schmerzen am thorakolumbalen Übergang

Eine 49-jährige Frau wird mit dem Rettungswa- Stopp in der Straßenbahn gestürzt und auf das
gen in die Chirurgische Poliklinik gebracht. Sie Steißbein gefallen sei. Nun habe sie sehr starke
berichtet Ihnen, dass Sie bei einem plötzlichen Schmerzen im Rücken.

56.1 Worauf müssen Sie bei der körperlichen Untersuchung besonders achten?

Fall
Sie fertigen Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule an. Hier stellen Sie einen auffälligen Befund fest (s.
Abb. Röntgen: Wirbelsäule) und veranlassen ergänzend eine CT (s. Abb. CT: BWK 11 und BWK 12). 56
57

Röntgen: Wirbelsäule CT: BWK 11 und BWK12


(thorakolumbaler Übergang)
seitlich

!!! 56.2 Welchem Frakturtyp nach dem Dreisäulenmodell nach Denis entspricht
diese Verletzung?

56.3 Nennen Sie Indikationen für eine operative Versorgung von


Wirbelsäulenfrakturen!

56.4 Wie würden Sie bei dieser Patientin therapeutisch vorgehen?

Antworten und Kommentar Seite 212


Fall 57
27-jähriger Mann mit Verbrennungen am Brustkorb

Ein 27-jähriger Mann wird mit dem Rettungs- ist der Patient wach und reagiert auf Ansprache
wagen in die Klinik gebracht. Bei einer Grillpar- adäquat, der Blutdruck beträgt 140/80 mmHg
ty hatte er versucht ein Holzkohlefeuer mit Spi- und die Herzfrequenz 80/min. Etwa 5% der
ritus zu entfachen. Dabei kam es zu einer Stich- Körperoberfläche sind verbrannt. Es finden
flamme, wodurch er Verbrennungen am Brust- sich mehrere Blasen, die Nadelstichprobe ist
korb erlitten hat. Beim Eintreffen in der Klinik schmerzhaft.

57.1 Welcher Verbrennungsgrad liegt bei dem Patienten mindestens vor?


Fall

57
58

57.2 Erläutern Sie die Neuner-Regel nach Wallace anhand einer Zeichnung!

57.3 Welche Erstmaßnahmen würden Sie als Notarzt am Unglücksort vornehmen?

!!! 57.4 Anhand welcher Formel lässt sich der Flüssigkeitsbedarf eines Patienten
mit Verbrennungen berechnen?

57.5 Welche Komplikationen können als Folge ausgedehnter Verbrennungen


auftreten?

Antworten und Kommentar Seite 213


Fall 58
28-jähriger Mann mit Streckhemmung des linken Kniegelenks

Ein 28-jähriger Mann kommt um 3.00 Uhr Sie untersuchen das Kniegelenk und stellen ei-
nachts in die Notaufnahme. Er berichtet, dass er ne federnde Streckhemmung des linken Knie-
sich beim Tanzen in der Disko das linke Knie gelenks fest. Die Beweglichkeit beträgt in Ex-
verdreht hätte. Nun habe er starke Schmerzen tension/Flexion 0/20/140.
und könne das Kniegelenk nicht mehr komplett
strecken.

58.1 Erläutern Sie die Neutral-Null-Methode! Was bedeutet in diesem Fall eine

Fall
Extension/Flexion von 0/20/140 des Kniegelenks?

58
59

58.2 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Begründen Sie diese!

58.3 Welche Tests führen Sie zur Bestätigung Ihrer Verdachtsdiagnose durch?

58.4 Wie verfahren Sie weiter mit dem Patienten?

Antworten und Kommentar Seite 215


Fall 59
60-jähriger Mann mit Dysphagie und Gewichtsabnahme

Ein 60-jähriger Mann in reduziertem Allge- leiden. Zusätzlich seien in der letzten Zeit auch
meinzustand stellt sich in Ihrer Sprechstunde Schmerzen hinter dem Brustbein dazugekom-
vor. Er berichtet, seit einigen Monaten unter zu- men, und er habe er in den letzten Wochen ca.
nehmenden Schluckbeschwerden zunächst für 10 kg an Gewicht verloren.
feste und zuletzt auch für flüssige Speisen zu

59.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?


Fall

59
60
59.2 Nennen Sie Risikofaktoren für diese Erkrankung!

59.3 Welche Untersuchungen sollten durchgeführt werden?

59.4 Beschreiben Sie die Therapie in Abhängigkeit vom Stadium!

59.5 Nehmen Sie Stellung zur Prognose des Patienten!

Antworten und Kommentar Seite 216


Fall 60
31-jähriger Mann mit Schmerzen am Anus

Ein 31-jähriger Mann stellt sich in der Sprech- noch sitzen. Bei der Inspektion finden Sie einen
stunde seines Hausarztes aufgrund seit etwa geröteten und geschwollenen Bereich bei 6 Uhr
zwei Tagen zunehmend starker Schmerzen und in SSL. Sie stellen die Diagnose eines Analabs-
Schwellung im Bereich des Anus vor. Mittler- zesses.
weile könne er wegen der Schmerzen kaum

60.1 Wie entwickelt sich ein Analabszess? Welche Formen kennen Sie?

Fall
60
61
60.2 Welche zusätzliche Untersuchung führen Sie durch bzw. veranlassen Sie?

60.3 Zeichnen Sie in die folgende Abbildung die Verläufe von subkutanen,
submukösen, extrasphinkteren, intersphinkteren und transsphinkteren Analfisteln
ein!
1 M. levator ani
2 M. puborectalis
3 M. sphincter ani externus profundus
4 M. sphincter ani externus superficalis
5 M. sphincter ani externus subcutaneus
6 M. sphincter ani internus profundus
7 Analkrypte
8 Columnae rectales
9 Corpus cavernosum recti

!!! 60.4 Worin bestehen die Unterschiede in der Behandlung von inter- und
extrasphinkteren Analfisteln?

Antworten und Kommentar Seite 218


Fall 61
15-jähriger Junge mit einer schmerzhaften Schwellung am Finger

Ein 15-jähriger Junge bemerkt seit einigen Ta- nicht erinnerlich. Der Patient fühlt sich ansons-
gen eine zunehmende Schwellung an der Un- ten wohl und hat kein Fieber. Der Laborbefund
terseite der Endphalanx des linken Ringfingers. ist unauffällig, und das Röntgenbild zeigt keine
Die Schwellung ist gerötet und stark druck- Mitbeteiligung des Knochens. Sie vermuten ein
schmerzhaft. Eine Verletzung am Finger ist ihm Panaritium.

61.1 Nennen und erläutern Sie verschiedene Formen des Panaritiums!


Fall

61
62

61.2 Sie eröffnen die Schwellung. Es entleert sich Eiter und sie sehen noch einen
kleinen Verbindungsgang in die Tiefe. Wie heißt diese spezielle Form des
Panaritiums?

61.3 Nennen Sie mögliche Komplikationen!

61.4 Beschreiben Sie das therapeutische Vorgehen bei Panaritien!

Antworten und Kommentar Seite 219


Fall 62
40-jährige Frau mit Koliken im rechten Oberbauch

Eine 40-jährige Frau stellt sich in den Abend- und hat in der vorangehenden Stunde zweimal
stunden in Ihrer Ambulanz vor, da sie seit eini- erbrochen. Fieber habe sie nicht.
gen Stunden Schmerzen im rechten Oberbauch Bei der klinischen Untersuchung lässt sich bis
habe. Die Schmerzen verstärken sich in unre- auf einen Druckschmerz im rechten Oberbauch
gelmäßigen Abständen und nehmen dann wie- kein pathologischer Befund nachweisen.
der ab. Die Patientin empfindet ein Völlegefühl

62.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

Fall
62
63

62.2 Nennen Sie Untersuchungen zur Bestätigung Ihrer Diagnose!


Welche Ergebnisse erwarten Sie?

62.3 Welche Maßnahmen leiten Sie nach der Diagnostik ein?

!!! 62.4 Erläutern Sie die Pathophysiologie dieser Erkrankung!

Antworten und Kommentar Seite 220


Fall 63
50-jährige Frau mit Schmerzen am rechten Handgelenk

Eine 50-jährige Frau stolpert beim Aussteigen


aus der Straßenbahn und stürzt dabei auf die
rechte Hand. Da daraufhin das Handgelenk an-
geschwollen ist und stark schmerzte, hat sie die
Notfallambulanz des Krankenhauses aufge-
sucht.
Bei der klinischen Untersuchung finden Sie eine
Schwellung am rechten distalen Unterarm so-
wie eine schmerzhafte Bewegungseinschrän-
kung des rechten Handgelenks.
Fall

Sie fertigen eine Röntgenaufnahmen des rech-


ten Handgelenks in 2 Ebenen an (s. Abb.).
63 Röntgenaufnahme rechtes Handgelenk in 2 Ebenen

64 63.1 Welche Diagnose stellen Sie anhand der Anamnese, Klinik und
Röntgenaufnahme?

63.2 Erklären Sie anhand dieses Röntgenbildes die sog. Fourchette- und
Bajonett-Stellung!

!!! 63.3 Nennen Sie die Prinzipien der Behandlung der distalen Radiusfraktur!
Was ist der Böhler-Gelenkwinkel?

63.4 Welche Therapie schlagen Sie der Patientin vor?

Antworten und Kommentar Seite 221


Fall 64
40-jährige Frau mit Schwellung im Bereich des Nabels

Eine 40-jährige Frau stellt sich mit rezidivie- die Patientin husten, wobei es zu einer Zunah-
rend auftretenden Bauchschmerzen bei Ihnen me der Schwellung kommt.
vor. Diese Episoden seien meist nur von kurzer Das restliche Abdomen ist unauffällig. Sie stel-
Dauer. len die Diagnose einer Nabelhernie.
Sie untersuchen die Patientin, und es fällt Ihnen
eine Schwellung am Bauchnabel auf. Sie lassen

64.1 Nennen Sie weitere Hernien, die an der vorderen Bauchwand auftreten

Fall
können!

64
65

!!! 64.2 Was versteht man unter einer sog. Richter-Littré-Hernie?

64.3 Beschreiben Sie die Therapie der Nabelhernie!

64.4 Wie würden Sie bei einer Nabelhernie eines 1-jährigen Kindes therapeutisch
vorgehen?

Antworten und Kommentar Seite 222


Fall 65
33-jährige Frau mit Schmerzen an der Halswirbelsäule

Eine 33-jährige Frau wird mit dem Rettungswa- Minuten jedoch Schmerzen in der Halswirbel-
gen in die Notaufnahme gebracht. Sie war in ei- säule und ein Kribbeln in beiden Armen aufge-
nen Auffahrunfall auf der Autobahn verwickelt. treten seien. Die Rettungssanitäter haben ihr
Sie musste wegen eines Staus anhalten, das darauf eine starre Halskrawatte (Stiff-neck) an-
nachfolgende Auto prallte auf ihres auf. gelegt. Mittlerweile sei das Kribbeln in den Ar-
Die Patientin berichtet Ihnen, dass sie anfäng- men wieder rückläufig, jedoch verspüre sie eine
lich beschwerdefrei gewesen sei, nach einigen zunehmende Übelkeit.

65.1 Welche Diagnose stellen Sie?


Fall

65
66

!!! 65.2 Welchem Grad nach der Einteilung nach Erdmann entspricht diese
Verletzung?

65.3 Worauf müssen Sie bei der klinischen Untersuchung besonders achten?

65.4 Sie füllen einen Schein für die Radiologie aus. Was möchten Sie alles
untersuchen lassen?

Die Röntgenaufnahme zeigt eine Steilstellung der HWS, jedoch keine knöcherne Läsion oder Luxa-
tion.

65.5 Wie gehen Sie therapeutisch bei der Patientin vor?

Antworten und Kommentar Seite 223


Fall 66
50-jähriger Mann mit geröteter, geschwollener Laparotomienarbe

Bei einem 50-jährigen Mann wird aufgrund ei- reich der Laparotomienarbe noch nicht verheilt
nes zweiten Schubs einer Sigmadivertikulitis ist und sich beim Lösen der Klammern wieder-
eine Sigmaresektion mit primärer Anastomo- eröffnet. Zusätzlich entleert sich trübes Sekret.
sierung durchgeführt. Am 12. postoperativen Die Wunde wird gespült und mit Kompressen
Tag werden die Hautklammern entfernt. Hier- verbunden.
bei zeigt sich, dass die Wunde im kranialen Be-

66.1 Nennen Sie die 5 Kardinalsymptome einer Infektion!

Fall
66
67

!!! 66.2 Auf die Intaktheit welcher Struktur sollten Sie bei diesem Patienten achten?

66.3 Beschreiben Sie kurz den Ablauf der Wundheilung!

66.4 Nennen Sie mindestens 3 Faktoren, die zu einer schlechten Wundheilung


beitragen!

66.5 Beschreiben Sie den Unterschied zwischen einer hypertrophen Narbe und
einem Narbenkeloid!

Antworten und Kommentar Seite 224


Fall 67
51-jähriger Mann mit Pruritus und Schmerzen am Anus

Ein 51-jähriger Mann sucht Sie in Ihrer prokto- lettenpapier bemerkt habe. Da die Beschwer-
logischen Sprechstunde auf, da er seit längerem den sich einfach nicht bessern, hätte ihn seine
unter Schmerzen und Juckreiz am After leide. Er Frau überredet, sich doch endlich beim Arzt
vermutet, dass es sich hierbei um Hämorrhoi- vorzustellen.
den handele, da er auch ab und zu Blut am Toi-

67.1 Nennen Sie mindestens 5 Differenzialdiagnosen, die Sie in Betracht ziehen


müssen!
Fall

67
68

Bei der Inspektion der Analregion fällt Ihnen ein ulzerierter Prozess von 3 bis 6 Uhr in SSL auf, der
sich bei der Palpation sehr derb anfühlt.

67.2 Welcher Schritt zur Diagnosesicherung ist als nächstes indiziert?

Die histopathologische Untersuchung erbringt die Diagnose eines Plattenepithelkarzinoms des


Analkanals.

67.3 Welche weiteren Untersuchungen sind zum Staging notwendig?

67.4 Wie therapiert man ein Plattenepithelkarzinom des Analkanals im


Gegensatz zum Adenokarzinom des Analkanals?

Antworten und Kommentar Seite 226


Fall 68
80-jährige Frau mit verkürztem, außenrotiertem linken Bein

Eine 80-jährige Patientin ist auf Glatteis ausge-


rutscht und auf die linke Hüfte gestürzt. Die Be-
weglichkeit im linken Hüftgelenk ist schmerz-
haft eingeschränkt, das linke Bein ist leicht ver-
kürzt und außenrotiert. Die angefertigte Rönt-
genaufnahme zeigt das folgende Bild.

Fall
Röntgen: tiefe Beckenübersicht

68
68.1 Welche Diagnose stellen Sie anhand der Klinik, Anamnese und
Röntgenaufnahme? 69

68.2 Nennen Sie eine Einteilung dieser Frakturen! Wie würden Sie die vorliegende
Fraktur bei der Patientin hierbei einordnen?

68.3 Beschreiben Sie Ihr weiteres Vorgehen bei dieser Patientin!

68.4 Wie muss diese Patientin behandelt werden?

Antworten und Kommentar Seite 227


Fall 69
70-jähriger Mann mit Schwindel und Schmerzen im linken Arm

Ein 70-jähriger Mann klagt über belastungsab- lastung auch Schwindelattacken und Sehstö-
hängige Schmerzen im linken Arm. In Ruhe sei rungen auftreten.
er beschwerdefrei. Zusätzlich würden unter Be-

69.1 Welche Erkrankung vermuten Sie?


Fall

69
70

69.2 Nennen Sie zwei Untersuchungen, die Sie zur Diagnose führen!
Was erwarten Sie?

Die Untersuchungen haben Ihre Verdachtsdiagnose bestätigt.

69.3 Erläutern Sie die pathophysiologischen Vorgänge, die zu den Beschwerden


des Patienten führen!

69.4 Diskutieren Sie die Therapie!

Antworten und Kommentar Seite 228


Fall 70
58-jährige Frau mit Luftnot

Eine 58-jährige Frau war am Vortag beim Äpfel- nagel (UFN) operativ versorgt. Der postoperati-
pflücken von der Leiter gestürzt. Die initiale Di- ve Verlauf war zunächst komplikationslos, am
agnostik in der nächstgelegenen Klinik zeigte Nachmittag des folgenden Tages klagt die Pa-
eine geschlossene Femurfraktur rechts in tientin jedoch über ausgeprägte Luftnot und
Schaftmitte. Die weitere Röntgendiagnostik thorakale Schmerzen. Die Herzfrequenz beträgt
insbesondere der Wirbelsäule und des Thorax 125/min, die Atemfrequenz 30/min und der
erbrachte einen unauffälligen Befund. Blutdruck 130/80 mmHg. Bei der Auskultation
Die Femurfraktur wurde noch am Abend des erheben Sie einen unauffälligen Herz-Lungen-
Unfalltages mit einem unaufgebohrten Femur- Befund.

Fall
70.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 70
71

70.2 Nennen Sie mindestens 2 mögliche Differenzialdiagnosen!

70.3 Welche Untersuchungen führen Sie durch, um Ihre Verdachtsdiagnose


zu bestätigen oder auszuschließen?

70.4 Welche therapeutischen Erstmaßnahmen ergreifen Sie?

Antworten und Kommentar Seite 229


Fall 71
63-jährige Frau mit hellrotem peranalen Blutabgang

Eine 63-jährige Frau berichtet über seit drei Prokto-Rektoskopie durch. Dabei finden Sie ei-
Wochen rezidivierenden hellroten peranalen nen ulzerierten, blutenden Prozess bei ca. 10 cm
Blutabgang. Auf näheres Nachfragen gibt sie an, ab ano. Sie entnehmen Biopsien von der auffäl-
in letzter Zeit häufiger Stuhlgang zu haben. Sie ligen Schleimhaut. Histopathologisch bestätigt
führen nach der klinischen Untersuchung, bei sich Ihr Verdacht auf ein Adenokarzinom des
der sie rektal-digital keine Auffälligkeiten tas- Rektums.
ten können, Blut jedoch nachweisbar ist, eine

71.1 Welche weiteren Untersuchungen veranlassen Sie?


Fall

71
72

71.2 Erklären Sie die Metastasierungswege des Rektumkarzinoms!

71.3 Beschreiben Sie die operative Therapie bei dieser Patientin!

Die histopathologische Untersuchung erbrachte den Befund eines Adenokarzinoms im Stadium


T3 N1.

71.4 Was sollten Sie der Patientin in diesem Fall anbieten?

!!! 71.5 Was bedeutet der Begriff TME?

Antworten und Kommentar Seite 232


Fall 72
Neugeborenes mit Atemnot und vermehrtem Speichelfluss

Sie werden in die Gynäkologie zu einem Neuge- Mengen von schaumig-blasigem Schleim hoch.
borenen gerufen. Bereits kurz nach der Geburt Bereits während der Schwangerschaft war bei
fiel das Kind durch Hustenanfälle und Dyspnoe der Mutter ein Polyhydramnion aufgefallen.
auf. Mittlerweile würgt das Kind auch größere

72.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

Fall
72
73
72.2 Die Einteilung nach Vogt beschreibt verschiedene Formen dieser
kongenitalen Missbildung. Welche tritt am häufigsten auf?

72.3 Welche präoperativen Maßnahmen ergreifen Sie?

72.4 Beschreiben Sie das operative Vorgehen bei der häufigsten Form dieser
Missbildung?

72.5 Nennen Sie mindestens 3 Komplikationen, die prä- bzw. postoperativ


auftreten können!

Antworten und Kommentar Seite 233


Fall 73
44-jährige Frau mit Fehlstellung des rechten Sprunggelenks

Eine 44-jährige Frau ist auf der Treppe gestol- treten, das Sprunggelenk ist angeschwollen und
pert und mit dem rechten Fuß umgeknickt. Nun wirkt leicht „deformiert“.
kann sie vor Schmerzen nicht mehr richtig auf-

73.1 Worauf achten Sie bei der klinischen Untersuchung?


Fall

73
Sie fertigen eine Röntgenaufnahme des rechten Sprunggelenkes in 2 Ebenen ein (s. Abb.).
74
73.2 Um welche Frakturform handelt es sich nach der Einteilung nach Weber?

!!! 73.3 Was ist eine sog. Maisonneuve-Fraktur?

73.4 Welche Therapie schlagen Sie der Patientin vor?

Antworten und Kommentar Seite 234


Fall 74
38-jähriger Mann mit retrosternalen Schmerzen

Ein 38-jähriger Mann stellt sich in der Ambu-


lanz eines Krankenhauses bei Ihnen aufgrund in
letzter Zeit zunehmender Schmerzen hinter
dem Brustbein vor. Diese würden vor allem
nach dem Essen auftreten. Aus diesem Grund ist
er dazu übergegangen, nur noch kleine Mahl-
zeiten, dafür jedoch öfter am Tag zu essen. Da-
durch haben sich die Beschwerden etwas ge-
bessert, sind jedoch nicht komplett verschwun-
den. Sie ordnen eine Ösophagogastroduodeno-

Fall
skopie sowie eine Röntgenkontrastmittelunter-
suchung des oberen Magen-Darm-Trakts an.
Die Röntgenaufnahme zeigt folgendes Bild
(s. Abb.).
74
75

74.1 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund der Röntgenaufnahme und der
Anamnese?

74.2 Welche anderen Formen dieser Erkrankung kennen Sie?


Wie heißt die Maximalvariante dieser Erkrankung?

74.3 Welche Therapie empfehlen Sie dem Patienten?

74.4 Nennen Sie mindestens 3 Komplikationen dieser Erkrankung!

!!! 74.5 Worum handelt es sich bei dem sog. Roemheld-Syndrom?

Antworten und Kommentar Seite 236


Fall 75
30-jähriger Mann mit beidseitigem orbitalen Hämatom

Ein 30-jähriger Mann wird vom Notarzt in die tient wach und reagiert auf Ansprache adäquat,
Klink gebracht. Der Patient war in einen Auf- die Vitalparameter sind unauffällig. Ein Druck-
fahrunfall auf der Autobahn verwickelt gewe- schmerz lässt sich im Bereich beider Maxillae
sen. Bereits kurz nach dem Unfall ist bei dem auslösen, der Kieferschluss ist nicht vollständig
Patienten ein Brillenhämatom aufgefallen. Bei möglich.
der Erstuntersuchung in der Klinik ist der Pa-

75.1 Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?


Fall

75
76 75.2 Welche Untersuchungen veranlassen Sie?

75.3 Welche Einteilung gibt es für die von Ihnen vermutete Diagnose?
Erläutern Sie (durch Ergänzung der Zeichnung) diese Einteilung an folgendem
Schaubild!

75.4 Wie sieht die Therapie einer Mittelgesichtsfraktur aus?

75.5 Nennen Sie mindestens 5 Komplikationen dieser Verletzung!

Antworten und Kommentar Seite 237


Fall 76
11 Monate altes Kind mit Belastungsdyspnoe und rascher Ermüdbarkeit

Ein 11 Monate altes Kind fällt seit einigen Wo-


chen durch eine zunehmende Ermüdbarkeit so-
wie eine Belastungsdyspnoe auf, nachdem es
sich anfänglich zeitgerecht entwickelt hatte.
Der Kinderarzt stellt bei der Auskultation ein
systolisches Herzgeräusch mit p.m. im 3. ICR
links parasternal und im EKG einen Rechtstyp
fest. Daraufhin lässt er eine Röntgenaufnahme
des Thorax (s. Abb.) anfertigen.

Fall
Röntgenaufnahme Thorax p. a.
76
77
76.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie aufgrund der Röntgenaufnahme und
der Anamnese?

76.2 Mit welcher Untersuchung können Sie Ihre Verdachtsdiagnose bestätigen?

76.3 Nennen Sie 3 prädisponierende Faktoren für die Entstehung kongenitaler


Herzfehler!

76.4 Nennen Sie die 5 häufigsten angeborenen Herzfehler!

!!! 76.5 Erläutern Sie die Einteilung in zyanotische und azyanotische Herzfehler
und geben Sie jeweils ein Beispiel!

Antworten und Kommentar Seite 239


Fall 77
25-jähriger Mann mit Schmerzen in der rechten Schulter

Ein 25-jähriger Mann wird vom Notarzt in die Untersuchung finden Sie eine Schwellung im
Klinik gebracht. Der Patient war in einen Motor- Bereich der lateralen Klavikula. Zusätzlich lässt
radunfall verwickelt und dabei auf die rechte sich ein sog. „Klaviertastenphänomen“ auslö-
Schulter gefallen. Nun klagt er über starke sen.
Schmerzen in der Schulter. Bei der klinischen

77.1 Für welche Verletzung ist ein „Klaviertastenphänomen“ charakteristisch?


Fall

77
78

77.2 Welche Untersuchungen veranlassen Sie, um eine Diagnose zu stellen?

77.3 Nennen und beschreiben Sie eine Einteilung dieser Verletzung!

77.4 Welche Therapieoptionen haben Sie?

Antworten und Kommentar Seite 240


Fall 78
41-jähriger Mann mit Magenschmerzen und Diarrhoe

Ein 41-jähriger Mann stellt sich bei Ihnen zur schmerzen erneut auf. Bei der daraufhin wie-
weiteren Abklärung unklarer Magenschmerzen derholten Ösophagogastroduodenoskopie wur-
vor. Der Hausarzt hatte zuvor wegen zwei diag- den ein Ulkus an der großen Kurvatur des Ma-
nostizierter Ulcera duodeni für 3 Monate ei- gens sowie weitere Ulzera in der Pars descen-
ne Therapie mit Protonenpumpenhemmern dens duodeni gefunden. Sie befragen den Pa-
durchgeführt. Unter dieser Therapie war es dem tienten nach weiteren Beschwerden und erfah-
Patienten besser gegangen, aber kurz nach dem ren, dass er seit einigen Wochen auch unter
Absetzen der Medikamente traten die Magen- Durchfällen leide.

Fall
78.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
78
79

78.2 Welche Untersuchungen helfen Ihnen bei der Diagnosesicherung?

78.3 Welche weiteren Untersuchungen veranlassen Sie, bevor Sie


therapeutisch tätig werden können?

Antworten und Kommentar Seite 241


Fall 79
55-jähriger Mann mit einem schmerzlosen Ulkus am Mittelfinger

Ein 55-jähriger Mann stellt sich bei seinem


Hausarzt vor. Einige Tage zuvor habe er zu-
nächst ein Bläschen am rechten Mittelfinger be-
merkt. Mittlerweile sei es aufgeplatzt, und es
habe sich trübes Sekret entleert und nun ein
Schorf gebildet. Da er keine Schmerzen gehabt
habe, wollte er auch nicht zum Arzt gehen.
Mittlerweile habe sich jedoch ein roter Streifen
gebildet, der bis zum Oberarm zieht. Eine Ver-
letzung ist ihm nicht erinnerlich.
Fall

Bei der Untersuchung findet der Hausarzt eine


schwarze Ulzeration mit umgebenden Pusteln
79 (s. Abb.). Zusätzlich liegt eine Lymphangitis mit
Lymphadenitis in der rechten Axilla vor.

80

79.1 Welche Erkrankung vermuten Sie bei dem Patienten?


Welcher Erreger ist dafür verantwortlich?

79.2 Wie können Sie den Erreger nachweisen?

79.3 Welche Therapie leiten Sie bei dem Patienten ein?

Antworten und Kommentar Seite 242


Fall 80
17-jähriges Mädchen mit Fieber und rechtsseitigem Unterbauchschmerz

Ein 17-jähriges Mädchen stellt sich bei Ihnen in Bei der klinischen Untersuchung fällt Ihnen ei-
der Klinik-Ambulanz vor. Das Mädchen berich- ne Abwehrspannung im rechten Unterbauch
tet, dass sie seit einem Tag unter zunehmenden auf.
starken Schmerzen im rechten Unterbauch so-
wie unter Übelkeit und Erbrechen leide.

80.1 Welche Erkrankungen kommen bei dem 17-jährigen Mädchen


differenzialdiagnostisch in Frage?

Fall
80
81

80.2 Welche Untersuchungen schließen Sie an, um zu einer Diagnose


zu kommen?

80.3 Welche Maßnahmen leiten Sie ein bis die Untersuchungsbefunde


vorliegen?

80.4 Beschreiben Sie Befunde, die Sie bei der körperlichen Untersuchung
bei einer Appendizitis erheben können!

Antworten und Kommentar Seite 243


Fall 81
5-Jährige mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung des Ellenbogens

Ein 5-jähriges Mädchen wird von seinen Eltern rückgehalten hätte. Seitdem bewegt das Kind
in Ihrer Sprechstunde vorgestellt. Die Mutter den linken Arm nicht mehr und hält ihn im El-
berichtet, dass ihr Kind auf die Straße laufen lenbogengelenk gebeugt.
wollte und sie es durch Zug am linken Arm zu-

81.1 Stellen Sie eine Diagnose anhand der Anamnese!


Fall

81
82

81.2 Sind weitere Untersuchungen notwendig?

81.3 Erläutern Sie den Verletzungsmechanismus!

81.4 Beschreiben Sie die Therapie!

Antworten und Kommentar Seite 245


Fall 82
32-jähriger Mann mit Schmerzen beim Stuhlgang

Ein 32-jähriger Mann berichtet über starke Sie untersuchen den Patienten und bemerken
peranale Schmerzen beim Stuhlgang. Diese bei der Inspektion einen Einriss der Anal-
Schmerzen gehen mit Juckreiz und einer schleimhaut bei 6 Uhr in Steinschnittlage (SSL).
Schleimsekretion einher. Zusätzlich habe er
auch Blut auf dem Toilettenpapier bemerkt.

82.1 Welche Diagnose stellen Sie?

Fall
82
83

82.2 Nennen Sie Ursachen für diese Erkrankung!

82.3 Nennen Sie therapeutische Möglichkeiten für diesen Patienten!

82.4 Beschreiben Sie kurz den Ablauf einer proktologischen Untersuchung!


Welche pathologischen Veränderungen können Sie mit der jeweiligen Untersuchung
erfassen?

Antworten und Kommentar Seite 246


Fall 83
40-jährige Frau mit Schmerzen im rechten Bein

Eine 40-jährige Frau stellt sich gegen Abend bei schenkt. Heute sei sie jedoch den ganzen Tag
Ihnen in der Sprechstunde vor. Sie berichtet, auf den Beinen gewesen und die Schmerzen
dass sie am Vorabend von einer Flugreise zu- hätten wieder zugenommen. Zusätzlich sei das
rückgekehrt sei und seitdem unter Schmerzen rechte Bein angeschwollen, wodurch sie nun
im rechten Bein leide. Zunächst habe sie eine doch beunruhigt sei.
Überanstrengung durch die Reise vermutet und Nach der Schilderung der Patientin vermuten
den Beschwerden keine weitere Beachtung ge- Sie eine Phlebothrombose.

83.1
Fall

Welche Befunde erwarten Sie bei der körperlichen Untersuchung?

83
84

83.2 Nennen Sie mindestens 6 Risikofaktoren für die Entstehung einer


Phlebothrombose!

83.3 Wodurch ist die Virchow-Trias charakterisiert?

83.4 Welche Untersuchungen veranlassen Sie, um das Ausmaß


der Phlebothrombose zu bestimmen?

83.5 Wie gehen Sie therapeutisch vor?

Antworten und Kommentar Seite 247


Fall 84
24-jähriger Mann mit Schwellung am Kniegelenk

Ein 24-jähriger Fußballer hat sich im Kampf um kann es nicht mehr komplett strecken und hat
den Ball das linke Kniegelenk verdreht. Nun ist das Gefühl, dass Knie wäre nicht mehr stabil, so
das Knie angeschwollen und schmerzhaft. Er „als würde es ihm wegknicken“.

84.1 Welche Strukturen können bei dem Patienten verletzt sein?

Fall
84
85

84.2 Erklären Sie den Begriff „unhappy triad“!

84.3 Welche Tests führen Sie bei Verdacht auf Bandverletzungen am


Kniegelenk durch?

84.4 Welche weiteren diagnostischen Möglichkeiten haben Sie neben der


klinischen Untersuchung? Eine Untersuchung kann gleichzeitig therapeutisch genutzt
werden. Beschreiben Sie diese Möglichkeit!

Antworten und Kommentar Seite 249


Fall 85
49-jähriger Mann mit Gewichtsverlust und Ikterus

Ein 49-jähriger Mann beklagt, dass er seit eini-


gen Wochen unter Völlegefühl sowie Schmer-
zen im rechten Oberbauch leide. Aufgrund des
Völlegefühls habe er auch wenig Appetit gehabt
und in den letzten 2 Monaten ca. 5 kg an Ge-
wicht verloren. Seine Frau habe wenige Tage zu-
vor erstmals eine gelbliche Verfärbung der Haut
bemerkt.
Der Hausarzt führt eine Sonographie durch.
Hierbei lässt sich eine unregelmäßig begrenzte
Fall

Raumforderung mit inhomogenem Binnen-


echos im Bereich des rechten Leberlappens dar-
85 stellen. Daher veranlasst er eine CT des Abdo-
mens (s. Abb.). CT Abdomen

86

85.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie anhand der Anamnese, Klinik


und des CT-Bildes?

85.2 Nennen Sie mindestens je 3 benigne und maligne Lebertumoren!

!!! 85.3 Welches sind die häufigsten Lebermalignome? Was sollten Sie daher
bei diesem Patienten unbedingt an weiterer Diagnostik veranlassen?

85.4 Welche Therapie würden Sie vorschlagen, wenn es sich tatsächlich um eine
Metastase handelt?

85.5 Nennen Sie Risikofaktoren für die Entstehung eines hepatozellulären


Karzinoms!

85.6 Welche Möglichkeiten stehen zur Therapie eines hepatozellulären Karzinoms


zur Verfügung?

Antworten und Kommentar Seite 251


Fall 86
3-jähriges Mädchen mit Bauchschmerzen und Hämaturie

Ein 3-jähriges Mädchen wird von ihrer Mutter


beim Kinderarzt vorgestellt. Die Mutter ist stark
beunruhigt, da das Mädchen bereits seit einigen
Tagen Bauchschmerzen mit Durchfällen habe.
Zunächst habe sie an eine Magendarmgrippe
gedacht, aber am Morgen habe sie erstmals
auch blutigen Urin bei ihrer Tochter bemerkt.
Bei der körperlichen Untersuchung fällt dem
Kinderarzt eine Resistenz im Bereich des linken
Oberbauches auf. Bei der durchgeführten Sono-

Fall
graphie finden Sie folgenden Befund (s. Abb.).

Sonographie der linken Niere im Längs- und Querschnitt 86


86.1 Beschreiben Sie den sonographischen Befund! Welche Verdachtsdiagnose 87
stellen Sie aufgrund der Anamnese und dieses Befundes?

86.2 Welche weiterführenden Untersuchungen würden Sie veranlassen, um Ihre


Verdachtsdiagnose zu bestätigen?

Bei der weiterführenden Diagnostik wird die Diagnose eines Nephroblastoms der linken Niere be-
stätigt. Es lässt sich nachweisen, dass der Tumor auf das Organ beschränkt ist und die Nierenkapsel
nicht überschritten hat.

!!! 86.3 Welches Tumorstadium liegt hier nach der Einteilung der
National-Wilms-Tumor-Study (NWTS) vor?

86.4 Wie hoch ist die Heilungsrate eines Nephroblastoms im Stadium I?

Antworten und Kommentar Seite 252


Fall 87
60-jährige Frau mit überwärmtem und lividem linken Unterarm

Ein 60-jährige Frau klagt, dass sie seit ungefähr Sie fragen die Patienten nach einer Verletzung
einer Woche unter starken Schmerzen im lin- in der Vergangenheit, und sie berichtet Ihnen,
ken Unterarm und der linken Hand leide. Bei dass sie ungefähr zwei Monate zuvor einen
der Inspektion des Armes fällt Ihnen eine öde- Handgelenksbruch erlitten habe und der Gips
matöse Schwellung des linken Unterarmes auf, gerade eine Woche zuvor abgenommen worden
die Haut ist livide verfärbt. Bei der Palpation sei.
klagt die Patientin über eine verstärkte Berüh-
rungsempfindlichkeit der Haut, und Sie bemer-
ken eine Überwärmung des Armes.
Fall

87.1
87 Welche Verdachtsdiagnose haben Sie bei dieser Anamnese?

88

Sie fertigen ein Röntgenbild von linker Hand und Unterarm an.

87.2 Welche Veränderungen erwarten Sie bei dieser Patientin im Röntgenbild?

!!! 87.3 In welchen Stadien läuft diese Erkrankung ab, wodurch sind diese
gekennzeichnet?

87.4 Wie gehen Sie therapeutisch bei dieser Patientin vor?

Antworten und Kommentar Seite 253


Fall 88
30-jähriger Mann mit Schmerzen im Bereich der rechten Schulter

Ein 30 Jahre alter Mann stellt sich beunruhigt in Bei der klinischen Untersuchung fällt Ihnen ei-
Ihrer Praxis vor. Er berichtet, vor 2 Tagen im Fit- ne deutliche Umfangsvermehrung des rechten
nessstudio gewesen zu sein und seitdem Armes im Seitenvergleich sowie eine Erwei-
Schmerzen an der rechten Schulter zu haben. terung der subkutanen Venen an der rechten
Zuerst habe er sich nichts dabei gedacht, die Schulter auf.
Schmerzen hätten jedoch in den letzten beiden
Tagen zugenommen und der rechte Arm sei zu-
nehmend angeschwollen.

Fall
88.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
88
89

88.2 Was könnte als Ursache in Frage kommen?

88.3 Welche Untersuchungen veranlassen Sie?

88.4 Wie gehen Sie therapeutisch vor?

Antworten und Kommentar Seite 255


Fall 89
44-jähriger Mann mit Oberbauchschmerzen nach dem Essen

Ein 44-jähriger Mann klagt über Oberbauch- Brechreiz. Er berichtet, dass die Beschwerden
schmerzen, Völlegefühl und gelegentlichen vor allem nach dem Essen auftreten würden.

89.1 Welche Untersuchungen veranlassen Sie, um zu einer Diagnose zu kommen?


Fall

89
90 Bei der Gastroskopie findet sich ein Ulkus an der kleinen Kurvatur des Magens.

89.2 Nennen Sie die wesentlichen Faktoren für die Ulkusentstehung!

89.3 Nennen Sie eine Einteilung der Ulkuslokalisation!

89.4 Wie sieht die Behandlung eines Ulcus ventriculi aus?

Antworten und Kommentar Seite 256


Fall 90
33-jähriger Mann mit Tachykardie und zunehmender Luftnot

Ein 33-jähriger Motorradfahrer wurde in einen Sie lediglich ein Hämatom an der linken Brust-
Verkehrsunfall verwickelt. Er war primär wach wand. Auf der Fahrt in das Krankenhaus wird
und hat auf Ansprache adäquat reagiert. Bei der der Patient zunehmend tachykard und dys-
initialen Untersuchung am Unfallort bemerken pnoeisch.

90.1 Nennen Sie 2 mögliche Ursachen für die zunehmende Luftnot des Patienten!

Fall
90
91
90.2 Welche Untersuchungsbefunde können Sie bei der klinischen Untersuchung
erheben und somit die Differenzialdiagnosen voneinander abgrenzen?

90.3 Welche Untersuchungen veranlassen Sie im Krankenhaus, um Ihre Diagnose


zu bestätigen?

90.4 Welche Blutuntersuchung veranlassen Sie? Welches Ergebnis erwarten Sie?

90.5 An welche weiteren intrathorakalen Verletzungen sollten Sie denken, die


ebenfalls lebensbedrohlich sein können?

Antworten und Kommentar Seite 258


Fall 91
52-jährige Frau mit Dysphagie und retrosternalen Schmerzen

Eine 52-jährige Frau klagt über Schluckstörun- vor einigen Jahren begonnen und seien nun ins-
gen, die vor allem bei flüssigen Speisen auftre- besondere nachts unerträglich geworden, da sie
ten, sowie über Schmerzen hinter dem Brust- dadurch oft aufwache und husten müsse.
bein nach dem Essen. Die Beschwerden hätten

91.1 Nennen Sie mindestens 3 Differenzialdiagnosen!


Fall

91
91.2 Welche Untersuchungen veranlassen Sie, um zu einer Diagnose zu kommen?
92

91.3 Im Ösophagusbreischluck zeigt sich das folgende Bild.


Welche Diagnose stellen Sie? Begründen Sie diese!

Röntgen: Ösophagusbreischluck

91.4 Welche konservativen und operativen Therapiemaßnahmen sind möglich?

Antworten und Kommentar Seite 259


Fall 92
40-jähriger Mann mit Schmerzen in der rechten Wade

Ein 40-jähriger Mann wird von seinem Freund Spiels habe er plötzlich einen Knall gehört und
in die Ambulanz eines Krankenhauses gebracht, einen stechenden, reißenden Schmerz in der
in der Sie gerade Dienst haben. Er berichtet rechten Wade verspürt, „so als ob ihn ein Pferd
Ihnen, dass sie sich heute Abend zu einem getreten hätte“. Sie sehen eine geschwollene,
Squashspiel verabredet hatten. Während des livide verfärbte Wade.

92.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie anhand von Anamnese und Klinik?

Fall
92
93

92.2 Welche Befunde können Sie bei der klinischen Untersuchung erheben?

Es zeigt sich, dass der Patient im Liegen noch eine Plantarflexion des rechten Fußes durchführen
kann.

92.3 Wodurch ist dies zu erklären?

Beim Ultraschall stellen Sie fest, dass sich die beiden Sehnenstümpfe in Plantarflexion vollständig
adaptieren.

!!! 92.4 Inwieweit beeinflusst dies Ihr weiteres therapeutisches Vorgehen?

Antworten und Kommentar Seite 260


Fall 93
1-jähriger Junge mit fehlendem rechten Hoden

Ein 1-jähriger Junge wird von seiner Mutter Der Kinderarzt kann bei der klinischen Untersu-
beim Kinderarzt vorgestellt. Sie berichtet, dass chung das Fehlen des rechten Hodens im Skro-
bei ihrem Sohn seit der Geburt der rechte Ho- tum bestätigen, findet jedoch eine Schwellung
den nicht im Skrotum zu sehen oder zu tasten in der rechten Leiste. Der linke Hoden ist in nor-
sei. Sie sei nun darüber doch beunruhigt, da der maler Lage zu tasten.
linke ganz normal vorhanden sei.

93.1 Welche Diagnose stellen Sie?


Fall

93
94

93.2 Nennen Sie weitere Formen einer Fehllage des Hodens!

!!! 93.3 Was ist der Unterschied zwischen einem Pendel- und einem Gleithoden?

93.4 Welche Therapie würden Sie bei dem Jungen durchführen?

Antworten und Kommentar Seite 261


Fall 94
56-jähriger Mann mit einem blassen und kühlen linken Bein

Ein 56-jähriger Mann wird in die Notaufnahme Fuß bis zur Mitte des Oberschenkels erstrecken
gebracht. Er berichtet über seit 4 Stunden beste- würden. Bei der klinischen Untersuchung ist
hende Schmerzen im linken Bein, die sich vom das Bein kühl, die Fußpulse sind nicht tastbar.

94.1 Was ist Ihre Arbeitsdiagnose?

Fall
94
95

94.2 Nennen Sie mögliche Ursachen!

94.3 Welche weiteren klinischen Befunde unterstützen Ihre Diagnose?

94.4 Welche therapeutischen Schritte leiten Sie ein ?

Antworten und Kommentar Seite 262


Fall 95
46-jähriger Mann mit Ikterus und Schmerzen

Ein 46-jähriger Mann klagt über zunehmende


Schmerzen im rechten Oberbauch, über eine
gelbliche Hautfarbe sowie über Fieber bis 40 ⬚C.
Der Patient berichtet Ihnen weiterhin über ei-
nen Urlaub in Thailand vor 4 Wochen bei dem er
einen fieberhaften Infekt mit Durchfall gehabt
hatte. Diese Durchfälle seien jedoch unter Anti-
biotikaeinnahme innerhalb weniger Tage wie-
der abgeklungen. Bei der Laborkontrolle finden
Sie folgende Werte: GOT 200 U/l, GPT 180 U/l,
Fall

Bilirubin gesamt 3,8 mg/dl, aP 259 U/l, Leukozy-


ten 25.000/µl, CRP 15,45 mg/dl.
95 Nachdem Sie sonographisch im rechten Ober-
bauch einen suspekten Prozess festgestellt ha- CT Abdomen
ben, veranlassen Sie eine Computertomogra-
96 phie (s. Abb.).

95.1 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund der Computertomographie?

95.2 Nennen Sie mögliche Ursachen für die Entstehung einer derartigen
Erkrankung!

95.3 Welche Therapie kommt bei dem Patienten in Frage?

!!! 95.4 Skizzieren Sie die Einteilung der Leber in verschiedene Segmente!

Antworten und Kommentar Seite 264


Fall 96
37-jährige Frau mit Tachykardie und Gesichtsrötung

Eine 37-jährige Frau leidet seit einigen Wochen Bei der durchgeführten Blutuntersuchung fand
unter Episoden von Herzrasen und Hitzewal- sich lediglich ein pathologischer Blutzucker-
lungen, bei denen sich Ihr Gesicht rot verfärbt. wert von 40 mg/dl.
Hinzugekommen sind nun auch Bauchschmer-
zen und Durchfälle, so dass Sie ihren Hausarzt
aufsucht.

96.1 Worauf weisen die geschilderten Beschwerden der Patientin hin?

Fall
Welche weiterführende Diagnostik würden Sie veranlassen?

96
97

Bei der weiterführenden Diagnostik fällt ein erhöhter Serotonin-Spiegel im Serum sowie eine er-
höhte 5-Hydroxyindolessigsäure-Ausscheidung im 24 h-Sammelurin auf.

96.2 Welche Diagnose stellen Sie? Nennen Sie die 3 häufigsten Lokalisationen
dieses Tumors!

96.3 Welche Komplikationen können bei dieser Erkrankung auftreten?

Antworten und Kommentar Seite 265


Fall 97
68-jähriger Patient mit Sprachstörung und Parese des rechten Armes

Ein 68-jähriger Patient stellt sich bei seinem Aktuell könne sich ihr Mann aber schon wieder
Hausarzt vor. Seine Frau berichtet, dass ihr normal bewegen und normal sprechen. Er sei
Mann seit dem Vortag den rechten Arm plötz- wieder wie früher.
lich nicht mehr richtig bewegen könne und der Bezüglich Vorerkrankungen berichtet die Ehe-
rechte Mundwinkel nach unten hinge. Zusätz- frau, dass ihr Mann an arterieller Hypertonie
lich habe er unverständlich gesprochen bzw. leide und seit ca. 40 Jahren rauche.
Wörter verwendet, die sie noch nie gehört habe.

97.1
Fall

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

97
98 97.2 Welchem klinischen Stadium entspricht die bei dem Patienten aufgetretene
Symptomatik?

97.3 Nennen Sie ätiologische Faktoren!

97.4 Welche Untersuchungen veranlassen Sie vor Einleitung einer Therapie?

Auf dem Bild ist eine Angiographie der linken Karotisstrombahn des Patienten dargestellt.

!!! 97.5 Welche Diagnose stellen Sie, und welche Therapie würden Sie dem Patienten
vorschlagen?

Antworten und Kommentar Seite 266


Fall 98
22-jähriger Mann mit Schwellung und Hämatom an der Ferse

Eine 22-jähriger Mann wird vom Notarzt in die Bei der Aufnahme gibt er lediglich Schmerzen
Klinik gebracht. Er ist während seiner Arbeit als an der rechten Ferse an. Sie untersuchen den
Zimmermann vom Dach eines Hauses gestürzt. Patienten und finden eine Schwellung und ein
Er kann sich an den Unfall erinnern, laut Aussa- Hämatom am rechten Rückfuß. Die Beweglich-
ge der Arbeitskollegen war er nicht bewusstlos keit des rechten Sprunggelenks ist schmerzhaft
gewesen. eingeschränkt. Sie veranlassen eine Röntgen-
aufnahme des rechten Rückfußes in 2 Ebenen.

Fall
98.1 Welche Verletzungen sollten Sie differenzialdiagnostisch bei diesem
Patienten in Betracht ziehen?
98
99

98.2 Welche Körperregion sollten Sie bei einem Sturz aus größerer Höhe
ebenfalls untersuchen und ggf. röntgen?

Auf der durchgeführten Röntgenaufnahme des Rückfußes findet sich eine Kalkaneusfraktur.

!!! 98.3 Was beschreibt in diesem Zusammenhang der sog. Böhler-Winkel?

98.4 Nennen Sie Indikationen und Vorgehen für eine konservative bzw. operative
Therapie der Kalkaneusfraktur!

98.5 Was bezeichnet die AO-Klassifikation allgemein?

Antworten und Kommentar Seite 268


Fall 99
8-jähriger Junge mit Schmerzen und Schwellung am Handgelenk

Ein 8-jähriger Junge wird von seinen Eltern zu


Ihnen gebracht. Er ist nachmittags beim Fuß-
ballspiel auf die rechte Hand gefallen und klagt
nun über starke Schmerzen am rechten Hand-
gelenk.
Bei der klinischen Untersuchung fällt Ihnen ei-
ne Schwellung am distalen Radius sowie eine
schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit auf.
Sie lassen eine Röntgenaufnahme des rechten
Unterarms in 2 Ebenen anfertigen (s. Abb.).
Fall

99
100

Röntgenaufnahme Unterarm rechts

99.1 Welchem Verletzungsgrad entspricht diese Fraktur nach der Einteilung


nach Aitken?

99.2 Was ist eine sog. Grünholzfraktur?

99.3 Wie sieht die Therapie bei diesem Jungen aus?

Antworten und Kommentar Seite 270


Fall 100
65-jährige Frau mit Veränderung der Stuhlgewohnheiten

Eine 65-jährige Frau berichtet Ihnen in der chi- Bei der klinischen Untersuchung finden Sie ein
rurgischen Ambulanz, dass sie seit einigen Ta- druckschmerzhaftes, insbesondere im linken
gen Schmerzen im linken Unterbauch habe. Unterbauch, sowie ein meteoristisch geblähtes
Während sie normalerweise eher harten Stuhl- Abdomen. Weiterhin ist im linken Unterbauch
gang habe, sei es nun zu Durchfällen gekom- ein walzenförmiger Tumor zu tasten.
men. Heute seien auch Übelkeit, Erbrechen und
Fieber aufgetreten. Sie gibt an, niemals zuvor
derartige Beschwerden gehabt zu haben.

Fall
100.1 Nennen Sie mindestens 2 Differenzialdiagnosen, die aufgrund der Klinik
in Frage kommen! 100
101

100.2 Welche radiologische Diagnostik veranlassen Sie nach der klinischen


Untersuchung?

Bei dieser Untersuchung finden Sie einen stenosierenden Prozess im Dickdarm. Sie vermuten auf-
grund der Anamnese, des klinischen Erscheinungsbildes und der Röntgenaufnahme eine Sigmadi-
vertikulitis.

100.3 Welche ergänzende Diagnostik veranlassen Sie daraufhin?


Begründen Sie diese Maßnahme!

100.4 Wie sieht Ihre Therapie bei Bestätigung Ihrer Verdachtsdiagnose für
diese Patientin aus?

Antworten und Kommentar Seite 271


Fall 101
45-jähriger Mann mit Schmerzen und Bewegungseinschränkung am Oberarm

Ein 45-jähriger Patient stellt sich bei Ihnen in zen mehr als 12 Stunden später immer noch be-
der Klinikambulanz vor. Er berichtet, am Tag zu- standen, sei er zu seinem Hausarzt gegangen.
vor auf der Arbeit Waschbecken auf einen LKW Dieser habe ihn in die Chirurgische Poliklinik
gehoben und dabei plötzlich einen stechenden überwiesen. Auf dem Überweisungsschein le-
Schmerz am linken Oberarm verspürt zu haben. sen Sie „V. a. Ruptur der langen Bizepssehne
Er habe daraufhin nicht mehr weiter arbeiten links“.
können und sich daher geschont. Da die Schmer-
Fall

101.1 Welche klinischen Befunde erwarten Sie bei dieser Verdachtsdiagnose?

101
102

101.2 Welche ergänzenden Untersuchungen veranlassen Sie?

!!! 101.3 Nennen Sie die Struktur, die bei einer Ruptur der langen Bizepssehne
meist ebenfalls geschädigt ist!

Nach Vorliegen aller Befunde bestätigt sich die Diagnose einer Ruptur der langen Bizepssehne.

101.4 Wie gehen Sie therapeutisch vor?

Antworten und Kommentar Seite 273


Fall 102
62-jährige Frau mit peranalem Blutabgang

Eine 62-jährige Frau wird vom Notarzt in die Der Notarzt berichtet, dass er die Patientin im
Klinik gebracht. Ihr Mann berichtet aufgeregt, Schock aufgefunden habe, sie aber mittlerweile
dass er seine Frau sitzend auf der Toilette gefun- nach Gabe von Infusionen kreislaufstabil sei.
den habe und die Toilettenschüssel voller Blut Bei Aufnahme reagiert die Patientin adäquat auf
gewesen sei. Seine Frau habe kaum noch auf An- Ansprache und ist orientiert, der Blutdruck be-
sprache reagiert, und er habe sofort einen Ret- trägt 130/80 mmHg, die Herzfrequenz 80/min.
tungswagen gerufen.

Fall
102.1 Definieren Sie den Schockindex!

102
103

102.2 Welche weiteren Maßnahmen ergreifen Sie?

102.3 Nennen Sie die häufigste Ursache für eine untere gastrointestinale Blutung!

102.4 Welche weiteren Ursachen kennen Sie für untere gastrointestinale


Blutungen?

Antworten und Kommentar Seite 274


Fall 103
39-jährige Frau mit Luftnot

Eine 39-jährige Frau wird vom Hausarzt in die L-Thyroxin behandelt wurde. In letzter Zeit ist
chirurgische Ambulanz überwiesen. Seit meh- es jedoch zu einer erneuten Größenzunahme
reren Jahren ist schon eine Struma multino- und damit einhergehend zu zunehmender Luft-
dosa bei der Patientin bekannt, die bisher mit not gekommen.

103.1 Die Größe einer Struma wird klinisch in verschiedene Grade eingeteilt.
Welchem Grad entspricht die Schilddrüsenvergrößerung bei dieser Patientin?
Fall

103
104

103.2 Ist eine Indikation zur Operation gegeben? Welche Befunde sollten dann
präoperativ vorliegen?

103.3 Wie sieht die operative Therapie aus?

Antworten und Kommentar Seite 275


Fall 104
7-jähriger Junge mit Schwindel und Erbrechen

Ein 7-jähriger Junge wird mit dem Rettungswa- Bei der Untersuchung ist der Junge wach, reagiert
gen in die Klinik gebracht. Die aufgeregte Mut- auf Ansprache adäquat und bewegt alle Extre-
ter berichtet, dass ihr Junge mit anderen Kin- mitäten, Sensibilitätsstörungen und Schmerzen
dern auf dem Spielplatz gespielt habe und dabei liegen nicht vor. Die direkte und indirekte Licht-
mit dem Kopf gegen eine Rutsche geprallt sei. reaktion ist prompt und seitengleich. Sie finden
Der Junge sei anschließend für einige Sekunden keine offenen Verletzungen, jedoch eine druck-
bewusstlos gewesen. Er sei dann wieder aufge- empfindliche Schwellung an der rechten Stirn-
wacht, habe sich jedoch an nichts erinnern kön- seite.
nen. Mittlerweile habe er auch einmal erbro-
chen, ihm sei schwindelig und er habe Kopf-

Fall
schmerzen.

104
104.1 Welche Diagnose stellen Sie?
105

!!! 104.2 Was wird mit der Glasgow-Coma-Scale überprüft?


Welche Punktzahl würde der Junge auf der Glasgow-Coma-Scale erreichen?

104.3 Nennen Sie eine Einteilung der Schädel-Hirn-Traumata!

104.4 Beschreiben Sie die Therapie bei diesem Jungen!

Antworten und Kommentar Seite 276


Fall 105
73-jährige Frau und 58-jähriger Mann mit Ulcus cruris

Eine 73-jährige Frau wird von ihrem Hausarzt in ne „offene Stelle am Fuß“ entdeckt und ihm
die Klinikambulanz überwiesen. Auf dem Über- empfohlen, sich in der Klinik vorzustellen. Er
weisungsschein lesen Sie „Z. n. tiefer BVT, Ulcus selbst habe davon aber noch nichts bemerkt. Bei
cruris“. Die Patientin berichtet Ihnen, dass sie der Untersuchung sehen Sie ein ca. 50-Cent-
sich gestoßen habe und daher vermutlich die- Stück großes Ulkus mit randständiger Nekrose.
ses „offene Bein“ habe. Aus der Anamnese erfahren Sie, dass er seit
Ein wenig später sucht Sie ein 58-jähriger Mann mehreren Jahren Diabetiker ist.
auf, der Ihnen berichtet, sein Hausarzt habe ei-
Fall

105.1 Stimmen Sie mit der Meinung der Patientin zur Ursache des „offenen Beins“
105 überein? Beschreiben Sie die pathophysiologischen Veränderungen, die bei der
Patientin zum Ulcus cruris geführt haben!
106

105.2 An welcher Stelle am Bein hat die Patientin vermutlich dieses Ulkus?
Welche weiteren klinischen Symptome können Sie bei der Untersuchung evtl. noch
feststellen?

105.3 Wie gehen Sie bei der Patientin therapeutisch vor?

105.4 Würden Sie bei dem männlichen Patienten genauso verfahren?

Antworten und Kommentar Seite 277


Fall 106
70-jähriger Mann mit Aszites und Oberbauchschmerzen

Ein 70-jähriger Mann mit bekannter Leberzir- tersuchung fällt Ihnen ein leichter Ikterus sowie
rhose aufgrund eines Alkoholabusus klagt in ein Caput medusae auf. Die Sonographie des
letzter Zeit über zunehmende Oberbauch- Abdomens zeigt die bekannte Leberzirrhose so-
schmerzen. Er befindet sich in einem guten Er- wie einen Aszites von ca. 1000 ml.
nährungszustand, neurologische Auffälligkei- Die Labordiagnostik ergibt u. a. folgende Werte:
ten sind nicht bekannt. Bei der körperlichen Un- Bilirubin 1,9 mg/dl, Albumin 4 g/dl, Quick 80%.

106.1 In welchen Stadium der Leberzirrhose befindet sich der Patient nach der

Fall
Child-Pugh-Klassifikation?

106
107

106.2 Bei der Untersuchung ist ein Caput medusae aufgefallen.


Nennen Sie mögliche Umgehungskreisläufe bei einer portalen Hypertension!

106.3 Welche operativen Möglichkeiten gibt es, den Druck im Pfortadersystem


zu senken?

!!! 106.4 Wie hoch ist der normale Druck im Pfortaderkreislauf, wann spricht man
von einer portalen Hypertension?

Antworten und Kommentar Seite 279


Fall 107
60-jähriger Mann mit Schwellung in der Leiste und am Hoden rechts

Ein 60 Jahre alter Mann bemerkte in den voran- Husten verschlimmert. Mittlerweile sei die
gehenden Monaten eine zunehmende Schwel- Schwellung aber immer vorhanden. Sonst habe
lung in der rechten Leiste und seit wenigen Ta- er aber keine weiteren Beschwerden. Sie ver-
gen auch des rechten Hodens. Zunächst sei die muten das Vorliegen einer Leisten- bzw. Skro-
Schwellung im Liegen noch vollständig ver- talhernie.
schwunden und habe sich nur beim Stehen und

107.1 Welche Differenzialdiagnosen müssen Sie generell bei Schwellungen von


Fall

Leiste und Hoden ausschließen?

107
108

107.2 Worin besteht der Unterschied zwischen direkten und indirekten


Leistenhernien?

107.3 Beschreiben Sie die Prinzipien der operativen Hernienversorgung


nach Shouldice und nach Lichtenstein!

107.4 Nennen Sie mindestens 4 Komplikationen, die bei der Aufklärung zur
Operation erwähnt werden müssen!

Antworten und Kommentar Seite 281


Fall 108
Neugeborenes mit Obstipation

Eine Mutter stellt aufgeregt ihr 5 Tage altes Säugling weine sehr viel und verweigere die
Neugeborenes in der Notaufnahme bei Ihnen Nahrung. Bei der Palpation des Abdomens kön-
vor, weil es seit der Geburt keinen Stuhlgang ge- nen Sie durch die Bauchdecken Stuhlmassen
habt habe. Zusätzlich habe sie eine zunehmen- tasten.
de Schwellung des Abdomens bemerkt. Der

108.1 Nennen Sie mögliche Ursachen für den fehlenden Mekoniumabgang!

Fall
108
109
Bei der rektal-digitalen Untersuchung finden Sie eine enge und leere Ampulle.

108.2 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

108.3 Was ist die Ursache dieser Erkrankung?

108.4 Welche Untersuchungen veranlassen Sie, um Ihre Verdachtsdiagnose


zur sichern?

108.5 Beschreiben Sie die chirurgische Therapie!

Antworten und Kommentar Seite 282


Fall 109
67-jähriger Mann mit pulsierender abdomineller Schwellung

Ein 67-jähriger Mann wird mit dem Rettungs-


wagen in die Klinik gebracht. Er hat seit mehre-
ren Stunden zunehmende Schmerzen im Rü-
cken, die auch in die Oberschenkel ausstrahlen.
Bei der Aufnahme hat der Patient einen Blut-
druck von 160/90 mmHg, die Herzfrequenz be-
trägt 100/min.
Bei der Untersuchung des Patienten fällt Ihnen
eine pulsierende Schwellung im Bereich des
Abdomens auf. Sie veranlassen eine Computer-
Fall

tomographie mit Kontrastmittel des Abdomens


(s. Abb.). Bei dieser Untersuchung wird der Pa-
109 tient zunehmend tachykard, der Blutdruck fällt
auf 80/60 mmHg. CT Abdomen (mit Kontrastmittel)

110

109.1 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund der Anamnese, Klinik und
des CT-Bildes?

109.2 Beschreiben Sie die nächsten Maßnahmen, die zu ergreifen sind!

109.3 Nennen Sie die verschiedenen Formen des Aortenaneurysmas!

!!! 109.4 Nennen Sie Beispiele für die Ätiologie des Aortenaneurysmas!

Antworten und Kommentar Seite 283


Fall 110
17-jähriger Junge mit Bewegungseinschränkung des Handgelenks

Ein 17-jähriger Junge stellt sich in Ihrer Sprech- Schmerzen bewegen. Da die Beschwerden nicht
stunde vor. Er berichtet, am Vortag beim Schul- nachgelassen haben, sei er nun doch beunru-
sport auf die rechte Hand gefallen zu sein. Seit- higt und deshalb zu Ihnen gekommen.
dem könne er sein Handgelenk nur unter

110.1 Nennen Sie 3 Verletzungen, die Sie ausschließen müssen!

Fall
110
111

Bei der klinischen Untersuchung lässt sich ein Daumenstauchungsschmerz sowie ein Druck-
schmerz in der Tabatière auslösen.

110.2 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

110.3 Welche Röntgenuntersuchung veranlassen Sie? Wie verfahren Sie,


falls keine Fraktur nachzuweisen ist?

110.4 Wie therapieren Sie eine Skaphoidfraktur?

Antworten und Kommentar Seite 285


Fall 111
64-jähriger Mann mit Gewichtsverlust und Abneigung gegen Fleisch

Ein 64-jähriger Mann berichtet über einen Ge- der durchgeführten Gastroskopie findet sich ein
wichtsverlust von ca. 10 kg in den letzten Wo- ulzerierter Prozess an der kleinen Kurvatur. Die
chen sowie über Oberbauchschmerzen und ei- histopathologische Untersuchung ergibt den
ne zunehmende Abneigung gegen Fleisch. Bei Befund eines Siegelringzellkarzinoms.

111.1 Welche weiteren Untersuchungen sind notwendig?


Fall

111
112
111.2 Beschreiben Sie die Therapie des Magenkarzinoms!

111.3 Nennen Sie Risikogruppen und Präkanzerosen für das Magenkarzinom!

111.4 Nennen und erläutern Sie Einteilungen des Magenkarzinoms!

111.5 Worum handelt es sich bei einem Frühkarzinom des Magens?

Antworten und Kommentar Seite 286


Fall 112
38-jähriger Mann mit Rückenschmerzen

Ein 38-jähriger Holzarbeiter stellt sich bei Ih- Bei der klinischen Untersuchung fällt eine
nen in der Notaufnahme mit starken Rücken- schmerzbedingte Lendenskoliose nach rechts
schmerzen vor, die bis in das linke Bein aus- auf. Das Lasègue-Zeichen ist links ab 20⬚ positiv,
strahlen. Eine Woche zuvor habe er diese rechts negativ. Bei der Prüfung der Sensibilität
Schmerzen erstmals verspürt. An ein Trauma gibt der Patient eine Hypästhesie an der Innen-
könne er sich nicht erinnern. Die Schmerzen ha- seite des linken Unterschenkels sowie des lin-
ben sich im Laufe der Woche zunehmend in das ken Fußes an. Bei der Prüfung der Motorik zeigt
linke Bein verlagert, zeitweilig verspüre er hier sich eine Parese des M. extensor hallucis longus
auch ein Kribbeln. Wasserlassen und Stuhlgang links. Die PSR sind beidseits lebhaft. Der Tibia-
seien normal möglich. lis-posterior-Reflex ist links nicht auslösbar,

Fall
rechts lebhaft vorhanden.

112
112.1 Welche weiteren diagnostischen Maßnahmen veranlassen Sie?
113

112.2 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund des vorliegenden CT-Befundes und
anhand der Anamnese und Ihrer klinischen Untersuchung?

CT der Bandscheibenetage L4/5

112.3 Welche Therapie leiten Sie bei dem Patienten ein?

112.4 Stellen Sie in der Tabelle die neurologischen Ausfälle bei


Bandscheibenvorfällen auf verschiedenen Höhen zusammen!

Höhe Parese Reflexverlust Dermatom


L3
L4
L5
S1

!!! 112.5 Wann besteht eine Notfallindikation zur operativen Revision?

Antworten und Kommentar Seite 288


Fall 113
20-jähriger Mann mit schmerzhafter Schwellung des Unterschenkels

Ein 20-jähriger Mann hat bei einem Verkehrs- Schmerzen im rechten Unterschenkel. Bei der
unfall eine geschlossene Tibiafraktur rechts er- klinischen Untersuchung ist der Unterschenkel
litten, die mit einem unaufgebohrtem Tibiana- prall gespannt und die Beweglichkeit der Zehen
gel versorgt worden ist. Einige Stunden nach ist schmerzhaft eingeschränkt.
der Operation klagt er über zunehmende

113.1 Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose!


Fall

113
114

113.2 Welche weiteren Befunde können Sie bei Ihrer Verdachtsdiagnose erheben?

113.3 Erklären Sie den pathophysiologischen Mechanismus!

113.4 Welche Maßnahmen veranlassen Sie?

Antworten und Kommentar Seite 290


Fall 114
39-jähriger Mann mit gürtelförmigen Oberbauchbeschwerden

Ein 39-jähriger Mann mit gürtelförmigen Ober- es lässt sich ein Druckschmerz im Oberbauch
bauchbeschwerden und rezidivierendem Er- auslösen. Bei den Laborwerten fallen eine Leu-
brechen kommt in Ihre Sprechstunde. Bei der kozytose sowie eine Amylase von 450 U/l und
Untersuchung ist das Abdomen gespannt, und eine Lipase von 600 U/l auf.

114.1 An welche Erkrankung denken Sie?

Fall
114
115

114.2 Nennen Sie mögliche Ursachen für diese Erkrankung!

114.3 Beschreiben Sie die Therapie!

114.4 Welche Komplikationen können auftreten?

Antworten und Kommentar Seite 291


Fall 115
55-jähriger Mann mit Schockzeichen und Unterschenkelemphysem

Ein 55-jähriger Mann wird mit dem Rettungs- Ihnen eine ödematöse Schwellung am rechten
wagen in die Klinik gebracht. Bei der Aufnahme Unterschenkel auf. Aus einer Wunde entleert
ist der Patient leicht eingetrübt, der Blutdruck sich seröses Sekret und Sie bemerken einen
beträgt 100/70 mmHg und die Herzfrequenz süßlich-faden Geruch. Bei der Betastung fühlen
120/min. Bei der klinischen Untersuchung fällt sie ein merkwürdiges Knistern des Gewebes.

115.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?


Fall

115
116

115.2 Welches Bakterium ist für diese Erkrankung vor allem verantwortlich?

115.3 Wie können Sie Ihre Verdachtsdiagnose bestätigen?

115.4 Welche Therapiemaßnahmen sind zu ergreifen?

Antworten und Kommentar Seite 292


Fall 116
32-jährige Frau mit Bluthochdruck

Eine 32-jährige Frau (s. Abb.) fällt bei einer Ein-


stellungsuntersuchung durch eine Hypertonie
mit Werten von 180/100 mmHg und einem er-
höhten Blutzuckerwert von 220 mg/dl auf. Der
Betriebsarzt befragt die Patientin daraufhin
nach Beschwerden, und sie berichtet über eine
zunehmende Müdigkeit und Muskelschwäche
im vorangehenden Jahr. Zusätzlich habe sie in
den letzten Monaten ungefähr 10 kg an Gewicht
zugenommen.

Fall
116
117

116.1 Welche endokrinologische Erkrankung vermuten Sie anhand der Anamnese


und Klinik?

116.2 Nennen Sie Laboruntersuchungen, die Ihnen weiterhelfen können!

116.3 Welche weiteren Untersuchungen veranlassen Sie, um den Ort der


endokrinologischen Störung zu lokalisieren?

116.4 Wie gehen Sie therapeutisch bei dieser Patientin vor?

Antworten und Kommentar Seite 293


Fall 117
15-jähriger Junge mit rechtsseitigem Unterbauchschmerz

Ein 15-jähriger Junge wird von der Kinderärztin Die Leukozytenzahl ist auf 11.000/µl erhöht. So-
unter der Diagnose einer akuten Appendizitis in nographisch ließ sich die Appendix nicht dar-
die Klinik eingewiesen. Er klagt über Schmer- stellen. Sie ordnen an, dass der Patient zur Be-
zen im rechten Unterbauch, die mit Übelkeit obachtung stationär aufgenommen werden
und Erbrechen einhergehen. Bei der Untersu- soll. Im weiteren Verlauf nehmen die Beschwer-
chung in der Klinik stellen Sie einen Druck- den zu, und die Leukozyten steigen auf
schmerz im rechten Unter- und Mittelbauch 15.000/µl an.
fest. Die axillär gemessene Temperatur beträgt
37,7 ⬚C, die axillo-rektale Temperaturdifferenz
0,5 ⬚C.
Fall

117 117.1 Welche therapeutischen Schritte sind aufgrund der Krankheitsentwicklung


einzuleiten?
118

117.2 Woran sollten Sie bei der geschilderten Anamnese sowie folgendem
laparoskopischen Befund (unauffällige Appendix jedoch Peritonitis im rechten
Unterbauch) unbedingt denken?

117.3 Wo befindet sich diese Struktur? Erläutern Sie die Entstehung dieser
Struktur!

117.4 Nennen Sie weitere Komplikationen, die auftreten können!

Antworten und Kommentar Seite 294


Fall 118
17-jähriger Junge mit Schmerzen und Schwellung an der linken Klavikula

Ein 17-jähriger Junge ist beim Inlineskaten auf


die rechte Schulter gefallen. Bei der klinischen
Untersuchung finden Sie eine schmerzhafte
Schwellung im Bereich der Schaftmitte der
rechten Klavikula.
Sie veranlassen eine Röntgenaufnahme der Kla-
vikula a.p. (s. Abb.) und tangential.
Röntgen Klavikula a.p.

118.1 Stellen Sie eine Diagnose anhand der Anamnese, Klinik und des

Fall
Röntgenbildes!

118
119

118.2 Worauf müssen Sie bei dieser Verletzung achten? Welche Strukturen sind
gefährdet?

118.3 Beschreiben Sie die Therapie bei diesem Jungen!

118.4 Nennen Sie Indikationen für eine operative Therapie!

Antworten und Kommentar Seite 295


Fall 119
29-jährige Frau mit Hypotonie und Bauchschmerzen

Eine 29-jährige Frau wird vom Notarzt zu Ihnen Auf der Fahrt ins Krankenhaus sei sie dann aber
in die Notaufnahme gebracht. Er berichtet, dass zunehmend tachykard geworden, der Blutdruck
die Patientin auf der Autobahn in einen Unfall sei auf 90/50 mmHg abgefallen. Nach Gabe von
verwickelt worden sei. Initial sei sie relativ be- Infusionen beträgt der Blutdruck nun wieder
schwerdefrei gewesen und habe nur über leich- 110/60 mmHg.
te Bauchschmerzen geklagt.

119.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?


Fall

119
120

119.2 Wie gehen sie weiter vor, um Ihre Verdachtsdiagnose zu bestätigen?

119.3 Erklären Sie den Begriff der zweizeitigen Milzruptur!

119.4 Welche Maßnahme sollte bei unklaren Befunden in jedem Fall durchgeführt
werden?

Antworten und Kommentar Seite 296


Fall 120
45-jährige Frau mit Blut am Toilettenpapier

Eine 45-jährige Frau wird vom Hausarzt zu Ih- ten Zeit habe sie auch hellrotes Blut am Toilet-
nen überwiesen. Seit einigen Monaten leidet sie tenpapier bemerkt.
unter Juckreiz und Nässen am Anus. In der letz-

120.1 Welche Untersuchungen führen Sie als erstes durch?

Fall
120
121
120.2 Welche weitere Untersuchung ist unbedingt notwendig?

Bei den Untersuchungen stellen Sie bei der Patientin Hämorrhoiden im Stadium II fest.

120.3 Nennen Sie die Stadieneinteilung der Hämorrhoiden!

120.4 Beschreiben Sie die Therapiemaßnahmen, die bei der Patientin in Frage
kommen!

Antworten und Kommentar Seite 298


Fall 121
60-jähriger Mann mit chronischem Husten und blutigem Sputum

Ein 60-jähriger Mann stellt sich bei seinem


Hausarzt vor. Er berichtet über Husten, der ihn
seit ca. 2 Monaten plagt. Da er starker Raucher
ist, habe er dem jedoch keine Bedeutung beige-
messen. Seit ca. 1 Woche habe er nun aber auch
erstmals Blutspuren im Auswurf bemerkt und
ist nun doch etwas beunruhigt.
Der Hausarzt veranlasst daraufhin eine Rönt-
genaufnahme des Thorax.
Fall

121
Röntgenaufnahme des Thorax p. a.
122

121.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie anhand der Anamnese, Klinik und des
Röntgenbildes?

121.2 Nennen Sie Risikofaktoren für die Entstehung dieser Erkrankung!

121.3 Nennen Sie die verschiedenen histologischen Formen des


Bronchialkarzinoms!

121.4 Welche Resektionsverfahren können beim Bronchialkarzinom durchgeführt


werden?

!!! 121.5 Was versteht man unter einem Pancoast-Tumor?

Antworten und Kommentar Seite 299


Fall 122
34-Jähriger mit Schmerzen am Ellenbogen und kühler rechter Hand

Ein 34 Jahre alter Bauarbeiter wird von einem Ellenbogen geschwollen und die Beweglichkeit
Kollegen in die Klinik gebracht, nachdem ihm schmerzhaft eingeschränkt. Im Seitenvergleich
bei der Arbeit ein etwa 10 kg schwerer Stein aus ist die rechte Hand blasser und kühler als die
ca. 2 m Höhe auf den rechten Ellenbogen gefal- linke Hand. Die rechte A. radialis können sie nur
len war. Er klagt nun über Schmerzen am rech- schwach tasten. Auf dem Röntgenbild des rech-
ten Ellenbogen und über eine rechte kalte Hand. ten Ellenbogens in 2 Ebenen können Sie eine
Bei der klinischen Untersuchung ist der rechte Fraktur ausschließen.

122.1 Wie gehen Sie weiter vor, welcher diagnostische Schritt ist jetzt erforderlich?

Fall
122
123
Die von Ihnen veranlasste Untersuchung ergibt eine Verengung der A. radialis im Bereich des Ellen-
bogens, Kontrastmittel tritt nicht aus.

122.2 Welchem Schweregrad nach der Einteilung nach Vollmar entspricht diese
Arterienverletzung?

122.3 Nennen Sie allgemein Ursachen für eine Arterienverletzung!

122.4 Wie gehen Sie therapeutisch vor?

122.5 Nennen Sie mindestens 3 Komplikationen, die postoperativ auftreten


können!

Antworten und Kommentar Seite 301


Fall 123
35-jährige Frau mit Fieber und Schmerzen im rechten Oberbauch

Eine 35 Jahre alte Patientin wurde eine Woche nehmende Schmerzen im rechten Oberbauch,
zuvor wegen einer perforierten Appendizitis und die Krankenschwester teilt Ihnen mit, dass
operiert. Intraoperativ zeigte sich eine eitrige sie eine Temperatur von 39,0 ⬚C bei ihr gemes-
Peritonitis im gesamten Unterbauch. Der Hei- sen habe. Bei der Laboruntersuchung findet sich
lungsprozess war protrahiert, und es konnte ein Bilirubin von 3,5 mg/dl und einen Leukozy-
erst am 6. postoperativen Tag mit dem Kostauf- tenanstieg auf 13 500/µl, nachdem die Leukozy-
bau begonnen werden. Einen Tag nach begon- ten postoperativ zunächst abgefallen waren.
nenem Kostaufbau klagt die Patientin über zu-
Fall

123.1 Welche Erklärung haben Sie für die Beschwerden der Patientin?
123
124

123.2 Welche Untersuchung veranlassen Sie? Welche Befunde erwarten Sie


bei Ihrer Verdachtsdiagnose?

123.3 Welche Komplikationen können auftreten?

123.4 Welche Therapiemaßnahmen leiten Sie bei der Patientin ein?

Antworten und Kommentar Seite 302


Fall 124
40-jährige Frau mit Müdigkeit und Abgeschlagenheit postoperativ

Bei einer 40-jährigen Frau wurde 2 Tage zuvor Abgeschlagenheit. Sie verspüre ein ausgepräg-
eine Gastrektomie mit Rekonstruktion nach Y- tes Durstgefühl. Bei der klinischen Untersu-
Roux aufgrund eines Magenkarzinoms durch- chung fällt eine leichte Tachypnoe von 25/min
geführt. Der bisherige postoperative Verlauf und eine Herzfrequenz von 120/min auf. Labor-
war unauffällig, und die Patientin konnte noch chemisch finden sich folgende pathologische
im Operationssaal extubiert werden. Die Pa- Werte: Leukozyten 13.500/µl, CRP 4,2 mg/dl,
tientin klagt nun jedoch über Müdigkeit und Blutglukose 220 mg/dl.

Fall
124.1 Haben Sie eine Erklärung für die erhobenen Befunde?

124
125

124.2 Erläutern Sie stichpunktartig die pathophysiologischen Veränderungen,


die hier vorliegen!

124.3 Wovon ist die Ausprägung dieses Zustandes abhängig?

124.4 Was sagen Sie der Patientin, wenn sie fragt wie lange diese Müdigkeit
und Abgeschlagenheit noch anhalten wird?

Antworten und Kommentar Seite 304


Fall 125
6-jähriger Junge mit Schmerzen am linken Ellenbogen

Ein 6-jähriger Junge wird Ihnen von seinen El- ken Arm. Sie fertigen eine Röntgenaufnahme
tern in der Klinikambulanz vorgestellt. Der Jun- des linken Ellenbogens in 2 Ebenen an und stel-
ge war beim Spielen auf den linken Ellenbogen len die Diagnose einer suprakondylären Hume-
gestürzt. Er klagt nun über Schmerzen am lin- rusfraktur.

125.1 Beschreiben Sie die Therapie der suprakondylären Humerusfraktur!


Fall

125
126

Einige Stunden nach der Versorgung klagt der Junge über starke Schmerzen am linken Arm. Der Un-
terarm ist geschwollen und der Radialispuls nicht tastbar.

125.2 Welche Diagnose stellen Sie? Welche Therapiemaßnahmen ergreifen Sie?

125.3 Nennen Sie Komplikationen einer suprakondylären Humerusfraktur!

Antworten und Kommentar Seite 305


Fall 126
42-jähriger Mann mit Kopfschmerzen und Schweißausbrüchen

Ein 42-jähriger Mann berichtet Ihnen, dass er Bei der klinischen Untersuchung können Sie
seit ungefähr 6 Monaten unter Kopfschmerzen keine Ursache feststellen. Auch der Blutdruck
leide, die mit Schweißausbrüchen und Herzra- des Patienten liegt im Normbereich.
sen einhergingen.

126.1 Wie gehen Sie diagnostisch vor? Begründen Sie Ihre Entscheidung!

Fall
126
127
Bei der weiteren Diagnostik konnte ein krisenhafter Blutdruckanstieg nachgewiesen werden. Der
Patient hat zum Zeitpunkt der Blutdruckkrise in seinem Patiententagebuch „Herzrasen, stark ge-
schwitzt“ vermerkt.

126.2 Welche Ursachen kommen differenzialdiagnostisch in Frage?

126.3 Nennen Sie Untersuchungen, um Ihre Verdachtsdiagnose Phäochromozytom


zu bestätigen!

!!! 126.4 Welche Maßnahmen sind bei V. a. Phäochromozytom unbedingt zu


unterlassen?

Antworten und Kommentar Seite 305


Fall 127
83-jähriger Mann mit abdominellen Beschwerden und blutiger Diarrhoe

Ein 83-jähriger Mann klagt über starke, diffuse


Bauchschmerzen seit den frühen Morgenstun-
den. Zusätzlich ist es zu Erbrechen und Durch-
fällen gekommen, die Blutbeimengungen ent-
halten. Der Hausarzt weist den Patienten da-
raufhin in die Klinik ein.
Bei Aufnahme ist der Patient wieder relativ be-
schwerdefrei. Auf die Nachfrage nach Vorer-
krankungen gibt der Patient an, dass er Digitalis
einnehme. Bei der klinischen Untersuchung fal-
Fall

len lediglich verminderte Darmgeräusche auf,


der Bauch ist ansonsten weich. Sie nehmen Blut
127 ab und fordern eine Abdomenübersichtsauf-
nahme an. Die Laboruntersuchungen ergeben
u. a. eine Leukozytose von 16.800/µl, ein CRP
128 von 18 mg/dl sowie ein Laktat von 15 mmol/l.
Abdomenübersichtaufnahme im Stehen

127.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie aufgrund der Anamnese, Klinik


und Abdomenübersichtaufnahme (s. Abb.)?

127.2 Beschreiben Sie den typischen Verlauf dieser Erkrankung!

127.3 Welche Untersuchung veranlassen Sie, um Ihre Diagnose zu bestätigen?

127.4 Welche Therapiemaßnahmen ergreifen Sie bei Bestätigung Ihrer


Verdachtsdiagnose?

!!! 127.5 Erklären Sie den Begriff „non-occlusive disease (NOD)“


(Syn.: Non-okklusive mesenteriale Ischämie – NOMI)!

Antworten und Kommentar Seite 306


Fall 128
14-jähriger Junge mit Hodenschmerzen

Ein 14-jähriger Junge wird von seinen Eltern zu Der rechte Hoden ist druckschmerzhaft und im
Ihnen gebracht. Der Junge war beim Fußball- Seitenvergleich leicht vergrößert.
training, als er plötzlich heftige Schmerzen in
der rechten Leiste und im rechten Hoden ver-
spürte.

128.1 Welche Erkrankungen kommen differenzialdiagnostisch in Frage?

Fall
128
129

128.2 Worum handelt es sich beim sog. Prehn-Zeichen?

128.3 Nennen Sie eine Untersuchung, die Ihnen hilft, die wichtigste
Differenzialdiagnose zu bestätigen oder auszuschließen!

128.4 Anhand der Untersuchungsergebnisse vermuten Sie eine Hodentorsion.


Wie gehen Sie weiter vor?

Antworten und Kommentar Seite 308


Fall 129
47-jährige Frau mit Gewichtsabnahme und Oberbauchschmerzen

Eine 47-jährige Türkin beklagt eine in den letz-


ten Monaten zunehmende Appetitlosigkeit und
Gewichtsabnahme. Zusätzlich habe sie mittler-
weile auch ein ständiges Druckgefühl im rech-
ten Oberbauch bemerkt. Die Laboruntersu-
chung ergibt folgende Befunde: GOT 90 U/l, GPT
120 U/l, Bilirubin gesamt 3,8 mg/dl, AP 259 U/l,
γ-GT 59 U/l, Cholinesterase 3500 U/l. Bei der So-
nographie des Abdomens findet sich ein auffäl-
liger Befund im rechten Leberlappen, so dass
Fall

Sie eine Computertomographie veranlassen


(s. Abb.).
129 CT Abdomen

130 129.1 Welche Erkrankung vermuten Sie aufgrund der Computertomographie?

129.2 Nennen Sie die zwei Hauptursachen für diese Erkrankung!


Erläutern Sie kurz die wesentlichen Unterschiede!

129.3 Skizzieren Sie stichpunktartig den Infektionsweg dieser Erkrankung!

129.4 Wie gehen Sie therapeutisch vor?

Antworten und Kommentar Seite 309


Fall 130
60-jähriger Mann mit pektanginösen Beschwerden

Ein 60-jähriger Mann leidet bereits seit länge- jedoch verlangt, dass er sich endlich einmal
rem unter Schmerzen hinter dem Brustbein bei beim Arzt zur weiteren Abklärung der Be-
körperlicher Anstrengung. Bisher habe er bei schwerden vorstelle.
solchen Anfällen immer das Nitro-Spray seiner Sie vermuten bei dem Patienten das Vorliegen
Frau benutzt, und darunter sei es schnell zu ei- einer Koronaren Herzkrankheit (KHK) mit sta-
ner Besserung gekommen. Nun habe seine Frau biler Angina pectoris.

130.1 Nennen Sie mindestens 5 Risikofaktoren der KHK!

Fall
130
131

130.2 Welche diagnostischen Maßnahmen würden Sie zur Abklärung


der Symptomatik veranlassen?

130.3 Welche konservativen und operativen Therapieoptionen haben Sie bei


nachgewiesener KHK?

!!! 130.4 Nennen Sie Indikationen für die Anlage eines aortokoronaren Bypasses!

130.5 Welche Komplikationen können nach einer Operation am Herz auftreten?

Antworten und Kommentar Seite 309


Fall 131
22-jähriger Mann mit peranalem Blutabgang

Ein 22-jähriger Mann stellt sich bei seinem veranlasst zur weiteren Abklärung eine Kolo-
Hausarzt vor. Er berichtet, dass er am Vortag skopie. Es lassen sich dabei multiple breitbasige
nach dem Stuhlgang Schleim und Blut in der und gestielte Polypen im gesamten Kolon nach-
Toilettenschüssel bemerkt habe. Der Hausarzt weisen.

131.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie aufgrund der Anamnese und


des koloskopischen Befundes?
Fall

131
132
!!! 131.2 Welcher Gendefekt ist für diese Erkrankung verantwortlich?

131.3 Welche Therapie schlagen Sie dem Patienten vor?

131.4 Histologisch werden 3 verschiedene Adenomformen unterschieden.


Welche sind dies, welche Form zeigt die häufigste Entartungstendenz?

131.5 Zur Entfernung rektaler und analer Polypen wird zunehmend die „TEM“
eingesetzt. Erläutern Sie diesen Begriff!

Antworten und Kommentar Seite 311


Fall 132
62-jähriger Patient mit Desorientiertheit und Kopfschmerzen

Ein 62-jähriger Mann fällt seit einigen Wochen


durch zunehmende Desorientiertheit und eine
Merkschwäche auf. Der Patient selber leidet da-
runter sehr und beklagt insbesondere, dass er
sich nicht mehr richtig konzentrieren könne. Er
führt dies auf die gleichzeitig vorhandenen
Kopfschmerzen und ein Druckgefühl im Kopf
zurück.
Seine Frau berichtet, dass ihr Mann bisher im-
mer sehr aktiv gewesen sei und noch „voll im

Fall
Leben“ gestanden habe. An Medikamenten
müsse er lediglich seit einer tiefen Beinvenen-
thrombose vor einem halben Jahr Marcumar
einnehmen. Ein Trauma ist ihnen nicht erinner-
132
lich.
Sie veranlassen eine Computertomographie des 133
Schädels (s. Abb.). CT Schädel

132.1 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund der Computertomographie und


der Anamnese?

132.2 Nennen Sie Formen intrakranieller Blutungen und deren


Charakteristika!

132.3 Nehmen Sie zur Prognose des Patienten Stellung!

Antworten und Kommentar Seite 312


Fall 133
67-Jähriger mit belastungsabhängigen Schmerzen im Hüftgelenk

Ein 67-jähriger Mann klagt über zunehmende rigkeiten beim Laufen, so dass er sogar hinke.
belastungsabhängige Schmerzen im linken Ein Trauma ist aus der Vorgeschichte nicht be-
Hüftgelenk und Bewegungseinschränkung. Ins- kannt.
besondere morgens habe er ziemliche Schwie-

133.1 Nennen Sie mindestens 3 Erkrankungen, die Sie in Betracht ziehen müssen!
Fall

133
134

133.2 Wie gehen Sie diagnostisch vor?

133.3 Welche radiologischen Veränderungen würden Sie bei einer Koxarthrose


erwarten?

133.4 Nennen Sie konservative Behandlungsmöglichkeiten der Koxarthrose!

Antworten und Kommentar Seite 314


Fall 134
65-jähriger Mann mit Schwellung im Bereich einer Laparotomienarbe

Bei einem 65-jährigen Mann wurde ein Jahr zu- Operationsnarbe bemerkt. Bei der klinischen
vor eine Sigmaresektion aufgrund einer Sigma- Untersuchung finden Sie eine reizlose Vorwöl-
divertikulitis durchgeführt. Seit kurzem hat er bung im Narbenbereich bei Anspannung der
eine zunehmende Schwellung im Bereich der Bauchdecke.

134.1 Welche Diagnose stellen Sie?

Fall
134
135

134.2 Nennen Sie prädisponierende Faktoren!

134.3 Nennen Sie 2 operative Verfahren, die zur Versorgung in Frage kommen!

134.4 Welche Komplikationen können postoperativ auftreten?

Antworten und Kommentar Seite 315


Fall 135
30-jährige Frau mit Bauchschmerzen und blutig-schleimiger Diarrhoe

Eine 30-jährige Frau stellt sich mit starken ab- anlassen eine Rektoskopie und Koloskopie.
dominellen Schmerzen bei Ihnen vor. Sie be- Hierbei zeigt sich eine diffuse Rötung der
richtet, dass sie seit 5 Tagen bis zu 20-mal pro Schleimhaut mit flächenhaften Ulzerationen,
Tag Durchfälle habe. Diese seien auch immer die bei Berührung bluten. Die entnommenen
wieder mit Blut und Schleim vermischt gewe- Proben zeigen eine Entzündung von Mukosa
sen. Stuhlproben waren mikrobiologisch unter- und Submukosa mit Kryptenabszessen.
sucht worden und unauffällig gewesen. Sie ver-

135.1 Welche Diagnose stellen Sie?


Fall

135
136
135.2 Nennen Sie 3 Komplikationen dieser Erkrankung!

135.3 Stellen Sie in der folgenden Tabelle stichpunktartig den Morbus Crohn
der Colitis ulcerosa gegenüber!

Colitis ulcerosa Morbus Crohn


Lokalisation
Ausbreitung
Histologie
Klinik
Röntgen
Endoskopie
Komplikationen

135.4 Wie sieht die chirurgische Therapie einer therapierefraktären Colitis


ulcerosa aus?

!!! 135.5 Was versteht man unter einem toxischen Megakolon?

Antworten und Kommentar Seite 316


Fall 136
60-jähriger Mann mit Bewegungseinschränkung der linken Hand

Ein 60-jähriger Mann berichtet Ihnen über zu- Bei der klinischen Untersuchung tasten Sie der-
nehmende Schwierigkeiten beim Strecken zu- be Strukturen in der Hohlhand.
nächst des Kleinfingers und nun auch des Ring-
fingers der linken Hand. Sein Vater habe die
gleichen Beschwerden gehabt.

136.1 Stellen Sie eine Diagnose!

Fall
136
137

136.2 Nennen Sie prädisponierende Faktoren für diese Erkrankung!

136.3 Welche Struktur der Hand ist pathologisch verändert?

Antworten und Kommentar Seite 318


Fall 137
Frühgeborenes mit Erbrechen und schleimig-blutigen Durchfällen

Sie werden auf die Kinder-Intensivstation geru-


fen. Ein in der 28. Schwangerschaftswoche ge-
borener Junge ist dort schon seit einigen Tagen
wegen einer Beeinträchtigung seines Allge-
meinzustandes aufgefallen. Seit dem Vortag hat
das Kind einen geblähten Bauch und erbricht
wiederholt gallig, aktuell hat es auch erstmalig
blutig-schleimige Stühle abgesetzt. Im Labor
findet sich eine Leukozytose von 30.000/µl und
ein CRP von 15,4 mg/l. Sie lassen eine Abdomen-
Fall

übersicht (s. Abb.) anfertigen.

137
138

137.1 Welche Diagnose vermuten Sie aufgrund der Anamnese und des
Röntgenbildes?

137.2 Beschreiben Sie die Ätiologie dieser Erkrankung!

137.3 Welche Erstmaßnahmen ergreifen Sie?

Im Laufe der nächsten Stunden kommt es zu einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes des
Jungen. Die Bauchdecke hat sich zunehmend gerötet und ist nun ödematös geschwollen.

!!! 137.4 Wie sieht Ihr weiteres therapeutisches Vorgehen aus?

Antworten und Kommentar Seite 319


Fall 138
29-jährige Frau mit Oberbauchschmerzen und Übelkeit

Eine 29-jährige Frau stellt sich bei Ihnen in der Bei der klinischen Untersuchung finden Sie ein
chirurgischen Ambulanz mit heftigen Ober- druckschmerzhaftes Epigastrium. Die Labor-
bauchschmerzen und Übelkeit vor. werte sind unauffällig, und Sie veranlassen eine
Gastroskopie bei der Patientin.
Es wird eine akute Gastritis diagnostiziert.

138.1 Nennen Sie Ursachen für eine akute Gastritis!

Fall
138
139

138.2 Wie gehen Sie therapeutisch bei dieser Patientin vor?

138.3 Nennen Sie eine Einteilung der chronischen Gastritis!

138.4 Welche Komplikationen können bei einer chronischen Gastritis auftreten?

Antworten und Kommentar Seite 320


Fall 139
42-Jähriger mit Gewichtabnahme und rezidivierenden Oberbauchschmerzen

Ein 42-jähriger Mann im reduzierten Allge- divierende Schmerzen im Oberbauch. Anam-


meinzustand berichtet über eine zunehmende nestisch liegt ein langjähriger Alkoholabusus
Gewichtsabnahme und einen Leistungsabfall in vor.
den letzten Jahren. Weiterhin klagt er über rezi-

139.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?


Fall

139
139.2 Welche weiteren klinischen Befunde könnten Ihre Vermutung bestätigen?
140

139.3 Nennen Sie weitere Risikofaktoren für die Entstehung dieser Erkrankung!

139.4 Beschreiben Sie die weitere Diagnostik!

139.5 Nennen Sie Komplikationen dieser Erkrankung!

139.6 Beschreiben Sie die Therapie!

Antworten und Kommentar Seite 322


Fall 140
40-jährige Patientin mit Fehlstellung des rechten Beines

Eine 40-jährige Patientin ist auf der Autobahn Die Rettungssanitäter befreien die Frau aus dem
in einen Auffahrunfall verwickelt worden. Be- Auto und bringen sie in die Klinik. An der lie-
reits unmittelbar nach dem Unfall klagt Sie über genden Patientin fällt ihnen eine Fehlstellung
so starke Schmerzen an der rechten Hüfte, dass des rechten Beines im Hüftgelenk auf.
Sie selbst das Auto nicht mehr verlassen kann.

140.1 Welche Verletzungen kommen differenzialdiagnostisch in Frage?

Fall
140.2 Welche radiologischen Untersuchungen veranlassen Sie?
140
141
140.3 Welche Diagnose stellen Sie anhand der Röntgenaufnahme?
Erläutern Sie die Einteilung der Femurkopffrakturen nach Pipkin!

Tiefe Beckenübersicht a. p.

!!! 140.4 Beschreiben Sie die Therapie bei dieser Patientin!


Welche Komplikationen können hierbei auftreten?

Antworten und Kommentar Seite 323


Antworten und
Kommentare

143

Antworten und Kommentare


Fall 1 Beckenfraktur

1.1 Welche diagnostischen Maßnahmen füh- führt werden, da hierbei die Harnröhre noch zu-
ren Sie durch? sätzlich verletzt werden kann.
쐽 Klinische Untersuchung:
– Kompressions-/Stauchungsschmerz am Be- !!! 1.3 Erläutern Sie die Einteilung der Becken-
cken frakturen nach der AO-Klassifikation!
– Überprüfung der peripheren Durchblutung,
Motorik und Sensibilität Typ A Hinterer Beckenring stabil, Kraft-
– Rektal-digitale Untersuchung: Darmverlet- übertragung vertikal stabil, z. B.
zung; bei Ruptur der Urethra im Bereich der vordere Beckenringfraktur, Be-
Pars membranacea tritt die Prostata höher
ckenrandfrakturen
und ist dann höher oder nicht mehr zu tas-
ten.
Typ B Rotationsinstabilität des Beckens,
쐽 Bildgebung:
– Beckenübersicht a.p. und Sonographie Ab- vertikale Stabilität intakt, Becken
domen! klappt ventral auf (z. B. „open-
– Nur bei hämodynamisch stabilen Patien- book-Verletzung“)
ten:
– Ala-Aufnahme: nicht-frakturierte Seite Typ C Komplette Instabilität des Be-
um 45⬚ angehoben ckens
144 – Obturator-Aufnahme: frakturierte Seite
um 45⬚ angehoben
– Thorax a.p., Abdomen in Linksseitenlage
Fall

– CT von Abdomen und Becken Einteilung anhand der Stabilität des Beckens hin-
– Ausscheidungsurographie oder retrograde sichtlich Rotations- und vertikaler Stabilität
Urethrographie (retrograde Injektion von
1 wasserlöslichem Kontrastmittel über
Meatus urethrae externus; keine Kathete-
1.4 Welche Komplikationen können bei einer
Beckenfraktur auftreten?
risierung der Urethra!): bei V. a. Verlet- 쐽 Intra- und retroperitoneale Blutungen durch
Antworten und Kommentar

zung der ableitenden Harnwege. Verletzungen von A./V. iliaca communis, A./V.
femoralis oder direkt aus dem spongiösen Kno-
1.2 Welche Maßnahme darf auf keinen Fall chen
bei einer Blutung aus der Urethra vorgenommen 쐽 Blasen- oder Harnröhrenverletzungen (meist
werden? im Bereich der Pars membranacea der Urethra)
Bei V. a. Verletzung der ableitenden Harnwege 쐽 Perforationen des Darms
darf auf keinen Fall ein transurethraler Katheter 쐽 Nervenschäden
gelegt oder eine Urethrozystoskopie durchge-

KO M M E N TA R
Ätiopathogenese: Beckenfrakturen treten relativ guinalbereich auf. Bei der klinischen Untersuchung
selten auf. Meist sind sie Ausdruck massiver Ge- lassen sich Kompressions- und Stauchungs-
walteinwirkung (s. Fallbeispiel) auf den Organis- schmerz sowie eine eingeschränkte Hüftgelenks-
mus und treten v. a. im Rahmen von Polytraumata beweglichkeit feststellen. Röntgenübersichtsauf-
auf. Ursache sind vor allem Verkehrsunfälle oder nahmen und CT des Beckens sollten zur Beurtei-
Stürze aus großer Höhe. Man findet jedoch auch lung des Verletzungsausmaßes unbedingt erfol-
Bagatelltraumen, wie die undislozierte Scham- gen. Da es in einem hohen Prozentsatz durch die
beinfraktur bei älteren Menschen. Schwere des Traumas zu Begleitverletzungen
kommt, sollte ergänzend eine Sonographie oder
Einteilung: s. Antwort zur Frage 1.3
ggf. eine CT des Thorax und Abdomens durchge-
Klinik: Neben äußeren Verletzungen (Hämatom, führt werden. Der Patient muss intensiv über-
Prellmarke) finden sich möglicherweise eine Be- wacht werden (regelmäßige Kontrolle von Puls,
ckenasymmetrie sowie Störungen der Durchblu- Blutdruck und Hb), da es zu massivem Blutverlust
tung, Motorik und Sensibilität. Blutungen aus mit konsekutivem hämorrhagischen Schock kom-
Haut, Urogenitale und After sind möglich. Meist men kann.
klagt der Patient über starke Schmerzen im Be-
Therapie: Die Therapie erfolgt in Abhängigkeit von
ckenbereich.
der Klassifikation der Fraktur sowie der Begleitver-
Diagnostik: Je nach Frakturtyp fallen eine Becken- letzungen. Typ-A-Frakturen werden in der Regel
asymmetrie sowie Hämatome im Perineal- und In- konservativ mit 1 – 2 Wochen Bettruhe therapiert.

Fall 1 Seite 2
Bei Typ-B- und Typ-C-Verletzungen kann nur kon- ren Dislokationen vorliegen. Meist ist jedoch eine
servativ vorgegangen werden, wenn keine größe- operative Stabilisierung, z. B. mittels Plattenosteo-
synthese, notwendig.

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Anatomie des Beckens
AO-Klassifikation der Frakturen
Hämorrhagischer Schock
Weitere Frakturen im Beckenbereich

Fall 2 Ileus

2.1 Nennen Sie allgemeine Ursachen eines 쐽 Kolon-Kontrasteinlauf: Lokalisation einer Ste-
mechanischen Ileus! nose im Bereich des Dickdarms
쐽 Obstruktionen (Verlegung eines Darmab- 쐽 Gastrografinpassage: Lokalisation einer Steno-
schnitts ohne Durchblutungsstörung): se im Dünndarm
– Verschluss der Darmlichtung durch Fremd- 쐽 Sonographie des Abdomens:
körper (z. B. Parasiten, Gallen- oder Kotstei- – Hyperperistaltik ⇒ mechanischer Ileus
ne) – reduzierte oder aufgehobene Peristaltik ⇒
– Verdickung der Darmwand durch Tumoren paralytischer Ileus 145
oder Entzündungen (z. B. Divertikulitis) 쐽 Labor: Elektrolytverschiebungen, Anstieg des
– Darmatresien, Darmduplikaturen Hämatokrits durch Volumenverlust

Fall
– Kompression der Darmwand von außen (z. B.
Lymphome, gynäkologische Tumoren) 2.4 Beschreiben Sie das therapeutische Vor-
쐽 Strangulationen (Abschnürung und gleichzei- gehen!
tige Durchblutungsstörung eines Darmab-
schnitts):
쐽 Konservativ:
– bei rezidivierendem Erbrechen: Magenson-
2
– (inkarzerierte) Hernien de, Nahrungskarenz, parenterale Ernährung,

Antworten und Kommentar


– Darmabknickungen bei Verwachsungen feuchte Wärme, Medikamente (z. B. Meto-
(z. B. Adhäsionen, Briden, Peritonealkarzino- clopramid i. v.)
se) – Volumenersatz (z. T. erhebliche Volumenver-
– Volvulus, Invagination luste durch Ödem der Darmwand und Flüs-
sigkeitsabgabe in das Darmlumen)
2.2 Wodurch kann ein paralytischer Ileusent- – Hebe-Senk-Einlauf zur Anregung der Darm-
stehen? Nennen Sie mindestens 3 Ursachen! peristaltik
쐽 Primär: 쐽 Operativ:
– Verschluss von Mesenterialgefäßen (akuter – Notfallindikation bei Mesenterialinfarkt
Mesenterialinfarkt) – Gallensteinileus: Entfernung des Gallenstei-
– Kompression von Mesenterialgefäßen nes über eine Enterotomie
쐽 Sekundär: – bei Ausbleiben einer Besserung unter kon-
– reflektorisch: nach Laparotomien, Wirbel- servativer Therapie: Lösung von Briden und
körperfrakturen, Peritonitis, Bauchtrauma Adhäsionen
– Stoffwechselerkrankungen: Diabetes melli- – keine Operation beim paralytischen Ileus,
tus, Urämie, Hypokaliämie, Porphyrie außer bei Mesenterialinfarkt oder er stellt
– toxisch: Endstadium eines mechanischen das Endstadium eines mechanischen Ileus
Ileus dar
– medikamentös: Opiate, Antidepressiva

2.3 Welche diagnostischen Maßnahmen füh-


ren Sie durch, um Ihre Verdachtsdiagnose zu be-
stätigen?
쐽 Röntgen-Abdomenübersicht im Stehen oder
Linksseitenlage (s. Abb.): Verteilung der Darm-
gase/Flüssigkeitsspiegel
– zentral ⇒ eher Dünndarmileus
– außen verteilt (Kolonrahmen) ⇒ eher Dick-
darmileus
– Gas in den Gallenwegen oder Gallenblase
(Aerobilie) ⇒ Gallensteinileus

Fall 2 Seite 3
Differenzierung der Ileuslokali-
sation (a – Schematische Dar-
stellung; b – Meteoristisch ge-
blähte Dünndarmschlingen
hoher
mit Spiegelbildung bei Ileus in Dünndarm-
der Abdomen-Übersichtauf- ileus
nahme)

tiefer
Dünndarm-
ileus

a b

KO M M E N TA R
Definition: Der Begriff Ileus beschreibt eine Stö- kultation des Abdomens findet man hochgestellte
rung der Darmpassage durch Darmverschluss oder Darmgeräusche. Im Gegensatz dazu fehlen beim
Darmlähmung. Es wird zwischen einem mechani- paralytischen Ileus Darmgeräusche („Totenstille“)
146 schen und einem paralytischen (funktionellen) und Schmerzen, jedoch findet man auch hier
Ileus unterschieden. Symptome wie Erbrechen, Übelkeit, Stuhl- und
Windverhalt. Bei beiden Ileusformen kann es zu ei-
Ätiologie: Die häufigsten Ursachen für einen me-
Fall

nem Schock kommen (s. Pathogenese).


chanischer Ileus (s. Antwort zur Frage 2.1) sind Bri-
den und Adhäsionen wie im Fallbeispiel (bis zu Diagnostik: Die Diagnose wird durch die Anamne-

2 50% der Fälle), gefolgt von Hernien (25%) und Tu-


moren (10%). Unterteilt man die Ursachen jedoch
se, klinische Untersuchung sowie den röntgenolo-
gischen Nachweis von Gas- und Flüssigkeitsspie-
nach der Ileuslokalisation, so ist bei einem Dick- geln gestellt (s. Antwort zur Frage 2.3). Die Sono-
Antworten und Kommentar

darmileus in 60% der Fälle ein Malignom nach- graphie ermöglicht die Beurteilung der Peristaltik
weisbar. Die Ursachen für die Entstehung eines pa- und erlaubt somit die Differenzierung zwischen
ralytischen Ileus entnehmen Sie bitte der Antwort mechanischem bzw. paralytischem Ileus. Insbe-
zur Frage 2.2. sondere im Frühstadium des mechanischen Ileus
fällt eine gesteigerte Peristaltik (Pendelperistaltik)
Pathogenese: Der mechanische Ileus entsteht
auf, die im weiteren Verlauf nachlässt. Im Spätsta-
durch Strangulationen bzw. Obstruktionen. Beim
dium unterscheidet sich somit der mechanische
paralytischen Ileus führt die Hemmung der Peris-
nicht mehr vom paralytischen Ileus.
taltik durch α- und β-Rezeptoraktivierung zu ei-
nem Funktionsverlust des Darms. In beiden Fällen Therapie: Beim mechanischen Ileus besteht die
kommt es zu einer intraluminalen Stase mit Darm- Therapie – nach präoperativer Stabilisierung des
wandüberdehnung sowie Hypoxie und Ödem der Patienten – in einer frühzeitigen operativen Besei-
Darmwand. Hierbei können große Flüssigkeits- tigung der Obstruktion bzw. Strangulation.
mengen in die Darmwand bzw. das Darmlumen se- Beim paralytischen Ileus muss die sympathikoto-
zerniert werden. Im weiteren Verlauf kommt es zu ne Hemmung der Rezeptoren des Auerbach-Plexus
einer Durchwanderung der Darmwand mit Bakte- aufgehoben werden, zunächst z. B. mittels einer
rien in die Bauchhöhle und nachfolgender Peritoni- Spinal- oder Periduralanästhesie; alternativ ist
tis. Im Endstadium des unbehandelten Ileus kann auch eine medikamentöse Sympathikolyse (Dihy-
es zu einem hypovolämischen bzw. septischen droergotamin) mit anschließender Gabe von Peris-
Schock kommen. taltika (Neostigmin/Bepanthen-Infusion) möglich.
Eine Ausnahme stellt der akute Mesenterialinfarkt
Klinik: Der mechanische Ileus kann sowohl akut
dar, der eine umgehende operative Therapie, ggf.
als auch langsam progredient auftreten. Er äußert
auch interventionelle Maßnahmen mittels Lyse
sich in heftigen Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen,
bzw. PTA erfordert (s. Fall 127).
Meteorismus, Stuhl- und Windverhalt. Bei der Aus-

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Prognose Ileus
DD akutes Abdomen
Anatomie der Baucheingeweide, Gefäßversorgung

Fall 2 Seite 3
Fall 3 Pilonidalsinus

3.1 Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose und tem Schwitzen kann es zu einer Infektion im
nennen Sie 2 mögliche Differenzialdiagnosen! Bereich der subkutan eingetriebenen Haare
Begründen Sie Ihre Vermutungen! kommen
쐽 Verdachtsdiagnose: Pilonidalsinus (Schwel- 쐽 Persistierender embryonaler Neuroporus zwi-
lung im Bereich der Rima ani, eitrige Sekretion, schen Steißbeinspitze und Analfalte (sehr sel-
Berufsanamnese) ten)
쐽 Analfistel (eitrige Sekretion im Bereich des
Anus) 3.3 Welche Therapie schlagen Sie dem Pa-
쐽 Steißbeinteratom (Schwellung) tienten vor?
Komplette Exzision aller Fistelgänge (Anfärbung
3.2 Nennen Sie 2 mögliche Ursachen für die intraoperativ mit Methylenblau) mit primärer
von Ihnen vermutete Erkrankung! oder sekundärer Wundheilung und evtl. plasti-
쐽 Eindringen von Haaren und Epidermis in die scher Deckung mittels Verschiebe- oder
Subkutis bei starker Behaarung; bei adipösem Schwenklappen bei großen Defekten
Gesäß, mangelnder Analhygiene oder verstärk-

KO M M E N TA E R
Definition und Ätiopathogenese: Der Pilonidalsi- sinus eine schmerzhafte Schwellung und Rötung 147
nus (Syn.: Sinus pilonidalis, Steißbeinfistel, Rekru- im Bereich der Rima ani. Es kann sich Eiter aus der
tenabszess, „jeep disease“, Haarnestgrübchen, Fistelöffnung entleeren.
Steißbeinzyste) stellt eine im Bereich der Rima ani

Fall
Diagnostik: Anamnese und klinische Untersu-
lokalisierte Hauttasche dar, in der Epithel, Haare
chung – hier insbesondere die Inspektion – sind
oder Talg eingeschlossen sind. Infolge verschiede-
richtungsweisend für die Diagnose Pilonidalsinus.
ner Ursachen kann es zu einer Entzündung der Ta-
sche kommen. Die Entstehung dieser Hauttasche
Eine Analfistel sollte durch eine genaue proktologi-
sche Untersuchung ausgeschlossen werden (s. Fall
4
ist noch nicht geklärt. Eine Theorie geht von einer
60).

Antworten und Kommentar


Einspießung von Haaren und Epidermis in die Sub-
kutis mit nachfolgender Entzündung aus, eine an- Therapie: Eine konservative Therapie mit Sitzbä-
dere vermutet das Vorliegen eines persistierenden dern ist meist erfolglos, sodass die operative Exzi-
embryonalen Neuroporus (s. Antwort zur Frage sion des kompletten Fistelsystems die Therapie
3.2). der Wahl darstellt. Die Wunde wird entweder pri-
mär verschlossen oder granuliert sekundär und
Klinik: Die Erkrankung tritt vor allem bei adipösen,
wird bei großen Defekten mittels Verschiebe- oder
stark behaarten Männern um das 20. Lebensjahr
Schwenklappen gedeckt.
auf. Klinisch findet sich bei Infektion des Pilonidal-

Fall 4 Pankreaskarzinom

4.1 Nennen Sie mindestens 3 Untersuchun- 쐽 ggf. Endosonographie (Darstellung des Pankre-
gen, die Sie veranlassen würden, um zu einer Di- as über die Magenhinterwand): direkte Dar-
agnose zu kommen! stellung des Pankreas, organüberschreitendes
쐽 Sonographie: primäre Screeningmethode bei Wachstum, Lymphknotenvergrößerungen, In-
unklaren Oberbauchbeschwerden, Nachweis filtration der Pfortader und V. splenica
eines Aufstaus der Gallenwege 쐽 MRT mit Cholangio-MRT (MRCP): Goldstan-
쐽 CT Abdomen: bessere Beurteilbarkeit insbe- dard; Möglichkeit der kombinierten Darstel-
sondere der Pankreasschwanzregion und lung von Gefäßstatus, Gallengängen und der
Nachweis eines organüberschreitenden Wachs- parenchymatösen Organe
tums und von Lymphknotenvergrößerungen
쐽 ERCP: wichtigste Untersuchung in der Diag- 4.2 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund der
nostik von Pankreastumoren, Darstellung von Anamnese und des CT-Bildes?
Unregelmäßigkeiten, Stenosen des Gangsys- Pankreaskopfkarzinom: Klinik (Ikterus, Gewichts-
tems von Pankreas und des D. choledochus, verlust mit Inappetenz, Courvoisier-Zeichen, Alter
Möglichkeit zur Intervention mit Stenteinlage des Patienten) sowie CT-Befund (hypodense
Raumforderung im Pankreaskopfbereich)

Fall 4 Seite 5
4.3 Welche Operation würden Sie daraufhin
durchführen?
Bei einem Pankreaskopfkarzinom ist die Duode-
nopankreatektomie nach Whipple das Standard-
verfahren.

!!! 4.4 Welche Strukturen werden bei dieser


Operation entfernt? Zeichnen Sie den Operati-
onssitus nach durchgeführter Operation!
Rechtsresektion des Pankreas, Entfernung des ge-
samten Duodenums und der Gallenblase mit Tei-
len des D. choledochus, Magenteilresektion (Ver-
hinderung eines Ulcus pepticum jejunum), Ent-
fernung der regionären Lymphknoten

Rekonstruktion nach der partiellen


Duodenopankreatektomie

148 KO M M E N TA R
Definition: Bei den malignen Tumoren der Bauch- zeit die beste Untersuchungsmethode dar, da eine
speicheldrüse handelt es sich meist um Adenokar- kombinierte Aussage über Gefäßstatus, Gallengän-
Fall

zinome, die in der Regel vom Gangepithel ausge- ge und parenchymatöse Organe und somit über
hen. Man unterscheidet Pankreaskopf- von Pan- Fernmetastasen möglich ist. Zur Verlaufskontrolle

4 kreasschwanzkarzinomen.
Ätiologie: Prädisponierende Faktoren sind bis heu-
sollten die Tumormarker CA19 – 9 und CEA be-
stimmt werden. Evtl. muss bei Vorliegen mali-
gnomverdächtiger Befunde auch eine Probelaparo-
te unbekannt, es werden jedoch Ernährungsge-
Antworten und Kommentar

tomie durchgeführt werden.


wohnheiten, Nikotin-, Kaffee- und Alkoholabusus
als Ursache diskutiert. Therapie: Als Standardmethode bei resektablen
Pankreaskopfkarzinomen wird die partielle Duo-
Klinik: Beim Pankreaskopfkarzinom findet man
denopankreatektomie nach Whipple, durchge-
aufgrund der engen topographischen Lage zu den
führt. Hierbei wird der Pankreaskopf mitsamt Duo-
Gallenwegen früher als beim Pankreasschwanz-
denum, Gallenblase und Magenantrum entfernt
karzinom Symptome wie Inappetenz, Gewichtsab-
und anschließend die Kontinuität wiederherge-
nahme, evtl. abdominelle Schmerzen und den
stellt (s. Antworten zu Fragen 4.3 und 4.4). Bei Kar-
schmerzlosen progredienten Ikterus bei tastbarer
zinomen im Schwanzbereich erfolgt eine Pankre-
prallelastischer Gallenblase (sog. Courvoisier-Zei-
aslinksresektion mit Splenektomie. Eine Inopera-
chen). Beim Pankreasschwanzkarzinom treten auf-
bilität liegt beim Pankreaskarzinom vor, wenn eine
grund der retroperitonealen Lage meist nur
diffuse Metastasierung in das Mesenterium,
Schmerzen auf, die vom Patienten in den Rücken-
Omentum majus/minus sowie die Leber erfolgt
bereich projiziert werden. Pankreaskarzinome gel-
oder eine Ummauerung bzw. Infiltration von Gefä-
ten auch als Ursache von rezidivierenden Throm-
ßen (A./V. mesenterica superior, A. hepatica, V. por-
bosen und sollten daher ausgeschlossen werden.
tae, V. cava inferior) vorhanden ist.
Diagnostik: s. Antwort zur Frage 4.1. In der Labor-
Prognose: Da das Pankreaskarzinom sehr früh
diagnostik sprechen erhöhte Werte von Bilirubin,
lymphogen und hämatogen metastasiert und kei-
alkalischer Phospatase und γ-GT für einen Aufstau
ne Frühsymptome hat, sind bei Diagnosestellung
im Bereich der ableitenden Gallenwege. Zur Abklä-
nur noch sehr wenige Patienten kurativ behandel-
rung der Cholestaseursache bieten sich die CT und
bar. Die 5-Jahres-Überlebensrate nach Radikalope-
die ERCP an, wobei Letztere auch gleich therapeu-
ration beträgt auch dann nur 4%. Die 5-Jahres-
tische Möglichkeiten (Stenteinlage) erlaubt. Sofern
Überlebensrate aller Patienten unabhängig vom
eine MRT mit MRCP verfügbar ist, stellt diese zur-
Behandlungsmodus liegt bei 0,5%.

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Differenzialdiagnosen mit Abgrenzungskriterien zum Pankreaskarzinom
Stadieneinteilung des Pankreaskarzinoms nach Hemreck
Endokrine Pankreastumoren

Fall 4 Seite 5
Fall 5 Phlegmasia coerulea dolens

5.1 An welche Differenzialdiagnosen denken 5.3 Erläutern Sie die Pathophysiologie dieser
Sie? Erkrankung!
쐽 Tiefe Beinvenenthrombose: teilweiser oder Maximalvariante der tiefen Beinvenenthrombose
kompletter thrombotischer Verschluss des tie- mit Verschluss des gesamten venösen Quer-
fen Venensystems; livide Schwellung der be- schnitts einer Extremität. Der fehlende Abfluss
troffenen Extremität, Haut warm, periphere führt konsekutiv zur Aufhebung der kapillären
Pulse tastbar, Druckschmerz an Fußsohle/Wade Perfusion und Beeinträchtigung des arteriellen
쐽 Phlegmasia coerulea dolens: Maximalvariante Zustroms.
einer akuten, tiefen Beinvenenthrombose mit
Störung der venösen und arteriellen Durchblu- 5.4 Wie gehen Sie therapeutisch vor?
tung; livide Schwellung der betroffenen Extre- 쐽 Hochlagerung der Extremität, strikte Immobili-
mität, Haut kühl, fehlende Fußpulse; evtl. hy- sation (hohes Lungenembolierisiko!), ggf.
povolämischer Schock, Trias: Ödem, Zyanose, Schockbehandlung
Schmerz 쐽 Operativ: umgehend venöse Thrombektomie
쐽 Akuter arterieller Verschluss: meist emboli- mit einem Fogarty-Katheter (s. Kommentar Fall
scher Verschluss einer Arterie; Haut kühl und 83); als Ultima ratio auch Amputation der Ext-
blass, fehlende periphere Pulse, Schmerz, neu- remität bei Vorliegen von ausgedehnten Nek-
rologische Ausfälle, keine Schwellung, evtl. rosen; keine Kontraindikationen, da vitale Indi-
Schock kation!
쐽 Konservativ: Fibrinolysetherapie bei Fehlschla- 149
5.2 Welche dieser Differenzialdiagnosen ist gen einer operativen Therapie
am wahrscheinlichsten?
5.5 Nennen Sie mindestens 3 Komplikatio-

Fall
Phlegmasia coerulea dolens: venöse Stauung mit
Schwellung + fehlende Pulse/livide Verfärbung. nen, die auftreten können!
쐽 Nekrosen bis Gangrän der Extremität
쐽 Lungenembolie
쐽 Kompartmentsyndrom, Myoglobinolyse mit
5
akutem Nierenversagen (Crush-Niere)

Antworten und Kommentar


쐽 Hypovolämischer Schock mit Verbrauchs-
koagulopathie
쐽 Tod

KO M M E N TA R
Definition: Die Phlegmasia coerulea dolens stellt Diagnostik: Die Diagnose wird klinisch und dopp-
die Maximalvariante einer tiefen Beinvenen- lersonographisch (fehlender venöser Flow + arte-
thrombose dar. rielle Minderperfusion) gestellt.
Ätiopathogenese: Hierbei wird der gesamte venö- Therapie: s. Antwort zur Frage 5.4. Die Therapie
se Abfluss einer Extremität gestoppt, und es besteht in einer umgehenden venösen Thromb-
kommt zu einem Rückstau in die Kapillaren und ektomie zur Eröffnung des venösen Abstroms.
letztendlich auch zu einer Störung des arteriellen Sollte dies fehlschlagen, ist auch eine Fibrinolyse-
Zuflusses. Die Ätiologie entspricht der der Phlebo- therapie möglich. Im Anschluss ist immer eine
thrombose (s. Fall 83). therapeutische Heparinisierung (20 000 – 30 000
IE/24 h i. v.) mit überlappender Umstellung auf ei-
Klinik: Es finden sich Zeichen eines venösen sowie
ne orale Antikoagulation (z. B. mit Phenprocoumon
arteriellen Verschlusses: einerseits Schwellung
– Marcumar) für mindestens 6 Monate (Ziel-INR
und Venenstauung und andererseits eine Zyanose
2,5 – 3,5 bzw. Ziel-Quick 20 – 30%) erforderlich.
und kühle Haut. Aufgrund des Rückstaus können
Aufgrund des foudroyanten Verlaufs der Erkran-
sich mehrere Liter Blut in der Extremität sammeln,
kung ist in ca. 50% der Fälle eine Amputation not-
was zusätzlich zur Ausbildung eines hypovolämi-
wendig.
schen Schocks führen kann. Zu weiteren Kompli-
kationen s. Antwort zur Frage 5.5.

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Paget-von-Schroetter-Syndrom
Arterieller Verschluss
pAVK

Fall 5 Seite 6
Fall 6 Hypertrophische Pylorusstenose

6.1 An welche Erkrankung denken Sie? 6.3 Welche weiteren Befunde können Sie bei
Hypertrophische Pylorusstenose: Symptome tre- der klinischen Untersuchung erheben?
ten ca. ab 3. Lebenswoche auf, schwallartiges Er- 쐽 Sichtbare Magenperistaltik
brechen nach den Mahlzeiten, Gedeihstörungen 쐽 Tastbarer Tumor
쐽 Atemstörung
6.2 Nennen Sie mögliche Differenzialdiagno- 쐽 Gedeihstörung
sen! 쐽 Bewusstseinseintrübung
쐽 Duodenalatresie: sofortiges, meist galliges Er-
brechen nach der Geburt, geblähter Oberbauch, 6.4 Wie sichern Sie die Diagnose?
eingefallener Unterbauch; Mutter Polyhydram- 쐽 Sonographie des Abdomens: muskuläre Verdi-
nion ckung im Pylorusbereich (s. Abb.)
쐽 Pancreas anulare: Pankreatitis, Erbrechen, Ver- 쐽 Labor: metabolische hypochlorämische Alkalo-
schlussikterus, geblähter Oberbauch se, Hypokaliämie, erhöhter Hämatokrit
쐽 Adrenogenitales Syndrom: Veränderungen des 쐽 Röntgen: Magen-Darm-Passage stellt einge-
Genitale (Virilisierung); bei Salzverlustsyn- engten verlängerten Pyloruskanal dar, im Ma-
drom entgleister Elektrolythaushalt (Hypona- gen Hyperperistaltik
triämie, Hyperkaliämie, metabolische Azidose)
mit Apathie, Trinkschwäche, Erbrechen ab 6.5 Diskutieren Sie die therapeutischen Maß-
2./3. Lebenswoche nahmen!
150 쐽 Hiatushernie, Kardiainsuffizienz: schlaffes 쐽 Akut: Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution,
(atonisches) Erbrechen in ersten Lebenswo- Korrektur des Säure-Basen-Haushaltes
chen, Gedeihstörung, Aspiration des Erbroche- 쐽 Konservativ: bei leichteren Fällen häufige, klei-
ne Mahlzeiten bei erhöhtem Oberkörper, Spas-
Fall

nen mit rezidivierenden bronchopulmonalen


Infekten molytika (z. B. Methylscopolamin 1 gtt./sublin-
쐽 Habituelles Erbrechen: Ausschlussdiagnose; gual vor jeder Mahlzeit)
6 Säugling spuckt/erbricht nach den Mahlzeiten,
keine Gedeihstörung; Mütter häufig unsicher
쐽 Operativ: bei schweren Fällen nach Stabilisie-
rung des Säuglings Pylorotomie nach Weber
im Umgang mit Kind, fehlerhafte Fütterung (zu und Ramstedt (extramuköse Durchtrennung
Antworten und Kommentar

große Mengen), aber auch physiologische Un- der Muskulatur)


reife am Übergang Hiatus oesophageus – Magen

Hypertrophische Pylorussteno-
se. a) Längsschnitt durch den
Pylorus; b) Querschnitt durch
den Pylorus mit Darstellung
der verdickten Wand (><), des
vergrößerten Querdurchmes-
sers (+-+) und Längsdurch-
messers (⫻-⫻), des verengten
Pylorusausgangs (씮), des mit
Flüssigkeit gefüllten Magens
(M) sowie des kollabierten
Bulbus duodeni (BD) a b

KO M M E N TA R
Definition und Epidemiologie: Bei der Pylorusste- progrediente muskuläre Hypertrophie im Bereich
nose handelt es sich um eine Hypertrophie und ei- des Pylorus und Antrums entsteht eine Abflussstö-
nen Spasmus der Ringmuskulatur des Pylorus. Sie rung aus dem Magen. Durch den Rückstau von Ma-
tritt bei 3 von 1000 Neugeborenen auf und befällt geninhalt kommt es zu Erbrechen mit Verlust von
das männliche Geschlecht ca. 5-mal häufiger als Magensäure und somit zu einer metabolischen hy-
das weibliche. pochlorämischen Alkalose mit erhöhten pH- und
Bikarbonat-Werten. Die metabolische Alkalose
Ätiopathogenese: Die Ätiologie ist unklar, geneti-
wird respiratorisch kompensiert. Die Atemfre-
sche Faktoren scheinen eine Rolle zu spielen, da ei-
quenz sinkt und es kommt zu einem CO2-Anstieg.
ne familiäre Häufung beobachtet wird. Durch die

Fall 6 Seite 7
Klinik: Auffällig werden die Patienten etwa ab der Flüssigkeitsaufnahme führt zu einer Exsikkose und
3. Lebenswoche, wenn sie die Mahlzeiten im Gewichtsverlust mit vermindertem Stuhlgang und
„Schwall“ wieder erbrechen. Durch die verminder- Urin.
te Atemfrequenz mit konsekutivem Sauerstoff-
Diagnostik: s. Antwort zur Frage 6.4
mangel kommt es zu einer zunehmenden Be-
wusstseinstrübung und Muskelhypotonie (= Coma Therapie: s. Antwort zur Frage 6.5
pyloricum). Die unzureichende Nahrungs- und

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Prognose der Pylorusstenose
Säure-Basen-Haushalt

Fall 7 Peritonitis

7.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 쐽 Antibiotikatherapie: zunächst kalkuliert nach


Welche Untersuchung veranlassen Sie zur Bestä- zu erwartendem Erregerspektrum, z. B. mit
tigung Ihrer Verdachtsdiagnose? Cephalosporin der 3. Generation (Claforan
쐽 Anastomoseninsuffizienz mit Ausbildung ei- 3 ⫻ 2 g) und Metronidazol (Clont 2 ⫻ 0,5 g), ge- 151
ner sekundären Peritonitis: Fieber, Anstieg der zielte Umstellung nach Erregerbestimmung
Entzündungsparameter (Leukozyten앖, CRP앖), 쐽 Postoperativ Intensivtherapie

Fall
diffuser Druckschmerz des Abdomens, redu-
zierte Darmgeräusche 6 – 8 d postoperativ !!! 7.4 Was ist der Mannheimer Peritonitis-Index
쐽 CT des Abdomens mit oraler und rektaler Kon- (MPI)?
trastmittelgabe (wasserlösliches KM!) Der Mannheimer Peritonitis-Index ist ein krank-
heitsspezifischer Score, der aufgrund verschiede-
7
7.2 Welche Form der Peritonitis liegt hier ner klinischer Variablen eine Mortalitätsprognose

Antworten und Kommentar


vor? Nennen Sie weitere Formen? erlaubt.
쐽 Es liegt eine sekundäre Peritonitis infolge ei-
ner Nahtinsuffizienz vor. Bei dieser Peritonitis-
form kommt es zur direkten Einschleppung der
Erreger durch Perforation eines Hohlorgans als
Risikofaktor vorhanden
Folge einer Entzündung (z. B. Divertikulitis), (Punkte)
iatrogen (Insuffizienz einer chirurgischen Naht
Alter ⬎ 50 Jahre 5
oder intraoperative Kontamination) oder bei
Durchwanderungsperitonitis (z. B. bei Appen- Geschlecht weiblich 5
dizitis).
쐽 Bei der primären (spontanen) Peritonitis (sel- Organversagen 7
ten, 1 – 2%) besteht keine offene Verbindung
Malignom 4
der Bauchhöhle zu einem Infektionsherd, die
Infektion erfolgt im Rahmen von Begleiter- Präoperative Peritonitis- 4
krankungen hämatogen oder lymphogen (cave: dauer ⬎ 24 h
auch die aszendierende Pelveoperitonitis der
Frau als Folge einer Adnexitis wird zu den pri- Ausgangspunkt nicht 4
mären Peritonitiden gezählt). Auftreten meist Dickdarm
bei weiteren Risikofaktoren, z. B. Aszites bei
Leberzirrhose, Immunsuppression (HIV) oder Ausbreitung diffus 6
Tuberkulose.
Exsudat (nur eine
Ja-Antwort)
7.3 Beschreiben Sie die weitere Therapie bei
diesem Patienten! – klar 0
쐽 Herdsanierung: Neuanlage der Anastomose, – trüb-eitrig 6
ggf. Vorschaltung eines protektiven Ileo- bzw. – kotig-jauchig 12
Kolostomas
쐽 Reinigung der Bauchhöhle: ausgiebige Spü- – MPI ⱕ 20: Letalität nahe 0%
lung des Abdomens mit mehreren Litern Rin- – MPI ⬎ 29: Letalität ⬎ 50%
gerlösung, Desinfektionsmittel (z. B. Chloramin,
Taurolin)

Fall 7 Seite 8
KO M M E N TA R
Definition und Einteilung: Der Begriff Peritonitis kann man freie Flüssigkeit nachweisen. In der
beschreibt eine entzündliche Erkrankung des Röntgenübersichtsaufnahme des Abdomens kann
Bauchfells. Die Formen der Peritonitis werden auf- man gelegentliche Spiegelbildung (Ileus) oder freie
grund verschiedener Kriterien zum einen unter- Luft (bei Perforation eines Hohlorgans) finden. Ei-
teilt nach der Ätiologie (gallig, eitrig), dem zeitli- ne CT des Abdomens mit wasserlöslichem Kon-
chen Verlauf (akut, chronisch) oder der Ausdeh- trastmittel beweist bei Kontrastmittelaustritt die
nung (lokal, diffus). Eine weitere Einteilung der Pe- Läsion eines Hohlorgans.
ritonitis erfolgt in primär und sekundär (s. Ant-
Therapie: Von klinischer Relevanz ist die Unter-
wort zur Frage 7.2).
scheidung zwischen primärer und sekundärer Pe-
Ätiopathogenese: Ursachen können sowohl bakte- ritonitis. Bei der primären Form ist grundsätzlich
rielle, pilzbedingte, chemische oder radiogene Rei- eine konservative antibiotische Therapie indi-
ze sein. Infolge einer Keimbesiedlung der sonst ste- ziert, da eine chirurgische Herdsanierung nicht
rilen Bauchhöhle kommt es hier zu einer Entzün- möglich ist.
dung mit Ödemen und Fibrinausschwitzung. Da- Bei der sekundären Form (s. Antwort zur Frage 7.3)
durch erfolgt ein Flüssigkeitsverlust in den sog. sollte zunächst der Primärherd operativ saniert
3. Raum mit nachfolgender Hypovolämie bis hin werden und je nach Ausmaß der systemischem Re-
zum Schock. aktionen eine intensivmedizinische Überwa-
chung erfolgen. Eine gezielte Antibiotikatherapie
Klinik: Je nach Ausdehnung der Peritonitis kommt
ist auch hier obligat!
es zu einer lokalisierten Abwehrspannung bis hin
152 zum brettharten, berührungsempfindlichen aku- Prognose: Die Letalität der diffusen Peritonitis
ten Abdomen. Darüber hinaus können Allgemein- liegt bei 20 – 30%, zur Risiko- und Prognoseab-
symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Anurie schätzung des einzelnen Patienten wurden ver-
sowie Sepsis auftreten. schiedene Prognose-Scores entwickelt, von denen
Fall

vor allem der Mannheimer-Peritonitis-Index


Diagnostik: Neben der klinischen Untersuchung
(MPI; s. Antwort zur Frage 7.4) zum Einsatz kommt.
sollten im Labor die Entzündungsparameter (CRP,
8 Leukozyten), Serumelektrolyte und Blutgase (Azi-
dose) bestimmt werden. Mit der Sonographie
Bei einer maximal möglichen Punktzahl von 47
steigt die Mortalität bei einem Punktwert ⬎ 29 auf
über 50% an.
Antworten und Kommentar

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Anatomie und Physiologie des Peritoneums
Pseudoperitonitis
Säure-Basen-Haushalt bei Peritonitis
Anastomoseninsuffizienz

Fall 8 Tetanus

8.1 Welche Erkrankung vermutet der Haus- Renshaw-Hemmung führt; es kommt zu einer
arzt Ihrer Meinung nach bei dem Patienten? erhöhten motorischen Aktivität mit Muskel-
Tetanus (Syn.: Wundstarrkrampf): Verletzungs- krämpfen schon bei kleinsten äußeren Reizen
anamnese, erste klinische Zeichen des Tetanus
(Spasmen der Gesichts- und Kaumuskulatur ne- 8.3 Nennen Sie die typische klinische Trias
ben unspezifischen Prodromi wie Kopfschmerzen, dieser Erkrankung!
Schwindel) 쐽 Trismus: Kiefersperre aufgrund einer Kontrak-
tur der Massetermuskulatur
8.2 Welcher Erreger kommt als Auslöser in 쐽 Risus sardonicus: Verkrampfung der Gesichts-
Frage? Erläutern Sie die Pathophysiologie der muskulatur, als Folge entsteht ein grinsendes
Erkrankung! Gesicht (sog. Teufelslachen, s. Abb.)
쐽 Erreger: Clostridium tetani (grampositiver an- 쐽 Opisthotonus: Überstreckung des Patienten,
aerober Sporenbildner) sodass er nur noch auf dem Hinterkopf und
쐽 C. tetani bildet ein Neurotoxin (Tetanospas- den Fersen liegt
min), welches über die Axone bis zu den moto-
rischen Vorderhornzellen im Rückenmark
wandert und dort zu einer Aufhebung der

Fall 8 Seite 9
8.4 Erläutern Sie die Therapie!
쐽 Großzügige Wundexzision zur Keimreduktion,
offene Wundbehandlung (anaerober Keim!),
Spülung mit H2O2
쐽 Einmalig 3000 – 5000 IE i. m. humanes Te-
tanusimmunglobulin (Tetagam) zur Neutralisa-
tion des zirkulierenden Toxins
쐽 Beginn der aktiven Immunisierung mit 0,5 ml
Tetanustoxoid (Tetanol)
쐽 Antibiotische Therapie, z. B. mit Penicillin G
(20 – 40 IE/d für 10 Tage) oder Metronidazol
(2 ⫻ 0,5 g/d für 10 Tage)
쐽 Behandlung der Muskelkrämpfe durch Sedie-
rung, z. B. mit Diazepam; in schweren Fällen
auch Relaxation mit Succinylcholin und Beat-
mung
쐽 Reizabschirmung!

Risus sardonicus

KO M M E N TA R 153
Ätiopathogenese: s. Antwort zur Frage 8.2 dung, um die Bakterien zu entfernen und damit die
Toxinproduktion zu stoppen. Die Wunde wird an-

Fall
Klinik: Nach einer Inkubationszeit von 2 – 20 Tagen
schließend offen behandelt, um eine Vermehrung
beginnt die Erkrankung mit unspezifischen Pro-
noch vorhandener Clostridien zu verhindern. Das
dromi wie Kopfschmerzen, Müdigkeit und ver-
mehrtem Schwitzen. Je kürzer die Inkubationszeit,
desto schwerer der Verlauf! Das manifeste Krank-
noch zirkulierende Tetanospasmin wird durch die
Gabe von Tetanusimmunglobulin neutralisiert. 8
Weiterhin führt man eine aktive Immunisierung
heitsbild äußert sich in zunehmenden Muskel-

Antworten und Kommentar


durch. Um die allgemeine Erregbarkeit zu senken,
krämpfen, die sich in kranio-kaudaler Richtung
werden die Patienten von äußeren Reizen abge-
ausbreiten. Typischerweise ist die Trias Trismus,
schirmt, sediert und bei schweren Formen auch re-
Risus sardonicus, Opisthotonus (s. Antwort zur
laxiert und intubiert.
Frage 8.3) zu finden. Zusätzlich treten vegetative
Störungen mit Herzrhythmusstörungen, arteriel- Prognose: Die Erkrankung dauert, sofern sie nicht
lem Hypertonus und Fieber bis 42 ⬚C auf. Der Pa- letal endet, ca. 2 – 3 Wochen und zeigt sich in ei-
tient ist bewusstseinsklar. nem Nachlassen der Muskelkrämpfe. Die Letalität
der Erkrankung beträgt auch unter Intensivthera-
Diagnostik: Tetanusinfektionen treten häufig nach
pie bis zu 50%, sodass auch heutzutage die Durch-
Bagatelltraumen auf, in bis zu 20% der Fälle ist eine
führung der prophylaktischen Impfung die beste
Ursache nicht mehr eruierbar. Neben der Anamne-
Therapie ist. Eine durchgemachte Infektion hinter-
se kann man bei der klinischen Untersuchung evtl.
lässt keine schützende Immunität.
als Frühsymptom feststellen, dass schnelle Wech-
selbewegungen mit dem Kiefer erschwert sind Prophylaxe: Da Tetanussporen ubiquitär vorkom-
(Vorstufe des Trismus). Das klinische Bild sowie men, ist jede Wunde als potenziell mit C. tetani
der elektromyographische Untersuchungsbefund kontaminiert zu betrachten. Bei jeder Wundver-
(ständige Aktivitätspotenziale) sichern die Diagno- sorgung ist somit die Kontrolle des Tetanusimpf-
se. Ein Wundabstrich zur Erregerdiagnostik spielt schutzes obligat!
nur eine untergeordnete Rolle, da therapeutische Die wichtigste Prophylaxe erfolgt durch die aktive
Maßnahmen schon bei Verdacht auf Tetanus sofort Impfung mit Tetanustoxoid! Die Grundimmuni-
durchgeführt werden müssen. sierung besteht in 3 Impfungen (zum Zeitpunkt 0,
2. Impfung nach 4 Wochen, 3. Impfung nach 6 – 12
Therapie: s. Antwort zur Frage 8.4. Die Therapie
Monaten). Eine Auffrischimpfung sollte alle 10 Jah-
besteht in einer ausgedehnten Wundausschnei-
re einmalig erfolgen.

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Differenzialdiagnosen mit wesentlichen Abgrenzungskriterien zum Tetanus
Meldepflicht

Fall 8 Seite 9
Fall 9 Ösophagusdivertikel

9.1 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund des 9.3 Welche Differenzialdiagnosen (mindes-
Röntgenbefundes und der Anamnese? tens 2) haben Sie aufgrund der Anamnese mit in
Zenkerdivertikel (Syn.: pharyngoösophageales Erwägung gezogen? Bitte begründen Sie diese!
bzw. zervikales Divertikel): typische Anamnese 쐽 Ösophaguskarzinom: aufgrund der Anamnese
(Dysphagie, Regurgitationen, Globusgefühl, Le- nicht vom Ösophagusdivertikel zu unterschei-
bensalter); Röntgenbild: glattbegrenzte Aussa- den 씮 weiterführende Diagnostik (Endosko-
ckung der zervikalen Speiseröhre mit Kontrast- pie) notwendig
mittelfüllung 쐽 Achalasie (Degeneration des Plexus myenteri-
cus): gleiche Anamnese, im Röntgenbild: spitz
9.2 Erörtern Sie den Pathomechanismus! zulaufende Stenose im terminalen Ösophagus
Aufgrund einer Koordinationsstörung des oberen 쐽 Retrosternale Struma: ähnliche Symptomatik
Ösophagussphinkters (OÖS) kommt es zur intra- 씮 Labor (fT3, fT4), Sonographie, Szintigraphie
luminalen Druckerhöhung. Durch die Kilian-Mus- 쐽 Dysphagia lusoria (Einengung des Ösophagus
kellücke (Bereich der Pars horizontalis des M. cri- aufgrund einer Gefäßanomalie)
copharyngeus am Übergang der willkürlichen
Pharynxmuskulatur zur unwillkürlichen Ösopha- 9.4 Wie wird diese Erkrankung therapiert?
gusmuskulatur) kommt es zu einer Ausstülpung Operative Abtragung des Divertikels und Myoto-
von Mukosa und Submukosa. mie des oberen Ösophagussphinkters

154
KO M M E N TA R
Definition: Bei Divertikeln handelt es sich um pa- ore durch zersetzte Nahrungsreste, die sich im Di-
Fall

thologische Wandausstülpungen eines Hohlor- vertikel befinden, auftreten. Die Regurgitation der
gans. Echte Divertikel sind umschriebene Ausstül- unverdauten Speisen aus dem Divertikel geschieht

9 pungen der gesamten Wand im Gastrointestinal-


trakt (z. B. Meckeldivertikel), unter Pseudodiver-
vor allem nachts, sodass es zu Aspiration und rezi-
divierenden Pneumonien kommen kann. Kompli-
tikel versteht man Mukosaaustülpungen durch kationen eines Ösophagusdivertikels können Ent-
Antworten und Kommentar

Muskellücken (z. B. Zenkerdivertikel, Sigmadiver- zündung, Perforation mit nachfolgender Mediasti-


tikulose). nitis, Fistelbildung sowie Blutungen sein.
Einteilung: Das Zenkerdivertikel stellt mit 70% das Diagnostik: Die Diagnose wird aufgrund der typi-
häufigste Ösophagusdivertikel dar. Weitere Diver- schen Klinik und dem Nachweis des Divertikels
tikel können im Bereich der Trachealbifurkation mittels einer Kontrastaufnahme des Ösophagus
(bifurkales, parabronchiales Divertikel) sowie gestellt. Besteht der Verdacht auf eine Perforation
oberhalb des Zwerchfells (epiphrenales Divertikel) des Divertikels sollte diese Untersuchung mit ei-
auftreten. nem wasserlöslichen Kontrastmittel durchgeführt
werden. Bei einer Endoskopie besteht die Gefahr
Pathogenese: Pulsionsdivertikel wie das Zenker-
der Perforation bzw. das Divertikel zu übersehen.
divertikel entstehen wie schon unter Frage 9.2 be-
Allerdings ist diese Untersuchung zum Ausschluss
schrieben durch eine mangelnde Erschlaffung der
einer anderen Ursache der Beschwerden (z. B. ei-
Ösophagussphinkteren. Durch die Druckerhöhung
ner Refluxösophagitis oder eines Ösophaguskarzi-
kommt es zur Ausstülpung der Mukosa und Sub-
noms) durch einen erfahrenen Endoskopiker zu
mukosa durch Muskellücken bzw. durch ge-
empfehlen. Zusätzlich kann durch eine Manome-
schwächte Muskulatur. Traktionsdivertikel, wie
trie die Fehlfunktion des oberen Ösophagus-
das bifurkale Divertikel, entstehen durch kongeni-
sphinkters nachgewiesen werden. Dies ist jedoch
tale Persistenz ösophago-bronchialer Gewebebrü-
nicht zwingend erforderlich.
cken.
Therapie: Die Therapie der Zenkerdivertikel be-
Klinik: Kleine Pulsionsdivertikel und Traktionsdi-
steht in der operativen Abtragung durch einen
vertikel sind oft symptomlos und stellen Zufallsbe-
Hautschnitt an der linken Halsseite sowie einer
funde dar. Das Leitsymptom der Ösophagusdiverti-
Myotomie des oberen Ösophagussphinkters. Bei
kel ist die Dysphagie. Zusätzlich können Globusge-
Traktionsdivertikeln ist in der Regel keine Therapie
fühl, Regurgitation von Speisen sowie Foetor ex
notwendig.

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Anatomie des Ösophagus (Histologie, Abschnitte, Engstellen, Sphinkteren)
Weitere Divertikel im Gastrointestinaltrakt

Fall 9 Seite 10
Fall 10 Abszess

10.1 Welche Diagnose stellen Sie? – Leberabszess


Abszess: lokal begrenzte Eiteransammlung, Ent- – perianaler Abszess
zündungszeichen
10.4 Welche therapeutischen Maßnahmen er-
10.2 Welcher Erreger ist für diese Erkrankung greifen Sie?
vor allem verantwortlich? 쐽 Merkspruch: Ubi pus, ibi evacua! = Wo es Eiter
쐽 Staphylococcus aureus gibt, ist dieser abzulassen!
쐽 Weitere Erreger: E. coli, Anaerobier, Pilze 쐽 Wundrevision: Inzision („Entlastungsschnitt“)
oder Exzision (Ausschneiden des Abszesses
10.3 Nennen Sie andere Körperregionen, an möglichst in toto ohne Eröffnung, um Keimver-
denen diese Erkrankung typischerweise eben- schleppung zu vermeiden); Wundabstrich,
falls auftreten kann! ausgiebige Spülung, interventionelle Drainage;
쐽 Zumeist an der Körperoberfläche (Haut), z. B. ggf. Antibiotikatherapie
– Schweißdrüsenabszess 쐽 Konservative Behandlung: lokal Zugsalbe (z. B.
– Pilonidalabszess Pyolysinsalbe), feuchte Verbände (Rivanol,
쐽 Organabszesse, z. B. PVP), Ruhigstellung mittels Schiene, Gips
– perityphlitischer Abszess (Mitentzündung 쐽 Immer Tetanusschutz überprüfen! Ggf. Simul-
des Caecums und dessen Umgebung bei Ap- tanimpfung.
pendizitis)
155

KO M M E N TA R

Fall
Definition: Abszesse sind lokale eitrige Gewebe- (Dolor), Überwärmung (Calor), Schwellung (Tu-
einschmelzungen, die sich durch eine bindegewe- mor) sowie Funktionseinschränkung (Functio lae-
bige Abszessmembran von der gesunden Umge-
bung abgrenzen.
sa).
Diagnostik: Das klinische Erscheinungsbild (Zei-
10
Ätiopathogenese: Staphylococcus aureus als chen der Entzündung, Eiteransammlung im Gewe-

Antworten und Kommentar


Haupterreger abszedierender Infektionen kann be) sowie die Anamnese (evtl. resistenzmindernde
Koagulasen produzieren. Diese verursachen eine Grunderkrankung) erlauben die Diagnose Abszess
Thrombose der kleinen Gefäße im Entzündungsge- zu stellen. Im Labor kann man ein Ansteigen der
biet. Infolge der mangelhaften Sauerstoffversor- Entzündungsparameter (CRP, Leukozyten, BSG)
gung des Gewebes kommt es hier zu einer Nekrose, feststellen. Mit der Sonographie, CT oder MRT
in die Granulozyten einwandern, um die Nekrose kann man die Einschmelzung und die Tiefenaus-
aufzulösen. Auf diese Weise entsteht ein mit Eiter dehnung des Abszesses diagnostizieren.
und Bakterien gefüllter Hohlraum, der sich durch Therapie: s. Antwort zur Frage 10.4. Die Therapie
eine bindegewebige Membran (Abszessmembran) des Abszesses besteht in der großzügigen Inzision,
von der gesunden Umgebung abgrenzt. besser Exzision oberflächlicher Abszesse und offe-
Im weiteren Verlauf kann es zu einer spontanen Er- ner Wundbehandlung mit sekundärer Wundhei-
öffnung des Abzesses mit Entleerung des Eiters lung.
kommen. Entsteht hierbei eine Verbindung zwi- Organabszesse werden durch sonographisch oder
schen dem Entzündungsgebiet und einer inneren CT-gesteuerte Drainageneinlage therapiert. Ist
bzw. äußeren Körperoberfläche, kommt es zur Fis- hierdurch keine Abheilung zu erreichen, muss eine
telbildung (z. B. perianale Fisteln, Pilonidalfistel). operative Entfernung erfolgen. Eine Antibiotikaga-
Diese Fistel kann nur ausheilen, wenn der zugrun- be ist meist nicht notwendig.
de liegende Entzündungsherd saniert wird. Die Spaltung (Inzision) eines Abszesses muss in
Eine geschwächte Abwehrlage, wie z. B. beim Dia- Allgemein- oder Regionalanästhesie oder unter
betes mellitus, begünstigt die Entstehung von Ab- Vereisung durchgeführt werden, da es bei einer Lo-
szessen. kalanästhesie durch das Einspritzen eines Lokalan-
Klinik: Es finden sich die Kardinalsymptome einer ästhetikums zu einer Verschleppung der Keime in
akuten Entzündung: Rötung (Rubor), Schmerz das umgebende Gewebe kommen kann.

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Differenzialdiagnosen mit Abgrenzungskriterien zum Abszess
Vergleich Abszess/Empyem
Nekrotisierende Fasciitis
Sepsis

Fall 10 Seite 11
Fall 11 Perikarderkrankungen

11.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie an- 쐽 Weitere: Herzinfarkt (Pericarditis epistenocar-
hand der Klinik und der diagnostischen Befun- dica), Urämie, posttraumatisch, Strahlenthera-
de? pie, Tumor (Übergreifen per continuitatem auf
Perikarderguss bei akuter Perikarditis: Klinik das Perikard oder Metastasierung)
(retrosternale Schmerzen, Dypnoe, Tachykardie,
Hypotension), Röntgen-Thorax (Herz beidseitig 11.3 Nennen Sie weitere klinische Befunde
verbreitert, normale Lungengefäßzeichnung, kei- dieser Erkrankung!
ne Lungenstauung) und Echokardiogramm (Peri- 쐽 Obere und untere Einflussstauung mit
karderguss vor dem rechten Ventrikel und hinter – Hepatosplenomegalie, Stauungszirrhose
dem linken Ventrikel s. Abb. Echokardiographie) – Aszites, Pleuratranssudat
– Proteinurie, Knöchelödeme
– Thrombosen der tiefen Bein- und Becken-
venen
쐽 Hypotonie, Tachykardie, Belastungsdyspnoe

11.4 Auf der seitlichen Röntgenaufnahme des


Thorax ist eine mögliche Spätfolge dieser Er-
krankung zu sehen. Wie wird sie bezeichnet?
Perikarditis calcarea: chronisch konstriktive Peri-
156 karditis mit Kalkeinlagerungen (Pfeile) in das Pe-
rikard (s. Abb. Perikarditis calcarea)
Fall

11 Echokardiographie (PE = Perikarderguss, RA = rechter


Vorhof, RV = rechter Ventrikel, LA = linker Vorhof,
LV = linker Ventrikel)
Antworten und Kommentar

11.2 Nennen Sie mindestens 4 mögliche Ursa-


chen für diese Erkrankung!
쐽 Infektiöse Genese: Viren (Coxsackie A und B,
Adenoviren), Bakterien (Mykobakterien)
쐽 Immunologische Genese: Lupus erythemato-
des, rheumatisches Fieber, allergische Perikar-
ditis (Serumkrankheit, Arzneimittel), Postmyo-
kardinfarktsyndrom (Dressler-Syndrom), Post-
kardiotomiesyndrom (1 – 6 Wochen nach Herz-
infarkt oder herzchirurgischen Eingriffen
Nachweis von Antikörpern gegen Herzmuskel)

Perikarditis calcarea
KO M M E N TA R
Definition: Der Begriff Perikarditis bezeichnet eine schen Füllung des Herzens und einem Rückstau
Entzündung des Herzbeutels, in deren Folge es zu des Blutes vor dem rechten Herzen. Gleichzeitig
einem Perikarderguss und einer Perikardtampona- wird der koronare Blutfluss reduziert, und es
de kommen kann. Als Folgezustand bei unvollstän- kommt zu einer hypoxischen Herzinsuffizienz. Ob-
diger Ausheilung kann es zu einer chronisch kon- wohl die Erkrankung primär das Perikard betrifft,
striktiven Perikarditis mit Vernarbung des Herz- kann es bei längerem Krankheitsverlauf auch zu ei-
beutels und evtl. Einlagerung von Kalk (Perikardi- ner Atrophie des Myokards kommen.
tis calcarea) kommen.
Klinik: Die klinischen Symptome werden durch
Ätiopathogenese: Verschiedene Ursachen (s. Ant- den Rückstau des Blutes vor dem Herzen hervorge-
wort zur Frage 11.2) können zu einem Perikarder- rufen (s. Antwort zur Frage 11.3).
guss und einer Perikardtamponade führen. Es
kommt dann zu einer Behinderung der diastoli-

Fall 11 Seite 12
Diagnostik: Die Diagnose wird einmal aufgrund einen Kontakt der Nadel mit dem Myokard auszu-
der Klinik sowie ergänzender Untersuchungen wie schließen. Nach Punktion des Perikardergusses
EKG (gehobene konkavbogige ST-Strecke, nach ca. wird über einen Führungsdraht ein weicher Kathe-
2 Wochen terminal negatives T; bei größerem Er- ter (sog. Pigtail-Katheter) in den Perikardbeutel
guss Niedervoltage), Röntgen-Thorax (Vergröße- vorgeschoben und der Erguss auf diese Weise ab-
rung des Herzschattens ohne Nachweis einer pul- geleitet. Bei der Perikardfensterung wird über ei-
monalen Stauung) und Echokardiographie (Nach- ne linksseitige vordere Thorakotomie ein Teil des
weis auch kleinster Ergussmengen) gestellt. Perikards entfernt. Auf diese Weise wird eine Ver-
bindung zwischen Perikardhöhle und Pleura her-
Therapie: Die Ursache der Perikarderkrankung
gestellt (pleuro-perikardiales Fenster). Der Peri-
sollte – wenn möglich – beseitigt werden (z. B.
karderguss kann nun in die Pleura ablaufen und
Antibiotika bei bakterieller Endokarditis, Kortiko-
wird dort resorbiert.
steroide bei allergischer Perikarditis, Dialyse bei
Liegt bereits eine konstriktive Perikarditis mit Ver-
urämischer Perikarditis). Zur symptomatischen
narbung des Perikards vor, wird das verkalkte Peri-
Therapie werden Antiphlogistika und Analgetika
kard reseziert (Dekortikation). Hierbei wird über
eingesetzt. Bei Nachweis eines Perikardergusses
eine laterale Thorakotomie, meist jedoch Sternoto-
wird eine Entlastungspunktion, bei rezidivieren-
mie, soviel Perikard wie möglich entfernt. Da die
den Ergüssen auch eine Perikardfensterung durch-
Verkalkungen z. T. bis in das Myokard reichen, er-
geführt. Eine Perikardpunktion erfolgt meist am
folgt dieser Eingriff unter Einsatz der Herz-Lun-
halbsitzenden Patienten. Hierbei wird eine Nadel
gen-Maschine. Die Indikation sollte hierbei nicht
zwischen Proc. xiphoideus und linkem Rippenbo-
zu spät gestellt werden, da es aufgrund der Myo-
gen im Winkel von 30 – 45⬚ in Richtung der linken
kardatrophie zu einer akuten postoperativen Herz-
Klavikula vorgeschoben. Zusätzlich kann eine EKG-
dilatation und Dekompensation kommen kann. 157
Ableitung an die Nadel angeschlossen werden, um

Fall
Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N 12
Myokarditis

Antworten und Kommentar


Fall 12 Schultergelenkluxation

12.1 Welche diagnostischen und therapeuti-


schen Maßnahmen schließen sich an?
쐽 Untersuchung von Durchblutung, Motorik
und Sensibilität
쐽 Röntgenaufnahme der Schulter in 2 Ebenen:
Nachweis der Luxation und Ausschluss einer
Fraktur

Reposition nach Hippokrates

쐽 Reposition (s. Abb.) unter Analgosedierung


(z. B. Midazolam und Tramadol) nach Arlt (Zug
am Arm des sitzenden Patienten, Stuhllehne
als Hypomochlion) oder nach Hippokrates
(Zug am Arm des liegenden Patienten, Ferse
wird als Hypomochlion in die Axilla des Pa-
tienten gestemmt)
Reposition 쐽 Anschließend Ruhigstellung im Gilchrist-Ver-
nach Arlt band für 1 – 2 Wochen (abhängig vom Alter des

Fall 12 Seite 13
Patienten: Je älter der Patient ist, desto kürzer, 12.3 Welche Komplikationen können auftre-
da eine größere Gefahr der Schultereinsteifung ten?
besteht!) 쐽 Kapselläsionen (100%)
쐽 Bankart-Läsion: Läsion des vorderen Pfannen-
12.2 Welche Formen der traumatischen Schul- randes mit Abriss des Labrum glenoidale (80%)
terluxation kennen Sie? 쐽 Hill-Sachs-Läsion: dorso-laterale Impressions-
쐽 Luxatio anterior (häufigste Form, 80 – 90% aller fraktur am Humeruskopf durch den Pfannen-
Fälle): nach vorn, Kopf steht ventral unter Proc. rand (60 – 80%)
coracoideus 쐽 Abrissfrakturen der Sehnenansätze am Tuber-
쐽 Luxatio axillaris: nach unten culum majus oder minus (20%)
쐽 Luxatio posterior: nach hinten 쐽 Humeruskopfluxationsfrakturen
쐽 Verletzungen von Nerven und Gefäßen
(v. a. N. axillaris)

KO M M E N TA R
Allgemeines: Aufgrund der anatomischen Verhält- Durchblutung und Innervation sowie eine Rönt-
nisse stellt die Schultergelenkluxation mit 50% die genkontrolle der Schulter in 2 Ebenen.
häufigste Luxation dar. Eine knöcherne Führung Indikationen für ein operatives Vorgehen sind Ge-
fehlt, die Stabilisierung des Gelenkes wird durch fäß-Nerven-Verletzungen, dislozierte Frakturen
die sog. Rotatorenmanschette gewährleistet. Hier- und wiederholte Luxationen bei jüngeren Patien-
158 zu zählen der M. supraspinatus, M. infraspinatus, ten. Der Goldstandard ist die arthroskopisch assis-
M. subscapularis und M. teres minor. tierte Refixation des Labrum glenoidale am Pfan-
Einerseits ist das Schultergelenk hierdurch das be- nenrand durch einen sog. Knochenanker (z. B. Mi-
weglichste Gelenk, andererseits ist es besonders tec-Anker). In der gleichen Sitzung wird ein sog.
Fall

anfällig für eine Luxation. Die häufigste traumati- Kapsel-Shift durchgeführt, bei dem die ventrale
sche Luxation ist die vordere, sie entsteht durch ei- Gelenkkapsel durch ein Übereinandersteppen der

12 ne forcierte Außenrotation und Abduktion.


Klinik: Der Patient klagt über eine schmerzhafte
Kapselanteile gerafft wird. Hierdurch erfolgt eine
Einschränkung der Außenrotation, einer Reluxa-
tion wird somit vorgebeugt. Bei Nachweis einer
Bewegungseinschränkung und hält den Arm
Antworten und Kommentar

Hill-Sachs-Delle wird diese Impression angeho-


leicht abduziert.
ben, mit Spongiosa unterfüttert und eine subkapi-
Diagnostik: Bei der Inspektion findet sich eine de- tale Drehosteotomie nach Weber mit Außenrotati-
formierte Schulterkontur, der Schulterkopf ist au- on des Armes um 25⬚ durchgeführt. Der Kapselde-
ßerhalb der Gelenkpfanne zu tasten. fekt ist dadurch weit nach hinten verlagert, sodass
Vor jeder therapeutischen Maßnahme sollten die er nicht mehr am Glenoidalrand einhaken kann
Durchblutung, Motorik und Sensibilität überprüft und eine Reluxation verhindert wird. Die OP nach
und dokumentiert sowie eine Röntgenaufnahme Eden-Hybinette wird bei flacher Schultergelenks-
der Schulter in 2 Ebenen angefertigt werden. Bei pfanne durchgeführt. Hierbei wird ein kortiko-
eindeutiger Klinik kann auch zuerst reponiert wer- spongiöser Knochenspan in den subchondralen
den, dann die Röntgenkontrolle erfolgen. Knochen des Glenoids eingebracht und der vordere
Pfannenrand angehoben. Zusätzlich erfolgt die
Therapie: Nach Ausschluss einer Fraktur erfolgt
Raffung der vorderen Kapsel.
die Reposition unter leichter Sedierung und Anal-
gesie nach der Methode von Arlt oder Hippokra- Prognose: Bei Nachweis einer Bankart-Läsion bei
tes (s. Antwort zur Frage 12.1). Die Methode nach Patienten ⬍ 30 Jahre ist eine operative Versorgung
Kocher mit aufeinanderfolgender Adduktion, Au- notwendig, um eine Reluxation oder habituelle Lu-
ßenrotation, Elevation und Innenrotation des Ar- xation zu vermeiden. Die Rezidivrate bei jungen
mes sollte aufgrund einer erhöhten Traumatisie- Patienten beträgt sonst fast 100 %. In jedem Fall ist
rung und Gefahr der Schädigung von Nerven und zur Wiederherstellung der Schulterfunktion meist
Gefäßen nicht durchgeführt werden. Nach Reposi- eine längere physiotherapeutische Nachbehand-
tion erfolgt erneut die Kontrolle der peripheren lung notwendig.

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Anatomie des Schultergelenks
Weitere Verletzungen im Schulterbereich (z. B. Rotatorenmanschettenruptur)
Habituelle Schulterluxation

Fall 12 Seite 13
Fall 13 Spontane Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom)

13.1 Nennen Sie mindestens 3 Diagnosen, die 13.3 Welche Therapiemaßnahmen ergreifen
aufgrund der Symptomatik in Frage kommen! Sie?
쐽 Spontane Ösophagusruptur (Boerhaave-Syn- 쐽 Eine spontane Ösophagusruptur verlangt ei-
drom): stärkste retrosternale Schmerzen, Dys- nen Notfalleingriff: über eine Thorakotomie
pnoe, Mediastinal- und Hautemphysem oder Laparotomie (bei tiefen Verletzungen)
쐽 Perforiertes Gastroduodenalulkus: Zeichen des wird der Defekt übernäht und die Naht mit
akuten Abdomens (z. B. Bauchschmerz, Übel- umliegendem Gewebe gesichert (Pleura- oder
keit, Erbrechen, Meteorismus), epigastrische Omentoplastik), zusätzlich Einlage mehrerer
Schmerzen Drainagen in das Mediastinum und die Pleura-
쐽 Spontanpneumothorax: Dyspnoe, Zyanose, höhle; als Ultima ratio bei ausgedehnten De-
Schmerzen, Schockgefahr! fekten: Ösophagusresektion
쐽 Lungenembolie: Dyspnoe, Tachypnoe, Zyanose, 쐽 Antibiotische Abdeckung, z. B. mit Cephalospo-
obere Einflussstauung, Schockgefahr! rin der 3. Generation und Metronidazol; paren-
쐽 Myokardinfarkt: retrosternale Schmerzen, evtl. terale Ernährung
mit Ausstrahlung in Hals, Unterkiefer, (linken) 쐽 Bei Perforationen älter als 12 Stunden und klei-
Arm; Übelkeit, Dyspnoe, Tachy- oder Bradykar- nen iatrogenen Verletzungen: nur Drainage der
die, Schockgefahr! Perforationsstelle und der Abszesshöhle, anti-
쐽 Aneurysma dissecans der Aorta: Schmerzen biotische Abdeckung, parenterale Ernährung
mit Ausstrahlung in Rücken, Beine, Nacken; Or-
ganminderperfusion 씮 Schock, Hemiparesen, 13.4 Nennen Sie die 3 häufigsten Ursachen für 159
akutes Nierenversagen die traumatische Ösophagusperforation!
쐽 Iatrogen (80% der Rupturen): Endoskopie, Bou-

Fall
13.2 Welche Diagnose stellen Sie anhand der gierung von Stenosen
Röntgenaufnahme? 쐽 Fremdkörper
Ösophagusruptur mit Kontrastmittelaustritt 쐽 Thoraxtrauma penetrierend (z. B. Schuss- und
Stichverletzungen) oder stumpf 13

Antworten und Kommentar


KO M M E N TA R
Ätiopathogenese: Beim Boerhaave-Syndrom oder auch Pleuraexsudate finden. Eine Ösophago-
(Syn.: spontane Ösophagusruptur) handelt es sich skopie ist nur in Ausnahmefällen zur Beurteilung
um die komplette Ruptur aller Wandschichten im der Schleimhaut erforderlich.
distalen Ösophagus bei plötzlicher Druckerhö-
Therapie: s. Antwort zur Frage 13.3. Die Therapie
hung. Diese Ruptur wird meist durch sehr starkes
hängt von der Dauer und dem Ausmaß der Perfora-
Erbrechen nach großen Mahlzeiten und Alkoholge-
tion ab. Bei frischen Perforationen (⬍ 12 h) wird
nuss ausgelöst.
primär eine Übernähung der Perforationsstelle
Klinik: Die Patienten klagen über starke retroster- durchgeführt mit Einlage von Drainagen und anti-
nale Schmerzen und Dyspnoe. Oft ist auch eine biotischer Abdeckung, z. B. mit Cefotaxim 3 ⫻ 2 g
Hämatemesis und die Ausbildung eines Mediasti- i. v. und Metronidazol 2 ⫻ 0,5 g i. v. Ist eine Naht des
nal- und Hautemphysems zu beobachten. Im wei- Defektes wegen ausgedehnter Zerreißung nicht
teren Verlauf kann sich eine Mediastinitis bis hin möglich, wird als Ultima ratio eine Ösophagusre-
zur Sepsis entwickeln. sektion durchgeführt. Bei älteren Verletzungen
wird nur eine operative Drainage sowie eine Anti-
Diagnostik: Die Diagnose wird einerseits anhand
biotikatherapie durchgeführt. Zusätzlich kann en-
der typischen Anamnese und Symptome, ande-
doskopisch eine Stenteinlage erfolgen, um die Per-
rerseits durch eine Röntgenkontrastaufnahme
forationsstelle von innen zu verschließen.
des Ösophagus gestellt. Diese muss unbedingt mit
einem wasserlöslichen Kontrastmittel, z. B. Gastro- Prognose: Die Prognose ist abhängig vom Zeit-
grafin, durchgeführt werden, da es durch Barium punkt der Therapieeinleitung und kann bei spätem
zu einer Bariummediastinitis kommen kann. Im Beginn aufgrund der sich entwickelnden Mediasti-
Röntgen-Thorax kann man evtl. eine Verbreiterung nitis eine Letalität von bis zu 50% erreichen.
des Mediastinums, Luft entlang des Ösophagus

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Mallory-Weiss-Syndrom
Varizenblutung aus Ösophagus oder Kardia
Mediastinitis

Fall 13 Seite 14
Fall 14 Perianalvenenthrombose

14.1 Welche Diagnose vermuten Sie aufgrund 14.3 Welche Therapie schlagen Sie der Patien-
der Anamnese? tin vor?
Perianalvenenthrombose: Anamnese (plötzlich Stichinzision in Lokalanästhesie oder Vereisung
einschießender analer Schmerz nach Defäkation) und Ausräumung des Hämatoms

14.2 Kann es sich hierbei um eine Hämorrhoi- 14.4 Was ist eine Mariske?
de im Stadium IV handeln? Nennen Sie Abgren- Nach Abheilen der Perianalvenenthrombose ver-
zungskriterien! bleibt die dilatierte Haut als sog. Mariske (schlaffe
Eine Hämorrhoide im Stadium IV kann zwar vor perianale Hautfalte) zurück.
die Linea dentata prolabieren, ist dann aber trotz-
dem von Schleimhaut bedeckt. Eine Perianalve-
nenthrombose liegt außerhalb der Linea dentata
und ist von Plattenepithel bedeckt.

KO M M E N TA R
Definition: Thrombosen perianaler Venen zeich- Diagnostik: Bei der Inspektion findet sich perianal
nen sich durch eine plötzlich einsetzende, ein praller livider Knoten. Eine rektal-digitale Un-
160 schmerzhafte livide Schwellung im perianalen Be- tersuchung ist aufgrund der starken Schmerzhaf-
reich aus und werden oft fälschlicherweise als äu- tigkeit meist nicht möglich.
ßere Hämorrhoide bezeichnet.
Therapie: Die Therapie der frischen Perianalve-
Fall

Ätiopathogenese: Durch starkes Pressen, wie beim nenthrombose besteht in der Inzision in Lokal-
Stuhlgang oder bei der Geburt, kommt es zu einer anästhesie oder Vereisung mit Ausräumung des
thrombotischen Verlegung der Venen. Auch nach Thrombus. Bei älteren Thrombosen (⬎ 1 – 2 Wo-
15 Exposition in feuchter Kälte, z. B. beim Segeln oder
Surfen, kann eine Perianalvenenthrombose auftre-
chen) klagen die Patienten meist nur noch über ge-
ringe Beschwerden. Lokalanästhesierende Salben
ten. (z. B. Dolo-Posterine) und Sitzbäder sind hier meist
Antworten und Kommentar

ausreichend. Nach Abheilung bleibt die dilatierte


Klinik: Die Patienten beschreiben einen plötzlich
Perianalhaut als sog. Mariske zurück.
einschießenden Schmerz im Bereich des Anus (s.
Fallbeispiel).

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Anatomie des Analkanals
Hämorrhoiden
Analfistel

Fall 15 Osteomyelitis

15.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie an- umgebenden Weichteile, Usurierungen der
hand der Anamnese und der Röntgenaufnahme? Kortikalis, später auch Sequesterbildungen (lo-
Akute hämatogene Osteomyelitis: Anamnese kale Thrombosierung führt zu Knocheninfarkt,
(vorangegangener Streptokokkeninfekt), Klinik das betroffene Gewebe bleibt im Zentrum des
(überwärmter, geschwollener, druckschmerzhaf- Entzündungsherdes abgetrennt [demarkiert]
ter Oberschenkel) und Röntgenaufnahme (perios- vom gesunden Gewebe zurück)
tale Abhebungen, Ossifikationen, fleckige Osteoly- 쐽 Sonographie: vor allem im Säuglingsalter oder
sen) auch zum Nachweis eines Weichteilabszesses
쐽 Konventionelle Tomographie: Nachweis von
15.2 Welche Untersuchungen kommen in Fra- Sequestern
ge, um Ihre Verdachtsdiagnose zu bestätigen? 쐽 Bei unklaren Befunden auch CT, MRT oder Leu-
쐽 Röntgenaufnahme (erst nach ca. 2 Wochen kozytenszintigraphie
Veränderungen nachweisbar): fleckige Osteoly- 쐽 Punktion des Befundes und histologische so-
sen, Periostabhebungen und Ossifikationen der wie mikrobiologische Untersuchung

Fall 15 Seite 16
!!! 15.3 Welche Erkrankung müssen Sie differen- 15.5 Beschreiben Sie eine Einteilung dieser Er-
zialdiagnostisch auf jeden Fall ausschließen? krankung nach Ätiologie und Verlauf!
Ewing-Sarkom: Ähnliche (Para-)Klinik (Fieber, 쐽 Akute Osteomyelitis: endogene (hämatogene)
Leukozytose, lokale Schwellung und Überwär- und exogene (posttraumatische) Formen
mung) und Veränderungen im Röntgenbild wie 쐽 Chronische Osteomyelitis (⬎ 6 Wochen):
bei der Osteomyelitis. Daher Punktion und histo- – Primär chronische Formen: Brodie-Abszess
logische Untersuchung notwendig! (radiologisch runde Abszesshöhle mit skle-
rotischem Randsaum), plasmazelluläre Os-
15.4 Wie gehen Sie therapeutisch vor, falls sich teomyelitis (sklerosierende Knochenentzün-
Ihre Verdachtsdiagnose bestätigt hat? dung mit zentraler Höhle, die fast aus-
쐽 Initial kalkulierte Antibiotikatherapie, hier z. B. schließlich Plasmazellen enthält, Bakterien
mit Penicillin G bei V. a. Streptokokkeninfektion lassen sich nicht nachweisen), sklerosieren-
쐽 Umstellung der Antibiotikatherapie nach Erre- de Osteomyelitis Garré (osteosklerotische
gerisolierung aus Blutkultur oder Punktion, Veränderungen evtl. des gesamten Mark-
Therapie zunächst für mindestens 2 Wochen raums)
i. v., dann oral für 2 – 3 Monate – Sekundär chronische Formen: nach nicht
쐽 Ruhigstellung der Extremität ausgeheilter akuter Osteomyelitis
쐽 Frühzeitig operative Therapie bei ausbleiben- 쐽 Sonderformen: spezifische Osteomyelitis, z. B.
dem Erfolg: Drainage von Abszessen, Entfer- durch Mycobacterium tuberculosis, Samonella
nung von Sequestern typhii oder Mykosen

161
KO M M E N TA R
Definition: Bei der Osteomyelitis handelt es sich Bei den chronischen Formen treten meist nur un-

Fall
um eine eitrige Infektion des Knochenmarks. Der spezifische Symptome wie nächtliche Schmerzen
Begriff Osteitis wird gelegentlich für lokale Kno- und lokale Schwellung auf.
chenentzündungen nach Trauma oder Operation
verwendet. Die Infektion kann im Säuglingsalter
Diagnostik: Laborchemisch findet sich eine Erhö-
hung der Entzündungsparameter (CRP, Leukozyten,
15
durch die Gefäßdurchdringung der Epiphysenfuge
BSG). Die Lokalisation des Entzündungsherdes er-

Antworten und Kommentar


und im Erwachsenenalter per continuitatem auf
folgt radiologisch (s. Antwort zur Frage 15.2). Diffe-
das Gelenk übergreifen und zu einer Arthritis füh-
renzialdiagnostisch sollte unbedingt das Ewing-
ren. Im Kindesalter stellt die Epiphysenfuge eine
Sarkom ausgeschlossen werden, da dieser maligne
Barriere dar, und die Infektion spielt sich vor allem
Knochentumor des Kindes- und Jugendalters eine
in der Meta- und Diaphyse ab.
ähnliche klinische Symptomatik wie die Osteo-
Ätiopathogenese: Es werden verschiedene For- myelitis aufweist. Hier sollte bei Verdacht kurzfris-
men der Osteomyelitis unterschieden (s. Antwort tig eine Biopsie und histologische Untersuchung er-
zur Frage 15.5). Die akute endogene oder hämato- folgen.
gene Osteomyelitis tritt vor allem im Säuglings-
Therapie: s. Antwort zur Frage 15.4. Wichtig ist ei-
(ca. 20% der Fälle) und Kindesalter (ca. 80%) in Fol-
ne rasche Antibiotikatherapie! Hierbei kommen
ge von Allgemeininfekten auf. Während im Säug-
initial je nach Lebensalter und zu erwartendem Er-
lingsalter in über 50% der Fälle Streptokokken
regerspektrum Penicillin G, Flucloxacillin (z. B. Sta-
nachweisbar sind, dominieren bei der eher selte-
phylex), Clindamycin (z. B. Sobelin) und Cefotaxim
nen endogenen Osteomyelitis im Erwachsenenal-
(z. B. Claforan) zum Einsatz. Nach Erregernachweis
ter Staphylokokken. Bei der akuten exogenen oder
erfolgt die Umstellung und Fortführung der Anti-
posttraumatischen Osteomyelitis wird überwie-
biotikatherapie für mindestens 2 – 3 Monate. Bei
gend Staphylococcus aureus nachgewiesen.
ausbleibendem Erfolg der konservativen Therapie
Chronische Infektionen des Knochens können
oder Abszedierung muss eine frühzeitige operative
entweder primär bei guter Abwehrlage des Orga-
Therapie, evtl. mit Einlage von antibiotikahaltigen
nismus und geringer Virulenz des Erregers oder se-
Ketten und Saug-Spül-Drainage erfolgen.
kundär nach nicht ausgeheilter akuter Osteomyeli-
tis entstehen. Prognose: Entscheidend ist der Therapiebeginn!
Bei rechtzeitiger Antibiotikagabe ist die Prognose
Klinik: Es finden sich lokale Entzündungszeichen
gut. Bei später Diagnosestellung und Therapie
wie Schwellung, Überwärmung und Rötung bei
kommt es in bis zu 50% der Fälle bei Säuglingen
den akuten Formen. Zusätzlich können vor allem
und Kindern zu Defektheilungen und Wachstums-
im Säuglingsalter Allgemeinsymptome wie Fieber
störungen durch Schädigung der Epiphysenfugen.
und Schüttelfrost auftreten. Die betroffene Extre-
In 20% der Fälle tritt ein chronischer Verlauf auf.
mität wird in Schonstellung gehalten.
Die akute exogene Osteomyelitis des Erwachse-
nenalters geht häufig in einen chronischen Verlauf

Fall 15 Seite 16
über. Rezidive können noch Jahrzehnte nach der rungen und Fistelbildungen. Bei therapieresisten-
Primärinfektion auftreten. Typisch sind Bewe- ten Beschwerden ist in seltenen Fällen eine Ampu-
gungs- und Belastungsschmerzen, trophische Stö- tation indiziert (Amputationsrate bei exogener Os-
teomyelitis 6%).

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Eitrige Arthritis
Ewing-Sarkom

Fall 16 Postoperatives Fieber

16.1 Nennen Sie mögliche Ursachen für post- 쐽 Röntgen-Thorax: Ausschluss Pneumonie, Atel-
operatives Fieber! ektasen
쐽 Perioperatives Fieber: Atelektasen der Lunge, 쐽 CT mit wasserlöslichem Kontrastmittel bei V. a.
maligne Hyperthermie, septische Operationen, Anastomoseninsuffizienz
neurochirurgische Operationen, Schädel-Hirn- 쐽 Chirurgische Exploration bei unklaren Befun-
Trauma (SHT), Reaktion auf Medikamente oder den als Ultima ratio
Bluttransfusionen
162 쐽 Fieber innerhalb der ersten 2 postoperativen 16.3 Welche therapeutischen Maßnahmen er-
Tage: Wundinfekte, (Aspirations-) Pneumonie, greifen Sie?
Resorptionsfieber, Postaggressionsstoffwech- 쐽 Ursachenbeseitigung: Entfernung von Kathe-
Fall

sel, Sepsis tern, chirurgische Revision falls möglich (Anas-


쐽 Fieber mehr als 2 Tage nach der Operation: tomoseninsuffizienz, Abszesse)
Wundinfekt, Anastomoseninsuffizienz mit Pe- 쐽 Kalkulierte bzw. gezielte (nach Antibiogramm)
16 ritonitis, intraabdominelle Abszesse, Infektion
eines zentralvenösen Zugangs, Harnwegsinfekt
Antibiotikatherapie
쐽 Symptomatische Maßnahmen: Kühlung, me-
(Blasenkatheter!), tiefe Beinvenenthrombose, dikamentöse Fiebersenkung (z. B. Paracetamol,
Antworten und Kommentar

Phlebitis, Lungenembolie, Pneumonie, Chole- Metamizol)


zystitis (Stressgallenblase), Kolitis, Sinusitis
16.4 Nennen Sie prophylaktische Maßnahmen,
16.2 Welche diagnostischen Maßnahmen ver- um das Risiko postoperativen Fiebers zu redu-
anlassen Sie, um die Ursache des Fiebers zu klä- zieren!
ren? 쐽 Bei Darmeingriffen präoperative Darmspülung
쐽 Anamnese: Bluttransfusionen, Medikamente, zur Keimreduktion, intraoperativ single-shot
SHT, neurochirurgische Operationen Antibiotikatherapie (z. B. mit Metronidazol
쐽 Klinische Untersuchung: Inspektion der Wun- 1 ⫻ 0,5 g und Cephalosporin der 3. Generation
den, Infektion von zentralen Venenkathetern, [z.B. Spizef 1 ⫻ 2 g])
Hinweise für Thrombose oder Thrombophlebi- 쐽 Intraoperativ: strenge Asepsis, schnelles,
tis atraumatisches Operieren
쐽 Labor: Entzündungsparameter (CRP, BSG, Leu- 쐽 Postoperativ: Katheterpflege; Entfernen von
kozyten), Urinstatus, Blutkulturen im Fieber- Kathetern sobald wie möglich, Händedesinfek-
anstieg und Katheterspitzen zur mikrobiologi- tion vor und nach Patientenbehandlung; Kran-
schen Untersuchung, Antibiogramm kengymnastik (Pneumonieprophylaxe)

KO M M E N TA R
Definition: Bei Fieber handelt es sich um die Erhö- Die häufigsten Erreger sind Staphylokokken, gram-
hung der Körperkerntemperatur auf über 38 ⬚C negative Enterobakterien (E.coli, Klebsiellen), En-
durch eine veränderte hypothalamische Wärmere- terokokken und auf Intensivstationen bevorzugt
gulation. Von postoperativem Fieber spricht man Pseudomonaden und Pilze. Bei Auftreten von Fie-
bei Erhöhung der Körperkerntemperatur zwischen ber und Erhöhung der Entzündungsparameter um
der Operation und dem 10. postoperativen Tag. den 7. postoperativen Tag sollte insbesondere an
eine Anastomoseninsuffizienz gedacht werden.
Ätiologie: Für postoperatives Fieber kommt eine
Reihe von Ursachen in Frage, am häufigsten jedoch Diagnostik: s. Antwort zur Frage 16.2
Venenverweilkatheter-, Wund-, Atemwegs- und
Harnwegsinfektionen (s. Antwort zur Frage 16.1).

Fall 16 Seite 17
Therapie: s. Antwort zur Frage 16.3. Die beste The- werden. Die Hände des Personals sind der wich-
rapie ist die Prophylaxe, d. h., beim Umgang mit Pa- tigste Übertragungsweg für Infektionen.
tienten sollte auf aseptisches Arbeiten geachtet

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Maligne Hyperthermie
Fieber (häufigste Ursachen, Fiebertypen, Untersuchungen)

Fall 17 Gallengangskarzinom

17.1 Was beschreibt das Courvoisier-Zeichen? 17.4 Welche therapeutischen Möglichkeiten


쐽 Courvoisier-Zeichen: schmerzloser Ikterus bei haben Sie bei dieser Diagnose?
tastbar vergrößerter Gallenblase Bei jedem Gallengangskarzinom, dessen Inopera-
쐽 Dies ist bis zum Beweis des Gegenteils drin- bilität nicht gesichert ist, besteht die Indikation
gend verdächtig auf einen malignen Tumor der zur operativen Exploration. Bei einem Karzinom
ableitenden Gallenwege oder des Pankreas. im Bereich der Hepatikusgabel gibt es in Abhän-
gigkeit vom intraoperativen Befund verschiedene
17.2 Welche weiteren Untersuchungen wür- Möglichkeiten: 163
den Sie veranlassen, um zu einer Diagnose zu 쐽 falls keine Gefäß- und Leberinfiltration vor-
kommen? liegt, erfolgt eine Hepatikusgabelresektion,
쐽 ERCP oder PTC: Beurteilung der Tumorausdeh-

Fall
Anastomosierung zwischen einer ausgeschalte-
nung in den Gallenwegen ten Jejunalschlinge (nach Y-Roux) mit Hepati-
쐽 CT des Abdomens: Infiltration von Nachbaror- kussegmentästen (biliodigestive Anastomose),
ganen, Metastasennachweis
쐽 Angiographie: Infiltration von Gefäßen
ausgedehnte Lymphonodektomie des Lig. he-
patoduodenale sowie Cholezystektomie
17
쐽 Kombination von Cholangio- und Angio-MRT: 쐽 bei Leberinfiltration wird dieser Eingriff um ei-

Antworten und Kommentar


exakte Abbildung von Gallenwegen und Gefä- ne Hemihepatektomie unter Mitnahme des Lo-
ßen bus caudatus erweitert
쐽 bei Inoperabilität sollte der Galleabfluss durch
!!! 17.3 Welchem Typ eines Klatskin-Tumors (Tu- Einlage einer Endoprothese in die Tumorsteno-
mor der zentralen Gallengänge; Hepatikusgabel- se mittels PTCD (perkutane transhepatische
tumor) entspricht dieser Befund nach der Klas- Choledochus-Drainage) mit Abfluss nach au-
sifikation nach Ivasaki und Kremer? ßen oder mittels ERCP (endoskopisch retrogra-
Es handelt sich hierbei um den Typ I eines Klats- de Cholangiopankreatikographie) mit Abfluss
kin-Tumors (s. Tab.). nach innen ermöglicht werden.

Klassifikation eines zentralen Gallengangskarzinoms im Bereich der Hepatikusgabel

Typ I Ductus hepaticus communis befallen mit Einbeziehung der Hepatikusgabel


Typ II Infiltration des rechten oder linken Ductus hepaticus
Typ III beide Ductus hepatici befallen

KO M M E N TA R
Epidemiologie: Gallengangskarzinome sind selte- doch aufgrund seiner ungünstigen Lokalisation am
ne Karzinome mit einer Häufigkeit von ca. 2 – 3 Fäl- Leberhilus ein Problem für eine chirurgische The-
len/100 000 Einwohner/Jahr. rapie dar.
Ätiopathogenese: Vermutet wird ein Zusammen- Klinik: Die Erkrankung manifestiert sich erst rela-
hang mit chronischen Entzündungen der Gallen- tiv spät durch unspezifische Symptome wie Ober-
blase bzw. Gallenwege (v. a. durch Steinleiden). Das bauchschmerzen, Übelkeit und Gewichtsverlust.
Gallengangskarzinom weist ein langsames Wachs- Auffällig ist das Courvoisier-Zeichen, d. h. der kli-
tum und eine späte Metastasierung auf, stellt je- nische Befund einer tastbaren Gallenblase bei pro-

Fall 17 Seite 18
gredientem schmerzlosen Ikterus. Bei diesem Be- mit Lymphadenektomie (sog. Whipple-OP) oder
fund sollte immer an einen Tumor im Bereich der palliativ eine Hepatikojejunostomie durchgeführt
ableitenden Gallenwege gedacht werden. werden. Bei Inoperabilität sollte der Galleabfluss
mittels PTCD oder ERCP ermöglicht werden.
Diagnostik: s. Antwort zur Frage 17.2
Prognose: In ca. 90% der Fälle ist sowohl konserva-
Therapie: Therapie des Hepatikusgabelkarzinoms
tiv als auch operativ nur noch ein palliatives Vorge-
s. Antwort zur Frage 17.4. Bei distalen Choledo-
hen möglich. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt aus
chuskarzinomen kann unter kurativen Gesichts-
diesem Grund nur bei 10 – 20%.
punkten eine partielle Duodenopankreatektomie

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Gallenblasenkarzinom
Gutartige Tumoren der Gallenblase und Gallenwege

Fall 18 Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK )


164 18.1 Nennen Sie mindestens 4 Risikofaktoren 18.3 Welche Untersuchung müssen Sie vor ei-
für eine periphere arterielle Verschlusskrank- ner evtl. operativen Intervention veranlassen?
heit! Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) der Be-
Fall

Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Hyperli- cken-Bein-Arterien zum Nachweis von Gefäßste-
pid- und Hypercholesterinämie, Nikotinabusus, nosen und -verschlüssen (s. Abb.)
Adipositas, genetisch bedingte Gefäßerkrankun-
18 gen (z. B. Morbus Winiwarter-Bürger)

18.2 Welchem Stadium nach der Einteilung


Antworten und Kommentar

nach Fontaine entspricht die bei dem Patienten


gemessene schmerzfreie Gehstrecke von 75 m?
Bei diesem Patienten liegt ein Stadium IIb vor (s.
Tab.).

Stadium Kriterien

Stadium I Stenosen oder Verschlüsse


ohne Beschwerden

Stadium IIa schmerzfreie Gehstrecke


⬎ 200 m (Claudicatio inter-
mittens, „Schaufensterkrank-
heit“)

Stadium IIb schmerzfreie Gehstrecke DSA bei pAVK


⬍ 200 m

Stadium III Ruheschmerzen und Nacht- 18.4 Nennen Sie therapeutische Optionen für
diesen Patienten?
schmerzen
쐽 Konservative Therapie:
– Ausschaltung von Risikofaktoren s. Antwort
Stadium IVa trophische Störungen, tro-
zur Frage 18.1 (in jedem Stadium indiziert)
ckene Nekrosen – Therapie mit vasoaktiven Substanzen (z. B.
Prostaglandin, Pentoxifylin, Naftidrofuryl)
Stadium IVb bakterielle Infektion der – Rheologika und Hämodilution: Aderlass und
Nekrosen (feuchte Gangrän) Volumenersatz durch HAES 6% zur Verbes-
serung der Fließeigenschaften und Mikrozir-
kulation (angestrebter Hkt 35 – 40%), cave:

Fall 18 Seite 19
Hb ⬍ 12 g und Hkt ⬍ 30% zu starke Ein- – Kurzstreckige Stenosen und Verschlüsse 씮
schränkung der Sauerstoffversorgung des Thrombendarteriektomie/Patchplastik
Gewebes – Kurzstreckige Stenosen und Verschlüsse 씮
– evtl. ASS 100 mg/d perkutane transluminale Angioplastie (PTA)
쐽 Operative Therapie ab Stadium IIb/III: der Becken- und Oberschenkelarterien mit
– Multiple und langstreckige Verschlüsse 씮 Stentimplantation
Bypassverfahren – Ultima ratio: Sympathektomie, Amputation

KO M M E N TA R
Definition: Bei der peripheren arteriellen Ver- Phase, dass die Beschwerden durch ein Herabhän-
schlusskrankheit (pAVK) handelt es sich um eine gen der Beine aus dem Bett nachlassen. Im Stadium
chronische Stenosierung von peripheren Arterien. IV (s. Antwort zur Frage 18.2) kommt es zu trophi-
schen Störungen der Haut und Weichteile mit
Ätiopathogenese: Bei der arteriellen Verschluss-
nachfolgenden Nekrosen und Gangrän.
krankheit (AVK) kommt es durch Intimaschäden zu
einer Einlagerung von Lipiden und zunehmenden Diagnostik und Therapie: Neben der Anamnese
Sklerosierung der Gefäßwand. Die Folge sind Ste- und klinischen Untersuchung ist die Gehstre-
nosen und Verschlüsse der Gefäße. Betroffen hier- ckenmessung von entscheidender Bedeutung für
von sind vor allem die unteren Extremitäten, die die Stadieneinteilung (s. Anwort zur Frage 18.2)
mit ca. 80% den häufigsten Manifestationsort der und weitere Therapie. In jedem Fall muss ergän-
AVK darstellen. Risikofaktoren für das Auftreten zend eine Angiographie zur genauen Lokalisati-
einer AVK sind Stoffwechselstörungen wie z. B. onsdiagnostik der Stenosen durchgeführt werden
165
Diabetes mellitus, Hyperlipid- und Hypercholeste- (vgl. Abb.). Im Stadium I und IIa nach Fontaine ist
rinämie oder Nikotinabusus sowie fehlende kör- noch ein konservatives Vorgehen mit Gehtraining

Fall
perliche Aktivität (s. Antwort zur Frage 18.1). zur Ausbildung von Kollateralen indiziert. Ab Sta-
dium IIb (Gehstrecke ⬍ 200 m, wie beim Patienten
Klinik: Klinisch bleiben die Stenosen lange Zeit
dieses Falles) ist dies (relativ) kontraindiziert, da
asymptomatisch, erst ab einem Verschluss von
mindestens 50% des Gefäßlumens treten Be-
durch ein Gehtraining keine Besserung der Be-
schwerden mehr möglich ist. Es besteht eine OP-
19
schwerden auf. Initial stehen Belastungsbeschwer-
Indikation. Die operative Therapie richtet sich

Antworten und Kommentar


den im Vordergrund, d. h., bei körperlicher Aktivi-
dann nach der Lage und dem Ausmaß der Stenosen
tät kommt es zu einer Ischämie der Muskulatur
und reicht von interventionellen Verfahren bis zur
und die Patienten müssen aufgrund der Schmer-
Bypassanlage (s. Antwort zur Frage 18.4). Postope-
zen stehen bleiben. Dieser Zustand wird als Clau-
rativ erfolgt eine therapeutische Heparinisierung
dicatio intermittens oder auch als sog. Schaufens-
(20 000 – 30 000 IE/24 h Heparin i. v.; PTT 60 – 80 s)
terkrankheit bezeichnet. Bei fortschreitender Ste-
mit überlappender Umstellung auf eine orale Anti-
nosierung kommt es auch in Ruhe zu einer Unter-
koagulation mit Phenprocoumon (z. B. Marcumar;
versorgung der Muskulatur und die Patienten wa-
Ziel INR 2,5 – 3,5 bzw. Quick 20 – 30%) oder ASS
chen sogar nachts durch die Schmerzen auf. Typi-
(100 – 300 mg/d).
scherweise beschreiben die Patienten in dieser

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Raynaud-Syndrom
Akuter arterieller Verschluss

Fall 19 Unterschenkelfraktur

19.1 Nennen Sie sichere und unsichere Frak- 19.2 Welche Diagnose stellen Sie?
turzeichen,! Distale Tibiafraktur sowie proximale Fibulafraktur
쐽 Sichere Frakturzeichen: abnorme Beweglich-
keit, Fehlstellung, Krepitation (Knochenknir- 19.3 Worin bestehen die Komplikationen bei
schen), sichtbare Knochenfragmente, röntge- derartigen Frakturen?
nologischer Nachweis Bei Unterschenkelfrakturen besteht aufgrund des
쐽 Unsichere Frakturzeichen: Schmerz, Schwel- geringen Weichteilmantels eine erhöhte Gefahr
lung, Hämatom, Functio laesa für Infektionen und für ein Kompartmentsyn-

Fall 19 Seite 20
drom. Weitere häufige Komplikationen sind Ge- !!! 19.5 Nennen Sie eine Einteilung von offenen
fäß-Nerven-Schäden, Thrombose und Lungen- Frakturen!
embolie, Pseudarthrose, Varus-/Valgus- und Torsi- Entscheidend ist das Ausmaß der Weichteil- und
onsfehlstellung sowie die Refraktur. Muskelschädigung (s. Tab).

19.4 Nennen Sie Indikationen für eine operati- Grad I Durchspießung der Haut durch
ve Therapie von Frakturen!
Knochenfragment von innen mit
쐽 Offene Frakturen II. oder III. Grades; bei Fraktu-
ren Grad IV erfolgt eine Stumpfversorgung, d. h. nur kleiner Wunde
Durchtrennung der Weichteilbrücke und De- Grad II Ausgedehnte Weichteilverlet-
ckung der Knochenstümpfe mit Weichteilge-
zung über dem Frakturgebiet
webe (Amputation), Rekonstruktion meist
nicht mehr möglich Grad III Ausgedehnte Weichteilzerstö-
쐽 Dislozierte Frakturen rung tiefer gelegener Strukturen,
쐽 Trümmerfrakturen
z. B. Muskeln, Gefäßen oder Ner-
쐽 Störungen der Durchblutung, Motorik oder
Sensibilität ven mit sichtbarem Frakturspalt
쐽 Ausbleibende Knochenbruchheilung, Pseud- Grad IV Subtotale Amputation, die Extre-
arthrosen
mität hängt nur noch an einer
쐽 Bei polytraumatisierten Patienten zur Pflege-
erleichterung Weichteilbrücke

166

KO M M E N TA R
Fall

Definition: Unter Unterschenkelfrakturen versteht für 6 Wochen im Oberschenkelliegegips und an-


man eine proximale Unterschenkelfraktur ohne schließend 4 Wochen im Oberschenkelgehgips

19 Kniegelenksbeteiligung bis hin zur distalen Unter-


schenkelfraktur ohne Sprunggelenkbeteiligung.
ruhig gestellt. Bei instabilen Frakturen wird zu-
nächst für ca. 3 Wochen eine Kalkaneusextension
Hierbei können isolierte Tibia- oder Fibulafraktu- angelegt und anschließend für 10 – 14 Wochen ein
Antworten und Kommentar

ren sowie eine Kombination beider auftreten. Oberschenkelgips, im weiteren Verlauf auch mit
Gehstollen. Zusätzlich sollte eine Thrombose-
Ätiologie: Unterschenkelfrakturen entstehen
prophylaxe mit niedermolekularem Heparin
durch ein indirektes (z. B. Torsionsbewegungen
(1 ⫻ 5000 IE/d s. c.) erfolgen.
beim Skilaufen) oder direktes Trauma (z. B. Stoß-
Bei der operativen Therapie (Indikationen s. Ant-
stangenanprall, Tritt beim Fußball).
wort zur Frage 19.4) werden zumeist nur Tibia-
Klinik: Da am Unterschenkel nur eine schlechte und distale Fibulafrakturen versorgt. Hierbei kom-
Weichteildeckung der Knochen vorhanden ist, men verschiedene Verfahren zum Einsatz: Platten-
handelt es sich hierbei meist um offene Frakturen. osteosynthesen bei Frakturen im proximalen Drit-
Man kann alle weiteren Zeichen der Fraktur, wie tel, Mark- und Verriegelungsnägel bei Frakturen
z. B. Fehlstellung, Schmerz, Funktionseinschrän- im mittleren oder distalen Drittel und bei Etagen-
kung, finden (s. Antwort zur Frage 19.1). Komplika- frakturen sowie ein Fixateur externe bei Trümmer-
tionen s. Antwort zur Frage 19.3. frakturen und offenen Frakturen. Bei der Mark-
nagelung kann das betroffene Bein in Abhängigkeit
Diagnostik: Zur Diagnosesicherung und Therapie-
von den Schmerzen des Patienten schon nach we-
planung sollte eine Röntgenaufnahme des Unter-
nigen Tagen belastet werden. Die Plattenosteosyn-
schenkels in 2 Ebenen mit angrenzenden Gelen-
these erfordert eine Entlastung für 4 Wochen und
ken durchgeführt werden. Immer muss eine Über-
anschließend eine Teilbelastung. Eine Vollbelas-
prüfung der peripheren Durchblutung, Motorik
tung wird erst nach ca. 10 – 12 Wochen erreicht.
und Sensibilität (DMS) erfolgen, da derartige Aus-
Eine Marknagel- und Metallentfernung kann nach
fälle eine sofortige operative Revision erfordern.
1 – 2 Jahren erfolgen.
Therapie: Isolierte Fibulafrakturen werden mit ei- Die operative Versorgung stellt die Regelbehand-
nem Zinkleimverband oder evtl. einem Unter- lung dar, da zumeist mindestens eine übungsstabi-
schenkelgehgips für ca. 4 Wochen unter Entlastung le Osteosynthese erreicht wird. Ein konservatives
behandelt. Wichtig ist bei Gipsanlage die Throm- Vorgehen stellt nur eine Maßnahmebehandlung
boseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin bei geschlossenen Frakturen dar.
(z. B. Fraxiparin, Clexane).
Prognose: Die Prognose ist v. a. vom begleitenden
Nichtdislozierte Tibiafrakturen können konserva-
Weichteilschaden abhängig. Ist dieser gering, so ist
tiv behandelt werden. Stabile Frakturen werden
die Prognose gut.

Fall 19 Seite 20
Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Anatomie des Unterschenkels
Tibiakopffraktur
Sprunggelenkfraktur
Frakturformen (z. B. Abrissfraktur, Biegungsbruch)
Pseudarthrose
Osteomyelitis

Fall 20 Schock

20.1 Nennen und erläutern Sie die häufigsten risch zu Tachykardie, Tachypnoe, peripherer
Formen des Schocks! Vasokonstriktion und Umverteilung des ver-
쐽 Volumenmangelschock: bleibenden Blutvolumens von Muskulatur,
– Hypovolämischer Schock: Verlust von Was- Splanchnikusgebiet, Haut und Nieren zuguns-
ser und Elektrolyten und/oder Blut ohne ten von Gehirn und Herz (Zentralisation)
wesentliches Trauma (z. B. durch Erbrechen, 쐽 Folge: periphere Hypoxie und Gewebeazidose
Diarrhoe, gastrointestinale Blutungen, Ileus, 쐽 Gewebeazidose bedingt präkapilläre Vasodila-
Aszites, perioperative Blutverluste) tation bei weiterbestehender postkapillärer
– Traumatisch-hämorrhagischer Schock: Vasokonstriktion sowie erhöhte Gefäßpermea-
Blutverlust durch schweres Trauma (z. B. bilität; dies führt zu einem Verlust von Flüssig- 167
durch Verletzung innerer Organe, Polytrau- keit, Proteinen und Elektrolyten ins Interstiti-
ma, Frakturen des Beckens oder großer Röh- um (Gewebsödem) mit Verstärkung der Zell-

Fall
renknochen, Gefäßverletzungen, Aneurys- hypoxie und Hypovolämie (Circulus vitiosus)
marupturen) sowie zur Aktivierung der intravasalen Gerin-
– Verbrennungsschock: Verbrennungen nung (DIC, s. Fall 38)
(2./3. Grades ⬎ 15 – 20% der Körperoberflä-
che) 20.3 Welche Organe sind vor allem beim Volu-
20
쐽 Septischer Schock: durch ausgeprägte Vasodi- menmangelschock betroffen?

Antworten und Kommentar


latation und Schädigung des Endothels mit 쐽 Niere: Oligurie, akutes Nierenversagen
Extravasation von Plasma und Proteinen 쐽 Leber: Nekrosen, Leberversagen
kommt es zu einem Volumenmangel, Auslöser 쐽 Lunge: respiratorische Insuffizienz, ARDS
sind Infektionen mit Mikroorganismen oder 쐽 Herz: verminderte Myokardperfusion, Herz-
Schädigung des Gewebes, die zu einer Bildung muskelinsuffizienz
vasoaktiver und zelltoxischer Substanzen füh-
ren 20.4 Erläutern Sie die Prinzipien der Therapie
쐽 Anaphylaktischer Schock: durch Ausschüttung des traumatisch-hämorrhagischen Schocks!
von Histamin, Serotonin und Bradykinin 쐽 Sauerstoffzufuhr über Maske (8 – 10 l O2/min)
kommt es zur Permeabilitätserhöhung der Ka- oder nach endotrachealer Intubation kontrol-
pillaren und Vasodilatation, Auslöser: Insek- lierte Beatmung O2-Konzentration bis zu 100%
tengifte, Medikamente, Fremdeiweiß (Blutpro- 쐽 Kreislaufstabilisierung:
dukte), Röntgenkontrastmittel – Schocklagerung (Flachlagerung, Anheben
쐽 Kardiogener Schock: Pumpversagen des Her- der Beine um 15⬚)
zens durch kardiale Ursachen (z. B. Myokardin- – Volumentherapie: kristalline (NaCl 0,9%,
farkt, Kardiomyopathie, Herzrhythmusstörun- Ringer-Lösung) und kolloidale (Dextrane,
gen) und extrakardiale Ursachen (z. B. Lungen- Gelatine, HAES) Lösungen, Erythrozyten-
embolie, Perikardtamponade, Spannungs- und Thrombozytenkonzentrate, Frischplas-
pneumothorax) ma (FFP)
– Medikamentöse Therapie: Katecholamine
20.2 Erläutern Sie die pathophysiologischen (Dopamin, Adrenalin, Noradrenalin)
Zusammenhänge bei der Entstehung des Volu- 쐽 Blutstillung!
menmangelschocks! 쐽 Schmerztherapie und Reizabschirmung: stark
쐽 Durch die Hypovolämie mit Verminderung des wirksame Opioide (z. B. Fentanyl, Remifentanil,
Herzminutenvolumens kommt es kompensato- Sufentanil) und Sedativa wie Benzodiazepine
(z. B. Midazolam); ggf. Narkose

Fall 20 Seite 21
KO M M E N TA R
Definition: Der Schock ist definiert als eine akute Gleichzeitig ist so auch eine Therapieüberwachung
Minderdurchblutung des Gesamtorganismus. Dies möglich. Bei der Laboruntersuchung sollten fol-
führt zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoff- gende Werte bestimmt werden: arterielle Blutgase
angebot und -bedarf. Das Vollbild des Schocks geht (O2-Sättigung, pO2, pCO2, pH), Hämoglobin (앗),
mit einer Unterversorgung der Zellen lebenswichti- Hämatokrit (앗), Gerinnungsfaktoren (앗), Leuko-
ger Organe einher und führt unbehandelt zum Mul- zyten (앖). Mit EKG und Röntgen des Thorax lassen
tiorganversagen und Tod. sich kardiale Dekompensation sowie pulmonale
Stauungen und Infiltrate nachweisen.
Ätiopathogenese: Unter dem Oberbegriff Schock
werden entsprechend der Ätiologie und der Patho- Therapie: Das Ziel der Schockbehandlung besteht
physiologie verschiedene Formen zusammenge- in der Wiederherstellung einer ausreichenden
fasst. Gemeinsam ist allen ein Mangel an intravasa- Sauerstoffversorgung des Gewebes und in der Be-
ler Flüssigkeit entweder durch extrakorporale oder seitigung der Schock auslösenden Ursache.
interstitielle Verluste (s. Antworten zu Fragen 20.1 Die symptomatische Therapie ist bei den verschie-
und 20.2). denen Schockformen identisch und besteht in ers-
ter Linie aus Sauerstofftherapie, Kreislaufstabili-
Klinik: Durch die Hypovolämie kommt es zu Ta-
sierung sowie der Schmerzbekämpfung (s. Ant-
chykardie, Blutdruckabfall und Tachypnoe beim
wort zur Frage 20.4). Nur beim kardiogenen Schock
Patienten. Beim Volumenmangel- sowie kardioge-
darf die Schocklagerung nicht erfolgen, hier muss
nen Schock findet sich eine blasse, kaltschweißige
der Patient sitzen!
Haut. Der septische Schock ist zunächst durch eine
Die kausale Therapie richtet sich nach der Ursache
168 rosige Hautfarbe gekennzeichnet. Beim anaphylak-
des Schocks. Beim traumatisch-hämorrhagischen
tischen Schock können sich Urtikaria, ein Quincke-
Schock muss die Blutungsursache gefunden und
Ödem mit Schwellung von Augenlidern und Glottis
versorgt werden. Beim septischen Schock muss die
sowie eine Bronchokonstriktion mit akuter respi-
Fall

Sanierung eines vorhandenen Infektionsherdes er-


ratorischer Insuffizienz ausbilden.
folgen. Ein kardiogener Schock wird entsprechend
Diagnostik: Neben Anamnese und klinischer Un- der kardialen Funktionsstörung behandelt. Beim
21 tersuchung (Puls, Blutdruck, Hautfarbe, Atmung,
Bewusstseinslage) sollte eine Messung von Herz-
anaphylaktischen Schock werden Adrenalin (Su-
prarenin als Spray oder 1 : 10 verdünnt i. v.), Anti-
zeitvolumen, Schlagvolumen, arteriellem und pul- histaminika sowie Kortikoide verabreicht.
Antworten und Kommentar

monalarteriellem Druck sowie der Sauerstoffsätti-


Prognose: Entscheidend ist, die Therapie mög-
gung über einen Pulmonalarterienkatheter erfol-
lichst frühzeitig zu beginnen, da ein manifester
gen, da es oftmals nur hierdurch gelingt, die einzel-
Schock mit einer hohen Letalität verbunden ist.
nen Schockformen voneinander zu unterscheiden
und den Schweregrad des Schocks einzuschätzen.

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Seltene Schockformen (Neurogener, Spinaler, Endokriner, Intoxikationsschock)
ARDS
Verbrauchskoagulopathie
Herz-Kreislaufversagen

Fall 21 Tendovaginitis stenosans (de Quervain)

21.1 Erklären Sie den Finkelstein-Test! Für


welche Erkrankung ist er pathognomonisch?
Finkelstein-Test: Der in die Hohlhand eingeschla-
gene Daumen wird von den anderen Fingern um-
fasst und dann eine passive Ulnarabduktion
durchgeführt. Hierbei kommt es zu einer
Schmerzzunahme in Höhe des ersten Streckseh-
nenfaches (s. Abb.). Dieser Test ist pathognomo-
nisch für die Tendovaginitis stenosans. Finkelstein-Test bei
Tendovaginitis steno-
sans

Fall 21 Seite 22
21.2 Welche anatomischen Strukturen sind bei 쐽 Rhizarthrose (Arthrose des Daumensattelge-
diesem Krankheitsbild betroffen? lenks): Schmerzen distal des Strecksehnenfa-
Sehnen des M. abductor pollicis longus und M. ches; im Röntgenbild Verplumpung des Dau-
extensor pollicis brevis im 1. Strecksehnenfach mensattelgelenks/Arthrose; evtl. vergesell-
schaftet mit Tendovaginitis stenosans de Quer-
21.3 Nennen Sie 3 Erkrankungen, die differen- vain
zialdiagnostisch ebenfalls in Betracht zu ziehen 쐽 Handgelenksarthrose: Handgelenk verdickt; im
sind! Röntgenbild Arthrose
쐽 Styloiditis radii: Schmerzpunkt direkt über
dem Proc. styloideus radii, Finkelstein-Test ne-
gativ

KO M M E N TA R
Definition: Bei der Tendovaginitis stenosans (de Diagnostik: Bei der klinischen Untersuchung fin-
Quervain) liegt ein unspezifischer entzündlicher det sich eine Schwellung und Druckschmerzhaftig-
Prozess der Sehnen des M. abductor pollicis longus keit im Sehnenverlauf. Pathognomonisch ist der
und des M. extensor pollicis brevis vor. sog. Finkelstein-Test (s. Antwort zur Frage 21.1).
Ätiopathogenese: Die Ätiologie ist unbekannt. Als Therapie: Zunächst ist ein konservativer Therapie-
Ursache werden jedoch Überbeanspruchung, chro- versuch mit Ruhigstellung des Armes im Gips und
nisch degenerative Prozesse oder eine rheumato- Gabe von Antiphlogistika (z. B. Diclofenac) ange-
ide Arthritis diskutiert. Durch die chronisch ent- zeigt. Ergänzend können Injektionen von Kortiko-
169
zündlichen Veränderungen im Bereich der Seh- iden und Lokalanästhetika durchgeführt werden.
nenscheiden und Bänder kommt es zu Vernarbun- Kommt es hierunter nicht zur Besserung, sollte ei-

Fall
gen mit Einengung des Sehnenscheidengewebes. ne operative Spaltung des 1. Strecksehnenfaches in
Dadurch wird die Gleitfähigkeit der Sehnen beein- Längsrichtung erfolgen. Zusätzlich kann bei starker
trächtigt. entzündlicher Veränderung eine Synovektomie
Klinik: Die Patienten berichten über belastungsab-
notwendig sein.
Bei bereits länger bestehender Erkrankung ist evtl.
22
hängige Schmerzen im Bereich des Daumens und
zusätzlich eine Verlängerung der Beugesehnen

Antworten und Kommentar


Handgelenks mit Ausstrahlung in den Unterarm
notwendig. Als Ultima ratio ist bei Gelenkkontrak-
bei Belastung. Beim Ergreifen und Halten von Ge-
turen auch die Amputation der betroffenen Finger
genständen nehmen die Schmerzen zu.
indiziert.

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Morbus Dupuytren
Komplikationen der Operation
Anatomie der Hand

Fall 22 Obere gastrointestinale Blutung

22.1 Erläutern Sie Ihre weitere Vorgehenswei- 22.2 Bei der Gastroskopie findet sich nach aus-
se! giebiger Spülung ein Ulkus mit einer aktiven Si-
쐽 Oberkörperhochlagerung 씮 Aspirationspro- ckerblutung an der kleinen Kurvatur. Welchem
phylaxe Typ entspricht diese Blutung nach der Eintei-
쐽 Sauerstoff, venöser Zugang lung nach Forrest?
쐽 Überwachung: RR, Puls, Pulsoxymetrie Diese Blutung entspricht dem Typ Ib
쐽 Stabilisierung des Kreislaufs mit Elekrolytlö- (vgl. Tab. S. 170).
sungen, kolloidalen Lösungen, Blut
쐽 Blutentnahme: Blutbild, Gerinnung, Elektroly- 22.3 Wie gehen Sie therapeutisch vor?
te, Kreuzblut 쐽 Im Rahmen der diagnostischen Endoskopie:
쐽 Endoskopische Abklärung durch Ösophagogas- Blutstillung durch Injektion von Adrenalinlö-
troduodenoskopie sung, Fibrinkleber oder Alkohol, alternativ
쐽 Gabe von Protonenpumpenhemmern (z. B. durch Laser- oder Elektrokoagulation
Omeprazol) i. v.

Fall 22 Seite 23
Einteilung nach Forrest für obere gas- 쐽 Falls endoskopische Blutstillung nicht möglich
씮 operative Exzision des Ulkus und Ligatur des
trointestinale Blutungen
zuführenden Gefäßes
Typ I Zeichen der aktiven Blutung
22.4 Nennen Sie die häufigsten Ursachen für
Ia arterielle spritzende Blutung
eine obere gastrointestinale Blutung!
Ib aktive Sickerblutung 쐽 Ulcera ventriculi et duodeni (50%)
Typ II Zeichen der inaktiven Blutung 쐽 Ösophagusvarizen (20%)
쐽 Erosionen, Gastritis (5%)
IIa Gefäßstumpf sichtbar
쐽 Mallory-Weiss-Syndrom (5%)
IIb Ulkus mit Koagel
쐽 Weitere: Säure- oder Laugenverätzung, Fremd-
IIc Ulkus mit Hämatinauflagerun- körperingestion, Karzinome, Hiatushernie,
gen Aortenaneurysma mit Perforation ins Duode-
num
Typ III Sichtbare Läsion ohne Blutungs-
zeichen, aber Blutungsanamnese

KO M M E N TA R
Definition: Gastrointestinale Blutungen treten in Nachweis der Blutungsquelle wird zunächst endo-
170 90% der Fälle im oberen Gastrointestinaltrakt auf, skopisch versucht mittels Injektion von Adrenalin-
d. h. vom oberen Ösophagusmund bis zum lösung oder Fibrinkleber die Blutung zu stoppen.
Treitz’schen Band (Flexura duodeno-jejunalis). Eine Blutung aus Varizen lässt sich oft nur durch
Kompression mit eingelegten Sonden stillen. Hier-
Fall

Ätiologie: s. Antwort zur Frage 22.4.


für stehen die sog. Sengstaken-Blakemore-Sonde
Klinik: Eine Blutung im oberen Gastrointestinal- für Ösophagusvarizen sowie die Linton-Nachlass-

22 trakt äußert sich durch Erbrechen von hellrotem


Blut (Hämatemesis) oder kaffeesatzartigem Blut
Sonde für Magenfundusvarizen zur Verfügung.
Diese Sonden werden für 12 bis max. 48 Stunden
(entsteht durch Kontakt des Blutes mit der Magen- belassen, da es sonst zu Drucknekrosen an der
Antworten und Kommentar

säure). Das Absetzen von Teerstühlen (Melaena) Schleimhaut kommen kann.


tritt meist erst mit einiger Verzögerung auf, kann Durch die Gabe von Vasopressin i. v. kann man den
aber auch das einzige Zeichen einer schwachen Bludruck im Splanchnikusgebiet senken. Bei endo-
oberen gastrointestinalen Blutung sein. Bei starker skopisch nicht stillbaren Ulkusblutungen muss ei-
Blutung kommt es zusätzlich zu einem hypovol- ne operative Therapie mit Ulkusexzision und Liga-
ämischen Schock mit Blutdruckabfall und Herzfre- tur des versorgenden Gefäßes durchgeführt wer-
quenzanstieg. den.
Diagnostik: Eine obere gastrointestinale Blutung Prognose: Insgesamt können ca. 90% aller Blutun-
wird mittels Endoskopie abgeklärt. Im Labor soll- gen konservativ behandelt werden, ca. 70% sistie-
ten Blutbild, Gerinnungsstatus sowie Leberenzyme ren spontan ohne spezielle Therapie. Die durch-
untersucht werden. schnittliche Letalität beträgt 5 – 10%, kann jedoch
bei Ösophagusvarizenblutungen bis auf 30% an-
Therapie: Die Therapie besteht zunächst in einer
steigen.
Kreislaufstabilisierung und dann in der endosko-
pischen Abklärung der Blutungsursache. Bei

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Differenzialdiagnosen zu Hämatemesis und Teerstuhl
Untere gastrointestinale Blutungen
Was ist bei der Volumengabe zu beachten?

Fall 22 Seite 23
Fall 23 HIV

23.1 Sie möchten bei diesem Patienten einen !!! 23.3 Handelt es sich bei der Cholezystitis um
HIV-Test präoperativ durchführen. Dürfen Sie eine typische HIV-assoziierte Infektion? Nennen
dies ohne weiteres veranlassen? Sie Erkrankungen, die HIV-assoziiert sind und
쐽 Vor Durchführung eines HIV-Tests ist das Ein- der chirurgischen Intervention bedürfen kön-
verständnis des Patienten einzuholen. Eine nen!
Durchführung des Tests ausschließlich zur Ab- 쐽 Die akute Cholezystitis durch Candida albicans
sicherung des Personals vor einem Eingriff oder den Cytomegalie-Virus ohne Steinnach-
sollte nach derzeitigen Empfehlungen nicht er- weis stellt eine typische HIV-assoziierte Infek-
folgen, da sich der Arzt sonst der Körperverlet- tion mit chirurgischem Handlungsbedarf dar.
zung schuldig macht und möglicherweise 쐽 Weitere HIV-assoziierte Erkrankungen, die chi-
schadenersatzpflichtig wird. Verweigert der rurgisch therapiert werden müssen, sind:
Patient den medizinisch notwendigen Test – mechanischer Ileus des Dünn- oder Dick-
trotz Aufklärung, so kann dies das Arzt-Pa- darms durch ein Kaposi-Sarkom
tient-Verhältnis so erheblich stören, dass der – Ikterus durch Verlegung der Gallenwege
Arzt die Operation ablehnen kann. durch ein Kaposi-Sarkom
쐽 Bei einem Notfall ist der Arzt zur Behandlung – Tumorblutungen aus Lymphomen oder Ka-
verpflichtet. Bei Abwägung zwischen den Inte- posi-Sarkom im Magen, Ileum oder rechtem
ressen des Patienten und dem Schutz Unbetei- Hemikolon
ligter vor einer Infektion wird zurzeit das – Splenektomie bei therapierefraktärer
Selbstbestimmungsrecht des Patienten noch Thrombozytopenie 171
stärker bewertet. – Ulzerationen durch eine Cytomegalie-Virus-
쐽 Auch bei negativem HIV-Test kann eine Infekti- Infektion können zu Massenblutungen, hä-

Fall
on nicht vollständig ausgeschlossen werden, da morrhagischen Nekrosen mit Perforation
eine Serokonversion (Auftreten von HIV-Anti- und einem toxischen Megakolon führen
körpern im Blut) erst nach ca. 1 – 6 Monaten – – Gangränöse Appendizitis
im Durchschnitt nach 3 Monaten – erfolgt.
Nach 6 Monaten sind etwa 95% aller Infizierten
– Perianale Abszesse, Fisteln, Fissuren
– Pneumothorax oder Bronchialfistel in Folge
23
HIV-Antikörper-positiv. einer Pneumocystis-carinii-Pneumonie.

Antworten und Kommentar


23.2 Welche Maßnahmen müssen zur Mini- 23.4 Wie gehen Sie bei einer Stichverletzung
mierung des HIV-Kontaminationsrisikos peri- mit kontaminiertem Material vor?
operativ ergriffen werden? 쐽 Tätigkeit sofort abbrechen!
쐽 Handschuhe beim Umgang mit Blut/Sekreten, 쐽 Wunde unter warmem Wasser ausbluten las-
bei Schleimhautkontakt sen und säubern
쐽 Tragen eines Mundschutzes und einer Schutz- 쐽 Großzügige Desinfektion der Wunde
brille 쐽 D-Arzt aufsuchen und Bericht anfertigen lassen
쐽 Vorsichtiger Umgang mit scharfen Instrumen- 쐽 Initialen HIV-/Hepatitis-B-/Hepatitis-C-Test,
ten und deren Sammlung in verletzungssiche- Kontrolle nach 6 Wochen, 3 und 6 Monaten
ren Behältern nach Gebrauch (Injektionsnadeln 쐽 Postexpositionelle Prophylaxe mit 500 mg Zi-
nach Gebrauch nicht wieder in die Schutzkap- dovudin (Retrovir), 150 mg Lamivudin (Epivir)
pe zurückstecken!) und 800 mg Indinavir (Crixivan) möglichst in-
쐽 Intraoperativ doppelte Handschuhe, Schutz- nerhalb von 15 – 30 min; Weiterbehandlung für
masken und wasserdichte Operationsmäntel 4 Wochen mit Zidovudin (2 ⫻ 250 mg/d), Lami-
verwenden vudin (2 ⫻ 150 g/d) und Indinavir (3 ⫻ 800 g/d)
쐽 Kein Einsatz von Personal mit offenen Wunden 씮 reduziert Risiko, an einer HIV-Infektion zu
und Dermatitiden bei der Versorgung von HIV- erkranken um 80%!
infizierten Patienten 쐽 Weitere Behandlung in einer HIV-Ambulanz

KO M M E N TA R
Definition: Bei der HIV-Erkrankung handelt es sich gen durch opportunistische Erreger (z. B. Cytome-
um ein durch neuro- und lymphotrope Viren aus- galie-Virus) und spezifische Malignome (z. B. Ka-
gelöstes Krankheitsbild, welches sich durch rezidi- posi-Sarkom) auf.
vierende Dermatosen und autoimmune Prozesse
Ätiopathogenese: Die Infektion erfolgt durch das
charakterisiert und in dessen Verlauf sich eine Ab-
in Blut und Körperflüssigkeiten enthaltene huma-
wehrschwäche mit Verminderung der T-Helferzel-
ne Immundefizienz-Virus (HIV), ein RNS-Virus aus
len entwickelt. Es treten dann gehäuft Erkrankun-
der Gruppe der Retroviren. Das Virus ist lymphozy-

Fall 23 Seite 24
totrop und neurotrop und befällt bevorzugt die T4- treten Allgemeinsymptome wie Fieber, Nacht-
Helfer-Lymphozyten, Makrophagen und Langer- schweiß, Gewichtsverlust und Diarrhö auf. Neu-
hans-Haut-Zellen. Es kommt hierdurch zu einem rologische Erkrankungen wie Enzephalopathie
Ungleichgewicht zwischen T4-Helfer- und T8-Sup- und Demenz können hinzukommen. Charakteris-
pressor-Zellen mit konsekutiver Immundefizienz. tisch ist das Auftreten von Malignomen sowie op-
Die Erkrankung verläuft in 4 Stadien: portunistischen Infektionen (s. Antwort zur Frage
– Stadium I: akute Infektion 1 – 6 Wochen nach 23.3).
Erstinfektion, asymptomatisch oder Mono-
Diagnostik: Neben typischer Anamnese und Klinik
nukleose-ähnliches Krankheitsbild
beim Vollbild der Erkrankung erfolgt der Nachweis
– Stadium II: Latenzstadium, asymptomatisch,
der Infektion durch eine HIV-AK-Bestimmung
Träger sind jedoch infektiös
durch ELISA als Screening-Methode (cave: diag-
– Stadium III: nach mehr als 3 Monaten, LAS
nostisches Fenster, s. Antwort zur Frage 23.1). Bei
(= Lymphadenopathie-Syndrom), vergrößerte
positivem 1. Test muss ein Bestätigungstest aus ei-
Lymphknotenstationen ohne Allgemeinsymp-
ner 2. Blutprobe erfolgen. Heutzutage ist auch ein
tome
HIV-Gen-Nachweis mittels PCR möglich, jedoch
– Stadium IV: meist nach mehreren Jahren, AIDS,
sind auch hier falsch positive Befunde möglich.
manifestes Immunmangelsyndrom mit Allge-
meinsymptomen, neurologischen Symptomen, Therapie: In der Chirurgie spielen vor allem die
opportunistischen Infektionen und Malignomen. Krankheitsbilder des Endstadiums eine Rolle (s.
Antwort zur Frage 23.3). Ein weiteres Problem
Klinik: Während die Patienten in den ersten drei
stellt HIV in der Prophylaxe vor chirurgischen Ein-
Stadien meist relativ symptomlos sind, zeigt sich
griffen dar (s. Antwort zu Fragen 23.1 und 23.2).
172 im Stadium IV das Vollbild der HIV-Infektion. Es
Fall

Z U S AT Z F R A G E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Infektion mit Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Virus
Meldepflicht der HIV-Infektion
24 Prognose der HIV-Infektion
Antworten und Kommentar

Fall 24 Femurfraktur

24.1 Welche Diagnose stellen Sie anhand von !!! 24.4 Wie werden kindliche Femurfrakturen
Anamnese, Klinik und Röntgenbild? therapiert?
Femurschaftfraktur: Anamnese (Verkehrsunfall), 쐽 Bis 3. Lebensjahr: Overhead-Extension für ca. 4
Klinik (Schwellung und abnorme Beweglichkeit Wochen
des Oberschenkels) und Röntgenaufnahme (Fe- 쐽 Ab 3. Lebensjahr: Extensionsbehandlung am
murfraktur am Übergang vom mittleren zum dis- Weber-Tisch für 4 – 6 Wochen, heute zuneh-
talen Drittel) mend auch intramedulläre Stabilisierung mit
Prevot-Nägeln
24.2 Wie würden Sie diese Fraktur versorgen?
Versorgung mit einem Verriegelungsnagel (Mark- !!! 24.5 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
nagel mit zusätzlichen Verriegelungsschrauben Fettembolie-Syndrom: Es kommt v. a. bei unver-
zur Sicherung gegen einen Rotationsfehler) oder sorgten oder durch Marknagelung versorgten
Plattenosteosynthese Schaftfrakturen langer Röhrenknochen zur Ein-
schwemmung des fettreichen Knochenmarks in
24.3 Wie groß kann der Blutverlust bei einer die Blutbahn oder zu einer Änderung des Fett-
Femurfraktur sein? stoffwechsels im Schock mit Aggregation von Li-
Der Blutverlust kann bis zu 3 l betragen. Schock- piden im Blut. Diese Fetttröpfchen verstopfen
gefahr! kleine Gefäße in Lunge, Gehirn oder der Haut und
können so zu Dyspnoe, Bewusstseinsstörungen
sowie petechialen Blutungen führen.

KO M M E N TA R
Allgemeines: Bei den Femurfrakturen werden per- Ätiologie: Frakturen des Femur entstehen meist
und subtrochantäre Frakturen, Abrissfrakturen durch große Krafteinwirkungen und finden sich
(z. B. des Trochanter major), Schaftfrakturen sowie gehäuft (ca. 20% der Fälle) bei polytraumatisierten
distale Frakturen mit Gelenkbeteiligung unter- Patienten. Ausnahmen stellen hier nur die pertro-
schieden.

Fall 24 Seite 25
chantären Frakturen dar, die ähnlich wie die turen sowie offenen Frakturen mit ausgedehnten
Schenkelhalsfrakturen vor allem bei älteren Pa- Weichteilverletzungen vorbehalten. Ebenso wird
tienten mit osteoporotischen Veränderungen auf- er bei der Erstbehandlung polytraumatisierter Pa-
treten. tienten eingesetzt. Nach Stabilisierung des Allge-
meinzustandes sollte jedoch der Fixateur externe
Klinik: Es finden sich Schwellung und schmerz-
wieder entfernt und eine Marknagelosteosynthese
hafte Bewegungseinschränkung. Bei dislozierten
durchgeführt werden. Röntgenkontrollen erfolgen
Frakturen kommt es zu einer Beinverkürzung.
bei unkompliziertem Verlauf unmittelbar postope-
Diagnostik: Zur Diagnosesicherung ist eine Rönt- rativ, dann nach 1/6/12 Wochen.
genaufnahme des Femur in 2 Ebenen erforderlich. Die postoperative Behandlung ist abhängig von
Hierbei sollten auch die angrenzenden Gelenke der Frakturform sowie dem gewählten Osteo-
mit abgebildet werden, da es bei Anpralltraumen syntheseverfahren. Bei Marknagelosteosynthesen
am Armaturenbrett zu Begleitverletzungen an kann bei Querfrakturen sofort eine Vollbelastung,
Knie- oder Hüftgelenk kommen kann. bei Mehrfragmentfrakturen zunächst eine Teilbe-
lastung und in Abhängigkeit von den Befunden der
Therapie: Die Therapie besteht – außer bei Kont-
radiologischen Kontrollen eine Vollbelastung erst
raindikationen zur Operation – in der operativen
nach einigen Wochen erfolgen. Plattenosteosyn-
Stabilisierung der Fraktur. Bei per- und subtro-
thesen sind nicht belastungsstabil, hier kann erst
chantären Frakturen kommen die dynamische
nach einer mehrwöchigen Teilbelastung eine Voll-
Hüftschraube (DHS), der γ-Nagel sowie Winkel-
belastung erfolgen. Bei Kindern kann nach Stabili-
platten zum Einsatz. Schaftfrakturen des Femur
sierung der Fraktur mit Prevot-Nägeln eine früh-
werden durch Marknägel evtl. mit zusätzlichen
zeitige Belastung stattfinden. Die Metallentfer-
Verriegelungsschrauben stabilisiert. Plattenosteo-
nung erfolgt nach 1,5 – 2 Jahren, bei Kindern nach 173
synthesen werden bei offenen sowie bei kindli-
4 – 6 Monaten.
chen Frakturen verwendet. Bei Kindern ab dem
3. Lebensjahr wird heute jedoch zunehmend die Prognose: Die Prognose ist in der Regel gut. Zu den

Fall
intramedulläre Nagelung mit Prevot-Nägeln Frühkomplikationen zählen Fettemboliesyndrom
durchgeführt, da hierdurch ebenfalls die Epiphy- (s. Antwort zur Frage 24.5), tiefe Beinvenenthrom-
senfugen geschont werden können (s. Antwort zur
Frage 24.4). Der Fixateur externe ist Trümmerfrak-
bose und Lungenembolie. Spätkomplikationen
sind Infektion (Osteomyelitis), Pseudarthrose, Ach- 25
sen- und Rotationsfehlstellungen.

Antworten und Kommentar


Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Anatomie des Femurs
Schenkelhalsfraktur
Hämorrhagischer Schock

Fall 25 Mediastinaltumoren

25.1 Welche Erkrankung vermuten Sie bei die-


sem Patienten?
Myasthenia gravis bei malignem Thymom: Kli-
nik (Ermüdbarkeit im Laufe des Tages, Sehstörun-
gen), diagnostische Befunde (positiver Cholineste-
rase-Test, Tumor mit Infiltration im vorderen
Mediastinum, s. Abb.)

Erklärungen zur Abbildung:


1 Truncus brachiocephalicus
2 A. carotis communis sinistra
3 A. subclavia sinistra Malignes Thymom mit Tumorinfiltration des vorderen
T Trachea Mediastinums retrosternal und der vorderen Thorax-
V V. brachiocephalica dextra und sinistra wand (씮). CT-Transversalbild. Lymphknotenmetastase
+ Lymphknotenmetastase über dem Konfluenz der V. brachiocephalica dextra und
>씮 Ösophagus sinistra

Fall 25 Seite 26
25.2 Erläutern Sie die pathophysiologische Ur- 25.4 Nennen Sie mindestens 5 weitere mögli-
sache der Muskelschwäche bei dem Patienten! che Symptome von Mediastinaltumoren!
Bei der Myasthenia gravis handelt es sich um eine Heiserkeit, Husten, Stridor, Schluckstörungen,
erworbene Autoimmunerkrankung, bei der in retrosternale Schmerzen, obere Einflussstauung,
80 – 90% der Fälle Antikörper gegen Acetylcholin- Zwerchfellhochstand, Singultus, Horner-Syndrom,
rezeptoren der motorischen Endplatte nachge- Herzrhythmusstörungen
wiesen werden können.
!!! 25.5 Was versteht man unter einem Teratom,
25.3 Fassen Sie anhand der Zeichnung die häu- wo ist es vor allem im Mediastinum lokalisiert?
figsten Tumoren im oberen, vorderen unteren, Teratome entstehen aus pluripotenten Keimzel-
mittleren unteren und hinteren unteren Media- len und können Zellen aller drei Keimblätter (En-
stinum zusammen! to-, Meso- und Ektoderm) enthalten. Sie treten
Das Mediastinum wird in einen oberen und einen relativ häufig auf und liegen im Thorax v. a. im
unteren Anteil aufgeteilt. Das untere Mediasti- vorderen Anteil des oberen Mediastinums.
num wird wiederum durch das Herz, welches im
mittleren unteren Mediastinum liegt in ein vorde-
res, mittleres und hinteres unteres unterteilt.

Retrosternale Strumen
Nebenschilddrüsenadenome
Thymome
174 Ösophagustumoren
Neurinome Perikardzysten Lipome
Neurofibrome Lymphome Zwerchfellhernien
Fall

Ösophagustumoren Sarkoidose
Zwerchfellhernien Lymphknotenmetastasen
25
Antworten und Kommentar

KO M M E N TA R
Definition: Der Begriff Mediastinaltumor umfasst cherter Diagnose durch Lymphknotenbiopsie er-
eine Vielzahl von Geschwülsten und Raumforde- folgen. Hierzu können neben Lymphknoten des
rungen, die im Mediastinum lokalisiert sind und Mediastinums, die durch eine Mediastinoskopie
von den verschiedenen Organen hier ausgehen oder Thorakoskopie entnommen worden sind,
können (s. Antwort zur Frage 25.3). Sie können so- auch Lymphknoten der Axilla oder des Halses un-
wohl gut- als auch bösartig sein. tersucht werden.
Klinik: Die Symptome der Mediastinaltumoren Der operative Zugang wird in Abhängigkeit von der
können in Abhängigkeit von Art und Lage der Tu- Größe und Lage des Tumors gewählt: Tumoren im
moren sehr unterschiedlich sein. Zumeist kommt oberen Mediastinum können meist über einen zer-
es zu Verdrängung und Kompression von Nachbar- vikalen Zugang (z. B. Kocher-Kragenschnitt), selten
organen (s. Antwort zur Frage 25.4). Zusätzlich über eine Sternotomie entfernt werden. Zwerch-
können bei Vorliegen eines Thymoms neurologi- fellhernien im vorderen Mediastinum werden von
sche Symptome auftreten (s. Fallbeispiel). abdominal her versorgt. Der Zugang für das mittle-
re und hintere Mediastinum erfolgt über eine ante-
Diagnostik: Wichtigste Verfahren zur Sicherung
ro- oder posterolaterale Thorakotomie. In Einzel-
der Diagnose sind Röntgenaufnahmen des Thorax
fällen kann die Operation auch über eine Thorako-
in 2 Ebenen, CT und MRT. Oftmals gelingt eine Di-
skopie oder Mediastinoskopie erfolgen. Komplika-
agnosesicherung auch erst durch eine Thorakoto-
tionen der Operation sind Pneumothorax, Pneu-
mie und histologische Untersuchung.
monie, Verletzungen der Nn. vagus, laryngeus re-
Therapie: Die Therapie besteht in der Tumorresek- currens und phrenicus sowie des Ductus thoraci-
tion und evtl. Nachbehandlung mittels Strahlen- cus.
oder Chemotherapie. Ausnahmen bilden hier die
Prognose: Die Prognose ist abhängig vom Grund-
Lymphome, die primär durch Chemotherapie be-
leiden, meist jedoch aber gut. Bei malignen Raum-
handelt werden. Dies darf jedoch erst nach gesi-
forderungen sollte eine Tumornachsorge erfolgen.

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Anatomie des Mediastinums
Mediastinitis

Fall 25 Seite 26
Fall 26 Hyperparathyreoidismus

26.1 Nennen und erläutern Sie die verschiede-


nen Formen des Hyperparathyreoidismus! Wel-
che liegt bei diesem Patienten vor?

Primärer HPT meist Adenom der Nebenschilddrüsen, unabhängig vom Kal-


ziumregelkreis
PTH intakt 앖, Ca 2 + 앖, Phosphat 앗
Sekundärer HPT Stimulation der Nebenschilddrüsen und vermehrte Parat-
hormonausschüttung als Reaktion auf eine Hypokalzämie,
Ursachen: chronische Niereninsuffizienz (keine Vitamin-D3-
Bildung), Malassimilationssyndrom mit verminderter Kalzi-
umabsorption, Folge ist eine Hyperplasie aller Epithelkör-
perchen
PTH intakt 앖, Ca 2 + normal bis 앗, Phosphat normal oder 앖
bei Niereninsuffizienz
Tertiärer HPT aus einem sekundären HPT entwickelt sich nach längerer
Zeit der Überfunktion eine autonome Hyperplasie, die dann 175
unabhängig vom Kalziumregelkreis ist, zusätzlich Ca 2 + 앖

Fall
Der Patient leidet unter einem primären Hyper- 쐽 MEN IIa (= Sipple-Syndrom): C-Zellkarzinom +
parathyreodismus, da PTH- (Normwert
18 – 50 ng/l) und Kalziumwert (Normwert
Phäochromozytom + primärer HPT
쐽 MEN IIb (= Gorlin-Syndrom): C-Zellkarzinom +
26
2,2 – 2,6 mmol/l) erhöht sind, der Phosphatwert Phäochromozytom + Ganglioneuromatose (z. B.

Antworten und Kommentar


erniedrigt (Normwert 0,84 – 1,45 mmol/l) und in Zunge) + marfanoider Habitus
der Sonographie ein Nebenschilddrüsenadenom
aufgefallen ist. 26.3 Welche Therapie schlagen Sie dem Pa-
tienten vor?
!!! 26.2 Ein Hyperparathyreoidismus kann auch Operative Entfernung des Nebenschilddrüsenade-
im Rahmen einer multiplen endokrinen Neopla- noms, heutzutage auch minimalinvasiv möglich.
sie (MEN) auftreten. Welche Formen gibt es, wo-
durch sind sie charakterisiert?
쐽 MEN I (= Wermer-Syndrom): Pankreastumoren
(Gastrinom, Glukagonom), primärer HPT, Hy-
pophysentumoren

KO M M E N TA R
Definition und Ätiopathogenese: Einem Hyperpa- und -Bedarf. Die Produktion des PTH wird „auto-
rathyreoidismus (HPT) liegt eine Steigerung der nom“, es resultiert eine Hyperkalzämie.
Parathormon-Synthese durch die Nebenschilddrü-
Klinik: Die klinischen Symptome sind bei den ein-
sen zugrunde. Beim primären HPT geht die Steige-
zelnen Formen unterschiedlich. Beim primären
rung der Produktion von einem Prozess in den Ne-
und tertiären HPT stehen die durch die Hyperkalz-
benschilddrüsen selbst aus. Ursachen können soli-
ämie bedingten Symptome im Vordergrund, wel-
täre oder multiple Adenome, Hyperplasien des Ne-
che durch die Trias „Stein-, Bein- und Magenpein“
benschilddrüsengewebes oder in seltenen Fällen
gut charakterisiert sind (s. Fallbeispiel). 70% der
auch ein Karzinom sein. Beim sekundären HPT
Patienten leiden unter Nierensteinen. Gastrointes-
kommt es aufgrund einer Niereninsuffizienz oder
tinale Symptome, wie Ulzera am Magen und Duo-
Malabsorption zu einer Hypokalzämie und reakti-
denum, sowie Knochen- und Gelenkbeschwerden
ven Steigerung der Parathormonsynthese mit Hy-
treten hinzu. Beim sekundären HPT steht vor al-
perplasie aller Epithelkörperchen. Ein tertiärer
lem die Grunderkrankung im Vordergrund (z. B.
HPT entsteht aus einem sekundären HPT aufgrund
Niereninsuffizienz). Zusätzlich kommt es zu Kno-
eines Missverhältnisses zwischen PTH-Sekretion
chenschmerzen, Juckreiz und extraossären Verkal-
kungen.

Fall 26 Seite 27
Diagnostik: Die Diagnose wird anhand der erhöh- geus recurrens zu achten. Wird bei der Operation
ten PTH-Werte sowie Veränderungen der Kalzi- kein Adenom bzw. keine Hyperplasie der Neben-
um- und Phosphat-Werte im Serum gestellt (s. schilddrüsen gefunden und/oder persistiert der
Antwort zur Frage 26.1). Die Lokalisationsdiagnos- HPT, ist eine erneute Lokalisationsdiagnostik mit
tik beim primären HPT erfolgt durch eine Sonogra- einer Zweitoperation indiziert.
phie der Halsregion, ggf. ergänzt durch eine 99 mTc- Beim sekundären HPT steht die Überwachung des
Sesta-Mibi-Zweiphasenszintigraphie. Hiermit ist nephrologischen Grundleidens mit Kontrolle der
eine genaue Lokalisationsdiagnostik in etwa 90% Laborwerte im Vordergrund. Bei der Therapie
der Fälle möglich. CT und MRT haben eine geringe- kommen v. a. konservative Maßnahmen wie Diät
re Spezifität und sind zur Diagnostik orthotoper (z. B. erhöhte Kalziumzufuhr) sowie Medikamente
Epithelkörperchen nicht geeignet, können aber bei (z. B. Phosphatbinder, Vitamin-D-Substitution par-
auffälligem Szintigraphiebefund zur besseren ana- enteral) zum Einsatz. Bei ausbleibender Besserung
tomischen Lokalisation eines ektop gelegenen Epi- werden alle Epithelkörperchen exploriert, entfernt
thelkörperchens z. B. im Mediastinum im Rahmen und kleine Anteile in den Unterarm replantiert
der OP-Planung durchgeführt werden. Zusätzlich (Autotransplantation). Hierdurch wird ein PTH-
sollte vor einer Operation aus forensischen Grün- Mangel vermindert und bei einem Rezidiv die er-
den eine Stimmbandprüfung erfolgen. Mit Rönt- neute Operation erleichtert. Beim tertiären HPT
genaufnahmen kann die Skelettdemineralisation wird in gleicher Weise vorgegangen. Eine Nieren-
nachgewiesen werden. transplantation behebt die Ursache des sekundä-
ren HPT. Postoperativ kommt es in etwa 2% der Fäl-
Differenzialdiagnosen der Hyperkalziämie: be-
le zu einem passageren Hypoparathyreodismus
nigne hyperkalziurische Hyperkalziämie, Tumor-
mit Hypokalzämie (Serum-Kalzium ⬍ 2 mmol/l).
176 hyperkalziämie, Immobilisation, Sarkoidose, Vita-
Die Patienten beklagen ein Kribbeln in den Hän-
min-D-Intoxikation
den. Selten kommt es zum Vollbild der Tetanie. Die
Therapie: Die Therapie des primären HPT besteht Therapie besteht in einer Kalziumsubstitution
Fall

immer in der Resektion des Adenoms. Nach prä- (10 ml Kalzium 20% i. v. und/oder Kalziumbrause-
operativer Lokalisation kann heutzutage auch mi- tabletten). Bei schweren Fällen kann auch 1 mg Di-
nimalinvasiv operiert werden. Sollte das Adenom hydrotachysterol (z. B. 3 ⫻ 10 gtt. = 1 ml A. T. 10)
27 präoperativ nicht lokalisiert worden sein, werden
alle Nebenschilddrüsen exploriert. Der Zugang er-
verabreicht werden. Weitere postoperative Kom-
plikationen sind ein persistierender HPT und Re-
folgt wie bei Schilddrüsenoperationen über einen kurrensparese.
Antworten und Kommentar

Kocher-Kragenschnitt. Bei der Darstellung der Ne-


benschilddrüsen ist insbesondere auf den N. laryn-

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Kalziumhaushalt
Niereninsuffizienz
Parathyreotoxische Krise

Fall 27 Follikulitis/Furunkel/Karbunkel

27.1 Nennen Sie 3 Infektionen im Bereich der


Haarfollikel! Worin unterscheiden Sie sich?
쐽 Follikulitis: Entzündung des Haarfollikels
쐽 Furunkel: aus Follikulitis hervorgehende Ent-
zündung von Haarfollikel und Talgdrüse
쐽 Karbunkel: konfluierende Furunkel mit ausge-
dehnter Abszess- und Nekrosenbildung

27.2 An welche Prädisposition für die Entste-


hung derartiger Hautinfektionen denken Sie im
Zusammenhang mit der Fallgeschichte?
쐽 Stammbetonte Adipositas, essenzielle Hyperto-
nie sind Hinweise auf das Wohlstandssyndrom Entzündungen im Bereich der Haarfollikel (a Follikulitis;
(metabolisches Syndrom), in dessen Rahmen b Furunkel; c Karbunkel)
sich jetzt auch eine Glukosetoleranzstörung
(Diabetes mellitus Typ II) entwickelt haben

Fall 27 Seite 28
könnte; der Furunkel könnte ein Hinweis auf 27.4 Wie sieht im Gegensatz dazu die Therapie
eine geschwächte Abwehrlage auf dem Boden dieser Entzündung im Bereich der Oberlippe
eines noch nicht entdeckten Diabetes mellitus aus? Begründen Sie diese Vorgehensweise!
sein 쐽 Gesichtsfurunkel in der Regel konservativ be-
쐽 Geschwächte Abwehrlage: Diabetes mellitus, handeln, d. h. stationäre Aufnahme, systemi-
chronische Infektions- und Stoffwechseler- sche Antibiotikatherapie nach Antibiogramm
krankungen, Immundefekte, Kortisontherapie, (z. B. Cephalosporine der 3. Generation),
Morbus Cushing Sprech- und Kauverbot
쐽 Nur bei ausgeprägten Befunden (Sepsis und
27.3 Wie therapieren Sie die Entzündung im neurologische Symptomatik) chirurgische The-
Nackenbereich? rapie!
쐽 Desinfizierende Maßnahmen, z. B. mit Braunol 쐽 Keine Manipulation durch Drücken oder Quet-
oder Rivanol schen, da die Gefahr eines Übergreifens der In-
쐽 Bei Einschmelzung: Abszessspaltung, Wund- fektion über die V. angularis und V. ophthalmi-
abstrich, Exzision der Nekrosen, Spülung; anti- ca auf den Sinus cavernosus besteht, wodurch
septische Salben; ggf. Antibiose; sekundäre sich eine Sinus-cavernosus-Thrombose und
Wundheilung mit ggf. späterem Wundver- eine eitrige Meningitis entwickeln kann
schluss 쐽 Immer Tetanusschutz überprüfen!

KO M M E N TA R
Definition: s. Antwort zur Frage 27.1 cherweise ist das Allgemeinbefinden beeinträch- 177
tigt. Bei Karbunkeln besteht die Gefahr der Ent-
Ätiopathogenese: Häufig findet man Entzündun-
wicklung einer Sepsis.
gen der Haarfollikel und Talgdrüsen im Zusam-

Fall
menhang mit resistenzmindernden Grunderkran- Diagnostik: Die Diagnose wird aufgrund der klini-
kungen, sodass im vorliegenden Fallbeispiel ein schen Symptomatik gestellt. Weiterhin sollte eine
Diabetes mellitus ausgeschlossen werden sollte. genaue Anamnese erhoben und eine klinische Un-
Ebenso können mangelhafte Hygiene sowie bei Ju-
gendlichen hormonelle Veränderungen zu einer
tersuchung durchgeführt werden, bei der insbe-
sondere nach Immundefizienzen wie malignen Er-
28
geminderten Hautabwehrfunktion und folglich zu krankungen, HIV oder Morbus Cushing gefahndet

Antworten und Kommentar


einer Furunkulose führen. Häufigster Erreger ist werden sollte (Blutzucker, Differenzialblutbild
Staphylococcus aureus. usw.).
Klinik: Die Infektion kann prinzipiell überall dort Differenzialdiagnosen: infiziertes Atherom, im
auftreten, wo Haare vorkommen, insbesondere je- Kopfbereich fortgeleitete HNO-Infektionen
doch an Nacken, Rücken, Gesäß sowie äußerem
Therapie: s. Antworten zu Fragen 27.3 und 27.4
Gehörgang. Furunkel und Karbunkel fallen durch
schmerzhafte, gerötete Schwellungen auf, mögli-

Fall 28 Ulcus duodeni

28.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 쐽 Cholelithiasis: bei Steinwanderung (D. chole-
Ulcus duodeni: Nüchternschmerz, Nachtschmerz, dochus/D. cysticus) Kolikschmerz, Übelkeit,
Besserung nach Nahrungsaufnahme durch die Appetitlosigkeit; Diagnostik durch Sonographie
vermehrte Pufferung der Magensäure. Diese Kli- 쐽 Pankreatitis: Übelkeit, Erbrechen, gürtelförmi-
nik gilt als typisch für das Ulcus duodeni, die Pa- ger Oberbauchschmerz, Meteorismus; Lipase-
tienten klagen jedoch meist über Übelkeit, Erbre- und Amylaseerhöhung
chen sowie Schmerzen im rechten Oberbauch 쐽 Gastritis: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen,
und Epigastrium. Völlegefühl, Schmerzen im Epigastrium; Ab-
grenzung durch Endoskopie
28.2 Nennen Sie mindestens 2 Differenzialdi- 쐽 Magenkarzinom: kurze oder fehlende Anam-
agnosen und erläutern Sie Abgrenzungskriterien nese mit unspezifischen Beschwerden wie
zu Ihrer Verdachtsdiagnose! Übelkeit, Druckgefühl im Oberbauch, bei fort-
쐽 Ulcus ventriculi: diffuser Sofortschmerz nach geschrittenem Karzinom Gewichtsabnahme,
Nahrungsaufnahme, aber auch oft unabhängig Abneigung gegen Fleisch, Abgrenzung durch
davon; Übelkeit, Appetitlosigkeit; Abgrenzung Endoskopie mit Biopsie (histologische Untersu-
zum Ulcus duodeni durch Endoskopie chung)

Fall 28 Seite 29
28.3 Nennen Sie eine diagnostische Maßnah- 쐽 Operative Maßnahmen (nur bei Versagen der
me zur Bestätigung Ihrer Verdachtsdiagnose! konservativen Therapie):
Ösophagogastroduodenoskopie mit Biopsien – Vagotomie: Ausschaltung der Säureproduk-
zum Nachweis von Helicobacter pylori und zum tion durch Unterbrechung der vagalen In-
Ausschluss eines Karzinoms nervierung der Belegzellen des Magens;
Vorteil: Magenfunktion bleibt erhalten;
28.4 Nennen Sie Komplikationen dieser Er- 3 Verfahren: selektive proximale Vagotomie
krankung! (SPV), trunkale Vagotomie (TV), selektive
Perforation, Blutung, Penetration in andere Orga- totale Vagotomie mit Pyloroplastik (STV)
ne, narbige Stenosierung – Ulkusumstechung bzw. Ulkusübernähung
ggf. vorher Exzision
28.5 Beschreiben Sie 2 Therapieansätze! – Magenteilresektion mit Rekonstruktion nach
쐽 Konservative Maßnahmen: Billroth (s. Fall 89):
– Allgemeine Maßnahmen: Diät; kleine Mahl- Billroth I: termino-terminale Gastroduode-
zeiten; Vermeidung von Stress, NSAR; Niko- nostomie
tin- und Alkoholkarenz Billroth II: Gastrojejunostomie mit Y-Roux-
– Medikamentöse Therapie: Protonenpum- Anastomose oder mit Braun’scher Fuß-
penhemmer (z. B. Omeprazol), H2-Blocker; punktanastomose
Eradikationstherapie bei Nachweis von He-
licobacter pylori (z. B. Italienische Triple-
Therapie): Protonenpumpenhemmer + Me-
tronidazol 2 ⫻ 400 mg/d + Clarithromycin
178 2 ⫻ 250 mg/d für 7 Tage

KO M M E N TA R
Fall

Epidemiologie: Das Ulcus duodeni ist die häufigste des Defekts mit Kontrastmittel) zu finden. Bei der

28 Manifestationsform der Ulkuskrankheit mit einer


Inzidenz von ca. 150/100 000 jährlich in Deutsch-
Ulkusdiagnostik ist die Endoskopie der Röntgendi-
agnostik deutlich überlegen und daher Methode
land. Männer sind 4-mal häufiger betroffen. Ulcera der Wahl. Ca. 25% der endoskopisch gesicherten
Antworten und Kommentar

duodeni treten gehäuft zwischen dem 20. und Ulcera duodeni entgehen dem röntgenologischen
40. Lebensjahr auf (s. Fallbeispiel). Nachweis. Zusätzlich muss jedes Ulkus vor und
nach Therapie endoskopisch-bioptisch kontrolliert
Ätiopathogenese: Ursache ist eine relative Hyper-
werden, um ein Karzinom nicht zu übersehen. Die
sekretion von Salzsäure im Magen. Man spricht
Röntgendiagnostik hat aus diesem Grund heute
hier von relativer Hypersekretion, da auch bei
keine Bedeutung mehr bei der Diagnose eines Ma-
Normazidität aufgrund fehlender Pufferung im
gen- oder Duodenalulkus und gehört in eine Zeit,
Duodenum oder zu rascher Entleerung des Magen-
als die Endoskopie noch nicht so verbreitet war.
inhaltes Ulzera beobachtet werden können. Auslö-
sende Faktoren sind hierbei v. a. Infektionen mit Therapie: s. Antwort zur Frage 28.5. Therapeutisch
Helicobacter pylori sowie die Einnahme nichtste- wird zunächst konservativ eine medikamentöse
roidaler Antirheumatika (NSAR). Säuresuppression (Protonenpumpenhemmer) ver-
sucht, bei Nachweis von Helicobacter pylori eine
Klinik: s. Antwort zur Frage 28.1. Die Schmerzen
Eradikationsbehandlung durchgeführt. Da hiermit
beim Ulcus duodeni sind im Gegensatz zum Ulcus
sehr gute Therapieerfolge zu erreichen sind, kom-
ventriculi (diffuser Oberbauchschmerz) relativ ge-
men Operationsverfahren zur Säurereduktion heu-
nau und punktförmig zu lokalisieren. Etwa ein
te nur noch selten zum Einsatz. Das Standardver-
Drittel der Patienten werden erst beim Auftreten
fahren ist hierbei die selektive proximale Vagoto-
von Komplikationen (Blutung, Perforation usw.)
mie (SPV), wobei die sekretorischen Vagusfasern
symptomatisch. Empirisch lässt sich ein periodi-
zum proximalen Magen durchtrennt werden. Die
sches Auftreten der Ulcera duodeni und somit der
trunkale und selektive totale Vagotomie führen je-
Beschwerden im Frühjahr und Herbst feststellen.
weils zu weiteren Ausfällen des N. vagus, unter an-
Diagnostik: Die Diagnose wird anhand der Anam- derem auch zu einer Magenentleerungsstörung,
nese (Schmerzcharakter, NSAR-Einnahme), der kli- weshalb sie mit einer Pyloroplastik kombiniert
nischen Untersuchung und durch die Gastoduode- werden sollten. Die resezierenden Verfahren ha-
noskopie gestellt. Hierbei sollten wie üblich Biop- ben heute in der Therapie des Ulcus duodeni prak-
sien der Duodenalschleimhaut entnommen und tisch keine Bedeutung mehr und kommen nur bei
auf Helicobacter pylori untersucht werden. Beim sonst nicht beherrschbaren Komplikationen (Per-
Röntgen mit Kontrastmittel (Magen-Darm-Passa- foration, Blutung, Rezidiv) zum Einsatz.
ge) ist möglicherweise eine Ulkusnische (Füllung

Fall 28 Seite 29
Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Anatomie des Duodenums
Weitere Risikofaktoren für die Entstehung eines Ulcus duodeni
Postvagotomie-Syndrom
Diagnostik und Therapie des perforierten Ulcus duodeni
Prognose des Ulcus duodeni
Ulcus pepticum jejuni

Fall 29 Rektumprolaps

29.1 Welche Diagnose stellen Sie? 쐽 Koloskopie: Ausschluss von Tumoren als Ursa-
Rektumprolaps: anamnestisch Stuhlinkontinenz; che für eine chronische Obstipation und Blut-
3 vaginale Geburten, als Hinweis auf eine mögli- beimengungen im Stuhl
che Beckenbodeninsuffizienz; klinische Untersu- 쐽 Kolon-Kontrasteinlauf: Nachweis eines Colon
chung erbringt beim Pressversuch Prolaps der oder Sigma elongatum als Ursache für eine
Schleimhaut mit zirkulärer Fältelung chronische Obstipation
쐽 Defäkographie, evtl. als MR-Defäkographie:
29.2 Erklären Sie die Ätiologie dieser Erkran- Nachweis eines Absinken des Beckenbodens,
kung! Überprüfung der Kontinenzleistung 179
Durch Bindegewebeschwäche, chronische Ostipa-
tion, chronische Diarrhoe bei Kindern oder meh- 29.4 Beschreiben Sie die Therapie bei dieser

Fall
rere vaginale Geburten kommt es zur Insuffizienz Patientin!
des Halteapparates des Rektums sowie des Be- Da bei der Patientin ein ausgeprägter Rektumpro-
ckenbodens mit einem Herabsinken des Darms. laps vorliegt, ist die operative Therapie indiziert:

29.3 Nennen Sie weitere Untersuchungen, die


offene oder laparoskopische Rektosigmoidresekti-
on (Resektion des Sigmas und oberen Rektuman-
29
Sie veranlassen! teils, hierdurch wird eine Raffung des Darms er-

Antworten und Kommentar


쐽 Prokto-/Rektoskopie: Ausschluss von Ulzera- reicht) mit Rektopexie (Fixierung des Rektums am
tionen, Polypen oder Karzinomen, ggf. mit Ent- Kreuzbein).
nahme von Biopsien wegen der Blutbeimen-
gungen im Stuhl

KO M M E N TA R
Definition: Beim Rektumprolaps handelt es sich Klinik: Die Patienten berichten über den Vorfall,
um den Vorfall aller Darmwandschichten vor die der anfangs nur bei der Defäkation bemerkt wird,
Sphinkterebene. sowie über Blut im Stuhl. Bei Fortschreiten der Er-
krankung kommt es durch die außerhalb der
Ätiopathogenese: s. Antwort zur Frage 29.2. Be-
Sphinkterebene liegende Schleimhaut zu Nässen,
troffen sind vor allem Frauen jenseits des 50. Le-
Juckreiz und Inkontinenz (s. Fallbeispiel). Mögliche
bensjahres mit mehreren Spontangeburten in der
Komplikationen sind Inkarzerationen und Nekro-
Anamnese. Weitere Ursache kann eine chronische
sen.
Obstipation durch ein Karzinom oder ein Colon
bzw. Sigma elongatum sein. Hierbei kommt es Diagnostik: s. Antwort zur Frage 29.3. Klinisch
durch die verlängerte Darmpassagezeit zu einer kann die Diagnose eines Rektumprolaps durch die
verstärken Eindickung des Stuhls. zirkuläre Fältelung der Schleimhaut gestellt wer-
Zunächst entsteht ein innerer Prolaps, d. h. es inva- den, da beim differenzialdiagnostisch in Frage
giniert die Schleimhaut des oberen Rektums in die kommenden Analprolaps eine radiäre Fältelung
Rektumampulle. Dadurch reiben die beiden auffällt (s. Abb.). Die weitere Diagnostik sollte ein
Schleimhäute aneinander mit konsekutiver Karzinom oder ein Colon elongatum als Ursache
Schleimhautblutung und evtl. peranalen Blutab- ausschließen. Hierzu werden eine Prokto-Rekto-
gängen. Bei Fortschreiten der Erkrankung entwi- skopie, Koloskopie sowie ein Kolon-Kontrastein-
ckelt sich ein äußerer Prolaps. Hierbei handelt es lauf durchgeführt. Bei der Defäkographie wird das
sich dann um die Ausstülpung aller Wandschich- Rektum mit Kontrastmittel gefüllt und überprüft,
ten des Sphinkters durch den Analkanal. ob sich der Beckenboden beim Stuhlgang absenkt
und das Kontrastmittel gehalten werden kann.

Fall 29 Seite 30
lären Schwäche. Bei einem kleinen inneren Prolaps
wird zunächst versucht, diesen durch Gummi-
bandligaturen zu reduzieren. Ein ausgedehnterer
Befund erfordert zur Wiederherstellung der phy-
siologischen Verhältnisse eine erneute Fixation des
Rektums am Kreuzbein (Rektopexie) sowie eine
Resektion von Anteilen des Rektums und des Sig-
mas. Hierdurch kommt es zu einer Raffung und
Analprolaps: Rektumprolaps: Wiederaufrichtung des Rektums. Bei einer ausge-
radiäre Schleimhautfalten konzentrische Schleimhaut- prägten Beckenbodeninsuffizienz kann evtl. zu-
falten sätzlich eine Raffung der Beckenbodenmuskulatur
erforderlich sein. Bei Inkarzeration des Rektums
Therapie: Die Therapie erfolgt in Abhängigkeit von muss eine Resektion des Invaginats durchgeführt
Ursache und Ausmaß des Prolaps und der musku- werden.

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Analprolaps
Kindlicher Rektumprolaps
Prognose
180

Fall 30 Splenektomie
Fall

30.1 Welche Untersuchung sollte unbedingt ren eine postoperative Antibiotikaprophylaxe mit
30 vor einer Splenektomie wegen einer hämolyti-
schen Anämie durchgeführt werden? Begründen
Penicillin V für 2 Jahre, bei einer posttraumati-
schen Splenektomie oder bei einer hämatologi-
Sie Ihre Antwort! schen Grunderkrankung sogar für 5 – 10 Jahre
Antworten und Kommentar

Szintigraphie mit 99 mTc-markierten Erythrozy- durchgeführt werden.


ten zur Abklärung, ob Nebenmilzen vorhanden
sind 30.4 Welche Komplikationen können postope-
rativ auftreten?
30.2 Nennen Sie mindestens 5 Ursachen für ei- 쐽 Allgemeine Adynamie, Orthoregulationsstö-
ne Splenomegalie! rungen, Schwitzen, Schlafstörungen
쐽 Systemerkrankungen: hämatologische oder 쐽 Erhöhte Infektanfälligkeit, Maximalvariante:
onkologische Erkrankungen (z. B. CLL, ALL, OPSI (s. Antwort zur Frage 30.6)
Morbus Hodgkin, hämolytische Anämien, Poly- 쐽 Blutbildveränderungen: passagere Thrombozy-
cythaemia vera), Herzinsuffizienz, Pericarditis tose (씮 Thromboseneigung! daher Thrombo-
constrictiva, portale Hypertension bei Leberzir- seprophylaxe mit niedermolekularem Heparin
rhose [z. B. Clexane 40] oder ASS 100 bei Thrombozy-
쐽 Speicherkrankheiten: Morbus Gaucher, Mor- ten ⬎ 500 000/µl), persistierende Leukozytose,
bus Niemann-Pick Erhöhung der Erythroblasten, anormale Ery-
쐽 Infektionen: mit EBV, HIV, Malaria, Toxoplasma throzyten (Howell-Jolly-Körperchen, Heinz-In-
gondii nenkörper, Membrandefekte)
쐽 Organbedingte Ursachen: Milzzysten, primäre
Milztumoren 30.5 Was versteht man unter einem Hyper-
splenismussyndrom?
30.3 Welche Impfungen sollten vor einer elek- Beim Hypersplenismussyndrom handelt es sich
tiven Splenektomie durchgeführt werden? um eine Sonderform der Splenomegalie mit
쐽 Pneumokokkenvakzination Mangel an allen Blutzellen (Panzytopenie) oder
쐽 Haemophilus-influenzae-B-Vakzination einzelnen Reihen (z. B. Granulozytopenie) sowie-
쐽 Meningokokkenvakzination (nach dem 2. Le- Knochenmarkhyperplasie.
bensjahr)
Diese Impfungen sollten bei elektiver Splenekto- !!! 30.6 Erläutern Sie den Begriff OPSI!
mie 2 – 4 Wochen präoperativ, bei einer posttrau- Beim sog. OPSI (overwhelming postsplenectomy
matischen Splenektomie 2 – 4 Wochen postopera- infection) handelt es sich um eine Abwehrschwä-
tiv erfolgen (Begründung s. Antwort zur Frage che mit fulminant verlaufender Bakteriämie
30.6). Zusätzlich sollte bei Kindern unter 10 Jah- meist ohne Nachweis eines Fokus. Es kommt zum

Fall 30 Seite 31
septischen Schock mit disseminierter intravasaler tion mit Pneumokokken, Meningokokken oder
Gerinnung (DIC), Bewusstlosigkeit und evtl. Nie- Haemophilus influenzae auf. Die Letalität beträgt
renblutungen (Waterhouse-Friderichsen-Syn- 50 – 70%! Daher sollte die prophylaktische 3-fach
drom). Meist tritt das OPSI in den ersten 3 Jahren Impfung erfolgen (s. Antwort zur Frage 30.3).
nach Splenektomie, ausgelöst durch eine Infek-

KO M M E N TA R
Definition: Der Begriff Splenomegalie beschreibt müssen bei der Operation mitentfernt werden, da
eine akute oder chronische Vergrößerung der Milz diese andernfalls die Funktion der Milz überneh-
aufgrund verschiedener Ursachen (s. Antwort zur men können (s. Antwort zur Frage 30.1). Im Labor
Frage 30.2). Bei diesen Erkrankungen sowie bei Er- sollten Blutbild sowie die Leberparameter be-
krankungen, die nicht mit einer Splenomegalie stimmt werden.
einhergehen, wie z. B. die idiopathische thrombo-
Therapie: Vor einer elektiven Splenektomie sollte
zytopenische Purpura (ITP, Morbus Werlhof) oder
eine 3-fach Immunisierung durchgeführt werden,
die Milzruptur, kann die Entfernung der Milz
um das Risiko von postoperativen Infektionen zu
(Splenektomie) das Krankheitsbild positiv beein-
reduzieren. Bei einer notwendigen Splenektomie
flussen oder sogar lebensrettend sein.
aufgrund eines Traumas sollte die Impfung 2 – 4
Klinik: Das klinische Bild wird meist durch die zu- Wochen postoperativ erfolgen (s. Antworten zu
grunde liegende Erkrankung bestimmt (s. Antwort Frage 30.3 und 30.6).
zur Frage 30.2). Bei hämatologisch-onkologischen Erkrankungen
erfolgt die Splenektomie als Elektiveingriff, bei 181
Diagnostik: Bei der klinischen Untersuchung per-
ausgedehnten Milzverletzungen liegt eine Notfall-
kutiert und palpiert man die Milz. Diese ist nur bei
indikation vor. Die Laparotomie zur Entfernung der
Vergrößerung zu tasten. Meist genügt die Sonogra-

Fall
Milz erfolgt über einen Rippenbogenrandschnitt
phie, um die genaue Größe und Form der Milz zu
links, bei einer Notfallindikation wird die mediane
bestimmen, evtl. können zusätzlich die CT und
Laparotomie bevorzugt, da hiermit ein besserer
MRT zum Einsatz kommen. Vor einer geplanten
Splenektomie bei hämatologischen Erkrankungen
Überblick über mögliche Begleitverletzungen er-
reicht wird. Bei der Präparation und Exstirpation
31
sollte eine Szintigraphie mit 99 mTc-markierten
der Milz muss auf die enge Nachbarschaftsbezie-

Antworten und Kommentar


Erythrozyten durchgeführt werden. Hierbei muss
hung zu Magen, Pankreas, Nebennieren und Kolon
geklärt werden, ob die Milz überhaupt Hauptab-
geachtet werden.
bauort der roten und weißen Blutzellen ist oder ob
Nebenmilzen vorhanden sind. Diese Nebenmilzen

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Anatomie und Physiologie der Milz
Traube-Raum
Operationsindikationen allgemein (Notfall-, Elektiveingriff)
Abdominaltrauma (Zweizeitige Milzruptur)

Fall 31 Thoraxtrauma

31.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie auf- gert sind: Sonographie, CT Abdomen/Thorax so-
grund der Röntgenaufnahme und der Anamne- wie Magen-Darm-Passage (MDP) mit wasserlös-
se? lichem Kontrastmittel (z. B. Gastrografin).
Zwerchfellruptur mit Enterothorax: Thoraxüber- Bei unklarem Zwerchfellhochstand mit Mediasti-
sichtaufnahme zeigt lufthaltiges Organ (wahr- nalverlagerung zur Gegenseite ist mittels dieser
scheinlich Magen) in der linken Thoraxhälfte mit Verfahren erst die Diagnosestellung (z. B. Zwerch-
erheblicher Mediastinalverschiebung nach rechts; fellruptur) möglich.
Anamnese (Sturz auf Thorax) und Klinik (atemab-
hängige Schmerzen, Dyspnoe) 31.3 Welche therapeutischen Maßnahmen
sind zu ergreifen?
31.2 Welche weiteren Untersuchungen veran- Operative Revision: Zugang über eine Laparoto-
lassen Sie, um Ihre Diagnose zu sichern? mie (bei intrathorakalen Begleitverletzungen
Ergänzend bildgebende Verfahren zum Nachweis, auch thorakaler Zugang), Reposition der prola-
welche abdominellen Organe in den Thorax verla-

Fall 31 Seite 32
bierten Organe, Übernähung des Zwerchfelldefek- !!! 31.4 Nennen Sie die 5 häufigsten Verletzungen
tes, evtl. Deckung mit einem Netz bei ausgedehn- beim stumpfen Thoraxtrauma!
ten Rupturen; intraoperativ Anlage einer Thorax- 쐽 Rippenfrakturen (60%): einfache Frakturen
drainage zur Wiederherstellung des pleuralen (40%), Rippenserienfrakturen (20%)
Unterdruckes 쐽 Hämatothorax (40%)
쐽 Lungenkontusion (20%)
쐽 Pneumothorax (20%)
쐽 Herzverletzungen, meist Kontusionen (15%)

KO M M E N TA R
Definition: Beim Thoraxtrauma handelt es sich um nate nach einer Ruptur geschehen.
eine Verletzung des Brustkorbs und/oder der da-
Klinik: Klinische Symptome findet man in Abhän-
rin enthaltenen Organe. Man unterscheidet
gigkeit vom betroffenen Organ. Häufig liegen je-
stumpfe (ohne Verbindung der Thoraxorgane zur
doch kardiale (z. B. Tachykardie, Blutdruckabfall)
Außenluft) und penetrierende Thoraxverletzun-
oder pulmonale (z. B. Dyspnoe, atemabhängige
gen. Als Folgen können auftreten: Thoraxprellung
Schmerzen) Störungen vor. Bei dem hier geschil-
(keine knöcherne Verletzung), Thoraxquetschung
derten Fall der traumatischen Zwerchfellruptur
(Thoraxwand- und intrathorakale Verletzung),
kommt es meist zu uncharakteristischen abdomi-
Rippenfrakturen, Lungenkontusion, traumatischer
nellen, kardiovaskulären und pulmonalen Be-
Pneumothorax (s. Fall 90), Hämatothorax (Blutun-
schwerden. Bei Einklemmungen kann es zum Ileus
182 gen in die Pleurahöhle), Chylothorax (Chylusan-
kommen.
sammlung im Pleuraraum), Haut- und Mediasti-
nalemphysem (Luftansammlung in Haut und Mus- Diagnostik: Neben Anamnese und klinischer Un-
kulatur bzw. im Mediastinum), Lungenruptur, Ex- tersuchung (z. B. tympanitischer Klopfschall sowie
Fall

plosionstrauma sowie Tracheal- und Bronchusver- Darmgeräusche im Thorax bei Zwerchfellruptur)


letzungen gezählt. gehört die Röntgenaufnahme des Thorax zur

32 Ätiopathogenese: Stumpfe Thoraxtraumata ent-


stehen meist im Rahmen von Verkehrs- oder Ar-
Standarddiagnostik. Hier können Verletzungen des
Brustkorbs und der Lungen nachgewiesen werden.
Ergänzend sollte eine Sonographie und bei unkla-
beitsunfällen, penetrierende durch Stich- oder
Antworten und Kommentar

ren Befunden auch eine CT von Thorax und Abdo-


Schussverletzungen. Die im Fallbeispiel beschrie-
men angefertigt werden, um Begleitverletzungen
bene Zwerchfellruptur entsteht meist durch flä-
(z. B. Milzruptur) auszuschließen.
chenhafte Gewalteinwirkung auf den Körper-
stamm. Die linke Zwerchfellhälfte ist deutlich häu- Therapie: Die initiale Therapie bei einem Thorax-
figer betroffen (5 : 1), da auf der rechten Seite die trauma besteht in der Sicherung der Vitalfunktio-
Leber das Zwerchfell von kaudal „schient“. Meist nen (Atmung, Herz-Kreislauf) und Schmerzmedi-
reißt das Centrum tendineum radiär ein. Durch den kation. Die weitere Therapie erfolgt in Abhängig-
negativen intrathorakalen Druck kommt es zum keit der betroffenen Organe konservativ oder ope-
Prolabieren von Bauchorganen in den Thorax. Dies rativ (zur Therapie der Zwerchfellruptur s. Antwort
kann unter Umständen auch erst Wochen bis Mo- zu Frage 31.3).

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Therapiemaßnahmen bei Thoraxverletzungen
Schock
Spannungspneumothorax

Fall 32 Thoracic-outlet-Syndrom

32.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 32.2 Welche anatomischen Veränderungen


Thoracic-outlet-Syndrom (TOS): Schmerzen im kommen als Ursache in Frage?
Bereich des Schultergürtels v. a. bei Elevation des 쐽 Kompression in der Skalenuslücke: Hypertro-
Armes (Arbeiten über Kopf); Parästhesien und phie oder Fibrose des M. scalenus anterior,
Durchblutungsstörungen des Armes durch Irrita- Halsrippe, Exostose oder Steilstand der 1. Rippe
tion des Plexus brachialis und Kompression der 쐽 Kompression im Kostoklavikularspalt: funk-
A. subclavia tionelle Kompression bei Hyperabduktion des

Fall 32 Seite 33
Armes, überschießende Kallusbildung nach 쐽 Dynamische Armangiographie/Armphlebo-
medialer Klavikulafraktur graphie mit Provokation zum Ausschluss von
쐽 Kompression im Korakopektoralraum: Hyper- Stenosen/Verschlüssen oder eines poststenoti-
trophie des M. pectoralis minor schen Aneurysmas
쐽 Evtl. Prüfung der Nervenleitgeschwindigkeit
32.3 Worauf achten Sie bei der klinischen Un- des N. ulnaris (s. Kommentar)
tersuchung, welche weitere Diagnostik veranlas-
sen Sie? 32.4 Wie sieht die Therapie aus?
쐽 Provokations-Test (Adson-Test): Hyperabduk- 쐽 Konservativ: Physiotherapie mit Massagen und
tion der Arme und Retroflexion des Kopfes Wärmeanwendungen, Krankengymnastik zur
nach dorsal und zur erkrankten Seite führt zu Kräftigung der Muskulatur
Schmerzen, Parästhesien 쐽 Operativ: bei ausgeprägter vaskulärer oder
쐽 Röntgenaufnahme von Thorax und HWS (in neurologischer Symptomatik Resektion einer
4 Ebenen) zum Ausschluss einer Halsrippe, Ex- Halsrippe bzw. einer 1. Rippe bzw. Durchtren-
ostosen, degenerativen Veränderungen an der nung komprimierender Kapsel-/Bandstruktu-
HWS ren/Muskelansätze

KO M M E N TA R
Definition: Der Begriff Thoracic-outlet-Syndrom Gefäßen hinzu. Die isolierte Kompression der V.
fasst verschiedene Ursachen einer Kompression subclavia wird auch als Thoracic-inlet-Syndrom
des Plexus brachialis, der A. subclavia bzw. V. sub- bezeichnet. Typischerweise werden auch vasomo- 183
clavia im Bereich des Schultergürtels zusammen. torische Störungen im Sinne eines Raynaud-Phä-
nomens angegeben.
Ätiopathogenese: Das Gefäß-Nerven-Bündel muss

Fall
hier drei anatomisch präformierte Engstellen pas- Diagnostik: Anatomische Veränderungen, die zu
sieren: die Skalenuslücke, den Kostoklavikular- einer Kompression des Gefäß-Nerven-Bündels
raum und den Korakoklavikularraum. Durch die führen, müssen ausgeschlossen werden (s. Ant-
Kompression kann es zu Nervenschäden und Ge-
fäßkomplikationen (z. B. arterielle/venöse Throm-
wort zur Frage 32.3). Mittels einer dynamischen
Armangiographie bzw. Armphlebographie lässt
33
bose, poststenotische Aneurysmabildung mit peri- sich eine Gefäßkompression oder Aneurysmabil-

Antworten und Kommentar


pheren Embolien) kommen. dung nachweisen.
Klinik: Anamnestisch berichten die Patienten zu- Therapie: Zunächst sollte ein konservativer Ver-
nächst über intermittierende Schmerzen im such mit Massagen und Wärmeanwendung zur Lo-
Schulterbereich bei Belastung. Es folgen Paräs- ckerung der Muskulatur unternommen werden.
thesien an der betroffenen Extremität, die sich v. a. Bei ausbleibendem Erfolg und ausgeprägten Be-
im Versorgungsgebiet des N. ulnaris manifestieren. schwerden (s. Antwort zur Frage 32.4) wird die hy-
Bei fortschreitender Nervenschädigung können pertrophierte Muskulatur gespalten. Beim Vorlie-
diese auch in Paresen übergehen. Zusätzlich treten gen einer Halsrippe oder Exostosen der 1. Rippe
auch die bereits erwähnten Veränderungen an den sollten diese reseziert werden.

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Differenzialdiagnosen des TOS

Fall 33 Erworbene Herzklappenfehler (Mitralstenose)

33.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 33.2 Welche Veränderungen erwarten Sie im
Mitralklappenstenose: Anamnese (zunehmende EKG dieses Patienten?
Belastungsdyspnoe, nächtlicher Husten – „Asth- 쐽 Zweigipfliges P in Ableitung II (P-mitrale) als
ma cardiale“), klinische Untersuchung (erhöhter Zeichen der Belastung des linken Vorhofes,
Venendruck mit sichtbarer oberer Einflussstau- evtl. Vorhofflimmern mit absoluter Arrythmie
ung, rötliche Wangen = „Facies mitralis“, pauken- 쐽 Zeichen der Rechtsherzhypertrophie: Entwick-
der 1. Herzton, Mitralöffnungston, diastolisches lung des Lagetyps zum Steil- bis Rechtstyp, So-
Decrescendogeräusch) kolow-Lyon-Index für Rechtsherzhypertrophie
RV1 und SV5 oder 6 ⬎ 1,05 mV

Fall 33 Seite 34
33.3 In welchem Stadium entsprechend der 33.5 Erläutern Sie die jeweiligen Vor- und
Einteilung der New York Heart Association (NY- Nachteile von mechanischen und biologischen
HA) befindet sich der Patient? Herzklappen!
Die Einteilung der NYHA der Schweregrade der
Herzklappenfehler richtet sich nach der subjekti-
ven Beschwerdesymptomatik des Patienten. Der
Mechanische Biologische
Patient klagt über Beschwerden schon bei leichter Prothesen Prothesen
körperlicher Belastung und befindet sich somit im
Vorteile lange Haltbar- gute Flussver-
Stadium III (vgl. Tab.).
keit hältnisse, keine
Antikoagulation
NYHA- Klinische Beschwerde- notwendig (Ein-
Stadium symptomatik
satz bei älteren
I keine Beschwerden, unein- Patienten und
geschränkte körperliche Be- bei Patienten
lastbarkeit mit KI für Anti-
koagulationsthe-
II Beschwerden nur bei schwe-
rapie)
rer körperlicher Belastung
Nach- lautes Ge- begrenzte Halt-
III Beschwerden schon bei
teile räusch, unphy- barkeit (Revision
184 leichter körperlicher Belas-
siologische nach 5 – 10 Jah-
tung
Flussverhältnis- ren notwendig)
IV Beschwerden schon in Ruhe se mit Hämoly-
Fall

se, lebenslange
Antikoagulation

33 33.4 Nennen Sie chirurgische Therapieoptio-


nen für diesen Patienten!
mit Cumarinen
notwendig
Bei symptomatischen Patienten ab NYHA-Stadi-
Antworten und Kommentar

um III besteht eine OP-Indikation. Hierbei sind


möglich:
쐽 Klappenerhaltende Operationen: Kommissu- !!! 33.6 Was müssen Sie bei einem Patienten mit
rotomie (offene Trennung der verschmolzenen einem Mitralklappenersatz vor einer Koloskopie
Kommissuren oder geschlossene Sprengung mit Polypenabtragung durchführen?
der Klappen mittels Katheter) bei Stenosen, Endokarditisprophylaxe: z. B. Amoxicillin (Amo-
wegen hoher Komplikationsrate nur selten xypen) 2 g (Patient ⬎ 70 kg 3 g) 1 Stunde vor und
durchgeführt 6 Stunden (1 g) nach dem Eingriff zur Infektions-
쐽 Klappenersatz (mechanische oder biologische prophylaxe. Durch die Koloskopie können Bakte-
Prothesen). rien in den Blutkreislauf eingeschwemmt werden
und eine Endokarditis hervorrufen. Bei Penicillin-
allergie kann Vancomycin (1 g i. v. Kurzinfusion
über 60 min) 1 Stunde vor und 6 Stunden nach
dem Eingriff gegeben werden.

KO M M E N TA R
Definition: Es wird zwischen kongenitalen und er- Myokardinfarktes mit Beteiligung der Papillar-
worbenen Herzklappenerkrankungen unterschie- muskeln sowie einer idiopathischen Klappenskle-
den. Bei letzteren wird zwischen Stenosen und In- rose im höheren Lebensalter auftreten. In den
suffizienzen der einzelnen Klappen sowie kombi- meisten Fällen sind aufgrund der stärkeren mecha-
nierten Klappenerkrankungen differenziert. nischen Belastung die Klappen des linken Herzens
betroffen. Am häufigsten ist hierbei die Mitralklap-
Ätiopathogenese: Kongenitale Klappenerkran-
penstenose. Die Klappen des rechten Herzens sind
kungen (s. Fall 76) entstehen durch eine Schädi-
vor allem bei Drogenabhängigen durch bakterielle
gung des Embryos in den ersten 3 Monaten der
Endokarditiden aufgrund des intravenösen Dro-
Schwangerschaft. Weitaus häufiger sind die erwor-
genkonsums befallen.
benen Formen. Diese können aufgrund einer rheu-
matischen oder bakteriellen Endokarditis, eines

Fall 33 Seite 34
Klinik: Die Klinik der verschiedenen Klappener- Bewegung und Gewichtsnormalisierung, sowie die
krankungen ist unterschiedlich in Abhängigkeit medikamentöse Therapie mit ACE-Hemmern, β-
vom Grad der Schädigung und damit den hämody- Blockern, Herzglykosiden sowie Diuretika. Ergän-
namischen Auswirkungen. Gemeinsam ist jedoch zend ist eine Thromboembolieprophylaxe mit
allen eine zunehmende Einschränkung der kör- Phenprocoumon (z. B. Marcumar) bei Vorhofflim-
perlichen Leistungsfähigkeit mit Belastungs- mern oder instabilem Sinusrhythmus indiziert. Ab
dyspnoe. Stadium NYHA III ist meist eine operative Therapie
der Herzklappenerkrankung erforderlich. Hierbei
Diagnostik: Neben der Basisdiagnostik (Auskulta-
werden klappenerhaltende von Klappenersatz-
tion, EKG, Röntgen-Thorax) sind eine Echokardio-
Operationen unterschieden (s. Antworten zu Fra-
graphie und eine Herzkatheteruntersuchung not-
gen 33.4 und 33.5). Die Operation erfolgt über eine
wendig. Hierdurch können die Flussverhältnisse
Sternotomie am offenen Herzen unter Einsatz der
mit Druckgradienten über den Klappen sowie die
Herz-Lungen-Maschine. Die sog. Ballonvalvulo-
Klappenöffnungsfläche ausgemessen werden.
plastik zur geschlossenen Sprengung stenotischer
Therapie: Die Therapie in Stadium I und II ent- Klappen erfolgt interventionell durch einen einge-
spricht der der Herzinsuffizienz. Dazu gehören brachten Ballonkatheter.
symptomatische Maßnahmen, wie körperliche Endokarditisprophylaxe s. Antwort zur Frage 33.6.
und seelische Entlastung, regelmäßige körperliche

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N 185
Anatomie und Physiologie des Herzens
Herzinsuffizienz
Herztransplantation

Fall
Schrittmachertherapie

34
Fall 34 Erysipel

Antworten und Kommentar


34.1 Welche Erkrankung vermuten Sie? 34.5 Welche Krankheiten (mindestens 4) kom-
Erysipel (Syn.: Wundrose): scharf abgegrenzte men differenzialdiagnostisch ebenfalls in Frage?
Hautrötung, Schmerzen, schweres Krankheitsge- 쐽 Allergie: Insektenstich-, Medikamentenanam-
fühl nese
쐽 Akute Dermatitis: gerötete, meist stark jucken-
34.2 Welchen Erreger findet man am häufigs- de Effloreszenz ohne Fieber
ten bei dieser Infektion? 쐽 Phlegmone: flächiges, livides Erythem mit tei-
β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A giger Schwellung, Schmerz und Überwärmung;
Fieber; diffus tief abszedierende Entzündung
34.3 Nennen Sie mögliche Komplikationen des interstitiellen Bindegewebes; Erreger: Sta-
dieser Infektion! phylokokken, Streptokokken
쐽 Rezidivneigung 쐽 Quincke-Ödem: schmerzhafte Schwellung al-
쐽 Bei Rezidiven Obliteration von Lymphbahnen, lergischer Genese, kein Fieber
konsekutive Lymphödeme möglich 쐽 Erysipeloid (Schweinerotlauf): scharf begrenz-
쐽 Endokarditis te flammende blau-rote Verfärbung der Haut,
쐽 Streptokokkensepsis nur geringes Fieber und selten systemische
Auswirkungen; Erreger: Erysipelothrix rhusio-
34.4 Beschreiben Sie die Therapie! pathiae, kann durch Kontakt mit infizierten
쐽 Aufsuchen einer Eintrittspforte und Sanierung Tieren auf Menschen bei Hautverletzungen
des Streuherdes übertragen werden (v. a. betroffen Tierärzte,
쐽 Ruhigstellung, feuchte Umschläge (z. B. Riva- Landwirte)
nol), lokale Kühlung (z. B. mit Eis)
쐽 Systemische Antibiotikatherapie mit Penicillin G,
bei V. a. Mischinfektion β-lactamasefestes Peni-
cillin wie Ampicillin + Sulbactam (z. B. Unacid)
쐽 Tetanusschutz sichern!

Fall 34 Seite 35
KO M M E N TA R
Definition: Bei einem Erysipel handelt es sich um Klinik: Bei der Inspektion findet man eine scharf
eine flächenhafte Infektion von Haut und Unter- begrenzte, ödematöse Rötung der Haut mit flam-
hautzellgewebe mit scharfer Begrenzung. menförmigen Ausläufern sowie Überwärmung
und Druckschmerzhaftigkeit. Oft kommt es zur
Ätiopathogenese: Das Erysipel ist eine Infektion
Schwellung von regionären Lymphknoten und zu
der Haut mit β-hämolysierenden Streptokokken
einer ausgeprägten Allgemeinsymptomatik mit
der Gruppe A. Die Streptokokken dringen dabei
Fieber und Schüttelfrost.
über kleinste Hautverletzungen ein und breiten
sich im Korium sowie dem subkutanen Fett- und Diagnostik: Das klinische Erscheinungsbild (Ent-
Bindegewebe entlang der Lymphspalten aus. Hier- zündung der Haut und schwere Allgemeinsympto-
durch kommt es zu einer ödematösen Schwellung. matik) ermöglicht die Diagnose Erysipel. Im Labor
Besonders betroffen sind Patienten mit einer Ab- ist eine ausgeprägte Leukozytose sowie eine Erhö-
wehrschwäche wie Diabetes mellitus oder einer hung von CRP, BSG und des Antistreptolysintiters
Durchblutungsstörung. (ASL) nachweisbar. Letzterer ist auch beweisend
für einen Streptokokkeninfekt.
Therapie: s. Antwort zur Frage 34.4

Fall 35 Kolonkarzinom
186
35.1 Welche therapeutischen und diagnosti- 35.3 Welche Operation muss durchgeführt
schen Maßnahmen sollten Sie auf jeden Fall werden?
Fall

durchführen? Begründen Sie Ihr Vorgehen! Hemikolektomie rechts mit ileokolischer Anasto-
Anamnese, klinische Untersuchung sowie diag- mose, regionale Lymphonodektomie
nostische Erstmaßnahmen erbringen den Ver-
35 dacht auf ein Kolonkarzinom. Daher ist folgendes
therapeutisches und diagnostisches Vorgehen
35.4 Welche Therapie sollte ergänzend durch-
geführt werden?
notwendig: Wegen des Lymphknotenbefalls muss postoperativ
Antworten und Kommentar

쐽 stationäre Aufnahme: Nahrungskarenz; paren- eine adjuvante Chemotherapie mit 5-Fluorouracil


terale Ernährung; Schmerztherapie, z. B. mit und Folsäure (z. B. Leukovorin) und evtl. zusätzlich
Butylscopolamin (z. B. Buscopan), Tramadol mit Oxaliplatin durchgeführt werden.
(z. B. Tramal) oder Metamizol (z. B. Novalgin)
쐽 abführende Maßnahmen, z. B. Hebe-Senk-Ein- !!! 35.5 Wie hoch schätzen Sie die 5-Jahres-Über-
läufe, orthograde Spülung des Darmes mit lebensrate aller Kolonkarzinome?
hypertoner Flüssigkeit 5-JÜR ca. 45%
쐽 nach abführenden Maßnahmen Kolon-
Kontrasteinlauf oder Koloskopie mit Biopsie
zur Abklärung des stenosierenden Prozesses.

35.2 Erläutern Sie die Stadieneinteilung des


kolorektalen Karzinoms nach Dukes!

Stadium Kriterien

Dukes A Tumorinfiltration auf Darmwand beschränkt (Frühkarzinom)


Dukes B Tumorinfiltration zusätzlich in das extraintestinale Gewebe, keine Lymph-
knotenmetastasen
Dukes C regionäre Lymphknotenmetastasen, unabhängig vom Infiltrationsgrad
Dukes D Fernmetastasen

Fall 35 Seite 36
KO M M E N TA R
Epidemiologie: Das kolorektale Karzinom ist das
zweithäufigste Karzinom – nach dem Bronchial-
karzinom beim Mann und dem Mammakarzinom
bei der Frau –, in Europa mit steigender Inzidenz.
Beim Kolonkarzinom sind Frauen und Männer glei-
chermaßen betroffen, beim Rektumkarzinom
Männer doppelt so häufig wie Frauen.
Ätiologie: Prädisponierende Faktoren sind familiä-
re Disposition, entzündliche Darmerkrankungen
(Colitis ulcerosa, Morbus Crohn), villöse Adenome
sowie eine ballaststoffarme, fettreiche Ernährung.
Klinik: Das Kolonkarzinom bleibt lange klinisch
stumm oder äußert sich durch unspezifische
Symptome, wie Flatulenz, Darmkrämpfe, chroni-
sche Anämie, Leistungsknick sowie Gewichtsab-
nahme. Jede Änderung der Stuhlgewohnheiten
nach dem 40. Lebensjahr ist karzinomverdächtig.
Bei Tumoren in distalen Kolonabschnitten finden
sich Blut- und Schleimbeimengungen im Stuhl, bei
proximal lokalisierten eher okkulte Blutungen mit 187
einer chronisch hypochromen Anämie. Bei fortge-
schrittener Erkrankung kann es zu zunehmenden
Stenosierungserscheinungen bis zum Ileus kom-

Fall
men.
Diagnostik: Aufgrund der fehlenden Frühsympto-
me wird in über der Hälfte der Fälle das Kolonkar-
zinom erst bei Vorliegen von Lymphknoten- oder
Kolon-Kontrasteinlauf: Subtotale Tumorstenose eines
Kolonkarzinoms
35

Antworten und Kommentar


Fernmetastasen diagnostiziert.
Neben Anamnese und klinischer Untersuchung
Beckens muss ein urologisches/gynäkologisches
(rektale Untersuchung!) gehört zur Basisdiagnos-
Konsil durchgeführt werden.
tik eine vollständige Koloskopie bis zum Zäkum
mit Biopsien, da in 5% der Fälle ein weiteres Kolon- Therapie: Bei nachgewiesenem Karzinom muss
karzinom vorliegt. Ein Röntgen des Kolons mit die vollständige Tumorresektion mit Einhaltung
Kontrastmittel ist ebenfalls möglich (s. Abb.). Bei eines ausreichenden Sicherheitsabstandes erfol-
histologisch nachgewiesenem Kolonkarzinom er- gen. Dies bedeutet in Abhängigkeit von der Tumor-
folgt zum Staging eine Sonographie des Abdo- lokalisation eine (erweiterte) Hemikolektomie
mens und ein Röntgen-Thorax, wobei heutzutage rechts, eine Transversumresektion oder (erweiter-
meist eine CT von Thorax und Abdomen durchge- te) Hemikolektomie links. Hierbei werden die je-
führt wird. Hiermit können Lymphknoten- sowie weiligen Lymphabflussgebiete (Meso mit Lymph-
Fernmetastasen nachgewiesen werden. Eine Be- knoten) mitentfernt. Regionäre solitäre Leberme-
stimmung der Tumormarker CEA und CA 19 – 9 zur tastasen können ebenfalls reseziert werden.
Verlaufskontrolle sollte ebenfalls erfolgen. Bei Lymphknoten- und Fernmetastasen (Dukes C und
Verdacht auf Infiltration von Organen des kleinen D) sind die Indikation für eine adjuvante Chemo-
therapie (s. Antwort zur Frage 35.4).

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Histologische Einteilung der Kolonkarzinome
Anatomie des Kolons (Arterien, Lymphabflusswege, Innervation)
Differenzialdiagnosen mit Abgrenzungskriterien zum Kolonkarzinom
Ileus
Nachsorge (z. B. Koloskopie-Kontrollen in bestimmten Abständen)

Fall 35 Seite 36
Fall 36 Hydrozephalus

36.1 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund des 쐽 Nach Lokalisation:


MRT-Bildes? – Hydrocephalus internus: Vergrößerung der
Es handelt sich hierbei um einen Hydrocephalus inneren Liquorräume
occlusus aufgrund eines stenosierenden (hyper- – Hydrocephalus externus: Vergrößerung der
intensen) Prozesses im Bereich des Aquaeductus äußeren Liquorräume
mesencephali. Hierdurch ist es zu einer deutli- – Hydrocephalus communicans: Vergröße-
chen Erweiterung der Seitenventrikel sowie des rung der inneren und äußeren Liquorräume
3. Ventrikels gekommen. bei erhaltener Verbindung

36.2 Nennen Sie Beispiele für die Einteilung !!! 36.3 Welche Ursachen kommen für diese Er-
nach der Genese sowie der Lokalisation der pa- krankungen in Frage?
thologischen Veränderungen dieser Erkrankung 쐽 Zysten, Tumoren
allgemein! 쐽 Entzündungen, z. B. Enzephalitis, Meningitis,
쐽 Nach Genese: Abszesse
– Hydrocephalus occlusus: Abflussstörung aus 쐽 Schädel-Hirn-Trauma, Subarachnoidalblutung
dem Ventrikelsystem
– Hydrocephalus malresorptivus: Liquorre- 36.4 Welche Therapie würden Sie für den Pa-
sorptionsstörung tienten vorschlagen?
– Hydrocephalus hypersecretorius: vermehrte 쐽 Entfernung des stenosierenden Prozesses
188 Liquorproduktion 쐽 Falls dies nicht möglich ist, Liquorableitung
– Hydrocephalus e vacuo: Vergrößerung der durch ventrikulo-atrialen oder ventrikulo-pe-
Ventrikelräume durch hirnatrophische Pro- ritonealen Shunt, alternativ Ventrikeldrainage
Fall

zesse nach Torkildsen (Ableitung aus einem Seiten-


– Normaldruckhydrozephalus: vergrößertes ventrikel in die Cisterna magna).
Ventrikelsystem unklarer Genese meist bei
36 alten Menschen
Antworten und Kommentar

KO M M E N TA R
Definition: Unter einem Hydrozephalus versteht Diagnostik: Anamnese (z. B. vorangegangenes
man eine Erweiterung der inneren und/oder äuße- Trauma, Meningitis, Blutung) sowie klinische Un-
ren Liquorräume zu Ungunsten der Gehirnsub- tersuchung (Fundoskopie, Perimetrie, Kopfum-
stanz. fang bei Kleinkindern) können richtungsweisend
sein. Zur Sicherung der Diagnose und Nachweis
Ätiopathogenese: s. auch Antworten zu Fragen
möglicher Ursachen sind jedoch eine kraniale CT
36.2 und 36.3. Zu einem Hydrozephalus kann es in-
(CCT) oder MRT notwendig. Die CCT stellt hierbei
folge verschiedener Ursachen wie Überproduktion
die Standardmethode dar. Mit ihr können Größe
oder fehlender Resorption des Liquors sowie ste-
der Ventrikel, der Zisternen und der äußeren Li-
nosierender Prozesse in den Ventrikelräumen mit
quorräume bestimmt sowie periventrikuläre
Aufstau des Liquors vor der Stenose kommen. Da-
Ödemzonen nachgewiesen werden. Die MRT
durch steigt der Druck in den Liquorräumen an.
kommt bei unklaren CT-Befunden und bei Raum-
forderungen im Bereich des Hirnstamms zum Ein-
Klinik: Die Symptomatik wird zum einen durch satz. Vorteile der MRT sind eine bessere Kontrast-
den steigenden Hirndruck, zum anderen durch tu- auflösung pathomorphologischer Veränderungen,
morbedingte Lokalsymptome geprägt. Anfänglich freie Wahl der Schichtebenen, keine Strahlenbelas-
treten v. a. Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbre- tung und fehlende Knochenartefakte.
chen auf. Im weiteren Verlauf kommen Gangstö- Zusätzlich kann eine Messung des intrakraniellen
rungen (kleinschrittiger Gang), Blasenstörungen Druckes über 24 Stunden sowie eine Szintigraphie
mit Harninkontinenz sowie Zeichen der Demenz, zum Nachweis einer Liquorresorptionsstörung
wie Merk- und Konzentrationsstörungen, und Vi- durchgeführt werden.
gilanzstörungen bis hin zum Koma hinzu.
Therapie: Die Therapie richtet sich nach der Ursa-
Bei einem Hydrocephalus e vacuo stehen psy-
che des Hydrozephalus. Beim Hydrocephalus e va-
chische Veränderungen und ein demenzieller Ver-
cuo ist keine kausale Therapie möglich. Stenosie-
fall im Vordergrund.
rende Tumoren sollten, wenn möglich, entfernt
Kinder bis zum 4. Lebensjahr fallen durch die Zu-
werden. Zur Senkung des Druckes kann eine Li-
nahme des Kopfumfanges wegen der noch fehlen-
quorableitung in den rechten Vorhof über die V. ju-
den Synostosierung der Schädelnähte auf.
gularis externa (ventrikulo-atrialer Shunt) oder in

Fall 36 Seite 37
die Peritonealhöhle (ventrikulo-peritonealer die Ableitung aus einem Seitenventrikel in die Cis-
Shunt) erfolgen. Bei einem Hydrocephalus occlu- terna magna erfolgt. Hierdurch ist meist eine ra-
sus der inneren Liqorräume ist auch eine sche Rückbildung der Symptome zu erreichen, falls
Ventrikeldrainage nach Torkildsen möglich, bei der noch keine irreversiblen Schäden vorliegen.

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Differenzialdiagnosen mit Abgrenzungskriterien zum Hydrozephalus
Komplikationen der Liquorableitung
Anatomie und Phyiologie des Liquorsystems

Fall 37 Verletzungen des Kniestreckapparates

37.1 Welche Verletzungen kommen bei einem Sehnenstümpfe. Zusätzlich wird zur Verminde-
Ausfall der aktiven Streckung im Kniegelenk in rung der Zugbelastung auf der Sehnennaht eine
Frage? so genannte Rahmennaht (McLaughlin-Cerclage)
쐽 Quadrizepssehnenruptur eingebracht. Diese wird proximal durch einen
쐽 Patellafraktur Bohrkanal in der Kniespitze und distal durch die
쐽 Ruptur des Lig. patellae Tuberositias tibiae platziert. Als Material kommen
쐽 Abrissfraktur der Tuberositas tibiae entweder langsam resorbierbares Nahtmaterial 189
(z. B. PDS) oder eine Drahtcerclage in Frage. Die
37.2 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund des Drahtcerclage wird nach ca. 6 Wochen wieder

Fall
Röntgenbildes? entfernt.
Ruptur des Lig. patellae Nachbehandlung: Gipstutor für 6 Wochen, Übung
ab dem 2. Tag auf der Bewegungsschiene; Mobili-
37.3 Welche Therapie empfehlen Sie dem Pa-
tienten?
sation an Unterarmgehstützen, schrittweise Stei-
gerung der Belastung, ab der 7. postoperativen
37
Eine Indikation zur operativen Therapie ist immer Woche Belastung mit dem vollen Körpergewicht,

Antworten und Kommentar


gegeben! Es erfolgt eine End-zu-End-Naht der Physiotherapie.

KO M M E N TA R
Ätiologie: Als Ursache für einen Ausfall der aktiven Therapie: Bei einer Verletzung des Kniestreckap-
Streckung am Kniegelenk kommen eine Ruptur der parates ist stets eine Operationsindikation gege-
Quadrizepssehne oder des Lig. patellae, eine Frak- ben. Bei Ruptur der Quadrizepssehne oder des Lig.
tur der Patella oder ein knöcherner Ausriss der Tu- patellae wird eine End-zu-End-Naht mit postope-
berositas tibiae in Frage. Während die Patellafrak- rativer temporärer Ruhigstellung in einem Gipstu-
tur vor allem durch direkte Traumen verursacht tor durchgeführt (s. Antwort zur Frage 37.3).
wird, stehen bei den anderen drei Verletzungen in- Eine Patellafraktur wird mittels Zuggurtungsos-
direkte Gewalteinwirkungen durch eine Kontrakti- teosynthese und Kirschnerdrähten versorgt. Die
on des M. quadriceps femoris im Vordergrund. Nachbehandlung bei operativ versorgter Patella-
Hierbei liegen meist schon degenerative Verände- fraktur besteht zunächst in passiven Bewegungs-
rungen vor. übungen auf der Motorschiene. Bei zunehmender
Beschwerdefreiheit sollte aktiv geübt werden. Es
Klinik: Die Patienten berichten über einen peit-
folgt eine Teilbelastung an Unterarmgehstützen
schenhiebartigen Knall und eine nachfolgende
mit max. 15 – 20 kg für ca. 6 Wochen und anschlie-
Unfähigkeit das Knie zu strecken. In Abhängigkeit
ßender Steigerung bis zur Vollbelastung. Röntgen-
von der Rupturlokalisation kommt es zu einem Pa-
kontrollen werden unmittelbar postoperativ, nach
tellahoch- oder Patellatiefstand. Das Kniegelenk ist
1 und 6 Wochen durchgeführt.
geschwollen, möglicherweise ist ein Hämatom
sichtbar. Prognose: Frakturen der Patella heilen meist in
6 – 8 Wochen aus. Komplikationen sind Beuge- und
Diagnostik: Die Diagnose wird anhand der typi-
Streckdefizite, Retropatellararthrose, Pseudoar-
schen Anamnese und der klinischen Untersu-
throsen sowie belastungsabhängige Schmerzen
chung gestellt. Ergänzend werden Röntgenauf-
oder Dauerschmerzen. Quadrizepssehnenruptu-
nahmen des Kniegelenks in 2 Ebenen und eine So-
ren sind häufig durch degenerative Sehnenerkran-
nographie durchgeführt. Mit der Sonographie
kungen mitverursacht, gelegentlich liegt beglei-
kann man die muskulären sowie ligamentären De-
tend eine Gonarthrose vor. Aufgrund der notwen-
hiszenzen nachweisen.

Fall 37 Seite 38
digen längeren Ruhigstellung kommt es nicht zur ren heilen häufig unter Verkürzung aus, sodass
schmerzfreien Ausheilung. Patellarsehnenruptu- u. U. ein Beugedefizit verbleiben kann.

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Anatomie des Kniegelenks
Weitere Verletzungen am Kniegelenk (z. B. Meniskusläsion)

Fall 38 Verbrauchskoagulopathie

38.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 쐽 Sepsis: insbesondere durch gram-negative


Begründen Sie diese! Bakterien, Meningokokken (Waterhouse-
Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) mit Friderichsen-Syndrom), Staphylokokken (toxic
Verbrauchskoagulopathie: Thrombozyten 앗, shock syndrom)
Quick 앗, AT III 앗; PTT 앖 쐽 Akute Pankreatitis
쐽 Polytrauma, Verbrennungen
38.2 Wodurch kann diese Erkrankung ausge- 쐽 Hämolysen (Transfusionszwischenfall), Im-
löst werden? munsuppression
190 쐽 Schock jeglicher Genese durch Störung der 쐽 Extrakorporaler Kreislauf
Mikrozirkulation
쐽 Verletzungen oder Operationen an thromboki- 38.3 Stellen Sie anhand der folgenden Tabelle
Fall

nasereichen Organen (4 „P“: Pulmo, Pankreas, die Phasen der Verbrauchskoagulopathie, die je-
Prostata, Plazenta) weiligen Laborveränderungen und die Therapie
zusammen!
38
Antworten und Kommentar

Phase Laborveränderungen Therapie


Aktivierungsphase Thrombozytenabfall, Gerinnungs- prophylaktische Heparinisierung
aktivierung (PTT eher앗) mit Heparin 10 000 – 15 000 IE
i. v./d
Frühe Verbrauchsphase Thrombozyten앗, PTT앖, Quick앗, Substitution von AT III, Gerin-
AT III앗, Fibrinogen앗, Organver- nungsfaktoren durch Konzentra-
sagen te (ATIII und PPSB) und FFP
(fresh frozen plasma) und
Thrombozyten; Gabe von Hepa-
rin umstritten, nur bei klini-
schen Thrombosen
Späte Verbrauchsphase s. Frühe Verbrauchsphase, zusätz- Substitution von Gerinnungsfak-
und reaktive Hyper- lich Nachweis von Fibrin-Spalt- toren und Thrombozyten (s. o.)
fibrinolyse produkten als Zeichen der Hyper-
fibrinolyse

KO M M E N TA R
Definition: Bei der Verbrauchskoagulopathie han- Ätiopathogenese: Durch verschiedene Ursachen
delt es sich um eine pathologische intravasale Akti- (s. Antwort zur Frage 38.2) wird die intravasale Ge-
vierung des Gerinnungssystems (disseminierte in- rinnung aktiviert. Es bilden sich Mikrothromben.
travasale Gerinnung) unter Verbrauch von Gerin- Durch Verbrauch von Thrombozyten und Gerin-
nungsfaktoren und Thrombozyten mit nachfolgen- nungsfaktoren kommt es zu einer erhöhten Blu-
der hämorrhagischer Diathese. tungsneigung. Um die intravasalen Mikrothrom-
ben aufzulösen, entwickelt sich eine Hyperfibrino-

Fall 38 Seite 39
lyse. Gleichzeitig können somit Hypo- und Hyper- Diagnostik: Die Diagnose wird einerseits anhand
koagulabilität vorliegen. Diese führen im Sinne ei- der ausgedehnten Blutungen, andererseits anhand
nes Circulus vitiosus zu unbeherrschbaren Blutun- der Laborveränderungen gestellt (s. Antwort zur
gen und Mikrothromben in verschiedenen Orga- Frage 17.3).
nen (akutes Nierenversagen, ARDS) und letztend-
Therapie: s. Antwort zur Frage 17.3. Wichtig ist,
lich zum Multiorganversagen.
dass die Hyperfibrinolyse nicht durch Antifibrino-
Klinik: Symptome wie petechiale oder flächenhaf- lytika gestoppt wird, da hierdurch die Mikro-
te Haut- und Schleimhautblutungen sowie innere thromben aufgelöst und die Mikrozirkulation wie-
Blutungen finden sich nur bei schwerer DIC (s. Fall- der sichergestellt werden kann.
beispiel).

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Prognose der Verbrauchskoagulopathie
ARDS

Fall 39 Karpaltunnelsyndrom
191
39.1 Welche Diagnosen kommen differenzial- Anamnese (Schmerzen und Kribbeln der Finger
diagnostisch in Frage? nachts = sog. Brachialgia paraesthetica nocturna)
쐽 Durchblutungsstörungen (pAVK, Raynaud-Syn-

Fall
und die klinische Untersuchung (Finger I – III be-
drom, Ergotismus) troffen) weisen in diese Richtung.
쐽 Vertebragene Schmerzen
쐽 Läsionen der Nn. medianus bzw. ulnaris
쐽 Karpaltunnelsyndrom
39.4 Welche ergänzenden Untersuchungen
können Sie veranlassen?
39
쐽 Läsion des N. radialis 쐽 EMG: Denervierungszeichen der Thenarmus-

Antworten und Kommentar


kulatur
39.2 Was verstehen Sie unter dem Hoffmann- 쐽 NLG: Nachweis einer Verlängerung der Ner-
Tinel- und Flaschenzeichen sowie Phalen-Test? venleitgeschwindigkeit
쐽 Hoffmann-Tinel-Zeichen: bei Beklopfen des 쐽 Röntgen: Ausschluss knöcherner Verletzungen
Karpaltunnels kommt es zu Dysästhesien im im Bereich des Handgelenks
Bereich der Finger I – III
쐽 Flaschen-Zeichen: durch Parese des M. ab- 39.5 Geben Sie 5 mögliche Ursachen für diese
ductor pollicis brevis kann eine Flasche nicht Erkrankung an!
richtig umfasst werden 쐽 Entzündlich: Tendosynovitiden, Polyarthritis
쐽 Phalen-Test: bei maximaler Beugung im Hand- 쐽 Frakturen/Luxationen des distalen Radius oder
gelenk kommt es zu Dysästhesien der Handwurzelknochen
쐽 Endokrin-metabolisch: Diabetes mellitus, Hy-
39.3 Für welche Erkrankung sind diese Tester- pothyreose (Myxödem), Akromegalie, Schwan-
gebnisse pathognomonisch? gerschaft (Ödeme)
Der positive Ausfall dieser 3 Tests ist pathogno- 쐽 Idiopathisch
monisch für das Karpaltunnelsyndrom. Auch die

KO M M E N TA R
Allgemeines: Beim Karpaltunnelsyndrom kommt Finger II und III. Motorisch werden der M. abductor
es zu einer Einengung des Karpaltunnels mit pollicis brevis, M. opponens pollicis, M. flexor polli-
Druckschädigung des N. medianus und damit zu cis brevis (Caput superficiale) und die Mm. lumbri-
Ausfällen in dem von ihm versorgten Gebiet. Der cales versorgt.
Karpaltunnel wird gebildet durch die Handwur-
Ätiologie: s. Antwort zur Frage 39.5
zelknochen und dem darüber gespannten Lig. car-
pi transversum und enthält die langen Fingerbeu- Klinik: Die Patienten beschreiben vor allem nachts
ger sowie den N. medianus. Der N. medianus inner- auftretende Dys- und Parästhesien an den Fingern
viert an der Hand sensibel die palmare Seite der I – III (Brachialgia paraesthetica nocturna), die z. T.
Finger I – III und die radiale Seite des Fingers IV so- auch in den Unter- und Oberarm sowie die Schulter
wie an der dorsalen Seite die Endphalangen von ausstrahlen. Bei bereits länger bestehender Einen-

Fall 39 Seite 40
gung kann es zu einer Atrophie der Thenarmusku- Erkrankungen, wie Hypothyreose oder Diabetes
latur kommen. mellitus, ausgeschlossen werden.
Diagnostik: s. Antworten zu Fragen 39.2 und 39.4. Therapie: Im Frühstadium erfolgt zunächst eine
Bei der klinischen Untersuchung wird durch Be- Ruhigstellung des Unterarms mit dorsaler Gips-
klopfen des Karpaltunnels (Hoffmann-Tinel-Zei- schiene sowie eine Antiphlogistikagabe (z. B. Di-
chen) oder eine maximale Beugung im Handgelenk clofenac, Ibuprofen). Bei ausbleibender Beschwer-
(Phalen-Test) die Einengung des N. medianus ver- debesserung oder Taubheitsgefühl in den Fingern
stärkt und damit die Beschwerden provoziert. Ein ist eine operative Spaltung des Lig. carpi transver-
rundes Gefäß kann durch den Ausfall des M. ab- sum mit Entfernung von komprimierendem Gewe-
ductor pollicis brevis nicht umfasst werden (Fla- be indiziert (Neurolyse).
schen-Zeichen). Es sollten mögliche internistische

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Anatomie der Hand und des Unterarms
Differenzialdiagnosen mit Abgrenzungskriterien zum Karpaltunnelsyndrom

192 Fall 40 Insulinom

40.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 쐽 Sofortige Besserung der Beschwerden nach
Fall

Insulinom: Klinik (Schwäche, Schweißausbrüche, Zufuhr von Glukose (i. v. oder oral)
Heißhungerattacken, neurologische Symptoma-
tik, Hypoglykämie, Tachykardie) 40.4 Nennen Sie weitere diagnostische Maß-
40 40.2 Wie lässt sich hierbei die neurologische
nahmen, die Sie zur Diagnosesicherung noch
durchführen würden!
Symptomatik erklären? 쐽 Fastentest unter stationären Bedingungen für
Antworten und Kommentar

Durch die Hypoglykämie kommt es zu den ge- 72 h mit wiederholter Bestimmung von Insulin
schilderten zentralnervösen Symptomen (Neuro- und Blutzucker: typisch für das Insulinom ist
glukopenie). die konstante, unphysiologische Insulinpro-
duktion im Hungerversuch (normalerweise
40.3 Welche klinischen Befunde charakterisie- fällt der Insulin/Glukose-Quotient beim Hun-
ren die „Whipple-Trias“? gerversuch ab, beim Insulinom steigt er ⬎ 0,3
쐽 Spontanhypoglykämie ⬍ 40 mg/dl, ausgelöst an)
durch Nahrungskarenz (morgens!) oder kör- 쐽 Insulinsuppressionstest: fehlender Abfall des
perliche Anstrengung C-Peptidspiegels (durch Zufuhr von exogenem
쐽 Symptome der Hypoglykämie: Schwächege- Insulin sinkt normalerweise die körpereigene
fühl, Schweißausbrüche, Heißhungerattacken, Produktion, beim Insulinom bleibt sie hoch)
Tachykardie, Bewusstseinsstörungen, Kopf- 쐽 Lokalisationsdiagnostik: Sonographie, CT/MRT
schmerzen, Krampfanfälle, Seh- und Sprach- mit Kontrastmittel, selektive Angiographie,
störungen intraoperative Lokalisationsdiagnostik

KO M M E N TA R
Definition und Ätiopathogenese: Das Insulinom Klinik: Die klinischen Befunde des Insulinoms
stellt den häufigsten endokrinen Pankreastumor werden durch die „Whipple-Trias“ zusammenge-
dar. Ausgehend von den B-Zellen des Pankreas pro- fasst: Spontanhypoglykämie, Klinik der Hypogly-
duziert der Tumor nur in 50% der Fälle Insulin und kämie (Schwitzen, Tachykardie, Schwäche, Angst,
sonst andere gastrointestinale Hormone, wie z. B. Heißhunger, Übelkeit) sowie prompte Besserung
Somatostatin oder pankreatisches Polypeptid. In bei Gabe von Glukose (s. Antwort zur Frage 40.3).
90% der Fälle ist es solitär im Korpus des Pankreas
Diagnostik: s. Antworten zu Fragen 40.3 und 40.4
lokalisiert, nur in 10% treten multiple Tumoren im
Pankreas oder im übrigen Gastrointestinaltrakt Differenzialdiagnosen: extrapankreatische Tumo-
auf. Eine maligne Entartung tritt in ca. 10% der Fälle ren (z. B. Leberzellkarzinom), schwere Leberer-
auf. krankungen, Anfangsstadium des Diabetes melli-
tus, Spätdumping-Syndrom nach Magenresektion,

Fall 40 Seite 41
Überdosierung von Insulin/Sulfonylharnstoffen kreasteilresektion bzw. totale Pankreatektomie er-
sowie insbesondere die Hypoglycaemia factitia forderlich.
(artefizielle Insulininjektionen oder Einnahme von Bei Inoperabilität, fehlendem Nachweis des Insuli-
Sulfonylharnstoffen, z. B. in suizidaler Absicht) noms sowie präoperativ kann eine medikamentö-
se Therapie mit Diazoxid (Hemmung der Insulin-
Therapie: Die Methode der Wahl ist die operative
produktion), Octreotid (Hemmung der Pankreas-
Entfernung des Insulinoms. Je nach Anzahl, Aus-
enzymproduktion) durchgeführt werden.
dehnung und Dignität der Tumoren ist entweder
eine Enukleation ausreichend, oder es ist eine Pan-

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Weitere hormonproduzierende Tumoren des Pankreas
Differenzialdiagnosen der Hypoglykämie
Maßnahmen nach totaler Pankreatektomie

Fall 41 Refluxösophagitis

41.1 Nennen Sie die Einteilung der Ösophagi- – Ösophagusmanometrie: Nachweis einer In-
tisnach Savary und Miller! suffizienz des UÖS 193

41.4 Welche therapeutischen Maßnahmen ste-


Einteilung der Refluxösophagitis nach

Fall
hen zur Verfügung?
Savary und Miller 쐽 Konservativ:
– Allgemeine Maßnahmen: kleine, fettarme,
Grad I
Grad II
einzelne Erosionen
longitudinal konfluierende Ero-
eiweißreiche Mahlzeiten, Nikotin-, Kaffee-
und Alkoholabstinenz, Gewichtsreduktion,
41
Schlafen mit erhöhtem Oberkörper

Antworten und Kommentar


sionen
– Medikamentöse Therapie: Protonenpum-
Grad III Erosionen, die die gesamte Zir- penhemmer (z. B. Omeprazol, Pantoprazol);
kumferenz des Ösophagus ein- H2-Blocker (z. B. Ranitidin, Cimetidin), Proki-
nehmen netika (z. B. Cisaprid, Metoclopramid, Dom-
peridon), Antazida (z. B. Aluminiumhydro-
Grad IV Fibrinbeläge, Strikturen und xid)
narbige Stenosen, 쐽 Operativ (bei Versagen der konservativen The-
Zylinderepithelmetaplasie rapie, Ösophagitis im Stadim III/IV):
Standardmethode ist die Fundoplikatio nach
(Barrett-Syndrom oder Endo-
Nissen-Rosetti (Fundusmanschette wird um
brachyösophagus) den distalen Ösophagus gelegt, um den Druck
auf den UÖS zu erhöhen), evtl. mit Hiatoplas-
tik bei Vorliegen einer Hiatushernie (Magen
41.2 Beschreiben Sie die Ätiologie! wird wieder nach abdominell verlagert und
쐽 Primär: aufgrund einer Verschlussinsuffizienz der Hiatus oesophagei eingeengt); alternativ
des unteren Ösophagussphinkters (UÖS) un- auch
klarer Ätiologie kommt es zu einem Reflux von Hemifundoplikatio oder Fundopexie (Magen-
Magensäure in den Ösophagus, häufig mit ei- fundus wird am Zwerchfell fixiert)
ner axialen Hiatushernie vergesellschaftet
쐽 Sekundär: aufgrund bekannter Ursachen 41.5 Nennen Sie Komplikationen, die als Folge
(Schwangerschaft, Magenausgangstenose, einer Refluxösophagitis auftreten können!
Sklerodermie, nach Kardiomyotomie bei Acha- 쐽 Endobrachyösophagus (Syn.: Barret-Ösopha-
lasie) gus): Ersatz des Plattenepithels des Ösophagus
durch Zylinderepithel, Gefahr der malignen
41.3 Welche Diagnostik veranlassen Sie? Entartung in 10 – 15% der Fälle
쐽 Endoskopie mit Biopsien: Nachweis einer Öso- 쐽 Peptische Strikturen des distalen Ösophagus
phagitis und/oder einer Hiatushernie (sog. Schatzki-Ring)
쐽 Spezialuntersuchungen:
– 24 h-pH-Metrie: Nachweis eines pathologi-
schen Refluxes

Fall 41 Seite 42
KO M M E N TA R
Definition: Bei der Refluxösophagitis (Syn.: Re- Schädigung sind abhängig von der Kontaktzeit, der
fluxkrankheit, gastroösophageale Refluxkrankheit, Zusammensetzung des Refluats, der gestörten
GERD) handelt es sich um eine Veränderung der Selbstreinigungsfunktion des Ösophagus und von
Ösophagusschleimhaut, die durch einen unphysio- exogenen Noxen. Nur 15% der Patienten mit einem
logisch langen Kontakt mit gastrointestinalen Säf- gastroösophagealen Reflux entwickeln eine Re-
ten (Magensäure, Galle) bei insuffizientem Ver- fluxösophagitis.
schlussmechanismus des unteren Ösophagus-
Klinik: Die von dem Patienten geschilderten
sphinkters auftritt. Ein gastroösophagealer Reflux
Symptome wie Sodbrennen (bes. im Liegen), Reiz-
liegt dann vor, wenn lediglich Magen- oder Darm-
husten (Refluxbronchitis), Heiserkeit (Refluxlaryn-
inhalt in den Ösophagus zurückfließt, jedoch keine
gitis) und epigastrischer Schmerz sind typisch für
Symptome auftreten.
einen vermehrten Reflux von Magensäure in den
Ätiologie: s. Antwort zur Frage 41.2 Ösophagus. Bei Fortschreiten der Erkrankung kann
es auch zu Dysphagie und Globusgefühl kommen.
Pathogenese: Durch die Verschlussinsuffizienz des
unteren Ösophagussphinkters kommt es zu einem Diagnostik: s. Antwort zur Frage 41.3
Reflux von Mageninhalt, welcher die Ösophagus-
Therapie: s. Antwort zur Frage 41.4
mukosa schädigt. Ausmaß und Schweregrad der

194 Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Differenzialdiagnosen mit Abgrenzungskriterien zu Refluxösophagitis
Häufigkeitsverteilung des gastroösophagealen Reflux, der Refluxösophagitis in der
Bevölkerung
Fall

MUSE-Klassifikation nach Amstrong

42
Fall 42 Thrombophlebitis
Antworten und Kommentar

42.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 쐽 Vorkommen bei schwerwiegenden Grunder-


Thrombophlebitis: Venenverweilkanüle; Schmer- krankungen
zen, Rötung und Verhärtung im Venenverlauf – Malignome: Karzinome von Prostata, Pan-
kreas, Lunge
42.2 Nennen Sie mögliche Differenzialdiagno- – Arterielle Verschlusskrankheiten: z. B.
sen! Thrombangitis obliterans (Morbus Winiwar-
쐽 Erysipel: Erreger meist β-hämolysierende ter-Buerger)
Streptokokken der Gruppe A; Ausbreitung ent- – Autoimmunerkrankungen: Lupus erythema-
lang der Lymphspalten der Kutis; flächige, todes, Morbus Behçet, Kollagenosen
meist scharf begrenzte Rötung, Ödem, Druck- – Hämatologische Erkrankungen: Leukämien,
schmerz, Überwärmung Polycythaemia vera
쐽 Phlegmone: Erreger meist Streptokokken; dif- – Infektionskrankheiten: Tuberkulose, Rickett-
fus abszedierend in tieferen Hautschichten, siose
entlang Sehnen, Faszien, Muskulatur; flächiges,
livides Erythem, unscharf begrenzt; teigige 42.4 Wie gehen Sie therapeutisch vor?
Schwellung, Schmerz, Überwärmung 쐽 Entfernung der Venenverweilkanüle
쐽 Lokale Applikation von kühlenden, abschwel-
!!! 42.3 Was versteht man unter einer Throm- lenden Verbänden (z. B. Rivanol, Alkohol)
bophlebitis migrans? 쐽 Analgetika/Antiphlogistika, z. B. Ibuprofen,
쐽 Spontan auftretende Entzündung oberflächli- Diclofenac
cher Venen 쐽 Ggf. Ruhigstellung in Gipsschiene
쐽 Spontane Rückbildung innerhalb von 1 – 2 Wo- 쐽 Ggf. Antibiotika i. v., z. B. Ampicillin + Sul-
chen, erneutes Auftreten nach Tagen bis Jahren bactam (= Unacid, 3 ⫻ 3 g) oder Flucloxacillin
an anderer Stelle (= Staphylex, 4 ⫻ 1 g)
쐽 Vor allem bei jungen Männern auftretend 쐽 Tetanusprophylaxe
쐽 In 25% der Fälle allergisch-hyperergische Ge-
nese

Fall 42 Seite 43
KO M M E N TA R
Definition: Eine Thrombophlebitis ist eine Ent- An der oberen und unteren Extremität werden
zündung von oberflächlichen Venen mit beglei- kühlende, antiseptische Umschläge mit Rivanol
tender Thrombose der betroffenen Vene. oder Alkohol angelegt, an den Beinen zusätzlich ein
Kompressionsverband zur Thromboseprophylaxe.
Ätiologie: Typische Ursachen an den oberen Ex-
Bei einer Thrombophlebitis der V. saphena magna
tremitäten sind vor allem Venenverweilkanülen
muss zusätzlich eine low-dose-Heparinisierung
(mechanischer Reiz) oder Infusionslösungen und
mit 3 ⫻ 5000 IE/d s. c. bis zum Abklingen der Ent-
Medikamente (chemisch-osmotischer Reiz). An
zündungszeichen durchgeführt werden, um ein
den unteren Extremitäten entsteht sie meist bei
Übergreifen auf die V. femoralis superficialis zu
vorbestehenden Varizen der V. saphena magna und
verhindern.
parva.
Entscheidender Unterschied zur Therapie bei der
Klinik: Es finden sich die typischen Entzündungs- Phlebothrombose ist jedoch die Mobilisation. Die
zeichen wie Rubor, Kalor, Dolor, Tumor (siehe Fall- Muskelpumpe führt zur Erhöhung des Blutflusses,
beispiel). wodurch ein Übergreifen des Thrombus auf das
tiefe Venensystem verhindert werden soll. Fieber
Diagnostik: Die Diagnose wird v. a. klinisch gestellt.
und erhöhte Leukozyten- und CRP-Werte weisen
Im Labor sollten die Entzündungs- (Leukozyten,
auf eine Infektion hin. In diesem Fall sollte eine an-
CRP, BSG), Gerinnungsparameter und der Antistrep-
tibiotische Therapie, z. B. mit Unacid oder – bei Ver-
tolysin-Titer bestimmt werden. Eine Duplex-Sono-
dacht auf eine Staphylokokkeninfektion – auch mit
graphie sollte bei proximal gelegenen Thrombo-
Staphylex begonnen werden (s. Antwort zur Frage
phlebitiden durchgeführt werden, um das Vor-
wachsen eines Thrombuszapfens aus der V. saphena
42.4). 195
Venenverweilkanülen sollten nur so lange liegen,
magna in die V. femoralis superficialis auszuschlie-
wie der Patient eine Infusionstherapie benötigt,
ßen.
andernfalls oder bei lokalen Entzündungen sollten

Fall
Differenzialdiagnose: s. Antwort zur Frage 42.2. die Kanülen sofort entfernt werden. Falls beide Ar-
Wichtig ist die begriffliche Abgrenzung zur Phle- me eine Thrombophlebitis aufweisen, der Patient
bothrombose, die eine Thrombose des tiefen Ve-
nensystems beschreibt (s. Fall 83).
jedoch unbedingt Infusionen benötigt, muss ein
zentraler Venenkatheter in die V. jugularis interna 43
oder V. subclavia – und nur in Ausnahmefällen eine
Therapie: Zunächst muss nach Möglichkeit die Ur-

Antworten und Kommentar


Venenverweilkanüle am Fuß oder Hals – gelegt
sache beseitigt werden, also wie im vorliegenden
werden.
Fall z. B. eine Venenverweilkanüle entfernt werden.

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Phlebothrombose
Paget-von-Schroetter-Syndrom

Fall 43 Invagination

43.1 Welche Befunde erheben Sie vermutlich die Peristaltik in das Darmlumen gezogen. Hier-
bei der klinischen Untersuchung? durch schiebt sich das betroffene Darmsegment
쐽 Walzenförmiger Tumor im rechten Unter- und in den sich aboral anschließenden Darm.
Mittelbauch
쐽 Geblähtes Abdomen, verstärkte Peristaltik 43.3 Nennen Sie eine Untersuchung, die so-
쐽 Rektale Untersuchung: hellrotes Blut am Fin- wohl Ihre Diagnose bestätigt als auch therapeu-
gerling (Spätsymptom) tisch genutzt werden kann!
Kolon-Kontrasteinlauf mit wasserlöslichem
43.2 Erläutern Sie die Pathogenese der Invagi- Kontrastmittel: hierbei kommt es zum Abbruch
nation! des Kontrastmittels im Bereich des Invaginatkop-
In 80 – 90% der Fälle bleibt die Ursache unklar. fes
Eine Erklärung sind z. B. evtl. vorliegende Darm-
polypen, Meckel-Divertikel oder mesenteriale 43.4 Wie wird diese Maßnahme durchgeführt?
Lymphknotenvergrößerungen bei Enteritiden Durch das rektal eingebrachte Kontrastmittel oder
oder Lymphomen. Diese Gewebsveränderungen alternativ Ringer-Laktat-Lösung wird das Invagi-
an oder in der Nähe der Darmwand werden durch nat wieder nach oral reponiert.

Fall 43 Seite 44
KO M M E N TA R
Definition und Epidemiologie: Bei einer Invagina- Klinik: Die Kinder fallen durch rezidivierende ko-
tion handelt es sich um die Einstülpung eines likartige Bauchschmerzen mit Erbrechen aus völli-
Darmsegments in das Lumen des sich aboral an- gem Wohlbefinden heraus auf. Die Intensität der
schließenden Darms. Durch die Eigenperistaltik Beschwerden nimmt im Krankheitsverlauf zu.
des Invaginats bewegt sich dieses nach anal. Die In-
Diagnostik: Bei der klinischen Untersuchung lässt
vagination stellt mit einer Inzidenz von ca. 3 auf
sich die Invagination als walzenförmiger Tumor
1000 Kindern eine der häufigsten Ileusursachen
im rechten Unter- und Mittelbauch tasten. Die rek-
dar. Sie tritt bevorzugt nach dem ersten Lebenstri-
tal-digitale Untersuchung zeigt bei bereits länger
menon bis zum Ende des zweiten Lebensjahres auf.
andauernder Invagination hellrotes Blut am Fin-
In ca. 80% der Fälle handelt es sich um eine ileoko-
gerling.
lische und ileozäkale Invagination.
Die Diagnose wird durch eine Sonographie (Kokar-
Ätiopathogenese: s. Antwort zur Frage 43.2. Die de) oder einen Kolon-Kontrasteinlauf gestellt (s.
Ursache bleibt in einem Großteil der Fälle unbe- Abb.).
kannt. Eine Invagination tritt jedoch gehäuft beim
Therapie: Durch den Kontrasteinlauf kann in
Vorliegen von Darmpolypen oder im Rahmen von
50 – 70% der Fälle auch das Invaginat wieder repo-
Lymphknotenvergrößerungen bei Enteritiden auf.
niert werden (Kontrollsonographie). Sollte dies
Auch kindliche Lymphome oder Leukämien kön-
nicht möglich sein, muss umgehend die operative
nen eine Ursache darstellen.
Revision erfolgen. Hierbei wird der invaginierte
Durch die Invagination kommt es zu einer Kom-
Anteil manuell wieder aus dem distalen Darmab-
pression mit Störung des venösen Rückflusses. Fol-
196 gen sind Ödem und Blutung aus der Darmwand
schnitt herausgedrückt. Der nicht reponierbare
Darmanteil wird reseziert und eine End-zu-End-
und Schleimhaut. Konsekutive Verklebungen der
Anastomose durchgeführt.
aufeinanderliegenden Serosaflächen sind möglich.
Fall

43
Antworten und Kommentar

Radiologische, schematische und sonographische Darstellung einer Invagination. a) 3 Monate alter Junge mit ileoko-
lischer Invagination [씮]; Repositions-Kontrasteinlauf. b) Schematische Darstellung einer Invagination. c) Sono-
gramm einer Doppelkokarde [씮] bei Invagination

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Prognose der Invagination
Differenzialdiagnosen mit Abgrenzungskriterien zur Invagination
Volvulus

Fall 43 Seite 44
Fall 44 Schilddrüsenkarzinome

44.1 Welche Untersuchungen sollten veran- 44.2 Nennen Sie die 4 häufigsten malignen
lasst werden? Welche Befunde wären karzinom- Schilddrüsentumoren! Wodurch sind sie cha-
verdächtig? rakterisiert?
쐽 Labor: TSH, fT4, fT3, Kalzitonin (Marker bei me- 쐽 Papilläres Karzinom (50% aller Fälle): differen-
dullärem Schilddrüsenkarzinom), Thyreoglo- ziert, langsames Wachstum, lymphogene Me-
bulin (Marker bei differenziertem Karzi- tastasierung, Jodspeicherung möglich, Auftre-
nom = papillär + follikulär) ten häufig vor 40. Lebensjahr
쐽 Sonographie: echoarme, unregelmäßig be- 쐽 Follikuläres Karzinom (30% aller Fälle): diffe-
grenzte Areale (s. Abb.) renziert, Jodspeicherung möglich, frühe häma-
쐽 Szintigraphie: „kalte Knoten“ = nichtspeichern- togene Metastasierung in Lunge und Knochen
de Areale 쐽 Anaplastisches (undifferenziertes) Karzinom
쐽 Feinnadelpunktion (10 – 15%): aggressives Wachstum, frühzeitige
쐽 Ggf. weiterführende Diagnostik: CT/MRT des hämatogene Metastasierung in Lunge/Leber/
Halses (Ausschluss Infiltration von Nachbar- Knochen/Hirn; keine Jodspeicherung
organen), Skelettszintigraphie (Metastasen- 쐽 Medulläres (C-Zell-)Karzinom: von parafolli-
suche), bei medullärem Karzinom auch Phäo- kulären C-Zellen ausgehend, Produktion von
chromozytom ausschließen Kalzitonin, keine Teilnahme am Jodstoffwech-
sel, evtl. in Kombination mit MEN-Syndrom,
frühzeitige Infiltration von Nachbarorganen
und Fernmetastasierung 197

44.3 Beschreiben Sie das operative Vorgehen!

Fall
Totale Thyreoidektomie mit Lymphknotenent-
fernung (Mediastinum sowie medial und lateral
des M. sternocleidomastoideus)

44.4 Wie sieht die weitere postoperative The-


44
rapie aus?

Antworten und Kommentar


쐽 Postoperative Radiojodtherapie: obligater Be-
standteil der kurativen Therapie bei differen-
zierten Karzinomen
쐽 Substitutionstherapie: hochdosierte Behand-
lung mit L-Thyroxin (100 – 300 µg/d) zur tota-
len TSH-Suppression (Verhinderung der Stimu-
lation des verbleibenden Schilddrüsengewe-
bes)
쐽 Tumormarker zur Verlaufskontrolle: Thyreo-
Echoarmer, unscharf und irregulär begrenzter Knoten globulin
mit stippchenförmigen Verkalkungen. Eine Szintigraphie 쐽 Metastasensuche: Radiojod-Ganzkörperszinti-
ist bei der geringen Größe nicht aussagekräftig. Histolo-graphie
쐽 Halbjährliche Kontrolluntersuchungen:
gisch fand sich ein medulläres (C-Zell-)Karzinom. Zusätz-
lich hatte der Patient ein Phäochromozytom rechts bei Anamnese, Sonographie, Tumormarker, ggf.
familiärer multipler endokriner Neoplasie II a: drei weite-
(Ganzkörper-)Szintigraphie
re Mitglieder der Familie sind erkrankt oder sind Genträ-
ger. N. B.: Verkalkungen kommen bei benignen wie mali- !!! 44.5 Können Sie etwas zur 5-Jahres-Überle-
gnen Knoten vor. Diese Form der stippchenförmigen Ver- bensrate des papillären Schilddrüsenkarzinoms
kalkungen aber ist malignitätsverdächtig. Dasselbe gilt sagen, welches sind Kriterien für eine günstige
für die unscharfe Begrenzung des Knotens! Prognose?
쐽 5-JÜR beim papillären Schilddrüsenkarzinom:
ca. 90%
쐽 Prognostisch günstig: junger Patient, weibli-
ches Geschlecht, niedriges T-Stadium

KO M M E N TA R
Epidemiologie: Insgesamt sind maligne Erkran- Ätiologie: Genetische Faktoren spielen insbeson-
kungen der Schilddrüse am Gesamtanteil aller dere beim medullären (C-Zell-)Karzinom eine Rol-
Krebserkrankungen sehr selten (0,5 – 1%). Jährlich le. In 25% der Fälle liegt hier ein dominanter Erb-
treten ungefähr 10 – 30 Fälle pro 1 Mio. Einwohner gang vor. In einigen Fällen werden ionisierende
auf.

Fall 44 Seite 45
Strahlungen für Malignome verantwortlich ge- toideus (radikale neck-dissection) hat keine Über-
macht, meist ist jedoch die Ursache unklar. lebensvorteile für den Patienten gezeigt.
Bei papillären Schilddrüsenkarzinomen ⬍ 1 cm
Klinik: Die Beschwerden beim Schilddrüsenkarzi-
und fehlendem Nachweis von Lymphknotenme-
nom sind lange Zeit gering und unspezifisch. An-
tastasen (N0) ist auch eine subtotale Thyreoidekto-
fangs fällt lediglich ein harter, nicht schmerzhaf-
mie ausreichend. Postoperativ schließt sich bei den
ter Knoten in der Schilddrüse sowie eine Vergrö-
Jod speichernden Karzinomen eine Radiojodthera-
ßerung zervikaler Lymphknoten auf (s. Fallbei-
pie zur Behandlung von Restschilddrüsengewebe
spiel). Erst bei organübergreifendem Wachstum
und Metastasen an.
können unter anderem eine Parese des N. laryn-
Bei einem anaplastischen Schilddrüsenkarzinom
geus recurrens (Heiserkeit!), ein Horner-Syndrom,
ist eine Operation mit kurativer Zielsetzung meist
Dysphagie und Schmerzen am Hals auftreten.
aufgrund des schnellen Wachstums nicht möglich,
Diagnostik: Aufgrund der geringen klinischen hier kann lediglich eine Tumormassenreduktion
Symptomatik muss bei jedem unklaren Schilddrü- (sog. debulking) durchgeführt werden. Zusätzlich
senknoten eine Sonographie und Szintigraphie kann eine palliative Strahlentherapie erfolgen.
durchgeführt werden. Bei auffälligen Befunden Postoperative Therapie s. Antwort zur Frage 44.4.
sollte eine Feinnadelpunktion erfolgen. S. Antwort
Prognose: Die 5-JÜR bei Patienten mit papillärem
zur Frage 44.1.
Karzinom liegt bei 90%, mit follikulärem bei 80%,
Therapie: Die Therapie besteht in einer Thyreoid- mit medullärem bei 60% und mit anaplastischem
ektomie mit Entfernung der Lymphknoten im Be- Karzinom unter 10%.
reich des Mediastinums und des M. sternocleido-
198 mastoideus (neck-dissection). Eine früher durch-
geführte Mitentfernung des M. sternocleidomas-
Fall

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
45 Stadieneinteilung der Schilddrüsenmalignome
MEN-Syndrome
Antworten und Kommentar

Fall 45 Polytrauma

45.1 Definieren Sie den Begriff „Polytrauma“! 쐽 CT-Abdomen: bei schlechter Beurteilbarkeit
Bei einem Polytrauma handelt es sich um die oder pathologischen Befunden in der Sonogra-
gleichzeitige Verletzung von mindestens 2 Kör- phie
perregionen oder Organsystemen, wobei mindes- 쐽 Ggf. CT-Schädel: intrakranielle Blutungen, Kon-
tens eine Verletzung oder die Kombination meh- tusionen
rerer lebensbedrohlich ist. 쐽 Ggf. CT-Thorax: Lungenkontusionen, Verlet-
zungen der großen Gefäße, Herzbeuteltampo-
45.2 Welche diagnostischen Maßnahmen wer- nade
den bei einem Polytrauma durchgeführt?
쐽 Labor: Blutbild (Hb, Hk), Gerinnung, Elektroly- 45.3 Welche Verletzungen beeinflussen vor
te, Blutzucker, Transaminasen, Nieren- und allem die Schwere eines Polytraumas?
Pankreaswerte, arterielle Blutgasanalyse, Blut- Schädel-Hirn-Verletzungen, Thoraxtrauma,
gruppe und Kreuzblut stumpfes Abdominaltrauma, innere Blutungen
쐽 Sonographie des Abdomen (obligat!): Organ-
status, freie abdominelle Flüssigkeit
쐽 Röntgen:
– Achsenskelett: Schädel, Thorax, HWS, BWS,
LWS in 2 Ebenen, Becken a.p.
– Abdomenübersicht: Ausschluss freier Luft
– Ggf. Extremitäten

Fall 45 Seite 46
!!! 45.4 Die operative Versorgung eines Polytrau- weils in den einzelnen Phasen durchgeführten
mas wird in verschiedene Phasen eingeteilt. (operativen) Eingriffe zusammen!
Stellen Sie anhand der folgenden Tabelle die je-

Phase Eingriffe/ Operationen


Akut- oder 앫 Lebenserhaltende Sofortmaßnahmen, z. B.
Reanimationsphase – Thoraxdrainagen bei Spannungspneumothorax, Hämatothorax
(bis 3 h nach Trauma) – Punktion bei Herzbeuteltamponade
– Druckentlastung bei intrazerebralen Blutungen
– Versorgung innerer Massenblutungen, offener Beckenfrakturen
Primärphase – Organverletzungen von Thorax (z. B. Zwerchfellruptur) oder
(4 – 72 h nach Trauma) Hohlorganen des Bauchraumes
– Rückenmarkkompressionen
– Stark blutende Wunden des Gesichtsschädels
– Offene Extremitäten- und Gelenkverletzungen
– Geschlossene Frakturen des Oberschenkels
– Spaltung von Kompartmentsyndromen
Sekundärphase – Osteosynthetische Versorgung von Unterarm-, Hand- und Fuß-
199
(3 – 10 d nach Trauma) frakturen
– Gelenkrekonstruktionen
– Verfahrenswechsel, d. h. initial mit einem Fixateur externe

Fall
gesicherte Frakturen werden definitiv versorgt
– Definitive Versorgung von Frakturen des Gesichtsschädels
45
KO M M E N TA R

Antworten und Kommentar


Definition: s. Antwort zur Frage 45.1 parative Untersuchungen an (s. Antwort zu Frage
45.2).
Ätiopathogenese: Polytraumen entstehen zu ca.
70% durch Verkehrsunfälle, seltener durch Arbeits- Therapie: Die Therapie wird in verschiedene Pha-
unfälle sowie Stürze aus großer Höhe. sen aufgeteilt. An der Unfallstelle erfolgt zunächst
Durch die Beteiligung mehrerer Organsysteme und die Bergung des Patienten, die Wiederherstellung
einen zum Teil erheblichen Blutverlust kann es und Sicherung der Vitalfunktionen sowie eine
zum hämorrhagischen Schock mit Störungen der Vorbereitung für den Transport. In der Klinik wer-
Blutzirkulation und der Sauerstoffversorgung der den dann lebensnotwendige Eingriffe vorgenom-
Organe kommen. Durch die Gewebezerstörung er- men (Akutphase, s. Antwort zu Frage 45.4). In der
folgt die Freisetzung von Entzündungsmediatoren Primärphase erfolgt eine Stabilisierung des Ge-
und Aktivierung des Gerinnungs- und Abwehrsys- samtorganismus mit Beseitigung von Störungen
tems. In der Folge kann es zur disseminierten von Atmung, Kreislauf und Metabolismus. In dieser
intravasalen Gerinnung (DIC) sowie unspezifi- Phase schließt sich die definitive Versorgung
schen Schädigung körpereigener Strukturen kom- schwerer Verletzungen an (s. Antwort zu Frage
men. Unbehandelt führen diese Veränderungen 45.4). In der Sekundärphase kommt es zu einer
zum Multiorganversagen. langsamen Normalisierung der hämodynami-
schen, respiratorischen und metabolischen Para-
Diagnostik: Die Diagnose wird anhand der Anam-
meter. In dieser Phase werden leichtere Verletzun-
nese (Unfallhergang) sowie einer eingehenden kli-
gen definitiv versorgt.
nischen Untersuchung gestellt. Hierbei erfolgt ne-
Anschließend folgt die sog. Tertiärphase oder Re-
ben einer Überprüfung der vitalen und neurologi-
habilitationsphase. Hier soll eine physiotherapeu-
schen Funktionen eine systematische Untersu-
tische, soziale und berufliche Rehabilitation des
chung des Körpers von kranial nach kaudal. Je nach
Patienten durchgeführt werden.
klinischem Befund schließen sich verschiedene ap-

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Abdominaltrauma
Thoraxtrauma
Schock

Fall 45 Seite 46
Fall 46 Schenkelhernie

46.1 Nennen Sie 3 mögliche Differenzialdiag- 46.3 Beschreiben Sie das therapeutische Vor-
nosen einer Schwellung in der Leiste! gehen!
쐽 Schenkel- oder Leistenhernie 쐽 Stationäre Aufnahme und umgehende operati-
쐽 Lymphknotenschwellungen, Leistenabszess ve Revision aufgrund der Inkarzeration von
쐽 Lipome, Weichteilgeschwülste Darmanteilen
쐽 Aneurysma der A. femoralis, Ektasien der V. sa- 쐽 Operative Versorgung über
phena magna – cruralen Zugang (Freilegung des Bruchsacks
unterhalb des Leistenbandes, Eröffnung des
46.2 Wie lassen sich die Ileussymptomatik und Bruchsacks und Reponieren des Bruchin-
die Schwellung unterhalb des Leistenbandes er- halts – hierbei ist die Inspektion, z. B. der in-
klären? karzerierten Darmanteile, möglich; Abtra-
Es könnte sich bei der Schwellung in der Leisten- gen des Bruchsacks und Verschluss der
gegend um eine Schenkelhernie handeln, da die- Bruchpforte, indem das Leistenband an das
se meist erst zum Zeitpunkt einer Inkarzeration Lig. pubicum genäht wird)
von Darmanteilen mit Ileussymptomatik klinisch – oder inguinalen Zugang (Eröffnung des Leis-
auffällig wird. tenkanals, Bruchsack nach oben ziehen und
Verschluss der Bruchpforte von kranial).

200 KO M M E N TA R
Definition: Schenkelhernien sind seltene, immer Diagnostik: Hilfreich ist hier vor allem die Sono-
erworbene Brüche und treten vor allem bei adipö- graphie. Ergänzend kann eine Abdomenübersicht
Fall

sen Frauen in höherem Lebensalter auf. Die Bruch- zum Nachweis eines Ileus erfolgen.
pforte liegt dabei unterhalb des Leistenkanals und
Therapie: Die Therapie besteht bei Inkarzerations-
47 der Bruchsack tritt durch die Lacuna vasorum me-
dial der Gefäße unter die Haut.
zeichen oder -gefahr in der umgehenden Revision
mit Abtragung des Bruchsacks und Verschluss der
Klinik: Die Hernien sind äußerlich oft nicht sicht- Bruchpforte (s. Antwort zur Frage 46.3).
Antworten und Kommentar

bar und entgehen daher häufig einer Palpation. Kli-


Prognose: Die Letalität ist abhängig von der Vitali-
nisch fallen sie meist erst aufgrund einer Inkarze-
tät des inkarzerierten Darmanteiles mit evtl. Perfo-
ration von Darmanteilen mit Ileussymptomatik
ration und Peritonitis und liegt unter 1%. Rezidive
auf. V. a. bei älteren Frauen mit einer Ileussympto-
sind relativ häufig und treten in bis zu 10% der Fälle
matik sollte daher immer an eine Schenkelhernie
auf.
gedacht werden!

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Weitere Hernienformen (Spieghel-Hernie, Lumbalhernien usw.)
Ileus

Fall 47 Lebertransplantation

47.1 Nennen Sie je 5 weitere Indikationen und 쐽 Tumorerkrankungen der Leber: benigne, nicht
Kontraindikationen für eine Lebertransplanta- resektable Lebertumoren, primäres hepatozel-
tion! luläres Karzinom (HCC) ⬍ 5 cm, N0-Stadium
Mittlerweile gibt es mehr als 60 Indikationen für 쐽 Sonstige Erkrankungen: Budd-Chiari-Syn-
eine Lebertransplantation, z. B.: drom, Lebertrauma.
쐽 Parenchymerkrankungen: Leberzirrhose,
Autoimmunhepatitis, Zystische Fibrose, akutes Kontraindikationen für eine Lebertransplanta-
Leberversagen tion:
쐽 Angeborene Stoffwechselerkrankungen: Mor- 쐽 Absolute: multifokales HCC, sekundäre Leber-
bus Wilson, Amyloidose, Hämochromatose tumoren (multiple Metastasen), aktiver Alko-
쐽 Erkrankungen des Gallenwegssystems: Primär holismus oder Drogenabhängigkeit, HIV-Infek-
biliäre Zirrhose (PBC), Sklerosierende Cholangi- tion
tis, Gallengangsatresie

Fall 47 Seite 48
쐽 Relative: HCC ⬎ 5 cm, erhebliche Begleiter- therapie unterschieden. Die Induktionstherapie
krankungen (z. B. Kardiomyopathie), fortge- erfolgt bis ca. 6 Wochen postoperativ und umfasst
schrittene Niereninsuffizienz, ungenügende eine relativ hoch dosierte Kombination von 3 oder
Compliance des Patienten 4 der folgenden Medikamente:
쐽 Cyclosporin A (z. B. Sandimmun): Hemmung
47.2 Welche Organe werden heutzutage routi- der IL-2-Produktion/Freisetzung
nemäßig transplantiert? 쐽 Tacrolimus-FK 506 (z. B. Prograf): Hemmung
Leber, Herz, Lunge, Nieren (oft in Kombination der Sekretion von Zytokinen (vorwiegend IL-2)
mit Pankreas), Knochen, Knochenmark, Knorpel, und Inhibition der IL-2-Rezeptorexpression
Haut, Hornhaut 쐽 Mycophenolat Mofetil (z. B. CellCept): selektive
Proliferationshemmung von B- und T-Lympho-
47.3 Woran ist postoperativ eine akute Trans- zyten
plantatabstoßung zu erkennen? Wie wird sie 쐽 Prednisolon (z. B. Decortin H): Hemmung der
behandelt? Interleukin-1-Freisetzung
쐽 Klinik: Schwellung und Schmerzhaftigkeit des 쐽 Azathioprin (z. B. Imurek): unspezifische Hem-
Transplantates, Fieber, Funktionseinschrän- mung der Zellproliferation.
kung des transplantierten Organs Anschließend erfolgt eine schrittweise Reduktion
쐽 Therapie: abhängig von der Schwere der Ab- der Immunsuppression bis zur sog. Erhaltungsdo-
stoßungsreaktion sis. Es werden dann nur noch 2 oder 3 Medika-
– Fortführung der Basisimmunsuppression mente (z. B. Cyclosporin A + Tracolimus + Predni-
evtl. Dosissteigerung (s. Antwort zur Frage solon) verabreicht.
47.4) sowie zusätzlich Steroidgabe für 3 – 5
Tage (250 – 500 mg/d Kortison) 47.5 Welche Komplikationen können auftre- 201
– Bei schweren Abstoßungsreaktionen zusätz- ten?
lich polyklonale Anti-T-Zell-Globuline (ATG) 쐽 Technische Probleme bei der Operation
쐽 Anastomoseninsuffizienz, Pfortaderthrombose

Fall
oder Anti-Lymphozyten-Globuline (ALG)
oder monoklonale Antikörper (OKT3) 쐽 Abstoßungsreaktion, Transplantatversagen
쐽 Infektionen als Folge der Immunsuppression
47.4 Welche Medikamente kommen bei der
postoperativen Immunsuppression zum Ein-
47
satz?

Antworten und Kommentar


Bei der postoperativen Immunsuppression wird
zwischen einer Induktions- und einer Erhaltungs-

KO M M E N TA R
Allgemeines: Die erste erfolgreiche Lebertrans- beigemessen, jedoch wurde festgestellt, dass auch
plantation wurde 1963 in den USA durchgeführt. In bei geringerer HLA-Übereinstimmung gute Ergeb-
Deutschland werden z. Zt. ca. 700 Lebertransplan- nisse erreicht werden, die Bedeutung ist daher um-
tationen pro Jahr vorgenommen. Die Patienten stritten), Serologie (CMV-IgM, CMV-IgG, HbsAg,
sind meist zwischen 1 – 3 (angeborene Leberdys- Anti-HIV1/2-Antikörper, Anti-HCV-Antikörper, HSV,
funktion) und 45 – 65 Jahren alt (erworbene Leber- Toxoplasmose, Treponema pallidum, HTLV I/II),
dysfunktionen). Röntgenaufnahme des Thorax, EKG, Echokardio-
graphie (Untersuchung der Herzleistung, da OP
Indikation: Die zunehmende Standardisierung der
große kardiale Belastung), CT und Angiografie des
operativen Eingriffe sowie die verbesserte post-
Abdomens (Nachweis evtl. Gefäßmissbildungen
operative Immunsuppression haben zu einer kon-
oder Organanomalien). Unerlässlich ist auch die Su-
tinuierlichen Verbesserung der Operationsergeb-
che nach evtl. Infekten (Konsil HNO, Gynäkologie,
nisse und Überlebenschancen nach Organtrans-
Zahn-Mund-Kieferheilkunde usw.) und – falls vor-
plantation geführt. So hat sich die Indikation zur
handen – deren Sanierung, da postoperativ eine im-
Lebertransplantation auf mittlerweile über 60
munsuppressive Therapie eingeleitet wird.
Krankheitsbilder ausgedehnt (s. Antwort zur Frage
47.1). Therapie: Die Explantation des Organs erfolgt
meist als Multiorganentnahme mit anhängenden
Diagnostik: Zur präoperativen Diagnostik gehören
Gefäßen und dem D. choledochus. Die Implantati-
folgende Untersuchungen: Labor: Blutbild, Elek-
on erfolgt orthotop in das ehemalige Leberbett. Zu-
trolyte, Entzündungs-/Leber-/Gerinnungsparame-
nehmend wird heute auch eine Leberteiltransplan-
ter, Bestimmung von Blutgruppe/Rhesusfaktor,
tation (sog. split-liver) bei angeborenen Erkran-
Kreuzprobe, HLA-Typisierung (der HLA-Typisie-
kungen von einem Elternteil auf das Kind durchge-
rung wurde früher eine große Bedeutung für die
führt.
Kompatibilität von Spenderorgan und Empfänger

Fall 47 Seite 48
Postoperativ erfolgt eine lebenslange immunsup- Prognose: Die Prognose ist unterschiedlich. Bei be-
pressive Therapie (s. Antwort zur Frage 47.4). nignen Lebererkrankungen wird eine 5-Jahres-
Überlebensrate von 50 – 80%, bei malignen jedoch
nur von 10% erreicht.

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Anatomie und Physiologie der Leber
Chronische Abstoßungsreaktion
Transplantationsimmunologie, Immuntherapie
Weitere Organtransplantationen (z. B. Nierentransplantation)

Fall 48 Humerusfraktur

48.1 Welche Diagnose stellen Sie anhand der – Indikation: wenig dislozierte, stabile Frak-
Anamnese, Klinik sowie der Röntgenaufnah- turen; die meisten Frakturen im Wachs-
men? tumsalter; Frakturen am Beckenring, Klavi-
Humerusschaftfraktur: Anamnese (Sturz auf den kula, Skapula, Fersenbein, Humerus- und
rechten Arm), Klinik (schmerzhafte Bewegungs- Unterschenkelschaftfrakturen, Wirbelkörper
202 einschränkung im Ellenbogengelenk, abnorme ohne neurologische Ausfälle
Beweglichkeit des Humerus) sowie Röntgenauf- – Prinzipien: stabilisierender Verband (z. B.
nahmen (Humerusfraktur am Übergang vom Rucksack- oder Gilchristverband), Dauerex-
Fall

mittleren zum distalen Drittel) tension oder Gipsverbände; dabei Miterfas-


sung der der Fraktur benachbarten Gelenke
48.2 Welcher Nerv ist bei Humerusfrakturen in Funktionsstellung zur Ruhigstellung
48 besonders gefährdet? Mit welcher neurologi-
schen Symptomatik müssen Sie bei der klini-
쐽 Operative Frakturbehandlung:
– Indikation: Frakturen, die nicht mit konser-
schen Untersuchung rechnen? vativen Maßnahmen heilen; nicht reponible
Antworten und Kommentar

Es ist v. a. der N. radialis gefährdet, da er den Hu- Gelenkfrakturen; Ketten- und Serienfraktu-
merus spiralig umläuft und im mittleren Drittel ren, offene Frakturen, geschlossene Fraktu-
nach dorsal kreuzt. Bei Schädigung kann es ent- ren mit Begleitverletzungen, irreponible
sprechend der zu versorgenden Haut und Musku- Epiphysenverletzungen, pathologische Frak-
latur zu folgender neurologischen Symptomatik turen
kommen: – Prinzipien: Osteosynthese mittels Kompres-
– meist keine Ausfälle im Bereich des Oberar- sion und/oder Schienung (Fixationsmöglich-
mes, da die innervierenden Äste bereits in keiten: Marknägel, Platten, Fixateur externe,
der Axilla abgezweigt sind (씮 M. triceps Spickdrähte, Schrauben, Zuggurtung, Ver-
brachii; Armstreckung intakt) bundosteosynthese)
– Ausfall der Streckergruppe am Unterarm
(Folge: Fallhand) 48.4 Nennen Sie Indikationen für eine operati-
– Sensibilitätsausfall auf der Streckseite des ve Therapie von Humerusfrakturen!
Unterarmes, dem Handrücken sowie der 쐽 Offene Frakturen mit ausgedehnten Weichteil-
Grund- und Mittelglieder der radialen 21/2 verletzungen
Finger im dorsalen Bereich. 쐽 Schädigung von Nerven (v. a. N. radialis) oder
Gefäßen
48.3 Nennen Sie allgemeine Prinzipien der 쐽 Beidseitige Humerus- oder Rippenserienfrak-
Frakturbehandlung! turen
쐽 Anatomische Reposition, Fixation, Ruhigstel- 쐽 Defektbrüche
lung und Rehabilitation 쐽 Weichteilinterposition im Frakturspalt
쐽 Konservative Frakturbehandlung: 쐽 Kettenfrakturen der oberen Extremität, z. B.
Oberarm- und Unterarmfrakturen

KO M M E N TA R
Allgemeines: Entsprechend der Lokalisation wer- sche Fraktur des älteren Menschen. Frakturen im
den Humeruskopffrakturen von Humerusschaft- Bereich des Schaftes können in jedem Alter auftre-
frakturen und distalen Humerusfrakturen unter- ten, ebenso wie distale Frakturen im Bereich der
schieden. Die Humeruskopffraktur ist eine typi- Kondylen. Bei Kindern finden sich häufig supra-
kondyläre Frakturen.

Fall 48 Seite 49
Ätiopathogenese: Frakturen des Humerus können oder einem Oberarmgips behandelt. Nach ca. 2
durch einen direkten Schlag auf den Oberarm oder Wochen wird dann ein sog. Oberarm-Brace aus
indirekt durch einen Sturz auf Hand oder Ellenbo- Kunststoff angelegt, durch den die Patienten nur
gen entstehen. Je nach Stellung der Gelenkflächen noch gering eingeschränkt sind. Falls eine operati-
und Richtung der einwirkenden Kraft kann es zu ve Therapie indiziert ist (s. Antwort zur Frage 48.4),
Abrissen, Abscherungen, Impressionen und Zer- wird eine Marknagelung oder Plattenosteosynthe-
trümmerungen kommen. se bei Humerusschaftfrakturen vorgenommen. Ein
Fixateur externe kommt bei offenen Frakturen mit
Klinik: Es lassen sich die typischen Zeichen der
ausgedehnten Weichteilschäden oder zur ersten
Fraktur, wie Hämatom, Schwellung und einge-
Stabilisierung bei polytraumatisierten Patienten
schränkte Funktion, feststellen. Weiterhin können
zum Einsatz. Bei Kindern wird zunehmend eine
neurologische Ausfallserscheinungen bei Schädi-
intramedulläre Schienung mit sog. Prevot-Stiften
gung des N. radialis auftreten (s. Antwort zur Frage
durchgeführt.
48.2).
Frakturen der Kondylen oder suprakondyläre Hu-
Diagnostik: Anamnese und klinische Untersu- merusfrakturen werden entweder konservativ
chung sind richtungsweisend. Wichtig ist immer oder operativ mittels Platten- und Schraubenos-
die Prüfung der peripheren Durchblutung, Motorik teosynthese versorgt. Bei Kindern sollte nur bei
und Sensibilität (DMS), da z. B. bei Frakturen im fehlender Dislokation konservativ behandelt wer-
mittleren Schaftdrittel der N. radialis, bei distalen den, andernfalls sollte immer eine Fixierung mit-
Frakturen die Nn. radialis, ulnaris und medianus tels Kirschner-Drähten erfolgen.
sowie die Aa. radialis und ulnaris geschädigt sein
Prognose: Bei Humeruskopffrakturen wird die
können.
Gesichert wird die Diagnose mittels einer Rönt-
Prognose maßgeblich vom Frakturtyp beeinflusst. 203
Bei nichtdislozierten Frakturen finden sich bei 90%
genaufnahme des Humerus in 2 Ebenen mit an-
der Patienten befriedigende Ergebnisse, bei opera-
grenzenden Gelenken.
tiv versorgten Vierfragmentfrakturen hingegen

Fall
Therapie: Humeruskopffrakturen können in ca. nur bei 10% der Patienten. Instabile Frakturen kön-
80% der Fälle aufgrund der vorhandenen Einstau- nen zu einer Pseudarthrose führen.
chung konservativ behandelt werden. Für ca. 8 Ta-
ge bzw. bis zur Schmerzfreiheit wird ein Gilchrist-
Die Prognose bei Humerusschaftfrakturen ist bei
konsequenter konservativer bzw. komplikations- 48
oder Desault-Verband angelegt. Anschließend er- armer operativer Therapie gut, da die Fragmente

Antworten und Kommentar


folgt eine frühfunktionelle Behandlung mit Pen- durch die kräftige Oberarmmuskulatur geschient
delbewegungen des Armes im Schultergelenk und und die Fraktur durch eine rasche Kallusbildung
passiver, später aktiver Physiotherapie, bis die volle stabilisiert wird.
Funktionsfähigkeit der Schulter wieder erreicht ist. Bei Fraktur der Kondylen bzw. suprakondylärer
Eine operative Therapie ist bei irreponibler Frak- Humerusfraktur des Erwachsenen ist die Progno-
turdislokation, Abrissfrakturen des Tuberculum se abhängig vom Frakturtyp und somit insbeson-
majus mit subakromialer Interposition, offenen dere der operativen Rekonstruktion der gelenkna-
Frakturen und Schädigung des N. radialis indiziert. hen Anteile. Die suprakondyläre Humerusfraktur
Es wird versucht, die Fraktur geschlossen zu repo- beim Kind kann, falls eine rechtzeitige Reposition
nieren und mittels Kirschner-Drähten zu fixieren. nicht erfolgt ist, zum Kompartmentsyndrom mit
Postoperativ wird der Arm für eine Woche im De- konsekutiver Volkmann-Kontraktur führen. In ei-
sault-Verband ruhig gestellt, dann erfolgt wie beim nem hohen Prozentsatz treten bei Kindern in Va-
konservativen Vorgehen die physiotherapeutische russtellung fehlverheilte Frakturen (Wachstums-
Nachbehandlung. Ist eine geschlossene Reposition fuge am Condylus ulnaris humeri geschädigt) auf,
nicht möglich, muss offen reponiert und mittels die die Funktion des Armes nicht beeinträchtigen,
Kirschner-Drähten, Zugschrauben, Zuggurtung, T- jedoch eine psychische Belastung darstellen kön-
Platten oder Kleeblattplatten stabilisiert werden. nen. Bei Frakturen des Condylus radialis humeri
Bei irreversibler Zerstörung des Humeruskopfes kann es zu einer Valgusfehlstellung mit nachfol-
wird eine Humeruskopfprothese implantiert. gendem Dehnungsschaden des N. ulnaris kom-
Frakturen des Humerusschaftes werden in aller men.
Regel konservativ mit einem Gilchrist-Verband

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Anatomie des Humerus
Formen der Frakturheilung
Allgemeine Komplikationen von Frakturen

Fall 48 Seite 49
Fall 49 Krankheiten des operierten Magen

49.1 Welches Syndrom liegt bei dem Patienten 49.4 Nennen und erläutern Sie weitere Syn-
vor? drome, die in Folge einer Operation am Magen
Frühdumping-Syndrom: Bauchschmerzen, nah- auftreten können!
rungsabhängige Diarrhoe, Übelkeit und Kreislauf- 쐽 Spätdumping-Syndrom:
symptomatik sofort bis 15 min postprandial, Bill- – Klinik: 2 – 3 h postprandial Übelkeit, Herzra-
roth-II-Operation in der Anamnese sen, Kaltschweißigkeit, Schwindel
– Pathogenese: durch schnelle Nahrungspassa-
49.2 Erklären Sie den Pathomechanismus! ge in das Jejunum und dadurch vermehrter
쐽 Überstürzte Magenentleerung (aufgrund des Glukoseaufnahme in das Blut kommt es
fehlenden Verschlussmechanismus zum Intes- 2 – 3 h nach Nahrungsaufnahme zu einer
tinum) führt im Jejunum zur Hyperosmolarität. überschießenden Insulinausschüttung mit
쐽 Durch die osmotische Wirkung der unverdau- nachfolgender Hypoglykämie
ten Nahrung (bes. Kohlenhydrate) kommt es zu 쐽 Afferent-loop-Syndrom (Syndrom der zufüh-
einem Flüssigkeitsübertritt aus dem Gefäßsys- renden Schlinge):
tem in das Darmlumen, welcher zu einer Hy- – Klinik: Völlegefühl, galliges Erbrechen, Diar-
povolämie führt, Folge: osmotische Diarrhoe, rhoe
orthostatischer Kollaps. – Pathogenese: durch Stenosierung der zufüh-
renden Duodenalschlinge nach Billroth-II-
49.3 Welche Therapie schlagen Sie dem Pa- Operation resultiert eine Stase und Abfluss-
204 tienten vor? behinderung von Galle und Pankreassäften,
쐽 Konservative Maßnahmen: mehrere, kleine bakterielle Fehlbesiedlung möglich
Mahlzeiten, eiweiß- und fettreiche Speisen 쐽 Efferent-loop-Syndrom (Syndrom der abfüh-
쐽 Operative Maßnahmen: bei ausgeprägtem
Fall

renden Schlinge):
Dumping-Syndrom sollte eine Umwandlung – Klinik: Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit
des Billroth-II-Magens in einen Billroth-I-Ma- bis hin zur Ileussymptomatik
49 gen erfolgen, wobei die ausgeschaltete Schlinge
wieder in die Kontinuität eingefügt wird. Hier-
– Pathogenese: eine Anastomosenenge oder Ab-
knickung der abführenden Schlinge führt zu
durch wird die physiologische (langsamere) einer Entleerungsstörung des Restmagens
Antworten und Kommentar

Nahrungspassage durch das Duodenum wie- 쐽 Blind-loop-Syndrom (Syndrom der blinden


derhergestellt. Die Hyperosmolarität im Jeju- Schlinge):
num ist somit geringer. – Klinik: Maldigestion, Vitamin B12-Mangel
– Pathogenese: Überwucherung der blinden
Schlinge mit Darmbakterien, wodurch es zur
Dekonjugation von Gallensäuren und Ver-
brauch von Vitamin B12 kommt

KO M M E N TA R
Definition: Unter Dumping-Syndrom versteht Diagnostik: Die Diagnose wird anhand der Magen-
man eine Kombination verschiedener gastrointesti- operation in der Anamnese und der geschilderten
naler Beschwerden, die mit einer Störung der Kreis- Symptomatik gestellt. Zur Diagnosesicherung und
lauffunktion nach Magenoperationen einhergehen. zum Ausschluss anderer Erkrankungen als Ursache
Die Schlingen-Syndrome stellen eine Folgeerkran- für die Beschwerden sollten zusätzlich eine Gas-
kung nach Billroth-II-Operation dar und sind durch troskopie sowie Magen-Darm-Passage erfolgen (s.
die Ausschaltung des Duodenums aus der physiolo- Abb.).
gischen Nahrungspassage zu erklären.
Ätiologie: Dumping- und Schlingen-Syndrome
treten vor allem nach Billroth-II-Operationen, aber
auch nach anderen Magenoperationen auf.
Pathogenese: s. Antworten zu Fragen 49.2 und
49.4
Klinik: s. Antworten zu Fragen 49.1 und 49.4. In ei-
nem Großteil der Fälle kommt es nach einer Über-
gangsphase zur Beschwerdefreiheit. In ca. 10 – 20% Magen-Darm-Passa-
der Fälle bleiben leichte Beschwerden bestehen, ge nach Billroth-II-
weitere 10% der Patienten klagen weiterhin über Operation
erhebliche Probleme.

Fall 49 Seite 50
Therapie: s. Antwort zur Frage 49.3. Bei ausgepräg- mit dem Restmagen anastomosiert und somit ein
ten Beschwerden durch Dumping-Syndrome so- Billroth-I-Magen hergestellt. Beim Blind-loop-
wie der Efferent- bzw. Afferent-Loop-Syndrome Syndrom sollte eine medikamentöse Therapie mit
sollte eine operative Umwandlung des Billroth-II- Tetrazyklinen, Cholestyramin (bindet Gallensäu-
Magens in einen Billroth-I-Magen erfolgen. Dabei ren) sowie eine parenterale Vitamin B12-Substituti-
wird die ausgeschaltete Duodenalschlinge wieder on erfolgen.

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Billroth-I/II-Operation (s. Fall 89)
Weitere Komplikationen des operierten Magens (z. B. Magenstumpfkarzinom,
Vitamin-B12-Mangel)

Fall 50 Tollwut

50.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 50.4 In welchen Stadien läuft die Erkrankung
Tollwut (Syn.: Rabies, Lyssa, Hundswut, Hydro- ab?
phobie): Anamnese (Tierbiss), Speichelfluss, 쐽 Prodromalphase: Kopfschmerz, Übelkeit, Er-
Hydrophobie brechen, Reizbarkeit, Erregung, Angstzustände
쐽 Erregungsstadium: „rasende Wut“, Speichel- 205
50.2 Wie können Sie Ihre Verdachtsdiagnose fluss, Schlundkrämpfe, Hydrophobie, Über-
bestätigen? empfindlichkeit gegen Sinnesreize, Lähmungen
쐽 Anamnese (Umstände des Tierbisses und Ver-

Fall
bis zur Ateminsuffizienz, Wesensänderung,
halten des Tieres) Aggressivität
쐽 Einfangen und Beobachtung des Tieres 쐽 Endstadium: „ stille Wut“, tonisch-klonische
쐽 Sektion des verdächtigen Tieres, Nachweis von
sog. Negri-Körperchen (intraplasmatische Ein-
Krämpfe bei Sinnesreizen, Paresen der Musku-
latur, Atemstillstand
50
schlusskörperchen) vor allem im Ammonshorn

Antworten und Kommentar


쐽 Erregernachweis in Speichel, Urin, Liquor mög- 50.5 Welche therapeutischen Erstmaßnahmen
lich, jedoch langwierig ergreifen Sie?
쐽 Ausgedehnte Wundausschneidung, Auswa-
50.3 Welcher Erreger ist für diese Infektion schen der Wunde, offene Wundbehandlung
verantwortlich? Erläutern Sie die Pathophysio- 쐽 Aktive Immunisierung (Rabivac) am Tag
logie der Erkrankung! 0/3/7/14/28/90
쐽 Erreger: Rabies-Virus (RNA-Virus aus der Grup- 쐽 Simultane Impfung mit 20 IE/kg KG mit Rabies-
pe der Rhabdoviren) immunglobulin (Berirab), die eine Hälfte um
쐽 Virus breitet sich von der Wunde entlang der die Wunde herum, die andere Hälfte an kontra-
Nervenbahnen zum ZNS hin aus lateraler Körperstelle i. m.
쐽 Tetanusprophylaxe

KO M M E N TA R
Ätiologie: Die Tollwut wird durch das Rabies-Vi- Klinik: s. Antwort zur Frage 50.4
rus, ein RNA-Virus aus der Gruppe der Rhabdoviren
Diagnostik: s. Antwort zur Frage 50.2
ausgelöst. Eine Übertragung auf den Menschen er-
folgt durch den virushaltigen Speichel, z. B. durch Therapie: Es gelingt bisher nicht, den Tod nach
Biss eines infizierten Tieres. Das Virus ist weltweit Ausbruch der Erkrankung zu verhindern! Deshalb
verbreitet. sollte schon bei Verdacht auf eine Infektion pro-
phylaktisch eine aktive und passive Immunisie-
Pathogenese: Die Viren wandern entlang der Ner-
rung erfolgen!
venbahnen zum Rückenmark und Gehirn. Die Inku-
bationszeit kann bis zu einigen Monaten betragen, Prophylaxe: Bei Risikogruppen, z. B. Förstern, Jä-
im Durchschnitt jedoch 3 – 4 Wochen. In Deutsch- gern und Landwirten, ist eine Immunisierung mit 3
land gibt es durchschnittlich 3 Fälle pro Jahr. Impfungen zu empfehlen.

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N :
Differenzialdiagnosen mit wesentlichen Abgrenzungskriterien zur Tollwut
Meldepflicht

Fall 50 Seite 51
Fall 51 Hyperthyreose

51.1 Nennen Sie mögliche Ursachen einer Hy- 쐽 Konservative Therapie:


perthyreose! – Hemmung der Schilddrüsenhormonsynthe-
쐽 Morbus Basedow (immunogene Hyperthyreo- se mit schwefelhaltigen Thyreostatika wie
se) Carbimazol oder Thiamazol
쐽 Schilddrüsenautonomie (autonomes Adenom – Bei Tachykardie zusätzlich β-Blocker, z. B.
und disseminierte Autonomien) Propanolol
쐽 Subakute Thyreoiditis de Quervain: passagere
Hyperthyreose 51.3 Nennen Sie 2 Komplikationen bei einer
쐽 Schilddrüsenkarzinome Schilddrüsenoperation, über die Sie den Patien-
쐽 Übermäßige Jodzufuhr (jodhaltiges Kontrast- ten aufklären müssen!
mittel) 쐽 Verletzung des N. laryngeus recurrens mit
쐽 Hyperthyreosis factitia: exogene Zufuhr von nachfolgender Stimmbandparese, bei einseiti-
Schilddrüsenhormonen ger Verletzung resultiert eine Heiserkeit, bei
쐽 TSH-bildende Hypophysentumoren beidseitiger Schädigung starke Behinderung
der Atmung mit evtl. notwendiger Tracheoto-
51.2 Welche Laborwerte hat die Hausärztin mie
bestimmt? Welche Werte waren erniedrigt, wel- 쐽 Postoperativer Hypoparathyreoidismus (Hypo-
che erhöht? Wie leiten Sie eine konservative kalziämie mit Tetanie) durch Entfernung oder
Therapie ein? Devaskularisierung aller Nebenschilddrüsen
206 쐽 Laborwerte: TSH basal 앗, fT3 앖, fT4 앖, TRAK
(TSH-Rezeptor-Antikörper) 앖 51.4 Beschreiben Sie die postoperative Thera-
pie!
Fall

Nach subtotaler Strumektomie bds. 6 – 8 Wochen


postoperativ Bestimmung des TSH, bei Anzeichen
einer subklinischen Hypothyreose (TSH 앖) Substi-
51 tution mit Thyroxin (z. B. Euthyrox 50 – 100 µg/d).

KO M M E N TA R
Antworten und Kommentar

Ätiologie: s. Antwort zur Frage 51.1


wort zur Frage 51.2). Bei großen Strumen mit loka-
Klinik: Eine Hyperthyreose äußert sich allgemein len Kompressions- und Verdrängungserscheinun-
durch eine Steigerung aller Stoffwechselprozesse. gen, Therapieresistenz, Karzinomverdacht oder bei
Hierzu gehören Wärmeintoleranz, Gewichtsver- thyreotoxischer Krise erfolgt eine subtotale Schild-
lust, Tachykardie und psychomotorische Unruhe. drüsenresektion. Bei histologischem Nachweis ei-
Zusätzlich findet sich bei ca. 80% der Patienten eine nes Schilddrüsenkarzinoms muss anschließend ei-
vergrößerte Schilddrüse. Bei der immunogenen ne Nachresektion erfolgen (s. Fall 44).
Hyperthyreose, dem Morbus Basedow, steht die Alternativ zur Operation und bei bestimmten Indi-
sog. Merseburger Trias mit Struma, Tachykardie kationen (Rezidivstruma nach OP, hohes OP-Risiko,
und Exophthalmus im Vordergrund. kleine Struma usw.) kann auch eine Radiojodthera-
Diagnostik: Die Diagnostik besteht neben der kli- pie mit radioaktivem 123Jod erfolgen. Dieses rei-
nischen Untersuchung zunächst in einer Bestim- chert sich in der Schilddrüse an und zerstört dort
mung der Schilddrüsenhormone. Generell findet v. a. mehrspeicherndes Gewebe. Die Behandlung
sich eine Erhöhung von fT3 und fT4 mit Erniedri- erfolgt für 5 – 10 Tage unter stationären Bedingun-
gung des basalen TSH bei thyreogener Ursache, bei gen. Anschließend erfolgt eine Thyroxin-Substitu-
einem Hypophysentumor ist auch das TSH erhöht. tion (z. B. Euthyrox 0,1 mg/d). Durch die Radiojod-
Bei V. a. Morbus Basedow werden zusätzlich TSH- therapie erreicht man eine Verkleinerung des
Rezeptor-Antikörper (TRAK) bestimmt (s. Antwort Schilddrüsengewebes um ca. 30%. Dieser Effekt
zur Frage 51.2). Ergänzend erfolgt eine Untersu- tritt jedoch oft erst nach einigen Monaten ein.
chung der Schilddrüse mittels Sonographie und Kontraindikationen für eine Radiojodtherapie sind
Szintigraphie. Patienten im Wachstumsalter, Gravidität, Stillzeit,
Karzinomverdacht und lokale Kompressionser-
Therapie: Die Therapie erfolgt zunächst konserva-
scheinungen.
tiv durch Thyreostatika, z. B. Carbimazol (s. Ant-

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Schilddrüsenhormone
Thyreotoxische Krise
Schilddrüsenkarzinom

Fall 51 Seite 52
Fall 52 Varikosis

52.1 Welche Diagnose stellen Sie? 쐽 Trendelenburg-Test zur klinischen Überprü-


Varikosis: Schwere- und Spannungsgefühl der fung der Suffizienz der Vv. perforantes und Ve-
Beine, im Tagesverlauf zunehmende Schwellung nenklappen: am liegenden Patienten mit hoch-
der Beine, Erweiterung der subkutanen Venen; gelagerten Beinen Ausstreichen der Varizen
Berufsanamnese (häufiges langes Stehen) und Anlegen einer Staubinde am Oberschenkel
zur Kompression der V. saphena magna. Pa-
52.2 Welche Venensysteme gibt es am Bein? tienten aufstehen lassen und oberflächliche
쐽 Oberflächlich: V. saphena magna und parva so- Venenfüllung beobachten. Normalerweise
wie ihre Seitenäste dürfte keine oder nur eine langsame Füllung
쐽 Tief: intermuskulär liegende, die Arterien be- der oberflächlichen Venen erfolgen. Der Tren-
gleitende Venen; sie übernehmen 90% des delenburg-I-Test ist positiv, wenn es zu einer
venösen Rückstroms schnellen Venenfüllung (⬍ 15 s) kommt. An-
쐽 Verbindungsvenen (Perforans-Venen): verbin- schließend wird die Staubinde vom Oberschen-
den oberflächliches und tiefes System mitei- kel genommen. Bei retrograder Füllung der V.
nander; die normale Flussrichtung ist von saphena magna sind die Venenklappen insuffi-
außen nach innen zient (Trendelenburg-II-Test positiv).
쐽 Pratt-Test zur Lokalisation der insuffizienten
52.3 Erläutern Sie die Einteilung in primäre Vv. perforantes: Umwickeln des gesamten Bei-
und sekundäre Varizen und geben Sie Beispiele nes vom Fuß ausgehend mit einer elastischen
für die jeweiligen Ursachen! Binde. Anschließend vom Fuß her Binde wie- 207
쐽 Primär: primäre Erweiterung der oberflächli- der abwickeln und im Abstand von einigen
chen Venen bei genetischer Disposition (Binde- Zentimetern eine 2. Binde hinterherwickeln, so

Fall
gewebsschwäche) und/oder unphysiologischer dass immer ein bestimmtes Areal frei bleibt.
Belastung (z. B. bei stehenden Berufen) Bei Vorliegen insuffizienter Vv. perforantes
쐽 Sekundär: Erweiterung der oberflächlichen Ve- kommt es in diesem Areal zu einer retrograden
nen aufgrund anderer Abflussbehinderungen
des tiefen Venensystems, z. B. im Rahmen eines
Füllung der oberflächlichen Venen.
쐽 Aszendierende Phlebographie zur Überprü-
52
postthrombotischen Syndroms, Tumors im fung der Durchgängigkeit der tiefen Venen und

Antworten und Kommentar


kleinen Becken Vv. perforantes; Bestimmung des Ausmaß der
Varikosis
52.4 Was sind Ihre nächsten diagnostischen 쐽 Dopplersonographie und farbkodierte Du-
Schritte bei dieser Patientin? plexsonographie: Nachweis der Kaliberzunah-
쐽 Perthes-Test zur klinischen Überprüfung der me und des retrograden Flusses der Vv. saphe-
Durchgängigkeit des tiefen Venensystems: An- nae und der Strömungsumkehr in den Vv. per-
legen einer Staubinde am Oberschenkel, um ei- forantes
nen Blutabfluss über die oberflächlichen Venen
zu verhindern, dann den Patienten herumge- 52.5 Wie sieht die Therapie der primären Vari-
hen lassen. Normalerweise findet nun der Blut- kosis aus?
fluss über die tiefen Venen statt. Der Perthes- Venen-Stripping nach Babcock: variköse Seiten-
Test ist positiv, wenn aufgrund einer Abfluss- äste und Perforansvenen werden ligiert, anschlie-
behinderung im tiefen Venensystem die ober- ßend wird eine Sonde in die V. saphena magna
flächlichen Venen praller werden und schmer- von femoral nach distal eingeführt und damit die
zen; es handelt sich also um sekundäre Vari- Vene von der Leiste her „herausgerissen“. Dies
zen, die Varizen dürfen nicht operativ entfernt kann sowohl in Vollnarkose als auch in Peridural-
werden! anästhesie erfolgen.

KO M M E N TA R
Definition: Der Begriff Varikosis beschreibt eine Klinik: Während die primäre Form sich meist nur
Erweiterung der oberflächlichen, subkutanen Ve- in einem Schwere- und Spannungsgefühl bei län-
nen, meist an der unteren Extremität. gerem Stehen äußert, kann es bei der sekundären
Form zusätzlich zu Juckreiz, Ekzem, Stauungsder-
Ätiologie: Eine primäre Varikosis entsteht auf-
matitis bis zum Ulcus cruris venosum kommen.
grund einer Bindegewebeschwäche, eine sekun-
däre Varikosis durch eine Behinderung des Blutab- Diagnostik: s. Antwort zur Frage 52.4. Entschei-
flusses in den tiefen Venen mit konsekutiv ver- dend für die Therapiestrategie (konservativ, opera-
mehrtem Blutabfluss über die oberflächlichen Ve- tiv) ist die Frage, ob es sich um primäre oder sekun-
nen (s. Antwort zur Frage 52.3). däre Varizen handelt. Sollte nämlich eine Abfluss-

Fall 52 Seite 53
behinderung des tiefen Venensystems vorliegen, Therapie: Bei geringen Beschwerden kann durch
dürfen die oberflächlichen Venen nicht entfernt Kompressionsstrümpfe ein vermehrter Abfluss
werden! über die tiefen Venen und damit eine klinische
Verschiedene klinische Tests helfen bei dieser Dif- Besserung erreicht werden. Kleine Besenreiser-
ferenzierung: Der Perthes-Test, der Trendelen- oder Seitenastvarizen werden durch perkutane
burg-Test sowie der Pratt-Test. Während der Per- Sklerosierung „verödet“. Operativ erfolgt eine Ent-
thes-Test eine Durchgängigkeit des tiefen Venen- fernung der varikösen V. saphena magna durch das
systems testet, überprüft der Trendelenburg-Test sog. Venen-Stripping nach Babcock (s. Antwort zur
die Suffizienz der Perforans-Venen und der Klap- Frage 52.5). Postoperativ müssen Kompressions-
pen. Mit dem Pratt-Test lässt sich die Lokalisation strümpfe für 2 – 3 Monate getragen und auf eine
der insuffizienten Perforans-Venen herausfinden. ausreichende Bewegung geachtet werden.
Die radiologische Methode der Wahl ist die aszen-
Prognose: Nach operativer Therapie treten in
dierende Phlebographie, die eine Beurteilung des
5 – 15% der Fälle Rezidive auf, nach Sklerosierung
oberflächlichen sowie des tiefen Venensystems er-
in 40 – 80% der Fälle innerhalb von 5 Jahren.
möglicht. Ergänzend können Doppler- und farbko-
dierte Duplexsonographie durchgeführt werden.

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Tiefe Beinvenenthrombose
Paget-von-Schroetter-Syndrom
208 Ösophagusvarizen
Fall

Fall 53 Bandverletzungen am Sprunggelenk

53 53.1 Beschreiben Sie, was Sie klinisch untersu-


chen! Welche Strukturen sind von besonderem
쐽 Schmerztherapie: NSAR (z. B. Diclofenac
2 ⫻ 50 mg/d p. o.), ergänzend zur Magenprotek-
Interesse? tion H2-Blocker (z. B. Ranitidin 2 ⫻ 150 mg/d
Antworten und Kommentar

쐽 Druckschmerz im Bereich des Malleolus me- p. o.)


dialis und lateralis sowie im Bandverlauf 쐽 Unterschenkelgipsschiene mit Thrombosepro-
쐽 Prüfung der peripheren Durchblutung, Motorik phylaxe (z. B. mit unfraktioniertem Heparin
und Sensibilität 2 ⫻ 7500 IE/d s. c.)
쐽 Bei geringer Schmerzhaftigkeit Prüfung, ob
Talusvorschub oder vermehrte seitliche Auf- 53.3 Wie interpretieren Sie diese Befunde?
klappbarkeit im oberen Sprunggelenk (OSG) Welche Therapie schlagen Sie vor?
möglich ist (Seitenvergleich!) 쐽 Die Befunde sprechen für eine Verletzung der
쐽 Druckschmerz im Bereich der Metatarsale-V- Ligg. fibulotalare anterius und fibulocalcaneare
Basis: Ansatz der Sehne des M. peronaeus bre- mit einer Teilruptur der Bänder.
vis, bei Supinationstraumen des OSG kann es 쐽 Therapie:
zu knöchernen Ausrissen der Sehne kommen – Hochlagerung, Kühlung, Entlastung mit Un-
(s. Fall 73) terarmgehstützen
쐽 Abtastung der Fibula bis zum Fibulaköpfchen: – Anlage einer Orthese (z. B. Aircast-Schiene,
Ausschluss einer hohen Fibulafraktur (Maison- MHH-Schiene, Malleoloc) für 6 Wochen, Tag
neuve-Fraktur, s. Fall 73) und Nacht zu tragen, um Suppinationsbewe-
gungen im Sprunggelenk zu verhindern
53.2 Wie therapieren Sie den Patienten in der – Funktionelle Belastung (bis zur Schmerz-
Zwischenzeit? grenze)
쐽 Hochlagerung, Kühlung – Spezielle Physiotherapie bei normalem Hei-
쐽 Entlastung durch Unterarm-Gehstützen lungsverlauf nicht notwendig, nur bei Funk-
쐽 Salbenverband, z. B. mit Diclofenac-Salbe, elas- tionsdefiziten oder Muskelatrophie
tischer Stützverband

KO M M E N TA R
Allgemeines: Beim Bänderriss des oberen Sprung- des Syndesmosen- und Innenbandes möglich. Iso-
gelenks können die Ligg. fibulotalare anterius und lierte Bandausrisse haben nur lateral eine klinische
posterius sowie fibulocalcaneare isoliert oder in Bedeutung.
Kombination betroffen sein. Ebenso ist eine Ruptur

Fall 53 Seite 54
Ätiologie: Außenbandrupturen des Sprunggelenks ten. Hierzu gehören die Bandverletzung des Subta-
entstehen typischerweise durch ein „Umknicken“ largelenks, Außenknöchelfraktur, Fraktur des Pro-
(Supinationstrauma) bei sportlicher Aktivität (z. B. cessus anterior calcanei sowie die Abrissfraktur
Volley-, Basket- oder Fußball). In 90% der Fälle rup- des Os metatarsale V.
turiert das Lig. fibulotalare anterius.
Therapie: s. Antwort zur Frage 53.3. Von der gene-
Klinik: Klinisch äußert sich die Ruptur in Schmerz, rellen OP-Empfehlung ist man abgekommen, da
Schwellung und Hämatom im Bereich des Malleo- die Bandheilung unter funktioneller Belastung und
lus lateralis sowie in einer Bewegungseinschrän- bei Vermeidung von Zugbeanspruchung durch ei-
kung. Die Patienten klagen häufig über ein Instabi- ne Orthese sichergestellt ist. Eine operative Adap-
litätsgefühl. tation der Bandstümpfe erfolgt nur bei einer late-
ralen Aufklappbarkeit ⬎ 20⬚, knöchernem Band-
Diagnostik: Die Instabilität sollte bei geringer
ausriss oder bei Leistungssportlern. Nach ca. 6 Wo-
Schmerzhaftigkeit im Seitenvergleich geprüft wer-
chen erfolgt eine spezielle Kräftigung der Peronae-
den. Anschließend sollten Röntgenaufnahmen
almuskulatur. Bei chronischen Instabilitäten und
des Sprunggelenks in 2 Ebenen durchgeführt wer-
erfolglosem konservativen Vorgehen kann auch ei-
den. Nachdem eine knöcherne Läsion ausgeschlos-
ne Rekonstruktion des Kapsel-Band-Apparates
sen ist, können nach Abschwellung des Gelenks ge-
mittels Peronaeus-brevis-Sehne oder Periostlap-
haltene Aufnahmen im Seitenvergleich angefertigt
penplastik erfolgen.
werden. Eine laterale Aufklappbarkeit ⬎ 10⬚ sowie
ein Talusvorschub ⬎ 10 mm sprechen für eine Prognose: In 80% der Fälle lassen sich sowohl
Bandruptur. Bei unklaren Befunden kann zusätz- durch konservative als auch operative Therapie gu-
lich eine MRT oder Arthroskopie erfolgen. te Ergebnisse erzielen. Lediglich bei 10% der Pa-
Bei der Diagnostik sollte man unbedingt auf Be- tienten treten anhaltend ein Instabilitätsgefühl 209
gleitverletzungen der sog. Supinationskette ach- oder Belastungsschmerzen auf.

Fall
Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Anatomie des Sprunggelenks (insb. Bandapparat)
54

Antworten und Kommentar


Sprunggelenkfraktur

Fall 54 Morbus Crohn

54.1 Welches Diagnose stellen Sie aufgrund 쐽 Augen: Uveitis, Episkleritis


des Röntgenbildes? 쐽 Gelenke: Arthritis, ankylosierende Spondylitis
Stenose im Bereich des terminalen Ileums bei 쐽 Malabsorptionsstörungen mit Gewichtsverlust
Morbus Crohn und Anämie
쐽 Sklerosierende Cholangitis
54.2 Nennen Sie mindestens 3 weitere Kompli- 쐽 Nieren- und Gallensteine
kationen eines Morbus Crohn!
Fistelbildung (ca. 30 – 50%), Abszesse (ca. 20%), 54.4 Welche Therapie würden Sie bei diesem
Fissuren, Perforation mit Peritonitis, Konglome- Patienten durchführen?
rattumoren (entzündlich verbackene Darmschlin- Ileozökalresektion mit End-zu-End-Anastomose
gen mit Ileussymptomatik), Amyloidose, karzino-
matöse Entartung !!! 54.5 In wie viel Prozent ist mit einem operati-
onspflichtigen Rezidiv zu rechnen?
54.3 Welche extraintestinalen Manifestationen In ca. 25% in 5 Jahren und 40% in 10 Jahren.
eines Morbus Crohn können auftreten? Nennen
Sie mindestens 5 Beispiele!
쐽 Haut: Erythema nodosum, Pyoderma gangrae-
nosum

KO M M E N TA R
Definition: Beim Morbus Crohn (Syn.: Ileitis termi- kanal auftreten kann. Am häufigsten ist dabei das
nalis) handelt es sich um eine chronisch entzündli- terminale Ileum betroffen. Die Entzündung ist da-
che Darmerkrankung, die vom Mund bis zum Anal- bei disproportioniert (von der Mukosa zur Serosa

Fall 54 Seite 55
zunehmend) und diskontinuierlich (segmentaler dig (cave: ohne Histologie keine Diagnose Morbus
Befall mit dazwischenliegenden gesunden Darm- Crohn!). Im Labor finden sich erhöhte Entzün-
anteilen). dungsparameter (BSG, Leukozyten, CRP) sowie
evtl. eine Anämie. In der Sonographie imponiert
Ätiopathogenese: Die Ätiologie ist ungeklärt, je-
die Wandinfiltration als langstreckige (5 – 20 cm)
doch tritt die Erkrankung familiär gehäuft auf. Pa-
echoarme Darmwandverdickung, das Lumen er-
thoanatomisch findet sich eine transmurale Ent-
scheint als zentrales zartes Reflexband, evtl. ist ein
zündung einschließlich Mesenterium und Lymph-
Nachweis von Fistelgängen und Abszessen mög-
knoten. Histologisch findet sich eine Infiltration
lich. Bei Verdacht auf Abszess- oder Fistelbildung
von Lymphknoten und Plasmazellen mit epithe-
kommen zusätzlich CT, MRT sowie die rektale
loidzelligen Granulomen ohne Verkäsung und mit
Endosonographie zum Einsatz.
mehrkernigen Riesenzellen vom Langhans-Typ.
Therapie: Die Therapie besteht zum einen in einer
Klinik: Die Erkrankung äußert sich in intermittie-
leicht resorbierbaren, ballaststoffarmen Kost sowie
renden krampfartigen Schmerzen v. a. im rechten
in der Substitution von Vitaminen und Mineral-
Unterbauch und Diarrhoen. Blut und Schleimbei-
stoffen. Im akuten Schub werden systemisch Glu-
mengungen sind selten. Weiterhin können beim
kokortikoide, 5-Aminosalicylsäure und bei thera-
Morbus Crohn extraintestinale Manifestationen
pierefraktären Verläufen auch Immunsuppressiva
auftreten (s. Antworten zu Fragen 54.2 und 54.3).
(z. B. Azathioprin) verabreicht. Bei Fisteln hat sich
Diagnostik: Neben der Anamnese werden eine auch eine antibiotische Behandlung mit Metroni-
Magen-Darm-Passage nach Sellink sowie ein Ko- dazol bewährt. Eine chirurgische Therapie ist beim
lon-Kontrasteinlauf durchgeführt. Hierbei lassen Auftreten von Komplikationen indiziert (s. Ant-
210 sich segmentale Stenosen, Fisteln, Wandverdi- wort zur Frage 54.2). Da die Erkrankung chirur-
ckungen, das sog. Pflastersteinrelief sowie die cha- gisch nicht zu heilen ist, sollten Resektionen im-
rakteristischen „skip lesions“ (durch den diskonti- mer so sparsam wie möglich durchgeführt wer-
nuierlichen Befall abwechselnd betroffene und ge- den. Aufgrund des bevorzugten Befalls des termi-
Fall

sunde Darmabschnitte) feststellen. Da die Diagno- nalen Ileums erfolgt am häufigsten eine Ileozökal-
se des Morbus Crohn histologisch gestellt wird, ist resektion oder Hemikolektomie rechts. Zur Thera-

55 zusätzlich eine Endoskopie mit Biopsien notwen- pie der Fisteln s. Fall 60.
Antworten und Kommentar

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Colitis ulcerosa
Weitere Differenzialdiagnosen mit Abgrenzungskriterien (z. B. Appendizitis,
Kolonkarzinom, psychosomatische Darmbeschwerden)

Fall 55 Neuroblastom

55.1 Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose! Nen- 55.2 Nennen Sie eine laborchemische Untersu-
nen Sie weitere mögliche Ursachen für die chung, die Ihre Verdachtsdiagnose bestätigen
Raumforderung! kann!
쐽 Verdachtsdiagnose: Neuroblastom (Bauchtu- Der erhöhte Nachweis der Katecholaminmetabo-
mor, Gewichtsverlust, rezidivierendes Erbre- lite Homovanillinsäure und Vanillinmandelsäure
chen) im Serum und 24 h-Sammelurin ist beweisend für
쐽 Weitere Ursachen: Nephroblastom (Vorwöl- ein Neuroblastom.
bung des Abdomens, meist gutes Allgemeinbe-
finden; evtl. Bauchschmerz, Obstipation, Erbre- 55.3 Welche weiteren radiologischen Untersu-
chen, Fieber, Makrohämaturie); Lymphome chungen veranlassen Sie?
(Morbus Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome; 쐽 Röntgen-Abdomenübersicht: charakteristisch
selten im Kindesalter; Raumforderung, z. B. feinschollige Verkalkungen in Höhe der
durch Milzbefall; Fieber, Gewichtsverlust); 10./11. Rippe
Rhabdomyosarkom (maligner Tumor der 쐽 CT oder MRT: zur genauen Tumorlokalisation
quergestreiften Muskulatur; Raumforderung); 쐽 Szintigraphie mit 123Jod-Metajodbenzylguani-
Schwannome und Ganglionneurinome din (MIBG): zur Metastasensuche
(Raumforderung paravertebral)

Fall 55 Seite 56
55.4 Von welchen Strukturen nimmt dieser !!! 55.5 Nennen Sie eine Stadieneinteilung!
Tumor seinen Ausgang? Es existiert eine Stadieneinteilung nach histologi-
Ausgangspunkt sind embryonale sympathische schen (nach Hughes) und nach chirurgischen
Neuroblasten entweder des Nebennierenmarks (INSS, modifiziert nach Evans) Kriterien.
oder der Sympathikusganglien.

Stadieneinteilung des Neuroblastoms (INSS)

Stadium I unilateraler, lokal begrenzter Tumor mit makroskopisch kompletter


Entfernung, Lymphknoten tumorfrei

Stadium II unilateraler Tumor mit makroskopisch inkompletter Entfernung,


(a) Lymphknoten tumorfrei, (b) ipsilaterale Lymphknoten befallen

Stadium III bilateraler, nicht resektabler Tumor oder unilateraler Tumor mit
kontralateralem Lymphknotenbefall

Stadium IV Metastasen in Knochenmark, Knochen, Leber, Haut, entfernten Lymph-


knoten

Stadium IV-S Neuroblastom im 1. Lebensjahr mit Metastasen (ohne Knochen) 211

Fall
KO M M E N TA R
Definition und Epidemiologie: Das Neuroblastom
ist ein embryonaler Tumor ausgehend von den
und Homovanillinsäure-Werte im Blut und 24 h-
Sammelurin. Die Katecholaminmetabolite dienen 55
sympathischen Neuroblasten des Nebennieren- auch zur Verlaufskontrolle. Die Lokalisationsdiag-

Antworten und Kommentar


marks oder der Sympathikusganglien des Grenz- nostik erfolgt mittels Sonographie, CT oder MRT,
stranges mit Sekretion von Katecholaminen. Er Metastasensuche mit der Szintigraphie (s. Ant-
kann zervikal, thorakal oder abdominal vorkom- worten zu Fragen 55.2 und 55.3). Zusätzlich ist eine
men. Am häufigsten ist er im Abdomen lokalisiert. Knochenmarkpunktion des Beckenkamms zum
Es handelt sich hierbei um den dritthäufigsten Tu- Ausschluss einer Metastasierung in den Markraum
mor im Kindesalter mit einem Altersgipfel vom notwendig.
1. – 4. Lebensjahr.
Therapie: Die Therapie richtet sich nach dem Alter
Klinik: Solange der Tumor lokalisiert ist, treten lo- des Patienten und dem Stadium der Erkrankung.
kale Symptome auf, wie z. B. das Horner-Syndrom Während im Stadium I die Operation ausreichend
(Lokalisation Hals), Husten, Dyspnoe (intrathora- ist, ist in höheren Stadien zusätzlich eine Radioche-
kale Lokalisation), Querschnittlähmung („Sand- motherapie notwendig. Bei der Resektion wird die
uhrtumor“) oder ein vorgewölbtes Abdomen. So- komplette Entfernung des Tumors angestrebt. Ist
bald Fernmetastasen (Leber, Knochen, Knochen- dies nicht möglich, erfolgt die Chemotherapie. Ein
mark, Lymphknoten, Haut) vorliegen, stehen Allge- Sonderfall stellt ein Einbruch des Tumors in den
meinsymptome wie Fieber, Schmerzen, Gewichts- Spinalkanal mit drohender Querschnittsymptoma-
verlust, Erbrechen, Inappetenz oder Abgeschlagen- tik dar. Hier erfolgt primär eine Operation.
heit im Vordergrund. Bei Orbitainfiltrationen fin-
Prognose: Die Heilungsaussichten im Stadium I
det man charakteristischerweise Lidekchymosen.
und II liegen bei ca. 90%, im Stadium III und IV-S bei
Weiterhin können arterielle Hypertonie oder chro-
60 – 70%. Kinder mit Tumoren Stadium IV haben ei-
nische Diarrhoe auftreten.
ne infauste Prognose. Meist wird der Tumor erst in
Diagnostik: Die Diagnosestellung erfolgt durch diesem Stadium entdeckt. Insgesamt sind die Hei-
den Nachweis erhöhter Vanillinmandelsäure- lungschancen im 1. Lebensjahr günstiger.

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Differenzialdiagnosen mit Abgrenzungskriterien zum Neuroblastom
Screening des Neuroblastoms
Weitere Tumoren des Kindesalters

Fall 55 Seite 56
Fall 56 Wirbelsäulenverletzung

56.1 Worauf müssen Sie bei der körperlichen


Untersuchung besonders achten?
쐽 Druckschmerz, Kompressionsschmerz im Be-
reich der Wirbelsäule: Frakturhinweis
쐽 Sensible oder motorische Ausfälle: Schädigung
des Rückenmarks und/oder der Nervenwurzeln
쐽 Ggf. Prüfung des analen Sphinktertonus: Schä-
digung des Rückenmarks und/oder der Nerven-
wurzeln

!!! 56.2 Welchem Frakturtyp nach dem Dreisäu-


lenmodell nach Denis entspricht diese Verlet-
zung? Dreisäulenmodell nach Denis
Es handelt sich bei dem Modell nach Denis um ei-
ne Einteilung der Wirbelsäulenverletzungen nach
der Lokalisation der Verletzung am Wirbelkörper eine Fraktur der Brustwirbelkörper 11 und 12 oh-
(s. Tab./Abb.). Hieraus resultiert evtl. eine Instabi- ne Beteiligung der Wirbelkörperhinterkanten
lität des Wirbelkörpers und damit eine Gefähr- oder Einengung des Spinalkanals (Typ A).
dung des Rückenmarks. In den vorliegenden
212 Röntgen- und CT-Aufnahmen sieht man lediglich 56.3 Nennen Sie Indikationen für eine operati-
ve Versorgung von Wirbelsäulenfrakturen!
쐽 Neurologisches Defizit
Lokalisation der Verletzung 쐽 Verlegung des Wirbelkanals um mehr als 1/3
Fall

(Dreisäulenmodell nach Denis) 쐽 Grobe Dislokationen (Luxation, Kyphose


⬎ 20%, Kompression des Wirbelkörpers ⬎ 50%,
56 Typ A Fraktur des Wirbelkörpers ohne
Beteiligung der Wirbelkörperhin-
Instabilität, offene Verletzungen)

terkante 56.4 Wie würden Sie bei dieser Patientin the-


Antworten und Kommentar

rapeutisch vorgehen?
Typ B Fraktur mit Beteiligung der Wirbel-
쐽 Frühfunktionelle Behandlung, d. h. Bettruhe für
körperhinterkante und der Bogen- einige Tage in Abhängigkeit von den Beschwer-
wurzel den, dann Mobilisation unter Schmerzmedika-
tion
Typ C Fraktur der Wirbelbögen und der
쐽 Radiologische Kontrolle nach ca. 1 Woche, zur
Fortsätze Überprüfung einer Sinterung der Fraktur

KO M M E N TA R
Definition: Unter dem Begriff der Wirbelsäulen- neurologischen Ausfällen bis hin zum Querschnitt-
verletzungen werden verschiedenste ossäre und syndrom kommen.
ligamentäre Traumata der Brust- und Lendenwir-
Diagnostik: Es sollte nach Anamnese und klini-
belsäule mit und ohne neurologische Ausfalls-
scher Untersuchung die Beurteilung der gesamten
symptomatik zusammengefasst.
Wirbelsäule in der Röntgenaufnahme in 2 Ebenen
Ätiopathogenese: Wirbelsäulenverletzungen ent- einschließlich einer Beckenübersicht erfolgen. Bei
stehen meist durch ein indirektes Trauma, wie z. B. auffälligen Befunden sollte ergänzend eine Com-
einen Sturz auf die ausgestreckten Beine oder das putertomographie oder eine konventionelle Tomo-
Gesäß. Seltenere Ursachen sind direkte Kraftein- graphie erfolgen. Hierdurch ist eine Beurteilung
wirkungen durch Schlag oder Schuss. Bei den sog. der Hinterkante des Wirbelkörpers möglich sowie
pathologischen Frakturen kommt es aufgrund ei- evtl. einer Einengung des Wirbelkanals. Die Durch-
ner geringeren Belastbarkeit des Knochens bei Os- führung einer MRT ist bei neurologischen Defiziten
teoporose oder Metastasen schon bei geringem zur Beurteilung des Myelons, von Einblutungen in
Trauma zu einer Fraktur. den Spinalkanal sowie Bandscheibenvorfällen in-
diziert.
Klinik: Stabile Frakturen können völlig symptom-
los sein. Andernfalls findet man Druck- oder Klopf- Therapie: Die Therapie ist abhängig vom Fraktur-
schmerz über dem betroffenen Segment sowie ei- typ. Frakturen im Bereich der A-Säule werden als
nen Wirbelsäulenstauchungsschmerz. In Abhän- stabil eingestuft, das Rückenmark ist aufgrund der
gigkeit von der Lokalisation der Fraktur kann es zu intakten Wirbelkörperhinterkante nicht in Gefahr.

Fall 56 Seite 57
Hier wird eine sog. frühfunktionelle Behandlung tels eines Fixateur interne von dorsal und einer
durchgeführt. Nach einigen Tagen Bettruhe erfolgt Auffüllung des knöchernen Defektes mit Spongio-
die Mobilisation unter ausreichender Schmerzthe- sa oder Knochenzement von ventral durchgeführt.
rapie. Nach ca. 1 Woche sollte nochmals eine Rönt- Postoperativ können die Patienten ab der 3. Woche
genkontrollaufnahme erfolgen. Bei einer starken im Bett krankengymnastische Übungen durchfüh-
Sinterung der Fraktur und Ausbildung einer Ky- ren und nach ca. 4 Wochen mobilisiert werden. Bei
phose ⬎ 20⬚ sollte auch sekundär eine osteosyn- osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen ohne Be-
thetische Stabilisierung der Fraktur erfolgen. teiligung der Hinterkante des Wirbelkörpers wird
Frakturen im Bereich der B- und C-Säule gehen heute auch zunehmend eine sog. Kyphoplastik
mit einer Einengung des Wirbelkanals und einer durchgeführt. Hierbei wird von dorsal über die
Gefährdung des Rückenmarks einher. Hier sollte Wirbelbögen zunächst der Wirbelkörper über Bal-
primär eine operative Versorgung angestrebt wer- lons aufgerichtet und anschließend Zement in den
den. Am häufigsten wird eine Stabilisierung mit- entstandenen Hohlraum eingebracht. Postoperativ
ist schmerzabhängig eine unmittelbare Mobilisati-
on der Patienten möglich.

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Anatomie der Wirbelsäule
Einteilung der Wirbelsäulenverletzung nach Wolter

Fall 57 Verbrennungen 213

57.1 Welcher Verbrennungsgrad liegt bei dem Der Patient hat mindestens eine Verbrennung

Fall
Patienten mindestens vor? vom Grad IIa.

Schädigungstiefe Klinik Heilung


57
Grad I obere Epidermis Erythem, Schmerz, Schwellung Restitutio ad integrum

Antworten und Kommentar


Grad IIa Epidermis und obere Blasenbildung, Schmerz, Abheilung ohne
Dermis Rötung Narbenbildung
Grad IIb Epidermis und tiefe s. Grad IIa Abheilung unter
Dermis Narbenbildung
Grad III Epidermis, Dermis und Analgesie, Nekrosen, grau- keine Spontanheilung
Subkutis schwarze, lederartige Haut

57.2 Erläutern Sie die Neuner-Regel nach Wallace anhand einer Zeichnung!

Neuner-Regel und Handflächenregel

Fall 57 Seite 58
57.3 Welche Erstmaßnahmen würden Sie als Das berechnete Volumen gilt für 24 h, wobei die
Notarzt am Unglücksort vornehmen? erste Hälfte in den ersten 8 h infundiert werden
쐽 Lokaltherapie: Kühlung mit kaltem Wasser (ca. sollte. Bei Kindern kann ein Volumenersatz bis
10 – 20 ⬚C) zur doppelten der mit der Parkland-Formel er-
쐽 Abdecken der Wundfläche mit sterilen Tüchern rechneten Menge notwendig sein.
쐽 Schmerzbehandlung, z. B. Morphin oder Keta-
nest, evtl. leichte Sedierung mit Diazepam 57.5 Welche Komplikationen können als Folge
쐽 Bei V. a. Inhalationstrauma Verabreichung von ausgedehnter Verbrennungen auftreten?
Kortison-Spray (z. B. Auxiloson-Spray) initial 쐽 Sog. Verbrennungskrankheit: Volumenmangel-
2 – 4 Hübe, dann alle 3 Minuten 1 Hub schock, akutes Nierenversagen, ARDS (adult re-
쐽 Evtl. Intubation und Beatmung bei ausgepräg- spiratory distress syndrom), Stressulzera, dis-
ten Schmerzen oder Inhalationstrauma seminierte intravasale Gerinnung (DIC), Stö-
쐽 Volumensubstitution zur Schockbehandlung rungen der Infektabwehr, Multiorganversagen
쐽 Wundinfektion, Keloidbildung, Kontrakturen
!!! 57.4 Anhand welcher Formel lässt sich der
Flüssigkeitsbedarf eines Patienten mit Verbren-
nungen berechnen?
Parkland-Formel nach Baxter:
4 ml Ringer-Laktat-Lösung ⫻ Prozent verbrann-
ter Körperoberfläche ⫻ kg KG

214 KO M M E N TA R
Definition: Unter einer Verbrennung versteht man Ist dies schmerzlos, liegt hier mindestens eine Ver-
eine Schädigung des Gewebes durch eine Hitzeein- brennung vom Grad III vor. Neben der klinischen
Fall

wirkung von mehr als 50 ⬚C. Ähnliche Gewebever- Untersuchung sollte eine Blutentnahme mit Be-
änderungen werden auch bei Verbrühungen, Ver- stimmung von Hämoglobin, Hämatokrit und Ge-

57 ätzungen und UV-Strahleneinwirkungen gefun-


den.
samteiweiß erfolgen, um das Ausmaß des Flüssig-
keitsverlustes abschätzen zu können.
Klassifikation: Die Schwere der Schädigung und Therapie: Zur initialen Therapie am Unfallort s.
Antworten und Kommentar

damit die Auswirkung auf den Gesamtorganismus Antwort zur Frage 57.3.
wird anhand der Tiefe (Schädigungsgrad) sowie In der Klink sollte weiter eine intensive Flüssig-
der Oberflächenausdehnung (Neuner-Regel) be- keitssubstitution erfolgen, um Schock und akutem
stimmt (s. Antworten zu Fragen 57.1 und 57.2). Nierenversagen vorzubeugen. Blasen sollten eröff-
net und die Blasenhaut abgetragen werden. Lokal
Klinik: Die Klinik ist abhängig von der Tiefe der
erfolgt die Behandlung z. B. mit PVP-Jod (z. B. Beta-
Verbrennung (s. Antwort zur Frage 57.1). Bei ausge-
isodona-Salbe) oder Sulfadiazin-Silber-Creme (z. B.
dehnten Verbrennungen kann es zusätzlich zu ei-
Flammazine) sowie Fettgaze. Bei zirkulären Ver-
nem Volumenmangelschock aufgrund eines ver-
brennungen ist evtl. eine Escharotomie (zick-zack-
stärkten Flüssigkeitsverlustes in das Gewebe (Er-
förmige Entlastungsschnitte der Haut sowie evtl.
höhung der Gefäßwandpermeabilität durch Kini-
der Muskelfaszien) notwendig, um die Ausbildung
ne) kommen. Gerade bei Verbrennungen im Ge-
eines Kompartmentsyndroms an den Extremitäten
sicht sollte auch an ein Inhalationstrauma (ther-
sowie eine Einschränkung der Thoraxexkursion zu
mische Schädigung des respiratorischen Systems)
verhindern. Bei jedem Verbrennungspatienten
gedacht werden. Hierbei kann sich ein Lungen-
muss außerdem eine Tetanusprophylaxe durchge-
ödem mit Luftnot entwickeln.
führt werden. Eine prophylaktische Antibiotika-
Diagnose: Die Diagnose wird aufgrund der Anam- therapie ist nicht notwendig. Ab einer Verbren-
nese und der klinischen Untersuchung gestellt. nungstiefe Grad IIb ist eine Abheilung nur noch un-
Oftmals kann initial das gesamte Ausmaß der Ver- ter Narbenbildung möglich. Bei größeren Flächen
brennung nicht eindeutig bestimmt werden, da es ist hier eine frühzeitige Nekrosektomie mit Eigen-
noch zum sog. Nachbrennen kommen kann. Hier- hauttransplantation (z. B. Mesh-Graft) anzustre-
bei gibt das Gewebe die gespeicherte Wärme lang- ben, um ausgedehnten narbigen Kontrakturen vor-
sam wieder ab und führt so zu einer weiteren Schä- zubeugen. Sowohl nach Eigenhauttransplantation
digung. Auch die Unterscheidung zwischen Grad als auch bei konservativer Therapie sollte zur Ver-
IIa und IIb ist initial nicht eindeutig zu treffen. Erst meidung einer hypertrophen Narbenbildung für
bei ausbleibender Epithelialisierung kann von ei- 1 – 2 Jahre eine Kompressionsbehandlung nach
ner Verbrennung Grad IIb ausgegangen werden. Jobst durch spezielle maßgefertigte Trikotagen er-
Zur weiteren Abgrenzung kann die sog. Nadel- folgen.
stichprobe verwendet werden. Hierbei wird mit
einer Nadel in die verbrannten Areale gestochen.

Fall 57 Seite 58
Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Unterkühlung und Erfrierung
Indikationen für Behandlung in speziellen Verbrennungskliniken

Fall 58 Meniskusverletzungen

58.1 Erläutern Sie die Neutral-Null-Methode! 58.3 Welche Tests führen Sie zur Bestätigung
Was bedeutet in diesem Fall eine Extension/Fle- Ihrer Verdachtsdiagnose durch?
xion von 0/20/140 des Kniegelenks? 쐽 Böhler-Test: bei Varusstress (Adduktion, latera-
Die Neutral-Null-Methode wird zur standardisier- les „Aufklappen“) im Kniegelenk kommt es zu
ten Überprüfung und Dokumentation der Gelenk- Schmerzen am verletzten medialen, bei Val-
beweglichkeit in verschiedenen Ebenen einge- gusstress (Abduktion, „mediales Aufklappen“)
setzt. Dabei wird von einer anatomischen Nor- zu Schmerzen am verletzten lateralen Menis-
malstellung (Null-Stellung) ausgegangen: auf- kus
rechter, gerader Stand mit hängenden Armen, 쐽 Steinmann-I-Test: Außenrotation bei gebeug-
Daumen zeigen nach ventral. Die erste Zahl be- tem Kniegelenk führt zu Schmerzen am ver-
schreibt die vom Körper wegführende Bewegung, letzten medialen, Innenrotation zu Schmerzen
die zweite Zahl die Null-Stellung (falls diese er- am verletzten lateralen Meniskus 215
reicht wird) und die dritte Zahl die zur Körper- 쐽 Steinmann-II-Test: bei Beugung des Kniege-
mitte hinführende Bewegung. lenks wandernder Druckschmerz am Gelenk-

Fall
Bei diesen Patienten bedeutet Extension/Flexion spalt von ventral nach dorsal bei medialer
von 0/20/140: 0 Grad (keine) Beweglichkeit in der Meniskusläsion
Extension (1. Zahl), 140 Grad max. Beweglichkeit 쐽 Payr-Test: im Schneidersitz kommt es zu
in der Flexion (3. Zahl); als 2. Zahl wurde 20 Grad
in Richtung der Extension gemessen, d. h. der Pa-
Schmerzen am medialen Kniegelenksspalt bei
verletztem Hinterhorn des medialen Meniskus
58
tient kann das Kniegelenk nicht bis in die Null- 쐽 Apley-Test: Patient liegt in Bauchlage, Kniege-

Antworten und Kommentar


Stellung bringen (und auch nicht darüber hinaus lenk 90⬚ angewinkelt, bei Kompression und Ro-
in die Extension) und hat damit eine Streckhem- tation gibt der Patient Schmerzen bei verletz-
mung! (Normalbeweglichkeit des Kniegelenks ca. tem Meniskus an
10/0/140)
58.4 Wie verfahren Sie weiter mit dem Patien-
58.2 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? ten?
Begründen Sie diese! 쐽 Diagnostik: Röntgen des Kniegelenks in 2 Ebe-
Meniskusläsion: Anamnese (Verdrehtrauma des nen zum Ausschluss knöcherner Verletzungen
Kniegelenks) und Klinik (federnde Streckhem- 쐽 Therapie: bei erstmaligem Einklemmen kann
mung des Kniegelenks) eine Reposition des Meniskus durch „Aus-
schütteln“ bei aufgeklapptem Gelenkspalt ver-
sucht werden. Weiterhin:
– Entlastung durch Unterarmgehstützen
– Salbenverband (z. B. Diclofenac-Salbe)
– Antiphlogistika-Gabe (z. B. Diclofenac).

KO M M E N TA R
Allgemeines: Die Menisken wirken als Stoßdämp- te oder Jahre später zu einer Meniskuläsion, die je-
fer, Stabilisierungselement und verbessern die doch in Zusammenhang mit dem Trauma steht. Ei-
Kongruenz zwischen Tibia und Femur. Der mediale nen relativ geringen Anteil von ca. 10% machen die
Meniskus ist halbmondförmig, hat ein schmales primär traumatisch verursachten Meniskusläsio-
Vorder- und breites Hinterhorn und ist am media- nen aus.
len Seitenband fixiert. Aus diesem Grund ist er ver-
Klinik: Klinisch fällt bei den Patienten eine
letzungsanfälliger als der laterale (ca. 20-mal häu-
schmerzhafte sowohl passive als auch aktive fe-
figer). Der laterale Meniskus ist eher C-förmig mit
dernde Streckhemmung durch die eingeklemm-
homogener Dicke.
ten Meniskusanteile auf. Das Kniegelenk wird in
Ätiologie: Häufigste Ursachen sind degenerative einer Schonhaltung leicht gebeugt gehalten, bei äl-
(50%) und sekundär traumatische (40%) Verände- teren Verletzungen ist u. U. eine Atrophie des M.
rungen, d. h. nach einem Trauma kommt es Mona- vastus medialis nachweisbar.

Fall 58 Seite 59
Diagnostik: Die Diagnose wird anhand der Anam- heit geschont werden und sich eine physikalische
nese (siehe Fallbeispiel) und verschiedener klini- Therapie anschließen (s. Antwort zur Frage 58.4).
scher Tests gestellt (s. Antwort zur Frage 58.3). Bei rezidivierenden Einklemmungen oder Gelenk-
Weiterhin kommen initial Röntgenaufnahmen ergüssen wird operativ vorgegangen. Bei der
des Kniegelenks in 2 Ebenen (Auschluss knöcher- Arthroskopie können verletzte Meniskusanteile
ner Verletzungen), die MRT (Darstellung der Me- oder basisnahe Anteile refixiert werden.
nisken) sowie die Arthroskopie (Sicherung der Di- Postoperativ erfolgt die Mobilisation an Unterarm-
agnose und gleichzeitige Therapie) zum Einsatz. gehstützen unter Teilbelastung noch am Operati-
onsabend. Volle Belastung erreicht man nach eini-
Therapie: Im Gegensatz zu früher wird heute ver-
gen Tagen. Begleitend sollte eine physiotherapeuti-
sucht, den Meniskus so weit wie möglich zu erhal-
sche Behandlung für 1 – 2 Wochen erfolgen. Eine
ten und nur verletzte Anteile zu resezieren bzw. bei
volle Bewegungsfähigkeit ist je nach Ausmaß der
basisnahen Einrissen auch wieder zu refixieren.
Verletzung und Resektion nach 3 – 6 Wochen mög-
Bei erstmaliger Einklemmung kann auch versucht
lich.
werden, den Meniskus wieder zu reponieren. Da-
nach sollte das Kniegelenk bis zur Beschwerdefrei-

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Anatomie des Kniegelenks
Tibiakopffraktur
216 Bandverletzungen am Kniegelenk
Fall

Fall 59 Ösophaguskarzinom

59 59.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?


Ösophaguskarzinom: Dysphagie für feste, später
auch flüssige Speisen, Gewichtsabnahme, retro-
Antworten und Kommentar

sternaler Schmerz, reduzierter Allgemeinzustand

59.2 Nennen Sie Risikofaktoren für diese Er-


krankung!
쐽 Alkohol-, Nikotinabusus
쐽 Barrett-Syndrom (Zylinderepithelmetaplasie)
als Komplikation einer Refluxösophagitis (sog.
Barrett-Ösophagus, Endobrachyösophagus)
쐽 Ösophagusverätzungen
쐽 Nahrung: Nitrosamine, Aflatoxine, Betelnüsse
쐽 Vitamin- und Eisenmangel
쐽 Humane Papillomaviren
쐽 Achalasie

59.3 Welche Untersuchungen sollten durchge-


führt werden?
쐽 Ösophagoskopie mit Biopsien und Histologie:
direkter Tumornachweis
쐽 Röntgenbreischluck: Stenose, unregelmäßige
Wandbegrenzung (s. Abb.)
쐽 Endosonographie: Beurteilung der Tiefeninfil- Kontrastdarstellung Ösophaguskarzinom mit typischen
tration sowie des Lymphknotenbefalls unregelmäßigen Füllungsdefekten und Einengung des
쐽 Computertomographie des Thorax, bei dista- Ösophaguslumens
lem Ösophaguskarzinom auch des Abdomens:
Nachweis von Fernmetastasen
쐽 Sonographie des Abdomens: Nachweis von Le- 쐽 Skelettszintigraphie: bei Knochenschmerzen
bermetastasen und Lymphknotenvergrößerun- oder AP-Erhöhung
gen 쐽 Bronchoskopie/Mediastinoskopie: bei V. a.
쐽 Labor: zur Verlaufskontrolle Blutbild, Leber- Ausdehnung auf das Bronchialsystem
werte, Nierenwerte, CEA

Fall 59 Seite 60
59.4 Beschreiben Sie die Therapie in Abhän- – „Down-Staging“ inoperabler Tumore mittels
gigkeit vom Stadium! Radiochemotherapie
쐽 Bei nicht resektablen Tumoren wie Karzinome
im oberen Ösophagusdrittel, inoperable Karzi- 59.5 Nehmen Sie Stellung zur Prognose des Pa-
nome im mittleren Drittel,씮palliativer Ansatz tienten!
– Strahlen- und Chemotherapie 쐽 Insgesamt schlechte Prognose, da die Dyspha-
– endoskopische Lasertherapie, Bougierungs- gie meist ein Spätsymptom ist und auf ein
behandlung mit Stenteinlage hohes Tumorstadium hinweist
– Anlage einer perkutanen endoskopischen 쐽 5-Jahres-Überlebensrate aller Ösophaguskarzi-
Gastrostomie (PEG) oder Witzel-Fistel zur nome bei operablen Patienten nur ca. 10%; bei
Ernährung palliativ behandelten Patienten ⬍ 1 Jahr
쐽 Bei begrenzten Tumoren ohne Fernmetastasen
씮 kurativer Ansatz:
– Tumorresektion mit ausreichendem Si-
cherheitsabstand und radikale Lympha-
denektomie
– Ersatz des Ösophagus durch Magenhochzug,
Kolon- oder Dünndarminterponat

KO M M E N TA R
Definition und Epidemiologie: Beim Ösophagus- Diagnostik: Als Methode der Wahl zur Diagnose- 217
karzinom handelt es sich um die häufigste bösarti- stellung hat sich die Endoskopie gegenüber dem
ge Neubildung des Ösophagus. Betroffen sind v. a. Ösophagusbreischluck durchgesetzt, da hierdurch
Männer (Verhältnis Männer : Frauen = 5 : 1) jen- auch kleinere Tumoren nachgewiesen und gleich-

Fall
seits des 50. Lebensjahres. Die Inzidenz beträgt un- zeitig Biopsien genommen werden können. Ergän-
gefähr 5 : 100 000 in Mittel- und Westeuropa. zend sollte in jedem Fall eine Endosonographie
Ätiologie: s. Antwort zur Frage 59.2
durchgeführt werden, da durch sie die Tiefenaus-
dehnung exakt bestimmt werden kann. Zusam- 59
Histopathologie: In ca. 80% der Fälle handelt es men mit der Computertomographie ist dann eine

Antworten und Kommentar


sich um Plattenepithelkarzinome, in 10% um ein Stadieneinteilung möglich (s. Antwort zur Frage
entdifferenziertes Karzinom und in den restlichen 59.3).
Fällen um ein Adenokarzinom. Adenokarzinome
Therapie: Bei Infiltration in Nachbarorgane oder
entstehen meist auf dem Boden eines Endobra-
dem Vorliegen von Fernmetastasen ist eine kurati-
chyösophagus und treten neuerdings häufiger auf.
ve Resektion meist nicht mehr möglich. Es wird le-
Die Karzinome sind in der Regel an den drei phy-
diglich versucht, die durch die zunehmende Steno-
siologischen Engen (mittlere ⬎ untere ⬎ obere) lo-
sierung des Ösophagus entstehenden Beschwer-
kalisiert. Da der Ösophagus keinen Serosaüberzug
den des Patienten durch Radiochemotherapie zu
hat, kommt es zu einer raschen lokalen Tumoraus-
lindern. Alternativ kann auch bei zunehmender
breitung sowie einer frühen lymphogenen bzw.
Stenosierung ein Kunststoffstent eingelegt wer-
späten hämatogenen (Lunge, Leber, Knochen) Me-
den, um das Ösophaguslumen möglichst lange of-
tastasierung.
fen zu halten. In einigen Fällen kann durch eine
Klinik: Die Problematik des Ösophaguskarzinoms Radiochemotherapie auch ein „Down-Staging“ er-
besteht darin, dass keine Frühsymptome vorhan- reicht und die Patienten somit einer Operation zu-
den sind. In späteren Tumorstadien finden sich Ge- geführt werden.
wichtsverlust, Dysphagie, retrosternale Schmer- In frühen Stadien ist eine Resektion mit radikaler
zen sowie Regurgitationen. In seltenen Fällen tre- Lymphadenektomie und anschließender Wieder-
ten Heiserkeit, Husten und Rückenschmerzen auf, herstellung der Passage unter kurativen Gesichts-
evtl. sind ein Tumor bzw. zervikale Lymphknoten punkten möglich (s. Antwort zur Frage 59.4).
tastbar.
Prognose: s. Antwort zur Frage 59.5

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Tumorklassifikation des Ösophaguskarzinoms
Differenzialdiagnosen und Abgrenzungskriterien zum Ösophaguskarzinom

Fall 59 Seite 60
Fall 60 Analabszesse und Analfisteln

60.1 Wie entwickelt sich ein Analabszess? 60.3 Zeichnen Sie in die folgende Abbildung
Welche Formen kennen Sie? die Verläufe von subkutanen, submukösen,
쐽 Ein Analabszess entwickelt sich aus einer Ent- extrasphinkteren, intersphinkteren und trans-
zündung der intersphinkter gelegenen Prok- sphinkteren Analfisteln ein!
todealdrüsen.
쐽 Formen des Analabszesses (s. Abb.):
– subkutan (1): unmittelbar unter der Haut
des Analkanals; unterhalb der Linea dentata
– submukös (2): unterhalb der Schleimhaut;
oberhalb der Linea dentata
– periproktitisch (3): tief im Gewebe des Anal-
kanals
– pelvirektal (4): oberhalb des M. levator ani
im kleinen Becken
– ischiorektal (5): unterhalb des M. levator ani
in Fossa ischiorectalis

218
1 subkutan
2 submukös
3 extrasphinktär
Fall

4, 5 intersphinktär
6 suprasphinktär (intersphinktär)

60 7 transsphinktär
Antworten und Kommentar

!!! 60.4 Worin bestehen die Unterschiede in der


Behandlung von inter- und extrasphinkteren
Analfisteln?
쐽 Intersphinktere Fistel: Spaltung der Fistel un-
Formen des Analabszesses ter Durchtrennung des M. sphincter ani inter-
nus
60.2 Welche zusätzliche Untersuchung führen 쐽 Extrasphinktere Fistel: eine radikale Spaltung
Sie durch bzw. veranlassen Sie? der Fistel ist nicht möglich, da die Durchtren-
쐽 Prokto-/Rektoskopie: Ausschluss von Begleit- nung des M. puborectalis zur Inkontinenz füh-
erkrankungen, evtl. Nachweis einer inneren ren würde, Einlage einer Fadendrainage oder
Fistelöffnung Gummilasche zur Ableitung des Sekretes, spä-
쐽 Endosonographie: evtl. Darstellung des Fistel- ter evtl. Fistelklebung
verlaufes

KO M M E N TA R
Ätiopathogenese: Analfisteln und -abszesse ent- on bei meist nur diskreten Schmerzen auf. Störun-
stehen meist durch eine Entzündung der Proktode- gen des Allgemeinbefindens mit Fieber und Abge-
aldrüsen. Es bildet sich Eiter, der sich aufgrund ei- schlagenheit sind möglich.
ner Verstopfung der Ausführungsgänge nicht ent-
Diagnostik: s. Antwort zur Frage 60.2
leeren kann. Da die Proktodealdrüsen intersphink-
ter liegen und mit ihren Ausführungsgängen durch Therapie: s. Antwort zur Frage 60.4. Eine Antibioti-
den Sphinkterapparat ziehen, kommt es meist zur katherapie ist bei einem lokal begrenzten Abszess
Ausbildung von inter- und transsphinkteren Abs- nicht notwendig. Bei einer phlegmonösen Entzün-
zessen und Fisteln. Analfisteln treten gehäuft beim dung des umgebenden Gewebes und Störungen
Morbus Crohn auf. des Allgemeinbefindens sollte ergänzend eine an-
tibiotische Therapie, z. B. mit Ampicillin + Sul-
Klinik: Klinisch äußern sich Abszesse durch
bactam (Unacid, 3 ⫻ 3 g/d i. v.), durchgeführt wer-
Schmerzen, vor allem bei der Defäkation und beim
den.
Sitzen. Analfisteln fallen durch eine eitrige Sekreti-

Fall 60 Seite 61
Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Anatomie des Analkanals
Komplikationen des Analabszesses/der Analfistel
Differenzialdiagnosen mit Abgrenzungskriterien zu Analabszess/Analfistel

Fall 61 Panaritium

61.1 Nennen und erläutern Sie verschiedene Kragenknopfpanaritium: intra- oder subkutanes
Formen des Panaritiums! Panaritium mit einem Verbindungsgang in die
쐽 Oberflächliche Formen: Tiefe zu einem Panaritium ossale, tendinosum
– Paronychie (Umlauf): Entzündung des Na- oder articulare
gelwalls
– Panaritium peri- und subunguale: Entzün- 61.3 Nennen Sie mögliche Komplikationen!
dung des gesamten Nagelbetts bzw. Nagel- Sehnenscheidennekrose, Hohlhandphlegmone
walls bei Fortschreiten einer Paronychie (Sonderform: V-Phlegmone mit Entzündung der
– Panaritium subcutaneum: eitrige Entzün- Sehnenscheide des 1. und 5. Fingers), Unterarm-
dung des Unterhautgewebes phlegmone, Lymphangitis, Kontrakturen, Bewe-
– Panaritium cutaneum: blasenförmige Abhe- gungseinschränkungen bei Verklebung der Seh- 219
bung der Epidermis nen, Gelenksinfektion
쐽 Tiefe Formen:

Fall
– Panaritium ossale: Knochenbeteiligung in- 61.4 Beschreiben Sie das therapeutische Vor-
folge eines Panaritium subcutaneum gehen bei Panaritien!
– Panaritium tendinosum: Sehnenbeteiligung 쐽 Inzision, Entfernung der Nekrosen, offene
infolge eines Panaritium subcutaneum oder
nach sekundär infizierten Verletzungen
Wundbehandlung, ggf. Ruhigstellung mittels
Gipsschiene, ggf. Antibiotikatherapie (z. B. mit
61
– Panaritium articulare: Gelenkbeteiligung in- Clindamycin oder Cephalosporin der 3. Genera-

Antworten und Kommentar


folge eines Panaritium subcutaneum tion), feuchte Umschläge (z. B. Rivanol)
쐽 Bei tiefen Formen zusätzlich ausgiebige Spü-
61.2 Sie eröffnen die Schwellung. Es entleert lung, stationäre Aufnahme, intravenöse Anti-
sich Eiter und sie sehen noch einen kleinen Ver- biotikagabe, Ruhigstellung
bindungsgang in die Tiefe. Wie heißt diese spe- 쐽 Tetanusschutz überprüfen!
zielle Form des Panaritiums?

KO M M E N TA R
Definition: Der Begriff Panaritium beschreibt eine benachbarter Knochenanteile. Im Labor können
unspezifische eitrige Entzündung an Finger oder die Entzündungsparameter (CRP, Leukozyten, BSG)
Zehen. erhöht sein.
Ätiopathogenese: Auslöser sind meist Staphylo- Therapie: Es werden oberflächliche von tiefen Pa-
kokken und Streptokokken, seltener andere Erre- naritien unterschieden. Während die oberflächli-
ger. Über kleine Hautverletzungen, Stich- oder chen Formen durch eine Inzision, Spülung, feuchte
Bisswunden kommt es zu einem Eindringen der Rivanol-Umschläge und temporäre Ruhigstellung
Keime und zunächst zu einer lokalen Gewebeein- mit einer Gipsschiene ausreichend behandelt sind,
schmelzung. muss die Therapie bei den tiefen Formen durch ei-
ne umgehende operative Revision mit Spülung in
Klinik: Klinisch findet sich eine Rötung und
Allgemeinanästhesie erfolgen. Eine Exploration in
Schwellung des Fingers bzw. der Zehe mit typi-
Lokalanästhesie muss auf jeden Fall unterlassen
scherweise pulsierenden Schmerzen. Systemische
werden, da es durch das Einspritzen eines Lokal-
Reaktionen wie Fieber treten erst bei Ausweitung
anästhetikums zur Verbreitung der Infektion in das
der Infektion auf.
umgebende Gewebe kommen kann. Es sollte mög-
Diagnostik: Die Diagnose Panaritium wird anhand lichst bei allen Panaritien ein Abstrich zur Keim-
der klinischen Symptomatik gestellt. Im fortge- und Resistenzbestimmung erfolgen. Postoperativ
schrittenen Stadium findet man auch röntgenolo- erfolgt ebenfalls eine Ruhigstellung mit einem
gische Veränderungen wie Verschmälerung des Gips und eine systemische Antibiose nach Antibio-
Gelenkspalts, Knochenerosionen und Entkalkung gramm, z. B. mit Gyrasehemmern.

Fall 61 Seite 62
Fall 62 Cholezystolithiasis und Choledocholithiasis

62.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Gallengang, gleichzeitig therapeutische Inter-


Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis: vention möglich (Papillotomie und Extraktion
Anamnese (Gallenkoliken, Übelkeit, Erbrechen), von Gallensteinen aus den Gallengängen)
Diagnostik (Druckschmerz im rechten Ober- 쐽 wenn ERCP nicht möglich auch PTC (perkutane
bauch) transhepatische Cholangiographie) oder MRCP
쐽 Gastroskopie: Ausschluss einer anderen Ursa-
62.2 Nennen Sie Untersuchungen zur Bestäti- che für die Beschwerden (z. B. Ulcus ventriculi)
gung Ihrer Diagnose! Welche Ergebnisse erwar-
ten Sie? 62.3 Welche Maßnahmen leiten Sie nach der
쐽 Labor: Erhöhung von aP/γ-GT/direktem Biliru- Diagnostik ein?
bin, evtl. auch GOT/GPT; bei Begleitpankreatitis 쐽 Stationäre Aufnahme, Infusionstherapie und
auch Lipase- und Amylaseerhöhung Nahrungskarenz
쐽 Sonographie des Abdomens (s. Abb.): evtl. 쐽 Spasmolytika, z. B. Butyscopolamin (Buscopan
Nachweis einer Cholezystolithiasis (Schall- 20 mg i. v.)
schatten durch Steine ab einer Größe von 쐽 Bei stärkeren Schmerzen Pethidin (Dolantin
3 mm), keine Wandveränderungen (Abgren- 25 – 50 mg i. v.) oder Tramadol (Tramal
zung zur Cholezystitis), dilatierte Gallenwege 50 – 100 mg i. v.) oder Metamizol (Novalgin
(D. choledochus ⬎ 8 mm) ⇒ Nachweis eines 500 – 1000 mg i. v.); Cave: keine anderen Mor-
Steines in den Gallengängen oft nicht möglich phinderivate, da spasmogene Wirkung!
220 쐽 Cholezystektomie: laparoskopisch oder kon-
ventionell
Fall

!!! 62.4 Erläutern Sie die Pathophysiologie dieser


Erkrankung!
쐽 Lösungsungleichgewicht zwischen Gallensäu-
62 ren und Phospholipiden im Vergleich zu Cho-
lesterin, Bilirubin oder Kalzium führt zur Stein-
bildung
Antworten und Kommentar

쐽 Ursache ist entweder ein erhöhter Verlust von


Gallensäuren im enterohepatischen Kreislauf
(z. B. Erkrankung des terminalen Ileums oder
Resektion des Ileums mit verminderter Rückre-
sorption) oder ein Überangebot von Choleste-
Sonographie: Gallensteine rin, Bilirubin, Kalzium (z. B. vermehrte Hämoly-
se, chronische Lebererkrankungen)
쐽 Weitere Ursachen können Funktionsstörungen,
쐽 ERCP (endoskopische retrograde Cholangio- Abflussstörungen und Entzündungen der Gal-
Pankreatikographie): Nachweis von Steinen im lenwege sein

KO M M E N TA R
Definition: Unter einer Cholezystolithiasis ver- Klinik: Eine Cholezystolithiasis wird nur in ca. 25%
steht man das Vorliegen von Konkrementen in der der Fälle symptomatisch und damit auch behand-
Gallenblase. Bei Vorkommen von Konkrementen in lungsbedürftig. Die Patienten klagen dann über
den Gallenwegen spricht man von einer Choledo- Koliken, Völlegefühl, Übelkeit, Gelbfärbung der
cholithiasis. Haut oder Schmerzen im rechten Oberbauch.
Ätiopathogenese: Gallensteine entstehen durch Komplikationen: Hierzu zählen die Cholezystitis,
ein Lösungsungleichgewicht zwischen Gallensäu- Cholangitis, der Gallenblasenhydrops, das Gallen-
ren und Cholesterin, Bilirubin oder Kalzium (s. Ant- blasenempyem, die Gallenblasenperforation, das
wort zur Frage 62.4). Nach der chemischen Zusam- Gallenblasenkarzinom (in 2% der Fälle bei Chole-
mensetzung unterscheidet man reine Cholesterin- zystolithiasis maligne Entartung), ein Gallensteini-
steine (10%), Pigmentsteine (10%) und gemischte leus sowie die Choledocholithias. Diese äußert sich
Steine (80%). durch krampfartige Schmerzen im rechten Ober-
Prädisponierende Faktoren für ein Gallensteinlei- bauch (Koliken) mit Ausstrahlung in die rechte
den werden auch unter den 5 „F“ zusammenge- Schulter (Head-Zone), die durch die Einklemmung
fasst: fourty (vierzig), fat (dick), female (weiblich), eines Steines in den Gallenwegen entstehen. Am
fair (blond) und fertile (kinderreich).

Fall 62 Seite 63
häufigsten geschieht dies an der Papilla vateri. tiert hieraus. Kontraindikationen einer laparosko-
Durch die gemeinsame Mündung des Ductus cho- pischen Cholezystektomie sind akute Cholezystitis
ledochus mit dem Ductus pancreaticus ist hier oft (relativ), Gallenblasenempyem, Schrumpfgallen-
auch eine Begleitpankreatitis (biliäre Pankreatitis) blase, abdominelle Voroperationen im Oberbauch,
zu finden. V. a. Karzinom sowie Leberzirrhose mit portaler
Hypertension.
Diagnostik: s. Antwort zur Frage 62.2. Die Diagno-
Bei Verdacht auf eine Choledocholithiasis und prä-
sesicherung erfolgt primär durch die Oberbauch-
operativ nicht erfolgter ERCP sollte ergänzend eine
sonographie, bei der Gallensteine in der Gallenbla-
intraoperative Gallengangsrevision – laparosko-
se oder eine Choledochuserweiterung auf über
pisch oder offen – erfolgen.
8 mm dargestellt werden können. Bei Verdacht auf
Zu den alternativen Behandlungsmethoden der
Choledocholithiasis sollte eine ERCP erfolgen, um
Cholezystolithiasis ohne Komplikationen gehört
den obstruierenden Stein darstellen und in der
die medikamentöse Litholyse. Hierbei erfolgt
gleichen Sitzung entfernen zu können.
durch die orale Zufuhr von Gallensäuren (z. B. Che-
Zusätzlich sollte eine Ösophagogastroduodeno-
nodesoxycholsäure) eine Auflösung der Gallenstei-
skopie erfolgen, da die geschilderten Beschwer-
ne. Diese Behandlung ist jedoch relativ langwierig
den, wie Völlegefühl, Übelkeit oder Schmerzen im
(mindestens 15 Monate), erfordert eine hohe Com-
Oberbauch auch durch eine Gastritis oder Ulcera
pliance des Patienten und stellt bestimmte Voraus-
ventriculi et duodeni ausgelöst werden können.
setzungen (nur Cholesterinsteine ⬍ 10 mm, Gal-
Therapie: Jede symptomatische Cholezystolithia- lenblase darf höchstens bis zur Hälfte mit Steinen
sis muss therapiert werden. Dabei steht die Chole- gefüllt sein). Nach 12 Monaten haben sich ca. 80%
zystektomie – laparoskopisch bzw. offen – an ers- der Steine aufgelöst, die Rezidivquote liegt jedoch
ter Stelle. Die laparoskopische Cholezystektomie bei 30 – 50% in 5 Jahren. Ein weiteres alternatives 221
ist heute die operative Therapie der Wahl. Vorteile Verfahren ist die extrakorporale Stoßwellenlitho-
sind hier geringe Wundschmerzen und Wundhei- tripsie (ESWL), bei der das Konkrement sonogra-

Fall
lungsstörungen, selten Passagestörungen sowie phisch oder röntgenologisch geortet und durch da-
ein günstiges kosmetisches Ergebnis. Eine kürzere rauf fokussierte Stoßwellen zertrümmert wird.
Verweildauer (3 – 4 d; bei konventioneller Chole-
zystitis 7 d) der Patienten im Krankenhaus resul- 63

Antworten und Kommentar


Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Anatomie der Gallenblase, Gallenwege und des Pankreas
Differenzialdiagnosen mit Abgrenzungskriterien zum Gallensteinleiden
Vor- und Nachteile der laparoskopischen Operation
Postcholezystektomiesyndrom

Fall 63 Distale Radiusfraktur

63.1 Welche Diagnose stellen Sie anhand der !!! 63.3 Nennen Sie die Prinzipien der Behand-
Anamnese, Klinik und Röntgenaufnahme? lung der distalen Radiusfraktur! Was ist der
Distale Radiusfraktur vom Extensionstyp (Colles- Böhler-Gelenkwinkel?
Fraktur): Anamnese (Sturz auf die rechte Hand), 쐽 Ziel der Therapie: Wiederherstellung der Ra-
Klinik (schmerzhafte Gelenkschwellung und Be- diuslänge und der Gelenkwinkel nach Böhler
wegungseinschränkung) und Röntgenaufnahme (s. Abb.) sowie der Gelenkflächen
(Fraktur des Radius distal)

63.2 Erklären Sie anhand dieses Röntgenbildes


die sog. Fourchette- und Bajonett-Stellung!
쐽 Fourchette-Stellung: Gabelstellung durch Dor-
salluxation des Fragments in der seitlichen
Projektion
쐽 Bajonett-Stellung: aufgrund einer Radialluxa-
tion des Fragments durch die starke radialseiti-
ge Muskulatur sitzt die Hand mit dem Kno- Radiusgelenk-
chenfragment wie ein Bajonett auf einem Ge- winkel nach
wehrlauf, sichtbar in der a.p.-Projektion Böhler

Fall 63 Seite 64
쐽 Konservative Therapie: – Prinzipien: perkutane Kirschner-Drähte,
– Indikationen: stabile extraartikuläre Fraktu- Schrauben- oder Plattenosteosynthese, Fixa-
ren, gering dislozierte intraartikuläre Frak- teur externe, Zuggurtung (z. B. bei Abriss des
turen Proc. styloideus)
– Prinzipien: Reposition des dislozierten Frak-
tur unter Narkose, Plexusanästhesie oder 63.4 Welche Therapie schlagen Sie der Patien-
Bruchspaltanästhesie; Fixation in Gipsschie- tin vor?
ne für 4 – 6 Wochen, Bandage Da es sich hierbei um eine intraartikuläre Fraktur
쐽 Operative Therapie: handelt, sollte bei der noch (relativ) jungen Pa-
– Indikationen: offene Frakturen, instabile tientin zur Wiederherstellung der Radiuslänge
Frakturen, Flexionsfrakturen (Smith-Frak- und des Gelenkwinkels eine operative Reposition
tur), dislozierte intraartikuläre Frakturen, ir- und Osteosynthese mittels Kirschnerdrähten oder
reponible Frakturen, Trümmerfrakturen, Plattenosteosynthese durchgeführt werden.
akute Durchblutungsstörungen nach Reposi-
tion, sekundär dislozierte Frakturen

KO M M E N TA R
Allgemeines: Die distale Radiusfraktur ist die fraktur zu einer Luxation der Ulna im distalen Ra-
häufigste Fraktur des Menschen. dioulnargelenk kommt.
Ätiopathogenese: Die sog. Colles-Fraktur oder Ra- Klinik: Es treten die typischen Zeichen einer Frak-
222 diusfraktur „loco typico“ entsteht durch einen tur wie Schwellung, Gelenkfehlstellung (z. B. Bajo-
Sturz auf die dorsalextendierte Hand (Extensions- nett- oder Fourchettestellung, s. Antwort zur Frage
fraktur), das abgesprengte Knochenfragment dis- 63.2) sowie schmerzhafte Bewegungseinschrän-
Fall

loziert hierbei nach radial und dorsal. Bei einem kungen auf.
Sturz auf die palmarflektierte Hand disloziert das
Diagnostik: Die Diagnose wird durch eine Rönt-
Frakturfragment nach radial und palmar, man
64 spricht dann von einer sog. Smith-Fraktur (Flexi-
onsfraktur). Eine Sonderform stellt die Galeazzi-
genaufnahme des Handgelenkes in 2 Ebenen gesi-
chert.
Fraktur dar, bei der es neben einer distalen Radius- Therapie: s. Antwort zur Frage 63.3.
Antworten und Kommentar

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Anatomie des Unterarms und Handgelenks
Unterarmschaftfraktur
AO-Klassifizierung der Frakturen

Fall 64 Nabelhernie

64.1 Nennen Sie weitere Hernien, die an der 64.3 Beschreiben Sie die Therapie der Nabel-
vorderen Bauchwand auftreten können! hernie!
쐽 Epigastrische Hernie: zwischen Xiphoid und Operation nach Spitzy: Abtragung des Bruchsa-
Nabel in der Linea alba ckes vom Bauchnabel, Reposition des Bruchinhal-
쐽 Spieghel-Hernie (Hernia linea semilunaris): tes und Verschluss der Bruchpforte durch Einzel-
zwischen Linea semilunaris und lateraler Rek- knopfnähte
tusscheide, meist in Höhe der Linea arcuata
쐽 Rektusdiastase: Auseinanderweichen der Rek- 64.4 Wie würden Sie bei einer Nabelhernie ei-
tusmuskulatur im Bereich der Linea alba (ei- nes 1- jährigen Kindes therapeutisch vorgehen?
gentlich keine echte Hernie, da keine Bruch- 쐽 Zuwarten, da sich angeborene Nabelhernien
pforte) bis zum 2. Lebensjahr fast immer spontan ver-
schließen, es besteht nur eine geringe Inkarze-
!!! 64.2 Was versteht man unter einer sog. Rich- rationsgefahr
ter-Littré-Hernie? 쐽 Operation nur bei großem Bruchsack, Größen-
Bei der Richter-Littré-Hernie handelt es sich um zunahme oder ausbleibendem Verschluss nach
die Einklemmung von Darmwandanteilen bei er- dem 2. Lebensjahr
haltener Darmpassage. Hierdurch kommt es zu
einer lokalen Darmwandnekrose (Meckel-Diverti-
kel im Bruchsack = Littré-Hernie).

Fall 64 Seite 65
KO M M E N TA R
Definition: Der Nabel stellt eine natürliche Bruch- Klinik: Oft bestehen lokalisierte Schmerzen evtl.
lücke dar, wobei die Bruchpforte durch den Anulus mit Rötung oder Schwellung im Nabelbereich.
umbilicalis gebildet wird.
Diagnostik: Die Diagnose ist meist durch die klini-
Ätiologie: Nabelhernien (Syn.: Hernia umbilicalis) sche Untersuchung zu stellen. Hierbei findet man
sind entweder angeboren oder erworben. Angebo- eine exzentrische Einengung des Nabels mit Vor-
rene Nabelhernien entstehen durch einen ausblei- wölbung der Nabelhaut. Bei unklaren Befunden
benden Verschluss des physiologischen Nabel- kann ergänzend eine Sonographie durchgeführt
bruchs. Erworbene Nabelhernien können im Kin- werden.
desalter durch vermehrtes Pressen und Husten
Therapie: s. Antworten zu Fragen 64.3 und
entstehen, wie z. B. bei pulmonalen Infekten oder
64.4. Nabelhernien lassen sich oft nicht reponie-
Passagestörungen des Darms. Im Erwachsenenal-
ren, so dass eine operative Therapie wegen der In-
ter sind vor allem Frauen jenseits des 40. Lebens-
karzerationsgefahr von Darmanteilen indiziert ist.
jahres betroffen.
Prädisponierende Faktoren sind Schwangerschaft,
Adipositas oder rezidivierender Aszites bei Leber-
zirrhose.

Fall 65 Halswirbelsäulen-Trauma
223
65.1 Welche Diagnose stellen Sie? 65.3 Worauf müssen Sie besonders bei der kli-
Halswirbelsäulen-Trauma (HWS-Trauma): nischen Untersuchung achten?
쐽 Druckschmerz im Bereich der gesamten Wir-

Fall
Anamnese (Unfallhergang, Auffahrunfall von hin-
ten) und Klinik (Schmerzen in der Halswirbelsäu- belsäule, insbesondere der HWS: Ausschluss
le, passagere Kribbelparästhesien in den Händen) von Kettenfrakturen (Wirbelsäule, Becken,

!!! 65.2 Welchem Grad nach der Einteilung nach


Bein, Fuß)
쐽 Motorische oder sensible Ausfälle an den Ex-
65
Erdmann entspricht diese Verletzung? tremitäten: Rückenmarksverletzung

Antworten und Kommentar


Bei der Einteilung nach Erdmann handelt es sich 쐽 Gurtprellmarken am Thorax und Abdomen:
um eine Einteilung nach den Schweregraden der Contusio cordis, Sternumfraktur
Halswirbelsäulenverletzungen. Bei der Patientin 쐽 Druckschmerz im Bereich des Abdomens:
handelt es sich entsprechend der Klinik um eine Milzverletzung
Verletzung vom Schweregrad II (vgl. Tab.).
65.4 Sie füllen einen Schein für die Radiologie
aus. Was möchten Sie alles untersuchen lassen?
Grad I HWS-Distorsion ohne neurologi- 쐽 Röntgen: obligat HWS in 2 Ebenen einschließ-
sche Ausfälle, beschwerdefreies lich Dens-Zielaufnahme, ggf. BWS und LWS in
Intervall ⬎ 1 h; Röntgen: unauffäl- 2 Ebenen
쐽 Ggf. CT: HWS mit zervikothorakalem Übergang
lig
쐽 Ggf. Sonographie des Abdomens: Freie Flüs-
sigkeit im Douglas oder im Morrisonpouch
Grad II Gelenkkapselrisse, Muskelzerrun-
(Raum zwischen Leber und rechter Niere),
gen, retropharyngeales Hämatom Organstatus
ohne neurologische Ausfälle, be-
schwerdefreies Intervall ⬍ 1 h; 65.5 Wie gehen Sie therapeutisch bei der Pa-
Röntgen: HWS-Steilstellung tientin vor?
쐽 Anlage einer weichen Halskrawatte (2 – 3 d)
Grad III Frakturen, Luxationen, Bandschei- 쐽 Medikamentöse Therapie: nichtsteroidale An-
benrisse, Bandrupturen, neurolo- tiphlogistika (z. B. Diclofenac), Muskelrelaxan-
zien (z. B. Tetrazepam) s. Kommentar
gische Defizite, kein beschwerde-
쐽 Klinische Kontrolle nach 3 – 4 d, bei Beschwer-
freies Intervall; Röntgen: Fehlstel- den: Funktionsaufnahmen der HWS in Inklina-
lung tion und Reklination, ggf. CT, MRT

Fall 65 Seite 66
KO M M E N TA R
Definition: Unter einem HWS-Trauma (Syn.: Bei einer Verletzung vom Grad III kommt es unmit-
Schleudertrauma) versteht man eine Weichteilver- telbar nach dem Unfall zu starken Schmerzen in
letzung der Halswirbelsäule evtl. mit neurologi- der HWS und neurologischen Ausfällen.
schen Ausfällen, Bandläsionen, Luxationen oder
Diagnostik: Die Diagnose wird anhand der Anam-
Frakturen. Zur Einteilung nach Erdmann s. Ant-
nese (Unfallhergang), Klinik (Schmerzen, neurolo-
wort zur Frage 65.2
gische Symptomatik), einer Röntgenaufnahme
Ätiopathogenese: Ein HWS-Trauma entsteht typi- der HWS in 2 Ebenen und einer Dens-Zielaufnah-
scherweise im Rahmen eines Pkw-Auffahrunfalls me gestellt. Liegen hier unklare Befunde vor, sollte
durch eine Hyperflexions-/Hyperextensionsbewe- ergänzend eine Computertomographie bzw. MRT
gung. Seltenere Ursache ist eine direkte Kraftein- durchgeführt werden.
wirkung auf den Kopf durch einen Sturz oder
Therapie: Die Therapie ist abhängig vom Grad der
Sprung in flaches Wasser.
Verletzung. Bei Verletzungen vom Grad I und II ist
Klinik: Die Patienten beschreiben in Abhängigkeit eine kurzzeitige Ruhigstellung mit einer Schanz-
vom Ausmaß der Krafteinwirkung unmittelbar Krawatte unter Analgesie (z. B. Diclofenac) ausrei-
oder nach einigen Stunden Nacken- und Hinter- chend, bei Beschwerdepersistenz können auch
kopfschmerzen, die in den Rücken und die Schul- Massagen oder Physiotherapie erfolgen. Weiterhin
tern ausstrahlen. Die Beweglichkeit der Halswir- sollten Muskelrelaxanzien und Antiphlogistika
belsäule ist schmerzhaft eingeschränkt. Oft klagen verabreicht werden, da es andernfalls durch die
die Patienten auch über Parästhesien in Armen muskuläre Schonung langfristig zu einer Schmerz-
224 und Beinen, die jedoch – sofern keine Luxationen zunahme kommt. Bei Verletzungen vom Grad III
oder Frakturen vorliegen – nach einiger Zeit wieder mit Frakturen oder Luxationen ist meist eine ope-
verschwinden. Begleitend können Übelkeit, rative Stabilisierung notwendig.
Schwindel und Tinnitus auftreten.
Fall

66 Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Antworten und Kommentar

Anatomie der Halswirbelsäule


Wirbelkörperfrakturen (insb. Atlas- und Densfrakturen)

Fall 66 Wundheilung

66.1 Nennen Sie die 5 Kardinalsymptome ei- 쐽 Proliferationsphase (ca. 4. – 6. Tag):


ner Infektion! – Proliferation von Fibroblasten und Produkti-
Die 5 Kardinalsymptome der Entzündung sind: on von Proteoglykanen und Kollagenfasern
Rötung (rubor), Überwärmung (calor), Schwel- – Umwandlung von Fibroblasten zu Myofibro-
lung (tumor), Schmerz (dolor) und Funktionsein- blasten und Kontraktion der Wunde
schränkung (functio laesa). – Einsprossung von Kapillaren
쐽 Regenerationsphase (ab 7. Tag):
66.2 Auf die Intaktheit welcher Struktur soll- – Vernetzung von Kollagenfasern zu Bündeln,
ten Sie bei diesem Patienten achten? hierdurch zunehmende Reißfestigkeit der
Die Faszie muss intakt sein! Andernfalls besteht Wunde
eine offene Verbindung zur Bauchhöhle („Platz- – Epithelialisierung der Wunde
bauch“), und es muss eine Revision der Wunde
erfolgen. 66.4 Nennen Sie mindestens 3 Faktoren, die zu
einer schlechten Wundheilung beitragen!
66.3 Beschreiben Sie kurz den Ablauf der 쐽 Fremdkörper, Infektion
Wundheilung! 쐽 Begleiterkrankungen, z. B. Diabetes mellitus,
쐽 Exsudationsphase (ca. 1. – 4. Tag): Arteriosklerose, chronische Veneninsuffizienz,
– Blutstillung durch Gerinnungsaktivierung konsumierende Erkrankungen
und Vasokonstriktion 쐽 Schlechter Ernährungszustand des Patienten
– Verklebung der Wunde durch Fibrin (z. B. Hypoproteinämie, Vitaminmangel, Adipo-
– Infektabwehr durch Granulozyten und His- sitas, Mangel an Mineralstoffen)
tiozyten 쐽 Medikamente, z. B. Immunsuppressiva, Zyto-
statika, Glukokortikoide, Antikoagulanzien

Fall 66 Seite 67
66.5 Beschreiben Sie den Unterschied zwi- 쐽 Narbenkeloid: Übergreifen des Narbengewe-
schen einer hypertrophen Narbe und einem bes auf das umgebende gesunde Gewebe, Nar-
Narbenkeloid! be erblasst nicht, ständiger Juckreiz
쐽 Hypertrophe Narbe: Bindegewebsproliferation
ist auf Narbe begrenzt, Narbe blasst nach ca.
1 Jahr ab

KO M M E N TA R
Definition: Unter Wundheilung versteht man ei- Leitungsanästhesie an Fingern/Zehen oder Plexus-
nen Defektverschluss von zerstörtem Gewebe anästhesie) oder Allgemeinanästhesie kann die Ex-
durch vernarbendes Bindegewebe und Epithelre- ploration der Wunde erfolgen. Hierbei wird beson-
generation. Es wird hierbei die Regeneration (ge- ders auf Verletzungen tieferer Strukturen, z. B. Seh-
websspezifischer Ersatz) von der Reparation (Er- nen, Nerven, Gefäße oder Organe, geachtet. Dann
satz durch unspezifisches Binde- oder Stützgewe- wird die Wunde gereinigt und mit physiologischer
be) unterschieden. Kochsalzlösung und Wasserstoffperoxid (H2O2)
ausgespült. Größere Fremdkörper werden ent-
Formen: Man unterscheidet 4 Formen der Wund-
fernt. Bei stark verschmutzten Wunden oder zer-
heilung: Primärheilung (Sanatio per primam in-
fetzten Wundrändern erfolgt die Wundrandaus-
tentionem = p. p.-Heilung), verzögerte Primärhei-
schneidung nach Friedrich zur Entfernung von
lung, Sekundärheilung (Sanatio per secundam in-
nekrotischen Gewebeanteilen. Im Gesicht und an
tentionem = p.s.-Heilung) sowie die regenerative
Heilung oberflächlicher Wunden. Primärheilung
den Händen sollte dies nicht geschehen, da die 225
Spannung bei Adaptation der Wundränder durch
findet bei nichtinfizierten, spannungsfrei chirur-
die Naht zu groß wird und die Durchblutung so gut
gisch genähten oder geklammerten Wunden (z. B.
ist, dass meist keine Probleme bei der Wundhei-

Fall
Platzwunde, OP-Wunde) statt. Bei infizierten
lung entstehen. Daran schließt sich der schichtwei-
Wunden oder offener Wundversorgung (z. B. nach
se Wundverschluss an. Für tiefe subkutane Nähte
Abszessexzision) erfolgt die sekundäre Wundhei-
lung.
wird resorbierbares (z. B. Vicryl) und für die Haut-
naht zumeist nicht resorbierbares Nahtmaterial 66
Pathophysiologie: Jede Wundheilung verläuft ty- (z. B. Prolene) verwendet. Abschließend wird ein

Antworten und Kommentar


pischerweise in drei Phasen: Exsudations-, Prolife- steriler Verband angelegt. In Abhängigkeit vom
rations- und Regenerationsphase (s. Antwort zur Verschmutzungsgrad der Wunde kann prophylak-
Frage 66.3). Die normale Wundheilung kann durch tisch auch ein Antibiotikum, z. B. ein Cephalosporin
verschiedene Faktoren gestört und dadurch verzö- (Orelox 2 ⫻ 200 mg/d), gegeben werden. Ober-
gert werden (s. Antwort zur Frage 66.4). flächliche Wunden werden heute auch zuneh-
mend mit Klammerpflastern (Steristrips) oder Ge-
Klinik: s. Antwort zur Frage 66.1
webeklebern (Dermabond) versorgt.
Diagnostik: Die Diagnose einer Wundheilungsstö- Bei Wunden, die älter als sechs Stunden sind, so-
rung wird klinisch gestellt. Bei Infektionszeichen wie tiefen, stark verschmutzten Wunden und bei
kann ein Wundabstrich zur mikrobiologischen Un- Wundheilungsstörungen (z. B. im Bereich einer
tersuchung abgenommen werden. OP-Narbe) wird eine sekundäre Wundversorgung
durchgeführt. Das heißt, die Wunde wird zunächst
Therapie: Ziel der Wundversorgung ist die Vermei-
nur gesäubert und steril verbunden. Es erfolgen
dung einer Wundheilungsstörung, z. B. durch eine
tägliche Wundkontrollen. Nach Bildung von saube-
Infektion. Aus diesem Grund sollten Wunden mög-
rem Granulationsgewebe (meist nach 3 – 8 Tagen)
lichst unter sterilen Bedingungen behandelt wer-
kann die Wunde sekundär verschlossen werden.
den.
Generell sollte bei allen frischen Wunden der Teta-
Bei unkomplizierten Wunden ist folgendes Vorge-
nusschutz überprüft (Impfausweis!) und gegebe-
hen innerhalb von sechs Stunden nach der Verlet-
nenfalls erneuert werden.
zung indiziert. Nach erfolgter Lokal- (z. B. Oberst-

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Therapie bei Biss- und tiefen Stichwunden
Vorgehen bei Wunden im Gesicht und an den Händen
Oberst-Leitunganästhesie

Fall 66 Seite 67
Fall 67 Analkarzinom

67.1 Nennen Sie mindestens 5 Differenzialdi- 67.3 Welche weiteren Untersuchungen sind
agnosen, die Sie in Betracht ziehen müssen! zum Staging notwendig?
쐽 Analfissur: meist bei 6 Uhr Steinschnittlage 쐽 Endosonographie: Bestimmung der Tiefenin-
(SSL) längsverlaufender Hauteinriss filtration
쐽 Hämorrhoiden: meist bei 4/7/11 Uhr SSL Kno- 쐽 Koloskopie oder Kolon-Kontrasteinlauf: Suche
ten nach Zweittumoren
쐽 Hypertrophe Analpapillen: gutartige, mit Plat- 쐽 CT von Abdomen und Becken: Nachweis von
tenepithel überzogene Fibrome ohne Entar- Fernmetastasen, lokale Tumorausdehnung
tungstendenz, von Linea dentata ausgehend; 쐽 Röntgen Thorax, ggf. CT Thorax: Nachweis ei-
derbe Konsistenz, aber glatte Oberfläche ner pulmonalen Metastasierung
쐽 Basaliom: infiltrierend wachsender, exulzerie-
render Prozess, keine Metastasierung (semi- 67.4 Wie therapiert man ein Plattenepithel-
maligner Tumor); histologische Untersuchung karzinom des Analkanals im Gegensatz zum
쐽 Morbus Bowen: chronisch-entzündliches, Adenokarzinom des Analkanals?
intraepidermal gelegenes Carcinoma in situ; 쐽 Plattenepithelkarzinom des Analkanals:
histologische Untersuchung – Kombinierte Radio-Chemotherapie (5-FU
쐽 Condyloma accuminata: spitze papillomatöse und Mitomycin-C), ggf. im Afterloading-Ver-
Wucherungen v. a. im Anogenitalbereich; klini- fahren
sches Bild und HPV-Nachweis – Abdominoperineale Rektumamputation mit
226 쐽 Condyloma lata: breite, oberflächlich erodierte, Anlage eines Anus praternaturalis bei Rezi-
nässende Papeln im Anogenitalbereich, Sekun- divtumoren oder mangelndem Ansprechen
därstadium der Lues; klinisches Bild und Lues- auf Radio-Chemotherapie
쐽 Adenokarzinom des Analkanals: primär chi-
Fall

serologie
rurgische Therapie (abdominoperineale Rek-
67.2 Welcher Schritt zur Diagnosesicherung ist tumamputation mit Anlage eines Anus prater-
67 als nächstes indiziert?
Biopsie im Rahmen einer Rektoskopie, histopa-
naturalis)

thologische Untersuchung
Antworten und Kommentar

KO M M E N TA R
Definition: Das Analkarzinom ist ein relativ selte- tasten. Die Diagnose wird anhand multipler Biop-
ner Tumor des Gastrointestinaltrakts, sein Anteil sien gestellt, die im Rahmen einer Proktoskopie
beträgt lediglich 5%. Es werden Analrand- von entnommen werden. Nach der Diagnosesicherung
Analkanalkarzinomen unterschieden. Histologisch muss ein komplettes Staging (s. Antwort zur Frage
lassen sich vor allem Plattenepithelkarzinome 67.3) durchgeführt werden.
(90%) nachweisen. Das Analkarzinom metastasiert
Therapie: Die Therapie erfolgt in Abhängigkeit
frühzeitig lymphogen in die Leisten-, Iliakal- und
vom histologischen Befund und der Lokalisation
Mesenteriallymphknoten.
(Analkanalkarzinome s. Antwort zur Frage 67.4).
Ätiologie: Diskutiert wird eine virale Genese, da Bei Analrandkarzinomen kann auch bei geringer
sich Humane Papillomaviren (HPV 16) zu 90% bei Tiefenausdehnung eine lokale Exzision mit Nach-
Analkarzinomen finden. bestrahlung versucht werden, bei Infiltration des
Sphinkterapparates ist eine Rektumamputation
Klinik: Die Patienten berichten über Juckreiz, ana-
notwendig.
le Missempfindungen und Kontaktblutungen. Im
weiteren Verlauf kommt es zu Schmerzen, bei In- Prognose: Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt für
filtration des Sphinkters zu Kontinenzstörungen. Patienten mit Analrandkarzinomen ca. 60 – 85%,
für Patienten mit Analkanalkarzinomen ca.
Diagnostik: Bei der klinischen Untersuchung fin-
30 – 50% in Abhängigkeit vom jeweiligen TNM-Sta-
det sich ein derber, ulzerierter Prozess, der evtl.
dium.
auch exophytisch wächst, möglicherweise sind
vergrößerte Lymphknoten in der Leistenregion zu

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Kolonkarzinom
TNM-Stadien der Analkarzinome

Fall 67 Seite 68
Fall 68 Schenkelhalsfraktur

68.1 Welche Diagnose stellen Sie anhand der


Klinik, Anamnese und Röntgenaufnahme?
Mediale Schenkelhalsfraktur: Anamnese (Sturz
auf Hüfte), Klinik (schmerzhafte Bewegungsein-
schränkung des Beins, Bein verkürzt und außen-
rotiert) und Röntgenaufnahme (nach kranial dis-
lozierte Schenkelhalsfraktur links mit steil verlau-
fender und direkt unterhalb des Femurkopfes be-
ginnender Frakturlinie)

68.2 Nennen Sie eine Einteilung dieser Fraktu-


ren! Wie würden Sie die vorliegende Fraktur bei
der Patientin hierbei einordnen?
Man unterscheidet zwischen medialen und late-
ralen Schenkelhalsfrakturen. Mediale Schenkel-
halsfrakturen liegen innerhalb der Gelenkkapsel
und sind sehr häufig. Eine Einteilung der media-
len Schenkelhalsfrakturen erfolgt nach Pauwels
aufgrund des Winkels zwischen einer Horizonta-
len und der Frakturlinie im a.p. Röntgenbild (s. 227
Abb.). Bei der Patientin handelt es sich um eine
mediale Schenkelhalsfraktur vom Adduktionstyp

Fall
(Pauwels III), da der Winkel zwischen Horizonta-
ler und dem Bruchlinienverlauf über 70% beträgt.
쐽 Typ I (Abduktionsfraktur): Winkel ⬍ 30⬚
쐽 Typ II: Winkel zwischen 30⬚ und 70⬚
쐽 Typ III (Adduktionsfraktur): Winkel ⬎ 70⬚
68

Antworten und Kommentar


68.3 Beschreiben Sie Ihr weiteres Vorgehen bei
dieser Patientin!
쐽 Stationäre Aufnahme zur Versorgung der
Fraktur: Lagerung des Beines auf Schiene, Le-
gen eines venösen Zugangs, Infusionstherapie, Klassifikation nach Pauwels
evtl. Schmerztropf, Thromboseprophylaxe mit
niedermolekularem Heparin, bei starken
Schmerzen auch Extension beispiel ist die Operation bei der 80-jährigen Pa-
쐽 OP-Vorbereitung: Blutentnahme, Blutkonser- tientin möglicherweise sogar lebensrettend, da
ven anfordern, Röntgen-Thorax, chirurgische eine längere Immobilisation mit möglichen Kom-
und anästhesiologische Aufklärung plikationen (Pneumonie, Thrombembolie) sowie
Pseudarthrose vermieden werden kann. Die Pa-
68.4 Wie muss diese Patientin behandelt wer- tientin sollte mit einer Teilendoprothese (Duo-
den? kopfendoprothese) versorgt und sofort wieder
Bei dem Frakturtyp Pauwels III wirken sehr starke mobilisiert werden. Alternativ kann bei vorbeste-
Schub- und Scherkräfte, die zu einer Instabilität hender Hüftgelenksarthrose auch eine Totalendo-
der Fraktur führen, so dass eine Heilung ohne prothese (TEP) mit Ersatz der Pfanne und des
Operation nicht möglich ist. Im vorliegenden Fall- Femurkopfes erfolgen.

KO M M E N TA R
Definition und Einteilung: Bei den Schenkelhals- bereits osteoporotischen Veränderungen des Kno-
frakturen handelt es sich um einen Bruch zwischen chens. Meist reicht hier dann schon ein geringes
Hüftkopf und Trochanter major. Man unterschei- Trauma aus. Bei jungen Menschen tritt eine Schen-
det entsprechend dem Ansatz der Gelenkkapsel in- kelhalsfraktur nur bei sehr stark einwirkenden
trakapsuläre mediale und extrakapsuläre laterale Kräften auf, z. B. im Rahmen eines Unfalls.
Schenkelhalsfrakturen. Zur Einteilung nach Pau-
Klinik: Bei instabilen Frakturen (Adduktionsfrak-
wels s. Antwort zur Frage 68.2.
tur, Pauwels Typ III) findet man eine Verkürzung
Ätiopathogenese: Die mediale Schenkelhalsfrak- (Trochanterhochstand) und Außenrotation des
tur ist die typische Fraktur des alten Menschen mit Beines, die Bewegung des Beines in der Hüfte ist

Fall 68 Seite 69
schmerzhaft eingeschränkt. Bei stabilen Frakturen lediglich noch bei ca. 2 – 5% der operierten Patien-
(Abduktionsfraktur, eingestauchte Fraktur, Pau- ten eine sekundäre Instabilität und Dislokationen.
wels Typ I) liegt meist keine Fehlstellung des Bei- Bei Frakturen vom Typ III (nach Pauwels) besteht
nes vor, und es treten nur geringe Schmerzen bei immer eine Operationsindikation. Zum Einsatz
Bewegung auf. kommen verschiedene Osteosyntheseverfahren
(z. B. Spongiosaschraube, 130⬚-Winkelplatte, γ-Na-
Diagnostik: Der Unfallhergang sollte erfragt wer-
gel, dynamische Hüftschraube). In Abhängigkeit
den. Dem Patienten sind bei nur geringer Kraftein-
der arthrotischen Gelenkveränderungen kommt
wirkung oder Ermüdungsbrüchen häufig keine Be-
beim älteren Menschen v. a. die zementierte Total-
sonderheiten erinnerlich. Bei der klinischen Unter-
endoprothese (TEP) mit dem Vorteil einer schnel-
suchung muss die Durchblutung, Motorik und Sen-
len postoperativen Mobilisierung zum Einsatz (s.
sibilität (DMS) des Beines überprüft werden. Klini-
Antwort zur Frage 68.4). Bei geplanter „kopferhal-
sche Frakturzeichen können bei den stabilen (ein-
tender“ Osteosynthese ist eine Operation inner-
gestauchten) Frakturen fehlen! Es sollten Rönt-
halb von 6 Stunden nach dem Trauma notwendig,
genübersichtsaufnahme des Beckens sowie Rönt-
da es andernfalls aufgrund der Minderperfusion
genaufnahmen der Hüfte a.p. und axial angefertigt
des Femurkopfes zu einer erhöhten Rate an Femur-
werden.
kopfnekrosen kommt. Die Minderperfusion ist zu-
Therapie: Die Therapie richtet sich nach der Größe rückzuführen auf eine Verletzung versorgender
des Bruchwinkels (s. Antwort zur Frage 68.2). Je Gefäße und/oder das intrakapsuläre Hämatom mit
größer der Winkel, desto größer ist auch die Ge- Erhöhung des intrakapsulären Drucks. Auch die
fahr, dass die Fraktur disloziert! Frakturen vom Anlage einer Extension wird in diesem Zusammen-
Typ I (nach Pauwels) sind aufgrund des flachen hang kritisch betrachtet, da hierdurch der intra-
228 Winkels und des Muskelzugs meist ausreichend kapsuläre Druck bis auf das 3-fache ansteigen
stabilisiert. Hier ist ein konservatives Vorgehen mit kann. Im Falle einer geplanten Endoprothese mit
Lagerung des Beines in einer flachen Schaumstoff- Ersatz des Femurkopfes kann eine Extension bei
Fall

schiene sowie Schmerztherapie, Atemgymnastik Dislokation des Fragments und Schmerzen ange-
und Thromboseprophylaxe möglich. Sobald der legt werden, hier ist dann keine Sofortoperation
akute Frakturschmerz nachlässt, kann der Patient notwendig. Bei nichtoperativer Behandlung sollte
69 unter krankengymnastischer Anleitung mit 2 Un-
terarmgehstützen wieder voll belastet werden
bei nachgewiesener Kapselspannung eine Gelenk-
punktion zur Drucksenkung erfolgen.
(sog. frühfunktionelle Mobilisierung). Frakturen Laterale Schenkelhalsfrakturen müssen nicht in-
Antworten und Kommentar

vom Typ II (nach Pauwels) werden meist operativ nerhalb der ersten 6 Stunden versorgt werden, da
mit Spongiosaschrauben stabilisiert, ein konserva- der Frakturspalt außerhalb der Gelenkkapsel liegt.
tives Vorgehen ist ebenfalls möglich. Bei konserva- Sie werden wie mediale Schenkelhalsfrakturen os-
tiv behandelten Abduktionsfrakturen kommt es in teosynthetisch versorgt.
ca. 10 – 30% der Fälle zu einer sekundären Instabili-
Prognose: Hüftkopfnekrosen werden sowohl bei
tät, die eine operative Behandlung erfordert. Daher
nichtoperativer Therapie als auch bei „kopferhal-
werden in vielen Kliniken auch Frakturen vom Typ
tender“ Osteosynthese in bis zu 30% der Fälle be-
I und II (nach Pauwels) primär mittels Schrauben-
obachtet. Hier muss dann sekundär eine endopro-
osteosynthese stabilisiert. Man beobachtet dann
thetische Versorgung erfolgen.

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Pertrochantäre Fraktur
Femurschaftfraktur
Anatomie des Hüftgelenks
Einteilung der Schenkelhalsfrakturen nach Garden

Fall 69 Subclavian-steal-Syndrom

69.1 Welche Erkrankung vermuten Sie? kehr in der A. vertebralis, v. a. nach Provokation
Subclavian-steal-Syndrom: Schmerzen im Arm, einer Hypoxämie/Sauerstoffschuld der Extre-
Schwindel sowie Sehstörungen unter Belastung, mität durch Anlage einer Staubinde/Blutdruck-
in Ruhe beschwerdefrei manschette
쐽 Angiographie der supraaortalen Gefäße: Ver-
69.2 Nennen Sie zwei Untersuchungen, die Sie schluss der proximalen A. subclavia links oder
zur Diagnose führen! Was erwarten Sie? des Truncus brachiocephalicus rechts, jeweils
쐽 Doppler- bzw. (Farb-)Duplexsonographie der vor dem Abgang der A. vertebralis
hirnversorgenden Arterien: Strömungsum-

Fall 69 Seite 70
69.3 Erläutern Sie die pathophysiologischen 69.4 Diskutieren Sie die Therapie!
Vorgänge, die zu den Beschwerden des Patienten 쐽 Interventionell: PTA (perkutane transluminale
führen! Angioplastie, s. Kommentar)
Durch den Verschluss der A. subclavia links vor 쐽 Operativ: nur bei ausgeprägter Symptomatik;
dem Abgang der A. vertebralis kommt es bei Be- Bypass zwischen ipsilateraler A. carotis com-
lastung des linken Armes zu einer Strömungsum- munis zur A. subclavia distal der Stenose (Ver-
kehr in der A. vertebralis zugunsten der A. axilla- fahren der Wahl) oder Transposition der distal
ris. Hierdurch kommt es zu einem Blutentzug der Stenose gelegenen A. subclavia auf die ipsi-
(„Steal“) aus dem vertebrobasilären Stromgebiet laterale A. carotis communis oder extraanato-
zugunsten der Armversorgung. mische Bypässe

KO M M E N TA R
Definition und Pathogenese: Beim Subclavian- rapie, es sollten lediglich regelmäßig klinische und
steal-Syndrom kommt es aufgrund eines Ver- dopplersonographische Kontrollen sowie eine Pro-
schlusses der proximalen A. subclavia links bzw. phylaxe mit Thrombozytenaggregationshemmern
des Truncus brachiocephalicus rechts vor Abgang (z. B. ASS 100 mg/d) durchgeführt werden.
der A. vertebralis zu einer Strömungsumkehr in Das Verfahren der Wahl beim symptomatischen
der gleichseitigen A. vertebralis. Bei Belastung des Subclavian-steal-Syndrom ist heute die perkutane
Armes kommt es so zu einem Blutentzug aus den transluminale Angioplastie (PTA). Hierbei wird
hirnversorgenden Gefäßen. ein Ballonkatheter über einen transfemoralen Zu-
Klinik: Die Minderperfusion des Gehirns äußert
gang oder über die A. brachialis bis zur Stenose vor- 229
geschoben. Hier erfolgt die intravasale Gefäßdila-
sich u. a. in Schwindel, Hör- und Sehstörungen, Par-
tation durch vorsichtiges Aufblasen des Ballons an
ästhesien und Paresen. Am betroffenen Arm kann
der Spitze des Katheters. Anschließend ist eine

Fall
es zusätzlich zu Brachialgien und Claudicatio inter-
Stentimplantation an der Stelle der ehemaligen
mittens kommen.
Stenose möglich. Operative Verfahren s. Antwort
Diagnostik: Bei der Untersuchung fällt ein abge-
schwächter oder aufgehobener Radialispuls sowie
zur Frage 69.4.
Nach interventioneller und operativer Therapie 70
eine Blutdruckdifferenz ⬎ 30 mmHg an den obe- muss eine Antikoagulanzientherapie zur Vermei-

Antworten und Kommentar


ren Extremitäten auf. Mittels Dopplersonographie dung einer Rethrombosierung erfolgen. Anfänglich
lässt sich eine Strömungsumkehr in der A. verte- ist eine Heparinisierung mit 20 000 – 30 000
bralis nachweisen (s. Antwort zur Frage 69.2), die IE/24 h i. v. (PTT 60 – 80 s), nach einigen Tagen die
Angiographie zeigt den Verschluss der proximalen Umstellung auf einen Thrombozytenaggregations-
A. subclavia. hemmer (z. B. ASS 300 mg/d) oder ADP-Antagonis-
ten (z. B. Ticlopidin 2 ⫻ 250 g/d oder Clopidogrel
Therapie: Bei asymptomatischen Zufallsbefun-
1 ⫻ 75 mg/d) als Dauertherapie erforderlich.
den erfolgt keine interventionelle/operative The-

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
TIA hinteres Stromgebiet

Fall 70 Lungenembolie

70.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? sonorer Klopfschall, abgeschwächtes bis aufge-
V. a. Lungenembolie: akute Luftnot, Tachypnoe, hobenes Atemgeräusch auf betroffener Seite
Thoraxschmerz, Tachykardie, OP mit nachfolgen- 쐽 Myokardinfarkt: akuter anhaltender Thorax-
der Immobilität schmerz retrosternal mit Ausstrahlung in (lin-
ken) Arm, Schulter, Hals, Unterkiefer, Ober-
70.2 Nennen Sie mindestens 2 mögliche Diffe- bauch; kein Nachlassen der Schmerzen bei
renzialdiagnosen! Nitrogabe; Todesangst, Vernichtungsgefühl,
쐽 Übersehene Rippenfrakturen mit Pneumo- Übelkeit, Erbrechen, Dyspnoe, Tachypnoe,
thorax: einseitige, evtl. atemabhängige Tho- evtl. Schock
raxschmerzen; zunehmende Dyspnoe; hyper-

Fall 70 Seite 71
쐽 Pneumonie: hohes Fieber, Husten mit Aus-
wurf, Dyspnoe, Tachypnoe, atemabhängige
Thoraxschmerzen; klingelnde Rasselgeräusche,
Stimmfremitus verstärkt, gedämpfter Klopf-
schall; bei atypischer Pneumonie auch schlei-
chender Beginn mit leichtem Fieber, Kopf-
schmerzen, wenig produktivem Husten
쐽 Schwerer Asthmaanfall („Status athmaticus“):
Dyspnoe, Orthopnoe, Tachypnoe, Zyanose, Ta-
chykardie; verlängerte Exspiration mit Gie-
men; exspiratorischer Stridor; im fortgeschrit-
tenem Stadium Bradykardie, Atemerschöpfung, EKG bei Lungenembolie
Somnolenz
쐽 Akute Aortendissektion: akuter, meist thora-
kaler Schmerz, in Rücken/Schulterblätter aus- 쐽 Echokardiographie: evtl. Zeichen der Rechts-
strahlend; evtl. Pulsdifferenz an oberen Extre- herzbelastung, Nachweis von Thromben, nicht
mitäten sehr sensitiv und spezifisch
쐽 Psychogene Hyperventilation: Nervosität, 쐽 Spiral-CT (CT-Angiographie) des Thorax oder
Schwindel, Kopfschmerzen, Palpitationen, MRT-Angiographie: Darstellung des Thrombus
Atemnot, Parästhesien (v. a. perioral, an Akren), 쐽 Pulmonalisangiographie: Goldstandard, auch
Bewusstlosigkeit kleinste Thromben nachweisbar
쐽 Anämie durch Blutverlust bei Oberschenkel- 쐽 Lungenperfusions- oder Ventilationsszinti-
230 fraktur: Schock (Hf 앖, RR 앗); blasse, kalt- graphie: Alternative zum Angio-CT, Nachweis
schweißige Haut; Angst, Unruhe, später Be- von Perfusionsdefekten infolge der Embolie
wusstseinseintrübung (Vergleich mit aktueller Röntgen-Thorax-Auf-
쐽 Schädel-Hirn-Trauma: Vigilanz-/Orientierungs-
Fall

nahme notwendig)
störungen, neurologische Ausfälle (Pupillenstö- 쐽 Diagnostik zur Ursachenabklärung: Duplex-
rungen), vegetative Symptomatik (Schwindel, Sonographie: Nachweis einer tiefen Beinve-
70 Brechreiz, Kreislaufinstabilität) nenthrombose

70.3 Welche Untersuchungen führen Sie 70.4 Welche therapeutischen Erstmaßnahmen


Antworten und Kommentar

durch, um Ihre Verdachtsdiagnose zu bestätigen ergreifen Sie?


oder auszuschließen? 쐽 Oberkörperhochlagerung
쐽 RR- und Pulskontrolle, Pulsoxymetrie 쐽 Sauerstoffgabe über Nasensonde (4 – 6 l/min),
쐽 Kontrolle der Drainagen/Wunde (Blutverlust?) ggf. Intubation und Beatmung
쐽 Inspektion der Beine: Thrombose? 쐽 Sedierung (z. B. Dormicum 5 mg i. v.) und Anal-
쐽 Blutgasanalyse: arterieller pO2-Abfall und gesie (z. B. Morphin 5 – 10 mg i. v.)
pCO2-Abfall 쐽 Antikoagulation mit Heparin im Bolus mit
쐽 EKG: nur in 50% der Fälle typische Verände- 5000 – 10 000 IE, dann Heparinisierung auf das
rungen wie Sinustachykardie, inkompletter 2 – 3fache der PTT, später orale Antikoagulation
Rechtsschenkelblock, SIQIII-Typ (tiefes S in Ab- 쐽 Bei hämodynamisch relevanter Embolie: syste-
leitung I und tiefes Q in Ableitung III), P-pul- mische Thrombolyse, z. B. mit 100 mg rt-PA i. v.
monale (s. Abb.) über 2 h; cave: hier nicht möglich, da vorange-
쐽 Röntgen-Thorax: meist unauffällig, evtl. keil- gangene OP eine Kontraindikation darstellt
förmiges Infiltrat oder Plattenatelektase; zu- 쐽 Ultima ratio: operative Embolektomie, jedoch
sätzlich Ausschluss eines Pneumothorax hohe Letalität (30 – 50%!)
쐽 Labor: Troponin T, Gesamt-CK, CK-MB, GOT, D-
Dimere (nur eingeschränkter Nutzen, da Ope-
ration vorausgegangen), CRP, Fibrinogen, Leu-
kozyten, PTT, TZ, Hb

KO M M E N TA R
Ätiologie: Risikofaktoren für eine Lungenembolie bis zu 80% ohne Thromboseprophylaxe. Bei Pro-
sind u. a. Operationen mit nachfolgender Bettläge- phylaxe mit konventionellem Heparin bei
rigkeit wie im vorliegenden Fallbeispiel. Diese 30 – 35%, mit niedermolekularem Heparin bei
kann auch unter einer prophylaktischen Antiko- 15 – 20%. Eine Senkung der postoperativen Throm-
agulation mit niedermolekularem Heparin (Fraxi- boserate auf 0% ist bei diesen Hochrisikopatienten
parin) auftreten und sollte bei operierten Patienten heute noch nicht möglich. Neben chirurgischen Er-
immer bedacht werden. Die Thromboseinzidenz krankungen und Maßnahmen gehören zu den all-
liegt in der Unfallchirurgie bei Femurfrakturen bei gemeinen Risikofaktoren für eine Lungenembolie

Fall 70 Seite 71
das weibliche Geschlecht, höheres Lebensalter, fität nachgewiesen werden kann. Als sicherste Di-
Adipositas, Schwangerschaft, Östrogene, Langstre- agnostik bei jedoch höherer Invasivität gilt die
ckenflüge („Economy-class-syndrome“), aber auch Pulmonalisangiographie. Durchgeführt wird die-
internistische Grundkrankheiten wie Herzinsuffi- se jedoch nur bei unklaren Befunden und thera-
zienz, Malignome oder Thrombozytosen. peutischen Konsequenzen.
Die Virchow-Trias fasst die Ursachen für die Ent- Der Nachweis einer tiefen Beinvenenthrombose im
stehung einer Phlebothrombose (Voraussetzung Zusammenhang mit der klinischen Symptomatik
für die Entstehung einer Lungenembolie) zusam- (Dyspnoe, thorakale Schmerzen, Tachykardie)
men: Veränderung der Blutzusammensetzung macht eine Lungenembolie sehr wahrscheinlich.
(Viskosität), der Strömungsgeschwindigkeit (Sta-
Differenzialdiagnosen: s. Antwort zur Frage 70.2.
se) und Endothelläsion.
Auch ein Myokardinfarkt – ausgelöst durch den
Klinik: Die Lungenembolie äußert sich in einer Stress einer Operation – ist denkbar. Ebenso ist ein
akut auftretenden Luftnot mit Tachypnoe, Husten Pneumothorax mit Rippenfrakturen durch den
und evtl. Hämoptoe, darüber hinaus können thora- Sturz von der Leiter auch bei initial unauffälligem
kale Schmerzen, eine Sinustachykardie, Angst, Röntgen-Thorax in die Differenzialdiagnostik mit
Schweißausbruch, Beklemmungsgefühl auftreten. einzubeziehen. Ebenso sollte eine zweizeitige
Kleine embolische Ereignisse können auch symp- Milzruptur mit konsekutivem massiven Blutver-
tomlos verlaufen oder sich lediglich durch Synko- lust und Anämie ausgeschlossen werden.
pen, Schwindelanfälle, Tachykardie sowie unklares
Therapie: Therapeutisch stehen an erster Stelle die
Fieber äußern. Daher werden sie häufig verkannt.
Gabe von Sauerstoff und eine Analgosedierung,
Diagnostik: s. Antwort zur Frage 70.3. Zur Bestäti- z. B. mit Dormicum und Morphin. Anschließend
gung der Verdachtsdiagnose Lungenembolie soll- erfolgt eine Antikoagulation mit Heparin 231
ten neben der klinischen Untersuchung (Puls, RR, (20.000 – 30.000 IE/24 h; PTT ca. 60 s), die in der
Inspektion der Beine) als erste Untersuchungen ei- Folge auf eine orale Antikoagulation mit Kumarin-

Fall
ne Blutgasanalyse (Hypoxie und Hypokapnie), ein derivaten (z. B. Marcumar) für insgesamt 6 Monate
EKG (Zeichen der Rechtsherzbelastung) sowie ein umgestellt wird. Der Quickwert sollte hierbei zwi-
Röntgen-Thorax (Infiltrat in der Lunge) erfolgen. schen 20 – 40% (INR 2,5 – 3,5) liegen.
Die Laboruntersuchungen wären im Fallbeispiel
nur schwer zu interpretieren, da eine Operation
Eine systemische Thrombolyse, die bei hämodyna-
misch relevanter Lungenembolie indiziert wäre, ist
70
vorangegangen ist. Auch CK-MB und Troponin T aufgrund der vorangegangenen Operation kont-

Antworten und Kommentar


werden zwar als herzmuskelspezifisch angesehen, raindiziert.
sind z. T. aber auch nach Operationen mit Verlet- Eine operative Embolektomie ist nur bei Versagen
zung von Skelettmuskulatur erhöht. D-Dimere einer konservativen Therapie indiziert, da sie mit
stellen Abbauprodukte des Fibrins dar und sind bei einer hohen Letalität behaftet ist.
Phlebothrombosen und damit auch bei Lungenem-
Prophylaxe: Jede Immobilisation erfordert eine
bolien erhöht im Serum nachweisbar. Sie finden
konsequente Thromboseprophylaxe mit Heparin
sich jedoch ebenso erhöht nach Operationen, bei
(2 ⫻ 7500 IE/d s. c.) bzw. einem niedermolekularen
Tumorpatienten und bei Verbrauchskoagulopa-
Heparin (z. B. Fraxiparin 1 ⫻ 5000 IE/d s. c.) und An-
thie.
ti-Thrombosestrümpfen. Die Immobilisation sollte
Standardverfahren zum Nachweis einer Lungen-
nur so lange wie nötig andauern!
embolie ist zur Zeit die Spiral-CT des Thorax, mit
der der Embolus mit hoher Sensitivität und Spezi-

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Schweregradeinteilung der Lungenembolie
Weitere Kontraindikationen für systemische Lysetherapie
Pathophysiologie der Lungenembolie
Weitere Risikofaktoren der Lungenembolie

Fall 70 Seite 71
Fall 71 Rektumkarzinom

71.1 Welche weiteren Untersuchungen veran- – oberer Anteil (8 – 16 cm ab ano): Abfluss ent-
lassen Sie? lang der A. rectalis superior und der A. mes-
쐽 Endosonographie: Bestimmung der Wandin- enterica inf. zu den paraaortalen Lymphkno-
filtrationstiefe sowie Nachweis lokaler vergrö- ten;
ßerter Lymphknoten (s. Abb.) – mittlerer Anteil (4 – 8 cm ab ano): Abfluss
쐽 Koloskopie: Ausschluss von Zweittumoren zusätzlich entlang der Aa. rectales mediales
쐽 Staging: zu den Aa. iliacae internae und zu den ilia-
– CT Thorax/Abdomen: Nachweis von vergrö- kalen Lymphknoten;
ßerten Lymphknoten und Fernmetastasen – unterer Anteil (0 – 4 cm ab ano): Abfluss ent-
– Bestimmung der Tumormarker CEA und CA lang der A. mesenterica inferior, der Aa. ilia-
19 – 9: wichtig für die Tumornachsorge, bei cae internae sowie zusätzlich in die inguina-
einem Abfall nach der Resektion des Karzi- len Lymphknoten.
noms ist ein erneuter Anstieg ein Hinweis
auf ein Rezidiv 71.3 Beschreiben Sie die operative Therapie
– Gynäkologisches/urologisches Konsil bei dieser Patientin!
Anteriore Rektumresektion (indiziert bei Karzi-
nomen höher als 8 cm ab Anokutanlinie): abdo-
minaler Zugang und Resektion des Karzinoms mit
einem Sicherheitsabstand von 3 – 5 cm nach ab-
232 oral, Kontinuitätswiederherstellung durch End-
zu-End-Anastomose mit Handnaht oder Klam-
mernahtgerät ggf. protektive Stomaanlage.
Fall

71.4 Was sollten Sie der Patientin in diesem


Fall anbieten?
71 Kombinierte adjuvante Radio-Chemotherapie ist
indiziert im T3- und T4-Stadium sowie bei Nach-
weis von Lymphknotenmetastasen:
Antworten und Kommentar

– 5-Fluorouracil (5-FU) und Folsäure (z. B. Leu-


covorin) für 6 Monate
– fraktionierte Bestrahlung mit insgesamt
Endosonographische Darstellung eines Rektumtumors. 50 Gy.
Endoluminaler Ultraschall bei einem zirkulär wachsen-
den Rektumtumor (씮) mit Infiltration der Muscularis !!! 71.5 Was bedeutet der Begriff TME?
씮), die jedoch nicht überschritten wird
propria (씮 Totale mesorektale Exzision: Entfernung des ge-
(T2-Tumor) samten Weichteilgewebes, welches das Rektum
umgibt, mit Lymphknotenstationen und Gefäßen.
71.2 Erklären Sie die Metastasierungswege des Dies muss bei jeder onkologischen Rektumresek-
Rektumkarzinoms! tion erfolgen.
Die Metastasierung erfolgt in Abhängigkeit von
der Lokalisation des Tumors:

KO M M E N TA R
Epidemiologie: Das Rektumkarzinom (0 – 16 cm schen Ileus kommen. Darüber hinaus können chro-
ab Anokutanlinie) macht 60% aller kolorektalen nische Anämie und Gewichtsverlust auftreten.
Karzinome aus.
Diagnostik: s. Antwort zur Frage 71.1. Die Diagnos-
Ätiologie: Wie auch beim Kolonkarzinom (s. Fall tik besteht zunächst in einer rektal-digitalen Un-
35) findet man als prädisponierende Faktoren tersuchung – 50% aller Rektumkarzinome sind
chronisch entzündliche Darmerkrankungen, villö- tastbar – und einer Prokto-/Rektoskopie mit Ent-
se Adenome, eine familiäre Disposition sowie eine nahme von Biopsien. Ergänzend sollte zum Aus-
fettreiche, ballaststoffarme Ernährung. schluss eines Zweitkarzinoms eine Koloskopie
oder ein Kolon-Kontrasteinlauf durchgeführt wer-
Klinik: Kardinalsymptome sind hellrote Blutaufla-
den. Bei nachgewiesenem Rektumkarzinom er-
gerungen auf dem Stuhl sowie Änderungen der
folgt eine Endosonographie zur Bestimmung der
Stuhlgewohnheiten. Bei fortgeschrittenen Karzi-
Infiltrationstiefe und lokaler Lymphknotenvergrö-
nomen kann es auch durch Organinfiltration zu
ßerungen. Ergänzt wird das Staging durch eine CT
Schmerzen am Os sacrum und einem mechani-

Fall 71 Seite 72
von Thorax und Abdomen. Wichtig ist, dass ca. je- werden können, so muss der Sphinkter mitrese-
der 6. Patient mit einem kolorektalen Karzinom ziert werden. Diese Operation wird als abdomino-
auch Hämorrhoiden hat. Deswegen darf man sich perineale Rektumexstirpation oder -amputation
bei peranalen Blutabgängen ohne weitere Diag- bezeichnet. Hierbei wird ein endständiges Kolosto-
nostik nie mit der Diagnose eines Hämorrhoidal- ma im Kolon descendens angelegt.
leidens zufrieden geben. Die Nachbehandlung richtet sich nach dem Tumor-
stadium und besteht in einer adjuvanten Radioche-
Therapie: Das operative Vorgehen wird von der Lo-
motherapie. Jeder Tumor ab Stadium T3 bzw. alle
kalisation des Tumors bestimmt (s. Antwort zur
Tumorstadien ab N1 (entspricht Dukes C oder D, s.
Frage 71.2). Bei Tumoren in den oberen 2/3 des Rek-
Fall 35) werden obligat radiochemotherapeutisch
tums kann kontinenzerhaltend durch eine anterio-
nachbehandelt. Bei inoperablen Tumoren wird zur
re bzw. tiefe anteriore Rektumresektion operiert
Verhinderung eines Ileus palliativ operiert mit loka-
werden. Sollte bei Tumoren im unteren Drittel
ler Reduktion der Tumormasse und Anlage eines
nicht ein Mindestabstand von 2 – 3 cm eingehalten
Anus praeter naturalis.

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Anatomie des Rektums
Komplikationen des Rektumkarzinoms
Prognose des Rektumkarzinoms
Prophylaxe des kolorektalen Karzinoms
Differenzialdiagnosen mit Abgrenzungskriterien für peranalen Blutabgang 233

Fall
Fall 72 Ösophagusatresie

72.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?


Ösophagusatresie: Neugeborenes mit schaumig-
72.3 Welche präoperativen Maßnahmen er-
greifen Sie?
72
blasigem Schleim vor dem Mund, Dyspnoe, Hus- 쐽 Halbsitzende Lagerung des Kindes, kontinuier-

Antworten und Kommentar


ten; Mutter mit Polyhydramnion während der liches Absaugen zur Verhinderung einer Aspi-
Schwangerschaft ration von Magensaft
쐽 Ausgleich einer Exsikkose, Korrektur von Azi-
72.2 Die Einteilung nach Vogt beschreibt ver- dose und Elektrolytverschiebungen
schiedene Formen dieser kongenitalen Missbil-
dung. Welche tritt am häufigsten auf? 72.4 Beschreiben Sie das operative Vorgehen
In 90% der Fälle handelt es sich um die Ösopha- bei der häufigsten Form dieser Missbildung?
gusatresie vom Typ III b (Ösophagusatresie mit 쐽 Zugang über den 4. ICR rechts
unterer ösophagotrachealer Fistel).

Einteilung der Ösophagusatresieformen nach Vogt


Vogt I: vollständig fehlender Ösophagus
Vogt II: langstreckige Ösophagusatresie ohne Fistel
Vogt III a: Ösophagusatresie mit oberer ösophagotrachealer Fistel
Vogt III b: Ösophagusatresie mit unterer ösophagotrachealer Fistel
Vogt III c: Ösophagusatresie mit oberer und unterer ösophagotrachealer Fistel
sog. H-Fistel: Ösophagus ohne Kontinuitätstrennung mit Fistelverbindung zur Trachea

Fall 72 Seite 73
쐽 End-zu-End-Anastomose der beiden Ösopha- 72.5 Nennen Sie mindestens 3 Komplikatio-
gussegmente und Verschluss der trachealen nen, die prä- bzw. postoperativ auftreten kön-
Fistel nen!
쐽 Aspirationspneumonie, Exsikkose
쐽 Anastomoseninsuffizienz
쐽 Anastomosenstenose
쐽 Ösophago-tracheale Rezidivfistel

KO M M E N TA R
Definition: Bei der Ösophagusatresie handelt es Diagnostik: Um die Diagnose zu sichern, sondiert
sich um eine angeborene Fehlbildung des Ösopha- man vorsichtig den Ösophagus (Stopp bei ca.
gus. Die Inzidenz beträgt ca. 1 : 3000. 11 – 12 cm). Eine Röntgenaufnahme des Thorax
und Abdomens zeigt dann die eingeführte Sonde
Pathogenese: Bei der Ösophagusatresie handelt es
im oberen Ösophagusblindsack. Eine Kontrastmit-
sich eine Differenzierungsstörung von Ösophagus
teldarstellung ist bei typischer Klinik meist nicht
und Trachea zwischen der 4. und 6. Gestationswo-
notwendig. Bei unauffälligem Verlauf kann das
che. In 40% der Fälle finden sich begleitend kardio-
Vorliegen einer sog. H-Fistel durch eine Endosko-
vaskuläre, gastrointestinale oder urologische Fehl-
pie gesichert werden.
bildungen. Die häufigste Form der Ösophagusatre-
sie ist der Typ III b nach Vogt mit einer Fistel zwi- Therapie: s. Antworten zur Fragen 72.3 und
schen dem distalen Ösophagus und der Trachea 72.4. Die Therapie besteht immer in der operativen
234 und einem blind endendem proximalen Ösopha- Reanastomosierung des Ösophagus und, falls vor-
gus (s. Antwort zur Frage 72.2). handen, dem Verschluss der Fistel zur Trachea. Bei
weit auseinanderliegenden Ösophagussegmenten
Klinik: Klinisch äußert sich die Erkrankung bereits
Fall

ist evtl. auch eine temporäre Magenfistel zur Er-


in der Schwangerschaft durch ein Polyhydramnion,
nährung und Bougierung des oberen Ösophagus-
da der Foetus das Fruchtwasser nicht schlucken
blindsackes zur späteren Anastomosierung indi-
73 kann. Nach der Geburt kommt es zu Hustenanfällen
und Dyspnoe durch den Übertritt von Speichel und
ziert. Die Interposition einer Kolonabschnittes ist
nur selten notwendig.
Sekret in die Trachea. Typisch ist auch das Herauf-
Antworten und Kommentar

würgen von schaumigem Speichel (s. Fallbeispiel).

Z U S AT Z T H E M E N F Ü R L E R N G R U P P E N
Prognose der Ösophagusatresie
Differenzialdiagnosen mit Abgrenzungskriterien zur Ösophagusatresie

Fall 73 Sprunggelenkfraktur

73.1 Worauf achten Sie bei der klinischen Un- mose ausschlaggebend (s. Tab./Abb.). Eine Fraktur
tersuchung? des Innenknöchels kann immer mit vorliegen. Bei
쐽 Überprüfung der peripheren Durchblutung, der Patientin handelt es sich um eine Fibulafrak-
Motorik und Sensibilität tur oberhalb der Syndesmose mit Ruptur der Syn-
쐽 Fehlstellung, Schwellungen
쐽 Druckschmerz im Bereich des Sprunggelenks
(Malleolus medialis und lateralis) Weber A Fibulafraktur unterhalb der
쐽 Druckschmerz unterhalb des Fibulaköpfchens Syndesmose
(Ausschluss einer Maisonneuve-Fraktur, s. Fra-
ge 73.3) Weber B Fibulafraktur auf Höhe der
쐽 Druckschmerz über Metatarsale-V-Basis (Ab- Syndesmose; Syndesmose evtl.
rissfraktur durch die Sehne des M. peronaeus mitverletzt
brevis)
Weber C Fraktur oberhalb der Syndes-
73.2 Um welche Frakturform handelt es sich mose; Syndesmose obligat
nach der Einteilung nach Weber? mitverletzt; Membrana inter-
Bei der Einteilung nach Weber ist die Lage der Fi- ossea bis zur Fraktur zerrissen
bulafraktur (Außenknöchelfraktur) zur Syndes-

Fall 73 Seite 74
desmose und Membrana interossea und somit um
eine sog. Weber-C-Fraktur. Weiterhin liegen eine
Fraktur des Innenknöchels und der hinteren Ti-
biakante (sog. dorsales Volkmann-Dreieck) vor.

!!! 73.3 Was ist eine sog. Maisonneuve-Fraktur?


Bei der Maisonneuve-Fraktur handelt es sich um
eine hohe Weber-C-Fraktur knapp unterhalb des
Fibula-Köpfchens mit Ruptur der Syndesmose
und Längsriss der Membrana interossea bis zur
Fraktur (s. Abb.).

73.4 Welche Therapie schlagen Sie der Patien-


tin vor?
Operative Reposition der Fibula und osteosynthe-
tische Stabilisierung mittels Plattenosteosynthe-
se; Naht der Syndesmose, temporäre Stellschrau-
be zwischen Fibula und Tibia, um die Syndesmo-
sennaht zu entlasten; Reposition der Innenknö-
chelfraktur und Stabilisierung mittels Schrauben-
osteosynthese; die Fraktur der hinteren Tibiakan-
te (sog. Volkmann-Dreieck) wird meist durch die
Frakturen des oberen Sprunggelenks. 235
Osteosynthese der Außenknöchelfraktur repo-
a) Typ Weber A, niert und daher nicht weiter stabilisiert.
b) Typ Weber B,

Fall
c) Typ Weber C,
d) Maisonneuve-Fraktur

KO M M E N TA R
73

Antworten und Kommentar


Definition und Einteilung: Die Sprunggelenkfrak- Diagnostik: Druckschmerz lässt sich meist im Be-
tur ist die häufigste Fraktur an der unteren Extre- reich des Malleolus medialis und laterali