CAPÍTULO 4

URGENCIAS NEONATALES
Gustavo Murcia Celis

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Luego de desarrollar este capítulo el anestesiólogo debe:

1. Identificar las enfermedades que más frecuentemente requieren un tratamiento quirúr-

gico en el período neonatal.
2. Conocer las actividades que se requieren para determinar la condición clínica del
neonato que padece una de estas enfermedades.
3. Conocer los cuidados que debe recibir el niño antes de ser llevado a cirugía.
4. Reconocer el momento óptimo para realizar la cirugía.
5. Conocer las técnicas anestésicas y quirúrgicas que se usan para corregir estas enferme-
dades.
6. Conocer los cuidados postoperatorios que necesitan estos niños.

INTRODUCCIÓN

En el periodo neonatal solo se realizan procedimientos quirúrgicos no diferibles, porque requieren

corrección inmediata para no poner en peligro la vida del paciente, o porque el retraso en su corrección
puede empeorar el pronostico. En esta cartilla sólo se tratara el primer caso; aunque la lista de posibles
enfermedades es infinita, en la práctica diaria las enfermedades mas comunes son: hernia
diafragmática, atresia de esófago, fistula traqueo esofágica, onfalocele y gastrosquisis.

Cuando estas patologías son diagnosticadas desde el embarazo, se puede programar el nacimiento
en una institución que tengan una unidad de cuidado intensivo neonatal y que cuente con personal
entrenado en anestesia, cirugía y cuidado intensivo pediátrico, para mejorar el pronóstico. Sin embargo,
muchos de estos niños todavía nacen en hospitales generales, donde los anestesiólogos están poco
familiarizados con la fisiología del recién nacido y con la fisiopatología de estas enfermedades; en estos
casos, es fundamental que el anestesiólogo trabaje en armonía con los médicos especialistas de campos
diferentes, para que estos pacientes reciban la mejor atención inicial, pues ellos deben ser estabilizados
y transportados en condiciones óptimas al centro hospitalario que está mejor preparado para atender la
urgencia neonatal.

Cada vez que un anestesiólogo se ve enfrentado a estas urgencias debe emprender las siguientes
actividades: 1) Determinar la condición clínica del neonato; 2) Ofrecer los cuidados preoperatorios
que el niño requiere; 3) Reconocer el momento óptimo para llevar al paciente a las salas de cirugía;

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4) Administrar la anestesia, cuidar al paciente en la sala de cirugía, y colaborar activamente con el
personal de la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal para ofrecer los cuidados postoperatorios
necesarios. En esta cartilla se describen todas estas actividades porque el anestesiólogo que trabaja en
el hospital general que atiende a la madre se involucra en las tres primeras, y aunque no participa
directamente de la última, sus acciones u omisiones inciden directamente en el tratamiento quirúrgico
y en el pronóstico del niño.

1. Determinar la condición clínica del neonato

dados perinatales y perioperatorios adecuados a

las necesidades del niño. También es importante
conocer el tipo de parto, la edad gestacional, el
peso y el apgar del recién nacido, porque estos
datos ayudan a establecer el pronóstico.

Los signos y síntomas de cada enferme-

La condición clínica se determina luego de
conocer los antecedentes prenatales y perinatales,
el diagnóstico de la enfermedad que requiere el
tratamiento quirúrgico y la presencia de otras
anomalías.
La mayoría de los trastornos que ocasio-
nan las urgencias neonatales han sido sospe-
chados o diagnosticados antes del nacimiento.
La ultrasonografia puede mostrar el defecto, como
en los casos de hernia diafragmática, en los de-
fectos de la pared abdominal y en la atresia de
esófago; también puede informar alteraciones del
líquido amniótico, como sucede en la atresia de
esófago, que se acompaña de polihidramnios en
el 60 % de los casos, y en la hernia diafragmática,
que lo presenta en el 20% de los casos; o puede
encontrar problemas en desarrollo del feto, como
sucede en el onfalocele, que siempre se asocia a
retraso del crecimiento intrauterino. Cuando se hace
el diagnóstico prenatal, los padres pueden recibir
mayor y mejor información (lo cual facilita el con-
sentimiento informado) el nacimiento y la cirugía
pueden ser programados, y se pueden ofrecer cui-
dad son muy característicos y por ello el diag-
nóstico inicial es eminentemente clínico. El
onfalocele se presenta en un niño prematuro y de
bajo peso, y se caracteriza porque el cordón
umbilical esta dentro del defecto, el cual está
cubierto por el peritoneo (figura 1). En cambio,
en la gastrosquisis el niño suele ser a término, no
tiene anomalías congénitas asociadas, el defecto
es periumbilical, y las asas intestinales están sin
recubrimiento peritoneal (figura 2). La hernia
diafragmática se acompaña de una tríada carac-
terística conformada por cianosis, taquicardia y
dextrocardia aparente (figura 3); además se pue-
den observar el tórax en barril, el abdomen
excavado, y la transiluminacion negativa del tó-
rax; el examen diagnóstico más importante es la
radiografía simple de tórax y abdomen, que mues-
tra desplazamiento del mediastino hacia la dere-
cha e imágenes hidroaéreas dentro del hemitórax.
La atresia de esófago se caracteriza por sialorrea,
regurgitación del primer alimento, y dificultad
respiratoria, que se exacerba con la administra-
ción del alimento; el diagnóstico se sospecha cuan-
do no se puede pasar una sonda orogástrica y se
confirma al demostrar un saco ciego esofágico,
mediante un agente radio opaco hidrosoluble; la

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URGENCIAS NEONATALES
radiografía simple de tórax y abdomen descarta
la fístula si no hay aire en el estomago y la disten-
sión de la cámara gástrica indica la presencia de
una fistula, que cuando se acompaña de neumo-
nía sugiere una anomalía del tipo H .
Figura 1. Onfalocele. Observe el cordón umbilical
dentro del defecto, el cual está cubierto por el peritoneo.
Figura 2. Gastrosquisis. Observe que el defecto es
periumbilical, y las asas intestinales están sin
recubrimiento peritoneal.
Figura 3. Hernia diafragmática. Obsérvese el
abdomen excavado y tórax en barril.
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La gravedad de los síntomas y el pronós-
tico dependen de la magnitud de la alteración
funcional pre y postnatal. La herniación de los
intestinos a la cavidad torácica ocasiona hipoplasia
pulmonar ipsilateral, disminución del peso del
pulmón, disminución del número de bronquios,
bronquíolos y alvéolos y disminución del tamaño
de las arterias pulmonares; además, los compo-
nentes intratoráxicos pueden producir obstruc-
ción de la vena cava inferior, disminución de la
precarga y por ende una reducción del gasto
cardíaco.
En los defectos de la pared abdominal las
vísceras y los intestinos herniados quedan expues-
tos al aire después del nacimiento, lo cual produ-
ce inflamación, edema y dilatación de la parte
proximal del intestino; la perdida de la protec-
ción natural de la piel ocasiona hipotermia e
hipovolemia.
Dado que pocas veces estas enfermeda-
des se presentan de manera aislada, es nece-
sario descartar otros defectos. La asociación
más frecuente es la cardiopatía congénita, que
coexiste en el 23 % de los casos de hernia
diafragmática. El onfalocele se puede acompañar
de pentalogia de Cantrell (anomalías cardíacas,
onfalocele, ectopía cordis, hernia diafragmática
de Morgagni, defectos esternal y precordial). En-
tre el 50% y el 70% de los niños con atresia de
esófago tienen anomalías asociadas, que pueden
ser la asociación de VACTERL (defectos verte-
brales, atresia anal, defectos cardíacos, fístula
traqueoesofágica, defectos renales y de extremi-
dades –Limbs-), o la asociación CHARGE
(coloboma, defectos cardíacos –heart-, atresia
de coanas, retardo en el desarrollo, hipoplasia de
genitales y defectos del oído –Ear).
A diferencia de la gastrosquisis, que sue-
le ser aislada, el onfalocele frecuentemente
se acompaña de otras lesiones, como el sín-
drome de Beckwith-Wiedemann (macroglosia,
organomegalia, gigantismo, hipoglicemia e
hiperviscosidad sanguínea), ano imperforado,
trisomía 18, atresia ileal, meningocele, defectos
de la estructura renal y de extremidades, así como
de anomalías faciales. En el 90% de los casos, la
atresia de esófago se asocia a una fístula
traqueoesofágica. Por todos estos motivos, a estos
pacientes se les debe solicitar una radiografía de
tórax y de abdomen, ecocardiograma, y un estu-
dio genético, como parte de la evaluación médica
integral.
2. Ofrecer cuidados preoperatorios
Antes de ser llevados a cirugía, estos ni-
ños necesitan los cuidados de un grupo
multidisciplinario con experiencia en el ma-
nejo integral de las urgencias neonatales; éste
grupo debe tomar las medidas necesarias para
estabilizar al niño, prepararlo para que pueda ser
llevado a cirugía en la mejor condición posible, y
obtener los recursos que se requerirán durante el
postoperatorio. Siempre se debe administrar oxí-
geno, y si se evidencian signos de fatiga muscular,
hipoxemia o cianosis, se debe intubar temprana-
mente. Es importante tomar todas las medidas
necesarias para evitar que la circulación
trancisional se revierta a la circulación fetal y
para controlar la hipertensión pulmonar y abdo-
Una vez que el anestesiólogo ha determinado
cuál es la condición clínica del neonato, debe
entrevistarse con los padres. Es necesario infor-
mar el estado de salud del niño, la técnica
anestésica que se planea utilizar para el trata-
miento quirúrgico propuesto, las posibles compli-
caciones de la anestesia y de la cirugía, los cuida-
dos postoperatorios, que deben realizarse en una
unidad de cuidado intensivo neonatal, y el pronós-
tico. Una vez que se ha ofrecido esta información
a los padres y se ha resulto sus dudas, el
anestesiólogo debe solicitar a los padres un con-
sentimiento escrito.
minal; para logra estos objetivos se debe prevenir
las siguientes alteraciones: hipoxemia persisten-
te, hipercapnia, hipotermia, distensión del estó-
mago y de las asas intestinales, deshidratación y
acidosis. Todas estas alteraciones son muy comu-
nes en estas enfermedades y pueden desencade-
nar una respuesta vasoconstrictora en el lecho
pulmonar. Entonces, para mejorar el pronóstico
de estos niños, más que la capacidad para operar-
los o anestesiarlos, se debe evaluar cual institu-
ción tiene los recursos y el personal que ofrezca
el cuidado pre, intra y postoperatorio que el pa-
ciente necesita, porque muchas veces ellos re-
quieren apoyo inotrópico, ventilación con méto-
dos no convencionales, ventiladores ciclados por
tiempo con flujo continuo, terapia de reemplazo
con surfactante pulmonar, administración de oxi-
do nítrico y oxigenación con membrana
extracorporea (ECMO). El transporte del neonato
a la institución que le ofrece estas garantías debe
realizarse con apoyo ventilatorio, soporte
inotrópico y monitoría electrocardiográfica y de
la saturación de oxígeno.
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URGENCIAS NEONATALES
3. Reconocer el momento óptimo
para llevar al paciente a las salas de cirugía
Aunque estas alteraciones son graves y el
cuadro clínico es dramático, pocas veces la
cirugía para tratar estas malformaciones debe
considerarse una urgencia. Por este motivo, es
mejor esperar hasta que el paciente esté en con-
diciones óptimas para la cirugía, y mientras esto
sucede deben solicitarse los pruebas de laborato-
rio y los exámenes prequirúrgicos.
La evaluación prequirúrgica es difícil por-
que la condición de estos pacientes es grave,
los procedimientos quirúrgicos son comple-
jos y el riesgo de complicaciones
postoperatorias es alto. Habitualmente la eva-
luación preoperatoria de estos pacientes requiere
los siguientes exámenes de laboratorio: cuadro
hemático, recuento de plaquetas, pruebas de coa-
gulación (PT y PTT), glicemia, determinación de
electrolitos séricos (Na, K, Cl, Ca, Mg), pruebas de
función renal (Nitrógeno ureico y creatinina séricos)
y bilirrubinas. En los pacientes con alteraciones del
estado de conciencia, especialmente en los que
tienen hernia diafragmática, debe solicitarse una
ecografía cerebral transfontanelar, para descartar
una hemorragia intracraneana. Siempre se debe
reservar glóbulos rojos y plasma fresco congelado.
Las medidas preoperatorias que mejo-
ran la condición clínica del paciente son la
hidratación, los antibióticos, y los cuidados
generales. Se debe obtener el mejor acceso ve-
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noso posible, para mantener una hidratación basal
de 4 cc/Kg/Hora, con una solución que contenga
electrolitos y glucosa; además, a este valor debe
adicionarse la reposición de las perdidas que oca-
siona la patología, que equivales a 16 cc/Kg/Hora
en el onfalocele y la gastrosquisis, por la evapora-
ción en las asas expuestas, y de 2-4 en la atresia
de esófago, por la perdida de saliva; en la hernia
diafragmática sólo se repone la perdida que oca-
siona el drenaje por la sonda naso-gástrica. En
todos los casos está indicado administrar
antibióticos parenterales desde el nacimiento.
En la atresia de esófago se debe colocar una son-
da de doble luz en el esófago, para aspirar perma-
nentemente la saliva, lo cual reduce la
broncoaspiración y mejora el patrón ventilatorio
del niño; en los otros casos, se debe colocar una
sonda nasogástrica, para evitar la distensión
gástrica, que agrava el cuadro pulmonar. La posi-
ción del paciente en decúbito lateral mejora el
drenaje de la saliva en los niños con atresia de
esófago y disminuye la restricción pulmonar en
los niños con defectos de la pared abdominal; en
la hernia diafragmática, el niño debe ser acosta-
do del lado donde están las asas intestinales, que
en el 90 % de los casos es el izquierdo, porque
esta maniobra mejora la ventilación y alivia el
peso que ejercen las asas intestinales sobre el
mediastino. Siempre se deben tomar todas las me-
didas para prevenir la hipotermia, porque esta es la
alteración que se asocia más fuertemente con la
mortalidad; las vísceras herniadas deben ser cu-
biertas, el paciente debe ser “aislado
térmicamente”, el medio ambiente debe mantener-
se a temperatura neutra y todas las soluciones de
irrigación y de rehidratación deben ser calentadas
antes de administrarlas. No se debe premedicar.
El traslado del paciente a la sala de ciru-
gía debe esperar hasta que se reúnan las con-
diciones óptimas. Es preferible programar estas
cirugías temprano en la mañana y en un día labo-
ral normal, porque esto asegura la disponibilidad
de el personal mejor capacitado y de todos los
recursos del hospital. Antes de entrar el paciente
a la sala de cirugía, esta debe ser calentada;
además, el anestesiólogo debe alistar todos los
elementos necesarios (tabla 1) y verificar que se
han cumplido los requisitos esenciales, para lo
cual resulta de mucha ayuda elaborar una lista de
chequeo (tabla 2). Estos procedimientos requie-
Tabla 1. Monitores, equipos, insumos y medicamentos que debe alistar el anestesiólogo en la sala de cirugía.
ren la presencia de dos anestesiólogos pediatras,
uno de los cuales puede ser un especialista en
entrenamiento. Además, es indispensable asegu-
rar la disponibilidad de una cama la unidad de
cuidado intensivo postquirúrgico pediátrico o in-
tensivo neonatal. El niño debe ser trasportado (des-
de y hacia la unidad de cuidado intensivo) en una
incubadora de transporte, con oxígeno, y acompa-
ñado por un anestesiólogo, un neonatólogo y un
terapeuta respiratoria.
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URGENCIAS NEONATALES
Tabla 2. Lista de chequeo para verificar que se han cumplido los requisitos esenciales.
4. Cuidados intraoperatorios y postoperatorios
Además de los monitores no invasivos
básicos, en todos los casos es útil medir la
oximetría pre y postductal, y la temperatura
diferencial. La sangre del miembro superior de-
recho se considera preductal y la de miembro
inferior se considera postductal; normalmente
ambos registros deben ser idénticos, pero una
diferencia superior de 15% sugiere que el con-
ducto arterioso está permitiendo un flujo de dere-
cha a izquierda, y un cambio del patrón inicial
sugiere un deterioro hemodinámico. Cuando hay
hipertensión de la cavidad abdominal, la medi-
ción de la saturación postductal nos indica tam-
bién el compromiso vascular y el grado de con-
gestión venosa, lo cual es frecuente después de
cerrar los defectos de la pared abdominal o del
diafragma. Se deben utilizar dos termómetros
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digitales, uno para registrar la temperatura del
compartimiento central, y otro para el periférico;
el primero, se localiza preferentemente en el esó-
fago, excepto en los casos de atresia del mismo,
en los cuales se introduce por vía rectal; el segun-
do, se localiza en la piel de la frente o del tórax.
Como monitoria invasiva se recomienda
el uso de una línea arterial, un catéter venoso
central y una sonda vesical. Se recomienda que
la línea arterial sea periférica, y que se localice
preductal, es decir en la arteria radial derecha;
cuando esto no es posible, como segunda opción
se recomienda el acceso femoral y después la
arteria umbilical. Para el catéter venoso central
se recomienda como primera opción la vena yu-
gular interna derecha; como segunda opción, la
vena yugular externa derecha, si ella es visible y
de buen calibre; y como tercera opción, las venas
femorales.
Cada vez se usa más la medición continua
y gráfica de la presión en la vía aérea, en la
cavidad torácica y en la cavidad abdominal.
El cierre de los defectos requiere retornar las
vísceras a una cavidad abdominal que no se ha
desarrollado y que tiene menos capacidad de dis-
tensión; el cierre a tensión produce restricción
pulmonar, reducción del flujo sanguíneo en el le-
cho esplacnico, oliguria, reducción del flujo en
los miembros inferiores y del retorno venoso de
los mismos; todo esto condiciona el pronóstico
postoperatorio y por esto la medición de estas
presiones ayuda al anestesiólogo y al cirujano a
decidir el cierre primario de la pared abdominal,
el uso de incisiones de relajación, o el cierre
diferido y progresivo. Si la presión inspiratoria
máxima en la vía aérea es mayor de 30 cm de
agua y la presión intragástrica o vesical es mayor
de 20 mm de Hg, el cierre de la pared debe ser
diferido, para lo cual se usa una malla de silastic,
que se sutura a los bordes de la pared abdominal
y se va cerrando diariamente, hasta que las asas
se acomoden dentro de la cavidad abdominal;
cuando el defecto de la pared abdominal es mayor
de 8 cms, se considera un onfalocele gigante, y se
hace un manejo conservador, que consiste en usar
sulfadiacina, apósitos biológicos y películas de
polímero, hasta que la hernia ventral se puede
cerrar, usualmente no antes del año de edad.
Como el cuidado anestésico, los procedi-
mientos quirúrgicos y las técnicas anestésicas
son diferentes para cada patología, a conti-
nuación se describen los aspectos más im-
portantes en cada una de ellas.
4.1. Hernia Diafragmática
Habitualmente, el niño con hernia
diafragmática llega a la sala de cirugía des-
pués de haber sido estabilizado en la Unidad
de Cuidado Intensivo neonatal por un perio-
do de tiempo que tarda como mínimo cien
horas. El tratamiento quirúrgico se difiere hasta
que haya evidencia de disminución en la
hipertensión pulmonar, porque esto puede mejo-
rar la sobrevida y contribuye a disminuir la inci-
dencia de circulación fetal persistente; por estos
motivos, todos los esfuerzos se dirigen a estabili-
zar el estado hemodinámico y respiratorio. Una
vez hecho el diagnóstico, debe colocarse una son-
da naso-gástrica, canalizar la vena y la arteria
umbilical, evitar la asistencia ventilatoria con
mascara y presión positiva, y si hay signos de
dificultad respiratoria debe realizarse temprana-
mente una intubación endotraqueal; el grado de
cortocircuito se valora midiendo los gases o la
saturación pre y postductal, para lo cual se pue-
den colocar dos oximetros de pulso o canalizar la
arteria radial derecha. La ventilación se puede
hacer con un ventilador de presión, utilizando fre-
cuencia elevadas y presiones bajas, sin PEEP, has-
ta obtener un Pa02 preductal superior a 60 mmHg
y un PaC02 inferior a 60 mmHg. El único agente
farmacológico que ha mostrado alguna utilidad es
la Tolazolina, un bloqueador alfa, que produce
una mejoría en la saturación de 02, ya que dismi-
nuye la resistencia vascular pulmonar; se reco-
mienda utilizar un bolo de 1 a 2 mg/kg, en 30
minutos, y en caso de buena respuesta, se puede
continuar en infusión. El surfactante y el óxido
nítrico están aún en observación, pues los resulta-
dos de su eficacia han sido contradictorios.
Las maniobras para realizar el cierre qui-
rúrgico del defecto y la introducción de las
vísceras en el abdomen generan inestabilidad
hemodinámica. Generalmente, la cirugía se rea-
liza en decúbito supino por incisión subcostal iz-
quierda; una vez ubicado defecto herniario, se
reduce su contenido hacia la cavidad abdominal,
se reseca el saco herniario, si esta presente, y se
cierra el orificio del diafragma con puntos de
sutura no absorbible, idealmente en forma prima-
ria; pero, si esto es imposible; se recurre a un
material protésico; generalmente, se coloca un
tubo de tórax derecho, con el fin de prevenir un
neumotórax por barotrauma; por último, se pro-
cede a cerrar la cerrar la pared abdominal, tam-
bién de forma primaria, aunque puede ser nece-
sario dejar el abdomen abierto, y utilizar tempo-
ralmente una malla, para evitar el síndrome de
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URGENCIAS NEONATALES
hipertensión abdominal. Para esta cirugía se deben
reservar una unidad de glóbulos rojos y una de
plasma; es indispensable colocar los catéteres (lí-
nea arterial preductal y venoso central) para hacer
monitoreo invasivo, pues generalmente se requiere
la infusión de una mezcla de líquidos endovenosos
(Lactato de Ringer en DAD5%, relación 3:1) a 10
cc/Kg./hora; si a pesar de esta medida el niño con-
tinua inestable, se debe administrar albúmina al
5% de 10 a 15 ml/Kg, y se debe iniciar el soporte
inotrópico, que empieza con dopamina a 3 mcg/Kg/
min, y luego se va incrementando la dosis de acuer-
do con la respuesta.
La técnica anestésica más recomendada es
anestesia balanceada. La técnica incluye un
halogenados a bajas dosis (menor de 1 CAM),
Fentanyl (5 a 25 mcg/Kg.) y un bloqueo regional,
caudal o peridural, que debe llegar a la altura de
T6-T7. Nunca se usa el óxido nitroso, porque puede
producir distensión de las asas intestinales y por-
que agrava la hipertensión pulmonar. Los factores
críticos para la supervivencia del niño son el trata-
miento de la hipertensión pulmonar, de la acidosis
y de la hipoxemia, durante y después de la cirugía.
Durante el postoperatorio, todos los pa-
cientes requieren apoyo ventilatorio e
inotrópico en la U.C.I. neonatal. Se debe mante-
ner la presión media de la vía aérea por debajo de
20 mmHg, para evitar el neumotórax y el uso de
sedación y de relajación. Luego de período de “luna
de miel”, que puede durar horas o días, puede
seguir otro periodo de deterioro respiratorio que se
caracteriza por el incremento de las resistencia
arterial pulmonar y del shunt preductal; se ha aso-
ciado este deterioro con un aumento de la presión
intraabdominal, dado que esto empeora la perfu-
sión visceral y disminuye el movimiento del
diafragma; además, se ha descrito la liberación
sistémica de citoquinasas que deterioran la
distensibilidad pulmonar. Todas esas alteraciones
ocasionan falla respiratoria, acidosis respiratoria y
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metabólica intratable y muerte; sin embargo, cuan-
do el paciente supera esta fase crítica y mejora la
saturación pre y postductal por encima del 90%, se
inicia la liberación de la ventilación mecánica, que
debe ser sumamente lenta, para evitar el barotrauma.
4.2. Fistula traqueoesofagica y
atresia de esófago
El manejo quirúrgico de la atresia de esó-
fago depende de las clasificaciones anatómica
y funcional. El tipo más frecuente de malforma-
ción (85-90%) es la atresia de esófago con fístula
traqueoesofágica distal; en este tipo de atresia, el
esófago superior termina en un saco ciego, gene-
ralmente a nivel de la tercera vértebra torácica, y
la fístula distal generalmente se encuentra situada
en la porción membranosa de la tráquea inferior o
en el bronquio derecho. Entre el 5% y el 7% de los
casos se clasifican como atresia de esófago sin
fístula traqueoesofágica; este tipo de atresia gene-
ralmente se asocia con una brecha larga entre las
dos porciones atrésicas, con un segmento inferior
de esófago corto, con un estómago pequeño y con
ausencia de aire en los intestinos en la radiografía
simple de abdomen. La fístula traqueoesofágica
aislada, sin atresia de esófago, también llamada
fístula traqueoesofágica en “H” o en “N”, aparece
en el 3 a 5% de los casos; la atresia de esófago con
fístula traqueoesofágica doble (proximal y distal)
se presenta en el 1 a 4% de los casos; y la atresia de
esófago con fístula traqueoesofágica proximal es la
variante más rara (1-2%). Otros tipos menos fre-
cuentes de anomalías son la fisura o hendidura
laringotraqueoesofágica (<1%) y la atresia total
del esófago, donde el órgano está reemplazado por
un cordón fibroso.
La clasificación funcional descrita por
Waterston en 1962 sigue siendo de utilidad
en nuestro medio( tabla 3); si el niño es clasi-
ficado como Waterston A, se realiza el reparo pri-
mario de la malformación, sin necesidad de
gastrostomía; existen varias alternativas de manejo
temporal para los pacientes prematuros con neu-
monía o anomalías severas asociadas, pues es ne-
cesario posponer el reparo definitivo hasta que se
logren las condiciones fisiológicas que lo permi-
tan; las principales alternativas son la gastrostomía
con succión permanente de la bolsa proximal, y la
gastrostomía con división de la fístula
traqueoesofágica y succión de la bolsa proximal.
En aquellos pacientes en quienes se realiza
gastrostomía sin división de la fístula pueden pre-
Tabla 3. Clasificación Funcional de Waterston de la atresia de esófago
En el preoperatorio, el problema más
crítico a tratar es la neumonitis. Ésta se origina
en la aspiración del contenido de la faringe y en el
paso de jugo gástrico hacia el árbol bronquial a
través de la fístula, complicación que se evita
reconociendo en forma temprana la entidad, co-
locando al niño en posición de Fowler y realizan-
do aspiración constante de la bolsa proximal a
través de una sonda; los antibióticos de deben
iniciar una vez que se haya realizado el diagnósti-
co. Es ideal hacer un ecocardiograma antes de
realizar la cirugía correctiva, para descartar una
cardiopatía congénita asociada.
Se recomienda no premedicar y hacer una
intubación de secuencia rápida. Aunque se debe
preoxigenar por 5 minutos, no se recomienda la
inducción inhalatoria porque puede agravar la
distensión gástrica, especialmente en los casos
de atresia de esófago con fístula traqueoesofágica;
si el tubo queda localizado por encima de la fístu-
la, la presión positiva puede distender el estóma-
go, lo cual dificulta la ventilación. En estos casos,
sentarse problemas ventilatorios, puesto que gran
parte del volumen corriente puede desviarse a tra-
vés de la fístula hacia la gastrostomía; este proble-
ma se resuelve de dos maneras: usando un sello de
agua en la gastrostomía; o colocando un catéter de
Fogarty a través de la fístula, por vía broncoscópica,
e inflando el balón en la porción esofágica. El abor-
daje para el reparo definitivo se hace a través de
una toracotomía posterolateral derecha, con abor-
daje extrapleural del esófago.
está indicado realizar una broncoscopia rígida
antes de intubar, para poder identificar y localizar
la fístula; si ella existe, el tubo endotraqueal se
coloca inicialmente en el bronquio fuente dere-
cho, y se va retirando lentamente hasta que los 2
campos pulmonares se escuchen igual y no se
ausculte fuga de aire al estomago, lo cual indica
que la punta del tubo está por debajo de la fístula;
si esto no es posible, está indicado hacer una
gastrostomía antes de la corrección del esófago;
una vez intubado el paciente, es indispensable
realizar una aspiración de las secreciones muy
cuidadosa.
Por la complejidad de estas maniobras y
por la gravedad del paciente, estos casos re-
quieren la presencia de dos anestesiólogos
durante la inducción. Para la inducción, se re-
comienda el uso de Propofol a 2 ó 3 mcg/Kg, de
Succinilcolina a 1 ó 2 mg/Kg y de Fentanil a 25 ó
30 mcg/Kg; se recomienda usar narcóticos, por-
que ellos disminuyen la liberación de
catecolaminas y la resistencia vascular pulmonar.
75
URGENCIAS NEONATALES
Aunque la atropinización evita la bradicardia du-
rante la intubación, ayuda a mantener un gasto
cardíaco adecuado durante la inducción y reduce
las secreciones, lo cual es valioso en los casos de
atresia esofágica, ya no se considera una indica-
ción de rutina en el neonato; no obstante, la atropina
siempre debe estar preparada y lista para ser usa-
da. Además de la reposición de las necesidades
basales y de las perdidas ocasionadas por la enfer-
medad, antes de la inducción se debe administrar
un bolo de cristaloides a 10 cc/Kg, para prevenir la
hipotensión que provocan los medicamentos
inductores, la cual puede el revertir el corto circui-
to sistémico-pulmonar. Esta cirugía también amerita
la monitoria invasiva y, como en la hernia
diafragmática, el mantenimiento de la anestesia
puede hacerse con narcóticos (Fentanyl e 5 a 25
mcg/Kg. de peso), halogenados dosis bajas y anes-
tesia regional, que puede ser epidural (toráxica-
lumbar) o caudal.
Durante la cirugía, la principal dificultad
para el anestesiólogo es asegurar una ventila-
ción adecuada. Durante la disección extrapleural
del esófago, el anestesiólogo debe disminuir la pre-
sión inspiratoria máxima y utilizar ventilación de
alta frecuencia, para disminuir los periodos de
desaturación que se presentan cuando el cirujano
debe colapsar el pulmón y los grandes vasos, y para
evitar que la pleura se rompa. En el momento de
abordar la fístula traqueoesofágica, el anestesiólogo
debe estar especialmente atento con el tubo
endotraqueal, porque este puede ser obstruido por
un tapón de moco que se encuentra en la fístula; y
al finalizar la cirugía siempre debe cambiar el tubo
endotraqueal por uno nuevo, porque el primero
habitualmente se llena de secreciones y de sangre.
Antes de cerrar el tórax, para evitar atelectasias
postoperatorias, se debe reexpandir muy bien
el pulmón que estuvo colapsado. Se utiliza un
tubo de drenaje extrapleural y una sonda orogástrica
transanastomótica, que debe fijarse muy bien, para
evitar su salida accidental; esto puede complicar el
76
manejo postoperatorio porque esta se usa para el
estimulo enteral temprano, ya que esta contraindi-
cado en forma absoluta intentar nuevamente su
paso. Así mismo, las maniobras de aspiración de la
vía aérea deben ser muy cuidadosas , porque si la
sonda se dirige en forma accidental hacia el esófa-
go, la anastomosis se puede romper; para evitar
este problema, es deseable que la distancia entre
la comisura oral y la anastomosis sea determinada
durante el acto operatorio y que se marque una
sonda que sirva como referencia al personal de
cuidado intensivo para determinar la longitud máxi-
ma a la que se puede introducir la sonda de aspira-
ción.
El paciente debe ser traslado intubado a
la U.C.I. neonatal para apoyo ventilatorio, so-
porte nutricional y tratamiento con antibióticos.
La extubación se programa según el estado pulmonar
y los resultados de la cirugía. Si no hay evidencia de
salida de saliva a través del tubo de tórax en el
cuarto día postoperatorio, puede iniciarse alimen-
tación a través de la sonda orogástrica o de la
gastrostomía. En el séptimo día postoperatorio, se
realiza un estudio contrastado, por vía oral, y si no
existe fuga en la anastomosis, se retira la sonda
gástrica y se inicia la vía oral. Las principales com-
plicaciones relacionadas con la anastomosis
esofágica son la fístula temprana (24-48 horas) o
tardía, la estenosis de la anastomosis y la
recurrencia de la fístula; otras complicaciones sig-
nificativas son el reflujo gastroesofágico y la
traqueomalacia. Generalmente, el pronóstico en
los grupos A y B de Waterston es excelente con una
sobrevida del 95%. En el grupo de alto riesgo, la
mortalidad es superior al 40%; la presencia de
neumonía al ingreso, de prematurez y de bajo peso
al nacer reducen la probabilidad de sobrevida.
4.3. Onfalocele y gastrosquisis
El onfalocele y la gastrosquisis se carac-
terizan por un defecto de la pared abdominal
que permite la herniación de las asas intesti-
nales y de algunas vísceras abdominales. En el
onfalocele, el intestino y las vísceras herniadas es-
tán cubiertas por una membrana que está com-
puesta en su pared interna por peritoneo y en su
superficie externa por la membrana amniótica; en
cambio, en la gastrosquisis, las asas intestinales no
están cubiertas, y por eso durante la vida intrauterina
ellas entran en contacto con el líquido amniótico y
en la vida postnatal están expuestas al medio am-
biente; esto explica que su aspecto sea edematoso
y que formen una masa compacta, en la cual es
difícil diferenciar las asas de manera individual. Es
importante mantener las asas protegidas, ya que
la exposición de las asas al medio ambiente au-
menta considerablemente las pérdidas de calor y
de líquidos, hasta 1.5 ó 2 veces lo normal. Gene-
ralmente, durante las primeras 24 horas, estos
niños consumen en promedio 175 mL por kilogra-
mo de peso, con un rango que varia entre 125-175
mL/kg/día. En ambas patologías está indicado el
uso antibióticos y se deben reservar una unidad
de sangre y una de plasma. Siempre que ello sea
posible, debe intentarse la reducción primaria de
las asas y el cierre de la pared abdominal. Sin
embargo, el tratamiento quirúrgico que es posi-
ble realizar depende del tamaño de las asas
herniadas; cuando las asas permiten el cierre de
la cavidad, el cirujano puede cubrir el defecto
Figura 4. Material sintético para cubrir las asas
intestinales a manera de silo en un onfalocele, con este
sistema el paciente se revisa cada 48 horas con el fin de
reducir el tamaño del silo por medio de plicaturas.
con colgajos de piel, lo cual deja una eventración;
pero si esto es imposible, lo cual sucede con fre-
cuencia, el cirujano puede usar algún material
sintético para cubrir las asas intestinales a mane-
ra de silo, y revisa al paciente cada 48 horas, con
el fin de reducir el tamaño del silo por medio de
plicaturas; esto empuja progresivamente las asas
hacia la cavidad, hasta que es posible cerrar la
pared abdominal.
El cuidado anestésico se dirige al soporte
hemodinámico y respiratorio y a facilitar las
maniobras de reducción de las asas en la ca-
vidad abdominal. Antes de realizar la intubación
de secuencia rápida, se debe aspirar el contenido
gástrico, preoxigenar y administrar una carga de
líquidos endovenosos para compensar las perdi-
das insensibles y prevenir la hipotensión. Cuando
el cirujano va a realizar maniobras de reducción
de las asas intestinales, el anestesiólogo debe
medir la presión intra-abdominal, porque la
hipertensión del compartimiento abdominal dis-
minuye el retorno venoso, el gasto cardiaco, la
distensibilidad pulmonar, la ventilación y la perfu-
sión esplácnica; la presión intra-abdominal puede
ser medida con la ayuda de una sonda vesical o de
una sonda oro-gástrica; y de las consecuencias
fisiológicas de la reducción de las asas se miden
con la ayuda de una línea arterial y de un catéter
venoso central. Por otra parte, como los pacientes
con gastrosquisis presentan íleo prolongado, de-
bido al edema de las asas intestinales, y en oca-
siones se asocia la presencia de atresia intestinal,
durante el primer acto anestésico se requiere
la instalación de un catéter venoso central
para soporte nutricional.
Para que la reducción de las asas no
ocasione problemas hemodinámicos ni res-
piratorios, la presión intra-abdominal y la
presión venosa central deben mantenerse en
valores inferiores a 20 mmHg o de o 30 cm
H2O. Otro parámetro importante es la presión
77
URGENCIAS NEONATALES
inspiratoria máxima, que debe ser menor de 35
cmH2O. La anestesia regional relaja la pared
abdominal y facilita las maniobras de reducción.
Es frecuente que los pacientes requieran soporte
hemodinámico y ventilatorio durante varios días
en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
Los pacientes con gastrosquisis habitualmente
pueden ser extubados en la sala de cirugía o re-
quieren un apoyo breve, pero en los neonatos con
onfalocele la extubación depende de las malfor-
BIBLIOGRAFÍA
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Anesthesia. Pag 175 a 211. Philadelphia. Lippincott-
Raven, 1997.
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1991.
5. DIAZ JAMES. Perinatal Anesthesia and Critical Care,
pag. 328 a 336. Philadelphia W. B. Saunders Company,
1991.
78
maciones congénitas asociadas y de la presión
intraabdominal al final de la cirugía. Son compli-
caciones gastrointestinales frecuentes la celulitis
de la pared abdominal y la dehiscencia de la pa-
red abdominal, la enterocolitis necrotizante, la
obstrucción intestinal, el reflujo gastroesofágico
y la colestasis. El íleo paralítico prolongado y el
ayuno prolongado favorecen la sepsis y la neumo-
nía, que son las principales causas de muerte en
el postoperatorio tardío.
6. GREGORY G. A. Pediatric Anesthesia 2 nd, pag. 908
a 1006. New York, Churchill Livingstone, 1989.
7. LETTY M. P. LIU. Urgencias quirúrgicas neonatales.
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men 2, pagina 249 a 258.
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9. SMITH ROBERT. Anesthesia For infants and
Children. 5 edition, pag. 441 a 453. St. Louis. Mosby
Company, 1990.
EVALUACIÓN
CARTILLA PEDIÁTRICA

CAPÍTULO 1

1.- Son candidatos adecuados para un procedimiento quirúrgico ambulatorio los siguien-
tes pacientes, excepto uno:
a.- Niño diabético controlado.
b.- Niño que habita en una vivienda urbana con necesidades básicas satisfechas.
c.- Recién nacido a término sano.
d.- Un niño con inteligencia normal y sin trastornos de la comunicación.

2.- Cuál de los siguientes procedimientos quirúrgicos considera usted más adecuado para
ser programado de manera ambulatoria.
a.- Drenaje de una artritis séptica.
b.- Osteotomia de salter bilateral.
c.- Reducción y fijación de una fractura supracondilea.
d.- Corrección de pie equino varo.

3.- A continuación se listan las actividades que siempre debe realizar el médico anestesiólogo
durante una consulta preoperatoria. Una de estas es incorrecta; señálela:
a.- Indagar los antecedentes personales y familiares del paciente.
b.- Predecir las dificultades en el manejo de la vía.
c.- Solicitar los exámenes de laboratorio que se practican de manera rutinaria en el servicio.
d.- Obtener el consentimiento de los padres para adminístrale anestesia al niño.

4.- La medida más eficaz para reducir la ansiedad preoperatoria del niño y de sus padres
es_________(seleccione la opción que completa la frase):
a.- La educación.
b.- La premedicación con midazolam.
c.- Permitir la presencia de los padres en la sala de inducción.
d.- Omitir la información que pueda ser alarmante para el niño.

5.- Las siguientes son actividades útiles para que el anestesiólogo pueda controlar el
ambiente en las salas de cirugía; excepto una, señálela:
a.- Permitirle al niño que ingrese a la sala de cirugía con su objeto preferido (“bastón de seguri-
dad”).
b.- Escoger el método de inducción preferido por el anestesiólogo.
d.- Instalar los sensores de los monitores gradualmente.
e.- Enmascarar el olor de los agentes inhalatorios frotando la máscara facial con esencias de frutas.

79
EVALUACIÓN CARTILLA PEDIÁTRICA

6.- Seleccione el anestésico halogenado mejor indicado para realizar la inducción inhalatoria
en un niño programado para una cirugía ambulatoria:
a.- Halotano.
b.- Isofluorano.
c.- Sevofluorano.
D.- Enfluorano.

7.- Se requiere anestesiar a un niño que va a ser operado de una herniorrafia inguinal
derecha. Seleccione la técnica que ofrece la mejor calidad de anestesia y de recupera-
ción, y con la cual se obtienen los mejores resultados fármaco-económicos.
a.- Anestesia general inhalatoria con sevofluorano.
b.- Anestesia caudal con bupivacaina.
c.- Anestesia total intravenosa con propofol-remifentanil.
d.- Bloqueo ilioinguinal más sedación con Sevofluorano.

8.- Para autorizar la salida de un paciente hacia su casa, es indispensable (criterio de

egresos absoluto) que el paciente cumpla con los criterios enunciados, excepto uno de
ellos:
a.- Que haya tolerado la vía oral.
b.- Que tenga signos vitales estables, mínimo por una hora.
c.- Que tenga un dolor postoperatorio leve .
d.- Que este alerta y orientado.

CAPÍTULO 2

1. Las estrategia más eficaz que han mostrado beneficio en la prevención de dolor
postoperatorio es:
a. Infiltrar con un anestésico local la zona donde se va a realizar la incisión quirúrgica o aplicar
cualquier forma de analgesia regional.
b. Administrar cualquier opiáceo antes de la cirugía, o durante la inducción de la anestesia.
c. Aplicar un analgésico antiinflamatorios no esteroideo (AINE).
d. Instilar analgésico local en la incisión quirúrgica.

2. En el manejo farmacológico del dolor agudo severo la droga de mejor perfil , para
administrarle al paciente es:
a. Acetaminofen
b. Oxicodona o hidrocodona
c. Dipirona
d. Morfina

80
 3. Como en la actualidad se han realizado pocos estudios del uso de inhibidores COX2 en
niños para el manejo del dolor, ellos solo se aconsejan en los siguientes casos:
a. Dolor postoperatorio severo
b. Pacientes con enfermedades gástricas y en aquellas cirugías que pueden sangrar abundante-
mente
c. Pacientes con enfermedad neurológica
d. Pacientes que no respondan al los inhibidores de la COX1 y COX2

4. El opioide endógeno más potente es:

a. Dinorfina
b. Encefálinas
c. morfina
d. Endomorfina beta

toxicidad gástrica dispepsia, náusea, indigestión, dolor quemante en el epigastrio y sangrado

gastrointestinal
la toxicidad renal puede manifestarse por aumento de la creatinina, retención de agua y sodio,
hiperkalemia, necrosis papilar, nefritis intersticial, proteinuria y falla renal aguda
En el hígado, pueden ocasionar colestasis, con elevación de las transaminasas , de los niveles de
bilirrubinas y de la fosfatasa alcalina
Los AINES producen disminución de la agregación plaquetaria y no se deben usar en pacientes
anticoagulados, ya sea con heparina o warfarina.
En el sistema nervioso central pueden causar cefalea, tínitus, mareo y meningitis aséptica.
los pacientes con mayor riesgo de presentar toxicidad renal son aquellos que están hipovolémicos,
los que tiene enfermedades renales como el síndrome nefrótico, la estenosis de la arteria renal y la
enfermedad renal crónica, y los que usan un AINE por más de 60 días
pacientes asmáticos o con hipersenbilidad a la aspirina; en éste grupo de paciente, el diclofenac y
ketoprofeno son los más recomendados, pues inhiben la formación de leucotrienos.

CAPÍTULO 3

1. Una de las siguientes condiciones es una contraindicación absoluta para administrar

sedación, señálela:
a. Los padres del niño son muy ansiosos.
b. La orden de servicios que expide el pagador no cubre los gastos de la sedación ni los honorarios
del médico.
c. El niño tiene gripa.
d. En el lugar donde se va a realizar el examen no hay posibilidad de obtener una fuente de oxigeno,
ni existen elementos para asistir la ventilación.

81
EVALUACIÓN CARTILLA PEDIÁTRICA

2. Un lactante menor que va a ser sedado debe abstenerse de tomar alimentos sólidos o
líquidos que tengan partículas en suspensión desde _________ horas antes del proce-
dimiento (seleccione la opción correcta para llenar el espacio en blanco).
a. Tres horas.
b. Seis horas.
c. Ocho horas.
d. Doce horas.

3. La administración de quimioterapia intratecal en un lactante menor requiere (seleccio-

ne la opción correcta):
a. Sedación.
b. Analgesia.
c. Control de movimiento.
c. Sedación, ansiolisis, analgesia y control de movimiento.

4.- Los siguientes son requisitos básicos para sedar a un paciente pediátrico; uno de ellos
es incorrecto, señálelo:
a. La persona que administra la sedación debe ser un médico diferente al que realiza el procedi-
miento.
b. Es obligatorio obtener un consentimiento informado y dejar en la historia clínica un registro
escrito del procedimiento.
c. Disponer de un sistema para proveer oxígeno suplementario.
d. Disponer de una máquina de anestesia.

5. Un niño de 6 años está programado para una endoscopia diagnóstica de las vías
digestivas altas. A continuación se presentan diversas opciones que definen el medica-
mento, la vía de administración y la técnica de administración; una de estas opciones no
es una buena selección para el paciente y el procedimiento propuesto, señálela:
a. Sedación con Propofol por vía intravenosa en infusión continua y anestesia tópica en la faringe.
b. Hidrato de cloral por vía oral, administrado una hora antes del procedimiento.
c. Sevofluorano por vía inhalatoria administrado con un vaporizador en un circuito cerrado.
d. Anestesia intravenosa con Ketamina-Midazolam por vía intravenosa en infusión continua.

6. En el estudio sobre sedación en niños publicado por Charles Cotê se demostró que
(seleccione la opción correcta):
a. Los consultorios de los odontólogos son sitios seguros para administrar sedación.
b. La mayoría de las complicaciones estuvieron relacionadas con la enfermedad previa del pacien-
te.
c. Después de terminar el procedimiento, el paciente debe permanecer bajo vigilancia médica
durante un tiempo prudente, porque el 30 % de las complicaciones graves sucedieron en el
vehículo que transportaba el paciente de regreso a su casa, o en el hogar .
d. La mayoría de pacientes que hacen paro cardíaco son resucitados de manera adecuada.

82
7. Las características de una sedación moderada son:
a. Ansiolisis, respuesta normal a ordenes verbales, conservación de los reflejos de la vía aérea y del
tono muscular.
b. Sedación analgesia, respuesta normal a ordenes verbales con lentitud, conservación de los
reflejos de la vía aérea y del tono muscular.
c. Depresión del nivel de conciencia, no respuesta al estimulo táctil, perdida de los reflejos de la
vía aérea.
d. Inconciencia, sin respuesta a estímulos y pérdida del tono muscular.

CAPÍTULO 4

1. El Polihidramnios esta presente en un 25% en las madres que tienen niños con:
a. Hernia diafragmática.
b. Atresia esofágica.
c. Gastrosquisis y Onfalocele.
d. A y B son ciertas.

2. La premedicación no es importante en el RN con patología neonatal porque:

a. Se necesitan dosis altas.
b. El neonato no presenta ansiedad.
c. Se necesita que el neonato tenga los reflejos indemnes.
d. Ninguna de las anteriores.

3. La asociación de VACTERL es patognomónica de:

a. Fístula Traqueoesofagica.
b. Síndrome de Pierre Robin.
c. Síndrome de Albers-Schonberg.
d. Ninguna de las anteriores.

4. El foramen de Bochdalek se encuentra:

a. En el intestino entre el epiplón mayor y menor.
b. En el diafragma del lado izquierdo.
c. En el septum interauricular.
d. En el cuarto ventrículo.

5. La diferencia alveolo arterial de oxígeno D(A-a)O2 es un signo pronostico de sobreviva en:

a. Síndrome de dificultad respiratoria del RN.
b. Hernia diafragmática.
c. Cardiopatías cianógenas.
d. Síndrome de mala absorción.

83
EVALUACIÓN CARTILLA PEDIÁTRICA

6. La pentalogia de Cantrell se encuentra en:

a. En la gastrosquisis.
b. Hernia diafragmática y onfalocele.
c. Atresia esofágica.
d. Ninguna de las anteriores.

7. La gastrosquisis se diferencia del onfalocele porque:

a. Present oclusión de la arteria onfalomesenterica durante la gestacion.
b. Casi nunca se acompaña de anomalias congenitas.
c. Generalmente es de pacientes prematuros y de bajo peso.
d. A y B son ciertas.

8. El síndrome de Beckwith-Weidemann es patognomónico de:

a. Onfalocele.
b. Gastrosquisis.
c. Atresia esofágica.
d. Ninguna de las anteriores.

9. No se debe colocar tubo de tórax izquierdo en la hernia diafragmática porque:

a. El hidrotórax no es importante.
b. El pulmón atelectasico no se reexpende.
c. Se debe dejar que el hidrotórax llene el espacio que ocupaban las asas Intratoracicas.
d. Ninguna de las anteriores.

10. En la Fístula Traqueo esofágica se presenta:

a. Fístula tipo H que se caracteriza por la presencia de aire en el estomago.
b. Se puede presentar en un 8% atresia esofágica sola.
c. Imposibilidad para el paso de la sonda hacia el estomago.
d. Todas las anteriores.

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