ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

“A” DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERNFASAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF
KRONIK (PPOK) DI RUANG TRIAGE MEDIK TANGGAL 14 APRIL 2019

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : 14 April 2019
Jam masuk : 06:35 Wita
Tanggal pengkajian : 14 April 2019
Ruang/Kelas : Triage Medik
Rumah Sakit : RSUP Sanglah Denpasar

A. Biodata pasien dan penanggung jawab

1. Identitas pasien
a. Nama : Tn.”A”
b. Umur : 55 tahun
c. Jenis kelamin : laki-laki
d. Agama : kristen protestan
e. Suku/bangsa : Indonesia
f. Alamat : sesetan denpasar selatan

2. Identitas penanggung jawab

a. Nama : Nn. “M”
b. Umur : 18 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : kristen protestan
e. Suku/bangsa : Indonesia
g. Alamat : sesetan denpasar selatan
f. Hubungan dengan pasien: Anak Kandung

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama :
Sesak nafas

2. Keluhan saat dikaji :

Pasien mengeluh sesak sejak 5 hari yang lalu dan bertambah berat tadi pagi pukul
05:00 wita. Pasien mengatakan merasa sesak saat melakukan aktifikas. Pasien
hanya berbaring dengan posisi semi fowler di atas brancard
 3. Riwayat penyakit sekarang :
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami sesak sejak 5 hari yang lalu dan
tambah memberat tadi pagi pada pukul 05:00 wita. Pasien langsung dibawa ke
Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah oleh anaknya pada pukul 05:30 wita dan
langsung masuk IGD Triage Medik pada pukul 06:35 wita.

4. Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah di rawat inap di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah pada bulan
Februari 2019 dengan keluhan yang sama yaitu sesak nafas.

5. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga.

C. Pengkajian Primary Surveydan Secondary Survey

1. Primary Survey
Waktu kedatangan : minggu, 14 April 2019 ( 06.35 WITA)
Transportasi : Mobil
Kondisi Datang : Pasien dalam keadaan sesak nafas
Tindakan pre Hospital : Tidak ada
Triage : level III
Klasifi kasus : sesak nafas (PPOK)

Airway : bebas

Breathing : Pergerakan dada : simetris

Sesak napas : ada
Irama pernapasan : Reguler 
Suara napas tambahan : wheezing
SPO2 99% menggunakan O2 masker 7lpm pada
suhu ruangan
Circulation : Irama jantung : reguler 
Akral : hangat 
Membran mukosa : Normal
CRT : < 2 Dtk
Turgor kulit : Baik 
Edema : tidak ada
Disabillity : GCS : E=4 V=5 M=6 total 15 (composmentis)

2. Secondary survey
Observasi Dan Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah
Kesadaran(GCS) : GCS : E=4 V=5 M=6 total 15 (composmentis)
1) Tanda-tanda vital
Suhu : 360C
Nadi : 88x/menit
Tekanan darah : 110/70mmHg
Respirasi : 28x/menit
2) Pemeriksaan fisik head to toe
Organ Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Kepala - penyebaran - tidak ada benjolan
rambut - tidak ada edema
merata - Tidak ada nyeri
- warna rambut tekan
hitam
bercampur
putih
- bentuk kepala
lonjong
- tidak ada lesi
di kepala
Wajah - tampak pucat - tidak ada
pembengkakan
- tidak ada nyeri
tekan
Mata - pupil normal - tidak ada benjolan
- konjungtiva - tidak ada nyeri
merah muda tekan
- mata simetris
- mata tampak
cekung
Hidung - tidak terdapat - tidak ada benjolan
lesi
- terdapat
pernafasan
cuping
hidung
- terpasang O2
masker
sebanyak 7
lpm
Mulut - warna - tidak ada
mukosa bibir pembengkakan
pucat
- mukosa bibir
kering tidak
ada lesi
Leher - warna kulit - arteri karotis
sama dengan teraba
yang lainnya
 - tidak ada - tidak ada
pembengkak pembesaran
an kelenjar kelenjar tiroid
tiroid
- tidak ada
pembengkak
an vena
jugularis
- tidak ada lesi
- trachea di
tengah
Dada
1.paru - bentuk simetris - tidak ada nyeri dada -suara - terdengar
- tidak ada benjolan hiperso suara
- ekspansi dada nor tambahan:
simetris wheezing
2.jantu Bentuk dada simetris Tidak ada nyeri dada -suara -suara normal
ng normal
Perut - warna kulit - terdapat nyeri -terdengar
sama dengan tekan bising usus
warna yang - tidak ada benjolan 10x/menit
lain - tidak ada edema
- bentuk
simetris
- tidak ada lesi
Genita - tidak
lia terpasang
kateter
Ekstre - warna kulit - kekuatan otot baik
mitas sama dengan - akral hangat
atas yang lainnya
- tidak ada
edema
- tidak ada lesi
- trpasang
infus di kiri
Ekstre - warna kulit - akral terasa
mitas sama dengan hangat
bawah yang lainnya - kekuatan otot baik
- tidak ada
edema
- tidak ada lesi
Integu - kulit nampak - turgir kulit baik
men kering
- warna kulit
sama dengan
yang lainnya
 D. Pemeriksaan diagnostik dan terapi obat
1) Pemeriksaan Diagnostik

Nama Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Pemeriksaan
Darah WBC 20.7 103/µL 4.1-11.0 Tinggi
lengkap (DL)
NE% 54.62 % 47-80
LY% 24.91 % 13-40
MO% 8.56 % 2.0-11.0
EO% 10.32 % 0.0-5.0 Tinggi
BA% 1.59 % 0.0-2.0
NE# 11.33 103/µL 2.50- 7.50 Tinggi
LY# 5.17 103/µL 1.00-4.00 Tinggi
MO# 1.78 103/µL 1.10-1.20 Tinggi
EO# 2.14 103/µL 0.00-0.50 Tinggi
BA# 0.33 103/µL 0.0-0.1 Tinggi
RBC 5.18 106/µL 4.5- 5.9
HGB 5.30 g/dL 13.5-17.5
HCT 48.28 % 41.0- 53.0
MCV 93.20 fL 80.0-100.0
MCH 29.53 Pg 26.0-34.0
MCHC 31.69 g/dL 31- 36
RDW 11.63 % 11.6- 14.8
PLT 372.50 103/µL 150- 440
MPV 7.07 fL 6.80- 10.0
SGOT AST/SGOT 22.4 U/L 11.00- 33.00
SGPT ALT/SGPT 12.00 U/L 11.00- 50.00
ALBUMIN ALBUMIN 4.50 g/dL 3.40- 4.80
BS Glukosa 165 mg/dL 70-140 Tinggi
Acak/Glukosa Darah
Anak/Glukosa (Sewaktu)
Sewaktu
BUN/Ureum BUN 14.10 mg/dL 8.00-2.00
Creatinin Kreatinin 0.82 mg/dL 0.70-1.20

2) Terapi Obat
Nama obat Dosis Rute
Infus NaCL 0.9% 20 TPM Intravena
Aminofilin drip 24 mg Intravena
Hidrokortison 100mg Intravena
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn.”A”
Umur : 55 tahun

A. Analisis Data
No Data penunjang Etiologi Problem
(syntom)
1. DS : PPOK Ketidakefektifan
Pasien mengatakan pola nafas
merasa sesak nafas
DO :
- Pasien
tampak Bronkiolus
susah menyempit dan
bernafas
tersumbat
- terdengar
suara
wheezing
- nafas cepat
- terpasang
O2 masker Nafas pendek
7lpm
- TTV
TD: 110/70
mmHg
N:
88x/menit Gangguan pola
RR: 28 nafas
x/menit
S: 36oC

Ketidakefektifan
pola nafas
2. DS : Pasien PPOK Intolerasi aktifitas
mengatakan sesak
saat melakukan
aktifitas
DO : - TTV
TD: 110/70
mmHg Bronkiolus
N: menyempit dan
88x/menit tersumbat
RR: 28
x/menit
S: 36oC
 Obstruktif alveoli

Penurunan ventilasi
paru

Ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen

Kelemahan

Intoleransi aktifitas

B. Rumusan diagnosa keperawatan (berdasarkan prioritas)

1) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan bronkiolus menyempit
dan menyumbat ditandai dengan pasien mengeluh sesak nafas, terdengar
suara wheezing, nafas cepat, terpasang O2 masker 7 lpm, TTV:
TD:110/70mmHg, N:88x/menit, RR:28x/menit, S:36oC.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn.”A”
Umur : 55 tahun

A. Prioritas masalah
1) Ketidakefektifan pola nafas
2) Intoleransi aktifitas
 B. Rencana Keperawatan
N Hari/ta Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
o nggal keperawat
an
1 Minggu I Setelah dilakukan - Kaji frekuensi - Kecepatan
14 april tindakan 1x6 jam di kedalaman biasanya
2019 harakan pola nafas pernafasan dan meningkat.
kembali efektif dengan ekspansi dada. Dispnea dan
kriteria hasil: Catat upaya terjadi
- Suara nafas yang pernafasan, peningkatan kerja
bersih, tidak ada termasuk nafas(pada awal
sianosis dan penggunaan otot atau hanya tanda
dyspneu bantu/pelebaran EP sub akut).
- Menunjukan nasal Kedalaman
jalan nafas yang pernafasan
paten(klien tidak bervariasi
merasa tercekik, tergantung derajat
irama nafas, gagal
frekuensi nafas.ekspansi
pernafasan dada terbatas yang
dalam rentang berhubungan
normal, tidak dengan atelektasis
ada suara nafas atau nyeri dada
abnormal) pleuritik.
- TTV - Bunyi nafas me
dalamrentang - Auskultasi nurun/tak ada bila
normal bunyi nafas dan jalan nafas
catat adanya obstruksi
bunyi nafas sekunder terhadap
adventisius, perdarahan,
seperti krekels, bekuan atau
mengi, ronchi, kolaps jalan nafas
wheezing, kecil. Ronchi,
gesekan pleural. wheezing dan
mengi menyertai
obstruksi alan
nafas/kegagalan
pernafasan.
- Duduk tinggi
- Tinggikan memungkinkan
kepala dan bantu ekspansi paru dan
mengubah memudahkan
posisi. pernafasan..
Bangunkan pengubahan
pasien turun posisi dan
tempat tidur dan ambulasi dapat
ambulasiseseger meningkatkan
a mungkin pengisian udara
segmen paru
 berbeda sehingga
memperbaiki
difusi gas
- Kongesti alveolar
- Observasi pola mengakibatkan
batuk dan batuk
karakter sekret kering/iritasi
- Dapat
- Dorong atau meningkatkan
bantu pasien pengeluaran
dalam sputum dimana
melakukan nafas gangguan
dalam dan ventilasi dan
latihan batuk ditambah
ketidaknyamanan
upaya bernafas
- Perasaan takut
dan ansietas berat
berhubungan
- Bantu pasien dengan
mengatasi takut ketidakmampuan
atau ansietas bernafas/terjadiny
a hipoksemia dan
dapat secara
aktual
meningkatkan
konsumsi
oksigen/kebutuha
n
- Memaksimalkan
bernafas dan
menurunkan kerja
- Berikan oksigen nafas
tambahan - Memberikan
kelembaban pada
membran mukosa
- Berikan dan membantu
humidifikasi, pengenceran
mis: nebuliser sekret untuk
ultrasonik memudahkan
pembersihan
- Memudahkan
upaya pernafasan
dalam dan
- Bantu fisioterapi meningkatkan
dada drainase sekret
dari segmen paru
kedalam bronkus
n, dimana dapat
lebih
 mempercepat
pembuangan
dengan batuk atau
penghisapan

2 Minggu II Setelah dilakukan - Kolaborasi - Mengurangi stres

14 april tindakan 1x6 jam di dengan tenaga dan stimulasi
2019 harakan pasien mampu rehabilitasi yang berlebihan,
beraktifitas kembali medik dalam meningkatkan
dengan kriteria hasil: merencanakan istirahat
program terapi - Mempermudah
1. mampu melakukan yang tepat. klien dalam
aktifitas sehari-hari - Bantu klien melakukan
secara mandiri untuk aktifitas
2. Tanda-tanda vital mngidentifikasi - Agar pasien tidak
normal aktifitas yang terlalu kelelahan
3. sirkulasi status baik. mampu dalam melakukan
dilakukan aktifitas
- Bantu untuk - Agar pasien
memilih merasa nyaman
aktifitas yang terhadap aktifitas
sesuai dengan yang dilakukan
kemampuan
fisik, sosial dan
psikologis.
- Bantu untuk
mengidentifikasi
aktifitas yang
disukai

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn.”N”
Umur : 30 Tahun
No. Hari / Diagnosa Implementasi Respon hasil Paraf
tanggal, keperaw
jam atan
1. Minggu, I - Kaji Airway, Breathing, Airway : bebas
14-04- Circulation Breathing:pergeraka
2019 n dada :simetris,
sesak nafas: ada,
(7:40
irama pernafasan
WITA)
:reguler, suara nafas
tambahan: wheezing
Circulation: irama
jantung: reguler,
akral :hangat,
membran mukosa
 normal,
CRT:<2detik
2 Minggu, I - Pemberian nebuliser Sesak pasien tidak
. 14-04- berkurang malah
2019 semakin memberat
(8:15
WITA)
3. Minggu, I - Berkolaborasi dengan dokter Sesak pasien tampak
14-04- untuk pemberian obat berkurang dan pasien
2019 (injeksi hidrokortison sudah bisa tidur
100mg, aminofilin 24mg)
(9:00
WITA)
4. Minggu, I - Mengajarkan teknik Pasien tampak mau
14-04- relaksasi nafas dalam mengikuti teknik-
2019 teknik relaksasi nafas
(9:45WIT dalam yang telah di
A) ajarkan oleh perawat

5. Minggu, I - Mengobservasi vital sign TD: 110/80 mmHg

14-04- N: 90x/menit
2019 RR:26x/menit
(11.45 S: 36,3OC
WITA)
6 Minggu, I - Memberikan nebuliser Sesak pasien sedikit
14-04- berkurang
2019
(12.15
WITA)
7 Minggu, I - Mengatur posisi pasien Pasien terlihat lebih
14-04- dengan posisi semi fowler nyaman dengan
2019 posisi semi fowler
(12.20
wita)
8 Minggu, II - Membantu klien untuk - Klien tampak
14-04- mngidentifikasi aktifitas mengerti dan
2019 yang mampu dilakukan mampu
(12.30) mengidentifi
kasi aktiitas
yang akan
dilakukan
9 Minggu, II - Membantu untuk memilih - Klien tampak
14-04- aktifitas yang sesuai dengan mampu
2019 kemampuan fisik, sosial dan memilih
(12.40) psikologis. aktifitas yang
sesuai dengan
kemampuan
 fisik, sosial
dan
psikologis.

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. “A”
Umur : 55 tahun
Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi
keperawatan
Minggu, 14-04- I S : pasien mengatakan sudah tidak terlalu
2019 sesak
(13.45 wita) O : pasien terlihat lebih mudah bernafas
Suhu : 36,40C
Nadi : 86x/menit
TD: 110/80mmHg
Respirasi: 24x/menit

A : masalah terasi sebagian

Pasien mengatakan masih merasa sedikit
sesak
P : intervensi di lanjutkan
Pasien masih harus di observasi sebelum
dipindahkan keruangan untuk di rawat inap
Minggu, 14-04- II S : pasien mengatakan sudah mampu duduk
2019 sendiri tanpa dibantu keluarga
(13.45 wita) O : Tanda-tanda vital dalam rentang normal
Suhu : 36,40C
Nadi : 86x/menit
TD: 110/80mmHg
Respirasi: 24x/menit

A : masalah terasi sebagian

Pasien mengatakan belum bisa
mengerjakan aktifitas yang berat
P : intervensi di lanjutkan
Tetap bantu pasien dalam mngidentifikasi
aktifitas yang dilakukan
Tetap bantu pasien untuk memilih aktifitas
yang sesuai dengan kemampuan fisik