FICHA DE REGISTRO Y EVALUACIÓN FECHA: / /

1. Antecedentes personales

Nombre: _____xxxxxxxxxxx______________________ RUT: ______17.93X.XX-X

Dirección: ____xxxxxxxxxxx______________________ Edad: ___27 años______________
Teléfono: ___9691XXXX _________________________ Ciudad: ____Antofagasta._______
Género: ___Femenino ____________________________ F. Nacimiento: 10 de julio de 1991
Email: _________________________________________ Previsión: _____FONASA.______
Médico tratante: _____ No presenta __________________
Diagnóstico médico: Esquince de Tobillo izquierdo Grado III.
Teléfono de emergencia: ______ No presenta ___________

2. Anamnesis Próxima

Pcte. de sexo femenino relata que, a comienzos de enero del presente año, sufre un esquince en su
tobillo izquierdo al bajar del microbus llegando a su trabajo. Es enviada a MUTUAL de Seguridad
en donde le recomiendan reposo por 1 mes más uso de bota ortopédica. Durnate el mes de marzo
recibe fisioterapia sin tratamiento de ejercicios terapéuticos.

3. Anamnesis Remota

Composición familiar / red de apoyo: __Núcleo familiar (padres y un hermano).________________

Tipo de casa / habitación:_____Casa de 2 piso.__________________________________________

Nivel de educación: ____Universitaria completa.________________________________________

Uso de ayudas técnicas: SI ( ) NO ( X ) tipo___________________________________________

Alergias: ________No presenta.______________________________________________________

Enfermedades: ________No presenta._________________________________________________

Medicamentos: ________No presenta._________________________________________________
Antecedentes quirúrgicos: ________No presenta.________________________________________
Antecedentes de enfermedades (Padre, madre): ________No presenta._______________________

4. Hábitos

Tabaco: SI ( X ) NO ( ) / cantidad de cigarrillos por día __Fumador social (1 o 2 por Fds).

Alcohol: SI ( X ) NO ( ) / Cantidad por semana __Bebedor social (1 o 2 por Fds).
Actividad física o deporte: SI ( X ) NO ( ) / Veces y tiempo por semana __1vez por semana
(post accidente).
Otros: _______________________________________________________________________

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 5. Evaluación signos vitales y antropometría
P.A.: __110/70 mmHg ____ F.C.: ___85 lat/min____ Peso: __62 kg ____
F.R.: ___16 rpm _____ SAT. O2.: ___98 % ______ Talla: ___1,66 mts ___
6. Inspección (general / local)
- Se observa ciclo incompleto del tobillo izquierdo al momento de realizar la marcha.
- Se observa pie izquierdo supinado en posición bípeda.
- Aumento del volumen del maleolo externo del pie izquierdo.

7. Palpación (estructuras blandas / duras)

- Aumento de la temperatura en maleolo externo del pie izquierdo.
- Aumento del volumen en tendón calcáneo del pie izquierdo.
- Cabeza de la fíbula izquierda hipomóvil en comparación a la derecha.
- Aumento del tono en los músculos fibulares anteriores del pie izquierdo

8. Evaluación fuerza muscular

Derecho Izquierdo
Plantiflexión M5 M5
Dorsiflexión M5 M5

9. Evaluación ROM
Supino Derecho Normal Izquierdo
Plantiflexión 45º 45º 40º
Dorsiflexión 15º 20º 5º

Prono Derecho Normal Izquierdo

Plantiflexión 45º 45º 30º
Dorsiflexión 20º 20º 10º

10. Pruebas diagnósticas:

Cajón anterior: negativo.

Bostezo hacia inversión: positivo.

11. Identificación de los problemas más relevantes desde la perspectiva del terapeuta según
el examen físico – kinésico y la aplicación de pruebas específicas

Funciones
corporales - Disfunción de la circundicción del pie izquierdo.
- Disfunción de la dorsiflexión del pie izquierdo.

Estructuras
corporales - Articulación tibioastragalina.
- Musculatura tibial anterior

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Actividades - Limitación al realizar largas caminatas por tiempo superiores a 30 minutos.
corporales - Limitación al subir escaleras 24hrs posteriores al realizar deportes o
actividad física.
Participación
en las AVD - Restricción para realizar deportes como correr y realizar yoga, los cuales
llevaba a cabo con cotidianidad.

12. Observación del terapeuta

Factores - BARRERA: No quiere dejar de practicar actividad física a pesar del dolor.
personales - FACILITADOR: Buen ánimo al momento de la terapia.

Factores - BARRERA: Trabaja en un tercer piso sin ascensor.

ambientales - FACILITADOR: Pasa la mayor parte del tiempo sentada en su puesto de
trabajo.

13. Disfunción Kinésica Principal: Disminución del ROM del tobillo izquierdo producto de un
esquince no tratado.

14. Diagnóstico Kinésico: Limitación leve para correr por tiempos superiores a 30 minutos a
causa de una deficiencia leve del tobillo izquierdo que provoca restricción leve en la
realización de deportes como correr o asistir a clases de yoga.

15. Objetivos

General Objetivos Específicos Objetivos operacionales

Disminuir el dolor al - Disminuir el dolor local. - Uso de fisioterapia para el

momento de realizar algún
tipo de actividad física por
tiempos mayores a 30
minutos.
- Aumentar el ROM del tobillo reordenamiento de fibras afectadas
izquierdo. y disminuir el dolor.
- Reeducar la marcha. - Artrokinemática.
- Educación al paciente. - Ejercicios de fortalecimiento
muscular.
- Ejercicios de propiocepción.
Educación al pcte.

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