Comments and Opinions

Chronic Heart Failure and Ischemic Stroke

Karl Georg Haeusler, MD; Ulrich Laufs, MD; Matthias Endres, MD

Abstract—Chronic heart failure (CHF) is one of the leading causes of hospitalization, morbidity, and mortality worldwide.
This review summarizes current knowledge with regard to CHF as a risk factor for ischemic stroke. CHF is associated
with an increased risk of thrombus formation and is accompanied by a 2- to 3-fold increased risk of stroke. Moreover,
stroke in CHF patients is associated with poor outcome and higher mortality. Available evidence for additional
“vascular” stroke risk factors in heart failure patients is inconsistent and is mostly derived from cohort studies or
retrospective analyses. Current guidelines recommend anticoagulation for CHF patients with concomitant atrial
fibrillation but not for those in sinus rhythm. Prospective studies are needed to test whether early detection and optimal
treatment of CHF reduces the burden of stroke-associated neurologic and neuropsychological sequelae. (Stroke. 2011;
42:2977-2982.)
Key Words: heart failure 䡲 ischemic stroke 䡲 silent stroke 䡲 anticoagulation 䡲 atrial fibrillation
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on July 18, 2017

survival rate is ⬇35%.4,5 Systolic dysfunction is associated

H eart failure is defined as the inability of the heart to
supply sufficient blood flow to meet the body’s meta-
bolic needs. Clinical symptoms of heart failure include
breathlessness at rest or on exercise, fatigue, tiredness, and
ankle swelling. Moreover, patients show typical signs of heart
failure (tachycardia, tachypnea, pulmonary rales, pleural
effusion, raised jugular venous pressure, peripheral edema,
and hepatomegaly) and objective evidence of a structural or
functional abnormality of the heart (for example, cardiomeg-
aly, cardiac murmurs, abnormal echocardiograms, and raised
natriuretic peptides).1 A distinction can be made between
systolic and diastolic dysfunction, the latter affecting at least
one third of all patients with heart failure. Whereas ejection
fraction (EF) is decreased in heart failure patients with
systolic dysfunction, EF is normal in those patients with
diastolic dysfunction, characterized by elevated end-diastolic
ventricular pressure. Chronic heart failure (CHF) can be
caused by congenital or acquired conditions. Major risk
factors for CHF are arterial hypertension, myocardial infarc-
tion, valvular heart disease, diabetes, and atrial fibrillation
(AFib).2 Approximately 1% to 2% of all adults in developed
countries have heart failure; its prevalence increases steeply
with age. Today, 1 in 10 individuals older than 80 years has
CHF, and the lifetime prevalence for CHF is 1 in 5 in those
older than 40 years.1,2 Therefore, the absolute numbers of
patients with CHF will increase in the coming years as the
population ages.
Heart failure represents the most common reason for
hospitalization in patients older than age 65.3 The 5-year
with an overall annual mortality rate of 15% to 19%, and
diastolic dysfunction has an annual mortality rate of 8% to
9%.3 Once there is CHF-associated limitation of moderate
activity (equivalent to New York Heart Association func-
tional classification class III), the 1-year survival rate is 55%,
and if CHF symptoms occur even at rest (New York Heart
Association class IV), the 1-year survival rate is as low as 5%
to 15%. Hence, the average prognosis of patients with CHF is
worse compared with male patients with bowel cancer6 or of
female patients with breast cancer.6,7 The prevalence of
accompanying AFib in CHF patients is ⬇10% to 17% and
increases with left atrial diameter and New York Heart
Association class, reaching almost 50% in patients in New
York Heart Association class IV.8 This is relevant, because
AFib is associated with increased stroke risk and mortality in
CHF patients.9,10
Stroke as a Consequence of CHF
CHF is a common cause of ischemic stroke,2,11 and several
pathophysiologic mechanisms have been described (Table 1).
The most frequently recognized reasons for cardioembolic
stroke in patients with CHF are thrombus formation due to
AFib or left ventricular (LV) hypokinesia.12,13 As a conse-
quence of the activation of the sympathetic nervous system
and of the renin-angiotensin-aldosterone system, there is a
hypercoagulable state, increased aggregation of thrombo-
cytes, and reduced fibrinolysis in patients with CHF.9,14
Moreover, there is evidence of endothelial dysfunction in
CHF patients, rheological alterations consistent with in-

Received June 6, 2011; accepted June 28, 2011.

From the Department of Neurology (K.G.H., M.E.) and Center for Stroke Research Berlin (K.G.H., M.E.), Charité–Universitätsmedizin Berlin, Berlin;
and Department of Internal Medicine III (U.L.), University of Saarland, Homburg/Saar, Germany.
The online-only Data Supplement is available at http://stroke.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/STROKEAHA.111.628479/-/DC1.
This article is based on a previous review article in German, first reported in Nervenarzt, 2011;82:733–742 [see reference 11].
Correspondence to Dr Karl Georg Haeusler, MD, Center for Stroke Research Berlin, Charité–Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin,
Hindenburgdamm 30, D-12200 Berlin, Germany. E-mail georg.haeusler@charite.de
© 2011 American Heart Association, Inc.
Stroke is available at http://stroke.ahajournals.org DOI: 10.1161/STROKEAHA.111.628479

2977
 2978 Stroke October 2011
Table 1. Mechanisms of Increased Stroke Risk in Patients
With Chronic Heart Failure
Mechanism Underlying Cause
1 Thrombus 1 Prevalence of left ventricular hypokinesia
formation
2 Left ventricular ejection fraction
1 Prevalence of atrial fibrillation
1 Blood viscosity
1 Coagulation 1 D-dimer concentration
1 Thrombin-antithrombin complex level
1 Thrombin concentration
1 Tissue plasminogen activator
1 Fibrin cleavage products
2 Fibrinolysis 1 Plasminogen activator inhibitor-1 level
1 Thrombocyte 1 P-selectin level
aggregation 1 ␤-Thromboglobulin concentration
1 Endothelial 1 von Willebrand factor concentration
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on July 18, 2017
dysfunction 1 Soluble thrombomodulin concentration
1 E-selectin level
1 Large-artery 1 Prevalence of hypertension and diabetes
atherosclerosis
1 Small-vessel 1 Prevalence of hypertension and diabetes
occlusion
? Border zone 1 Malfunctioning of cerebral autoregulation
infarction
creased blood velocity, and malfunctioning of cerebral auto-
regulation.15,16 In addition to the causal relation between
CHF and ischemic stroke, both entities represent manifes-
tations of similar underlying risk factors, such as hyper-
tension and diabetes mellitus.17 Therefore, patients with
CHF are at risk for stroke of large-artery atherosclerosis
and small-vessel occlusion. Furthermore, in patients with
symptomatic carotid stenosis, the volume of the ipsilateral
ischemic lesion was greater in patients with systolic
CHF.18 In addition, hypotension in CHF patients may be an
additional risk factor for stroke.19 Whether the impaired
cerebrovascular autoregulation in CHF patients15 itself is a
relevant cause of stroke is still an unanswered question. In
summary, CHF is clearly associated with ischemic stroke
risk. It seems likely that CHF-related strokes are primarily
embolic, but concurrent subtypes of stroke have to be
taken into account.
Prevalence of Stroke in Patients With CHF
According to epidemiologic data, cohort studies, and case
series, ⬇10% to 24% of all stroke patients have CHF,20 –23
whereas CHF is thought to be the likely cause of stroke in
⬇9% of all patients.24 Nevertheless, epidemiologic evidence
concerning the prevalence and incidence of stroke in patients
with CHF is limited because the design of published studies
is heterogeneous and the clinical characteristics of CHF
patients vary. Data from the Framingham Study25 and a recent
cohort study26 indicated that the risk of ischemic stroke is 2 to
3 times higher for patients with CHF than it is for patients
without CHF. Interestingly, a recent report from the
population-based, prospective Rotterdam Scan Study demon-
strated that stroke risk is highest within 1 month after the
diagnosis of heart failure (hazard ratio⫽5.8; 95% CI, 2.2–
Reference 15.6) but returns to normal within 6 months.27 During the
1990s, prospective CHF studies and several post hoc analyses
12
of large CHF trials reported an annual stroke rate of 1.3% to
17
3.5%, but up to 10% to 16% of the included CHF patients had
13 concomitant Afib, as reviewed by Pullicino et al12 several
16 years ago. A meta-analysis including 15 clinical studies and
9 11 cohort studies published before 200628 stated a rate of 18
14 or 47 strokes per 1000 CHF patients within 1 or 5 years,
respectively, after the onset of symptoms. However, the
importance of this meta-analysis is limited because data are
missing for left ventricular ejection fraction (LVEF), the
prevalence of Afib, and medical stroke prevention. In 2007, a
14
subgroup analysis of the multicenter, prospective Sudden
9 Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) demon-
14 strated an average annual stroke rate of 1% in 2114 CHF
9 patients without AFib while one third of all patients received
14 anticoagulation and the other two thirds received antiplatelet
16 agents.17 The most important limitation of that analysis was
17
that stroke was not prespecified as a primary end point or
adjudicated by a critical event committee. The prospective,
17
randomized Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic
Heart Failure (WATCH) trial enrolled 1587 patients with
15
CHF, an LVEF ⱕ35%, and persisting sinus rhythm (SR).
Open-label warfarin was associated with fewer nonfatal
strokes than was either aspirin or clopidogrel (0.6% versus
2.3%) during an average follow-up of 21 months.29 However,
the study was terminated prematurely because of slow enrol-
ment, thus limiting the informative value of the results.
Moreover, there is a 9% to 10% risk of recurrent stroke per
year in stroke patients with CHF, according to retrospective
studies.24 A retrospective analysis of medical records from
Olmsted County, Minnesota, revealed that stroke patients
with CHF have an odds ratio (OR) of 2.1 (95% CI, 1.3–3.5)
of having another stroke, compared with stroke patients
without CHF.26 A 5-year follow-up revealed a similar trend
(hazard ratio⫽2.2; 95% CI, 0.96 –5.2) for recurrent stroke in
stroke patients from Finland ⱕ49 years of age when the first
stroke occurred.30 Taken together, patients with CHF have a
2- to 3-fold increased risk of ischemic stroke compared with
patients without CHF.
Additional Risk Factors for Stroke in Patients
With CHF
Present knowledge regarding additional risk factors for stroke
in heart failure is primarily based on retrospective studies,
cohort studies, or post hoc analyses of large clinical trials.
Moreover, there are significant inconsistencies among these
studies.31 The Olmsted County cohort demonstrated that prior
stroke, advanced age, and diabetes were relevant stroke risk
factors in 630 heart failure patients,26 whereas a history of
AFib or hypertension did not reach statistical significance
according to multivariable analysis. Although this finding
may be explained by the fact that this population-based study
was underpowered to detect such a link, a retrospective
analysis of the prospective Survival and Ventricular Enlarge-
ment (SAVE) study also reported no significant impact of
hypertension (and diabetes) in 2231 CHF patients.32 In
 Haeusler et al Chronic Heart Failure and Ischemic Stroke 2979

contrast to these reports, the prospective SCD-HeFT-study Table 2. Mortality After Stroke in Stroke Patients With
revealed a hazard ratio of 1.9 (95% CI, 1.1–3.1) for stroke Chronic Heart Failure Compared With Stroke Patients Without
when hypertension was present at randomization of 2144 Chronic Heart Failure
heart failure patients without AFib.17 In addition, a medical Time After No. With Total
history of hypertension was associated with an increased risk Study Time Stroke CHF No. OR (95% CI) Reference
of hospitalization for stroke (hazard ratio⫽1.4; 95% CI, 1990s 3 mo 51 295 4.5 (2.3–9.1) 37
1.01–1.8) in 7788 heart failure patients of the Digitalis 1999 –2000 1y 53 377 2.2 (1.4–3.5) 20
Investigation Group trial.33 As reported, the Olmsted Country
1995 Hospital stay 68 354 632 225 2.5 (2.4–2.7) 21
data revealed a significant but modest association between
2005 Hospital stay 68 609 555 915 2.2 (2.0–2.3) 21
stroke risk and advanced age (relative risk⫽1.04; 95% CI,
1.02–1.06).26 In addition, an exploratory analysis of the CHF indicates chronic heart failure; OR, odds ratio; CI, confidence interval.
SAVE study showed similar results (relative risk⫽1.18; 95%
CI, 1.05–1.3, for each increase of 5 years).32 However, results Table 2, 3 retrospective cohort studies have demonstrated a
of the Framingham Study indicated that CHF does not more than doubled risk of death after stroke for CHF
account for the increased risk of stroke with advanced patients compared with stroke patients without CHF.20,21,37
age.13,34 Nevertheless, the presence of AFib was associated One possible explanation for this phenomenon might be a
with a 2-fold increased stroke risk in heart failure patients of stroke-induced amplification of cardiac failure due to
the Framingham cohort, reaching statistical significance for autonomic dysregulation.21 As shown in Table 3, stroke-
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on July 18, 2017

women.13 Varying assessment of AFib may explain the induced neurologic deficits are more severe in CHF
inconsistent findings of further reports on the association patients,20,23 in whom the existence of systolic or diastolic
between AFib and stroke in CHF patients.26 CHF is a matter of minor importance.24 In addition, stroke
Interestingly, a retrospective analysis of the Studies of Left patients with CHF had a longer hospital stay than did those
Ventricular Dysfunction (SOLVD) study also demonstrated without CHF.21 Taken together, available evidence indi-
relevant sex differences for CHF patients without AFib. cates a higher mortality and morbidity after ischemic
Whereas in 5457 male CHF patients the risk of thromboem- stroke in patients with CHF.
bolic events was increased with advanced age, history of
hypertension, diabetes, and prior stroke, in 958 female CHF Do We Recognize Only the Tip of the Iceberg?
patients, stroke risk was correlated with diabetes and de- With the advent of high-resolution magnetic resonance im-
creased EF.35 In addition, SAVE demonstrated a relative risk aging, the prevalence of “silent” strokes has gained more
of 1.2 (95% CI, 1.02–1.4) per 5% LVEF reduction, and the attention. Nevertheless, only a few observational studies with
SCD-HeFT study depicted an increasing risk of thromboem- small numbers of CHF cases are available so far. As demon-
bolic events for LVEF ⱕ20%, without adjusting for sex.17 strated in Table 4, ⬇20% to 42% of all CHF patients showed
There was an inverse trend for LVEF ⬍50% (OR⫽0.6; 95% cerebral ischemic lesions on magnetic resonance imaging
CI, 0.3–1.1) for the Olmsted County cohort, but LVEF was compared with 0% to 12% in healthy controls of similar
not measured in 42% of all CHF patients.26 Furthermore, the age.38 – 41 By comparison, the single-center Second Manifes-
Veterans Affairs Vasodilator-Heart Failure Trials (V-HeFT) tations of ARTerial Disease (SMART) study prospectively
revealed an increase of thromboembolic events in CHF enrolled patients with proven atherosclerosis but no apparent
patients with reduced peak exercise oxygen consumption,36 stroke. Magnetic resonance imaging analysis revealed silent
and a retrospective analysis of the REasons for Geographic strokes in 17% of these patients.42 Moreover, the Rotterdam
And Racial Differences in Stroke (REGARDS) study Scan Study reported magnetic resonance imaging– detected
indicated that hypotension may be a risk factor for stroke silent strokes in ⬇20% of all participants age 60 to 90 years.43
in CHF patients. However, it should be noted that there are However, it should be noted that neither study adjusted for
shortcomings of the REGARDS study, including the def- the presence of CHF or AFib. According to smaller cohort
inition used for CHF, as well as patient self-reporting of studies, silent ischemic lesions as well as decreased cerebral
stroke or transient ischemic attack.19 Therefore, it remains perfusion and losses in gray matter have been linked to
to be determined whether hypotension is a relevant risk
factor for stroke. In conclusion, available evidence for Table 3. Moderate or Severe Functional Disability (Modified
additional “vascular” stroke risk factors in heart failure Rankin Score >3) After Stroke in Patients With Chronic Heart
patients is inconsistent. Prior stroke, arterial hypertension, Failure Compared With Patients Without Chronic Heart Failure
and diabetes are additional risk factors in male CHF-
Cardiac Time After No. With Total
patients, whereas stroke risk in women obviously increases Function Stroke CHF No. OR (95% CI) Reference
with coexisting AFib, diabetes, and the extent of LV
2 LVEF 1y 53 377 3.0 (1.1– 8.0) 20
dysfunction. Advanced age does not appear to be an
Systolic 3 mo 49 503 3.0 (1.3–6.8) 23
additional stroke risk factor in CHF patients.
dysfunction
Stroke and CHF: High Rates of Death or Disability Diastolic 3 mo 40 503 2.5 (1.1–5.6) 23
CHF patients have higher mortality after stroke. Within the dysfunction
Olmsted County cohort study, the corresponding OR for CHF indicates chronic heart failure; OR, odds ratio; CI, confidence interval;
ischemic stroke was 2.3 (95% CI, 1.8 –2.9).26 As depicted in LVEF, left ventricular ejection fraction.
 2980 Stroke October 2011

Table 4. Prevalence of Clinically Inapparent Strokes in dial infarction, or stroke. Moreover, the primary outcome
Patients With Chronic Heart Failure measure and the mortality data of the prematurely terminated
CHF Controls WATCH study did not corroborate claims that warfarin or
clopidogrel was superior to aspirin.29 Despite being under-
Mean Mean Stroke Mean Stroke powered, there was a significant relative risk reduction of
Age No. EF Rate Age No. Rate Reference
35% for nonfatal strokes for warfarin compared with both
40 y 20 NR 20% 38 y 20 0% 39 antiplatelet agents, balanced by an increased risk of major
51 y 117 18% 34% NR NR NR 40 hemorrhage. WATCH and WASH further indicated that
69 y 58 27% 42% 67 y 42 12% 41 patients were less often hospitalized for decompensated CHF
62 y 72 32% 35% 61 y 56 3.6% 38 when treated by anticoagulation instead of aspirin.29,50 The
CHF indicates chronic heart failure; EF, ejection fraction; NR, not reported. results of the multicenter, double-blinded, and randomized
Warfarin versus aspirin in patients with reduced cardiac
cognitive impairment in patients with CHF.11,44 Approxi- ejection fraction (WARCEF) study will hopefully be avail-
mately 25% to 80% of all patients with CHF experience able in 2012.51 In addition, a post hoc analysis of the
neuropsychological changes, including decreased attention Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial did not report data
and concentration, memory loss, diminished psychomotor on stroke rates but revealed that warfarin intake had no
speed, and decreased executive function.44 – 46 Interest- impact on cardiovascular mortality in CHF patients without
ingly, a retrospective database analysis revealed that AFib or prior stroke.52
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on July 18, 2017

CHF patients with cognitive impairment had a higher
mortality rate compared to CHF patients with normal
cognitive function.47
Obviously, the severity of cardiac dysfunction is rele-
vant to structural brain alterations and neuropsychological
changes, as demonstrated for the rate of silent strokes
within a small cohort study.38 Moreover, a recent analysis
of the Framingham Study demonstrated that cardiac index
was positively related to total brain volume and informa-
tion processing speed but inversely related to lateral
ventricular volume.48 One possible explanation might be
impaired cerebrovascular reactivity, which is inversely
correlated to the extent of systolic dysfunction.15 Further
research is needed to characterize the mechanisms for this
association. In summary, clinically silent strokes occur
frequently in patients with CHF and are likely to contribute
to cognitive impairment, frequently appearing in patients
with CHF.
Stroke Prevention in Patients With CHF
The use of antithrombotic treatments remains an important
question of care in CHF patients. Previous studies in patients
after myocardial infarction and a retrospective analysis of the
SAVE study suggested a benefit of antithrombotic therapy
with regard to stroke prevention,12,32 whereas a retrospective
analysis of SOLVD, V-HeFT, and SCD-HeFT did not find
that warfarin reduced the risk of stroke in CHF patients in
SR.17,35,36 Moreover, the superiority of antiplatelet or antico-
agulation therapy over placebo has never been demonstrated
within a large, prospective trial of CHF patients in SR (see
online-only Table I). The multicenter, randomized, double-
blind and placebo-controlled Heart failure Long-term Anti-
thrombotic Study (HELAS) was designed to demonstrate a
benefit of long-term antithrombotic treatment in CHF pa-
tients, but very low enrolment precluded definitive conclu-
sions about efficacy.49 The unblinded, randomized Warfarin/
Aspirin Study in Heart failure (WASH) study enrolled 279
patients with LV systolic dysfunction, in SR, and taking
diuretics.50 WASH failed to prove the superiority of aspirin or
warfarin over placebo with regard to death, nonfatal myocar-
In the absence of definitive trials, preventive antithrom-
botic therapy is not evidence based for stroke prevention in
CHF patients in SR. According to recent guidelines (see
online-only Table II), anticoagulation is clearly indicated
in CHF patients with AFib but not for those in persisting
SR.1,53–55 Older guidelines recommended anticoagulation
in CHF patients with prior stroke53,54 and for 3 months in
those CHF patients with large, anterior, myocardial infarc-
tions, or recent myocardial infarction and documented LV
thrombus.54
Current evidence regarding the prevention of silent strokes
is limited, but anticoagulation does not seem to be superior to
antiplatelet agents. According to a consecutive case series,
there was no obvious correlation between silent stroke rate
and the intake of antiplatelet agents or oral anticoagulation.40
In addition to the inhibition of blood coagulation, other
interventions may prevent stroke. Within the SCD-HeFT-
study, the use of an implantable cardioverter-defibrillator
(OR⫽0.57; 95% CI, 0.3– 0.99) and the intake of amiodarone
(OR⫽0.44; 95% CI, 0.2– 0.8) reduced the rate of thrombo-
embolic complications (predominantly ischemic strokes) in
patients with CHF and persisting SR.17 In summary, there is
no evidence of a clinical benefit of anticoagulation compared
with antiplatelet therapy with regard to stroke prevention in
CHF patients with persisting SR. In patients with CHF and
Afib, anticoagulation (target international normalized ra-
tio⫽2 to 3) is superior to antiplatelet agents and is clearly
indicated.
Conclusions
CHF is a common disease and a major risk factor for ischemic
stroke. Stroke-related rates of morbidity and mortality are
considerably higher in CHF patients compared with stroke
patients without CHF. Although there is convincing evi-
dence to prevent ischemic strokes by using oral anticoag-
ulation in CHF patients with concomitant Afib, prospec-
tive, multicenter studies are urgently needed to improve
our knowledge about additional therapeutic options to
prevent strokes in CHF patients. The complex interplay
 Haeusler et al
between CHF and ischemic stroke is clinically relevant and
demands further investigation.
Sources of Funding
The authors have received funding from the German Federal
Ministry of Education and Research via the Competence Net Stroke
and the Center for Stroke Research Berlin. M.E. receives support
from the Volkswagen-Stiftung, Deutsche Forschungsgemeinschaft,
and the German Federal Ministry of Education and Research. M.E.
and U.L. are supported by the European Stroke Network.
Disclosures
K.G.H. reports honoraria from Bayer and Sanofi-Aventis. M.E.
reports grant support from Astra-Zeneca and Sanofi-Aventis and
honoraria from Astra-Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-
Myers-Squibb, Novartis, Pfizer, Sanofi-Aventis, and Takeda.
References
1. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P,
Poole-Wilson PA, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J. 2008;29:2388 –2442.
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on July 18, 2017
2. Lloyd-Jones D. Heart disease and stroke statistics–2010 update. Circu-
lation. 2010;121:e46 – e215.
3. Gottdiener JS, McClelland RL, Marshall R, Shemanski L, Furberg CD,
Kitzman DW, et al. Outcome of congestive heart failure in elderly
persons: influence of left ventricular systolic function. Ann Intern Med.
2002;137:631– 639.
4. Jhund PS, Macintyre K, Simpson CR, Lewsey JD, Stewart S, Redpath A,
et al. Long-term trends in first hospitalization for heart failure and sub-
sequent survival between 1986 and 2003: a population study of 5.1
million people. Circulation. 2009;119:515–523.
5. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfield
MM. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved
ejection fraction. N Engl J Med. 2006;355:251–259.
6. Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ. More
‘malignant’ than cancer? five-year survival following a first admission for
heart failure. Eur J Heart Fail. 2001;3:315–322.
7. Askoxylakis V, Thieke C, Pleger ST, Most P, Tanner J, Lindel K, et al.
Long-term survival of cancer patients compared to heart failure and
stroke. BMC Cancer. 2010;10:105.
8. Maisel WH, Stevenson LW. Atrial fibrillation in heart failure: epidemi-
ology, pathophysiology, and rationale for therapy. Am J Cardiol. 2003;
91:2– 8.
9. Caldwell JC, Mamas MA, Neyses L, Garratt CJ. What are the thrombo-
embolic risks of heart failure combined with chronic or paroxysmal AF?
J Card Fail. 2010;16:340 –347.
10. Mamas MA, Caldwell JC, Chacko S, Garratt CJ, Fath-Ordoubadi F,
Neyses L. A meta-analysis of the prognostic significance of atrial fibril-
lation in chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2009;11:676 – 683.
11. Häusler KG, Laufs U, Endres M. Neurological aspects of chronic heart
failure. Nervenarzt. 2011;82:733–742.
12. Pullicino PM, Halperin JL, Thompson JL. Stroke in patients with heart
failure and reduced left ventricular ejection fraction. Neurology. 2000;
54:288 –294.
13. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation is an independent
risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991;22:983–988.
14. Jug B, Vene N, Salobir BG, Sebestjen M, Sabovic M, Keber I. Proco-
agulant state in heart failure with preserved left ventricular ejection
fraction. Int Heart J. 2009;50:591– 600.
15. Georgiadis D, Sievert M, Cencetti S, Uhlmann F, Krivokuca M, Zierz S,
et al. Cerebrovascular reactivity is impaired in patients with cardiac
failure. Eur Heart J. 2000;21:407– 413.
16. Lip GY, Gibbs CR. Does heart failure confer a hypercoagulable state?
Virchow’s triad revisited. J Am Coll Cardiol. 1999;33:1424 –1426.
17. Freudenberger RS, Hellkamp AS, Halperin JL, Poole J, Anderson J,
Johnson G, et al. Risk factors for thromboembolism in the SCD-Heft
Study. Circulation. 2007;115:2637–2641.
18. Pullicino P, Mifsud V, Wong E, Graham S, Ali I, Smajlovic D.
Hypoperfusion-related cerebral ischemia and cardiac left ventricular sys-
tolic dysfunction. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2001;10:178 –182.
19. Pullicino PM, McClure LA, Wadley VG, Ahmed A, Howard VJ, Howard
G, et al. Blood pressure and stroke in heart failure in the REasons for
Chronic Heart Failure and Ischemic Stroke 2981
Geographic And Racial Differences in Stroke (REGARDS) study. Stroke.
2009;40:3706 –3710.
20. Appelros P, Nydevik I, Viitanen M. Poor outcome after first-ever stroke:
predictors for death, dependency, and recurrent stroke within the first
year. Stroke. 2003;34:122–126.
21. Divani AA, Vazquez G, Asadollahi M, Qureshi AI, Pullicino P.
Nationwide frequency and association of heart failure on stroke outcomes
in the United States. J Card Fail. 2009;15:11–16.
22. Hays AG, Sacco RL, Rundek T, Sciacca RR, Jin Z, Liu R, et al. Left
ventricular systolic dysfunction and the risk of ischemic stroke in a
multiethnic population. Stroke. 2006;37:1715–1719.
23. Ois A, Gomis M, Cuadrado-Godia E, Jiménez-Conde J, Rodríguez-
Campello A, Bruguera J, et al. Heart failure in acute ischemic stroke.
J Neurol. 2008;255:385–389.
24. Pullicino P, Homma S. Stroke in heart failure: atrial fibrillation revisited?
J Stroke Cerebrovasc Dis. 2010;19:1–2.
25. Kannel WB, Wolf PA, Verter J. Manifestations of coronary disease
predisposing to stroke: the Framingham Study. J Am Med Assoc. 1983;
250:2942–2946.
26. Witt BJ, Brown RD Jr, Jacobsen SJ, Weston SA, Ballman KV, Meverden
RA, et al. Ischemic stroke after heart failure: a community-based study.
Am Heart J. 2006;152:102–109.
27. Alberts VP, Bos MJ, Koudstaal PJ, Hofman A, Witteman JC, Stricker
BH, et al. Heart failure and the risk of stroke: the Rotterdam Study. Eur
J Epidemiol. 2010;25:807– 812.
28. Witt BJ, Gami AS, Ballman KV, Brown RD Jr, Meverden RA, Jacobsen
SJ, et al. The incidence of ischemic stroke in chronic heart failure: a
meta-analysis. J Card Fail. 2007;13:489 – 496.
29. Massie BM, Collins JF, Ammon SE, Armstrong PW, Cleland JG, Eze-
kowitz M, et al. The Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart
Failure (WATCH) trial. Circulation. 2009;119:1616 –1624.
30. Putaala J, Haapaniemi E, Metso AJ, Metso TM, Artto V, Kaste M, et al.
Recurrent ischemic events in young adults after first-ever ischemic stroke.
Ann Neurol. 2010;68:661– 671.
31. Pullicino P, Thompson JL, Mohr JP, Sacco RL, Freudenberger R, Levin
B, et al. Oral anticoagulation in patients with cardiomyopathy or heart
failure in sinus rhythm. Cerebrovasc Dis. 2008;26:322–327.
32. Loh E, Sutton MS, Wun CC, Rouleau JL, Flaker GC, Gottlieb SS, et al.
Ventricular dysfunction and the risk of stroke after myocardial infarction.
N Engl J Med. 1997;336:251–257.
33. Filippatos GS, Adamopoulos C, Sui X, Love TE, Pullicino PM, Lubsen
J, et al. A propensity-matched study of hypertension and increased stroke-
related hospitalization in chronic heart failure. Am J Cardiol. 2008;101:
1772–1776.
34. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation: a major contributor
to stroke in the elderly: the Framingham Study. Arch Intern Med. 1987;
147:1561–1564.
35. Dries DL, Rosenberg YD, Waclawiw MA, Domanski MJ. Ejection
fraction and risk of thromboembolic events in patients with systolic
dysfunction and sinus rhythm: evidence for gender differences in the
studies of left ventricular dysfunction trials. J Am Coll Cardiol. 1997;29:
1074 –1080.
36. Dunkman WB, Johnson GR, Carson PE, Bhat G, Farrell L, Cohn JN.
Incidence of thromboembolic events in congestive heart failure. Circu-
lation. 1993;87:VI-94 –VI-101.
37. Sharma JC, Fletcher S, Vassallo M, Ross I. Cardiovascular disease and
outcome of acute stroke: influence of pre-existing cardiac failure. Eur
J Heart Fail. 2000;2:145–150.
38. Kozdag G, Ciftci E, Ural D, Sahin T, Selekler M, Agacdiken A, et al.
Silent cerebral infarction in chronic heart failure: ischemic and nonische-
mic dilated cardiomyopathy. Vasc Health Risk Manag. 2008;4:463– 469.
39. Schmidt R, Fazekas F, Offenbacher H, Dusleag J, Lechner H. Brain
magnetic resonance imaging and neuropsychologic evaluation of patients
with idiopathic dilated cardiomyopathy. Stroke. 1991;22:195–199.
40. Siachos T, Vanbakel A, Feldman DS, Uber W, Simpson KN, Pereira NL.
Silent strokes in patients with heart failure. J Card Fail. 2005;11:
485– 489.
41. Vogels RL, van der Flier WM, van Harten B, Gouw AA, Scheltens P,
Schroeder-Tanka JM, et al. Brain magnetic resonance imaging abnor-
malities in patients with heart failure. Eur J Heart Fail. 2007;9:
1003–1009.
42. Giele JL, Witkamp TD, Mali WP, Van der Graaf Y, SMART Study
Group. Silent brain infarcts in patients with manifest vascular disease.
Stroke. 2004;35:742–746.
 2982 Stroke October 2011
43. Vermeer SE, Koudstaal PJ, Oudkerk M, Hofman A, Breteler MM. Prev-
alence and risk factors of silent brain infarcts in the population based
Rotterdam Scan Study. Stroke. 2002;33:21–25.
44. Heckman GA, Patterson CJ, Demers C, St Onge J, Turpie ID, McKelvie
RS. Heart failure and cognitive impairment: challenges and opportunities.
Clin Interv Aging. 2007;2:209 –218.
45. Debette S, Bauters C, Leys D, Lamblin N, Pasquier F, de Groote P.
Prevalence and determinants of cognitive impairment in chronic heart
failure patients. Congest Heart Fail. 2007;13:205–208.
46. Pressler SJ. Cognitive functioning and chronic heart failure: a review of
the literature. J Cardiovasc Nurs. 2008;23:239 –249.
47. Zuccalà G, Pedone C, Cesari M, Onder G, Pahor M, Marzetti E, et al. The
effects of cognitive impairment on mortality among hospitalized patients
with heart failure. Am J Med. 2003;115:97–103.
48. Jefferson AL, Himali JJ, Beiser AS, Au R, Massaro JM, Seshadri S, et al.
Cardiac index is associated with brain aging: the Framingham Heart
Study. Circulation. 2010;122:690 – 697.
49. Cokkinos DV, Haralabopoulos GC, Kostis JB, Toutouzas PK, HELAS
investigators. Efficacy of antithrombotic therapy in chronic heart failure:
the HELAS study. Eur J Heart Fail. 2006;8:428 – 432.
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on July 18, 2017
50. Cleland JG, Findlay I, Jafri S, Sutton G, Falk R, Bulpitt C, et al. The
Warfarin/Aspirin Study in Heart Failure (WASH). Am Heart J. 2004;148:
157–164.
51. Pullicino P, Thompson JL, Barton B, Levin B, Graham S, Freudenberger
RS. Warfarin versus aspirin in patients with reduced cardiac ejection
fraction (WARCEF): rationale, objectives, and design. J Card Fail. 2006;
12:39 – 46.
52. Mujib M, Rahman AA, Desai RV, Ahmed MI, Feller MA, Aban I, et al.
Warfarin use and outcomes in patients with advanced chronic systolic
heart failure without atrial fibrillation, prior thromboembolic events, or
prosthetic valves. Am J Cardiol. 2011;107:552–557.
53. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats
TG, et al. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and man-
agement of chronic heart failure in the adult. Circulation. 2005;112:
e154 – e235.
54. Heart Failure Society of America. Heart failure in patients with left
ventricular systolic dysfunction. J Card Fail. 2006;12:e38 – e57.
55. Singer DE, Albers GW, Dalen JE, Fang MC, Go AS, Halperin JL, et al.
Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest. 2008;133:546S–592S.
 Chronic Heart Failure and Ischemic Stroke

Stroke. 2011;42:2977-2982; originally published online September 8, 2011;

doi: 10.1161/STROKEAHA.111.628479
Stroke is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on July 18, 2017

Copyright © 2011 American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Print ISSN: 0039-2499. Online ISSN: 1524-4628

The online version of this article, along with updated information and services, is located on the
World Wide Web at:
http://stroke.ahajournals.org/content/42/10/2977

Data Supplement (unedited) at:

http://stroke.ahajournals.org/content/suppl/2011/09/08/STROKEAHA.111.628479.DC1
http://stroke.ahajournals.org/content/suppl/2012/08/21/STROKEAHA.111.628479.DC2
http://stroke.ahajournals.org/content/suppl/2013/10/07/STROKEAHA.111.628479.DC3

Permissions: Requests for permissions to reproduce figures, tables, or portions of articles originally published
in Stroke can be obtained via RightsLink, a service of the Copyright Clearance Center, not the Editorial Office.
Once the online version of the published article for which permission is being requested is located, click
Request Permissions in the middle column of the Web page under Services. Further information about this
process is available in the Permissions and Rights Question and Answer document.

Reprints: Information about reprints can be found online at:

http://www.lww.com/reprints

Subscriptions: Information about subscribing to Stroke is online at:

http://stroke.ahajournals.org//subscriptions/
SUPPLEMENTAL MATERIAL

Supplemental Table 1

Prospective studies aiming on stroke prevention in CHF-patients with sinus rhythm.

WASH HELAS WATCH WARCEF

Year published 2004 [50] 2006 [49] 2009 [29] running [51]
CHF-patients 279 197 1,587 2,860 (planned)
NYHA class I - IV II - IV II - IV I - IV
LVEF ≤ 35 % < 35 % ≤ 35 % ≤ 35 %
Concomitant ≈ 6 % (baseline) ≈ 0.5 % ≈ 10 % ?
AFib
Treatment arms Placebo Aspirin* 325 mg od Aspirin 162 mg od Aspirin 325 mg od
(Target INR) Aspirin 300 mg od Warfarin* (2-3) Clopidogrel Warfarin (2.5-3)
* unblinded Warfarin* (2-3) Warfarin* (2.5-3)
Follow-up 27 months ≈ 19 months 21 months 3 - 5 years
(mean) (mean) (mean) (planned)
Primary Stroke Stroke Stroke Stroke
endpoints Myocardial inf. Myocardial inf. Myocardial inf. Intracerebral
Death Embolism Death hemorrhage
Rehospitalisation Death
Worsening of HF
Death
Results Antithrombotic Impossible to Warfarin or May be available
therapy was not evaluate clopidogrel were in 2012.
superior to differences for not superior to
placebo. treatment groups. aspirin.
Supplemental Table 2

Guideline recommendations regarding stroke prevention in patients with chronic heart failure (CHF)

with sinus rhythm (SR) or atrial fibrillation (AFib).

Guidelines CHF-patients with SR CHF-patients with AFib

ACC/ AHA The usefulness of anticoagulation is not Anticoagulation with warfarin is most

2005 well established in patients with HF who do justified in patients with HF who have

[53] not have atrial fibrillation or a previous experienced a previous embolic event or

thromboembolic event. (Level of Evidence: who have paroxysmal or persistent atrial

B). fibrillation.

HFSA 2006 In the absence of the indications [AFib; Treatment with warfarin (goal INR 2.0-

[54] recent large anterior MI or recent MI with 3.0) is recommended for all patients with

documented LV thrombus], warfarin HF and chronic or documented

anticoagulation may be considered in paroxysmal atrial fibrillation (Strength of

patients with dilated cardiomyopathy and Evidence 5 A) or a history of systemic or

LVEF ≤35%. Careful assessment of the pulmonary emboli, including stroke or

potential risks and benefits should be transient ischemic attack (Strength of

undertaken in individual patients. (Strength Evidence 5 C), unless contraindicated.

of Evidence C).

ESC 2008 There is no proven role for anticoagulation Warfarin (or an alternative oral

[1] in other patients with HF, except in those anticoagulant) is recommended in

with a prosthetic valve. There is no patients with HF and permanent,

evidence that antiplatelet agents reduce persistent, or paroxysmal AFib without

atherosclerotic risk in patients with HF. contraindications to anticoagulation.

ACCP VKA rather than aspirin (Grade 2A) for

2008 patients with AFib by having […]

[55] moderately or severely impaired left

ventricular systolic function and/or heart

failure.
Supplemental References

1. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, et al.

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart

J. 2008;29:2388-442.

29. Massie BM, Collins JF, Ammon SE, Armstrong PW, Cleland JG, Ezekowitz M, et al. The

Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure (WATCH) trial. Circulation.

2009;119:1616-24.

49. Cokkinos DV, Haralabopoulos GC, Kostis JB, Toutouzas PK, HELAS investigators. Efficacy of

antithrombotic therapy in chronic heart failure: the HELAS study. Eur J Heart Fail. 2006;8:428-32.

50. Cleland JG, Findlay I, Jafri S, Sutton G, Falk R, Bulpitt C, et al. The Warfarin/Aspirin Study in

Heart Failure (WASH). Am Heart J. 2004;148:157–64.

51. Pullicino P, Thompson JL, Barton B, Levin B, Graham S, Freudenberger RS. Warfarin versus

aspirin in patients with reduced cardiac ejection fraction (WARCEF): rationale, objectives, and

design. J Card Fail. 2006;12:39-46.

53. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. ACC/AHA

2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult.

Circulation. 2005;112:e154-235.

54. Heart Failure Society Of America. Heart failure in patients with left ventricular systolic

dysfunction. J Card Fail. 2006;12:e38-57.

55. Singer DE, Albers GW, Dalen JE, Fang MC, Go AS, Halperin JL, et al. Antithrombotic therapy

in atrial fibrillation. Chest. 2008;133:546S-592S.

38 Stroke 日本語版 Vol. 6, No. 3

Comments and Opinions

慢性心不全と虚血性脳卒中
Chronic Heart Failure and Ischemic Stroke
Karl Georg Haeusler, MD1,2; Ulrich Laufs, MD3; Matthias Endres, MD1,2
1
Department of Neurology and 2 Center for Stroke Research Berlin, Charité–Universitätsmedizin Berlin, Berlin; and 3 Department of Internal
Medicine III, University of Saarland, Homburg/Saar, Germany.

抄録：慢性心不全（ CHF ）は，世界的に入院，合併症，死 いて得られているエビデンスは一貫性に欠け，大半はコ

亡の主な原因の 1 つである。本レビューでは，虚血性脳卒 ホート研究や後ろ向き解析に基づくものである。現在のガ
中の危険因子としての CHF に関する現在の知見を要約す イドラインでは，心房細動を合併した CHF 患者には抗凝
る。CHF は，血栓形成のリスク増大と関連しており，脳 固療法が推奨されているが，洞調律の患者については推奨
卒中リスクを 2 ∼ 3 倍増大させる。さらに，CHF 患者に されていない。CHF の早期発見および最適な治療により，
おける脳卒中は不良な転帰および高い死亡率をきたす。心 脳卒中に関連する神経学的および神経心理学的後遺症が低
不全患者におけるその他「 血管性 」脳卒中の危険因子につ 減されるか否かを検証する前向き研究が必要である。
Stroke 2011; 42: 2977-2982

慢性心不全を有する患者と慢性心不全のない患者における 慢性心不全患者および慢性心不全のない患者における脳卒
表2
脳卒中後の死亡率の比較 表 3 中後の中等度または重度機能障害（ 改変 Rankin 尺度スコ
ア≧ 3 ）の比較
脳卒中後の CHF を OR
研究実施時期 期間 有する患者数 全患者数 （95％ CI） 脳卒中後の CHF を OR
1990 年代   3 ヵ月 51 295 4.5 心機能 期間 有する患者数 全患者数 （95％ CI）
（2.3 ∼ 9.1） LVEF 低下   1年 53 377 3.0
1999 ∼ 2000 年 1年 53 377 2.2 （1.1 ∼ 8.0）
（1.4 ∼ 3.5） 収縮機能障害 3 ヵ月 49 503 3.0
1995 年   入院 68,354 632,225 2.5 （1.3 ∼ 6.8）
（2.4 ∼ 2.7） 拡張機能障害 3 ヵ月 40 503 2.5
2005 年   入院 68,609 555,915 2.2 （1.1 ∼ 5.6）
（2.0 ∼ 2.3） CHF：慢性心不全，OR：オッズ比，CI：信頼区間，LVEF：左室駆出率。
CHF：慢性心不全，OR：オッズ比，CI：信頼区間。

編集後記：2011 年を振り返って
2011 年には読者の皆様方も東日本大震災の影響を多々受けられたと思います。そのなかで，私達は予定通り Stroke 日本
語版 Volume 6 を刊行することができました。この 1 年間出版にご尽力いただいたワイリー・ブラックウェル社と教育助成
基金でご支援いただいた大塚製薬株式会社に感謝の意を表し，1 年を通してご鞭撻いただいた読者の皆様方に深謝いたします。
英文 Stroke 誌は新しい Editor-in-Chief である Dr. Marc Fisher のもと，新薬の臨床試験や基礎・前臨床研究が強調される
ようになり，Stroke 日本語版もそれを読者の皆様に伝えるべく対応してきました。またこの 1 年間英文 Stroke 誌には重要
な AHA/ASA Guidelines/Scientific Statements が掲載されたため，Stroke 日本語版でも脳卒中の一次予防，脳静脈洞
血栓症，脳血管の認知障害への寄与について要約を掲載しました。2011 年には，既に市販されている新しいタイプの経口抗
凝固薬に加えて 2 つの経口抗凝固薬の有効性が確認されましたが，2012 年にはこれら抗凝固薬の安全性の確認方法と出血へ
の対応について議論の続くことが予想されます。また 2011 年には，頭蓋内動脈狭窄症に対する予防的治療で抗血小板薬によ
る内科的治療が血管内ステント留置術に勝るとの臨床試験結果が報告されましたが，2012 年にもこの領域の議論が続くこと
が予想されており，私達はこれらの問題を含め，Stroke 日本語版を益々充実させていきたいと考えていますので，読者の皆様
方のご支援ご鞭撻をお願い致します。また AHA/ASA では，新しい試みとして 2011 年 7 月から Stroke Webinar Series
をインタ−ネットを通して開催しており，本号にも紹介していますので，英語のセミナーにチャレンジしようと思う先生方に
は是非お試しいただきたいと思います。
編集委員 一同
 2(26)’2012

Хроническая сердечная недостаточность и ишемический инсульт

Источник. K.G. Haeusler, U. Laufs, M. Endres. Chronic heart failure and ischemic stroke.
Stroke 2011;42:10:2977–2982.
Дополнительные данные доступны по адресу:
http://stroke.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/STROKEAHA.111.628479/-/DC1.

Department of Neurology and Center for Stroke Research Berlin, Charité–Universitätsmedizin Berlin, Berlin; and Department of Internal
Medicine III, University of Saarland, Homburg/Saar, Germany.

Абстракт. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из ведущих причин госпитализации, заболеваемости и смерт-
ности во всем мире. В настоящем обзоре обобщены современные данные о ХСН как о факторе риска развития ишемического инсульта.
ХСН ассоциирована с повышенным риском тромбообразования и сопровождается 2–3-кратным повышением риска развития инсульта.
Более того, инсульт у пациентов с ХСН ассоциирован с неблагоприятным исходом и высоким уровнем летальности. Имеющиеся данные о
дополнительных "сосудистых" факторах риска развития инсульта у пациентов с ХСН противоречивы и в основном получены по результатам
когортных исследований или ретроспективных анализов. Согласно современным стандартам по оказанию медицинской помощи, пациен-
там с ХСН и сопутствующей фибрилляцией предсердий показано назначение антикоагулянтов, однако нет рекомендаций в отношении про-
ведения антикоагулянтной терапии у пациентов без аритмии. Для определения влияния раннего выявления и оптимального лечения ХСН
на уменьшение неврологических и нейропсихологических последствий инсульта необходимо проведение проспективных исследований.

Ключевые слова: сердечная недостаточность (heart failure), ишемический инсульт (ischemic stroke), асимптомный инсульт (silent stroke),
антикоагулянтная терапия (anticoagulation), фибрилляция предсердий (atrial fibrillation)

Согласно определению, сердечной недостаточнос-
тью называют неспособность сердца снабжать ткани
организма необходимым количеством крови, кото-
рое соответствует их потребностям. К клиническим
симптомам сердечной недостаточности относятся
одышка в покое или при нагрузке, утомляемость,
усталость и отеки голеней. Кроме того, у пациентов
выявляют типичные признаки сердечной недоста-
точности (тахикардию, тахипноэ, хрипы в легких,
плевральный выпот, повышенное яремное венозное
давление, периферические отеки и гепатомегалию)
и объективные признаки структурных или функцио-
нальных патологических изменений сердца (напри-
мер, кардиомегалию, сердечные шумы, изменения
на эхокардиограмме и повышение уровня натрийу-
ретического пептида) [1]. Различают систолическую
и диастолическую дисфункции, при этом последняя
встречается не менее чем у одной трети всех паци-
ентов с сердечной недостаточностью. В то время
как у пациентов с сердечной недостаточностью и
систолической дисфункцией фракция выброса (ФВ)
снижается, у пациентов с диастолической дисфунк-
цией ФВ не изменяется, но повышается конеч-
но-диастолическое давление в желудочках серд-
ца. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
может быть обусловлена врожденными аномалия-
ми или развиваться на фоне приобретенных забо-
леваний. Основными факторами риска развития
ХСН являются артериальная гипертензия, инфаркт
миокарда, пороки сердца, сахарный диабет и фиб-
рилляция предсердий (ФП) [2]. Сердечная недо-
статочность встречается приблизительно у 1–2%
© American Heart Association, Inc., 2011, 2012
Адрес для корреспонденции: Dr Karl Georg Haeusler, MD, Center for Stroke
Research Berlin, Charité–Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin
Franklin, Hindenburgdamm 30, D-12200 Berlin, Germany.
E-mail: georg.haeusler@charite.de
всего взрослого населения развитых стран; с воз-
растом ее распространенность резко повышается.
На сегодняшний день один из 10 человек в возрасте
старше 80 лет страдает ХСН, а пожизненная распро-
страненность ХСН составляет 1 из 5 случаев среди
лиц в возрасте старше 40 лет [1, 2]. Таким образом,
в  ближайшие годы в связи со  старением населения
абсолютное число пациентов с ХСН будет увеличи-
ваться.
Сердечная недостаточность является наиболее
распространенной причиной госпитализации у па­­
циентов старше 65 лет [3]. Пятилетняя выживае-
мость составляет ≈35% [4, 5]. Систолическая дис-
функция ассоциирована с общим годовым уровнем
смертности от 15 до 19%, а диастолическая дисфунк-
ция — с годовым уровнем смертности от 8 до 9% [3].
При ограничении повседневной активности у людей
с ХСН (эквивалент III функционального класса
по классификации Нью-Йоркской кардиологичес-
кой ассоциации) 1-летняя выживаемость составля-
ет 55%, а если симптомы ХСН возникают в покое
(IV  функциональный класс по классификации Нью-
Йоркской кардиологической ассоциации), 1-летняя
выживаемость составляет всего 5–15%.
Таким образом, в среднем прогноз у пациентов с
ХСН более неблагоприятный, чем у мужчин с  раком
кишечника [6] или женщин с раком груди [6, 7].
Распространенность сопутствующей ФП при ХСН
составляет от 10 до 17% и возрастает при увеличении
диаметра левого предсердия и повышении функцио-
нального класса по классификации Нью-Йоркской
кардиологической ассоциации, достигая почти 50%
у  пациентов с IV функциональным классом по клас-
сификации Нью-Йоркской кардиологической ассо-
циации [8]. Это актуально, поскольку ФП ассоци-
ирована с повышением риска развития инсульта и
уровня летальности пациентов с ХСН [9, 10].

69
 2(26)’2012 Мнения, Взгляды, обсуждения

Инсульт как следствие ХСН однако необходимо учитывать возможность развития и

ХСН является частой причиной развития ишеми-
ческого инсульта [2, 11]. Было описано несколько
патофизиологических механизмов его развития (таб-
лица  1). Наиболее распространенной причиной разви-
тия кардиоэмболического инсульта у пациентов с ХСН
считают повышенное тромбообразование, связанное с
ФП или гипокинезией левого желудочка (ЛЖ) [12, 13].
Вследствие активации симпатической вегетативной
нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероно-
вой системы у пациентов с ХСН развивается состояние
гиперкоагуляции, повышается агрегация тромбоцитов
и снижается фибринолитическая активность [9, 14].
Кроме того, имеются данные об эндотелиальной дис-
функции у пациентов с ХСН, изменении реологии
крови, связанной с повышением скорости кровотока
и нарушением церебральной ауторегуляции [15, 16].
Наряду с причинно-следственной связью между ХСН
и ишемическим инсультом, обе указанные нозологи-
ческие формы представляют собой проявления оди-
наковых основополагающих факторов, таких как арте-
риальная гипертензия и сахарный диабет [17]. Таким
образом, у пациентов с ХСН повышен риск развития
инсульта, обусловленного атеросклерозом крупных
артерий или окклюзией мелких сосудов. Более того,
у пациентов с симптомным стенозом сонных арте-
рий, объем ипсилатерального ишемического очага был
больше у пациентов с ХСН и систолической дисфунк-
цией [18]. Кроме того, артериальная гипотензия у
пациентов с ХСН может быть дополнительным факто-
ром риска развития инсульта [19]. До сих пор неизвес-
тно, является ли нарушение цереброваскулярной ауто-
регуляции у пациентов с ХСН [15] значимой причи-
ной развития инсульта. Таким образом, наличие ХСН
четко ассоциировано с риском развития ишемического
инсульта. Вполне вероятно, что при ХСН в первую
очередь развивается эмболический вариант инсульта,
других патогенетических вариантов инсульта.
Распространенность инсульта среди пациентов с ХСН
Согласно эпидемиологическим данным, результа-
там когортных исследований и исследований серий
случаев, приблизительно 10–24% всех пациентов с
инсультом страдают ХСН [20–23], в то время как ХСН
считается вероятной причиной инсульта примерно у
9% всех пациентов [24]. Тем не менее эпидемиологи-
ческие данные о распространенности и частоте разви-
тия инсульта у пациентов с ХСН ограничены в связи с
различным дизайном опубликованных исследований
и отличающимися клиническими характеристиками
пациентов с ХСН. Данные исследования Framingham
Study [25] и недавно проведенного когортного иссле-
дования [26] показали, что риск развития ишемичес-
кого инсульта в 2–3 раза выше у пациентов с ХСН, чем
у  пациентов без ХСН. Согласно результатам недав-
но проведенного популяционного проспективного
исследования Rotterdam Scan, риск развития инсульта
максимален в течение 1 месяца после постановки диа-
гноза сердечной недостаточности (отношение рисков
[ОР]=5,8; 95% доверительный интервал [ДИ] от 2,2
до 15,6), а затем снижается в течение 6 месяцев [27].
В 1990-е гг., согласно данным проспективных иссле-
дований ХСН и нескольких последующих анализов
крупных испытаний ХСН, годовая частота развития
инсульта составила от 1,3 до 3,5%, но приблизитель-
но 10–16% зачисленных в исследования пациентов с
ХСН имели сопутствующую ФП, как впоследствии
уточнили P.M. Pullicino и соавт. [12]. Согласно мета-
анализу результатов 15 клинических исследований
и 11 когортных исследований, опубликованных до
2006  г. [28], от момента появления симптомов ХСН
частота развития инсульта составляет 18 и 47 случаев
на 1000 пациентов с ХСН в течение 1 и 5 лет соответс-

Таблица 1. Механизмы высокого риска развития инсульта у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Ссылка (см. список
Механизм Основная причина
литературы)
↑ тромбообразование ↑ распространенности гипокинезии левого желудочка 12
↓ фракции выброса левого желудочка 17
↑ распространенности фибрилляции предсердий 13
↑ вязкости крови 16
↑ свертываемость крови ↑ содержания D-димера 9
↑ содержания комплекса тромбин-антитромбин 14
↑ концентрации тромбина
↑ тканевого активатора плазминогена
↑ продуктов распада фибрина
↓ фибринолиз ↑ уровня ингибитора активатора плазминогена-l 14
↑ агрегация тромбоцитов ↑ уровня P-селектина 9
↑ концентрации β-тромбоглобулина 14
↑ эндотелиальная дисфункция ↑ концентрации фактора Виллебранда 9
↑ концентрация растворимого тромбомодулина 14
↑ уровня E-селектина 16
↑ атеросклероз крупных артерий ↑ распространенности артериальной гипертензии и сахарного диабета 17
↑ окклюзия мелких сосудов ↑ распространенности артериальной гипертензии и сахарного диабета 17
? инфаркт пограничной зоны ↑ нарушения ауторегуляции мозгового кровотока 15

70

твенно. Тем не менее достоверность этого мета-ана-
лиза ограничена, поскольку отсутствовали данные о
ФВ ЛЖ, распространенности ФП и медикаментозной
профилактике инсульта. В 2007 г. при анализе под-
групп многоцентрового проспективного испытания
Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT)
было продемонстрировано, что среднегодовая частота
развития инсульта у  2114 пациентов с ХСН без ФП
составила 1%, несмотря на то что треть всех пациен-
тов получали антикоагулянтную терапию, а остальные
две трети получали антиагрегантные препараты [17].
Наиболее важным ограничением этого анализа явля-
ется то, что первоначально инсульт не рассматривался
как первичная конечная точка или не учитывался
при оценке комитетом по оценке критических собы-
тий. В проспективном рандомизированном испыта-
нии Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart
Failure (WATCH) приняли участие 1587 пациентов с
ХСН, ФВ ЛЖ 35% и сохраненным синусовым ритмом
(СР). В  течение периода наблюдений средней про-
должительностью 21 месяц, исследование применения
варфарина без контроля плацебо было ассоциировано
с развитием меньшего числа нефатальных инсультов,
чем на фоне приема аспирина или клопидогрела (0,6
и 2,3% соответственно) [29]. Тем не менее испытание
было досрочно остановлено в связи с медленным
набором пациентов, что ограничивало его информа-
тивность.
Кроме того, в соответствии с результатами ретрос-
пективных исследований, у пациентов с ХСН, пере-
несших инсульт, риск развития повторного инсульта
составляет от 9–10% в год [24]. Ретроспективный ана-
лиз медицинской документации из Олмстед Каунти,
Миннесота показал, что у пациентов с ХСН, перенес-
ших инсульт, отношение шансов (ОШ) развития пов-
торного инсульта составляет 2,1 (95% ДИ от 1,3 до 3,5)
по сравнению с пациентами, перенесшими инсульт
без ХСН [26]. По результатам 5-летнего наблюдения,
выявили аналогичную закономерность (ОШ=2,2, 95%
ДИ от 0,96 до 5,2) развития повторного инсульта
у  пациентов из Финляндии при возникновении пер-
вого инсульта в возрасте до 49 лет [30]. В целом у паци-
ентов с ХСН риск развития ишемического инсульта
в  2–3  раза выше, чем у пациентов без ХСН.
Дополнительные факторы риска развития инсульта
у пациентов с ХСН
Современные данные о дополнительных факторах
риска развития инсульта при сердечной недостаточ-
ности в первую очередь основаны на результатах рет-
роспективных, когортных исследований, или post hoc
анализах крупных клинических испытаний. Вместе с
тем между результатами этих исследований сущест-
вуют значительные противоречия [31]. Изучение дан-
ных из Олмстед Каунти показало, что наличие ранее
перенесенного инсульта, пожилой возраст и сахарный
диабет являются значимыми факторами риска раз-
вития инсульта у 630 пациентов с сердечной недоста-
точностью [26], в то время как ФП или артериальная
гипертензия в анамнезе не достигли статистической
2(26)’2012
значимости по результатам многофакторного анали-
за. Хотя такие результаты можно объяснить тем, что
это популяционное исследование было недостаточно
крупным, чтобы обнаружить такие связи, ретроспек-
тивный анализ проспективного исследования Survival
and Ventricular Enlargement (SAVE) также показал
отсутствие значимого влияния артериальной гипер-
тензии (и  сахарного диабета) на развитие инсульта у
2231  пациента с ХСН [32]. В отличие от этих данных,
в проспективном исследовании SCD-HeFT при рандо-
мизации 2144 пациентов с ХСН без ФП выявили, что
ОШ развития инсульта составило 1,9 (95% ДИ от 1,1
до 3,1) при наличии артериальной гипертензии [17].
Кроме того, наличие артериальной гипертензии было
ассоциировано с повышенным риском госпитализа-
ции по поводу инсульта (ОШ=1,4; 95% ДИ от 1,01 до
1,8) у  7788 пациентов с сердечной недостаточностью
в испытании Digitalis Investigation Group [33]. Как
сообщалось ранее, данные Олмстед Каунти показали
значимую, но умеренную связь между риском разви-
тия инсульта и пожилым возрастом (ОР=1,04; 95% ДИ
от 1,02 до 1,06) [26]. Кроме того, первичный анализ
исследования SAVE продемонстрировал аналогичные
результаты (ОР=1,18; 95% ДИ от 1,05 до 1,3; на каждые
5 лет жизни) [32]. Тем не менее результаты исследова-
ния Framingham study показали, что повышение риска
развития инсульта в пожилом возрасте не связано с
наличием ХСН [13, 34]. В исследовании Framingham
study наличие ФП было ассоциировано с повышением
риска развития инсульта в 2 раза у пациентов с сер-
дечной недостаточностью и достигло статистической
значимости для женщин [13]. Различная оценка ФП
может объяснить противоречивые результаты дальней-
ших отчетов о связи между ФП и инсультом у пациен-
тов с ХСН [26].
Интересно, что ретроспективный анализ исследо-
вания Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD)
также продемонстрировал наличие значимых половых
различий у пациентов с ХСН без ФП. В то время как
у  5457 мужчин с ХСН риск тромбоэмболических собы-
тий был повышен в пожилом возрасте, при наличии
артериальной гипертензии, сахарного диабета и ранее
перенесенного инсульта, у 958 женщин с ХСН риск
развития инсульта коррелировал с наличием сахарного
диабета и снижением ФВ [35]. Кроме того, результаты
исследования SAVE показали, что ОР развития инсуль-
та при снижении ФВ ЛЖ на 5% составляет 1,2 (95% ДИ
от 1,02 до 1,4), а в исследовании SCD-HeFT обнаружи-
ли повышение риска развития тромбоэмболических
осложнений при ФВ ЛЖ ≤20% без внесения поправки
на пол [17]. В исследовании Олмстед Каунти выявили
обратную тенденцию: для ФВ ЛЖ <50% (ОШ=0,6;
95% ДИ от 0,3 до 1,1), однако у 42% пациентов с  ХСН
не определяли ФВ ЛЖ [26]. Кроме того, в испы-
тании Veterans Affairs Vasodilator-Heart Failure Trials
(V-HeFT) выявлено повышение риска развития тром-
боэмболических осложнений при гипоксии во время
физической нагрузки [36], а ретроспективный анализ
результатов исследования REasons for Geographic And
Racial Differences in Stroke (REGARDS) показал, что
71
 2(26)’2012 Мнения, Взгляды, обсуждения

гипотония может оказаться фактором риска развития
инсульта у пациентов с ХСН.
Тем не менее следует отметить, что в исследовании
REGARDS существуют недостатки, к которым можно
отнести использованное ими определение ХСН, а
также неточные данные о перенесенных ранее инсуль-
тах и транзиторных ишемических атаках, выявленные
при сборе анамнеза [19]. Поэтому необходимо уточ-
нить, является ли гипотензия значимым фактором
риска развития инсульта.
В заключение следует отметить, что имеющиеся дан-
ные о дополнительных "сосудистых" факторах риска
развития инсульта у пациентов с ХСН противоречивы.
Ранее перенесенный инсульт, артериальная гипертен-
зия и сахарный диабет являются дополнительными
факторами риска у мужчин с ХСН, в то время как риск
развития инсульта у женщин, очевидно, повышается
при наличии сопутствующей ФП, сахарного диабета,
а также выраженной дисфункции ЛЖ. Пожилой воз-
раст, по всей видимости, не является дополнительным
фактором риска развития инсульта у пациентов с ХСН.
Инсульт и ХСН: высокая частота развития летального
исхода и инвалидизации
У пациентов с ХСН отмечается высокая летальность
на фоне инсульта. В рамках когортного исследования
Олмстед Каунти, соответствующее ОШ для ишеми-
ческого инсульта составило 2,3 (95% ДИ от 1,8 до
2,9) [26]. Как видно из таблицы 2, результаты трех
ретроспективных когортных исследований показали,
что у пациентов с ХСН более чем в два раза выше
риск развития летального исхода после инсульта по
сравнению с пациентами без ХСН [20, 21, 37]. Одним
из возможных объяснений этого явления может быть
индуцированная развитием инсульта декомпенсация
сердечной недостаточности из-за вегетативной дисре-
гуляции [21]. Как показано в таблице 3, у пациентов с
ХСН тяжесть состояния определяется, главным обра-
зом, значительным неврологическим дефицитом [20,
23], а наличие систолической или диастолической дис-
функции является вопросом второстепенной важнос-
ти [24]. Кроме того, продолжительность пребывания
в  стационаре пациентов с инсультом и ХСН гораздо
дольше, чем пациентов без ХСН [21]. В совокупности,
имеющиеся данные свидетельствуют о более высоком
уровне заболеваемости и смертности после ишемичес-
кого инсульта у пациентов с ХСН.
Видна ли нам только верхушка айсберга?
С появлением магнитно-резонансной томографии
(МРТ) высокого разрешения больше внимания стали
уделять распространенности бессимптомных инсуль-
тов. Тем не менее в настоящее время доступны данные
только нескольких обзорных исследований с неболь-
шим числом случаев сочетания перенесенного инсуль-
та и ХСН. Как показано в таблице 4, приблизительно
у 20–42% всех пациентов с ХСН при проведении МРТ
выявили ишемические поражения головного мозга
по сравнению с 0–12% у здоровых лиц аналогично-
го возраста [38–41]. Для сравнения, в одноцентро-
вое исследование Second Manifestations of ARTerial
Disease (SMART) проспективно включали пациентов
с подтвержденным атеросклеротическим поражением
сонных артерий, но без симптомов инсульта. Анализ
результатов МРТ показал, что 17% пациентов этой
группы перенесли бессимптомные инсульты [42].
Кроме того, в исследовании Rotterdam Scan Study по
данным МРТ выявили бессимптомные инсульты при-
близительно у 20% всех участников в возрасте от 60 до
90 лет [43]. Однако следует отметить, что ни в одном
исследовании не вносили поправок на наличие ХСН
или ФП.
Согласно результатам небольших когортных иссле-
дований, бессимптомные ишемические поражения, а
также снижение перфузии головного мозга и уменьше-
ние количества серого вещества, были ассоциированы
с когнитивными нарушениями у пациентов с ХСН
[11, 44]. Примерно у 25–80% всех пациентов с ХСН
выявляются нейропсихологические изменения, в т.ч.
снижение внимания и концентрации, памяти, ско-

Таблица 2. Смертность после инсульта у пациентов с хронической сердечной недостаточностью по сравнению с пациентами без
хронической сердечной недостаточности
Время проведения Время от момента появления Общее число Ссылка (см. список
Число пациентов с ХСН ОШ (95% ДИ)
исследования (год) симптомов инсульта пациентов литературы)
1990-е гг. 3 месяца 51 295 4,5 (2,3–9,1) 37
1999–2000 1 год 53 377 2,2 (1,4–3,5) 20
1995 Во время пребывания в стационаре 68354 632225 2,5 (2,4–2,7) 21
2005 Во время пребывания в стационаре 68609 555915 2,2 (2,0–2,3) 21
Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.

Таблица 3. Умеренная или тяжелая функциональная зависимость (оценка по модифицированной шкале Рэнкина ≥3 баллов) после
инсульта у пациентов с ХСН по сравнению с пациентами без таковой
Время от момента появления Число пациентов Общее число Ссылка (см. список
Функция сердца ОШ (95% ДИ)
симптомов инсульта, мес. с ХСН пациентов литературы)
↓ ФВ ЛЖ 12 53 377 3,0 (1,1– 8,0) 20
Систолическая дисфункция 3 49 503 3,0 (1,3–6,8) 23
Диастолическая дисфункция 3 40 503 2,5 (1,1–5,6) 23
Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал; ФВ ЛЖ — фракция выброса
левого желудочка.

72

рости психомоторных реакций и трудовой активнос-
ти [44–46]. Интересно, что ретроспективный анализ
базы данных показал, что среди пациентов с ХСН и
когнитивными нарушениями смертность была выше,
чем у пациентов с ХСН без нарушения когнитивных
функций [47].
Очевидно, что тяжесть сердечной дисфункции свя-
зана со структурными изменениями головного мозга
и нейропсихологическими отклонениями, о чем сви-
детельствует частота встречаемости бессимптомных
инсультов в рамках небольшого когортного исследо-
вания [38]. Более того, недавно проведенный анализ
результатов исследования Framingham Study показал,
что сердечный индекс положительно коррелировал с
общим объемом головного мозга и скоростью обра-
ботки информации, но был обратно пропорционально
связан с объемом боковых желудочков [48]. Одним
из возможных объяснений может быть нарушение
цереброваскулярной реактивности, обратно корре-
лирующей со степенью систолической дисфункции
[15]. Для  описания механизмов этих связей необхо-
димо проведение дальнейших исследований. Таким
образом, клинически бессимптомные инсульты часто
встречаются у  пациентов с ХСН и, вероятно, вносят
вклад в развитие когнитивных нарушений, которые
часто выявляются у пациентов с ХСН.
Профилактика инсульта у пациентов с ХСН
Использование антитромботических препаратов
остается важным вопросом в лечении пациентов с
ХСН. Ранее проведенные исследования с участием
пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и рет-
роспективный анализ результатов исследования SAVE
продемонстрировали эффективность антитромботи-
ческой терапии в отношении профилактики инсульта
[12, 32], в то время как, согласно результатам рет-
роспективного анализа исследований SOLVD, V-HeFT
и SCD-HeFT, применение варфарина не приводило
к  снижению риска развития инсульта у пациентов с
ХСН без аритмии [17, 35, 36]. Более того, эффектив-
ность антиагрегантной или антикоагулянтной терапии
по сравнению с плацебо ни разу не была доказана
в крупном проспективном исследовании с участием
пациентов с ХСН без аритмии (см. дополнительную
таблицу I on-line). Предполагалось, что многоцент-
ровое рандомизированное двойное слепое плацебо-
контролируемое исследование Heart failure Long-term
Antithrombotic Study (HELAS) покажет эффективность
Таблица 4. Распространенность клинически бессимптомных инсультов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Пациенты с ХСН
Средний
Частота
возраст ФВ, среднее
Число пациентов развития
пациентов, значение, %
инсульта, %
годы
40 20 НД 20
51 117 18 34
69 58 27 42
62 72 32 35
Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФВ — фракция выброса; НД — нет данных.
2(26)’2012
продолжительного лечения антитромботическими
препаратами у пациентов с ХСН, но в связи с очень
небольшим числом участников окончательные выводы
сделать невозможно [49].
В открытое рандомизированное исследование
Warfarin/Aspirin Study in Heart failure (WASH) вклю-
чили 279 человек, страдающих систолической дис-
функцией ЛЖ, с синусовым ритмом, принимающих
диуретики [50]. В исследовании WASH не удалось
выявить преимущества аспирина или варфарина по
сравнению с плацебо в отношении предотвращения
развития летального исхода, нефатального инфаркта
миокарда или инсульта. Кроме того, оценка конечных
точек и данные о летальности в прекращенном досроч-
но исследовании WATCH не выявили преимуществ
варфарина или клопидогрела относительно аспирина
[29]. Несмотря на недостаточную мощность исследо-
вания отметили значительное снижение ОР развития
нефатального инсульта на фоне приема варфарина
по  сравнению с обоими антиагрегантными препарата-
ми, составившее 35%, однако этот успех нивелировал-
ся высоким риском развития тяжелых кровотечений.
В  исследованиях WATCH и WASH в дальнейшем пока-
зали, что частота госпитализаций по поводу декомпен-
сации ХСН была ниже на фоне применения антикоа-
гулянтов, но не аспирина [29, 50].
В 2012 г. ожидаются результаты многоцентрового
двойного слепого рандомизированного исследования
эффективности применения варфарина и аспири-
на у пациентов со сниженной сердечной фракцией
выброса (WARCEF) [51]. Кроме того, при post hoc ана-
лизе результатов испытания Beta-Blocker Evaluation
of Survival не получили данных о частоте развития
инсульта, но выяснилось, что прием варфарина не
оказывал влияния на летальность от сердечно-сосудис-
тых осложнений у пациентов с ХСН без ФП или ранее
перенесенного инсульта [52].
В отсутствие определяющих испытаний, профи-
лактическая антитромботическая терапия не явля-
ется научно обоснованным методом профилактики
развития инсульта у пациентов с ХСН и без ФП.
В соответствии с последними стандартами по ока-
занию медицинской помощи (см. доп. таблицу II
on-line), назначение антикоагулянтов показано паци-
ентам с ХСН и ФП, в отличие от пациентов с синусо-
вым ритмом [1, 53–55]. В предыдущих стандартах по
оказанию медицинской помощи было рекомендовано
назначение антикоагулянтов пациентам с ХСН после
Контрольная группа
Средний Ссылка (см. список
Частота
возраст литературы)
Число пациентов развития
пациентов,
инсульта, %
годы
38 20 0 39
НД НД НД 40
67 42 12 41
61 56 3,6 38
73
 2(26)’2012
перенесенного инсульта [53, 54], а также в тече-
ние 3 месяцев после перенесенного крупноочагового
инфаркта миокарда передней стенки или после недав-
но перенесенного инфаркта миокарда и документаль-
но подтвержденного наличия тромба в ЛЖ [54].
Имеющаяся информация о профилактике асимп-
томных инсультов недостаточна, но эффективность
антикоагулянтов, по всей видимости, не превосхо-
дит эффективности антиагрегантов. В соответствии с
результатами изучения последовательной серии слу-
чаев, не было никакой очевидной корреляции между
развитием бессимптомного инсульта и приемом анти-
агрегантов или пероральных антикоагулянтов [40].
Существуют и другие факторы, позволяющие пре-
дотвратить развитие инсульта, помимо торможения
свертываемости крови. В исследовании SCD-HeFT,
использование имплантируемого кардиовертера-
дефибриллятора (ОШ=0,57; 95% ДИ от 0,3 до 0,99) и
прием амиодарона (ОШ=0,44; 95% ДИ от 0,2 до 0,8)
приводили к снижению частоты развития тромбоэм-
болических осложнений (преимущественно ишеми-
ческих инсультов) у пациентов с ХСН без ФП [17].
Таким образом, не существует доказательств кли-
нической эффективности антикоагулянтной терапии
ЛИТЕРАТУРА
1. Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G., McMurray J.J.,
Ponikowski  P., Poole-Wilson P.A., et al. ESC guidelines for the
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
Eur Heart J. 2008;29:2388–2442.
2. Lloyd-Jones D. Heart disease and stroke statistics–2010 update.
Circu-lation . 2010;121:e46–e215.
3. Gottdiener J.S., McClelland R.L., Marshall R., Shemanski L.,
Furberg  C.D., Kitzman D.W., et al. Outcome of congestive heart
failure in elderly persons: influence of left ventricular systolic
function. Ann Intern Med. 2002;137:631–639.
4. Jhund P.S., Macintyre K., Simpson C.R., Lewsey J.D., Stewart S.,
Redpath A., et al. Long-term trends in first hospitalization for
heart failure and sub-sequent survival between 1986 and 2003:
a population study of 5.1 million people. Circulation. 2009;119:
515–523.
5. Owan T.E., Hodge D.O., Herges R.M., Jacobsen S.J., Roger V.L.,
Redfield M.M. Trends in prevalence and outcome of heart failure
with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2006;355:251–
259.
6. Stewart S., MacIntyre K., Hole D.J., Capewell S., McMurray J.J.
More  ‘malignant’ than cancer? five-year survival following a first
admission for heart failure. Eur J Heart Fail. 2001;3:315–322.
7. Askoxylakis V., Thieke C., Pleger S.T., Most P., Tanner J., Lindel K.,
et  al. Long-term survival of cancer patients compared to heart
failure and stroke. BMC Cancer. 2010;10:105.
8. Maisel W.H., Stevenson L.W. Atrial fibrillation in heart failure:
epidemiology, pathophysiology, and rationale for therapy. Am J
Cardiol. 2003;91:2–8.
9. Caldwell J.C., Mamas M.A., Neyses L., Garratt C.J. What are the
thrombo-embolic risks of heart failure combined with chronic or
paroxysmal AF? J Card Fail. 2010;16:340–347.
10. Mamas M.A., Caldwell J.C., Chacko S., Garratt C.J., Fath-
74
Мнения, Взгляды, обсуждения
по сравнению с антиагрегантной в отношении профи-
лактики инсульта у пациентов с ХСН без ФП. У боль-
ных с ХСН и ФП антикоагулянтная терапия (целевое
международное нормализованное отношение от 2 до 3)
более эффективна, чем антиагрегантная терапия.
■■ВЫВОДЫ
Хроническая сердечная недостаточность является
распространенным заболеванием и основным фак-
тором риска развития ишемического инсульта. У
пациентов с ХСН заболеваемость и смертность, свя-
занные с развитием инсульта, значительно выше,
чем у пациентов с инсультом без ХСН. Несмотря на
наличие убедительных доказательств эффективности
профилактики развития ишемических инсультов у
пациентов с ХСН и сопутствующей ФП перораль-
ными антикоагулянтами, необходимы результаты
проспективных многоцентровых исследований для
изучения дополнительных терапевтических методов
профилактики развития инсульта у пациентов с ХСН.
Сложная взаимосвязь ХСН и ишемического инсульта
является клинически значимой и требует дальнейше-
го изучения.
Ordoubadi  F., Neyses L. A meta-analysis of the prognostic
significance of atrial fibril-lation in chronic heart failure. Eur J
Heart Fail. 2009;11:676–683.
11. Häusler K.G., Laufs U., Endres M. Neurological aspects of chronic
heart failure. Nervenarzt. 2011;82:733–742.
12. Pullicino P.M., Halperin J.L., Thompson J.L. Stroke in patients
with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction.
Neurology. 2000;54:288–294.
13. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation is an
independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke.
1991;22:983–988.
14. Jug B., Vene N., Salobir B.G., Sebestjen M., Sabovic M., Keber I.
Proco-agulant state in heart failure with preserved left ventricular
ejection fraction. Int Heart J. 2009;50:591–600.
15. Georgiadis D., Sievert M., Cencetti S., Uhlmann F., Krivokuca M.,
Zierz S., et al. Cerebrovascular reactivity is impaired in patients
with cardiac failure. Eur Heart J. 2000;21:407–413.
16. Lip G.Y., Gibbs C.R. Does heart failure confer a hypercoagulable
state? Virchow’s triad revisited. J Am Coll Cardiol. 1999;33:1424–
1426.
17. Freudenberger R.S., Hellkamp A.S., Halperin J.L., Poole J.,
Anderson  J., Johnson G., et al. Risk factors for thromboembolism
in the SCD-Heft Study. Circulation. 2007;115:2637–2641.
18. Pullicino P., Mifsud V., Wong E., Graham S., Ali I., Smajlovic D.
Hypoperfusion-related cerebral ischemia and cardiac left
ventricular sys-tolic dysfunction. J Stroke Cerebrovasc Dis.
2001;10:178–182.
19. Pullicino P.M., McClure L.A., Wadley V.G., Ahmed A., Howard V.J.,
Howard G., et al. Blood pressure and stroke in heart failure in
the REasons for Geographic And Racial Differences in Stroke
(REGARDS) study. Stroke. 2009;40:3706–3710.
20. Appelros P., Nydevik I., Viitanen M. Poor outcome after first-ever

stroke: predictors for death, dependency, and recurrent stroke
within the first year. Stroke. 2003;34:122–126.
21. Divani A.A., Vazquez G., Asadollahi M., Qureshi A.I., Pullicino P.
Nationwide frequency and association of heart failure on stroke
outcomes in the United States. J Card Fail. 2009;15:11–16.
22. Hays A.G., Sacco R.L., Rundek T., Sciacca R.R., Jin Z., Liu R.,
et al. Left ventricular systolic dysfunction and the risk of
ischemic stroke in a multiethnic population. Stroke. 2006;37:
1715–1719.
23. Ois A., Gomis M., Cuadrado-Godia E., Jiménez-Conde J., Rodríguez-
Campello A., Bruguera J., et al. Heart failure in acute ischemic
stroke. J Neurol. 2008;255:385–389.
24. Pullicino P., Homma S. Stroke in heart failure: atrial fibrillation
revisited? J Stroke Cerebrovasc Dis. 2010;19:1–2.
25. Kannel W.B., Wolf P.A., Verter J. Manifestations of coronary
disease predisposing to stroke: the Framingham Study. J Am Med
Assoc. 1983;250:2942–2946.
26. Witt B.J., Brown R.D.Jr, Jacobsen S.J., Weston S.A., Ballman K.V.,
Meverden R.A., et al. Ischemic stroke after heart failure: a
community-based study. Am Heart J. 2006;152:102–109.
27. Alberts V.P., Bos M.J., Koudstaal P.J., Hofman A., Witteman J.C.,
Stricker B.H., et al. Heart failure and the risk of stroke: the
Rotterdam Study. Eur J Epidemiol. 2010;25:807–812.
28. Witt B.J., Gami A.S., Ballman K.V., Brown R.D.Jr, Meverden R.A.,
Jacobsen S.J., et al. The incidence of ischemic stroke in chronic
heart failure: a meta-analysis. J Card Fail. 2007;13:489–496.
29. Massie B.M., Collins J.F., Ammon S.E., Armstrong P.W., Cleland  J.G.,
Eze-kowitz M., et al. The Warfarin and Antiplatelet Therapy in
Chronic Heart Failure (WATCH) trial. Circulation. 2009;119:1616–
1624.
30. Putaala J., Haapaniemi E., Metso A.J., Metso T.M., Artto V.,
Kaste  M., et al. Recurrent ischemic events in young adults after
first-ever ischemic stroke. Ann Neurol. 2010;68:661–671.
31. Pullicino P., Thompson J.L., Mohr J.P., Sacco R.L., Freudenber-
ger R., Levin B., et al. Oral anticoagulation in patients with car-
diomyopathy or heart failure in sinus rhythm. Cerebrovasc Dis.
2008;26:322–327.
32. Loh E., Sutton M.S., Wun C.C., Rouleau J.L., Flaker G.C.,
Gottlieb S.S., et al. Ventricular dysfunction and the risk of stroke
after myocardial infarction. N Engl J Med. 1997;336:251–257.
33. Filippatos G.S., Adamopoulos C., Sui X., Love T.E., Pullicino P.M.,
Lubsen J., et al. A propensity-matched study of hypertension and
increased stroke-related hospitalization in chronic heart failure.
Am J Cardiol. 2008;101:1772–1776.
34. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation: a major
contributor to stroke in the elderly: the Framingham Study. Arch
Intern Med. 1987;147:1561–1564.
35. Dries D.L., Rosenberg Y.D., Waclawiw M.A., Domanski M.J.
Ejection fraction and risk of thromboembolic events in patients
with systolic dysfunction and sinus rhythm: evidence for gender
differences in the studies of left ventricular dysfunction trials.
J Am Coll Cardiol. 1997;29:1074–1080.
36. Dunkman W.B., Johnson G.R., Carson P.E., Bhat G., Farrell L.,
Cohn  J.N. Incidence of thromboembolic events in congestive
heart failure. Circu-lation. 1993;87:VI-94–VI-101.
37. Sharma J.C., Fletcher S., Vassallo M., Ross I. Cardiovascular
disease and outcome of acute stroke: influence of pre-existing
cardiac failure. Eur J Heart Fail. 2000;2:145–150.
38. Kozdag G., Ciftci E., Ural D., Sahin T., Selekler M., Agacdiken A.,
et  al. Silent cerebral infarction in chronic heart failure: ischemic
2(26)’2012
and nonische-mic dilated cardiomyopathy. Vasc Health Risk
Manag. 2008;4:463–469.
39. Schmidt R., Fazekas F., Offenbacher H., Dusleag J., Lechner H.
Brain magnetic resonance imaging and neuropsychologic evalu-
ation of patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Stroke.
1991;22:195–199.
40. Siachos T., Vanbakel A., Feldman D.S., Uber W., Simpson K.N.,
Pereira N.L. Silent strokes in patients with heart failure. J Card
Fail. 2005;11:485–489.
41. Vogels R.L., van der Flier W.M., van Harten B., Gouw A.A.,
Scheltens  P., Schroeder-Tanka J.M., et al. Brain magnetic reso-
nance imaging abnor-malities in patients with heart failure. Eur J
Heart Fail. 2007;9:1003–1009.
42. Giele J.L., Witkamp T.D., Mali W.P., Van der Graaf Y., SMART Study
Group. Silent brain infarcts in patients with manifest vascular
disease. Stroke. 2004;35:742–746.
43. Vermeer S.E., Koudstaal P.J., Oudkerk M., Hofman A., Breteler
M.M. Prev-alence and risk factors of silent brain infarcts in the
population based Rotterdam Scan Study. Stroke. 2002;33:21–
25.
44. Heckman G.A., Patterson C.J., Demers C., St Onge J., Turpie I.D.,
McKelvie R.S. Heart failure and cognitive impairment: challenges
and opportunities. Clin Interv Aging. 2007;2:209–218.
45. Debette S., Bauters C., Leys D., Lamblin N., Pasquier F., de
Groote  P. Prevalence and determinants of cognitive impair-
ment in chronic heart failure patients. Congest Heart Fail.
2007;13:205–208.
46. Pressler S.J. Cognitive functioning and chronic heart failure: a
review of the literature. J Cardiovasc Nurs. 2008;23:239–249.
47. Zuccalà G., Pedone C., Cesari M., Onder G., Pahor M., Marzetti  E.,
et al. The effects of cognitive impairment on mortality among
hospitalized patients with heart failure. Am J Med. 2003;115:
97–103.
48. Jefferson A.L., Himali J.J., Beiser A.S., Au R., Massaro J.M.,
Seshadri  S., et al. Cardiac index is associated with brain aging:
the Framingham Heart Study. Circulation. 2010;122:690–697.
49. Cokkinos D.V., Haralabopoulos G.C., Kostis J.B., Toutouzas P.K.,
HELAS investigators. Efficacy of antithrombotic therapy in chronic
heart failure: the HELAS study. Eur J Heart Fail. 2006;8:428–432.
50. Cleland J.G., Findlay I., Jafri S., Sutton G., Falk R., Bulpitt C., et al.
The Warfarin/Aspirin Study in Heart Failure (WASH). Am Heart J.
2004;148:157–164.
51. Pullicino P., Thompson J.L., Barton B., Levin B., Graham S.,
Freudenberger R.S. Warfarin versus aspirin in patients with
reduced cardiac ejection fraction (WARCEF): rationale, objectives,
and design. J Card Fail. 2006;12:39–46.
52. Mujib M., Rahman A.A., Desai R.V., Ahmed M.I., Feller M.A.,
Aban I., et al. Warfarin use and outcomes in patients with
advanced chronic systolic heart failure without atrial fibrillation,
prior thromboembolic events, or prosthetic valves. Am J Cardiol.
2011;107:552–557.
53. Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H., Feldman A.M., Francis G.S.,
Ganiats T.G., et al. ACC/AHA 2005 guideline update for the
diagnosis and man-agement of chronic heart failure in the adult.
Circulation. 2005;112:e154–e235.
54. Heart Failure Society of America. Heart failure in patients with left
ventricular systolic dysfunction. J Card Fail. 2006;12:e38–e57.
55. Singer D.E., Albers G.W., Dalen J.E., Fang M.C., Go A.S.,
Halperin  J.L., et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation.
Chest. 2008;133:546–592
75
 2(26)’2012
Комментарий
В блестящем обзоре литературы K.G. Haeusler и
соавт. обсуждается одна из важнейших проблем сов-
ременной внутренней медицины – роль хронической
сердечной недостаточности (ХСН) в повышении риска
возникновения ишемического инсульта. Эта проблема
весьма актуальна для отечественной медицины в связи
с высокой смертностью от инсульта в нашей стране и
низким уровнем его профилактики [Т.Е. Виноградова,
2006].
Известно, что основными причинами ишемическо-
го инсульта являются атеротромбоз сосудистой стен-
ки (атеротромбоэмболический инсульт), эмболии из
камер сердца (кардиоэмболический инсульт), лакуна-
рый инсульт, развившийся вследствие микроангиопа-
тии (сахарный диабет, артерииты и т.п.) и резкие изме-
нения гемодинамики со снижением сердечного выбро-
са (гемодинамический инсульт) [А.В. Покровский и
соавт., 2006]. При этом частота кардиоэмболическо-
го варианта инсульта, по данным различных авто-
ров, достигает не менее 30% [С.И. Дроздецкий, 2010;
J.P.  Hanna и соавт., 1995; R.G. Hart и соавт., 1999;
P. Puska и соавт., 2001]. Интересно, что в последние
годы в связи с широким внедрением в клиничес-
кую практику чреспищеводной ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ)
потенциальные источники эмболии в полостях сердца
обнаруживают еще чаще – до 40–50% от общего числа
диагностированных ишемических инсультов [B. Cujec
и соавт., 1991].
Важнейшими факторами высокого риска мозгового
инсульта у пациентов с кардиальной патологией, в
т.ч. у пациентов с ХСН, выявляемыми при ЧПЭхоКГ,
являются не только наличие тромбов в полостях сер-
дца, локализующихся чаще всего в ушке левого пред-
сердия (ЛП), но и значительное уменьшение скорости
кровотока в ЛП и его ушке и, как результат, появ-
ление феномена спонтанного эхоконтрастирования,
который является важнейшим эхокардиографическим
признаком предтромботического состояния. Показано,
например, что наличие у кардиальных больных фено-
мена спонтанного эхоконтрастирования III–IV степе-
ней в 1,6–2,6  раза увеличивает риск тромбоэмболи-
ческих осложнений [А.Е. Булгак, 2002; Black и соавт.,
1991].
Процесс образования внутрисердечных тромбов
и/или феномена спонтанного эхоконтрастирова-
ния в полостях сердца зависит, прежде всего, от
замедления скорости кровотока в полостях сердца,
обусловленного снижением сократимости сердечной
мышцы и выраженным асинхронизмом сокращения
отдельных сегментов ЛЖ, а также от наличия гипер-
коагуляции и повреждения эндотелия полостей сер-
дца, что наиболее характерно для пациентов с ХСН,
особенно осложненной фибрилляцией предсердий
(ФП). Это объясняет 2–3-кратное увеличение риска
развития мозгового ишемического инсульта при
ХСН.
76
Мнения, Взгляды, обсуждения
Известно, что важнейшим фактором профилак-
тики тромбоэмболических осложнений у больных
ХСН, осложненной ФП, является обязательный
прием непрямых антикоагулянтов, которые в сред-
нем на 61% снижают риск ишемического инсульта.
Существенно менее эффективна ацетилсалицило-
вая кислота, уменьшающая риск инсульта в сред-
нем на 19% [Е.И. Чазов и соавт., 2010].
Между тем результаты антикоагулянтной тера-
пии у больных ХСН с синусовым ритмом, по дан-
ным литературы, не столь однозначны и весьма
противоречивы. В целом ряде крупных многоцен-
тровых плацебо-контролируемых исследований
(SOLVD, V-HeFT, Scd-HeFT, WASH и др.) не удалось
выявить преимуществ варфарина или аспирина по
сравнению с плацебо в отношении предотвраще-
ния мозгового инсульта у больных ХСН без ФП.
Поэтому в настоящее время профилактическая
антитромботическая терапия не считается научно
обоснованным методом профилактики развития
инсульта у пациентов с ХСН и без ФП [АСС/АНА,
2005].
В то же время многочисленные клинические
наблюдения свидетельствуют об обратном. На наш
взгляд, это противоречие объясняется, прежде
всего, существенными недостатками протоколов
перечисленных исследований, в которых частота
возникновения мозгового инсульта сопоставлялась
лишь с фактом наличия у больных ХСН и/или зна-
чениями фракции выброса левого желудочка (ФВ
ЛЖ). Между тем для более объективной и точной
оценки эффективности антикоагулянтной терапии
у больных ХСН без ФП необходимо учитывать и
другие факторы, в частности признаки не только
систолической, но и диастолической дисфункции
ЛЖ, а также результаты ЧПЭхоКГ. Так, в работах
Г.И. Сторожакова, Г.Е. Гендлина и К.О. Соболева
(2010) было убедительно показано, что более чем у
половины лиц с диастолической сердечной недо-
статочностью, нормальной ФВ ЛЖ и синусовым
ритмом ишемический инсульт ассоциирован, пре-
жде всего, с резким снижением диастолической
функции ЛЖ, уменьшением скорости его раннего
наполнения, а также с двукратным снижением
скорости кровотока и появлением признаков спон-
танного эхоконтрастирования или тромбоза в ушке
ЛП. На наш взгляд, именно эти дополнительные
критерии должны учитываться как при назначении
больным ХСН без ФП антитромботической тера-
пии, так и при оценке эффективности этой терапии
в профилактике у них ишемического инсульта.
А.В. Струтынский,
заведующий кафедрой пропедевтики внутренних
болезней ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова,
доктор медицинских наук, профессор