G Model

PSIQ-209; No. of Pages 4 ARTICLE IN PRESS

Psiq Biol. 2017;xxx(xx):xxx–xxx

Psiquiatría Biológica

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica

Caso clínico

Trastorno de ansiedad por enfermedad: a propósito de un caso

Alberto Rodríguez-Quiroga
Servicio de Psiquiatría del Niño y del Adolescente, Departamento de Psiquiatría, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Facultad de Medicina, Universidad Complutense,
IiSGM, CIBERSAM, Madrid, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: El trastorno de ansiedad por enfermedad constituye una nueva categoría diagnóstica en el DSM-5 que
Recibido el 21 de noviembre de 2016 explica los síntomas que aparecen en el 25% de los pacientes diagnosticados de hipocondría. Se caracte-
Aceptado el 12 de diciembre de 2016 riza por la preocupación de tener o la posibilidad de desarrollar una enfermedad grave, generalmente en
On-line el xxx
ausencia de síntomas somáticos importantes. Aparece asociado, además, un importante nivel de ansie-
dad relacionado con el estado de salud. En la actualidad, presenta un desafío desde el punto de vista
Palabras clave: diagnóstico, ya que resulta complicado su encuadre nosológico en los sistemas de clasificación actuales,
Trastorno de ansiedad por enfermedad
quedando incluido dentro de los trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados. Describi-
Hipocondría
Trastornos de síntomas somáticos
mos el caso de una paciente que reúne las características clínicas del cuadro. Se establece una discusión
y trastornos relacionados nosológica del cuadro, con base en el caso clínico descrito, así como la revisión de los diferentes artículos
realizada.
© 2017 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatrı́a y Sociedad Española de Psiquiatrı́a
Biológica. Todos los derechos reservados.

Illness anxiety disorder: Report of a case

a b s t r a c t

Keywords: The illness anxiety disorder is a new diagnostic category in the DSM-5 that explains the symptoms
Illness anxiety disorder in 25% of patients diagnosed with hypochondria. It is characterized by the concern of having or the
Hypochondria possibility of developing a serious illness, usually in the absence of significant somatic symptoms. It
Somatic symptom and related disorders
appears also associated with a significant level of health anxiety. It currently represents a challenge from
the diagnostic point of view, since it is difficult to frame it nosologically in the present classification
systems being included in the somatic symptom and related disorders. We describe the case of a patient
who meets the clinical picture. A case of a patient who meets criteria is presented, based on the clinical
case and review of the various items carried is established.
© 2017 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Psiquiatrı́a y Sociedad Española de
Psiquiatrı́a Biológica. All rights reserved.

Introducción relación al término se ha centrado en encuadrar su etiopatogenia

El trastorno de ansiedad por enfermedad es un nuevo diagnós-
tico del DSM-51 englobado dentro de los trastornos de síntomas
somáticos y trastornos relacionados que explica los síntomas
que aparecen en el 25% de los pacientes diagnosticados de
hipocondría1-3 .
La palabra hipocondría se le atribuye al médico Diocles de
Caristo, en el siglo IV a.C.4 A lo largo de la historia, el debate con
Correo electrónico: alberto rodriguezquiroga@yahoo.com
como somática o mental5 . En 1969, Pilowsky introdujo el término
de comportamiento anormal ante la enfermedad en un intento de
aclarar algunos conceptos que resultaban confusos con respecto
a la hipocondría6 . En 1986 el mismo autor lo redefinió como dis-
nosognosia (fig. 1)7 . En los últimos 30 años, la hipocondría como
entidad nosológica independiente se ha venido cuestionando. Dada
la heterogeneidad en su presentación y manifestaciones clínicas,
así como las dudas con relación, tanto a la validez, como a la uti-
lidad práctica del diagnóstico, la hipocondría ha desaparecido de
la nueva clasificación de enfermedades mentales1,8,9 . Los pacien-
tes diagnosticados de la misma quedarían ahora englobados, en

http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2017.01.001
1134-5934/© 2017 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatrı́a y Sociedad Española de Psiquiatrı́a Biológica. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Rodríguez-Quiroga A. Trastorno de ansiedad por enfermedad: a propósito de un caso. Psiq Biol. 2017.
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Un modo inadecuado o una mala adaptación a la hora de experimentar, evaluar o actuar en

relación con el propio estado de salud, que persiste, a pesar del hecho de que un médico (o

experto) ha ofrecido información precisa y razonablemente lúcida en relación al estado de

salud de la persona y el curso apropiado de actuación (si lo hubiera), con la provisión de las

oportunidades adecuadas para el debate, la clarificación y la negociación y sobre la base de

un análisis exhaustivo de todos los parámetros de funcionamiento (físico, psicológico y

social), teniendo en cuenta la edad del individuo, su nivel educativo y sociocultural.

Figura 1. Disnosognosia. Fuente: Pilowsky, 19867 .

la mayor parte de los casos (75%), en el trastorno somatomorfo y,
por otra parte, en el trastorno de ansiedad por enfermedad1-3,10 .
La diferencia fundamental entre ambas entidades radica en la pre-
sencia o ausencia de síntomas somáticos, estando presentes en el
trastorno somatomorfo y ausentes en el trastorno de ansiedad por
enfermedad1 . De esta manera, las características psicopatológicas
distintivas de la hipocondría (importante preocupación, el estado
de hiperalerta e hipervigilancia ante los síntomas corporales y la
interpretación errónea de los mismos), así como las conductas de
evitación11 se han dejado de lado. Fergus y Valentiner han pro-
puesto un modelo estructural para la hipocondría compuesto por 2
constructos o dimensiones independientes: la fobia a contraer una
enfermedad y la convicción de tener una enfermedad12 . El miedo
a contraer la enfermedad aparece tanto en la hipocondría como
en el trastorno de ansiedad por enfermedad, pero no sucede lo
mismo con la convicción de padecer una determinada enfermedad,
característico de la hipocondría.
El cuadro clínico del trastorno de ansiedad por enfermedad se
caracteriza por la preocupación de tener o la posibilidad de desa-
rrollar una enfermedad grave. Los criterios diagnósticos propuestos
por el DSM-5 aparecen recogidos en la tabla 1.
Sin el tratamiento adecuado, los síntomas se hacen crónicos y
conllevan una importante incapacidad funcional y un sufrimiento
para el individuo. El trastorno conlleva una carga considerable a
largo plazo de morbilidad y deterioro funcional13,14 . Los efectos
económicos son cuantiosos, con una mayor utilización de servi-
cios sanitarios en atención primaria, pruebas complementarias,
servicios de hospitalización, servicios de atención secundaria y
pensiones15-17 .
Tabla 1
Criterios diagnósticos propuestos para el trastorno de ansiedad por enfermedad
A. Preocupación por tener o adquirir una enfermedad grave
B. Los síntomas somáticos no están presentes, pero si lo están, son de intensidad
leve. Si existe alguna enfermedad o hay un alto riesgo de desarrollarla, la
preocupación es excesiva o desproporcionada
C. Hay un alto nivel de ansiedad por la salud, y el individuo es fácilmente
alarmado por el estado de salud personal
D. El individuo realiza conductas relacionados con la salud de manera excesiva
(por ejemplo, en varias ocasiones comprueba su cuerpo para detectar signos
de la enfermedad) o las evita (por ejemplo, evita las citas médicas y hospitales)
E. Esta preocupación ha estado presente durante al menos 6 meses, aunque la
enfermedad específica que se teme podría cambiar durante ese periodo de
tiempo
F. La preocupación no se explica mejor por otro trastorno mental, como un
trastorno somatomorfo, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno dismórfico corporal, trastorno obsesivo-compulsivo o
trastorno delirante de tipo somático
Especificar:
- Tipo búsqueda de atención: se busca con frecuencia la atención médica, lo que
incluye las visitas al médico, pruebas médicas y otros procedimientos
- Tipo evitativo: se recurre con muy poca frecuencia a la atención médica
Fuente: American Psychiatric Association1 .
Descripción completa del caso
Se trata de una mujer de 46 años que acude a consulta derivada
por su médico de atención primaria. Como antecedentes somáticos
ha presentado un microprolactinoma por el cual estuvo recibiendo
tratamiento farmacológico con cabergolina hasta 2011, sin que se
haya podido detectar en las últimas revisiones. Como anteceden-
tes psiquiátricos, tuvo su primer contacto con los servicios de salud
mental en el año 2014 tras haber desinsectado su casa. Entonces
presentaba un cuadro de intenso miedo a intoxicarse por el veneno
que se había echado para las cucarachas. Tras una intervención psi-
coterapéutica breve, fue diagnosticada de trastorno de ansiedad y
derivada a su médico de atención primaria para el control y segui-
miento. No cuenta con antecedentes de ingresos psiquiátricos, ni
tampoco de intentos autolíticos. Niega consumo actual o pasado de
ningún tipo de sustancia.
Vive con su hija de 4 años y con sus padres. Mantiene una rela-
ción de pareja con el padre de su hija. Trabaja en el ayuntamiento,
en el servicio de atención al ciudadano.
La paciente presentaba un cuadro de instauración progresiva e
intensidad creciente caracterizado por el temor a contraer el virus
del sida. «Me pongo a leer en Internet sobre el sida, me informo
sobre cómo se contagia, qué hay que hacer para desinfectarse...».
En la primera consulta muestra el prospecto de un gel de manos
que inactiva virus lipofílicos que porta en el bolso y pregunta cons-
tantemente sobre su eficacia, enseñando sus manos, eritematosas
y con zonas de descamación evidente.
El miedo a contraer la enfermedad ha inundado todas las par-
celas de su vida. «Si voy por la calle me voy fijando si hay sangre,
todas las manchas me parecen sangre. Yo trabajo de cara al público
y tengo que coger papeles y si veo que hay manchas le cojo miedo.
Ahora en el trabajo me da miedo hasta coger el teléfono, no puedo
tocar nada. . . estoy muy preocupada. Tengo la ropa con sangre en
mi casa en bolsas, no la pienso lavar hasta que alguien no me diga
cómo desinfectarla». Al cuestionarle a la paciente la posibilidad de
que haya contraído la enfermedad responde con rotundidad que
sería imposible. Aunque comenzó de manera gradual, su temor se
ha acrecentado al enterarse de que una de las vecinas que vive en
su inmueble podría tener el virus del sida. Desde entonces presenta
conductas de evitación, como sortear a dicha vecina o permane-
cer largos periodos de tiempo recluida en casa. Presenta, además,
dificultad para conciliar el sueño, ya que ocupa la mayor parte
del tiempo de descanso a pensar en la posibilidad de contraer la
enfermedad. También ha perdido peso debido a que el cuadro ha
repercutido en su apetito. Refiere, además, encontrarse triste y
decaída. Todo ello ha repercutido en su capacidad para realizar su
trabajo diario, además de haber afectado sus relaciones sociales y
familiares.
Se instaura tratamiento con sertralina 100 mg/diarios y lora-
cepam 1 mg/diarios. Tras un mes, los niveles de ansiedad han
disminuido y es capaz de criticar, de manera parcial, sus conductas

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previas. Se propone, además, una intervención psicoterapéutica,
que la paciente acepta.
A la exploración psicopatológica se encontraba vigil. Consciente
y orientada globalmente. Mostraba cierta actitud defensiva aunque
abordable y colaboradora. Mantenía un adecuado contacto visual.
Sonrisa forzada. Alto nivel de ansiedad transmitido y referido. Dis-
curso coherente, pero difícil de centrar. En ocasiones saltígrado.
Aumento de la presión del habla de características ansiosas. No
verborrea, tangencialidad ni respuestas paralógicas. Ánimo bajo
referido, con astenia, apatía, abulia e hipohedonia. No desespe-
ranza. Sentimientos de incapacidad y minusvalía. Negaba ideación
o planificación tanática. No auto ni heteroagresividad. Ideas sobre-
valoradas de contaminación que la paciente es capaz de criticar
de manera parcial. No imágenes intrusivas, pero sí pensamien-
tos circulares en torno al miedo a contraer la enfermedad. Niega
fenómenos de alienación del pensamiento, así como alteraciones
sensoperceptivas. Insomnio de mantenimiento. Hiporexia con pér-
dida ponderal.
Las pruebas complementarias realizadas fueron completamente
anodinas. La analítica sanguínea arrojaba un recuento celular,
hemograma, perfiles hepático, renal y bioquímica sin alteraciones,
con hormonas tiroideas en el rango de la normalidad. La serología
resultó negativa para VIH, VHB y VHC. El electrocardiograma era
rítmico y sin alteraciones.
Se estableció el diagnóstico de trastorno de ansiedad por enfer-
medad, comórbido con un episodio depresivo.
Discusión
Presentamos el caso de una paciente que reúne las característi-
cas clínicas descritas para el trastorno de ansiedad por enfermedad.
En el mismo, no existe sintomatología somática alguna y la paciente
es capaz de cuestionarse padecer la enfermedad, sin que pueda
evitar los pensamientos rumiativos en torno a la misma. La ins-
tauración del trastorno fue paulatina, al principio manifestándose
de manera insidiosa, mediante síntomas inespecíficos. Progresiva-
mente el cuadro gobernó por completo su vida, imposibilitando que
desempeñara sus tareas y actividades diarias.
Previa a la publicación del DSM-5, muchos autores abogaron por
que la hipocondría quedara excluida de los trastornos somatomor-
fos y perteneciera a los trastornos de ansiedad, fundamentalmente
por los elevados niveles de ansiedad que exhibían los pacientes,
las elevadas tasas de comorbilidad entre ambos trastornos9,18-23
y debido a que comparten síntomas y mecanismos psicológicos
subyacentes comunes20,24,25 .
La ansiedad por el estado de salud es un constructo que abarca
los temores persistentes acerca de las enfermedades, que va desde
las formas leves a las más graves, incluyendo la hipocondría y la
fobia a la enfermedad9,14,26 . Esta ansiedad excesiva en relación con
la salud es una característica común a múltiples trastornos, como
son: la hipocondría, otros trastornos somatomorfos, los trastor-
nos de ansiedad, el trastorno obsesivo compulsivo y los trastornos
afectivos3,27 , lo que plantea el debate sobre si podría constituir una
entidad independiente por sí misma o ser considerada como una
característica secundaria de estos trastornos25 .
Varios estudios han puesto de manifiesto la existencia de
2 formas de hipocondría: por una parte, el miedo irreal a padecer
una enfermedad (fobia a la enfermedad) y, por otra, la convicción,
rozando lo delirante, de padecer una enfermedad12,18 . Mien-
tras que la primera forma estaría relacionada con el trastorno
de pánico, el segundo tipo guardaría relación con el concepto
clásico de hipocondría19,28,29 . La división de la hipocondría en
2 categorías diagnósticas diferentes ha sido puesta en duda
por varios autores3,30,31 . La crítica fundamental radica en que
el cambio nosológico parece contradictorio e incompatible con
los antiguos métodos de diagnóstico, así como con los modelos
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3
Tabla 2
Puntos clave
• El trastorno de ansiedad por enfermedad es un nuevo diagnóstico del DSM-5
englobado dentro de los trastornos de síntomas somáticos y trastornos
relacionados que explica los síntomas que aparecen en el 25% de los pacientes
diagnosticados de hipocondría
• El cuadro clínico se caracteriza por la preocupación de tener o la posibilidad de
desarrollar una enfermedad grave, generalmente sin la presencia de síntomas
somáticos importantes
• Sin tratamiento, el cuadro se hace crónico y conlleva una importante
incapacidad funcional y un sufrimiento para el individuo
• La terapia cognitivo-conductual y la terapia de exposición han demostrado ser
eficaces en el tratamiento de la hipocondría y podrían tener su utilidad en el
trastorno de ansiedad por enfermedad
• El tratamiento psicofarmacológico, fundamentalmente con inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina, resulta especialmente útil cuando
aparece comorbilidad con los trastornos de depresión y ansiedad
• Se necesitan más estudios de validación para encuadrar nosológicamente al
cuadro, aunque parece que debería ser tratado como una forma de
hipocondría, con sus intervenciones y su pronóstico específicos
cognitivo-conductuales actuales, tanto de la hipocondría como de
la ansiedad por la salud. Además, tanto la interpretación como la
aplicación de la literatura existente sobre el término «hipocondría»
es problemática porque se desconoce con precisión su relación con
el trastorno de ansiedad por enfermedad31 . En el estudio de Bailer
et al.,3 los pacientes con altos niveles de ansiedad por la salud
tenían más probabilidades de recibir el diagnóstico de trastorno
somatomorfo en lugar de trastorno de ansiedad por enfermedad
de acuerdo con el DSM-5, lo que no mejoraría la claridad en el
diagnóstico ni la atención clínica para este grupo de pacientes.
De esta manera cuestiona si ambas entidades representarían
formas distintas de hipocondría, sugiriendo que los pacientes
con una ansiedad patológica por la salud sean tratados como
pertenecientes a una única enfermedad, lo que permitiría el uso de
los programas de intervención psicológica eficaces. Sin embargo,
para Scarella et al.25 , el trastorno de ansiedad por enfermedad del
DSM-5 constituiría un síndrome clínico distinto de otros trastor-
nos psiquiátricos y debería estar clasificado en los trastornos de
ansiedad en lugar de en los trastornos somatomorfos.
Con respecto al tratamiento, toda la literatura encontrada se
basa en el tratamiento de la hipocondría. La reestructuración cogni-
tiva de los síntomas corporales es un objetivo central en la terapia
cognitivo-conductual (TCC) para los pacientes con hipocondría y
con elevada ansiedad por la salud. En general, la TCC ha demostrado
ser muy eficaz para el tratamiento de la hipocondría32-34 , ya que
reduce los problemas cognitivos que también se han encontrado
como mediadores en la reducción de la ansiedad por la salud35 .
La terapia de exposición también ha demostrado su eficacia en
2 ensayos clínicos aleatorizados distintos36,37 , así como la terapia de
aceptación y compromiso38 . La literatura sobre el tratamiento far-
macológico de la hipocondría, sin embargo, es escasa y ambigua34 .
La intervención psicofarmacológica resulta especialmente útil en
relación con la alta comorbilidad con los trastornos de depresión y
ansiedad23 . Los datos obtenidos a través de estudios abiertos39-41
sugieren que los inhibidores selectivos de la recaptación de sero-
tonina (ISRS) son eficaces. Sin embargo, en muchos casos, por la
propia homeostasis psicológica y psicosocial, el cuadro se hace cró-
nico y resistente al tratamiento42 .
La importancia en la clasificación adecuada del trastorno de
ansiedad por enfermedad radica en la intervención terapéutica
específica y en el pronóstico30 . Para probar y validar empíricamente
el diagnóstico de trastorno de ansiedad por enfermedad, se necesi-
tan estudios que demuestren que los individuos con ansiedad por
la salud pueden ser diagnosticados como trastorno somatomorfo
o como trastorno de ansiedad por enfermedad sobre la base cuali-
tativa de los criterios de validación (que incluirían características
cognitivas, afectivas y comportamentales)3 .
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En la tabla 2 se recogen los puntos más importantes.
Conclusiones
Se necesitan más estudios sobre los criterios de validación para
el diagnóstico de este nuevo trastorno. Parece lógico considerar,
con base en la revisión realizada, así como en la experiencia del caso
presentado, que el trastorno de ansiedad por enfermedad debería
ser tratado como una forma de hipocondría, pero con sus interven-
ciones y su pronóstico específico.
Conflicto de intereses
El Dr. Rodríguez-Quiroga recibe una beca del Instituto de Salud
Carlos III (contrato post Formación Sanitaria Especializada Río Hor-
tega).
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