Universidad de La Sabana

Medicina
Ginecología y obstetricia

DIAGNÓSTICO DE HEPATITIS B EN EL EMBARAZO

Por:
Juan Carlos Alvarado
Santiago Barón
Linda Cuenca
Laura Duarte
Angie Catherine Mora
Lina María Morales
Lina Paola Murillo
Gebran Oke
Nicolás Quintero
Juan Felipe Rodríguez

Bogotá
19 de noviembre del 2018
 2

TABLA DE CONTENIDOS

RESUMEN 3

ABSTRACT 3

INTRODUCCIÓN 4

OBJETIVOS 4

REPORTE DE CASO 5

EPIDEMIOLOGÍA 5

DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD 6

FISIOPATOLOGÍA 7

HISTORIA NATURAL Y CLÍNICA DEL VHB CRÓNICO EN LA GESTANTE 8

DIAGNÓSTICO 9

IMPLICACIONES DEL VHB CRÓNICO EN LA GESTANTE 11

IMPLICACIONES EN EL PARTO 11

IMPLICACIONES EN EL RECIÉN NACIDO. 12

PREVENCIÓN: 13

DISCUSIÓN 15

CONCLUSIONES 16

BIBLIOGRAFÍA 16
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RESUMEN
La infección por el Virus de la Hepatitis B es un problema de salud pública en nuestro
país. Aunque la prevalencia de esta durante el embarazo, ha ido en descenso, es
importante diagnosticarla a tiempo, debido a la morbimortalidad materno fetal que
puede producir.
Se realizó ​la búsqueda en las siguientes bases de datos: PUBMED, CLINICAL KEY,
UPTODATE, SCOPUS, EMBASE ​con las palabras claves: ​HEPATITIS B,
GESTACIONAL, DIAGNÓSTICO, OBSTETRICIA, EMBARAZO, INFECCIÓN,
COLOMBIA.
El objetivo de este trabajo es exponer los conocimientos médicos que se tienen hasta
la actualidad, sobre el diagnóstico de la Hepatitis B durante el embarazo, describiendo
los componentes principales para tener en cuenta a la hora de querer evidenciar la
infección y así mismo, la utilidad que tienen dichos componentes para realizar la
tamización.

ABSTRACT
Infection with the Hepatitis B Virus is a public health problem in our country. Although
the prevalence of this during pregnancy has been declining, it is important to diagnose it
in time, due to the maternal-fetal morbidity and mortality it can cause.
The search was performed in the following databases: PUBMED, CLINICAL KEY,
UPTODATE, SCOPUS, EMBASE; with the keywords: HEPATITIS B, GESTACIONAL,
DIAGNÓSTICO, OBSTETRICIA, EMBARAZO, INFECCIÓN, COLOMBIA.
The objective of this article is to expose the medical knowledge that we have nowadays,
about the diagnosis of Hepatitis B during pregnancy, describing the main components to
take into account when wanting to evidence the infection and likewise, the usefulness
that have these components to perform the screening.
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INTRODUCCIÓN

“La infección por el VHB continúa siendo un problema de salud pública mundial a pesar
de todos los avances realizados hasta la fecha, de tal manera que, según cálculos de la
Organización Mundial de la Salud​, un tercio de la población mundial (dos billones de
personas) ha sido infectado a lo largo de su vida por el VHB, existiendo más de 350
millones de portadores crónicos” (13).

La finalidad del escrito, se basa en el diagnóstico de la Hepatitis B durante el embarazo

y todas las consideraciones que esto trae al respecto así como los aspectos principales
de la infección y la trascendencia de los mismos para poder así, realizar una correcta
tamización a las pacientes gestantes.
Para esto , se realizó una búsqueda en las bases de datos de la Universidad de la
Sabana (Scopus, Clinical Key, Embase, UpToDate) con las palabras claves: Embarazo,
Obstetricia, Gestación, Hepatitis B, infección, diagnóstico, Colombia.
Los criterios de inclusión fueron artículos basados en protocolos y guías reconocidas
nacional y mundialmente para el diagnóstico de Hepatitis B gestacional, que resaltan
las implicaciones por la enfermedad en las maternas, durante el parto y para el recién
nacido.
Se excluyeron reporte de casos que no fueran de Colombia, y se excluyeron artículos
que evidenciaban diagnóstico de hepatitis diferente a la tipo B y otros artículos en los
cuales tanto diagnóstico como el caso, no eran durante la gestación.

OBJETIVOS
Los objetivos con este trabajo son:
● Conocer, interpretar y sintetizar la información mundialmente aceptada en
cuanto al diagnóstico del Virus de la Hepatitis B en la mujer gestante, pruebas
perinatales, transmisión vertical, así como también exponer los diferentes puntos
de vista en cuanto a la implicación que tiene la infección tanto en la mujer como
en el recién nacido.
● Describir las medidas de promoción, prevención y profilaxis que deben ser
implementadas en el momento preciso con el fin de disminuir el impacto que
tiene la enfermedad.
● Proporcionar elementos teorico-practicos los cuales puedan ser herramientas
suficientes para que los profesionales de la salud los implementen en su práctica
diaria.
 5

REPORTE DE CASO

Mujer de 25 años en embarazo de 24 semanas, quién ingresa a urgencias por cuadro

clínico de 6 días de evolución consistente en náusea, anorexia, astenia y adinamia.
Antecedentes familiares y personales patológicos sin importancia.
Antecedentes quirúrgicos: septorrinoplastia hace 2 años, gestación ectópica tratada
con salpinguectomía izquierda hace 1 año, requiriendo transfusión.
Antecedentes Gineco-Obstétricos: Menarquia: 14 años, ciclos regulares 30x3.
G4P2A0E1. FUR: 12 de Enero.
Al examen físico paciente consciente, levemente deshidratada, tinte ictérico
mucocutáneo. FC: 89 FR: 16 TA : 110/75. Cardiopulmonar: sin alteraciones. Abdomen:
Ruidos intestinales presentes, abdomen blando depresible, no doloroso, no signos de
irritación peritoneal. Altura uterina: 21 cms. Fetocardia: Doppler (160 x minuto) Examen
genital: cuello posterior cerrado, no sangrado genital, no amniorrea.

Laboratorios:
Cuadro hemático: Hb: 14,3 gm/100 ml Hcto: 45. Leucocitos: 6800, PMN: 40% Linf: 52%
Eo: 2 Monoc: 6. VSG: 25.
Bilirrubinas totales: 18.2 mgr/100 ml. Directa: 8.8 mg/100 ml, Indirecta: 9.4 mg/ml.
TGO: 880 UI/ml, TGP: 1030 ui/ml. Fosfatasa Alcalina: 20 U.
Glicemia: 85 mgr/100 ml. Triglicéridos: 156 mg/100 mi.
Colesterol: 220 mg/100 ml. Creatinina: 0.7 mg/100 ml. DHL: 200 U/ml
Uroanálisis sin evidencia de infección, leve proteinuria, presencia de urobilinógeno y
cilindros granulosos.
Se hace diagnóstico de Hepatitis viral y se solicita perfil inmunológico hepatitis A, B, C,
encontrándose: Hepatitis A Antic. Totales (Elisa): negativos. Antígeno de superficie
HBsAg (Elisa): Positivo. Anticuerpos totales anti hepatitis C (FIA-MEIA):Negativos.

EPIDEMIOLOGÍA

Desafortunadamente, la infección por hepatitis B cuenta con muy poca referencia en

cuanto a epidemiología. Ciertamente la epidemiología de esta enfermedad se divide en
dos etapas: una etapa antes y después de la implantación de la vacuna en el año de
1971 llegando a Colombia en el año 2001 contra este microorganismo y su uso en
población pediátrica. Por estudios se observaba que la probabilidad de infección
materno-fetal en una madre no vacunada llegaba a cifras entre 85-100% en el año
2000. (23) En Estados Unidos se calculaba que aproximadamente 24,000 recien
nacidos al año se infectaron con la enfermedad antes de la épocas de vacunación (24).
 6

Ahora últimos reportes Ingleses dieron 3 casos desde el 2001-2014 (25). Esto al igual
habla de un gran porcentaje de subdiagnóstico de la enfermedad. En Colombia se
considera una enfermedad de baja endemicidad y de aparición esporádica y ocasional.
Un reporte interesante en amazonía entre el año 1988-1991 evidencia una prevalencia
de 66% en población entre 5-20 años con 18% resultando seropositivos. Alrededor del
5% se convirtieron en portadores crónicos (26).

DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD

La hepatitis aguda es una entidad que puede ser ocasionada por múltiples agentes
siendo más frecuente la infección debida a diversos tipos de virus hepatotropos
conocidos (A, B, C, D y E) . El cuadro clínico de la hepatitis viral aguda (HVA) durante
la gestación se presenta de modo similar al de una paciente no embarazada, esto
ocurre mediante cuatro etapas: período de incubación; fase pre ictérica sintomática;
fase ictérica sintomática y fase de convalecencia. (11) En esta revisión nos
enfocaremos específicamente en el virus de la Hepatitis B ( HBV).
La hepatitis B es una infección hepática potencialmente mortal causada por el virus de
la hepatitis B (VHB) . El reservorio del VHB es el hombre, siendo además el único con
capacidad contagiosa. Constituye un importante problema de salud a nivel mundial ya
que puede causar hepatopatía crónica y conlleva un alto riesgo de muerte por cirrosis y
cáncer hepático (13). Es causada por un virus que pertenece a la familia
Hepadnavirus, c​ on genoma ADN circular, con un diámetro aproximado entre 42-47 nm,
el cual codifica la síntesis de ciertos productos víricos, el antígeno central o core
(HBcAg), el antígeno e (HBeAg) y el antígeno de superficie (HBsAg), importantes para
el diagnóstico. Sus secuelas importantes incluyen hepatitis crónica, hepatitis
fulminante, cirrosis y carcinoma hepatocelular (11) . La infección crónica surge en
5-10% de los adultos con infección aguda y en 70-90% de los lactantes. Según la
ACOG, la transmisión materno-fetal es la principal modalidad de infección en todo el
mundo, no obstante el HBV puede transmitirse por cualquier líquido corporal (saliva,
semen, secreciones vaginales) (10) . El virus puede sobrevivir por fuera del organismo
al menos 7 días, durante este periodo de tiempo, aún tiene la capacidad de causar
infección si logra entrar en el organismo de un individuo que no se encuentre
vacunado. El lapso medio de incubación del virus es de 75 días, pero puede oscilar
entre 30 y 180 días y puede detectarse entre 30 - 60 días después de la infección. (12)
Se han aislado siete gentotipos diferentes denominados con letras mayusculas de la A
hasta la G ,el interés actual de los genotipos, aparte del epidemiológico, es su relación
con ciertos aspectos evolutivos y terapéuticos del virus. Así, la mutación más frecuente
del VHB es la G1896A que determina la falta de formación del HBeAg y se asocia sólo
con los genotipos B, C y D. Sin embargo , desde el punto de vista clínico no hay ningún
 7

interés ya que la identificación del mismo no cambia la decisión desde el punto de vista
pronóstico y terapéutico (14)

FISIOPATOLOGÍA

La transmisión del VHB se da por dos vías principales, la transmisión horizontal que
incluye: vía sexual, compartir agujas (drogas intravenosas), contacto con sangre
contaminada y mucosas, compartir objetos como: rasuradoras. La segunda y que nos
concierne respecto a este tema es la vertical o también llamada perinatal( de madre a
hijo/a). Es la forma de transmisión más común a nivel mundial, ya que hasta el 70% de
embarazos están en riesgo. Puede ocurrir in útero, aunque no se ha descubierto el
mecanismo, se han encontrado partículas del VHB en las células endoteliales de las
vellosidades coriónicas y en trofoblastos de la placenta. También puede ocurrir al
momento del parto. Debemos tener en cuenta que en ausencia de tratamiento la
transmisión por cualquier vía es de un 90%, en contraste, con tratamiento que
disminuye al 10%​ ​( 17).
Continuando con lo anterior nos basaremos en que la madre es seropositiva para VHB,
tiene altos niveles de AgeHb y por medio de transmisión vertical infecta el feto (ya sea
por vía in útero o canal del parto), los cambios a nivel hepatocelular serán los
siguientes. Primero, el virus entra a los hepatocitos por medio de la unión al receptor
poli péptido cotransportador de sodio taurocholate, luego el genoma vírico es
transportado al núcleo donde forma el ADN covalente cerrado circular. Este genoma es
muy compacto y codifica para cuatro genes: S, C , P y X. El gen S codifica y forma el
AgsHb, el gen C codifica para la proteína core (AgcHb) y la proteína pre core (AgeHb).
Además el gen X codifica para proteínas reguladoras con las funciones de mejorar la
expresión genética y replicación viral.
Al mismo tiempo que ocurren estos procesos, el virus seguirá replicándose y el período
de incubación es de 45 a 180 días hasta que genera síntomas.
Dos a tres semanas posteriormente iniciará el proceso de eliminación del VHB. La
depuración y aclaramiento de este se da por medio de citoquinas antivirales ( factor de
necrosis tumoral alfa, interferón alfa e interferón beta) producidas por células del
sistema inmune innato y adaptativo. Específicamente cuando el ADN viral disminuye su
concentración hasta casi cero, los linfocitos T CD8+ reconocen a hepatocitos
infectados vía HLA-1 por presentar péptidos virales. Posteriormente los linfocitos
reclutan a células inflamatorias que secretan citoquinas pro inflamatorias, a este
proceso se le atribuye la necro inflamación. Hasta este momento del texto hablamos de
lo que sucede en una infección aguda. Ahora bien, la persistencia de la enfermedad y
hepatitis crónica se presenta en un 70-90% de los lactantes infectados. Los principales
mecanismo que explican esto son, disminución de la respuesta de IFN, disminución de
la respuesta y replicación de Linfocitos NK, tomar ventaja del sistema inmune en
desarrollo además de la microbiota intestinal del feto​ ​(18) (19).
 8

HISTORIA NATURAL Y CLÍNICA DEL VHB

CRÓNICO EN LA GESTANTE

Generalmente el embarazo es bien tolerado por la mujeres que presentan una infección
crónica por el virus de la hepatitis B (VHB), siempre y cuando no tenga una enfermedad
hepática avanzada. Sin embargo, hay que considerar que el embarazo es un estado de
tolerancia inmunológica y se asocia con altos niveles de corticosteroides suprarrenales
que pueden modular la respuesta inmunitaria, por lo tanto las siguientes
manifestaciones clínicas se podría observar en una mujer embarazada con VHB
crónico:
● Brotes hepáticos: ​Los cambios inmunológicos durante el embarazo y el periodo
postparto se han asociado con brotes de VHB; teniendo en cuenta que un brote
de infección por el VHB se define como un aumento de más de dos a tres veces
la alanina aminotransferasa (ALT). Sin embargo, los brotes con graves secuelas
clínicas parecen ser poco frecuentes. En un estudio prospectivo que siguió a 126
mujeres durante el embarazo y el periodo postparto, 2 pacientes desarrollaron
un brote durante el embarazo, mientras que 27 desarrollaron un brote en el
periodo postparto ​(5). Durante el periodo postparto, estos brotes podrían estar
relacionados con la reconstitución inmune, argumentados por reportes que se
han descrito de pacientes no embarazadas con VHB crónico que desarrollaron
brotes una vez retirado tratamiento con corticosteroides.
Al día de hoy no se han descrito predictores de brotes del VHB durante el
embarazo; sin embargo, parecen ser más comunes en mujeres con antígeno e
de hepatitis B (HBeAg) positivo. Además se ha encontrado que la
seroconversión del HBeAg generaron brotes hepáticos en un 12-17%​ ​(6).
● Progresión de la enfermedad hepática: ​Los cambios inmunológicos,
metabólicos y hemodinámicos que se producen durante la gestación pueden
empeorar o desenmascarar una enfermedad hepática subyacente. Aunque, si
bien no se genera una aparición rápida de una cirrosis en la mayoría de las
pacientes, existe una descompensación hepática en el contexto de un brote
grave.
Sin embargo, puede ser difícil evaluar la progresión de la enfermedad hepática
durante el embarazo debido a los cambios fisiológicos normales propios de este.
A menudo, la albúmina sérica y el hematocrito disminuyen, mientras que la
fosfatasa alcalina y la alfa-fetoproteína aumentan. De igual forma, en el examen
físico puede haber hallazgos sugestivos de una enfermedad hepática crónica,
como eritema palmar, edema en extremidades inferiores o telangiectasias.
 9

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la hepatitis B gestacional se hará mediante serología. Esta se

tendrá que realizar a manera de tamizaje descrito por el Ministerio de Salud durante
el primer trimestre de gestación. Esto dado a que solo en el 10 al 30% de los casos
de hepatitis B aguda será sintomática, adicionalmente dichos síntomas aparecen
entre 30 días y 6 meses después de la primoinfección (G. Durcarme, 2016). De ahí,
radica la importancia de realizar tamizaje en el primer trimestre, adicionalmente, se
demostró que con el tamizaje en esta etapa de la gestación es posible la colocación
de la vacuna asociada o no a la inmunoglobulina hiperinmune generando un mayor
beneficio para la prevención en la transmisión de la infección al feto.

Dado que el diagnóstico se realiza mediante la serología se tendrán en cuenta los

siguientes marcadores:
● HBsAgB: Antígeno de hepatitis B
● HBsAg-Ac: anticuerpos contra antígeno de hepatitis B
● HBeAg: Antígeno de hepatitis B replicativo
● HBeAg-Ac: Anticuerpos contra antígeno hepatitis B replicativo
● IgM: Inmunoglobulina M - infección aguda
● IgG: Inmunoglobulina G - infección crónica
● AntiCore total: anticuerpos totales
● ADN viral o carga viral

De esta manera veremos elevados diferentes marcadores de acuerdo al estado de la

infección, si esta se encuentra de manera aguda, crónica, tratada o vacunada.

*​ O replicación en títulos bajos: DNA < 200 UI/mL en caso de infección B oculta. (27)
 10

1. En pacientes con enfermedad aguda encontramos en primer lugar una elevación

de HBsAgB, con elevación de HBeAg y se verá la producción de anticuerpos de
fase aguda que son las inmunoglobulinas M IgM dando de esta manera una
antiCore total positivo y una carga viral aumentada;
2. En un estado crónico de la enfermedad se tendrá que evidenciar un HBsAgB
activo durante más de seis meses, adicionalmente estará elevada la
Inmunoglobulina G y este estado crónico puede estar de manera
a. replicativa con elevación de HBeAg sin elevación de su anticuerpo o,
b. no replicativo, con HBeAg negativo y su anticuerpo positivo HBeAg-Ac
3. El anticuerpo contra este antígeno de fase replicativa va a estar presente en
aquella persona con previa exposición que ya fue curado y adicionalmente va a
tener una carga viral negativa;
4. Una persona con inmunidad posterior a la vacunación únicamente va a tener
positivos los anticuerpos contra el antígeno de la hepatitis B es decir HBsAg-Ac.

Es importante recalcar que la carga viral se tiene que tomar, ya que algunos virus de
la hepatitis B pueden estar activos sin tener el HBeAg activo en fase replicativa.

Si la serología sale positiva para fase aguda o crónica de la enfermedad se tendrá

que realizar pruebas de función hepática y de coagulación para ver el daño que se
ha generado en el hígado, siendo estos transaminasas ALT y AST, cuadro hemático,
PT, PTT, INR.

Una vez se haya diagnosticado la infección en la madre se podrá realizar diagnóstico

prenatal mediante procedimiento invasivo, siendo este la amniocentesis. Aunque,
claramente existe el riesgo de transmisión vertical durante el procedimiento, se ha
evidenciado que este riesgo aumenta en fase replicativa o con carga viral elevada es
decir ADN viral. Por otro lado, es importante realizar tamizaje de anomalías
cromosómicas, siendo posible realizar este mediante procedimientos no invasivos, si
se ha encontrado que el feto tiene alto riesgo de anomalías cromosómicas, se
hablará con la paciente y se informará sobre el beneficio o los riesgos que implicaría
realizar un procedimiento invasivo.

Dichos procedimientos invasivos se tendrá que valorar si la paciente está cercana al

término o tiene alta probabilidad de ruptura prematura de membranas, y se esta
manera es importante determinar el riesgo beneficio de dichos procedimientos, pues
podríamos acelerar dichos procesos.
 11

IMPLICACIONES DEL VHB CRÓNICO EN LA

GESTANTE

Las mujeres con cirrosis tienen un riesgo significativo de complicaciones perinatales y

resultados maternos y fetales deficientes, que incluyen tanto restricción del crecimiento
intrauterino, infección intrauterina, parto prematuro y muerte fetal intrauterina. El
aumento del riesgo se demostró en un estudio de base poblacional en Canadá, que
comparó los resultados maternos y fetales en 399 pacientes con cirrosis con un grupo
de control (7). Las complicaciones maternas, que incluyen hipertensión gestacional,
desprendimiento de la placenta y hemorragia periparto, aumentaron en el grupo con
cirrosis. Además, el 15% de las madres con cirrosis desarrollaron descompensación
hepática y por tanto aumento en la mortalidad. Otros informes han descrito un mayor
riesgo de sangrado variceal, particularmente durante el tercer trimestre y durante el
parto debido al aumento de la presión intraabdominal y la expansión del volumen
plasmático.
Durante la gestación el manejo antiviral en estas pacientes está indicado si paciente se
encuentra en fase inmunoactiva, es decir con ADN-VHB elevado y alteración de las
transaminasas hepáticas, con o sin positivización del antígeno E de la hepatitis B;
también en pacientes con complicaciones clínicas por fibrosis o cirrosis hepática y en
aquellas en riesgo de reactivación de VHB por algún tipo de tratamiento
inmunosupresor.
Si la gestante ya se encuentra en tratamiento antiviral debe ser continuado y/o
modificado a medicamentos seguros en la gestación como lamivudina, tenofovir o
telbivudina. La lamivudina es el antiviral con más experiencia en la gestación, dada la
asociación de hepatitis B y VIH y el buen perfil de seguridad, siendo de categoría C, sin
embargo ha demostrado resistencia luego de 6 meses de tratamiento, generando una
reaparición aguda de la infección al terminar tratamiento. En cuanto a el tenofovir y la
telbivudina, son medicamentos seguros durante la gestación (Categoría B), y podrían
ser utilizados a pesar de una menor experiencia de uso en el embarazo, pero sin
resistencias reportadas en el caso del tenofovir. (31)
En los últimos años ha aparecido también como opción la administración de
inmunoglobulina específica contra el virus de la Hepatitis B (HBIG) en el tercer
trimestre. En 2016, Cochrane publicó un metaanálisis en donde se compararon 36
diferentes ensayos clínicos realizados en la República Socialista de China con una
muestra de 6044 mujeres, y en los cuales se administraba HBIG en diferentes
esquemas con dosis seriadas entre 100 y 200 mcg durante sus últimos 3 meses de
embarazo y la realización posterior de toma de HB-DNA, HBAgS o HBAgE en los
neonatos a los 1 a 12 meses de nacidos (media de 1,2 meses). Con los datos
recogidos, se encontró una reducción de la incidencia de positividad de los marcadores
 12

sanguíneos tomados en neonatos en quienes se administró HBIG a la madre en tercer

trimestre versus madres sin intervención, con diferencias notables en HB-DNA con un
RR de 0,25 y HBAgS con un RR de 0,3 y una nula diferencia en reducción de HBAgE
con un RR 0,68 pero con IC95%= 0,02- 4,63. Aunque autores no refutan ni
recomiendan esta medida por los datos tan escasos acerca de la misma, esta puede
ser una opción de tratamiento en pacientes embarazadas portadoras crónicas del VHB
para prevenir la transmisión vertical. (32)

IMPLICACIONES EN EL PARTO

Las eventuales complicaciones perinatales son raras; solo un aumento en el riesgo de

parto pretérmino ha sido descrito en gestantes con un cuadro agudo de hepatitis B. (7)
La infección por transmisión vertical descrita en 1951, ha sido reportada en forma
creciente, hasta considerarse hoy en dia la vía más prevalente. El virus puede
transmitirse a través de la placenta (5-15%) o mayormente a través del contacto con
secreciones y sangre materna durante el parto (85-95%). La aspiración fetal de
secreciones o sangre materna ha sido establecida como la ruta más posible de
contaminación. La vía transplacentaria, poco frecuente y usualmente temprana
durante la primera mitad de la gestación, posiblemente obedece a episodios de
hemorragia fetomaterna. (30)
La probabilidad global de transmisión vertical ha sido estimada en un 50-60% ,
dependiente de factores como la edad gestacional al momento de la infección o el
estatus serológico materno; como por ejemplo el caso de maternas que se infectaron
durante el primer trimestre tienen un riesgo de infección fetal del 10%, mientras que
aquellas que se infectaron en el tercer trimestre de la gestación tendrán un riesgo hasta
del 90%. Siendo la cesárea la mejor vía de parto en estos casos. (30)

IMPLICACIONES EN EL RECIÉN NACIDO.

La mayoría de los 300 millones de infectados HVB viven en países en desarrollo. El

40% de los niños con infección persistente desarrollan falla hepática crónica y
carcinoma. La prevalencia de antígeno de superficie de Hepatitis B, ( HBsAg) varía
desde 0.1% en Europa y Norteamérica, hasta un 20% en África y el este de Asia. La
transmisión transplacentaria es poco común. La infección perinatal está causada por la
exposición a HBV contenida en sangre materna y secreciones (15). La presentación
clínica evidencia ictericia desde las primeras 24 horas desde el nacimiento o durante la
primera semana. Usualmente presentan hepatoesplenomegalia, coluria, acolia,
elevación de transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina total.(15)
 13

La mayoría de los neonatos no desarrollan ictericia y permanecen asintomáticos. Entre

las primeras 6 semanas y los 4 meses desde el nacimiento y se comportan como
portadores crónicos. Un pequeño número de neonatos desarrolla hepatitis fulminante.
La principal secuela es la enfermedad hepática crónica y el desarrollo de carcinoma
hepático en la adultez.(15)
La lactancia materna se debe mantener porque la transmisión a través de la leche
materna del virus es insignificante en comparación con la exposición del bebé a sangre
materna contaminada en el momento del parto. Además, los peligros de no amamantar
en los países en desarrollo superan la posibilidad muy pequeña de que el bebé se
infecte exclusivamente con la leche materna de la madre portadora.(15)
Inmunoprofilaxis: Los recién nacidos de madres cuyo test de HBsAg es positivo, deben
recibir inmunización para el virus. Se realiza una primera dosis de inmunización con
HBIG ( inmunoglobulina de hepatitis b) 0.5ml administrada durante las primeras 12
horas del parto y vacuna contra la hepatitis B. Durante la infancia se debe completar
un esquema seriado de vacunación contra hepatitis B con antígeno único durante el 1 y
2 mes de vida, repetir a los 6 meses. En caso de ser desconocido, se debe tomar como
positivo o hacer estudios durante los primeros 7 días a la madre , si no es posible
saberlo en este lapso de tiempo, inmunizar al neonato. Las vacunas tienen dos
esquemas: combinada (Pediavax) que se debe administrar a los 2, 4 y 6 meses o no
combinada (Combivax) a los 2, 4, 12 y 15 meses. (16)(22)

PREVENCIÓN
La prevención de la hepatitis B en la paciente embarazada consta tanto del buen
tratamiento como prevención secundaria la transmisión vertical de la enfermedad en las
pacientes con antígeno de superficie del virus de la hepatitis B positivo, como de la
prevención primaria y buen tamizaje que se le puede brindar a la paciente inclusive
desde antes del embarazo.
 14

Sarmiento C, Muñoz S, Rodríguez S, Ghisays G, Pastor D, Castillo O. NORMA

TÉCNICA PARA LA VACUNACIÓN SEGÚN EL PROGRAMA AMPLIADO DE
VACUNACIÓN- PAI, 2015. Página 23.

Como primera medida para la prevención de la Hepatitis B, la vacunación es la

herramienta fundamental de profilaxis. En Colombia se encuentran vigente la NORMA
TÉCNICA PARA LA VACUNACIÓN SEGÚN EL PROGRAMA AMPLIADO DE
INMUNIZACIONES – PAI, la cual plantea las indicaciones de vacunación con la vacuna
de la hepatitis B disponible desde 2001 en el país. La guía recomienda la aplicación de
la misma en el primer año de vida del recién nacido en un esquema 0-2-6 meses con
una eficacia hasta del 99% con la tercera dosis (40% 1 dosis, 80% 2 dosis, 99% 3
dosis). Sin embargo esta vacuna puede ser aplicada en pacientes mayores en los
cuales los esquemas no se realizaron a la edad establecida, nacidos antes del año
2001, o en áreas de alta prevalencia y en personas en alto riesgo de adquirir la
enfermedad, como trabajadores de la salud. Por lo anterior en pacientes mujeres que
quieran quedar embarazadas se puede recomendar la aplicación de las 3 dosis de la
vacuna previa al embarazo como profilaxis de transmisión vertical de la enfermedad.
(29)

La vacuna de la hepatitis B es un medicamento de categoría C, el cual contiene

partículas de hepatitis B no infecciosas (HBSAg) y que puede ser usado durante la
gestación con precaución, ya que no ha demostrado efecto sobre fetos humanos, sin
embargo solo se recomienda su administración bajo ciertas indicaciones. El centro de
control de enfermedades (CDC) propone la vacunación en embarazadas que tengan
alto riesgo de infección de hepatitis B durante la gestación; así, pacientes con más de
un compañero sexual durante los últimos 6 meses, que hayan sido evaluadas o
tratadas para alguna enfermedad de transmisión sexual, usuarias de drogas por vía
parenteral, o con pareja sexual seropositiva para hepatitis B, deben cumplir el esquema
de inmunización. Además, se puede considerar la administración en personas con VIH,
pacientes con enfermedad hepática crónica o que convivan con personas seropositivas
para hepatitis B. (4)

El esquema que se utiliza para la vacunación durante la gestación es el mismo

expuesto anteriormente, con una primera dosis en hora cero, segunda dosis al mes y
tercera dosis a los 6 meses. Sin embargo, también se han utilizado otros esquemas
que buscan minimizar el tiempo de aplicación de las 3 dosis (ya que se ha encontrado
que gran parte de los embarazos ya han culminado antes de la tercera dosis a los 6
meses de la primera aplicación) disminuyendo así, la eficacia del esquema. En un
estudio realizado en el año 2011 y publicado en ​Journal of Obstetrics and Gynecology​,
se realizó un esquema de aplicación de la vacuna de 0-1-4 meses sobre 200 mujeres
con <25 semanas de gestación y en alto riesgo de adquirir HB durante el embarazo, los
resultados mostraron una seroconversión del 56% con la primera dosis, 76% en la
 15

segunda y 90% con la última dosis y una buena tolerancia a la vacuna, siendo un
esquema práctico y efectivo. (1)

Con respecto a la prevención secundaria, los esquemas de tamizaje durante la

gestación en Colombia proponen la toma del antígeno de superficie de la Hepatitis B en
el primer trimestre para todas las gestantes. Si esta prueba es positiva se realizan las
pruebas de extensión y terapia antiviral en los siguientes dos casos: 1. Si paciente tiene
hijo previo con infección durante gestación y DNA positivo o 2. Si la carga viral materna
es mayor a 10^7 U/mL. Este manejo puede realizarse con Tenofovir al tener una
eficacia buena y bajo riesgo de resistencia viral, este esquema debe realizarse desde
semana 28 hasta 4 meses postparto, junto a la realización de carga viral, HBeAg y
transaminasas en el momento del parto. (31)

Adicional a esto, CDC junto al Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG)

recomienda la administración de la vacuna para la hepatitis B y globulina hiperinmune a
todo recién nacido con madre seropositiva en las primeras 24 horas de vida en
mayores de 2000 gramos de peso, o hasta que alcancen este peso. Esta medida
reduce el riesgo de transmisión de hepatitis B alcanzando un RR de 0.28 (IC 95%=
0.2-0.4) al aplicar solo la vacuna y hasta de 0,08 (IC 95%= 0.03-0.17) con ambas
intervenciones. (2) (3) (4)

DISCUSIÓN
Como sabemos, una de las principales vías de transmisión del virus de la Hepatitis B
es vertical (de madre a hijo) especialmente en el periodo perinatal, es importante
cuestionarnos acerca de la implicaciones que tiene esto para el neonato y el riesgo de
cronicidad el cual se estima es de un 80-90%.(27) Esto quiere decir que entre a más
temprana edad ocurra la infección, más riesgo de desarrollar enfermedad hepática
crónica va a haber. Se han descrito otras implicaciones de contraer la infección en la
gestación como es el bajo peso al nacer y prematuridad. Como fue citado
anteriormente, existen medidas de inmunoprofilaxis activa-pasiva las cuales han
disminuido la tasa de infección perinatal pero se siguen reportando casos en el país.
En cuanto al diagnóstico, todas las mujeres gestantes deben someterse a una prueba
de HBsAg durante el control prenatal en cada embarazo por el riesgo de transmisión
vertical. Aquellas mujeres que se considere, tienen factores de riesgo para la infección
de la enfermedad deben tener un control más estricto. En caso de ser positivo el
resultado, iniciar profilaxis o incluso se ha descrito tratamiento en el tercer trimestre si
tienen niveles de ADN VHB elevado.(27) Importante aclarar que no todas las
publicaciones sugieren lo mismo. La vacunación durante la gestación está indicada (en
mujeres con factores de riesgo identificados) aun sabiendo que la vacuna se considera
como categoría C, sin embargo el esquema es de cero, al mes y a los 6 meses
 16

haciendo que su eficacia sea menor (ya que muchos partos ocurren antes de
terminarlo), se han ensayado otros esquemas más cortos pero que en el momento no
están implementados en Colombia. La infección aguda, clínicamente no es significativa,
sólo un porcentaje de pacientes manifiestan clínicamente la enfermedad aunque está
en la sospecha por parte del profesional de la salud monitorizar signos vitales y ordenar
pruebas de función hepática y laboratorios correspondientes con el fin de hacer un
diagnóstico correcto.

Medidas de prevención primaria como la vacunación en pacientes mujeres con alto

riesgo de adquirir la enfermedad y/o que se encuentren planificando un embarazo
deben ser implementadas a nivel nacional por medio de campañas de información por
las cuales las pacientes tengan conocimiento de ellas y que los institutos prestadores
de salud tengan a su disposición el plan de vacunas para las gestantes y niños.

La leche materna no está contraindicada en pacientes con infección por Hepatitis B, se

conoce que el HBsAg se encuentra en la leche sin embargo se descarta la probabilidad
de transmisión.

Es importante asegurarse de que la mujer con actividad sexual se encuentre

planificando ya que el tratamiento antiviral es altamente teratogénico, sin embargo, el
momento de inicio del tratamiento depende del estadio de la enfermedad. Por otro lado,
existen publicaciones las cuales respaldan el uso de ciertos antivirales como el
tenofovir el cual se considera relativamente seguro con una tasa de malformaciones
fetales similares al de la población en general y es clasificado dentro de categoría B,
existen otras publicaciones en donde sustentan, no existen suficientes estudios
controlados aleatorizados en los cuales se evalúe la seguridad y la eficacia del uso de
análogos de nucleósidos. (28)

CONCLUSIONES
● Si bien la forma más frecuente de transmisión es la vertical (madre/hijo), también
puede deberse a fluidos corporales infectados.
● El virus de la Hepatitis B tiene como exclusivo reservorio al hombre, siendo
además el único con capacidad contagiosa.
● La importancia de la enfermedad en encuentra en los efectos a largo y corto
plazo que pueden generar entre los cuales se encuentran hepatitis crónica,
hepatitis fulminante, cirrosis y carcinoma hepatocelular. Sin embargo la infección
crónica surge en 5-10% de los adultos con infección aguda mientras que en los
lactantes es de 70-90%.
● Aunque se han aislado 7 genotipos diferentes , actualmente no tienen mayor
importancia , debido a que no constituyen un cambio desde el punto de vista
pronóstico ni terapéutico.
 17

● El virus de la Hepatitis B continúa siendo un problema de salud pública, si bien el

diagnóstico temprano y la inmunoprofilaxis han disminuido su incidencia, existen
países en donde continúa siendo endémica. En Colombia se considera aparece
de forma ocasional y esporádica.
● Todo hijo de madre con HPV positivo debe ser inmunizado desde el día del parto
y continuar inmunoprofilaxis hasta la infancia.
● Entre más temprano se adquiera la infección del virus, más riesgo de progresión
hacia enfermedad hepática crónica va a haber. Por esta razón es importante la
identificación de riesgo, implementar medidas de prevención y el diagnóstico
temprano.

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