EVOLUCION DIURNA

NOMBRE: ACHACHI LLUGSA CESAR AMABLE

EDAD: 40 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 8-9-18
FECHA ACTUAL: 8-9-18
DH: 0
IDG: ROTURA DE TENDON DE AQUILES IZQUIERDA

SUBJETIVO: PCTE AL MOMENTO REFIERE DOLOR A NIVEL DE TOBILLO IZQUIERDO

OBJETIVO
SIGNOS VITALES:
TA: 120/70
FC: 70 LPM
FR: 16 RPM
T: 36.1

ANALISIS:
PCTE DE 40 AÑOS DE EDAD CON DG DE ROTURA DE TENDON DE AQUILES IZQUIERDA, EL
MISMO REFIERE DOLOR DE LEVE INTENSIDAD A NIVEL DE TOBILLO IZQ. PCTE SE HALLA EN
CONDICIONES ESTABLES, EN ESPERA DE RESOLUCION QUIRURGICA.

PLAN
1. VIGILANCIA CLINICA

MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

INDICACIONES DIURNAS
NOMBRE: ACHACHI LLUGSA CESAR AMABLE
EDAD: 40 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 8-9-18
FECHA ACTUAL: 8-9-18
DH: 0
IDG: ROTURA DE TENDON DE AQUILES IZQUIERDA

RP.

1. DIETA HIPOSODICA
2. CONTROL DE SIGNOS VITALES
3. CUIDADOS DE ENFERMERIA
4. REPOSO RELATIVO
5. PARACETAMOL 1 GRAMO VIA ORAL CADA 8 HORAS
6. INTERCONSULTA A MEDICINA INTERNA PENDIENTE VALORACION
7. NOVEDADES
MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS
 EVOLUCION DIURNA
NOMBRE: ALTAMIRANO QUINABANDA SANTIAGO XAVIER
EDAD: 20 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 21/08/2018
FECHA ACTUAL: 08/08/2018
DIAS DE HOSPITALIZACION: 16 DIAS
DIAS DE HOSPITALIZACION: 17 DIAS
DIAS POST QUIRURGICOS TRAUMATOLOGIA 1: 32 DIAS
DIAS POST QUIRURGICOS TRAUMATOLOGIA 2: 31 DIAS
DIAS POST QUIRURGICOS TRAUMATOLOGIA 3: 15 DIA
DIAS POST QUIRURGICOS TRAUMATOLOGIA 4: 11 DIA
DIAS POSTQUIRURGICOS TRAUMATOLOGIA 5: 7 DIA
DIAS POSQUIRURGICOS TRAUMATOLOGIA 6 POSLIMPIEZA QUIRURGICA: 2 DIA
DIAS POSTQUIRURGICOS CIRUGIA MAXILOFACIAL 1: 32 DIAS
DIAS POSTQUIRURGICOS CIRUGIA MAXILOFACIAL 2: 22 DIAS
CIRUGIA REALIZADA (1): REDUCCION ABIERTA + COLOCACION DE CLAVO ENDOMEDULAR
PARA FEMUR + 2 TORNILLOS DE BLOQUEO DISTAL + 1 TORNILLO DINAMICO
CIRUGIA (2): REDUCCION ABIERTA MAS COLOCACION DE CLAVO ENDOMEDULAR
CIRUGIA REALIZADA (3): CIRUGIA LIMPIEZA QUIRURGICA DE PIERNA DERECHA
CIRUGIA REALIZADA (4): CIRUGIA LIMPIEZA QUIRURGICA DE PIERNA DERECHA
CIRUGIA REALIZADA (5): CIRUGIA LIMPIEZA QUIRURGICA DE PIERNA DERECHA + RETIRO
DE CLAVO ENDOMEDULAR+ COLOCACION DE TUTORES EXTERNOS
DIAGNOSTICO: FRACTURA DE FEMUR DIAFISIARIA DERECHA RESUELTA + INFECCION DE
HERIDA QUIRURGICA EN MUSLO DERECHO
CIRUGIA REALIZADA (6): LIMPIEZA QUIRURGICA DE FEMUR DERECHO CON 7000 ML DE
SOLUCION SALINA MAS POVIDINE.
SUBJETIVO
PACIENTE REFIERE LEVE DOLOR A NIVEL DE SITIO QUIRURGICO.
OBJETIVO
TENSION ARTERIAL 120/70 MMHG
FRECUENCIA CARDIACA : 70 LPM
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 RPM
SATURACION 91% CON FIO2 DE 0,21
TEMPERATURA: 36.2 °C
.
PACIENTE CONSCIENTE, AFEBRIL, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA
CABEZA NORMOCEFALICA
MUCUSAS ORALES HUMEDAS.
TORAX SIMETRICO EXPANDIBILIDAD CONSERVADA NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
CORAZON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NORMOFONETICOS
ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACION RHA PRESENTES.
EXTREMIDADES INFERIORES: PRESENCIA DE TUTORES EXTERNOS EN MIEMBRO INFERIOR
DERECHO, CON PRESENCIA DE VENDAJE EL CUAL SE EVIDENCIA LIQUIDO SERO HEMATICO EN
ESCASA CANTIDAD.
PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR < A 3SEG.
. .
ANALISIS
PACIENTE QUE REINGRESA POR PRESENTAR INFECCION EN EL SITIO QUIRURGICO Y
DESHICENCIA DE SUTURA, CURSANDO SU DIA 32 POSTQUIRURGICO, AL MOMENTO
REFIERE DOLOR DE LEVE INTENSIDAD A NIVEL DE SITIO QUIRURGICO POSTERIOR A
LIMPIEZA QUIRURGCIA REALIZADA EL DE AYER, PERMANECE CON DIFICULTAD PARA LA
FLEXION Y EXTENSION DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO, SIGNOS VITALES DENTRO DE
PARAMETROS NORMALES. SE CONTINUA CON MANEJO PPROPUESTO.
PLAN
- ANTIBIOTICOTERAPIA
- ANALGESIA
- NOVEDADES

MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

INDICACIONES DIURNAS
NOMBRE: ALTAMIRANO QUINABANDA SANTIAGO XAVIER
EDAD: 20 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 21/08/2018
FECHA ACTUAL: 07/08/2018
DIAS DE HOSPITALIZACION: 16 DIAS
DIAS DE HOSPITALIZACION: 17 DIAS
DIAS POST QUIRURGICOS TRAUMATOLOGIA 1: 32 DIAS
DIAS POST QUIRURGICOS TRAUMATOLOGIA 2: 31 DIAS
DIAS POST QUIRURGICOS TRAUMATOLOGIA 3: 15 DIA
DIAS POST QUIRURGICOS TRAUMATOLOGIA 4: 11 DIA
DIAS POSTQUIRURGICOS TRAUMATOLOGIA 5: 7 DIA
DIAS POSQUIRURGICOS TRAUMATOLOGIA 6 POSLIMPIEZA QUIRURGICA: 2 DIA
DIAS POSTQUIRURGICOS CIRUGIA MAXILOFACIAL 1: 32 DIAS
DIAS POSTQUIRURGICOS CIRUGIA MAXILOFACIAL 2: 22 DIAS
CIRUGIA REALIZADA (1): REDUCCION ABIERTA + COLOCACION DE CLAVO ENDOMEDULAR
PARA FEMUR + 2 TORNILLOS DE BLOQUEO DISTAL + 1 TORNILLO DINAMICO
CIRUGIA (2): REDUCCION ABIERTA MAS COLOCACION DE CLAVO ENDOMEDULAR
CIRUGIA REALIZADA (3): CIRUGIA LIMPIEZA QUIRURGICA DE PIERNA DERECHA
CIRUGIA REALIZADA (4): CIRUGIA LIMPIEZA QUIRURGICA DE PIERNA DERECHA
CIRUGIA REALIZADA (5): CIRUGIA LIMPIEZA QUIRURGICA DE PIERNA DERECHA + RETIRO
DE CLAVO ENDOMEDULAR+ COLOCACION DE TUTORES EXTERNOS
DIAGNOSTICO: FRACTURA DE FEMUR DIAFISIARIA DERECHA RESUELTA + INFECCION DE
HERIDA QUIRURGICA EN MUSLO DERECHO
CIRUGIA REALIZADA (7): LIMPIEZA QUIRURGICA DE FEMUR DERECHO CON 7000 ML DE
SOLUCION SALINA MAS POVIDINE.
RP
1. DIETA GENERAL
2. SENTAR Y CAMINAR
3. DICH
4. ONDASETRON INTRAVENOSO CADA 12 HORAS
5. CEFTAZIDIME 1 GRAMO VIA INTRAVENOSA CADA 12 HORAS (6)
6. PARACETAMOL 1 GRAMO VIA INTRAVENOSA CADA 8 HORAS
7. KETOROLACO 60 MG INTRAVENOSO POR RAZONES NECESARIAS
8. ENOXAPARINA 0.6 UI VIA SUBCUTANEA CADA DIA
9. RANITIDINA 50 MILIGRAMOS VIA INTRAVENOSA QD
10. QUETIAPINA 25 MILIGRAMOS HORA SUEÑO
11. LACTULOSA 15 ML VIA ORAL CADA 12 HORAS
12. CONTROL DE SANGRADO Y APOSITOS
13. HIELO LOCAL PERMANENTE
14. CONTROL NEUROVASCULAR DISTAL DE EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA
15. INDICACIONES DE MAXILOFACIAL
A. HIGIENE ORAL ESTRICTA
B. CURACION CON SOLUCION + YODOPOVIDONA 50% CADA 4 HORAS
C. SEGUIMIENTO POR CIRUGIA MAXILOFACIAL
16. INDICACIONES NUTRICIONALES
A. DIETA GENERAL RICA EN FIBRA FRACCIONADA EN 5 TOMAS
B. FRUTAS AL NATURAL EN COLACIONES
C. AUMENTAR CONSUMO DE VERDURAS
D. LIQUIDO: 8 VASOS DE AGUA EN EL DIA
E. SE ENTREGA CARTILLA + RECOMENDACIONES
17. CURACION CADA 12 HORAS
19. BH DE CONTROL. HOY
20. CONTROL DE SIGNOS VITALES
21. CUIDADOS DE ENFERMERIA
22. COMUNICAR
NOVEDADES
MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS
EVOLUCIONES DIURNAS
BERMUDEZ MONTES ELOY FERNANDO
EDAD: 27 AÑOS 9 MESES
FECHA DE INGRESO: 01/09/18
FECHA ACTUAL: 08/09/18
DH: 8 DIA
DIAGNOSTICO: CELULITIS EN CARA ANTERIOR DE TIBIA IZQUIERDA + HERIDA DE 1 CM
CON SIGNOS DE INFECCION

SUBJETIVO
PACIENTE REFIERE DOLOR LEVE A NIVEL DE PIERDA IZQUIERDA, DIFICULTAD PARA LA
DEMABULACION
.
OBJETIVO
TA: 120/80 MMHG
FC: 81 LPM
FR: 16 RPM
SAT: 93% AA
TEMP: 36.1 °C
PACIENTE CONSIENTE, ORIENTADO, AFEBRIL
MUCOSAS: SEMIHUMEDAS
CUELLO: NO ADENOPATIAS, NO NODULOS
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION.
REGION INGUINOGENITAL: NORMAL
EXTREMIDADES: CALOR Y RUBOR + ERITEMA EN CARA ANTERIOR DE TIBIA DERECHA +
ORIFICIO DE 2 CM DE LONGITUD CON SIGNOS DE INFECCION QUE NO EXPONE LA PLACA.

ANALISIS:
PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE FRACTURA DIAFISIARIA
DE TIBIA IZQUIERDA HACE 6 MESES TRATADA DE MANERA QUIRURGICA CON REDUCCION
ABIERTA MAS OSTEOSINTESIS CON PLACA BLOQUEADA DE TIBIA 4.5 ANCHA EL CUAL
REFIERE QUE DESDE HACE UN MES PRESENTA SALIDA DE MATERIAL SEROSO Y DESDE HACE 2
SEMANAS SEROPURULENTO EN CARA ANTERIOR DE PIERNA IZQUIERDA ADEMAS DE FIEBRE.
PACIENTE EN SU 7TO DIA DE HOSPITALIZACION. PACIENTE CON NUEVO ESQUEMA
ANTIBIOTICO SEGUN RESULTADO DE ANTIBIOGRAMA DE FECHA 4 DE SEPTIEMBRE DEL 2018.
EN CONDICIONES ESTABLES, SE CONTINUA CON MANEJO PROPUESTO.

PLAN:
1. ANTIBIOTICOTERAPIA
2. ANALGESIA

MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

INDICACIONES DIURNAS
BERMUDEZ MONTES ELOY FERNANDO
EDAD: 27 AÑOS 9 MESES
FECHA DE INGRESO: 01/09/18
FECHA ACTUAL: 08/09/18
DH: 8 DIA
DIAGNOSTICO: CELULITIS EN CARA ANTERIOR DE TIBIA IZQUIERDA + HERIDA DE 1 CM
CON SIGNOS DE INFECCION
RP:
1. DIETA GENERAL
2. REPOSO RELATIVO
3. LACTATO RINGER 1000 ML VIA INTRAVENOSA 40 ML /H
4. CIPROFLOXACINA 200 MILIGRAMOS INTRA VENOSO CADA 12H DIA 4/7
5. GENTAMICINA 160 MILIGRAMOS INTA VENOSO QD DIA 4/5
1. PARACETAMOL 500 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA 8 HORAS
6. KETOROLACO 60 MILIGRAMOS VIA INTRAVENOSA POR RAZONES NECESARIAS
7. OMEPRAZOL 20 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA 12 HORAS
8. CURACION QD
9. HIELO LOCAL
10. CONTROL DE SIGNOS VITALES
11. CUIDADOS DE ENFERMERIA
12. NOVEDADES

MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

NOMBRE: BONILLA MANUELA
EDAD: 73 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 3 - 9 - 2018
FECHA ACTUAL: 8-9-2018
DIAS DE HOSPITALIZACION :5 DIA
DIAS POSTQUIRURGICOS 2
IDX : COXARTROSIS CADERA IZQUIERDA
DG POS: COXARTROSIS GRADO IV IZQUIERDA
CIRUGIA REALIZADA: ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA IZQUIERDACON PROTESIS HIBRIDA
SUBJETIVO
PACIENTE QUE PRESENTA LEVE DOLOR DE CADERA IZQUIERDA
OBJETIVO:
EXAMEN FISICO
CABEZA: ACORDE A SU BIOTIPO, EDAD Y SEXO.
CRANEO: CABELLO NORMAL, DE BUENA IMPLANTACION, DE COLOR TEXTURA Y DISTRIBUCION
DE ACUERDO CON SU EDAD, SEXO Y RAZA.
CARA: SIMETRICA, SURCOS DE LA FRENTE QUE SE ACENTUAN CON LA MIMICA FACIAL.
PESTAÑAS CON IMPLANTACION ADECUADA EN LOS BORDES DE LOS PARPADOS Y CEJAS
COMPLETAS. PUPILAS REDONDAS, DE IGUAL TAMAÑO EN LOS DOS OJOS, NO LESIONES DEL
IRIS, CONJUNTIVAS Y CORNEAS. NARIZ SIN DESVIACIONES DEL TABIQUE U OTRAS
DEFORMIDADES. OREJAS DE BUENA IMPLANTACION, PABELLONES AURICULARES SIN
DEFORMIDAD. SENOS PERINASALES NO DOLOROSOS.
CUELLO: SIMETRICO, FLEXIBLE, NO DOLOROSO A LOS MOVIMIENTOS DE FLEXION,
EXTENSION, ROTACION DERECHA E IZQUIERDA RESALTO LARINGO- TRAQUEAL PRESENTE Y
NORMAL. TIROIDES NO VISIBLE NI PALPABLE, ADENOPATIAS NO VISIBLES NI PALPABLES,
NO TUMORACIONES. PULSOS CAROTIDEOS PRESENTES Y SINCRONICOS. NO INGURGITACION
YUGULAR
TORAX: PLANO, SIMETRICO, SIN ABOMBAMIENTOS NI RETRACCIONES, NO LESIONES EN LA
PIEL. NO DOLOROSO A LA PALPACION Y PERCUSION DE LAS ARTICULACIONES
ESTERNOCOSTALES. MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS PRESENTES EN FRECUENCIA NORMAL.
ABDOMEN SIMETRICO, QUE SIGUE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS CON OMBLIGO
CENTRA SIN CAMBIOS DE COLORACION NI AUMENTO DE VOLUMEN. NO LESIONES EN LA PIEL.
BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA.
TIMPANISMO ABDOMINAL PRESENTE. RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES Y NORMALES.
EXTREMIDADES SUPERIORES: SIMETRICAS, NO EDEMA
EXTREMIDADES INFERIORES:APOSITOS LIMPIOS Y SECOS
ANALISIS
PACIENTE FEMENINA DE 73 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE COXARTROSIS CADERA
IZQUIERDA EN SU 4 DIA DE HOSPITALIZACION AL MOMENTO SE ENCUENTRA EN
CONDICIONES CLINICAS ESTABLES CON LEVE DOLOR EN CADERA IZQUIERDA PULSOS
DISTALES PRESENTES LLENADO CAPILAR MENOR A 3 SEGUNDOS SENSIBILIDAD Y MOVILIDAD
CONSERVADA.
RX DE CONTROL PROTESIS TOTAL DE CADERA IZQUIERDA EN BUENAS CONDICIONES
PLAN:
- ANALGESIA
- ANTIBIOTICOTERAPIA
- NOVEDADES
MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

NOMBRE: BONILLA MANUELA

EDAD: 73 AÑOS
 FECHA DE INGRESO: 3 - 9 - 2018
FECHA ACTUAL: 8-9-2018
DIAS DE HOSPITALIZACION :5 DIA
DIAS POSTQUIRURGICOS 2
IDX : COXARTROSIS CADERA IZQUIERDA
DG POS: COXARTROSIS GRADO IV IZQUIERDA
CIRUGIA REALIZADA: ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA IZQUIERDACON PROTESIS HIBRIDA
RP:
CURACION HOY
1. DIETA HIPOSODICA
2. CONTROL DE SIGNOS VITALES MAS SAT O2 C8H
4. REPOSO RELATIVO
5. SENTAR 1 HORA AM Y 1HORA PM
CAMINAR CON APOYO
5. RETIRAR LACTATO0 Y DEJAR DICH
6. PARACETAMOL 1 GRAMO IV CADA 8HORAS
7. RANITIDINA 50 MG IV C12H
8. CEFAZOLINA 1 G IV C6H (DIA 2)
9. ENOXAPARINA 0,4 MG SC QD
LACTULOSA 15 ML BID
10. MEDICACION HABITUAL
-LEVOTIROXINA 50 UG VIA ORAL CADA DIA
- LOSARTAN 50 MG HTC 12.5 MG VIA ORAL CADA DIA
12. PASAR PAQUETES GLOBULARES SI HEMOGLOBINA DE CONTROL ES MENOR DE 10MG /DL
14. HIELO LOCAL PERMANENTE
15. REEDUCACION VESICAL Y RETIRO DE SONDA
16. ALMOHADA BAJO Y ENTRE RODILLAS
17. CUIDADOS DE APOSITOS
18. INDICACIONES DE MEDICINA INTERNA
KETAZOLAM MEDIA TABLETA HORA SUEÑO CONTINUAR
RISPERIDONA 3 GOTAS VO AM CONTINUAR
19. NOVEDADES
MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS
NOMBRE: CALAPIÑA PANTOJA MARIA ELVIRA
EDAD: 67 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 3 - 9 - 2018
FECHA ACTUAL 8-9-2018
DIAS DE HOSPITALIZACION : 5 DIA
IDX: SINDROME DE MANGUITO ROTADOR
SUBJETIVO
PACIENTE FEMENINA AL MOMENTO REFIERE LEVE DOLOR EN HOMBRO IZQUIERDO
OBJETIVO
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA: 36.4°C

ANALISIS
TENSION ARTERIAL 110/70 MMHG
PULSO 74 LPM
REPIRACION 16 RPM
SAT 91% AIRE AMBIENTE
PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, AFEBRIL, HIRATADO,
ALGICO
OJOS PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION, PRESENCIA DE
BOCA MUCOSA ORAL HUMEDA, OROFARINGE NO CONGESTIVA
TORAX EXPANSIBILIDAD Y ELASTICIDAD CONSERVADO, NO SE AUSCULTAN RUIDOS
SOBREAÑADIDOS
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, RHA PRESENTES.
EXTREMIDADES INFERIORES: HOMBRO IZQUIERDO DOLOROSO A LA MOVILIZACION, NEER +,
JOBE +

ANALISIS
PACIENTE FEMENINA DE 67 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE SINDROME DE
MANGUITO ROTADOR AL MOMENTO REFIERE LEVE DOLOR EN HOMBRO, SIGNOS VITALES
DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, HOMBRO IZQUIERDO DOLOROSO A LA
MOVILIZACION, NEER +, JOBE +, PULSOS DISTALES PRESENTES , SENSIBILIDAD Y MOVILIDAD
CONSERVADA, LLENADO CAPILAR MENOR A 3 SEGUNDOS,EXAMENES PARACLINICOS DENTRO
DE PARAMETROS NORMALES EN ESPERA DE RESOLUCION QUIRURGICA

PLAN
ANALGESIA
NOVEDADES
MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

NOMBRE: CALAPIÑA PANTOJA MARIA ELVIRA

EDAD: 67 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 3 - 9 - 2018
FECHA ACTUAL 8-9-2018
DIAS DE HOSPITALIZACION : 5 DIA
IDX: SINDROME DE MANGUITO ROTADOR
INDICACIONES.
1.- DIETA GENERAL
2.CONTROL DE SIGNOS VITALES
3.CUIDADOS DE ENFERMERIA
4.REPOSO RELATIVO
5.PARACETAMOL 1 GRAMO VIA ORAL PRN
6.MEDICACION HABITUAL:
- DIOVAN 80MG VIA ORAL CADA DIA
7.COMUNICAR
NOVEDADES
MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS
EVOLUCION DIURNA
NOMBRE COLINA PAZOS SILVIA LORENA
EDAD: 45 AÑOS 4 MESES
FECHA DE INGRESO 4-09-2018
FECHA ACTUAL 8-09-2018
DIAS DE HOSPITALIZACION: 4 DIAS
DIAS POSQUIRURGICOS: 3
IDX FRACTURA DE PERONE
CIRUGIA REALIZADA: RAFI CON PLACA TERCIO DE CAÑA MAS TORNILLOS
SUBJETIVO
PACIENTE RELIERE LEVE DOLOR A NIVEL DE SITIO QUIRURGICO
OBJETIVO
SIGNOS VITALES
SATURACION: 945%
PA: 140/80
FC: 70
GLASGOW: 15/15

EXAMEN FISICO
CONSCIENTE, ORIENTADA, AFEBRIL, GLASGOW 15/15
MUCOSAS ORALES HUMEDAS
TORAX SIMETRICO EXPANSIBILIDAD CONSERVADA
PULMONES MURMULLO VESICULAR CONSERVADO
CORAZON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NORMOFONETICOS, NO AUSCULTO SOPLOS.
ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES.
EXTREMIDADES: PRESENCIA DE VALVA DE YESO POSTERIOR, VENDALES LIMPIOS Y SECOS.

ANALISIS
PACIENTE FEMENINA DE 45 AÑOS DE EDAD QUE CURSA SU TERECER DIA DE
HOSPITALIZACION CON DIAGNOSTICO DE FRACTURA DE PERONE EN SU SEGUNDO DIA
POSTQUIRURGICO RAFI CON PLACA TERCIO DE CAÑA MAS TORNILLOS, AL MOMENTO LA
PACIENTE REFIERE LEVE DOLOR EN PIERNA IZQUIERDA, SIGNOS VITALES DENTRO DE
PARAMETROS NORMALES LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SEGUNDOS SENSIBILIDAD Y
MOVILIDAD CONSERVADOS PULSOS DISTALES PRESENTES, AL MOMENTO EN CUMPLIMIENTO
DEPROTOCOLO TERAPEUTICO
RX DE CONTROL SE EVIDENCIA PRESENCIA DE TORNILLO INTRAARTICULAR POR LO CUAL SE
PROGRAMARA REINTERVENCION QUIRURGICA
PLAN
- ANALGESIA
- ANTIBIOTICO
- PENDIENTE REINTERVENCION QUIRURGICA
- NOVEDADES
MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS
NOMBRE COLINA PAZOS SILVIA LORENA
EDAD: 45 AÑOS 4 MESES
FECHA DE INGRESO 4-09-2018
FECHA ACTUAL 8-09-2018
DIAS DE HOSPITALIZACION: 4 DIAS
DIAS POSQUIRURGICOS: 3
IDX FRACTURA DE PERONE
CIRUGIA REALIZADA: RAFI CON PLACA TERCIO DE CAÑA MAS TORNILLOS
INDICACIONES DIURNAS
RP.
1. DIETA GENERAL A TOLERANCIA
2. CONTROL DE SIGNOS VITALES
3. LACTATO RINGER 1000 CC + TRAMADOL 100 MILIGRAMOS + METOCLOPRAMIDA 10
MILIGRAMOS VIA INTRAVENOSA CADA 12 HORAS
4. CEFAZOLINA 1 GRAMO VIA INTRAVENOSA CADA 6 HORAS DIA 1
5. PARACETAMOL 1 GRAMO VIA ORAL CADA 8 HORAS
6. RANITIDINA 50 MILIGRAMOS VIA INTRAVENOSA CADA 12 HORAS
7. KETOROLACO 30 MILIGRAMOS VIA INTRAVENOSA POR RAZONES A NECESARIAS
8. ENOXAPARINA 0.6 UI VIA SUBCUTANEA CADA DIA
12. HIELO LOCAL
13. CONTROL NEUROVASCULAR DISTAL DE EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA
14. ALMOHADA DEBAJO DE TOBILLO IZQUIERDO
15. CONTROL DE SANGRADO Y APOSITOS
16. curación despues de baño
17. NOVEDADES
MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

EVOLUCION DIURNA CAMA 86 MORALES

NOMBRE: FLORES ALVEAR CRISTIAN FERNANDO
EDAD: 41 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 29/08/2018
FECHA ACTUAL: 08/09/2018
DIAS DE HOSPITALIZACION: 10 DIA
DG POSTQX (1): FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO TERCIO DISTAL + FATIGA MATERIAL DE
OSTEOSINTESIS + OSTEOMIELITIS
CIRUGIA REALIZADA: RETIRO DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS MAS LIMPIEZA QUIRURGICA
DG PREQX: FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO TERCIO DISTAL MAS INFECCION DE SITIO
QUIRURGICO
DG POSTQX (2): FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO TERCIO DISTAL MAS INFECCION DE
SITIO QUIRURGICO OSTEOMIELITIS
.
SUBJETIVO:
PACIENTE AL MOMENTO REFIERE LEVE DOLOR EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
.
OBJETIVO:
TENSION ARTERIAL 120/70 MMHG
FRECUENCIA CARDIACA 74 LPM
SATURACION 92% AA
TEMPERATURA 36.2
PACIENTE CONSCIENTE, ALGICO, AFEBRIL, ORIENTADA EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA
MUCOSAS ORALES HUMEDAD, ORF NO CONGESTIVA
TORAX SIMETRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA
CORAZON RITMICO, NORMOFONETICO, NO SOPLOS
PULMONES MURMULLO VESICULAR CONSERVADO
ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES, NO DOLOROSO A LA
PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA,
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO: PRESENCIA VENDA SIN CONTENIDO HEMATICO, ADEMAS DE
PRESENCIA DE DREN A NIVEL DE SITIO QUIRURGICO, AL MOMENTO SENSIBILIDAD Y TONO
CONSERVADO, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS
.
. ANALISIS:
PACIENTE DE 41 AÑOS, QUE HACE APROXIMADAMENTE HACE UN AÑO SUFRE ACCIDENTE DE
TRANSITO, CON FRACTURA EXPUESTA DE FEMUR IZQUIERDO. HACE UN MES
APROXIMADAMENTE SUFRE CAIDA DE SU PROPIA ALTURA, SUFRIENDO UNA FRACTURA DE
FEMUR IZQUIERDO TERCIO DISTAL Y DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS . SE REALIZA RETIRO DE
MATERIAL DE OSTEOSINTESIS + LIMPIEZA QUIRURGICA, AL MOMENTO. SE HALLA CON
SIGNOS VITALES DENTRO DEPARAMETROS NORMALES, NO REALIZA ALZAS TERMICAS, SE
CONTINUA CON MANEJO PROPUESTO.
PLAN:
- ANALGESIA
- ANTIBIOTICOTERAPIA
- NOVEDADES
MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS
INDICAICONES DIURNAS
NOMBRE: FLORES ALVEAR CRISTIAN FERNANDO
EDAD: 41 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 29/08/2018
FECHA ACTUAL: 08/09/2018
DIAS DE HOSPITALIZACION: 10 DIA
DG POSTQX (1): FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO TERCIO DISTAL + FATIGA MATERIAL DE
OSTEOSINTESIS + OSTEOMIELITIS
CIRUGIA REALIZADA: RETIRO DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS MAS LIMPIEZA QUIRURGICA
DG PREQX: FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO TERCIO DISTAL MAS INFECCION DE SITIO
QUIRURGICO
DG POSTQX (2): FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO TERCIO DISTAL MAS INFECCION DE
SITIO QUIRURGICO

INDICACIONES
1. AISLAMIENTO
2. DIETA GENERAL
3. REPOSO ABSOLUTO
4. LACTATO RINGER 1000 MILILITROS VIA INTRAVENOSA 40 ML /H
5. CEFTRIAXONA 1 GRAMO VIA INTRAVENOSA CADA 12 HORAS (DIA 6)
6. CLINDAMICINA 600MG VIA INTRAVENOSA CADA 6 HORAS (DIA 6)
7. PARACETAMOL 1 GRAMO VIA INTRAVENOSA CADA 8 HORAS
8. KETOROLACO 60 MG INTRAVENOSO POR RAZONES NECESARIAS
9. RANITIDINA 50 MILIGRAMOS VIA INTRAVENOSA CADA 12 HORAS
10. CONTROL DE SANGRADO Y APOSITOS
11. HIELO LOCAL PERMANENTE
12. CONTROL DE SIGNOS VITALES
13. NOVEDADES
MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS
EVOLUCION DIURNA
NOMBRE: GOMEZ FONSECA FLOR MARIA
EDAD: 71 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 7/09/2018
FECHA ACTUAL: 08/09/2018
DIAS DE HOSPITALIZACION: 1 DIA
DG: GONARTROSIS IZQUIERDA

SUBJETIVO
PCTE REFIERE DOLOR DE LEV EINTENSIDAD A NIVEL DE RODILLA IZQ.

OBJETIVO:
PRESION ARTERIAL: 120/80MMHG
FRECUENCIA CARDIACA: 68 LPM
FRECUENCIA RESPIRATORIA 16 RPM
SATURACION: 94% CON FIO2 0.21
TEMPERATURA: 36.1

PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADA, AFEBRIL, HIDRATADA

MUCOSAS: NORMOCOLOREADAS Y HUMEDAS
PIEL: NORMOTENSA, NORMOCOLOREADA
CUELLO: NO ADENOPATIAS, NO NODGULOS
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION.
REGION INGUINOGENITAL: NORMAL
EXTREMIDADES: RODILLA IZQUIERDA: DOLOR A LA FLEXO EXTENSION, CEPILLADO
POSITIVO, PULSOS DISTALES PRESENTES, SENSIBILIDAD CONSERVADA

RX DE RODILLA IZQUIERDA: GONARTROSIS IZQUIERDA

ANALISIS
PCTE CON DG AL MOMENTO CON LEVE DOLOR A NIVEL DE RODILLA IZQ, EN SIMILARES
CONDICIONES ESTABLES, SE CONTINUA CON ESQUEMA PROPUESTO.

PLAN.
CIRUGIA MAÑÑANA 2PM
INTERCONSULTAR M INT Y CARDIO
1. VIGILANCIA CLINICA
MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS
INDICACIONES DIURNAS
NOMBRE: GOMEZ FONSECA FLOR MARIA
EDAD: 71 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 7/09/2018
FECHA ACTUAL: 08/09/2018
DIAS DE HOSPITALIZACION: 1 DIA
DG: GONARTROSIS IZQUIERDA

RP.
1.
DIETA HIPOSODICA
2.
CONTROL DE SIGNOS VITALES
3.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
4.
REPOSO RELATIVO
5.
PARACETAMOL 1 GRAMO VIA ORAL CADA 8 HORAS
6.
MEDICACION HABITUAL
A. LOSARTAN 100 MG VIA ORAL DIA
B. ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG VIA ORAL DIA
7. INTERCONSULTA A MEDICINA INTERNA PENDIENTE VALORACION
8. NOVEDADES
MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS
EVOLUCION DIURNA
NOMBRE: GUAMAN ALDAS WILLIAM PAUL
EDAD: 25 AÑOS
FECHA DE INGRESO 06/09/2018
FECHA ACTUAL 08/09/2018
DIAS DE HOSPITALIZACION 2 DIA
DIAGNOSTICO: RUP LIGAMENTO CRUZADO ANTERIO DE RODILLA DERE. M236, M232, ,M235

SUBJETIVO
PCTE REFIERE DOLOR DE LEV EINTENSIDAD A NIVEL DE RODILLA IZQ.

OBJETIVO:
PRESION ARTERIAL: 120/70 MMHG
FRECUENCIA CARDIACA: 66 LPM
FRECUENCIA RESPIRATORIA 16 RPM
SATURACION: 91% CON FIO2 0.21
TEMPERATURA: 36.2

PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, AFEBRIL, HIRATADO

OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION.
BOCA: MUCOSA ORAL HUMEDA, ORF NO CONGESTIVA
TORAX EXPANSIBILIDAD Y ELASTICIDAD CONSERVADO, MV CONSERVADO
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, RHA PRESENTES.
EXTREMIDADES SUPERIORES: SIMETRICAS, CON TONO Y FUERZA CONSERVADA.
EXTREMIDAD INFERIOR: RODILLA DERECHA LACHMAN Y CAJON ANTERIOR POSITIVO BADO Y
ROCHE NEGATIVO

ANALISIS
PACIENTE AL MOMENTO REFIERE DOLOR DE LEV EINTENSIDAD A NIVEL DE RODILLA IZQ, SE
ENCUENTRA CUMPLIENDO ESQUEMA TERAPEUTICO PROPUESTO.

PLAN:

1. VIGILANCIA CLINICA
2. NOVEDAAD

INDICACIONES NPO 22:00

MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

INDICACIONES DIURNAS
NOMBRE: GUAMAN ALDAS WILLIAM PAUL
EDAD: 25 AÑOS
FECHA DE INGRESO 06/09/2018
FECHA ACTUAL 08/09/2018
DIAS DE HOSPITALIZACION 2 DIA
DIAGNOSTICO: TRASTORNO INTERNO DE LA RODILLA DERECHA

RP:
1. DIETA GENERAL
2. CONTROL DE SIGNOS VITALES
3. PARACETAMOL 500 MG VIA ORAL PRN
4. NOVEDADES

MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

EVOLUCION DIURNA
GUERRERO NARANJO JOSE MARIA
67 AÑOS 2 MESES
FECHA DE INGRESO: 03/09/18
FECHA ACTUAL: 08/09/18
DH: 6
DG: FRACTURA DEL FEMUR
SUBJETIVO
PACIENTE REFIERE DOLOR A NIVEL DE PIERNA IZQUIERDA
OBJETIVO:
EXAMEN FISICO
CABEZA: ACORDE A SU BIOTIPO, EDAD Y SEXO.
CRANEO: CABELLO NORMAL, DE BUENA IMPLANTACION, DE COLOR TEXTURA Y DISTRIBUCION
DE ACUERDO CON SU EDAD, SEXO Y RAZA.
CARA: SIMETRICA, SURCOS DE LA FRENTE QUE SE ACENTUAN CON LA MIMICA FACIAL.
PESTAÑAS CON IMPLANTACION ADECUADA EN LOS BORDES DE LOS PARPADOS Y CEJAS
COMPLETAS. PUPILAS REDONDAS, DE IGUAL TAMAÑO EN LOS DOS OJOS, NO LESIONES DEL
IRIS, CONJUNTIVAS Y CORNEAS. NARIZ SIN DESVIACIONES DEL TABIQUE U OTRAS
DEFORMIDADES. OREJAS DE BUENA IMPLANTACION, PABELLONES AURICULARES SIN
DEFORMIDAD. SENOS PERINASALES NO DOLOROSOS.
CUELLO: SIMETRICO, FLEXIBLE, NO DOLOROSO A LOS MOVIMIENTOS DE FLEXION,
EXTENSION, ROTACION DERECHA E IZQUIERDA RESALTO LARINGO- TRAQUEAL PRESENTE Y
NORMAL. TIROIDES NO VISIBLE NI PALPABLE, ADENOPATIAS NO VISIBLES NI PALPABLES,
NO TUMORACIONES. PULSOS CAROTIDEOS PRESENTES Y SINCRONICOS. NO INGURGITACION
YUGULAR
TORAX: PLANO, SIMETRICO, SIN ABOMBAMIENTOS NI RETRACCIONES, NO LESIONES EN LA
PIEL. NO DOLOROSO A LA PALPACION Y PERCUSION DE LAS ARTICULACIONES
ESTERNOCOSTALES. MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS PRESENTES EN FRECUENCIA NORMAL.
ABDOMEN SIMETRICO, QUE SIGUE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS CON OMBLIGO
CENTRAL SIN CAMBIOS DE COLORACION NI AUMENTO DE VOLUMEN. NO LESIONES EN LA PIEL.
BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA.
TIMPANISMO ABDOMINAL PRESENTE. RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES Y NORMALES.
EXTREMIDADES SUPERIORES: SIMETRICAS, NO EDEMA
EXTREMIDADES INFERIORES: INMOVILIZACION CON YESO DE FEMUR
ANALISIS
PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO EN SU 2 DIA
DE HOSPITALIZACION CON EVOLUCION CLINICA ESTACIONARIA.
PLAN:
HIDRATACION
ANALGESIA

MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

INDICACIONES DIURNAS

GUERRERO NARANJO JOSE MARIA

67 AÑOS 2 MESES
FECHA ACTUAL 08/09/2018
DIAS DE HOSPITALIZACION 2 DIA
DG: FRACTURA INTERTROCANTERICA DE FEMUR IZQUIERDO TRONZO IIIB
DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA EN HIPERGLICEMIA
HIPERTENSION ARTERIAL
RP:
1. DIETA HIPOSODICA PARA DIABETICO 1500KCAL FRACCIONADA EN 5 TOMAS RICA EN FIBRA
REPOSO ABSOLUTO
2. SOLUCION SALINA CLORURO DE SODIO 0.9% 1000 ML VIA INTRAVENOSA 4O ML HORA
3. PARACETAMOL 1 GRAMO VIA INTRAVENOSA CADA 8 HORAS
4. RANITIDINA 50 MILIGRAMOS VIA INTRAVENOSA CADA 12 HORAS
5. ENALAPRIL 10 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA DIA
6. ENOXAPARINA 0.6 UI VIA SUBCUTANEA CADA DIA
7.CONTROL DE GLICEMIAS 2AM,8PM,2PM,6PM
8. INSULINA NPH 20 UI SC PREDESAYUNO Y 10 UI 9PM
10.CORREGIR PICOS DE HIPERGLUCEMIA SUPERIORES A 250 MG DE ACUERDO A ESQUEMA
CON INSULINA CRISTALILNA.
11. HIELO LOCAL
12. COLCHON ANTIESCARAS
13. CONTROL DE SIGNOS VITALES
14. CUIDADOS DE ENFERMERIA
15. NOVEDADES
MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

EVOLUCION DIURNA
NUÑEZ PEREZ ROSA MATILDE YOLANDA
85 Años 11 Meses
FECHA DE INGRESO: 07/09/18
FECHA ACTUAL: 08/09/18
DH: 1
DG: FRACTURA DESPLAZADA DE EPIFISIS PROXIMAL DE HUMERO DERECHO NEER II

Subjetivo
Pcte al momento Asintomatica

TEMPERATURA: 36.6°C
TENSION ARTERIAL 130/50 MMHG
PULSO 69 LPM
REPIRACION 20 RPM
SAT 90% AIRE AMBIENTE

PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, AFEBRIL, HIRATADO,

ALGICO
OJOS PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION, PRESENCIA DE
BOCA MUCOSA ORAL HUMEDA, OROFARINGE NO CONGESTIVA
TORAX EXPANSIBILIDAD Y ELASTICIDAD CONSERVADO, NO SE AUSCULTAN RUIDOS
SOBREAÑADIDOS
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, RHA PRESENTES.
EXTREMIDADES SUPERIORES: PRESENCIA DE VENDAJE COMPRESIVO, NO SIGNOS DE EDEMA,
PULSOS DISTALES PRESENTES. SE VISAULIZA RX DE HOMBRO DERECHO FRACTURA
DESPLAZADA DE EPIFISIS PROXIMAL DE HUMERO DERECHO.

ANALISIS
PCTE AL MOMENTO CON EvOLUCION CLINICA ESTACIONARIA. SE CONTINUA CON ESQUEMA
PROPUESTO.

PLAN:
1. VIGILANCIA CLINICA

MT URQUIOLA/MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

INDICACIONES DIURNAS
NUÑEZ PEREZ ROSA MATILDE YOLANDA
85 Años 11 Meses
FECHA DE INGRESO: 07/09/18
FECHA ACTUAL: 08/09/18
DH: 1
DG: FRACTURA DESPLAZADA DE EPIFISIS PROXIMAL DE HUMERO DERECHO NEER II
RP.
1. MEDIDAS GENERALES
A. CONTROL DE SIGNOS VITALES
B. CUIDADOS DE ENFERMERIA
C. REPOSO RELATIVO
D. CONTROL DE GLICEMIAS 6 10 2 10
2. DIETA
A. DIETA PARA DIABETICO
3. HIDRATACION
A. DISPOSITIVO INTRAVENOSO SIN HEPARINA
4. MEDICACION
A. PARACETAMOL 1 GRAMOS INTRAVENOSO CADA 8 HORAS
B. KETOROLACO 30 MILIGRAMOS INTRAVENOSO POR RAZONES NECESARIAS
C. RANITIDINA 50 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 12 HORAS
D. MEDICACION HABITUAL
5. . METFORMINA 850 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA 8 HORAS
6. INTERCONSULTAS
A. MEDICINA INTERNA (CHEQUEO PREQUIRURGICO)
7. COMUNICAR NOVEDADES
8. . CUIDADOS DE INMOVILIZACION
MT URQUIOLA/MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS
EVOLUCION DIURNA
NOMBRE: PROAÑO ALTAMIRANO CARLOS ALBERTO
EDAD: 27 AÑOS 4 MESES
FECHA DE EINGRESO 07/09/2018
FECHA ACTUAL 08/09/2018
DIAS DE HOSPITALIZACION 1 DIAS
DIAGNOSTICO: CICATRIZ HIPERTROFICA

SUBJETIVO: ASINTOMATICO

OBJETIVO:

PACIENTE LUCIDO, CONCIENTE ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA

CABEZA: NORMOCEFALICO
CORAZON: R1R2 RITMICOS NO SOPLOS
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO
ABDOMEN: PRESENCIA DE HERIDA QUELOIDE SUPRA E INFRA UMBILICAL ADEMAS SE PALPA
PEQUEÑA MASA DE CARACTERISTICAS DURAS Y DOLOROSAS A LA PALPACION EN SITIO DE QU
ELOIDE
EXTREMIDADES: SIMETRICAS NO EDEMAS

ANALISIS
PACIENTE AL MOMENTO DESCANSANDO TRANQUILO NO REFIERE SINTOMATOLOGIA. A
ESPERA DE RESOLUCION QUIRURGICA..
PLAN
VIGILANCIA CLINICA

INDICACIONES
CURACION CON SS
MT URQUIOLA/MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS
INDICACIONES DIURNAS
NOMBRE: PROAÑO ALTAMIRANO CARLOS ALBERTO
EDAD: 27 AÑOS 4 MESES
FECHA DE EINGRESO 07/09/2018
FECHA ACTUAL 08/09/2018
DIAS DE HOSPITALIZACION 1 DIAS
DIAGNOSTICO: CICATRIZ HIPERTROFICA

RP.

1. MEDIDAS GENERALES
A. CONTROL DE SIGNOS VITALES
B. CUIDADOS DE ENFERMERIA
C. AMBULATORIO
D. FIRMAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
E. PASAR PARTE OPERATORIO
2. DIETA
A. NPO
3. HIDRATACION
A. DISPOSITIVO INTRAVENOSO SIN HEPARINA
4. MEDICACION
A. PARACETAMOL 500 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA 8 HORAS
B. OMEPRAZOL 40 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA DIA
C. CEFAZOLINA 1 GRAMO INTRAVENOSO 30 MINUTOS ANTES DE BAJAR A
QUIROFANO
5. COMUNICAR NOVEDADES
MT URQUIOLA/MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

EVOLUCION DIURNA
NOMBRE: PUNINA TIGSELEMA JULIO CESAR
EDAD: 41 AÑOS 5 MESES
FECHA DE INGRESO 5-9-2018
FECHA ACTUAL 8-9-2018
DIAS DE HOSPITALIZACION: 3
DIAGNOSTICO: FRACTURA DE TIBIA IZQUIERDA NO CONSOLIDADA + OSTEOMIELITIS
SUPERADA
DIAGNOSTICO PREQUIRURGICO: FRACTURA DE TIBIA IZQUIERDA NO CONSOLIDADA +
OSTEOMIELITIS SUPERADA
DG POSTQX: FRACTURA DE TIBIA IZQUIERDA NO CONSOLIDADA + OSTEOMIELITIS SUPERADA
CIRUGIA REALIZADA: REDUCCION ABIERTA + FIJACION INTERNA DE TIBIA CON PLACA
DISTAL 3.5 LCP DE 10 ORIFICIOS + 13 TORNILLOS AUTOBLOQUEANTES

OBJETIVO
TA: 110/70 MMHG
FC: 68 LPM
FR: 18 RPM
SAT: 92 % AIRE AMBIENTE
TEMP: 36.1 °C

PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO, AFEBRILM HIDRATADO,

EXTREMIDADES: MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, PRESENCIA DE VENDAJE LIMPIO Y SECO AN
IVEL DE TIBIA Y FERULA POSTERIOR NO SE RETIRA VENDAJE
ANALISIS
PACIENTE DE 41 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICO DE FRACTURA DE TIBIA IZQUIERDA NO
CONSOLIDADA + OSTEOMIELITIS SUPERADA, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE LOS
PARAMETROS NORMALES, SE REALIZA CIRUGIA: REDUCCION ABIERTA + FIJACION INTERNA
DE TIBIA CON PLACA DISTAL 3.5 LCP DE 10 ORIFICIOS + 13 TORNILLOS
AUTOBLOQUEANTES CURSANDO SU PRIMER DIA POST QUIRURGICO.

PLAN:
1. ANTIBIOTICOTERAPIA
2. NOVEDADES

MT URQUIOLA/MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

INDICACIONES DIURNAS
NOMBRE: PUNINA TIGSELEMA JULIO CESAR
EDAD: 41 AÑOS 5 MESES
FECHA DE INGRESO 5-9-2018
FECHA ACTUAL 8-9-2018
DIAS DE HOSPITALIZACION: 3
DIAGNOSTICO: FRACTURA DE TIBIA IZQUIERDA NO CONSOLIDADA + OSTEOMIELITIS
SUPERADA
DIAGNOSTICO PREQUIRURGICO: FRACTURA DE TIBIA IZQUIERDA NO CONSOLIDADA +
OSTEOMIELITIS SUPERADA
DG POSTQX: FRACTURA DE TIBIA IZQUIERDA NO CONSOLIDADA + OSTEOMIELITIS SUPERADA
CIRUGIA REALIZADA: REDUCCION ABIERTA + FIJACION INTERNA DE TIBIA CON PLACA
DISTAL 3.5 LCP DE 10 ORIFICIOS + 13 TORNILLOS AUTOBLOQUEANTES

RP.
1. DIETA GENERAL A TOLERANCIA
2. CLORURO DE SODIO 0.9% 1000ML + TRAMADOL 200MG + ONDASETRON 8MG
PASA INTRAVENOSO A 40 ML/HORA
3. CIPROFLOXACINA 200 MILIGRAMOS VIA INTRAVENOSA CADA 12 HORAS 3/7
4. CLINDAMICINA 600 MILIGRAMOS VIA INTRAVENOSA CADA 6 HORAS 3/7
5. PARACETAMOL 1 GRAMO VIA INTREVANOSA CADA 8 HORAS
6. RANITIDINA 50 MILIGRAMOS VIA INTRAVENOSA CADA 12 HORAS
7. ENOXAPARINA 0,4 UI SUBCUTANEO CADA DIA
8. KETOROLACO 30 MILIGRAMOS VIA INTRAVENOSA CADA 8 HORAS 1/3
9. RX DE TIBIA IZQUIERDA
10. CURACION HOY
11. HIELO LOCAL
12. CONTROL DE SANGRADO Y APOSITOS
13. COLOCAR VALVA POSTERIOR EN PISO
14. NOVEDADES

MT URQUIOLA/MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

NOMBRE: QUINTEROS DIAZ SIDNEY RAUL BOMBA DE TRAMAL, PREVIO A LA TOMA DE

PRESION ARTERIAL, CAMBIO DE VENDAJE A LAS 12
EDAD: 43 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 3 - 9 - 2018
FECHA ACTUAL 8-9-2018
DIAS DE HOSPITALIZACION 5 DIA
IDX: FRACTURA DE FEMUR DERECHO + COLECCION EN MUSLO DERECHO
DG POSTQX: MASA EN MUSLO DERECHO
CIRUGIA: DRENAJE, EMPAQUETAMIENTO Y TOMA DE MUESTRA MASA EN MUSLO

SUBJETIVO
PACIENTE AL MOMENTO PRESENTA DOLOR EN MUSLO DERECHO

OBJETIVO
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA: 36.4°C
TENSION ARTERIAL 126/60 MMHG
PULSO 70 LPM
REPIRACION 18 RPM
SAT 98% AIRE AMBIENTE

PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, AFEBRIL, HIRATADO,

ALGICO
OJOS PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION, PRESENCIA DE
BOCA MUCOSA ORAL HUMEDA, OROFARINGE NO CONGESTIVA
TORAX EXPANSIBILIDAD Y ELASTICIDAD CONSERVADO, NO SE AUSCULTAN RUIDOS
SOBREAÑADIDOS
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, RHA PRESENTES.
EXTREMIDADES INFERIORES: SE EVIDENCIA EDEMA IMPORTANTE DE PARTES BLANDAS DE
MUSLO DERECHO, SE EVIDENCIA TUMEFACCION, PULSOS DISTALES PRESENTES , LLENADO
CAPILAR MENOR DE 3 SEGUNDOS SENSIBILIDAD Y MOVILIDAD CONSERVADA

ANALISIS
PACIENTE MASCULINO DE 43 AÑOS DE EDAD EN SU QUINTO DIA DE HOSPITALIZACION CON
DIAGNOSTICO DE FRACTURA DE FEMUR DERECHO + COLECCION EN MUSLO DERECHO, AL
MOMENTO CON DOLOR LEVE EN MUSLO DERECHO, SE EVIDENCIA TUMEFACCION, PULSOS
DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SEGUNDOS SENSIBILIDAD Y
MOVILIDAD CONSERVADA. SE TRANSFUNDIERON TRES PAQUETES GLOBULARES TRAS LA
CIRUGÍA. INFORME DE RESONANCIA: CELULITIS DEL MUSLO DERECHO, COLECCIONES
HEMATICAS SINDROME COMPARTIMENTAL, EN ESPERA DE
PLAN

1. VIGILANCIA CLINICA
2. ANALGESIA

MT URQUIOLA/ MD RAMOS/ IRMS

INDICACIONES DIURNAS

NOMBRE: QUINTEROS DIAZ SIDNEY RAUL

EDAD: 43 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 4- 9 - 2018
FECHA ACTUAL 8-9-2018
DIAS DE HOSPITALIZACION DIA
IDX: FRACTURA DE FEMUR DERECHO + COLECCION EN MUSLO DERECHO
DG POSTQX: MASA EN MUSLO DERECHO
CIRUGIA: DRENAJE, EMPAQUETAMIENTO Y TOMA DE MUESTRA MASA EN MUSLO
RP.

1. DIETA GENERAL
2. REPOSO ABSOLUTO
3. LACTATO RINGER 1000ML PASAR A 140CC POR HORA DURANTE 6 HORAS LUEGO
MANTENER A 80ML POR HORA
4. KETOROLACO 30MG INTRAVENOSO CADA 8 HORAS
5. PARACETAMOL 1GR INTRAVENOSO CADA 8 HORAS
6. RANITIDINA 50MG INTRAVENOSO CADA 12 HORAS
7. ENOXAPARINA PENDIENTE VALORACION DE MEDICINA INTERNA
8. ACIDO TRANEXAMICO 500MG IV CADA 8 HORAS
9. OXIGENOTERAPIA FIO2 0.28 POR CANULA NASAL SI SATURACION MENOR A 90%
10. CONTROL DE SANGRADO Y APOSITOS
11. CONTROL NEUROVASCULAR DISTAL DE EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA
12. BIOMETRIA HEMATICA 6 HORAS POSTRANSFUSIONAL
13. PEDIENTE SIGNOS DE HIPOPERFUSION
 14. INTERCONSULTA A MEDICINA INTERNA PARA MANEJO DE USO DE
ANTICOAGULANTE Y MANEJO CLINICO POSTQUIRURGICO
15. COMUNICAR NOVEDADES
16. NO USO DE OPIODES
MT URQUIOLA/ MD RAMOS/ IRMS
RAMIREZ BASTIDAS BLANCA EMMA
EDAD: 76 AÑOS 3 MESES
FECHA DE INGRESO 4-09-2018
FECHA ACTUAL 8-09-2018
DIAS DE HOSPITALIZACION: 4
IDG: FRACTURA DE TIBIA CONSOLIDADA MAS COMPLICACION DE MATERIAL DE
OSTEOSINTESIS

SUBJETIVO
PACIENTE NO REFIERE SINTOMATOLOGIA.

OBJETIVO
SIGNOS VITALES
TENSION ARTERIAL: 90 / 80 MMHG
FRECUENCIA CARDIACA: 85 LPM
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 RPM
TEMPERATURA: 36.°C
SATURACION DE O2: 93% AIRE AMBIENTE.

EXAMEN FISICO
PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO
OJOS, NO LESIONES DEL IRIS, CONJUNTIVAS Y CORNEAS. NARIZ SIN DESVIACIONES DEL
TORAX: PLANO, SIMETRICO, SIN ABOMBAMIENTOS NI RETRACCIONES, NO LESIONES EN LA
PIEL. NO DOLOROSO A LA PALPACION Y PERCUSION DE LAS ARTICULACIONES
ESTERNOCOSTALES. MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS PRESENTES EN FRECUENCIA NORMAL.
ABDOMEN SIMETRICO, QUE SIGUE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS CON OMBLIGO
CENTRAL SIN CAMBIOS DE COLORACION NI AUMENTO DE VOLUMEN. NO LESIONES EN LA
PIEL.
BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA.
TIMPANISMO ABDOMINAL PRESENTE. RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES Y NORMALES.
EXTREMIDADES SUPERIORES: SIMETRICAS SIN EDEMA
EXTREMIDADES INFERIORES: PRESENCIA DE ULCERAS EN PIERNA DE OSTEOSINTESIS MAS
SALIDA DE LIQUIDO PURULENTO.

ANALISIS
PACIENTE FEMENINA DE 76 AÑOS DE EDAD EN SU CUARTO DIA DE HOSPITALIZACION CON
DIAGNOSTICO DE FRACTURA DE TIBIA CONSOLIDADA MAS COMPLICACION DE MATERIAL DE
OSTEOSINTESIS, AL MOMENTO LA PACIENTE NO REFIERE SINTOMATOLOGIA. PULSOS
DISTALES PRESENTES LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SEGUNDOS SENSIBILIDAD Y MOVILIDAD
CONSERVADOS SIGNOS DENTRO DE PARAMETROS NORMALES , EN CUMPLIMIENTO DE
ESQUEMA TERAPEUTICO, A ESPERA DE RESOLUCION QUIRURGICA MIERCOLES 12 DE
SEPTIEMBRE DEL 2018.

PLAN
- ANALGESIA
- RESOLUCION QUIRURGICA MIERCOLES 12 DE SEPTIEMBRE DEL 2018
INDICACIONES DIURNAS
RAMIREZ BASTIDAS BLANCA EMMA
EDAD: 76 AÑOS 3 MESES
FECHA DE INGRESO 4-09-2018
FECHA ACTUAL 8-09-2018
DIAS DE HOSPITALIZACION: 4
IDG: FRACTURA DE TIBIA CONSOLIDADA MAS COMPLICACION DE MATERIAL DE
OSTEOSINTESIS
PLAN:
1. DIETA PARA DIABETICO
2. REPOSO RELATIVO
3. PARACETAMOL 1GRAMO IV CADA 8HORAS
4. MEDICACION HABITUAL: METFORMINA 850 MG VIA ORAL QD
5. RANITIDINA 50 MG IV C12H
6. GLICEMIAS CADA 6H
7. CURACION DE HERIDA
8. INDICACIONES DE MEDICINA INTERNA
a. DIETA PARA DIABETICO DE 1200 KILOCALORIAS FRACCIONADA EN 5 TOMAS
b. ENOXAPARINA 60 MILIGRAMOS SUBCUTANEO CADA 12 HORAS
c. METFORMINA 850 MILIGRAMOS CADA DIA
9. ENOXAPARINA 60 MILIGRAMOS SUBCUTANEO CADA 12 HORAS
10. METFORMINA 850 MILIGRAMOS CADA DIA
11. ENVIAR NUEVA INTEROCONNSULTA CON ELECTROCARDIOGRAMA
12. CURACION HOY
13. COMUNICAR NOVEDADES
EVOLUCION DIURNA
NOMBRE: RODRIGUEZ SALINAS CARLOS MARIO
EDAD: 54 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 01 DE SEPTIEMBRE DEL 2018
FECHA ACTUAL: 8 DE SEPTIEMBRE DEL 2018
DIAS DE HOSPITALIZACION: 8 DIAS
DIAGNOSTICO: PEATON LESIONADO POR COLISION CON AUTOMOVIL, CAMIONETA O
FURGONETA
FRACTURA DE DIAFISIS DE TIBIA CON TERCER FRAGMENTO EN ALA DE MARIPOSA +
FRACTURA SEGMENTARIA DE PERONE PIERNA DERECHA
.
SUBJETIVO
PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO, AFEBRIL, HIRATADO, AL MOMENTO REFIERE LEVE DOLOR
EN PIERNA DERECHA.
.
OBJETIVO
SIGNOS VITALES:
FC: 72
T C:36.3
TA:110-70
SAT O2: 93

ANALISIS
PACIENTE LESIONADO POR COLISION CON AUTOMOVIL QUE CUMPLE SU OCTAVO DIA DE
HOSPITALIZACION EN ESPERA DE RESOLUCION QUIRURGICA DEBIDO A PRESENCIA DE
IMPORTATE COMPLEJO SECUNDARIO. SE EXPLICA A PACIENTE QUE DEBIDO AL COMPLEJO
SECUNDARIO NO SE REALIZARA AUN CIRUGIA.
PLAN
ANALGESIA
ANTIBIOTICOTERAPIA
HIDRATACION

INDICACIONES DIURNAS
NOMBRE: RODRIGUEZ SALINAS CARLOS MARIO
EDAD: 54 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 01 DE SEPTIEMBRE DEL 2018
FECHA ACTUAL: 08 DE SEPTIMEBRE DEL 2018
DIAS DE HOSPITALIZACION: 8 DIAS
DIAGNOSTICO:
1. PEATON LESIONADO POR COLISION CON AUTOMOVIL, CAMIONETA O FURGONETA
2. FRACTURA ABIERTA GUSTILLO I DE DIAFISIS DE TIBIA CON TERCER FRAG MENTO EN
ALA DE MARIPOSA
3. FRACTURA SEGMENTARIA DE PERONE PIERNA DERECHA

RP.
1. DIETA GENERAL
2. REPOSO RELATIVO
3. CURACIONES CADA 48H (LUNES 10)
4. DICH
5. LACTATO RINGER 1000ML VIA INTRAVENOSA 40 ML /H
6. CEFAZOLINA 1 GRAMO VIA INTRAVENOSO CADA 8 HORAS
7. CLINDAMICINA 600MG CADA 8HORAS IV
8. PARACETAMOL 1 GRAMO VIA ORAL CADA 8 HORAS
9. METOCLOPRAMIDA 10 MG CADA 12 HORAS
10. OMEPRAZOL 20 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA DIA
11. ENOXAPARINA 0.6 UI SUBCUTANEA CADA IDIA
12. HIELO LOCAL
13. MANTENER MIEMBRO INFERIOR DERECHO ELEVADO
14. CONTROL DE PULSOS DISTALES
15. CONTROL DE SIGNOS VITALES
16. CUIDADOS DE ENFERMERIA
17. NOVEDADES
EVOLUCDION DIURNA
SALAS SOTO ZOILA ELENA
FECHA DE INGRESO: 05/09/18
FECHA ACTUAL: 08/09/18
DH: 3
DG: AMPUTACION TRAUMATICA DE CADERA Y MUSLO, NIVEL NO ESPECIFI
SECUELAS DE QUEMADURA, CORROSION Y CONGELAMIENTO DEL TRONC

SUBJETIVO
PACIENTE NO REFIERE SINTOMATOLOGIA AL MOMENTO

OBJETIVO:
SIGNOS VITALES:
FC: 75
T C: 36
TA:120-70
SAT O2: 95

CRANEO: CABELLO NORMAL, DE BUENA IMPLANTACION, DE COLOR TEXTURA Y DISTRIBUCION

DE ACUERDO CON SU EDAD, SEXO Y RAZA.
CARA: SIMETRICA, SURCOS DE LA FRENTE QUE SE ACENTUAN CON LA MIMICA FACIAL.
PESTAÑAS CON IMPLANTACION ADECUADA EN LOS BORDES DE LOS PARPADOS Y CEJAS
COMPLETAS. PUPILAS REDONDAS, DE IGUAL TAMAÑO EN LOS DOS OJOS, NO LESIONES DEL
IRIS, CONJUNTIVAS Y CORNEAS. NARIZ SIN DESVIACIONES DEL TABIQUE U OTRAS
DEFORMIDADES. OREJAS DE BUENA IMPLANTACION, PABELLONES AURICULARES SIN
DEFORMIDAD. SENOS PERINASALES NO DOLOROSOS.
CUELLO: SIMETRICO, FLEXIBLE, NO DOLOROSO A LOS MOVIMIENTOS DE FLEXION,
EXTENSION, ROTACION DERECHA E IZQUIERDA RESALTO LARINGO- TRAQUEAL PRESENTE Y
NORMAL. TIROIDES NO VISIBLE NI PALPABLE, ADENOPATIAS NO VISIBLES NI PALPABLES,
NO TUMORACIONES. PULSOS CAROTIDEOS PRESENTES Y SINCRONICOS. NO INGURGITACION
YUGULAR
TORAX: PLANO, SIMETRICO, SIN ABOMBAMIENTOS NI RETRACCIONES, NO LESIONES EN LA
PIEL. NO DOLOROSO A LA PALPACION Y PERCUSION DE LAS ARTICULACIONES
ESTERNOCOSTALES. MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS PRESENTES EN FRECUENCIA NORMAL.
ABDOMEN SIMETRICO, QUE SIGUE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS CON OMBLIGO
CENTRAL SIN CAMBIOS DE COLORACION NI AUMENTO DE VOLUMEN. NO LESIONES EN LA PIEL.
BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA.
TIMPANISMO ABDOMINAL PRESENTE. RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES Y NORMALES.
EXTREMIDADES SUPERIORES: SIMETRICAS SIN PRECENCIA DE EDEMA
EXTREMIDADES INFERIORES: MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, MUÑON A NIVEL DE TERCIO
MEDIO DE MUSLO

ANALISIS
PACIENTE CON EXCESO DE PIEL EN MUÑON A NIVEL DE TERCIO MEDIO DE MUSLO QUE
REQUIERE RETOQUE. EN SIMILARES CONDICIONES CLINICAS.

PLAN:
1- CIRUGIA
EVOLUCDION DIURNA
SALAS SOTO ZOILA ELENA
FECHA DE INGRESO: 05/09/18
FECHA ACTUAL: 08/09/18
DH: 2
DG: AMPUTACION TRAUMATICA DE CADERA Y MUSLO, NIVEL NO ESPECIFICADO
SECUELAS DE QUEMADURA.

INDICACIONES

1. DIETA PARA INSUFICIENTE RENAL

2. REPOSO RELATIVO
2. CANALIZAR VIA CON LACTATO RINGER 1000ML PASAR A 40ML POR HORA
3. EVITAR NEFROTOXICOS (NO USAR KETOROLACO)
4. CEFAZOLINA 1GRAMO INTRAVENOSO CADA 6 HORAS (DIA 1)
5. PARACETAMOL 1 GRAMO INTRAVENOSO
6. RANITIDINA 50 MG INTRAVENOSO CADA 12 HORAS
7. ENOXAPARINA 0.4 UI VIA SUBCUTANEA CADA DIA
8. MEDICACION HABITUAL
9. CONTINUAR INMUNOSUPRESION CON MICOFENOLATO 360MG VIA ORAL CADA 12 HORAS
10. RANITIDINA 150MG VIA ORAL CADA 12 HORAS (SUSPENDER)
11. COMPLEJO B 1 TABLETA VIA ORAL CADA DIA
12. ACIDO FOLICO 1MG VIA ORAL CADA DIA
13. CLORTALIDONA 50MG VIA ORAL CADA DIA
14. ESPIRONOLACTONA 100MG VIA ORAL CADA DIA
15. LOSARTAN 100MG VIA ORAL CADA DIA
16. SIMVASTATINA 40MG VIA ORAL CADA DIA
17. ALOPURINOL 150MG VIA ORAL CADA DIA
18. CONTROL DE SIGNOS VITALES
19. CUIDADOS DE ENFERMERIA
20. NOVEDADES
EVOLUCION DIURNA
NOMBRE: SANCHEZ VARGAS MANUEL MARCELINO
EDAD: 52 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 25/08/2018
FECHA ACTUAL: 08/09/2018
DIAS DE HOSPITALIZACION: 12DIAS
DIAS POSLIMPIEZA QUIRURGICA: 5
DG: OSTEOMIELITIS CRONICA DE PIERNA DERECHA
DG PREQX (2): FRACTURA DE TIBIA DERECHA MAS OSTEOMIELITIS CRONICA
DG POSTQX (2): FRACTURA DE TIBIA DERECHA MAS OSTEOMIELITIS CRONICA
SUBJETIVO
PACIENTE AL MOMENTO CON MODERADO DOLOR A NIVEL DE RODILLA DERECHA.
.
OBJETIVO
TA: 130/80 MMHG
FC: 80 LPM
FR: 19 RPM
SAT: 90 % AA
TEMP: 36.5 °C
.
PACIENTE CONSIENTE, ORIENTADO, AFEBRIL, HIDRATADO
MUCOSAS: SEMIHUMEDAS
PIEL A NIVEL DE PIERNA DERECHA SE EVIDENCIA HERIDA LA MISMA QUE DRENA LIQUIDO
SEROHEMATICO EN LEVE CANTIDAD.
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION.
REGION INGUINOGENITAL: NORMAL
EXTREMIDADES: PIERNA DERECHA PRESENCIA DE VENDAJE LIMPIO.

ANALISIS
PACIENTE DE 52 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICO DE OSTEOMIELITIS CRONICA DE PIERNA
DERECHA, QUE CURSA EN QUINTO DIA POSTLIMPIEZA QUIRURGICA CON FRACTURA DE TIBIA
DERECHA MAS OSTEOMIELITIS CRONICA, AL MOMENTO CON LEVE DOLOR A NIVEL DE
RODILLA DERECHA, NO REFIERE OTRA SINTOMATOLOGIA, SIGNOS VITALES DENTRO DE
PARAMETROS NORMALES. SE CONTINUA CON MANEJO PROPUESTO.
PLAN
1. ANTIBIOTICOTERAPIA
2. VIGILANCIA MEDICA
3. ANALGESIA
4. NOVEDADES

MT URQUIOLA/MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

INDICACIONES DIURNAS
NOMBRE: SANCHEZ VARGAS MANUEL MARCELINO
EDAD: 52 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 25/08/2018
FECHA ACTUAL: 08/09/2018
DIAS DE HOSPITALIZACION: 12DIAS
DIAS POSLIMPIEZA QUIRURGICA: 5
DG: OSTEOMIELITIS CRONICA DE PIERNA DERECHA
DG PREQX (2): FRACTURA DE TIBIA DERECHA MAS OSTEOMIELITIS CRONICA
DG POSTQX (2): FRACTURA DE TIBIA DERECHA MAS OSTEOMIELITIS CRONICA
.
RP.
1. AISLAMIENTO
2. DIETA PARA DIABETICO E HIPERTENSION
3. REPOSO RELATIVO
4. SOLUCION SALINA DE 1000 ML AL 0.9%, PASAR INTRAVENOSO A 40 ML HORA
5. CLINDAMICINA 600 MILIGRAMOS VIA INTRAVENOSA CADA 8 HORAS (DIA 6)
6. OXACILINA 1 GRAMO VIA INTRAVENOSA CADA 6 HORAS (DIA 6)
7. PARACETAMOL 1 GRAMO VIA ORAL CADA 8 HORAS
8. OMEPRAZOL 20 MILIGRAMOS QD
9. MEDICACION HABITUAL:
A. QUETIAPINA 25MG VIA ORAL CADA DIA
B. CLONAZEPAM 2MG VIA ORAL TIENE PACIENTE
C. FLUOXETINA 20MG VIA ORAL
D. LEVOTIROXINA 100MCG VIA ORAL CADA DIA
E. LOSARTAN 100MG VIA ORAL CADA DIA
F. METFORMINA 850MG VIA ORAL CADA DIA
ALOPURINOL 300 MG VO QD
GLICEMIAS EN ESQUEMA 2, 8, 2, 6
10. ACTUALIZAR BIOMETRIA SEMANALMENTE
11. CURACION HOY
CONTROL DE GLICEMIAS 2, 8
12. CONTROL DE SIGNOS VITALES
13. INFORMAR NOVEDADES

MT URQUIOLA/MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

EVOLUCION DIURNA
NOMBRE: TORRES TORRES JOSE AMADOR
EDAD: 55 AÑOS 5 MESES
FECHA DE INGRESO: 23 DE AGOSTO DEL 2018
FECHA ACTUAL: 08/09/ 2018
DIAS DE HOSPITALIZACION: 15 DIAS
DIAGNOSTICO DE MAXILOFACIAL: FRACTURA RING ORBITARIO IZQUIERDO + FRACTURA
DESPLAZADA DE APOFISIS ORBITARIA DE HUESO CIGOMATICO IZQUIERDO+ FRACTURA DE
HUESO MALAR IZQUIERDO.
DIAGNOSTICO DE NEUROLOGIA: TRAUMA CRANEOENCEFALICO LEVE, FRACTURA DE PARED
EXTERNA DE ORBITA IZQUIERDA POLICONTUSION.
DIAGNOSTICO DE TRAUMATOLOGIA: FRACTURA DE TERCIO DISTAL DE CUBITO Y RADIO
IZQUIERDO FERNADEZ V + FRACTURA DE TERCIO
PROXIMAL DE HUMERO IZQUIERDO NEER 3.
HEMIPLEJIA CRONICA DE LADO IZQUIERDO
.
SUBJETIVO
PACIENTE REFIERE DOLOR DE LEVE INTENSIDAD QUE PERSISTE EN REGION INGUINAL
IZQUIERDA
.
OBJETIVO
TENSION ARTERIAL: 130/70 MILIMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA: 80 LATIDOS POR MINUTO
SATURACION: 93%
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19 RESPIRACIONES POR MINUTO
TEMPERATURA: 36° C
GLASGOW: 15
CABEZA NORMOCEFALICA
OJOS IZQUIERDO: EDEMA +/++++
CUELLO PRESENCIA DE COLLARIN CERVICAL BLANDO
TORAX SIMETRICO EXPANDIBILIDAD CONSERVADA NO SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATPORIA
CORAZON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NORMOFONETICOS
ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION RHA PRESENTES
EXTREMIDADES SUPERIORES IZQUIERDO: LIMITACION FUNCIONAL Y DOLOR A LA FLEXION
Y EXTENSION DE MSI, PULSOS DISTALES PRESENTES LLENADO CAPILAR MENOR A 3
SEGUNDOS.
BRAZO IZQUIERDO PRESENCIA DE VALVA DE YESO, CUBIERTO CON VENDA DE GASA LIMPIA Y
SECA. DOLOR A LA PALPACION EN RODILLA IZQUIERDA NO DEFORMIDADES.
.
ANALISIS
PACIENTE DE 55 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA POR SUFRIR CAIDA DE APROXIMADAMENTE
TRES METROS, CON DIAGNOSTICO DE FRACTURA DE MUÑECA IZQUIERDA, FRACTURA DE
TERCIO PROXIMAL DE HUMERO, AL MOMENTO PACIENTE SE ENCUENTRA ALGICO REFIERE
QUE NO CEDE EL DOLOR INGUINAL IZQUIERDO, AL EXAMEN FISICO PRESENCIA DE VALVA DE
YESO EN BRAZO IZQUIERDO, SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES EN
ESPERA DE RESOLUCION QUIRURGICA, CUMPLIENDO ESQUEMA TERAPEUTICO PROPUESTO.
PLAN
- VIGILANCIA CLINICA
- ANALGESIA
- INFORMAR NOVEDADES
INDICACIONES
RP :DIETA GENERAL
SUSPENDER KETOROLACO
TRAMAL 100MG CADA 12H+CLORURO DE SODIO
ONDASENTRON 8MG IV CADA 8 HORAS
MT URQUIOLA/MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

INDICACIONES DIURNAS
NOMBRE: TORRES TORRES JOSE AMADOR
EDAD: 55 AÑOS 5 MESES
FECHA DE INGRESO: 23 DE AGOSTO DEL 2018
FECHA ACTUAL: 08/09/ 2018
DIAS DE HOSPITALIZACION: 15 DIAS
DIAGNOSTICO DE MAXILOFACIAL: FRACTURA RING ORBITARIO IZQUIERDO + FRACTURA
DESPLAZADA DE APOFISIS ORBITARIA DE HUESO CIGOMATICO IZQUIERDO+ FRACTURA DE
HUESO MALAR IZQUIERDO.
DIAGNOSTICO DE NEUROLOGIA: TRAUMA CRANEOENCEFALICO LEVE, FRACTURA DE PARED
EXTERNA DE ORBITA IZQUIERDA POLICONTUSION.
DIAGNOSTICO DE TRAUMATOLOGIA: FRACTURA DE
TERCIO DISTAL DE CUBITO Y RADIO IZQUIERDO FERNADEZ V + FRACTURA DE TERCIO
PROXIMAL DE HUMERO IZQUIERDO NEER 3.
HEMIPLEJIA CRONICA DE LADO IZQUIERDO

INDICACIONES RETIRAR SONDA, CLAMPEAR LA SONDA, REDUCACION VESICAL

1. DIETA BLANDA LIBRE DE LACTEOS
2. SENTARSE Y LEVANTARSE
3. LACTATO RINGER 1000 MILILITROS VIA INTRAVENOSA 40ML/H
4. PARACETAMOL 1 GRAMO VIA ORAL CADA 8 HORAS
5. KETOROLACO 30 MILIGRAMOS VIA INTRAVENOSA POR RAZONES NECESARIAS
6. OMEPRAZOL 20 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA DIA
7. HIELO LOCAL PERMANENTE EN MUÑECA IZQUIERDA Y HOMBRO IZQUIERDO
8. INTERCONSULTA A FISIOTERAPIA
9. INDICACIONES DE MEDICINA INTERNA
A. SALBUTAMOL 2 PUFF CADA 8 HORAS POR INHALOCAMARA
B. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR 60MG SC CADA DIA
C. OXIGENO POR CANULA NASAL PARA MANTENER SATURACION A 85%
D. BROMURO DE IPATROPIO 2 PUFF CADA 8 HORAS CON INHALOCAMARA
10. INDICACIONES MAXILOFACIAL
11. DIETA BLANDA SIN LACTEOS
12. HIELO LOCAL EN HEMICARA IZQUIERDA
13. ACIDO ASCORBICO 1 GRAMO INTRAVENOSO CADA DIA
14. SEGUIMIENTO POR CIRUGIA MAXILOFACIAL
15. CONTROL DE SIGNOS VITALES
16. FAMILIAR PERMANENTE
17. NOVEDADES

MT URQUIOLA/MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

VILLACIS CORDOVA GABRIEL SALOMON
EDAD 58 AÑOS
FECHA DE INGRESO 6 DE SEPTIEMBRE DEL 2018
FECHA ACTUAL 8 DE SEPTIEMBRE DEL 2018
DH 2
IDX LUMBOCIALTALGIA + COXARTROSIS DERECHA

SUBJETIVO
PACIENTE REFIERE DOLOR EN REGION LUMBAR

OBJETIVO
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA: 36.5 °C
TENSION ARTERIAL: 120/70 MMHG
PULSO: 80 LPM
REPIRACION 18 RPM
SAT: 98% AA
PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, AFEBRIL, HIRATADO,
ALGICO
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION
BOCA: MUCOSA ORAL HUMEDA, ORF NO CONGESTIVA
TORAX: EXPANSIBILIDAD Y ELASTICIDAD CONSERVADO
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, RHA PRESENTES.
CADERA DERECHA: LIMITACION FUNCIONAL DOLOR A PALPACIONN PROFUNDA, PULSOS
DISTALES
PRESENTES, MOVIMIENTOS ROTACIONALES LIMITADOS, LLENADO CAPILAR MENOR A 3
SEGUNDOS

ANALISIS
PACIENTE MASCULINO DE 58 AÑOS EN SU SEGUNDO DIA DE HOSPITALIZACION CON
DIAGNOSTICO DE LUMBOCIALTALGIA + COXARTROSIS DERECHA AL MOMENTO
REFIERE DOLOR EN ZONA LUMBAR A LA DIGITO PRESION , SE MANTIENE CUMPLIENDO
ESQUEMA TERAPEUTICO

PLAN
ANALGESIA

MT URQUIOLA/MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

INDICACIONES DIURNAS
VILLACIS CORDOVA GABRIEL SALOMON
EDAD 58 AÑOS
FECHA DE INGRESO 6 DE SEPTIEMBRE DEL 2018
FECHA ACTUAL 8 DE SEPTIEMBRE DEL 2018
DH 2
IDX: LUMBOCIALTALGIA + COXARTROSIS DERECHA

RP
1. DIETA GENERAL
2. CONTROL DE SIGNOS VITALES
3. REPOSO ABSOLUTO
 4. MEDIDAS ANTIESCARAS
5. MEDIDAS ANTIEMBOLICAS
6. LACTATO RINGER 1000 ML MAS 100 MG DE TRAMADOL MAS 8 MG DE ONDASETRON
INTRAVENOSO CADA DIA
7. PARACETAMOL 500 MG VIA ORAL CADA 8 HORAS
8. KETOROLACO 30 MG INTRAVENOSO PRN
9 PREGABALINA 75 MG VIA ORAL CADA 12 HORAS
10. RANITIDINA 50 MG IV CADA 12 HORAS
11RESONANCIA MAGNETICA DE COLUMNA LUMBAR
13. NOVEDADES

MT URQUIOLA/MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

EVOLUCION DIURNA
NOMBRE: VILLACIS PEREZ ELIZABETH
EDAD: 66 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 04/09/2018
FECHA ACTUAL: 08/09/2018
DH: 4
DPOSQX: 3
DG: GONARTROSIS DE RODILLA IZQUIERDA
DG POSQX: GONARTROSIS IZQUIERDA GRADO IV
CIRUGIA REALIZADA: ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA IZQUIERDA CEMENTADA
SUBJETIVO
PACIENTE AL MOMENTO CON LEVE DOLOR A NIVEL DE RODILLA IZQUIERDA.
.
OBJETIVO
TA: 120/80 MMHG
FC: 70 LPM
FR: 16 RPM
SAT: 92 % AIRE AMBIENTE
TEMP: 36.1 °C
.
PACIENTE CONSIENTE, ORIENTADO, AFEBRIL, HIDRATADO
MUCOSAS: SEMIHUMEDAS
PIEL A NIVEL DE PIERNA DERECHA SE EVIDENCIA HERIDA LA MISMA QUE DRENA LIQUIDO
SEROHEMATICO EN LEVE CANTIDAD.
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION.
REGION INGUINOGENITAL: NORMAL
EXTREMIDADES INFERIORES: SIMETRICAS SIN DEFORMIDADES NI PRESENCIA DE EDEMA, SE
EVIDENCIA CICATRIZ EN RODILLA IZQUIERDA DE CIRUGIA ANTERIOR.
PIERNA DERECHA :
PRECENCIA DE VENDA CON SECRECION SERO HEMATICA EN MODERADA CANTIDAD, EXISTE
DOLOR AL REALIZAR MOVIMIENTOS DE FLEXION Y EXTENSION, DOLOR MODERADO Y
LIMITACION FUNCIONAL AL REALIZAR MOVIMIENTOS DE FLEXION Y EXTENSION.

ANALISIS
PACIENTE DE 66 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICO DE GONARTROSIS DE RODILLA
IZQUIERDA, SOMETIDA A ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA IZQUIERDA CEMENTADA, EN
SU SEGUNDO DIA POSQUIRRUGICO, AL MOMENTO REFIERE DOLOR DE GRAN INTENSIDAD A
NIVEL DE RODILLA IZQUIERDA, SE TRANSFUNDEN DOS PAQUETES GLOBULARES.
SE CONTINUA CONMANEJO PROPUESTO
PLAN
1. VIGILANCIA CLINICA
2. ANTIBIOTICOTERAPIA
3. INFORMAR NOVEDADES
MT URQUIOLA/MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS
INDICACIONES
NOMBRE: VILLACIS PEREZ ELIZABETH
EDAD: 66 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 04/09/2018
FECHA ACTUAL: 08/09/2018
DH: 4
DPOSQX: 2
DG: GONARTROSIS DE RODILLA IZQUIERDA
DG POSQX: GONARTROSIS IZQUIERDA GRADO IV
CIRUGIA REALIZADA: ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA IZQUIERDA CEMENTADA

RP
1. DIETA GENERAL
2. REPOSO RELATIVO
3. LACTATO RINGER 1000ML VIA INTRAVENOSA 40ML/H
4. CEFALEXINA 500 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 6 HORAS 2/10
5. OMEPRAZOL 20 VIA ORAL CADA DIA
6. IBUPROFENO 400 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA 8H
7. ENOXAPARINA 0,6 UI SUBCUTANEO CADA DIA
9. BIOMETRIA HEMATICA POSTRANSFUCIONAL
11. CONTROL DE SANGRADO Y APOSITOS
12. HIELO LOCAL
13. SENTAR - CAMINAR AM Y PM
14. CONTROL DE SIGNOS VITALES

MT URQUIOLA/MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

EVOLUCION DIURNA
NOMBRE: VIRACOCHA RIQUELME ANDRES ALEJANDRO
EDAD: 25 AÑOS 8 MESES
FECHA DE INGRESO 05/09/2018
FECHA ACTUAL 08/09/2018
DIAS DE HOSPITALIZACION: 3 DIAS
DIAS POSQUIRURGICOS: 1 DIAS
DG PREQX: FRACTURA SUBCAPITAL DE QUINTO METACARPIANO DE MANO DERECHA
DG POSTQX: FRACTURA SUBCAPITAL DE QUINTO METACARPIANO DE MANO DERECHA
CIRUGIA REALIZADA: REDUCCION ABIERTA MAS FIJACION CON CLAVO KISHNER DE QUINTO
METACARPIANO DE MANO DERECHA

SUBJETIVO
PACIENTE REFIERE DOLOR LEVE A NIVEL DE 5TO METACARPIANO DE MANO DERECHA

OBJETIVO:
EXAMEN FISICO
CABEZA: ACORDE A SU BIOTIPO, EDAD Y SEXO.
CRANEO: CABELLO NORMAL, DE BUENA IMPLANTACION, DE COLOR TEXTURA Y DISTRIBUCION
DE ACUERDO CON SU EDAD, SEXO Y RAZA.
CARA: SIMETRICA, SURCOS DE LA FRENTE QUE SE ACENTUAN CON LA MIMICA FACIAL.
PESTAÑAS CON IMPLANTACION ADECUADA EN LOS BORDES DE LOS PARPADOS Y CEJAS
COMPLETAS. PUPILAS REDONDAS, DE IGUAL TAMAÑO EN LOS DOS OJOS, NO LESIONES DEL
IRIS, CONJUNTIVAS Y CORNEAS. NARIZ SIN DESVIACIONES DEL TABIQUE U OTRAS
DEFORMIDADES. OREJAS DE BUENA IMPLANTACION, PABELLONES AURICULARES SIN
DEFORMIDAD. SENOS PERINASALES NO DOLOROSOS.
CUELLO: SIMETRICO, FLEXIBLE, NO DOLOROSO A LOS MOVIMIENTOS DE FLEXION,
EXTENSION, ROTACION DERECHA E IZQUIERDA RESALTO LARINGO- TRAQUEAL PRESENTE Y
NORMAL. TIROIDES NO VISIBLE NI PALPABLE, ADENOPATIAS NO VISIBLES NI PALPABLES,
NO TUMORACIONES. PULSOS CAROTIDEOS PRESENTES Y SINCRONICOS. NO INGURGITACION
YUGULAR
TORAX: PLANO, SIMETRICO, SIN ABOMBAMIENTOS NI RETRACCIONES, NO LESIONES EN LA
PIEL. NO DOLOROSO A LA PALPACION Y PERCUSION DE LAS ARTICULACIONES
ESTERNOCOSTALES. MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS PRESENTES EN FRECUENCIA NORMAL.
ABDOMEN SIMETRICO, QUE SIGUE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS CON OMBLIGO
CENTRAL SIN CAMBIOS DE COLORACION NI AUMENTO DE VOLUMEN. NO LESIONES EN LA
PIEL. BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA.
TIMPANISMO ABDOMINAL PRESENTE. RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES Y NORMALES.
EXTREMIDADES SUPERIORES: PRESENCIA DE VALVA DE YESO EXTREMIDAD DERECHA, PULSOS
DISTALES PRESENTES, MOVILIDAD Y SENSIBILIDAD CONSERVADA.
EXTREMIDADES INFERIORES: SIMETRICAS SIN EDEMA

ANALISIS
PACIENTE CURSANDO SU SEUNDO DIA POSUQIRURGICO, REFIERE LIGERO DOLOR ANIVEL DE
SITIO QUIRURGICO , SE CONTINUA CON ESQUEMA PROPUESTO.

PLAN
1. ALTA
MT URQUIOLA/MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS
INDICACIONES
NOMBRE: VIRACOCHA RIQUELME ANDRES ALEJANDRO
EDAD: 25 AÑOS 8 MESES
FECHA DE INGRESO 05/09/2018
FECHA ACTUAL 08/09/2018
DIAS DE HOSPITALIZACION: 3 DIAS
DIAS POSQUIRURGICOS: 1 DIAS
DG PREQX: FRACTURA SUBCAPITAL DE QUINTO METACARPIANO DE MANO DERECHA
DG POSTQX: FRACTURA SUBCAPITAL DE QUINTO METACARPIANO DE MANO DERECHA
CIRUGIA REALIZADA: REDUCCION ABIERTA MAS FIJACION CON CLAVO KISHNER DE QUINTO
METACARPIANO DE MANO DERECHA

RP
Alta
Control dra aldaz miércoles 19 2 pm pedir turno extra
1. DIETA GENERAL
2. REPOSO RELATIVO
4. LACTATO RINGER 1000 CC + TRAMADOL 100 MG INTRAVENOSO CADA 12 HORAS
5. METOCLOPRAMIDA 10MG VIA ORAL 30 MINUTOS ANTES DE ADMINSTRACION DE
TRAMADOL
6. PARACETAMOL 1 GR INTRAVENOSO CADA 8 HORAS
7. KETOROLACO 30MG INTRAVENOSO POR RANZONES NECESARIAS
8. RANITIDINA 50 MG INTRAVENOSO CADA 12 HORAS
9. CEFAZOLINA 1 GR INTRAVENOSO CADA 6 HORAS (DIA 0)
11. HIELO LOCAL PERMANENTE
12. MANTENER CABESTRILLO
13. CONTROL DE SIGNOS VITALES
14. CUIDADOS DE SANGRADO Y APOSITOS
15. NOVEDADES

MT URQUIOLA/MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

VITERI BRIONES EUGENIA DE LOS ANGELES
EDAD: 61 AÑOS 6 MESES
FECHA DE INGRESO 06/09/2018
FECHA ACTUAL 08/09/2018
DH 2 DIA
IDX: FRACTURA DE EPIFISS INFERIOR DE RADIO Y CUBITO DERECHO GUSTILLO I
SUBJETIVO
PACIENTE SE ENCUENTRA CON LEVE DOLOR EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
OBJETIVO
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA: 36.3 °C
TENSION ARTERIAL: 110/80 MMHG
PULSO: 86 LPM
REPIRACION 16 RPM
SAT: 95% AA
PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, AFEBRIL, HIRATADA,
ALGICA
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION
BOCA: MUCOSA ORAL HUMEDA, ORF NO CONGESTIVA
TORAX: EXPANSIBILIDAD Y ELASTICIDAD CONSERVADO
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, RHA PRESENTES.
EXTREMIDADES: MUÑECA DERECHA: SE EVIDENCIA DEFORMIDADHERIDA DE MAS O MENOS
1 CM DE DIAMETRO CON SANGRADO ACTIVO, EDEMA ++/++++. PULSOS DISTALES PRESNETE
SLLENADO CAPILAR MENOR A 3 SEGUNDOS

ANALISIS
PACIENTE FEMENIAN DE 61 AÑO DE EDAD CON DX: FRACTURA DE EPIFISS INFERIOR DE RADIO
Y CUBITO DERECHO GUSTILLO I , AL MOMENTO LA PACIENTE REFIERE LEVE DOLOR EN
MIEMBRO SUPEIOR DERECHO , PRESENCIA DE VALVA DE YESO POSTERIOR MAS VENDAJE
LIMPIO Y SECO MAS CABESTRILLO , SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES ,
PULSOS DISTALES PRESENTES SENSIBILIDAD Y MOVILIDAD CONSERVADOS , SE MANTIENE
CUMPLIENDO ESQUEMA TERAPEUTICO. EN ESPERA DE RESOLUCION QUIRUGICA EL DIA
MARTES.

PLAN
ANALGESIA
MT URQUIOLA/MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

INDICACIONES
VITERI BRIONES EUGENIA DE LOS ANGELES
EDAD: 61 AÑOS 6 MESES
FECHA DE INGRESO 06/09/2018
FECHA ACTUAL 08/09/2018
DH 2 DIA
IDX: FRACTURA DE EPIFISS INFERIOR DE RADIO Y CUBITO DERECHO GUSTILLO I

RP:
1. DIETA GENERAL
2. CONTROL DE SIGNOS VITALES
3. CUIDADOS DE ENFERMERIA
4. REPOSO RELATIVO
5. LACTATO RINGER 1000 ML MAS 100 MG DE TRAMADOL MAS 8 MG D EONDASETRON
INTRAVENOSO CADA 12 HORAS
6. PARACETAMOL 1 GRAMO INTRAVENOSO CADA 8 HORAS
7. KETOROLACO 60 MG INTRAVENOSO PRN
8. CEFAZOLINA 1 GRAMO INTRAVENOSO CADA 6 HORAS 2/7
9. MANTENER MIEMBRO SUPERIOR DERECHO ELEVADO
10. HIELO LOCAL PERMANENTE EN MUÑLEXCA DERECHA
11. INTERCONSULTA A MEDICINA INTERNA PARA CHEQUEO PREQUIRURGICO
12. TAC DE MUÑECA DERECHA
13. NOVEDADES
14. EKG

MT URQUIOLA/MD RAMOS/ MD JARAMILLO/ IRMS

EVOLUCION DIURNA
NOMBRE: TORRES BURBANO ISRAEL EDUARDO
EDAD: 31 AÑOS 8 MESES
FECHA DE INGRESO: 09 DE SEPTIEMBRE DEL 2018
FECHA ACTUAL: 08/09/ 2018
DIAS DE HOSPITALIZACION: 15 DIAS
DIAGNOSTICO DE MAXILOFACIAL: FRACTURA RING ORBITARIO IZQUIERDO + FRACTURA
DESPLAZADA DE APOFISIS ORBITARIA DE HUESO CIGOMATICO IZQUIERDO+ FRACTURA DE
HUESO MALAR IZQUIERDO.
DIAGNOSTICO DE NEUROLOGIA: TRAUMA CRANEOENCEFALICO LEVE, FRACTURA DE PARED
EXTERNA DE ORBITA IZQUIERDA POLICONTUSION.
DIAGNOSTICO DE TRAUMATOLOGIA: FRACTURA DE TERCIO DISTAL DE CUBITO Y RADIO
IZQUIERDO FERNADEZ V + FRACTURA DE TERCIO
PROXIMAL DE HUMERO IZQUIERDO NEER 3.
HEMIPLEJIA CRONICA DE LADO IZQUIERDO
.
SUBJETIVO
PACIENTE REFIERE DOLOR DE LEVE INTENSIDAD QUE PERSISTE EN REGION INGUINAL
IZQUIERDA
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OBJETIVO
TENSION ARTERIAL: 130/70 MILIMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA: 80 LATIDOS POR MINUTO
SATURACION: 93%
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19 RESPIRACIONES POR MINUTO
TEMPERATURA: 36° C
GLASGOW: 15
CABEZA NORMOCEFALICA
OJOS IZQUIERDO: EDEMA +/++++
CUELLO PRESENCIA DE COLLARIN CERVICAL BLANDO
TORAX SIMETRICO EXPANDIBILIDAD CONSERVADA NO SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATPORIA
CORAZON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NORMOFONETICOS
ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION RHA PRESENTES
 EXTREMIDADES SUPERIORES IZQUIERDO: LIMITACION FUNCIONAL Y DOLOR A LA FLEXION
Y EXTENSION DE MSI, PULSOS DISTALES PRESENTES LLENADO CAPILAR MENOR A 3
SEGUNDOS.
BRAZO IZQUIERDO PRESENCIA DE VALVA DE YESO, CUBIERTO CON VENDA DE GASA LIMPIA Y
SECA. DOLOR A LA PALPACION EN RODILLA IZQUIERDA NO DEFORMIDADES.
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ANALISIS
PACIENTE DE 55 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA POR SUFRIR CAIDA DE APROXIMADAMENTE
TRES METROS, CON DIAGNOSTICO DE FRACTURA DE MUÑECA IZQUIERDA, FRACTURA DE
TERCIO PROXIMAL DE HUMERO, AL MOMENTO PACIENTE SE ENCUENTRA ALGICO REFIERE
QUE NO CEDE EL DOLOR INGUINAL IZQUIERDO, AL EXAMEN FISICO PRESENCIA DE VALVA DE
YESO EN BRAZO IZQUIERDO, SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES EN
ESPERA DE RESOLUCION QUIRURGICA, CUMPLIENDO ESQUEMA TERAPEUTICO PROPUESTO.
PLAN
- VIGILANCIA CLINICA
- ANALGESIA
- INFORMAR NOVEDADES

RP:

1. INGRESO A TRAUMATOLOGIA

2. DIETA GENERAL

3. DICH

4. CEFAZOLINA 1GR IV C8HORAS

5. PARACETAMOL 1GR V C8HORAS

6. KETOROLACO 30MG IV PRN

7. OMEPRAZOL 40MG IV QD

8. LABORATORIOS: BH, QS, TP-TPT, HIV-VDRL

9. RX AP Y OBLICUA DE MANO IZQUERDA

10.HILO LOCAL