ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

A
DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

I. Pengkajian

A. Identitas pasien

Nama : Tn. A

Umur : 58 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan : S1

Pekerjaan : karyawan BUMN

Agama : Islam

Alamat : Jl. Cemara Raya

No. Medical record : 24 84 xx

Tanggal masuk : 6 Mei 2019

Tanggal pengkajian : 9 Mei 2019

Diagnosa medis : CKD On HD Rutin + Anemia

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N

Umur : 48 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan klien : Istri

 C. Alamat : Jl. Cemara Raya

D. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Mual dan muntah, pusing, Anemia , tidak nafsu makan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
1 hari sebelum MRS pasien mengeluh pusing dan mual, dicoba beraktivitas
seperti biasa tambah pusing. Kemudian pasien di bawa Istrinya ke IGD RS Islam
Banjarmasin dan di rawat di ruang Al Biruni, pasien rutin HD di RS Islam.
3. Riwayat penyakit dahulu
Sejak 1 tahun yang lalu pasien sudah rutin HD dan sudah beberapa kali mendapat
pemberian transfusi darah, biasanya setelah transfusi pasien akan merasa segar
dan tidak ada keluhan pusing.
4. Riwayat penyakit keluarga
Saudara sepupu pasien juga menjalani HD rutin.
5. Genogram

Keterangan :
Laki laki : Meninggal :

Perempuan : Pasien :

hubungan dengan keluarga :

serumah :
E. Riwayat Aktivitas Sehari-Hari

No Kebutuhan Sebelum Sesudah

masuk RS masuk RS
1 Nutrisi
a. BB 50 Kg 47.5 Kg
b. TB 150 cm 150 cm
c. Diet Tidak ada NL
pantangan
d. Kemampuan:
 Mengunyah (+) (+)
 Menelan (+) (+)
 Bantuan total/sebagian (-) (-)
e. Frekuensi 3 x/hari 3 x/hari
f. Porsimakan Habis 1 porsi Pasien hanya
menghabiskan
1/3 porsi yang
disediakan
g. Makanan yang menimbulkan (-) (-)
alergi
h. Makanan yang disuka Makanan Roti, snack
bersantan dari Rs
2 Cairan
Intake
- Oral
 Jenis Air putih, teh, Air putih, the
jus buah
 Jumlah Sesuka pasien ½ gelas

 Bantuan total / sebagian (-) (-)

- Intra vena
 Jenis Terpasanginf
RL
 Jumlah 20 tts/mnt

3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1 x/hari Belum ada
BAB
  Konsistensi lembek
 Warna kuning
 Keluhan (-) (-)
 Bantuan total/sebagian (-) (-)

b. BAK
 Frekuensi 5 - 6 x/hari 7-8 x/hari
 Warna Kuning kuning.
 Jumlah
 Keluhan (-) (-)
 Bantuan total / sebagian (-) (-)
4 Istirahat dan Tidur
a. Mulai tidur Jam 21.00 ke Klienlebih
atas banyak
berbaring
ditempat tidur
b. Lama tidur 6 – 8 jam
c. Kesulitan memulai tidur (-)
d. Gangguan tidur (-)
e. Kebiasaan sebelum tidur Mendengarkan
musik lembut
5 Personal hygiene
a. Mandi 2 x/hari Diseka
b. Gosok gigi 2 x/hari 2 x/hari
c. Cuci rambut 1 x/2 hari -
d. Gunting kuku 1 x /minggu -
e. Ganti pakaian 2 x/ hari 1 x/hari
6 Aktivitas
a. Mobilitas fisik Tidak dibatasi Pasien hanya
berbaring/
duduk
ditempat tidur,
masih pusing
bila
beraktivitas
b. Olahraga (-) (-)
c. Rekreasi (-) (-)
F. Data Psikologis
Pasien ada semangat untuk sembuh dan selalu datang untuk HD

G. Data Sosial
Hubungan pasien dengan perawat dan dokter baik, hubungan keluarga pasien
dengan perawat dan dokter juga tampak baik, pasien sering mengeluhkan tentang
keluhan-keluhan selama ia dirawat, hubungan pasien dengan keluarganya cukup
baik,pasien di tunggu oleh istirnya bergantian dengan anak pasien.

H. Data Spiritual
Pasien mengatakan ia menyerahkan segalanya kepada Allah SWT agar sembuh dari
sakitnya. Pasien menjalankan ibadah dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.

I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum klien
Keadaan umum pasien tampak lemah

2. Tanda vital pasien

a. TD = 140/100 mmHg
b. N = 90 x/menit
c. R = 24 x/menit
d. S = 36,3 ºC
3. Kesadaran
Kesadaran pasien composmentis, GCS E4 M6 V5
4. KepaladanMuka
 Inspeksi:kepala tampak bersih, bentuk simetris, distribusi rambut tebal,
warna rambut hitam.
 Palpasi :tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
5. Kulit
 Inspeksi : warna kulit coklat, tidak ada lesi, tidak ada oedema, tidak ada
peradangan, kulit tampak kering
 Palpasi : turgor lambat kembali.
6. Mata (penglihatan)
 Inspeksi : bola mata simetris, pergerakan bola mata normal, reflex pupil
normal, kornea bening, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
 Palpasi : tidak ada peningkatan tekanan bola mata, tidak ada nyeri tekan
7. Hidung (penciuman)
 Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada peradangan, fungsi penciuman baik,
polip (-), cairan (-),tidak menggunakan alat bantu pernafasan, fungsi
penciuman normal
 Palpasi : tidak ada peradangan, tidak ada nyeri tekan
8. Telinga (pendengaran)
 Inspeksi : bentuk dan letak simetris, tidak ada peradangan, fungsi
pendengaran baik, cairan (-),tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
 Palpasi : tidak ada peradangan, tidak ada nyeri tekan
9. Mulut dan gigi
 Inspeksi : mukosa mulut tampak kering, tidak ada gusi yang berdarah, fungsi
pengecapan baik, tidak ada peradangan,
10. Leher
 Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk, massa (-), pembesaran vena jugularis(-),
 Palpasi : benjolan (-), pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran thyroid (-),
kaku kuduk (-)
11. Dada
 Inspeksi : tampak bersih, bentuk simetris, retraksi (-), batuk (-), sianosis (-),
frekuensi nafas : 24 x/ menit.
 Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
 Perkusi : batas paru jelas
 Palpasi : nyeri dada kiri hilang timbul, nyeri menjalar kebahu
12. Abdomen
 Inspeksi : abdomen tampak simetris, tidak tampak adanya distensi
 Auskultasi : bising usus 8 x/menit
 Perkusi : timpani
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
13. Genetalia
 Inspeksi : tidak ada peradangan, lesi (-),tidak ada perdarahan pervaginam
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 14. Ekstrimitas atas/ bawah
 Inspeksi : tidak ada pembatasan gerak,oedem (-), varises (-), tidak ada
kelemahan ekstremitas atas dan bawah, terpasang infus pada lengan kanan
 Palpasi : nyeri tekan ekstremitas atas/ bawah (-)
 Skala kekuatan otot

5 5
5 5
Data Penunjang
1. Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 5.5 11.0 – 16.0 g/dl
Leukosit 4.4 4.0 – 10.0 ribu/ul
Eritrosit 1.68 3.50 – 5.50 juta/ul
Hematokrit 13.6 3.30 – 48.0 Vol %
Trombosit 102 150 – 450 juta/ul

2. Therapy
 Inj. Lasix 1 ampul/hari
 Nifedipine 3 x 10 mg
 Clonidin 3 x 1 Tablet
 Candesartan 1 x 1 (malam)
 ISDN 3 x 10 mg
3. PemeriksaanDiagnostik (-)

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
1  DO: dengan riwayat Kelebihan volume cairan
 nafas agak cepat dan penyakit
pendek (Hipertensi) Suplay
 Kaki pasien tampak darah ke ginjal
odema menurun sehingga
 DS: fungsi ginjal
 Keluarga mengatakan bahwa terganggu yang akan
 akhir-akhir ini pasien BAK menyebabkan
dengan jumlah yang sedikit retensi Natrium dan
air
2  DO: ketidakseimbangan Intoleransi Aktivitas
- Pasien tampak melakukan suplai & kebutuhan
aktifitas dan pasien O2
mengerjakan aktifitas
dengan bantuan dari Sekresi eritropoetin
keluarga ↓ sehingga produksi
- Pasien terlihat lemah Hb ↓ dan suplay
 DS: oksigen ↓
- Pasien mengatakan
kurang mampu
melakukan aktifitas
karena merasa lemah dan
kadang-kadang keram
- Keluarga mengatakan
bahwa klien tidak nafsu
makan.
3  DO: Sekresi eritropoetin Perfusi jaringan renal
- Konjungtiva anemis menurun sehingga tidak efektif
- Pasien tampak hanya produksi Hb juga
berbaring di tempat terganggu dan
tidur suplay oksigen
- Akral pucat dan dingin berkurang
- Pasien terlihat lemah
dan pucat
- TD: 100/70 mmHg
- Nadi 70x/menit
- Hb: 5.5 mg/dl
 DS:
- Pasien mengatakan
tangan dan kaki terasa
lemah
 Kalo berjalan terasa pusing

III. Diagnosa Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan

2. Intoleransi aktivitas
 3. Perfusi jaringan renal tidak efektif

IV. Intervensi Keperawatan

N Diagnosa NOC NIC
o keperawatan (Nursing Outcomes) (Nursing Intervention Classification)
1 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
nutrisi : kurang dari keperawatan selama 1x24 jam 1. Monitor tanda dan gejala dari Odema
kebutuhan tubuh diharapkan nutrisi terpenuhi 2. Kaji lokasi dan luas edema
berhubungan dengan Kriteria hasil : 3. Pertahankan intake dan output secara
intake tidak adekuat Indikator I E akurat
R R 4. Kolaborasi dalam pemberian diuretik
 Tekanan darah 4 3 5. Batasi intake cairan pada hiponatremi
dalam rentang yang dilusi dengan serum Na dengan
diharapkan jumlah kurang dari 130 mEq/L

 Tekanan nadi dalam 4 3 6. Atur dalam pemberian produk darah

rentang yang (platelets dan fresh frozen plasma)

diharapkan 7. Monitor status hidrasi (kelembaban

 Nadi perifer teraba 4 3 membrane mukosa, TD ortostatik, dan

kuat keadekuatan dinding nadi)

 Edema perifer tidak 4 3 8. Monitor hasil laboratorium yang

muncul berhubungan dengan retensi cairan

4 3 (peningkatan kegawatan spesifik,
 Kestabilan berat
peningkatan BUN, penurunan
badan
4 3 hematokrit, dan peningkatan
 Keseimbangan
osmolalitas urin)
intake dan out put
9. Monitor status hemodinamik (CVP,
dalam 24 jam
MAP, PAP, dan PCWP) jika tersedia
Keterangan
10. Monitor tanda vital dan BB
1. Keluhan kuat (ekstrim)
2. Keluhan berat
Hemodialysis Therapy:
3. Keluhan sedang
1. Timbang BB sebelum dan sesudah
4. Keluhan ringan
prosedur
5. Tidak ada keluhan
2. Observasi terhadap dehidrasi, kram
otot dan aktivitas kejang
3. Observasi reaksi tranfusi
4. Monitor TD
5. Monitor BUN,Creat, HMT
danelektrolit
6. Monitor CT
 Peritoneal Dialysis Therapy:
1. Jelaskan prosedur dan tujuan
2. Hangatkan cairan dialisis sebelum
instilasi
3. Kaji kepatenan kateter

2 Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi adanya pembatasan

keperawatan selama 2 x 24 jam 2. klien dalam melakukan aktivitas
diharapkan pasien dapat beraktivitas 3. Kaji adanya faktor yang
dengan kriteria hasil menyebabkan kelelahan
Aktivitas fisik 4. Monitor nutrisi dan sumber energi
yang adekuat
Indikator I E 5. Monitor pasien akan adanya
R R kelelahan fisik dan emosi secara
1. Saturasi 4 3 berlebihan
Oksigen saat 6. Monitor respon kardivaskuler
aktivitas terhadap aktivitas (takikardi,
2. Nadi saat 4 3 disritmia, sesak nafas, diaporesis,
aktivitas pucat, perubahan hemodinamik)
3. RR saat 4 3 7. Monitor pola tidur dan lamanya
aktivitas tidur/istirahat pasien
4. Tekanan darah 4 3 8. Kolaborasikan dengan Tenaga
sistol dan Rehabilitasi Medik dalam
diastol saat merencanakan progran terapi
istirahat yang tepat.
5. Mampu 4 3 9. Bantu klien untuk
melakukan mengidentifikasi aktivitas yang
aktivitas sehari- mampu dilakukan
hari (ADLs) 10. Bantu untuk memilih aktivitas
secara mandiri konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
keterangan : 11. Bantu untuk mengidentifikasi dan
1. sangat berat mendapatkan sumber yang
2. berat diperlukan untuk aktivitas yang
3. sedang diinginkan
4. ringan 12. Bantu untuk mendpatkan alat
5. normal bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 13. Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
14. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
15. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
16. Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
17. Bantu pasien untuk
Mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
18. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual

3 Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor intake dan output cairan
renal tidak efektif keperawatan selama 2 x 24 jam, 2. Monitor suhu dan angka
berhubungan dengan diharapkan ketidakefektifan perfusi 3. Tentukan factor-faktor yang
sekresi eritropoetin jaringan teratasi berhubungan dengan penyebab
menurun sehingga Indikator IR ER 4. Pantau TTV
produksi Hb juga 1. Tekanan 5. Monitor tanda-tanda anemia
terganggu dan 3 6. Anjurkan untuk meningkatkan
darah dalam 3
suplay oksigen rentang yang asupan nutrisi klien yg bergizi
berkurang diharapkan 7. Kolaborasi untuk pemeberian terapi
3 initravena dan tranfusi darah
3
2. Nadi perifer
8. Kolaborasi kontrol Hb, HMT, Retic,
teraba kuat 3
3 status Fe

3. Tidak ada 9. bservasi keadaan umum klien

distensi vena Pantau pemeriksaan laboratorium

4 sesuai indikasi
leher 4

4. Membran 4
4
mukosa
merah muda 4
4

5. Conjungtiva
 tidak anemis

6. Hasil Hb
dalam batas
normal

Keterangan
1. Keluhan kuat (ekstrim)
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1 Ketidakseimbangan 1. Mengkaji adanya S:
nutrisi : kurang dari alergi makanan Pasien mengatakan tidak ada nafsu
kebutuhan tubuh 2. Memonitor jumlah makan
berhubungan dengan nutrisi dan kandungan
intake tidak adekuat kalori O:
3. Menganjurkan  Keadaan umum tampak lemah
keluarga membuat  Makan 1/3 porsi yang disediakan
catatan makanan  BB sebelum sakit : 50 Kg
harian  BB sesudah sakit : 47.5 Kg
4. Memonitor adanya  Mukosa mulut kering
penurunan BB
5. Memonitor adanya A:
kulit kering dan Masalah belum teratsi
perubahan pigmentasi
Indikator IR ER
6. Memonitor kalori dan
 Intake makanan 4 2
intake nutrisi
dan cairan
7. Memonitor turgor
 kulit  Energi 4 2
8. Memonitor mual  Massa tubuh 4 3
muntah  Berat badan 4 3
9. Berkolaborasi dengan
ahli gizi P:
Lanjutkan intervensi
2 Intoleransi aktivitas : 1. Mengkajistatus S:
kelemahan umum fisiologis pasien yang Pasien mengatakan badan terasa lemah
menyebabkan
kelemahan O :
2. Memonitor asupan Pasien hanya berbaring ditempat tidur
nutrisi untuk Semua aktivitas dibantu oleh keluarga
mengetahui sumber dan perawat
energi yang adekuat
3. Memonitor sistem A:
kardiorespirasi pasien Masalah belum teratasi
selama kegiatan Indikator IR ER
4. Mengurangi  Frekuensi nadi 4 3
ketidaknyamanan fisik ketika beraktivitas
yang dialami psien  Frekuensi 4 3
yang bisa pernafasan ketika
mempengaruhi fungsi beraktifitas 4 3
kognitif pemantauan  Tekanan darah
diri dan pengaturan sistolik dan
aktivitas pasien diastolik ketika 4 3
5. Mengajarkan pasien beraktivitas
mengungkapkan  Duduk tanpa 4 3
perasaan secara verbal keluhan pusing
mengenai keterbatasan  Kekuatan tubuh 4 3
yang dialami bagian atas
6. Membantu pasien 4 3
 Kekuatan tubuh
untuk menjadwalkan
bagian bawah
periode istirahat
 Kemudahan dalam
7. Memilih intervensi
melakukan aktivitas
untuk mengurangi
hidup harian (ADL)
kelemahan baik secara
farmakologis maupun
P:
non farmakologis
Lanjutkan intervensi
dengan tepat
VI. Catatan Perkembangan
Jum’at 26 April 2019

No Diagnosa Waktu Catatan perkembangan Paraf

Keperawatan
1 Ketidakseimbangan Pukul S:
nutrisi : kurang dari 12.00 Pasien mengatakan masih tidak ada nafsu
kebutuhan tubuh wita makan dan msh ada muntah 1 kali
berhubungan O:
dengan intake tidak  Keadaan umum tampak lemah
adekuat  BB 47.5 kg
 Makan hanya 3 – 4 sendok dari porsi
yang disediakan
 Mukosa mulut kering
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

2 Intoleransi Pukul S:
aktivitas : 12.00 Pasien mengatakan badan terasa lemah dan
kelemahan umum wita pusing kalau duduk
O :
 Pasien hanya berbaring ditempat tidur
 Semua aktivitas dibantu oleh keluarga
dan perawat
 TD 120/80, N 88, R 22
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Sabtu, 27 April 2019
No Diagnosa Waktu Catatan perkembangan Paraf
Keperawatan
1 Ketidakseimbangan Pukul S:
nutrisi : kurang dari 17.00 Pasien mengatakan sudah tidak ada muntah,
kebutuhan tubuh wita nafsu makan masih kurang, pasien lebih
berhubungan memilih makan roti atau snack yang
dengan intake tidak disediakan di Rs
adekuat O:
 Keadaan umumtampak lemah
 47.8 kg
 Makan hanya 1 – 2 sendok dari porsi
yang disediakan, snack yang disediakan
habis
 Mukosa mulut kering
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

2 Intoleransi Pukul S:
aktivitas : 17.00 Pasien mengatakan badan masih terasa
kelemahan umum wita lemah
O :
 Pasien tampak duduk ditempat tidur
 Ada beberapa aktivitas yang sudah bisa
dilakukan sendiri oleh pasien
 TD 123/90, N 90, R18
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi