PSIQUIATRIA E SAÚDE MENTAL

(PRÁTICA CLÍNICA 6º ANO)

Ano Lectivo 2010-2011

Mariana Meireles de Vasconcelos Koehler

Turma 6
Grupo 3

História Clínica nº 3
(semana 27 Set – 1 Out 2010)

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A história foi colhida no dia 29 de Setembro de 2010 no internamento de Psiquiatria
O doente que se encontrava consciente e orientado alo e autopsiquicamente mas pouco
colaborante, sonolento.
Foi consultado também o processo clínico.

IDENTIFICAÇÃO
Doente do sexo masculino, com 19 anos, natural do Porto, residente na Maia, solteiro,
desempregado, com o 6º ano de escolaridade aos 12 anos.

MOTIVO E CIRCUNSTÂNCIAS DO INTERNAMENTO

O doente refere ter sido internado “porque discutia muito com a minha mãe” (sic).
Segundo a informação do processo clínico, terá sido internado compulsivamente no dia 20 de
Setembro de 2010 no contexto de uma vinda ao SU. Terá interrompido a medicação anti-psicótica e
estaria agressivo, sobretudo com a mãe. À observação terá sido considerado importante risco
heteroagressivo com recusa da medicação antipsicótica prescrita e por isso terá sido accionado o
internamento compulsivo.

HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

De acordo com o doente terá começado a ser acompanhado na Pedopsiquiatria pelo Dr. Pedro
Monteiro (HMPia) aos 15 anos no contexto de consumo de haxixe. No processo é referido que este
acompanhamento se terá iniciado aos 13 anos por esse motivo. No contexto deste consumo terá
também estado numa comunidade no Alentejo para onde terá sido enviado por sugestão de uma tia
materna “por causa do consumo haxixe, porque ficava agressivo nessas alturas” (sic) aos 15 anos,
segundo o doente, aos 13, segundo o processo. Segundo informação verbal do Dr. Pedro Monteiro
que consta no processo, durante o período de internamento na comunidade terá tido um surto
psicótico que não é descrito (psicose tóxica?). Faria medicação que não cumpria e por isso,

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segundo o doente, terá sido enviado para o Hospital D. Estefânia em Lisboa onde terá estado
internado tendo sido transferido para o Hospital Miguel Bombarda. No processo consta que terá tido
um Episódio Depressivo nesta altura, após a saída da tal comunidade – será por isso que terá
estado internado? Refere que terá parado o consumo de haxixe nessa altura e que nunca terá
consumido outras drogas ilícitas.
Terá continuado a ter acompanhamento Psiquiátrico pelo Dr. Pedro Monteiro até aos 18 anos,
altura em que foi transferido para a consulta da Dr.ª. Celeste Silveira (HSJ). Terá tido períodos de
agressividade mas nunca terá estado psicótico. Tem estado sob tratamento anti-psicótico, incluindo
Haldol® Decanoato. A aderência à medicação não é constante, queixando-se de esta o deixar
“muito parado” (sic).
Mais ou menos estabilizado até ao início de Julho deste ano, altura em que são referidas no
processo várias vindas ao SU e em que se inicia um período de maior agressividade, agitação e
insónia, ideação suicida; o doente relaciona este facto com a alteração da medicação de
Risperidona para Zyprexa®. De acordo com o processo, na sequência de uma destas vindas terá
ficado internado no HML por suspeita de episódio psicótico. Esteve internado 2 dias, tendo
assinado termo de responsabilidade. Terá vindo novamente ao SU no dia 30 de Agosto com um
quadro de marcada agitação psicomotora. Terá nessa altura havido suspeita de actividade delirante
persecutória, no entanto o doente terá sido de facto seguido e abordado na sequência de desacatos
em que terá estado envolvido sob o efeito do álcool, segundo informação da mãe que consta no
processo. Segundo o processo, noutra vinda ao SU terão sido observados preocupações de teor
hipocondríaco.
3 dias antes da última vinda ao SU (20 Setembro) terá suspendido a última medicação prescrita
(Dumyrox® 50mg 0+0+1, Zeldox® 80mg 1+0+1, Akineton® 1mg 1+0+0) “porque me deixava muito
parado, com ela não sou o mesmo, já ninguém quer estar comigo e tenho vergonha de sair à rua
para estar com os meus amigos” (sic) e porque “é medicação para a Esquizofrenia e eu não sou
Esquizofrénico por isso não preciso dela”. Terá iniciado, nessa altura, período de maior
agressividade, sobretudo com a mãe. No contexto da vinda ao SU e da sua observação terá então
sido accionado internamento compulsivo pelo risco heteroagressivo e pela recusa do cumprimento
da medicação antipsicótica prescrita.
À nossa observação está sonolento e lentificado, descontente com o internamento e mantém
revolta com a medicação anti-psicótica. Sem risco heteroagressivo, mantém-se calmo (provável
efeito da medicação).

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HISTÓRIA FAMILIAR
Será o único filho da relação dos seus pais, que terá terminado antes de o doente nascer.
A mãe (Carmen Maria) tem 52 anos e é reformada há vários anos, segundo o doente “pela
Bronquite Asmática”. Era cabeleireira. Desconhece outros antecedentes médicos de relevo da mãe.
No processo é referido acompanhamento psiquiátrico na CE deste Hospital por Episódio
Depressivo, mesmo após o nascimento do doente, por um período de cerca de um ano. Parecem
ter uma relação de forte ambivalência, muito conflituosa mas muito estreita. Refere que é a pessoa
com quem tem mais conflitos, mas ao mesmo tempo considera que é a pessoa que o trata melhor,
com quem ele se dá melhor e de quem ele mais gosta. Parece ser bastante dependente
afectivamente da mãe. E pareceu-me que a mãe alimentará esta situação de dependência
(desvalorizando, por exemplo, a importância de o doente procurar emprego) e ambivalência: tanto
diz ter medo do doente pela sua agressividade e apoia o seu internamento compulsivo como, no dia
a seguir, quer levá-lo para casa.
O pai (Giovanni) tem 52 anos, é italiano e reside em Veneza. É empresário. Tem uma irmã com 5
anos – Sara – fruto da relação actual do pai. Está com ele 1 vez por ano, durante as férias, em
períodos de cerca de 15 dias. Parece nutrir uma grande admiração pelo pai, mas sente que a sua
presença é pouco desejada pela actual companheira do pai.
Actualmente, os pais terão uma relação cordial, com contacto apenas para questões relacionadas
com o doente.
Terá uma relação estreita com a família alargada materna. A avó (Júlia) tem 86 anos e terá
Diabetes Mellitus. Terá uma boa relação com o doente “gosto muito dela e vou muito lá a casa”. O
avô nunca o conheceu, segundo o doente, terá abandonado a família. A mãe terá 3 irmãos e será a
filha mais nova. Um tio (Manuel) com 62 anos que terá, segundo o doente, um diagnóstico de PTSD
(pós-guerra do ultramar). Tem ainda 2 tias, uma das quais terá querido ficar com a tutela do doente
“pelo dinheiro que o meu pai envia para mim” (sic), na altura em que terá iniciado o consumo de
cannabis “revolta-me, ela só queria ficar comigo pelo dinheiro do meu pai, mas dou-me bem com
ela agora” (sic). Refere também convivência frequente com os primos com quem considera ter uma
boa relação.

Atmosfera do Lar e Sua Influência: Actualmente reside apenas com a mãe, num bairro social, no
entanto não haverá dificuldades económicas pois são muito apoiados pelo pai do doente. Em casa,
refere um ambiente desde sempre desregrado e altamente conflituoso com agravamento no início

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da adolescência que considera ser a causa dos seus problemas passados, como o abandono
escolar e o consumo de cannabis, e actuais.

HISTÓRIA PESSOAL
Terá nascido no HSJ, no Porto. Do que sabe terá sido uma gravidez sem intercorrências e o parto
terá sido normal. No que toca ao desenvolvimento psico-motor, terá ocorrido dentro dos parâmetros
da normalidade. Não se recorda de qualquer antecedente médico relevante neste período da
infância.
Terá começado a estudar com 6 anos e terá abandonado a Escola aos 12 anos, completando o 6º
ano, porque “começou a faltar às aulas para fumar”, refere que sempre com bom aproveitamento
“era o melhor aluno, até aí” (sic). Neste contexto, nega alcunhas e descreve-se como uma criança
alegre sem dificuldade nos relacionamentos interpessoais.
Terá começado a trabalhar aos 16 anos como ajudante de carpintaria. Terá mantido a actividade
por cerca de um ano, até a carpintaria “abrir falência” (sic).
Em Janeiro de 2010 terá ingressado no Serviço Militar no Regimento de Artilharia nº 5, em Gaia, na
Serra do Pilar. Terá abandonado o Serviço Militar em Maio de 2010 na sequência de uma
Pneumonia. Foi, segundo o doente, uma boa experiência, referindo boas relações com os colegas
“só aquelas brigas normais entre camaradas” (sic). No processo é referido que terá tido um conflito
com um Superior, tendo sido por ele acusado de roubo. Segundo o doente, terá estado sem
medicação durante este período.
Refere a primeira namorada aos 11 anos e coitarca aos 15 anos. Ter-se-á envolvido sexualmente
com cerca de 15 raparigas. Refere infidelidades e relações simultâneas. Nega experiências
homossexuais. Terá relações sexuais 4 a 5 vezes por semana, por vezes mais do que uma vez por
dia. Actualmente não mantém nenhuma relação e refere sentir a falta de uma namorada.
Relativamente a antecedentes médico-cirúrgicos, terá sido circuncidado aos 7 anos e
adenectomizado aos 9 anos. Terá tido uma Pneumonia em Maio deste ano – com 19 anos, motivo
pela qual terá estado internado cerca de 15 dias.
É fumador de cerca de 4-5cig/dia, actualmente. Fumará desde os 12 anos e terá parado de fumar
após a Pneumonia. Terá retomado o consumo tabágico no internamento “porque isto [o
internamento] está a dar cabo de mim!” (sic). Refere consumo alcoólico apenas social. No processo
são referidos episódios de consumo alcoólico excessivo, com envolvimento em conflitos sob o efeito

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do álcool. Refere consumo esporádico de cannabis que terá parado há 4 anos. Refere que este
consumo terá durado apenas 6 meses. A mim pareceu-me, pela história, que terá durado pelo
menos 3 anos (desde os 12 anos, a mesma altura em que terá abandonado a escola). Nega
consumo de outras drogas.
Os antecedentes psiquiátricos do doente são os referidos na História da Doença Actual. Teria sido
importante neste contexto explorar melhor o período em que terá abandonado a escola porque
talvez cumprisse critérios para o diagnóstico de Perturbação do Comportamento. Este diagnóstico
baseia-se na presença de condutas do seguinte tipo: manifestações excessivas de agressividade,
tirania, crueldade com pessoas ou animais, destruição de propriedade, condutas incendiárias,
roubos, mentiras repetidas, absentismo escolar e fuga de casa, crises de birra e de desobediência
anormalmente frequentes e graves. Tal comportamento deve comportar grandes violações das
expectativas sociais ajustadas à idade da criança; deve haver mais do que as “traquinices” infantis
ou a rebeldia do adolescente e deve tratar-se de um padrão duradouro de comportamento (seis
meses ou mais). Mas, como referido no início, o doente encontrava-se pouco colaborante e
disponível para responder às nossas perguntas e por isso não foi possível caracterizar melhor este
período para eventualmente nos pôr na pista da história de uma patologia deste tipo.

PERSONALIDADE PRÉVIA
Parece ser um jovem conflituoso, impulsivo, agressivo, “de excessos”. O ambiente em que se move
propiciará e acentuará estes traços de personalidade: viverá num bairro social e os seus amigos
serão jovens semelhantes, envolvendo-se frequentemente com eles em conflitos com violência
física, muitos relacionados com consumos alcoólicos excessivos. Parece também ser um jovem
ansioso, irritável, irascível e de humor algo instável. No processo são referidas preocupações de
teor hipocondríaco que apresentará desde a adolescência.
O ambiente em casa será desregrado e conflituoso. A mãe terá sobre ele uma forte influência e
parece-me que viverão uma relação de forte ambivalência, como já referi: conflituosa mas muito
próxima. Parece ser a pessoa que o doente mais ama, mas com quem mantém uma relação de
elevada conflitualidade. Ela descreve-o como sendo imaturo e influenciável. Seria importante
caracterizar o padrão das outras relações que estabelece, mas mais uma vez a sua falta de
cooperação não facilitou a exploração deste assunto.

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De si, o doente diz “antes [da medicação] era uma pessoa normal: saía, ia a festas, …” (sic).
De hobbies refere: futebol “no Progresso” (sic) (um clube de futebol?) que diz jogar todos os dias, e
Playstation, que joga com os primos “sou viciado em PES [um jogo para a playstation]” (sic).
Praticava “kickboxing” que abandonou por causa da medicação.

EXAME DO ESTADO MENTAL

À data do exame, o doente encontrava-se orientado alo e autopsiquicamente mas pouco
colaborante, sonolento e lentificado. Adequado às circunstâncias e à condição social no
comportamento, no discurso e na aparência. Aspecto cuidado.
O discurso é lógico e coerente, mas pobre, respondendo apenas àquilo que lhe é perguntado, por
vezes com poucas palavras. A atenção é facilmente fixada, mas não parece estar muito interessado
na entrevista, permanece sonolento, e por isso é facilmente distraível.
O humor pareceu-me algo deprimido, congruente com o discurso: “ o internamento está a dar cabo
de mim”. Está descontente com o internamento e com a medicação. Quer voltar para casa
rapidamente. Parece muito preocupado com a medicação anti-psicótica que está a fazer, acha que
está sob esta terapêutica porque lhe “diagnosticaram Esquizofrenia no EEG” (sic) mas como não
acredita neste diagnóstico está revoltado com o facto de ter de a tomar, para além de achar que
esta o deixa “muito parado” (sic), refere ter perdido o interesse nas actividades habituais do seu dia-
a-dia e relaciona essa perda de interesse com a terapêutica. No processo vêem referidas algumas
preocupações de teor hipocondríaco à data da observação no SU que não foram perceptíveis
durante a nossa entrevista.
Não parece ter actividade delirante ou qualquer alteração do contéudo, natureza ou fluxo do
pensamento; alucinações ou outros distúrbios da percepção parecem também estar ausentes. Não
parece apresentar pensamentos, impulsos ou actos obsessivos. O contacto com o ambiente e a
interpretação da realidade parecem normais.
Relativamente ao insight sobre a sua condição, destaco a revolta que mantém com a medicação,
com os efeitos cognitivos e comportamentais que esta tem sobre si, acredita não precisar dela,
negando “estar doente da cabeça” (sic).

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HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO
Não será fácil colocar hipóteses de diagnóstico neste doente por este ser ter revelado pouco
colaborante na entrevista. Como já referi, teria sido importante explorar melhor o período em que
terá abandonado a escola porque talvez cumprisse critérios para o diagnóstico de Perturbação do
Comportamento. Este diagnóstico está associado, em cerca de 50% dos casos a evolução para
Perturbação Anti-Social da Personalidade – um importante diagnóstico diferencial a considerar
neste caso, no entanto seria importante considerar muito mais elementos para a sua avaliação pois
podemos estar apenas perante alguns traços patológicos e desadaptativos numa personalidade
imatura, num jovem a quem pouco é exigido e que, por isso, poucas regras conhecerá. Acrescendo
ao quadro uma mãe que dificultará a sua estabilidade emocional pela relação ambivalente que
mantém com ele. Seria importante entrevistar recorrer a outros testemunhos, nomeadamente a tia
que terá querido retirar a tutela da mãe na altura do abandono escolar e do início do
acompanhamento psiquiátrico (o doente teria 12 anos) e o pai, considerando as suas percepções
sobre o doente e os seus comportamentos, a mãe, a sua relação.
Segundo o DSM-IV-TR, define-se a Perturbação da Personalidade como uma modalidade de
experiência interior e de comportamento marcadamente desviantes em relação àquilo que se
poderia esperar do nível cultural do indivíduo. Tal modalidade é patológica por ser global – isto é
manifesta-se frequentemente em várias situações sociais e pessoais e não só em resposta a
estímulos ou situações desencadeantes particulares – e inflexível. Inicia-se na adolescência ou no
início da vida adulta, é estável no tempo e determina sofrimento e compromisso funcional. O desvio
da norma deve ser marcado e observado em pelo menos 2 das seguintes áreas: capacidade
cognitiva, afectividade, controlo dos impulsos, necessidade de gratificação imediata e incapacidade
de conduzir as relações interpessoais. Esta definição apresenta limites e ambiguidades: não é
sempre fácil distinguir o desvio da norma, até porque haverá um continuum normal-patológico, com
o estabelecimento da patologia a partir de um determinado ponto deste continuum, que não é fácil
de fixar, e quanto mais próximo a normalidade e a patologia estiverem deste ponto, mais difícil é
defini-las. E ainda, no caso específico do diagnóstico de uma Perturbação Anti-Social da
Personalidade, é difícil nomeadamente definir o que seria expectável do nível sócio-cultural do
doente, pelo que já foi dito atrás. Neste doente parece-me para além de tudo difícil atribuir um
padrão de globalidade aos comportamentos, a maioria das situações de conflito e agressividade
relatadas, quer por ele, quer no processo, têm relação com consumos alcoólicos excessivos ou com
a mãe; no entanto, ele não se mostra muito colaborante e, como já referi, seria importante
considerar a visão de outras pessoas que convivam com o doente em diferentes contextos, como o

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pai, a família alargada materna, os colegas do serviço militar… A dificultar ainda o diagnóstico de
uma Perturbação da Personalidade em particular, está a possibilidade de formas intermédias e
mistas com sobreposição entre as várias Perturbações de Personalidade.
Considerei a possibilidade de 3 tipos de Perturbação da Personalidade:

Do Grupo A - Paranóide

Do Grupo B - Borderline
- Anti-social

Perturbação Paranóide da Personalidade pela história de ideação persecutória o que poderia

revelar desconfiança e suspeição em relação aos outros e às suas motivações. Não acredito, no
entanto: à entrevista e consultando o processo, as suas preocupações e desconfianças parecem-
me justificadas pois terá sido abordado e agredido já por várias vezes para “ajustes de contas” de
situações de conflito antigas.
Perturbação Borderline da Personalidade. Uma perturbação deste tipo relaciona-se
frequentemente com elevada inadequação da função parental, que me parece evidente neste caso
– pai ausente e mãe ambivalente e caracteriza-se por um padrão global de instabilidade no
relacionamento interpessoal, auto-imagem e afectos, e impulsividade marcada presentes numa
variedade de contextos. Como já foi descrito a colaboração do doente não foi a necessária para
avaliar de facto estes aspectos, sobretudo o do padrão GLOBAL da instabilidade que me parece
evidente, por exemplo, na relação com a mãe. Será de facto impulsivo, o abuso de álcool está
“documentado” no processo e poderá haver esta impulsividade também no que se refere às
relações sexuais pois refere um número importante de parceiras até à data. Parece ter de facto uma
instabilidade afectiva com reactividade de humor marcada: foram observados no SU, segundo o
processo, alguns episódios intensos de irritabilidade e ansiedade. Parece também, com base
nestes episódios, e na agressividade que a mãe descreve, ter dificuldade em controlar a raiva com
episódios de destempero e brigas constantes, na relação com ela. Importaria perceber se estas
características são evidentes noutros contextos.
Perturbação Anti-Social da Personalidade. Esta Perturbação caracteriza-se pela tendência à
transgressão das regras e convenções sociais, à mentira, à falta de consciência moral, à
manipulação e uso dos outros para obter lucro ou prazer, à falta de controlo dos impulsos, à
agressividade, à violência e à criminalidade com início na adolescência (e evidência de Perturbação
do Comportamento antes dos 15 anos). O sujeito anti-social é caracterizado ainda por uma elevada

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predisposição à procura da novidade, a um baixo evitamento do risco e a uma baixa dependência
da recompensa. Sexualmente promíscuos, não apresentam sentido de responsabilidade ou
qualquer vínculo a regras morais ou sociais, às quais são profundamente intolerantes. Tendem a
ser sedutores e manipuladores nas relações, são incapazes de experimentar empatia ou remorso,
utilizando frequentemente o outro como um instrumento para satisfazer os próprios objectivos e
necessidades. Associa-se frequentemente a Perturbações Somatoformes, a Perturbações do
Humor, sobretudo Depressivas (o doente refere um Episódio Depressivo na adolescência), e a
Perturbações de Abuso de Álcool e outras substâncias. Algumas das características descritas
adequam-se a este jovem – parece evidente a falta de controlo dos impulsos e a agressividade na
relação com a mãe e nos conflitos em que parece envolver-se com alguma frequência, segundo
registos do processo clínico. Haverá alguma promiscuidade sexual pois relata relações simultâneas
e um importante número de parceiras sexuais. São relatados consumos alcoólicos excessivos
frequentes e há história de consumo de cannabis que terá parado há 4 anos. No entanto, até no
relato da história, o doente parece consciente das regras e condutas morais e parece preocupado
em ser visto por nós como um rapaz respeitador, negando, por exemplo, com veemência, consumo
de outras drogas (para além da cannabis), consumo esse que, de facto, não é evidenciável nas
Análises a que foi sujeito no internamento. Apesar de tudo, a falta de colaboração na colheita da
história e a inexistência de outros depoimentos relativamente ao seu comportamento tornam difícil a
avaliação em toda a sua dimensão do comportamento habitual deste jovem, para além de que o
observámos sob medicação anti-psicótica e ansiolítica.
Perturbação da Personalidade SOE. Se for verificado, numa analise mais aprofundada do doente
e do seu contexto, com recurso a outros testemunhos, que apesar de apresentar características
para uma ou mais Perturbações de Personalidade específicas, não reúne critérios suficientes para
só uma Perturbação da Personalidade (“personalidade mista”)., mas que em conjunto causam
sofrimento clínico significativo. Ou então, se nesta análise aprofundada se julgar apropriado
estabelecer um diagnóstico de Perturbação da Personalidade não incluído anteriormente.

MEDICAÇÃO ACTUAL
Lorazepam 2,5mg + 2,5mg + 2,5mg
Flurazepam 15mg
Olanzapina 5mg + 10mg

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Haloperidol 10 mg SOS (oral)
Ácido Valpróico 500mg + 500mg

PLANO / PROGNÓSTICO
Julgo que mais importante do que o estabelecimento do diagnóstico “correcto” será encontrar a
terapêutica (farmacológica e eventualmente alguma espécie de psicoterapia – cognitivo-
comportamental, psicodinâmica, …) que mais reduza o sofrimento deste doente e o torne mais apto
nos campos pessoal, social e laboral e evitar as situações que despertam e protelam os traços
patológicos da sua personalidade. Estudar a possibilidade de terapia familiar, visto, de facto, haver
uma relação “patológica” com a mãe, constante fonte de conflitos, mas à qual o doente atribui uma
importância extrema. Ou eventualmente afastar o doente desta relação com o abandono de casa –
reingresso no serviço militar, propor-lhe uma estadia em Itália, junto do pai, estimular a sua
independência financeira com um emprego que lhe permita arranjar uma casa, …
Admitindo o continuum normal-patológico, podemos esperar que a estabilidade temporal que
caracteriza os traços normais de personalidade também se verifique para as perturbações de
personalidade, se este for o caso. No entanto, o prognóstico do doente, do ponto de vista pessoal e
social, dependerá da sua colaboração na terapêutica e nas orientações propostas.

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