Dados epidemiológicos • A presença de SIRS deflagra risco para
Multirresistência bacteriana é uma das sepse e choque séptico, mas não é critério principais causas de aumento na incidência. isolado de diagnóstico dessas condições. Infecções mais comumente associadas: Infecção sem disfunção (antes denominada Pneumonia (50%), infecção intra-abdominal sepse) são aqueles que possuem foco e infecção urinária. infeccioso suspeito ou confirmado sem O foco infeccioso possui íntima relação com apresentar disfunção orgânica. a gravidade do processo: a menor letalidade Sepse (antes denominada sepse grave): é a é a do foco urinário. presença de disfunção ameaçadora à vida Identificação: em decorrência da presença de resposta • 30% das hemoculturas são positivas. desregulada à infecção. São as principais • 30% dos casos a identificação é feita por disfunções orgânicas (usadas na triagem): culturas em outros sítios. 1. Hipotensão (PAS < 90mmHg ou PAM < 65 20-40% do custo total em UTIs resulta de mmHg ou queda de PA > 40mmHg). cuidados a pacientes com sepse. 2. Oligúria (≤ 0,5mL/kg/h) ou elevação da • Custo diário de pacientes não sobreviventes creatinina (>2mg/dL). foi persistentemente mais elevado. 3. Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade 30% dos leitos de UTIs brasileiras estão O2 para manter a SpO2 > 90%. ocupados com pacientes em sepse ou 4. Plaquetas < 100.000/mm3 ou redução de choque séptico, tendo a sepse mortalidade 50% em relação ao maior valor registrado elevada de 55,4% sem diferenças marcantes nos últimos 3 dias. entre as redes pública e privada. 5. Acidose metabólica inexplicável (déficit Elevada mortalidade pós-alta. de bases ≤ 5mEq/L e lactato elevado). Diferenças importantes de letalidade entre 6. Rebaixamento do nível de consciência, países ricos e pobres (dados mais recentes): agitação e/ou delirium. • Brasil (67,4%), Malásia (66,1%), Argentina 7. Aumento das bilirrubinas (x2). (56,6%), Canadá (50,4%), Alemanha A presença de disfunção orgânica na (43,4%), EUA (42,9%) e Austrália (32,6%). ausência de critérios de SRIS pode • 2012: letalidade global = 18% (podendo representar diagnóstico de sepse. chegar a ser tão baixa quanto 5% em ITU em Choque séptico é a presença de hipotensão menores de 44 anos). não responsiva à utilização de fluidos, • 2002 – Brasil estudo com 75 UTIs: independente dos valores do lactato. ▪ letalidade brasileira da sepse grave = 47,3% e do choque séptico = 52,2%. Triagem e rotina para atendimento ▪ Leitos de UTI ocupados por sepse=17%. O protocolo deve ser aberto para pcts com Recomenda-se o uso de dispositivos SUSPEITA de sepse/choque séptico. invasivos pelo menor tempo possível em Escore qSOFA estima risco de morte e não nome da prevenção da sepse. deve ser usado para triagem! São critérios: 1. Rebaixamento do nível de consciência. Definições 2. FR ≤ 22ipm Síndrome da resposta inflamatória sistêmica: 3. PAS < 100mmHg • Mínimo dois dos sinais abaixo: Fatores levados em consideração quando da 1. Temperatura central > 38,3ºC ou < 36ºC decisão do seguimento ou não do tratamento OU temperatura axilar > 37,5ºC ou < • Pcts com disfunções clínicas usadas para 36ºC. triagem seguimento imediato do protocolo 2. FC > 90bpm. • Pcts com disfunções clínicas, mas quadro 3. FR > 20rpm OU PaCO2 > 32mmHg. sugestivo de outros processos infecciosos 4. Leucócitos totais > 12.000/mm3 OU atípicos para a sepse fluxo específico de desvio a esquerda (>10% de formas atendimento. jovens). • Pcts sem disfunção clínica aparente ou de baixo risco mais investigação diagnóstica.
Agda Mesquita – MedUESPI35 – 2018.1
• Pcts já em cuidados de fim de vida o pro- ✓ Não pode ser usada em cirurgiados tocolo deve ser descontinuado, incluindo cardíacos ou intestinais isquemia. apenas alguns elementos do pacote de 6h. Não se deve tolerar PA<65mmHg por mais Equipe deve definir a classificação inicial do de 30-40min. Por isso, deve-se iniciar a paciente, de acordo com os 4 pontos acima. NDR mesmo nas 3h nos pcts indicados. Passos para pct com suspeita de sepse: Registrar o Anamnese e 3. Dobutamina se baixo débito cardíaco ou se diagnóstico Priorizar o exame físico Garantir leito sinais clínicos de hipoperfusão tecidual. (início da dirigidos à contagem atendimento disfunção em UTI 4. Fazer dosagem de lactato e, se alterado orgânica dos pacotes) dentro das 6h após ressuscitação, repetir dosagem. A hiperlactatemia residual Tratamento isolada sem outros sinais clínicos de Pacote de 3h: feito para todos os pcts que a hipoperfusão ou má evolução não precisa equipe optou por seguir o protocolo. ser tratada. 1. Coleta de exames laboratoriais: 5. Reavaliação da continuidade da ressuscita- gasometria, lactato arterial (nos primeiros ção volêmica (PVC, pulso, distensibilidade 30-60min), hemograma completo, da v. cava, elevação passiva dos mmii, creatinina, bilirrubina e coagulograma. saturação venosa central, tempo de 2. Coleta de duas hemoculturas de sítios enchimento capilar, presença de livedo, distintos e de outros sítios pertinentes, nível de consciência ou presença de sempre que possível antes da ATBterapia. diurese). 3. Prescrição e administração de ATB-IV de 6. Sinais de hipoperfusão com níveis de amplo espectro na primeira hora depois hemoglobina < 7mg/dL devem receber de feito o diagnóstico. transfusão o mais rapidamente possível. 4. Otimizar a terapia antimicrobiana. 7. Fazer medição de pressão arterial invasiva ✓ Dose máxima (+dose de ataque, se 8. Se hipertensos, reduzir a pós-carga com pertinente) sem ajuste para as funções nitroglicerina ou nitroprussiatos. renal e hepática por 24h. Outras recomendações: ✓ Diluição adequada, a exceção da • Corticoides: não alteram a mortalidade, mas primeira dose que deve ser feita em aceleram a recuperação por dispensar bolus o mais rápido possível. vasopressores. Usado em choque séptico ✓ Uso de múltiplas classes de ATB no refratário a ressuscitação volêmica e choque séptico. vasopressores. Hidrocortisona 200mg/dia ✓ Terapia combinada para MDR. em infusão contínua ou 50mg 6/6h. ✓ Restringir o espectro das drogas • Ventilação mecânica: não deve ser adiada quando o agente for identificado e a se há sinais de insuficiência respiratória ou sensibilidade conhecida. Com hipoperfusão e pode ser usada como descalonamento da terapia combinada. proteção à síndrome do desconforto 5. Pcts hipotensos ou com sinais de respiratório aguda (SDRA). hipoperfusão (lactato x2 normal) ressus- ▪ Pct com diagnóstico de SDRA há menos citação volêmica com infusão imediata de de 48h tem indicação de posição de 30mL/kg de cristaloides nas 3h iniciais. prona (decúbito dorsal). ✓ Coloides proteicos podem fazer parte. • Bicarbonato não está indicado em acidose ✓ Amidos estão contraindicados. lática se pH>7,15. ✓ Cardiopatas reduzir Vel. de infusão. ✓ Se optar por não fazer ressuscitação • Fazer controle glicêmico com meta, na fase volêmica, usar vasopressores. aguda hiperglicêmica, de 80-180mg/dL, Pacote de 6h: pcts que apresentem evitando-se hipoglicemia e variações hipotensão, hiperlactatemia ou sinais de agudas. hipoperfusão tecidual. • Fazer hemodiálise apenas nos pcts com 1. Vasopressores (noradrenalina) se PAM < instabilidade hemodinâmica grave. 65mmHg após infusão do volume inicial. 2. Vasopressina é usada para desmame da Referências bibliográficas Protocolo gerenciado de sepse (ILAS, 2017). NDR ou da ADR. Sepse: um problema de saúde pública (ILAS e CFM, 2017).
Recuperação da frequência cardíaca após diferentes protocolos de treino em circuito: relação com a variabilidade da frequência cardíaca de repouso em mulheres pós-menopausadas fisicamente ativas