KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Pandeglang

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1596753599
No. Identitas KTP : 3601084401880001

KTP IJAZAH
Nama : IMAS MAYA SARI IMAS MAYASARI

Tempat / Tanggal Lahir : PANDEGLANG / 16-07-1991 PANDEGLANG / 16-07-1991

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Akademi Keperawatan Pemerintah kabupaten Serang

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : D-III PERAWAT

No. Ijazah / Tahun : 305557 / 2011
Formasi Jabatan : PERAWAT TERAMPIL (PUSKESMAS MUNJUL) [ ]

Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 03-10-2018 / 16:02:50

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1. Asli Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku

[ ]
1 2. Asli Kartu Pendaftaran / Kartu Registrasi Online
3. Asli Foto Selfi dengan memperlihatkan KTP dan Kartu Informasi Akun dibuat menjadi 1 file pdf
Asli Ijazah perguruan Tinggi Terakhir. berbentuk pdf
[ ]
2
Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah melakukan rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas
[ ]
3 Kependudukan dan Pencatatan Sipil. berbentuk jpg
Asli Transkrip Nilai dengan (IPK) minimah 2,75 (dua koma tujuh puluh lima) terakreditasi (dalam daftar BAN PT) berbentuk
[ ]
4 pdf
Pas Foto 3X4 berwarna dengan latar belakang merah. berbentuk jpg
[ ]
5
Surat Lamaran yang dibuat dengan tulisan tangan sendiri, tinta hitam, menggunakan huruf kapital dan ditandatangani asli
[ ]
6 diatas materai 6000 ditujukan kepada Bupati Pandeglang. berbentuk pdf
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2018 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2018

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Pandeglang

Nomor Registrasi 1596753599

Nama IMAS MAYASARI
Jabatan PERAWAT TERAMPIL (PUSKESMAS MUNJUL) [ ]