Identitas Pasien Identitas Pasien Identitas Pasien Anamnesa Anamnesa Anamnesa Diagnose Diagnose Diagnose Kode ICD X Kode ICD X Kode ICD X FORM KLPCM Tindakan/Pengobata FORM KLPCM Tindakan/Pengobata FORM KLPCM Tindakan/Pengobata No Rekam Medis Keterangan No Rekam Medis Keterangan No Rekam Medis Keterangan Identitas Paraf Pasien Identitas Paraf Pasien Identitas Paraf Pasien Anamnesa Anamnesa Anamnesa Diagnose Diagnose Diagnose Kode ICD X Kode ICD X Kode ICD X FORM KLPCM Tindakan/Pengobata FORM KLPCM Tindakan/Pengobata FORM KLPCM Tindakan/Pengobata No Rekam Medis Keterangan No Rekam Medis Keterangan No Rekam Medis Keterangan Identitas Paraf Pasien Identitas Paraf Pasien Identitas Paraf Pasien Anamnesa Anamnesa Anamnesa Diagnose Diagnose Diagnose Kode ICD X Kode ICD X Kode ICD X FORM KLPCM Tindakan/Pengobata FORM KLPCM Tindakan/Pengobata FORM KLPCM Tindakan/Pengobata No Rekam Medis Keterangan No Rekam Medis Keterangan No Rekam Medis Keterangan Identitas Paraf Pasien Identitas Paraf Pasien Identitas Paraf Pasien Anamnesa Anamnesa Anamnesa Diagnose Diagnose Diagnose Kode ICD X Kode ICD X Kode ICD X Tindakan/Pengobata Tindakan/Pengobata Tindakan/Pengobata Keterangan Keterangan Keterangan Paraf Paraf Paraf