ASUHAN KEPERAWATAN BY. M.

J DENGAN HIPERBILIRUBINEMIA
DI RUANG PICU RSUP SANGLAH TANGGAL 5 s/d 8 Agustus 2010

OLEH
I Wayan Darsana S.Kep
NIM : 08.322.0040

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIRA MEDIKA PPNI BALI
2010
 ASUHAN KEPERAWATAN BY. M.J DENGAN HIPERBILIRUBINEMIA
DI RUANG PICU RSUP SANGLAH
TANGGAL 5 s/d 8 Agustus 2010

A. PENGKAJIAN
Nama mahasiswa : I Wayan Darsana
NIM : 08.322.0040
Ruang : Ruang PICU RSUP Sanglah
Tanggal pengkajian : 5 Agustus 2010
Tanggal praktek : 4-10 Agustus 2010

1. Identitas Klien
Nama : By. M. J
Tempat/tanggal lahir : RSUP Sanglah/ 1 Agustus 2010 pk 22.25 WITA
Umur : 3 hari
No Register : 01271004
Diagnosa Medis : Neonatus Cukup Bulan ( NCB ) + Hiperbilirubinemia
Nama Ayah/ibu : R. A / M.J.
Pekerjaan Ayah : Sopir
Pendidikan Ayah : SMP
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Ibu : SMA
Alamat : Br. Semer, Kerobokan , Kuta, Badung
Agama : Kristen

2. Keluhan Utama
Dikeluhkan kuning sejak tanggal 3 Agustus 2010
3. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Prenatal
Ibu melakukan ANC di bidan dengan kunjungan tidak teratur dan pernah satu
kali memeriksakan diri ke dokter saat umur kehamilan tiga bulan dan dilakukan
USG. Ibu mengatakan ,selama kehamilan tidak pernah menderita demam, pernah
sakit saat kencing pada uk 8 bulan tapi tidak diobati dan hilang sendiri, tidak ada
keputihan, berat badan kadang naik dan kadang turun, hanya minum obat-
obatan/vitamin dari bidan ( nama obat ibu tidak tahu ). Riwayat penyakit Rubella,
GO, Herpes, Hepatitis, CMV, HIV, DM , jantung, asma dan hipertensi disangkal.
b. Natal
Ibu mengatakan sudah keluar air 10 jam sebelum persalinan ( ± pk.
12.00),perdarahan tidak ada. Bayi lahir pukul 22.25 di VK IRD RSUP Sanglah
secara spontan per vaginam ditolong oleh dokter jaga. Air ketuban jernih dan
tidak ada penyulit selama persalinan.
c. Postnatal
Bayi mampu bernafas tanpa bantuan, bayi hanya mendapat obat injeksi Vit.K saat
lahir , tidak ada kelainan dan tidak ada trauma lahir, anus +. Bayi rawat gabung
dengan ibu di ruang Bakung Timur.

4. Riwayat Keluarga
Riwayat pada keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada. Riwayat penyakit
hepatitis ataupun penyakit lain dalam keluarga ayah maupun ibu tidak ada.

5. Riwayat sosial
Orang tua bayi tinggal sendiri di tempat kost, keluarga besar ada di Sumba.
Keluarga terdekat yang bisa dihubungi di Bali adalah kakak sepupu ibu. Bayi ini
merupakan anak pertama dari dari keluarga. Selama bayi dirawat di ruang
Cempaka, ibu tampak punya hubungan baik dengan bayinya baik dalam hal
menyentuh, memeluk, berbicara maupun kontak mata. Ibu tidur terpisah dengan
anak karena anak dirawat di ruangan observasi. Sedangkan ayah bayi berkunjung
setiap sore setelah bekerja tapi ayah tidak diperkenankan untuk masuk ruangan.
Ibu mengatakan mengalami kesulitan dalam keuangan karena penghasilan kurang.
Ibu mengatakan belum punya pengalaman dalam merawat bayi.
6. Keadaan Kesehatan Saat Ini
Diagnosa Medis : NCB + Hiperbilirubinemia
Status Nutrisi : cukup
Status cairan : cukup
Obat-obatan : tidak ada
 Tindakan keperawatan yang telah dilakukan : kolaborasi pemberian fototerapi
sejak tanggal 3 Agustus pukul 14.00.
Hasil Laboratorium :
Tgl 3 April 2010
Bilirubin Direk : 0,43 mg %
Bilirubin Indirek : 10,89 mg%
Bilirubin total : 10,32 mg%
Tgl 4 April 20010
Bilirubin direk ; 0,5 mg % Gol. Drh Ibu :O
Bilirubin Indirek : 19,3 mg% Gol drh Bapak : AB
Bilirubin total : 19,8 mg % Gol drh Bayi : A
Tgl 5 Agustus 2010
Bilirubin direk : 0,56 mg %
Bilirubin Indirek : 20,01 mg %
Bilirubin total : 20,57 mg%
Lab Darah Lengkap
WBC : 8,32
RBC : 4,48
Hb : 12,9
Hct : 37,1
Plt : 351
Test Coombs sedang dikerjakan
Pemeriksaan penunjang lain tidak ada

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
- Kesadaran baik, Suhu axilla 36,6 0C, HR 32x/mnt, RR 42x/mnt, Sat. O2 96
%.
- BB Lahir 2500gr, BB saat ini 2600 gr
- PB Lahir 47 cm, saat ini .47 cm.
- Lingkar Kepala Lahir 32 cm, saat ini 32 cm.
- Refleks : Moro +, menggenggam +, menghisap +
- Tonus aktif, tangis keras
- Kepala dan leher : bila kulit di wajah ditekan tampak berwarna kuning.
- Mata : sklera tampak kuning, sekret tidak ada, tanda
konjungtivitis tidak ada
- THT : sekret tidak ada, pus tidak ada .
- Abdomen : lunak, tidak kembung, bila kulit abdomen ditekan tampak
berwarna kuning, liver kurang dari 2 cm.
- Thorax : Simetris, bila kulit ditekan tampak warna kuning.
- Paru-paru : Suara nafas sama kanan kiri, ronchi -, bunyi nafas terdengar
di semua lapang paru, respirasi spontan.
- Jantung : bunyi normal sinus rhytm 132 x /mnt, capillary refill kurang
dari 2 detik, nadi perifer kuat.
- Extremitas : gerak aktif,simetris.
- Umbilikus : tali pusat belum lepas, kondisi kering, tidak ada pus.
- Genital : normal
- Kulit : kulit tampak kuning
- Suhu : bayi dirawat di boks terbuka di bawah lampu fototerapi
berkekuatan watt. Suhu kulit hangat.
8. Analisa Data
Tgl/jam Data Fokus Masalah Penyebab
1 2 3 4
5/8/2010 DO :
Pk 14.00 1. Kulit tampak kuning, sklera - Risiko kerusakan Ekskresi
ikterus integritas kulit bilirubin urine.
2. Hasil lab :
- Bilirubin direk 0,56 mg %
- BilirubinIndirek 20,01mg %
- Bilirubin total : 20,57 mg%
DS : -
5/8/2010 DO : - Risiko kerusakan Pemajanan
Pk.14.00 - Bayi tidur di boks di bawah integritas kulit. lampu fototerapi
lampu fototerapi, mata - Risiko defisit
ditutup dengan bantalan volume cairan.
mata. - Risiko hipertermi
DS : - - Risiko injury pada
kornea.
5/8/2010 DO : - Risiko perubahan Perpisahan dan
Pk. 14.30 - Ibu tidur terpisah dengan anak. peran orang tua penghalangan
- Ayah tidak diperkenankan untuk gabung
masuk ruangan.
DS : -

5/8/2010 DO : - Defisit Kurangnya

Pk.14.30 DS : pengetahuan pengalaman
”Saya belum punya pengalaman
merawat bayi, saya belum bisa
memandikan bayi.”

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Risiko/ defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan Insensible
Water Loss (IWL) dan defikasi sekunder fototherapi.
2. Risiko /gangguan integritas kulit berhubungan dengan ekskresi bilirubin,
efek fototerapi.
3. Risiko hipertermi berhubungan dengan fototerapi
4. Risiko tinggi injury pada kornea berhubungan dengan pemajanan fototerapi
5. Risiko perubahan peran orang tua berhubungan dengan perpisahan dan
penghalangan untuk gabung.
6. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangmya pengalaman.
C. RENCANA TINDAKAN

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional Nama

Perawatan Kriteria Hasil /TT
1 2 3 4 5 6
1 Risiko/ defisit Setelah diberikan tindakan - Kaji reflek hisap bayi - Mengetahui kemampuan
volume cairan perawatan selama 2x24 jam hisap bayi
berhubungan diharapkan tidak terjadi defisit - Beri minum per oral/menyusui - Menjamin keadekuatan
dengan volume cairan. bila reflek hisap adekuat intake
peningkatan Kriteria hasil : - Catat jumlah intake dan output , - Mengetahui kecukupan
Insensible Water 1. Jumlah intake dan output frekuensi dan konsistensi faeces intake
Loss (IWL) dan seimbang - Pantau turgor kulit, tanda- tanda - Turgor menurun, suhu
defikasi sekunder 2. Turgor kulit baik, tanda vital vital. meningkat HR meningkat
fototherapi. dalam batas normal - Timbang BB setiap hari adalah tanda-tanda dehidrasi
3. Penurunan BB tidak lebih - Mengetahui kecukupan
dari 10 % BBL cairan dan nutrisi

1 2 3 4 5 6
2 Risiko /gangguan Setelah diberikan tindakan - Kaji warna kulit tiap 8 jam - Mengetahui adanya
 integritas kulit perawatan selama 2x24 jam perubahan warna kulit
berhubungan diharapkan tidak terjadi - Ubah posisi setiap 2 jam - Mencegah penekanan kulit
dengan ekskresi gangguan integritas kulit pada daerah tertentu dalam
bilirubin, efek dengan kriteria : waktu lama ).
fototerapi. 1. tidak terjadi decubitus - Masase daerah yang menonjol - Melancarkan peredaran darah
2. Kulit bersih dan lembab sehingga mencegah luka
tekan di daerah tersebut
- Jaga kebersihan kulit bayi dan - Mencegah lecet pada kulit
berikan baby oil atau lotion oleh keringat/kotoran.
pelembab.
- Kolaborasi untuk pemeriksaan - Mencegah pemajanan sinar
kadar bilirubin, bila kadar yang terlalu lama.
bilirubin turun menjadi 7,5 mg%
fototerafi dihentikan

1 2 3 4 5 6
3 Risiko hipertermi Setelah diberikan tindakan - Observasi suhu tubuh ( aksilla ) - Suhu terpantau secara rutin
 berhubungan perawatan selama 3x24 jam setiap 4 - 6 jam - Mengurangi pajanan sinar
dengan fototerapi diharapkan tidak terjadi - Matikan lampu sementara bila sementara )
hipertermi. terjadi kenaikan suhu, dan berikan
Kriteria hasil : suhu tubuh stabil kompres dingin serta ekstra minum
antara 36,5-37 0 C. - Kolaborasi dengan dokter bila - Memberi terapi lebih dini
suhu tetap tinggi. atau mencari penyebab lain
dari hipertermi ).
4 Risiko tinggi Setelah diberikan tindakan - Tempatkan neonatus pada jarak - Mencegah iritasi yang
injury pada kornea perawatan selama 2x24 jam 40-45 cm dari sumber cahaya. berlebihan.
berhubungan diharapkan tidak terjadi injury - Biarkan neonatus dalam keadaan - Mencegah paparan sinar
dengan pemajanan akibat fototerapi ( misal ; telanjang, kecuali pada mata dan pada daerah yang sensitif
fototerapi konjungtivitis, kerusakan daerah genetal serta bokong
jaringan kornea ) ditutup dengan kain yang dapat
memantulkan cahaya usahakan
agar penutup mata tidak menutupi
hidung dan bibir.

1 2 3 4 5 6
- Matikan lampu, buka penutup mata - Pemantauan dini terhadap
untuk mengkaji adanya kerusakan daerah mata )
konjungtivitis tiap 8 jam
 - Buka penutup mata setiap akan - Memberi kesempatan pada
disusukan. bayi untuk kontak mata
dengan ibu ).
5 Risiko perubahan Setelah diberikan tindakan - Bawa bayi ke ibu untuk disusui - Mempererat kontak sosial
peran orang tua perawatan selama 3x24 jam ibu dan bayi )
berhubungan diharapkan orang tua dan bayi - Buka tutup mata saat disusui - Untuk stimulasi sosial
dengan perpisahan menunjukan tingkah laku dengan ibu
dan penghalangan “Attachment” , orang tua - Anjurkan orangtua untuk mengajak - Mempererat kontak dan
untuk gabung dapat mengekspresikan bicara anaknya stimulasi sosial ).
ketidak mengertian proses - Libatkan orang tua dalam - Meningkatkan peran
Bounding perawatan bila memungkinkan orangtua untuk merawat bayi
- Dorong orang tua mengekspresikan - Mengurangi beban psikis
perasaannya orangtua)

1 2 3 4 5 6
6 Defisit Setelah diberikan tindakan - Kaji pengetahuan keluarga tentang - mengetahui tingkat
pengetahuan perawatan selama 2x10 menit penyakit pasien. pemahaman keluarga tentang
dalam perawatan diharapkan ibu bayi menyatakan penyakit
bayi beresiko mengerti tentang perawatan bayi - Beri pendidikan kesehatan - Meningkatkan pemahaman
berhubungan beresiko penyebab dari kuning, proses terapi tentang keadaan penyakit
 dengan dan perawatannya
kurangmya - Beri pendidikan kesehatan - meningkatkan tanggung
pengalaman. mengenai cara perawatan bayi jawab dan peran orang tua
dirumah . dalam merawat bayi

D. CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl No. Jam Implementasi Evaluasi Nama/
Diagnosa TTD
5/8/2010 1 dan 3 16.00 - Mengkaji reflek hisap bayi S(Ibu) : ” Anak saya neteknya kuat, hampir
- Mencatat jumlah intake dan output , tiap 3 jam”
frekuensi dan konsistensi faeces O : Reflek hisap kuat, bab 3 kali sejak pagi
 - Memantau turgor kulit, tanda- tanda vital, konsistensi lembek warna kuning muntah
menimbang BB tidak ada , turgor kulit baik, S=36,70 C HR
134x/mnt,RR 42x/mnt, BB=2600 mg
A : Masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan askep
2 16.30 - Mengkaji warna kulit S:-
- Mengubah posisi pasien miring ke kanan. O: Kulit terlihat kering dan kuning, tanda
- Melakukan masase daerah yang iritasi -, tanda decubitus –
menonjol A : Masalah tidak terjadi
- Membersihkan kulit bayi dan mem P : Lanjutkan Askep
berikan minyak kelapa.
4 , 5, 6 17.30 - Membuka penutup mata sebelum bayi S : ” Kapan bayi saya boleh pulang ?”
disusui O : Ibu tampak melakukan kontak mata,
- Memberi penjelasan pada ibu tentang berkomunikasi verbal dengan bayi dan
kondisi bayi saat ini, pemberian ASI, terlihat antusias saat diberi penjelasan.
pentingnya fototerapi, peran ibu dalam Balance cairan + 15 cc
merawat bayinya di rumah sakit. A : Masalah teratasi sebagian
- Mengukur balance cairan P : Lanjutkan Askep
6/8/2010 1,2,3, 4, 14.00 - Mengobservasi tanda-tanda Ikterus S:-
5,6 - Melakukan tindakan kolaborasi dengan O : Tanda-tanda kern ikterus tidak ada, tanda-
dokter untuk pemeriksaan lab. Bilirubin tanda gangguan integritas kulit tidak ada,
 - Memandikan pasien + masase bayi tanda-tanda injuri pada kornea tidak ada,
dan melatih ibu untuk memandikan bayi. reflek hisap baik, S=36,8 0 C, HR 142
- Mengobservasi tanda-tanda gangguan x/mnt.
integritas kulit dan injuri pada kornea A : Masalah teratasi
- Menganjurkan ibu untuk menyusui lebih
15.00 sering dan mempertahankan kontak sosial
dengan bayi ( kontak mata , berbicara dan
sentuhan.
- Mengobservasi reflek hisap bayi
- Memberikan penjelasan pada ibu tentang
perawatan bayi di rumah.
- Mengobservasi vital sign
4 10.00 - Memberikan penjelasan kepada ibu bayi S : ”kuning pada matanya sudah berkurang pak,
tentang gejala kuning dari mata dan tubuh mimiknya baik ”
pasien. O:, kuning pada sklera dan kulit tubuh sudah mulai
- Menjelaskan pentingnya dan manfaat dari berkurang S=36,80 C HR 132x/mnt,RR
pemberian Fototerapi 42x/mnt, Sao2 100%, ibu \tampak tidak
- Mengarahkan ibu bayi agar rutin lagi murung
memperhatikan keadaan bayi dibawah sinar A : Masalah teratasi
fototerapi dan memastikan penutup mata tetap P : Lanjutkan Askep
terpasang