Indice de Check List

Nombre Codigo

- Elementos de Combate de Incendios 800204-PDR-C-01 1

- Registro Subcontratista 800204-PDR-C-02 2
- Permiso de Bloqueo 800204-PDR-C-03 3
- Comedores-Vestidores 800204-PDR-C-04 4
- Baños 800204-PDR-C-05 5
- Andamios 800204-PDR-C-06 6
- Escalas Fijas 800204-PDR-C-07 7
- Escalas Portatiles 800204-PDR-C-08 8
- Arnés de Seguridad 800204-PDR-C-09 9
- Inspección Vehículos 800204-PDR-C-10 10
- Permiso de Trabajo en Caliente 800204-PDR-C-11 11
 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL CÓDIGO :
ANEXO :
CHECK LIST ELEMENTOS COMBATE DE INCENDIO REVISIÓN:
FECHA :

OBRA O CONTRATO ÁREA

ACTIVIDAD SI NO N.A OBSERVACIONES

1. RECINTO
1.1. TIENE RED HÚMEDA
1.2. TIENE RED SECA
1.3. TIENE MANGUERAS
1.4. LAS MANGUERAS LLEGAN A TODOS LOS SECTORES
A PROTEGER
1.5. ES BUENO EL ESTADO DE LAS MANGUERAS
1.6. ESTÁN LOS CARRETES EN BUEN ESTADO
1.7. POSEEN PITONES
1.8. ESTOS EQUIPOS ESTÁN LIBRES DE OBSTÁCULOS
2. EXTINTORES TIPO ABC
2.1. BODEGA CENTRAL
2.2. BODEGA PINTURAS, DILUYENTES Y BARNICES
2.3. BODEGA DE COMBUSTIBLES
2.4 BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS
2.5. BODEGA DE ADITIVOS Y ADHESIVOS
2.6. BODEGA DE MATERIALES GENERALES
2.7. TALLER DE CARPINTERÍA
2.8. OFICINAS
2.9. DISPONIBLES PARA TODO TERRENO
2.10. COCINA Y PRÓXIMO A CALEFONTS
2.11 EL PERSONAL SABE USARLO
2.12 EXISTEN AFICHES ALUSIVOS
2.13 OTROS:

N.A NO APLICABLE
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD CÓDIGO : 800204-PDR-C-02
OCUPACIONAL ANEXO :
REGISTRO SUBCONTRATISTA REVISIÓN : 03
FECHA : 30/Julio/2004

RAZON SOCIAL :
NOMBRE DE FANTASÍA :
R.U.T. :
DOMICILIO :
TELÉFONOS :
GIRO :
ADHERENTE A MUTUAL :
N° ADHERENTE :
REPRESENTANTE LEGAL :
R.U.T. REPRESENTANTE LEGAL :

NOMBRE R.U.T. CARGO

FECHA:
 CÓDIGO : 800204-PDR-C-03
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD ANEXO :
OCUPACIONAL REVISIÓN: 03
PERMISO DE BLOQUEO FECHA : 30/Julio/2004

FECHA BLOQUEO HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR

NOMBRE SOLICITANTE LUGAR

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

PERSONAL INVOLUCRADO
N° NOMBRE COMPLETO N° DE TARJETA O CANDADO FIRMA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

CADA TRABAJADOR USARÁ SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.

TODO EL PERSONAL FIRMANTE ESTÁ EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO

FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA PREVENCIONISTA

 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL CÓDIGO : 800204-PDR-C-04
ANEXO :

CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES REVISIÓN: 03

FECHA : 30/Julio/2004
OBRA O CONTRATO ÁREA
CONDICIÓN ACCIÓN
N° ELEMENTOS A INSPECCIONAR BUENO ACCION A EJECUTAR
QUIÉN CUÁNDO
O MALO
1.0 COMEDORES
1.1 MESAS Y SILLAS LAVABLES
1.2 ORDEN Y ASEO
1.3 PERSONA QUE ATIENDE CON CERTICA-
DO DE MANIPULADOR DE ALIMENTOS
1.4 MANIPULADOR DE ALIMENTOS CON
ROPA BLANCA
1.5 PERSONAL CON MASCARILLA PARA
PREPARAR Y SERVIR ALIMENTOS
1.6 DETERGENTES EN LUGARES DISTIN-
TOS DE LOS ALIMENTOS
1.7 BASUREROS
1.8 BODEGA LIMPIA, ORDENADA Y LIBRE
DE INSECTOS Y ROEDORES
1.9 COCINILLA PARA CALENTAR ALIMEN-
TOS
1.10 EXTINTOR
1.11 PISO SÓLIDO Y FÁCIL DE ASEAR
1.12 LAVAPLATOS EN EL COMEDOR
2.0 GUARDARROPIAS
2.1 RECINTO DESTINADO A VESTUARIO
2.2 VESTIDORES DIFERENTES PARA
HOMBRES Y MUJERES
2.3 VENTILACIÓN
2.4 CASILLERO POR CADA TRABAJADOR
2.5 OTROS:

OBSERVACIONES

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL CÓDIGO : 800204-PDR-C-05
ANEXO :

CHECK LIST BAÑOS REVISIÓN: 03

FECHA : 30/Julio/2004
OBRA O CONTRATO ÁREA

CONDICIÓN ACCIÓN
N° ELEMENTOS A INSPECCIONAR BUENO ACCION A EJECUTAR
QUIÉN CUÁNDO
O MALO
1 PISOS (CONDICIÓN, ASEO)
2 PAREDES (CONDICIÓN, ASEO)
3 AZULEJOS (CONDICIÓN, ASEO)
4 ILUMINACIÓN
5 VENTILACIÓN
6 EXCUSADO (CONDICIÓN, ASEO)
7 TAPA EXCUSADO (CONDICIÓN, ASEO)
8 GRIFERÍA
9 DRENAJES
10 LAVAMANOS (CONDICIÓN, ASEO)
11 DUCHAS (CONDICIÓN, ASEO)
12 PAPELEROS CON TAPA
13 TOALLA DE PAPEL
14 PAPEL HIGIENICO
15 JABÓN U OTROS
16 CORTINA DE BAÑO
17 PERSONA RESPONSABLE
18 OTROS:

OBSERVACIONES

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST ANDAMIOS

OBRA O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
ZAPATAS DE MADERA (4)
ESTRUCTURA ANDAMIOS AFIANZAN ENTRE SÍ
TIRANTES CON CHAVETAS
SUPERFICIE TRABAJO CUBIERTA TOTALMENTE CON TABLONES
EN SU MONTAJE Y DESARME USO OBLIGADO DE ARNÉS DE SEG.
TABLONES AMARRADOS Y EN BUEN ESTADO
BASES NIVELADAS SOBRE PLACAS QUE EVITEN SU HUNDIMIENTO
Y PÉRDIDA DE ESTABILIDAD
RODAPIE EN SUPERFICIE TRABAJO
SOBRE TRES CUERPOS EXISTE CUERDA DE ASCENSO
VERTICAL PARA AGARRA SOGA
TARJETA ROJA O VERDE SEGÚN CORRESPONDA
BARANDAS DE CABLE ACERO O METÁLICA SEGURA Y ADECUADA
CUERPOS DEL ANDAMIO ALINEADOS Y APLOMADOS EN
SENTIDO VERTICAL Y HORIZONTAL
ANDAMIO AFIANZADO A MUROS O ESTRUCTURAS
ADYACENTES
ESTRUCTURA ANDAMIOS SIN CORTES O DAÑOS POR SOLDADURA
ESCALAS DE ACCESO
ANDAMIO VERTICAL O CON INCLINACIÓN MENOR A 3%
DE EXISTIR TRABAJOS EN UN NIVEL SUPERIOR DEL ANDAMIO,
ESTE DEBE TENER TECHO DE PROTECCIÓN
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

ANDAMIO CUMPLE ESTANDARES DE FAENA SI_______ NO

SE AUTORIZA LA UTILIZACIÓN DE ANDAMIO MÁXIMO _______________________ PERSONAS

NOMBRE Y FIRMA CAPATAZ A CARGO NOMBRE Y FIRMA SUPERVISOR A CARGO
TRABAJOS TRABAJOS
 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL CÓDIGO: 800204-PDR-C-07
ANEXO :
CHECK LIST ESCALAS FIJAS REVISIÓN: 03
FECHA : 30/Julio/2004

OBRA O CONTRATO AREA

CONDICIÓN ACCIÓN
N° ELEMENTOS INSPECCIONADOS BUENO ACCIÓN A REALIZAR
QUIÉN CUÁNDO
O MALO
1 IDENTIFICACION DE ESCALA
2 PERNOS Y/O ESCUADRAS SUELTOS(AS) O FALTANTES
3 PELDAÑOS, TRAVESAÑOS O PISOS SUELTOS
4 PIES DERECHOS, ESCUADRAS, TRAVESAÑOS, PISOS O
DESCANSOS RASGADOS O QUEBRADOS
5 ESCUADRAS DAÑADAS O QUEBRADAS
6 ESCALA FIRMEMENTE ANCLADA
7 DAÑO EN SECCIÓN TRASERA
8 ESCALA FIJA DE SEGURIDAD OPERATIVA
9 ESCALA FIJA, CANDADO DE ACCESO
10 COMPUERTA DE SEGURIDAD OPERATIVO
11 DEFORMACIONES
12 TRATAMIENTO DE PINTURA
13 TRAVESAÑOS SEPARACIÓN NO MÁS DE 20 CM
14 JAULA PROTECCIÓN INICIO A 2,5 m DEL SUELO EN ESCA-
LAS DE MÁS DE 5 m DE LARGO
15 ESCALA DE GATO MAYOR A 8,0 m DE LARGO, CON DES-
CANSO Y RODAPIE
16 BARRA Y CADENA DE SEGURIDAD CADA 8,0 m
17 PERSONA RESPONSABLE
18 OTROS

OBSERVACIONES

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CHECK LISTA ESCALAS PORTÁTILES

OBRA O CONTRATO AREA

CONDICIÓN ACCIÓN
N° ESCALA INSPECCIONADA BUENO ACCIÓN A REALIZAR
QUIÉN CUÁNDO
O MALO
1 ESCALA CLARAMENTE IDENTIFICADA
2 PELDAÑOS, TRAVESAÑOS O PISOS SUELTOS
3 DISTANCIA MURO A BASE ESCALA
4 PIES DERECHOS, ESCUADRAS, TRAVESAÑOS,
PISOS O DESCANSOS RASGADOS O QUEBRA-
DOS
5 BASES ANTIDESLIZANTES DAÑADAS O
INUTILIZADAS
6 SEGUROS DE LOS EXPEDIDORES DE BISA-
GRAS EN BUENAS CONDICIONES
7 BISAGRAS SUELTAS
8 SEGUROS DE EXTENSIÓN FALTANTES, QUE-
BRADOS O SUELTOS
9 ALMACENAMIENTO CORRECTO DE ESCALA
10 CORDELES DE APERTURA DE ESCALA EN
BUENAS CONDICIONES
11 PERSONA RESPONSABLE
12 OTROS

OBSERVACIONES

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE Cristian Leyton NOMBRE Leopoldo Urra
CARGO Supervisor CARGO APR
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST ARNÉS DE SEGURIDAD

OBRA O CONTRATO ÁREA

CONDICIÓN ACCIÓN
N° IDENTIFICACIÓN BUENO O ACCIÓN A REALIZAR
QUIÉN CUÁNDO
MALO
1 ARNÉS RAÍDO O CON DESGASTE
2 CONDICION DE LAS COSTURAS
3 ESTADO DE LOS ANILLOS DE SUJECIÓN
4 ESTADO DE LAS HEBILLAS
5 SEGUROS Y GANCHOS EN BUEN ESTADO
6 LÍNEA DE VIDA, CORDELES, CADENA
EN BUENAS CONDICIONES
7 ALMACENAMIENTO
8 IDENTIFICACIÓN
9 LIMPIEZA
10 REMACHES
11 COLAS
12 PERSONA RESPONSABLE
13 OTROS

OBSERVACIONES

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD CÓDIGO 800204-PDR-C-10
OCUPACIONAL ANEXO
INSPECCIÓN DE SEGURIDAD EN VEHÍCULOS REVISIÓN 03
FECHA 30/07/2004

OBRA:

1. IDENTIFICACIÓN
1.1 Propietario: 1.8 Año Fabricación:
1.2 Área: 1.9 Patente:
1.3 Tipo: 1.10 Color:
1.4 Tonelaje: 1.11 Vehículo a cargo de:
1.5 Marca: 1.12 Fecha:
1.6 Modelo: 1.13 Hora:
1.7 N° Motor:

2. ESTADO DEL VEHÍCULO

NOTACIÓN: B: BUENO R: REGULAR M: MALO NE: NO EXISTE

2.1 Dirección 2.16 Vidrio lateral trasero derecho

2.2 Frenos 2.17 Neumático trasero int.izquierdo
2.3 Luces Bajas 2.18 Neumático trasero ext.izquierdo
2.4 Luces altas 2.19 Luces estacionamiento traseras
2.5 Luces estacionamiento delanteras 2.20 Luces viraje traseras
2.6 Luces viraje delanteras 2.21 Luces freno
2.7 Luces carrocería delanteras 2.22 Luces de retroceso
2.8 Neumático delantero izquierdo 2.23 Luces fijas traseras
2.9 Neumático delantero derecho 2.24 Luz de placa única
2.10 Parabrisas delantero 2.25 Luces carrocerías traseras
2.11 Limpia parabrisas 2.26 Neumático de repuesto
2.12 Vidrio lateral trasero derecho 2.27 Parabrisas trasero
2.13 Vidrio lateral delantero derecho 2.28 Neumático tras.int. Derecho
2.14 Bocina 2.29 Neumático trasero ext. Derecho
2.15 Vidrio lateral trasero izquierdo 2.30 Estado de pintura
2.31 Otros:

OBSERVACIONES
 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD CÓDIGO 800204-PDR-C-10
OCUPACIONAL ANEXO
INSPECCIÓN DE SEGURIDAD EN VEHÍCULOS REVISIÓN 03
FECHA 30/Julio/2004

OBRA:

3. ESTADO DE ACCESORIOS
NOTACIÓN: B: BUENO R: REGULAR M: MALO NE: NO EXISTE

3.1 Cinturón de seguridad delantero izq. 3.10 Extintor

3.2 Cinturón de seguridad delantero der. 3.11 Equipos de radio
3.3 Cinturón de seguridad del. Med. 3.12 Neblineros
3.4 Cinturón de seguridad tras.izq. 3.13 Botiquín completo
3.5 Cinturón de seguridad tras der. 3.14 Cuñas de seguridad
3.6 Cinturón de seguridad tras. Med 3.15 Triángulos reflectantes
3.7 Espejo retrovisor interior 3.16 Gato Hidráulico
3.8 Espejo retrovisor izquierdo 3.17 Llave de rueda
3.9 Equipo retrovisor derecho 3.18 Bitácora
3.19 Otros:
OBSERVACIONES

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD CÓDIGO: 800204-PDR-C-11
OCUPACIONAL ANEXO :
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE REVISIÓN: 03
FECHA : 30/Julio/2004
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso AÑO MES DIA
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de
emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designada.
Estas últimas los archivarán en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo

NOMBRE DEL PROYECTO

AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
Identificados en la Planificación
del trabajo
DURACION HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identifi-
cados en la planificación del trabajo?

¿Hay material combustible en áreas cercanas al trabajo en caliente?

¿Se han identificado los procedimientos de emergencia?

¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE SALFA MONTAJES S.A (RECEPTOR)

NOMBRE NOMBRE

DEPARTAMENTO AREA

FIRMA FIRMA

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

SI NO
1. ¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?

2. ¿Es caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

El trabajo ha sido entregado según consta más arriba El trabajo ha sido entregado según consta más arriba
FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR

Original : Salfa Construcción S.A. en el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada.
Duplicado : Emisor al recibir en devolución el original, lo archivará en carpeta "Permisos Vencidos"