TUBERCULOSIS.

Caso clínico:
- Niña de 13 meses, indígena procedente de Bajo San Juan (Choco)
- MC: Dificultad respiratoria
- EA: 1 mes de tos humeda, con fiebres recurrentes subjetivas, con
expectoración de secresiones claras, perdida del apetito y disminución de
peso.
- Antecedentes: Embarazo de 8 meses según el padre, parto domiciliario en
comunidad. No recibió atención medica. Vacunas según el padre completas,
pero sin carnet. Alergias neg. Familiares: madre con diagnostico reciente de
TB, en tratamiento.
- Antecedente de hospitalización por NAC, tratada 10 dias con AB (ampi/sulba
7 dias + amoci clavulanato 3 dias). Por anemia le realizaron una transfucion
GRE. Realizaron ZN en jugo gástrico #1 reportado neg. Por sospecha de TB
se remitio a esta institución.
- Al ingreo: Afebril, hidratada, sin SDR
- Peso: 6800 gr, talla baja moderada y riesgo de desnutrición aguda.
- EF: MV conservado en ACP don roncus bilaterales y ruidos de via aérea
superior. Sin otros agregados. Resto del examen físico normal. Alerta activa,
en buenas condiciones.
Análisis: Lactante de 13 meses con cuadro respiratorio de mas de 4 semanas con
historia de contacto con TB. Preocupa que no hay datos completos de los estudios
para TB pulmonar y cumple con criterio clínico y epidemiológico. Se hospitaliza para
buscar TB pulmonar y definir enfermedad vs infección latente. Antropométricamente
tiene talla baja moderada y riesgo de desnutrición aguda.
Plan:
- Hospitalizar
- Aislamiento por aerosoles
- Reactantes
- Cr
- PPD
- Rx de torax AP y lateral
- ZN y cultivo para micobacterias en jugo gástrico y esputo inducido
- Interconsulta a nutrición, infectologia y neumología.
Paraclinicos:
- HLG: Leucos 12.100 N: 50,2% L: 35,7 HB: 10,2 Hcto: 22,1
PLAQUETAS: 528,000
- PCR: 0,23
- ZN jugo gástrico # 1 y # 2: no BAAR
- ZN esputo #1 y #2: no BAAR
- Tuberculina: Induración 8mm
- VIH: negativo.
- Rx: Opacidad que se observa en el hemitórax izquierdo, sin comprometer el
angulo costofrenico, ocasionando leve desviación de la silueta cardiaca y
especialmente de la traquia hacia la derecha. Adecuada expansión del
parénquima pulmonar derecho, sin áreas de consolidación ni atelectasia.
CONCLUSION: Los hallazgos descritos en el parénquima pulmonar
izquierdo, podrían ser secundarios a un proceso neumónico. Llama la
atención la desviación de la traquea y la silueta cardiaca, no pudieron
descartar lesión expansiva a este nivel.
- TAC: Multiples adenopatías mediastinales, hiliares bilaterales, algunas
confluentes y otras necrosadas. Los mayores se ubican en hilio izquierdo
obliterado broquio fuente para lóbulo superior causando una neumonitis post
obstructiva la cual presenta densidades mixtas probablemente por área de
necrosis. Identificamos estructura vasculares en el área consolidativa.
OPINION: Las imágenes de adenopatías mediastinales con necrosis apoyan
un diagnóstico de tuberculosis. Neumonitis post osbtructiva apical izquierda
con probables áreas de necrosis.
Evolución:
- Tiene criterio clínico, epidemiológico, tuberculinico y radiológico
- Se inicia tratamiento anti TB: tetraconjugado (HRZE), se adiciona piridoxina.
- Valorada por infectologia y neumología pediátrica quienes están deacuerdo
con el diagnostico y el tratamiento, se ordena esputo inducido, para realizar
PCR para Mycobacterias.
- Diagnostico de egreso: Tuberculosis ganglionar que lleva a obstrucción del
bronquio izquierdo, con ganglios necróticos, y con compromiso
parenquimatoso.
- DNA M. tuberculosis: Positiva (genexpert)
Introducción
- Bacilo acido alcohol resistente
- Aerobio
- No formación de esporas
- Crecimiento lento
- 1 – 10 micras x 0,2 – 0,6 micras
Infección
- Carga bacilifera
- Grado de intimidad
- Duración de la exposición
- Edad del contacto
- Estado inmunológico
0 – 3 meses: Riesgo por diseminación hematógena de la TB miliar y TB meníngea.
3 – 10 meses: TB ganglionar / pleural +/-
6 meses – 3 años: Tipo TB adulto > 10 años.

Fase 5: > 3 años de la infección.

- Calcificaciones
- Menor
- Rx de TB activa
- Reactivacion
- Formas tardías
Respuesta del hospedero:
- Susceptibilidad mendeliana a micobacterias (MSMD): mutaciones en los
genes IL – 12p40, IL – 12RB, IFNGR1, IFNGR2, STAT1, NEMO y ISG15.
- Susceptibilidad adquirida a micobacterias: por anticuerpos contra el
interferón, por infección por VIH, cáncer, diabetes, medicación
inmunosupresora y desnutrición.
- Progresión de infección latente a enfermedad.
Diagnóstico de TB en niños: un reto (LO MAS IMPORTANTE ES LA SOSPECHA.)
- Signos y síntomas inespecíficos Niños VIH
- Interpretación variable de - Enfermedad pulmonar crónica
imágenes - Anergia y Malnutricion
- Dificultad para obtener buenas - 20 veces más riesgo de tener TB
muestras
- Enfermedad paucibacilar
- Baja confirmación microbiológica
Enfermedad pulmonar paucibaciliar y no cavitaria.
1. Clínico:
- Tos persistente, no remitente > 2-3 semanas
- Fiebre (intermitente, bajo grado) de origen desconocido
- Perdida o poca ganancia de peso
- Fatiga: disminución en actividad / juego desde el inicio de la tos
- Examen físico: Instalación gradual, continua y severidad creciente.
Progresión temprana:
2 – 6 meses:
- Enfermedad ganglionar no complicada: Linfadenopatias hiliares o
mediastinales, foco de ghon sin cavitaciones.
- Enfermedad diseminada, meningistis TB, o ambos: En menores de 3 años,
o inmunocomprometicos.
4 – 12 meses:
- Enfermedad pleural: derrame exudativo, empiema en raras ocasiones, o
infiltración del conducto torácico.
- Linfadenitis periférica: más frecuente enfermedad extras torácica.
Enfermedad ganglionar complicada:
- 4 – 12 meses luego de la infección
- Respuesta exagerada de los ganglios linfáticos
- Enfermedad ganglionar: compresión de vía aérea, neumonía caseificante
expansible, infiltración de las estructuras anatómicas adyacentes
- Signos: hiperaireacion, atelectasia o colapso de pulmón; consolidación
expansiva del segmento o lóbulo entero; fistula traqueo o bronco – esofágica,
derrame pericárdico; parálisis hemidiafragmatica.
Progesion tardia:
- 8 – 24 meses: enfermedad pulmonar de tipo adulto: Cavidades apicales en
uno o ambos pulmones.
- 1 – 3 años: enfermedad osteoarticular: espondilitis, artritis y osteomielitis
- > 3 años: enfermedad del tracto urinario: riñón, uréter y vejiga.
Enfermedad extra pulmonar:
- Meningitis - Renal
- Vertebral - Articular
- Adenitis - Abdominal
- Cutánea - Ocular
- Pericárdica
 2. Epidemiológico:
Prioridades en el estudio de los contactos.
- Alta prioridad: contacto estrecho o prolongado (> 6 horas al dia). Niños
menores de 5 años y que tengan alteraciones del sistema inmune.
- Mediana prioridad: contacto diario pero menor a 6 horas.
- Baja prioridad: esporádico, no diario.

3. Inmunológico
- PPD (Tuberculina): Reaccion de hipersensibilidad retardada cutánea –
lintocitos T de memoria. El resultado positivo indica infección previa, se hace
positiva en 3 – 6 semanas hasta 6 meses. Permanece positiva de por vida,
se interpreta sin importar el estado vacunal.
Se aplican 5 unidades de PPD, debe ser intradérmica, genera un habón, se
mide en milímetros de induración de forma trasversal, después de 48 a 72
horas.
Milímetros de induración Contexto
Mayor o igual a 5 mm - Contacto estrecho con casos
conocidos o alta sospecha de
TB contagiosa
- Sospecha de TB: Rx de torax
con hallazgos compatibles, con
TB activa o previamente activa
o evidencia clínica de TB
- Terapia o condición
inmunosupresora, incluyendo
VIH
- Conversión de la prueba de
Mantoux
Mayor o igual a 10 mm - Alta posibilidad de TB
diseminada
- Exposición alta a TB
- Zonas prevalentes
Mayor o igual a 15 mm - Mayores de 4 años sin ningún
factor de riesgo

- ELISA
- IGRAS: La producción de INF es útil para establecer la prevalencia de la
infección por TB en contactos intradomiciliarios e identificar aquellos que
tienen más alto riesgo de desarrollar la enfermedad. La alta incidencia de TB
en niños justifica la administración de quimioprofilaxis a los niños contactos,
sin tener en cuenta el estado vacunal.
Las IGRAS no diferencian entre infección de enfermedad.
 4. Radiológico: La incubación puede durar hasta 6 semanas en donde la
radiografía va a ser normal.
- Adenopatías parahiliares.
- TB miliar
- Post primaria: mas patrón del adulto, se ve en mayores de 8 años y hay
compromiso apical, cavitaciones y broquiectasias.

5. Microbiológico
Diagnostico:
- Menos del 20% de los niños tendrán una muestra de esputo o de jugo
gástrico positiva para ZN
- Rendimiento en otras muestras en menor
- Cultivos de aspirado gástrico pueden ser positivos en el 30 – 50 % de los
casos
- Enfermedad avanzada o lactantes: rendimiento de cultivo puede ser superior
al 70%
- Esputo inducido mas jugo gástrico. Dos muestras de cada uno.
- ADA: útil en TB pleural, meníngea y de otras serosas.
Coloraciones:
- Pobre rendimiento
- <20% en lavado gástrico
- Menor en otros liquidos o tejidos.
- Auramina – rodamina mas fácil, menos costosa, microscopio especial.
Cultivos
- Estándar de oro
- Cultivos de aspirados gástricos en medios tradicionales, positivos en 10 – 40
% de los casos.
- En niños con enfermedad avanzada y lactantes puede acercarse a un 70%
- TB extrapulmonar: 50%
Nuevas técnicas para cultivos:
- Medio liquido BACTEC/MGIT: Menor tiempo de detección y mayor
sensibilidad
- Medio solido capa delgada: Tiempo de detección 11 dias + o – 4.9
Métodos para obtener las muestras:
- Mas de 7 años: esputo
- Menor de 6 años: hospitalizar y cumplir protocolo sonda desde la noche
anterior.
- CAPSULA DE GELATINA y se retira con secreción gástrica.
 1. Aspirado gástrico:
- 3 muestras, TODAS con cultivo
- Hospitalizar
- Neutralizar
- Positivo en menos del 20%

2. Esputo inducido:
- B2, nebulizar con salino hipertónico (AYUNO)
- Muestra por succión o expectoración asistida
- Seguro, fácil, ambulatorio, mas eficaz
- Cuarto ventilado, luz UV y N95
- Útil en TB y neumonía.

Moleculares:
- Cultivo positivo: no ha sido superado, detecta concentraciones mas
pequeñas.
- PCR molecular: concentraciones baciliferas mayores. No diferencia si el
bacilo está activo. Siguiere incluir muestras fecales y de orina. La idea es
tomar la mayor parte de liquidos corporales. Varios estudios en niños han
demostrado que la PCR en muestras clínicas tiene una alta especificidad,
pero la sensibilidad es variable. La OMS la recomienda como la prueba
diagnostica inicial en pacientes con co – infección VIH – TB o sospecha de
TB MDR.
Criterios para solicitar pruebas de sensibilidad:
- Paciente con VIH – SIDA
- Paciente con baciloscopia positiva al segundo, cuarto o sexto mes de
tratamiento (Sospecha de fracaso)
- Paciente con antecedente histórico de tratamiento para TB y que desarrolle
un nuevo episodio (Recaida)
- Trabajador de la salud
- Tuberculosis extrapulmonar
- Contacto de paciente con resistencia confirmada por laboratorio
- Reingreso de abandono de tratamiento
- Muestra de PACIENTES PEDIATRICOS.
- Conviviente de paciente que fallece por TB
- Muestra de lavado broquial/broncoalveolar
- Población vulnerable (indígenas, privados de la libertad, habitantes de la
calle y fuerza armadas)
- Pacientes diabéticos y trasplantados.
GENEXPERT: Nos permite detectar resistencias a rifampicina ( y resistecia a
isoniacina pues la concordancia es de 95%), es decir, es una prueba que nos
permite realizar diagnóstico de TB multidrogoresistente (MDR)
Medicamentos:
Grupo Presentacion Medicamento
1 Orales primera línea - Isoniazida (H)
- Rifampicina (R)
- Etambutol (E)
- Pirazinamida (Z)
- Rifabutina
2 Inyectables - Amikacina
IL - Kanamicina
- Capreomicina
- Estreptomicina
3 Fluoroquinolonas - Levofloxacina
- Ofloxacina
- Moxifloxacina
4 Orales de segunda línea - Etionamida
(Bacteriostaticos) - Protionamida
- Cicloserina
- Acido p –
aminosalicilico

Dosis diaria:
- H: 10 – 15 mg/kg
- R: 10 – 20 mg/kg
- Z: 30 – 40 mg/kg
- E: 15 – 25 mg/kg
Piridoxina: Vitamina b6
- Riesgo de neuropatica
- Lactantes
- Coinfeccion con VIH
- Diabetes mellitus
- Desnutrición
- Enfermedad renal crónica
Resistencia:
- Drogorresistente o monorresistente: Resistente a uno de los 4 farmacos de
primera línea.
- Multidrogorresistente (MDR-TB): Resistente al menos a isoniacina y
rifampicina.
 - Extensivamente resistente (XDR-TB): MDR-TB resistente a fluoroquinolonas
y al menos a uno de los inyectables de segunda línea.

Expuestos a la TB: Manejo y seguimiento

- Clasificar al individuo según la edad y el estado inmunológico:
1. Mayor de 4 años e inmunocompetente
2. Menor de 4 años o inmuno comprometido
3. Menor de 1 año
- Un expuesto a TB debe cumplir 4 condiciones:
1. Expuesto a un caso sospechoso o confirmado de TB
2. Asintomático
3. Rx de torax normal
4. PPD negativo (<5mm)
- Periodo de incubación y de respuesta inmune (8 – 12 semanas)
- Terapia profiláctica con INH+Vit B6
- PPD de control o de seguimiento
- Continuar o suspender INH
- La exposición siempre debe interrumpirse
Infectados, TB latente: Tuberculina + IGRAS + Rx de torax Ca
- Clasificar al individuo según la edad y el estado inmune
- Tb latente debe cumplir con 3 condiciones:
1. Asintomático
2. Rx de torax normal
3. Tuberculina + o calcificaciones a los Rx de torax
- Tratamiento TB latente con INH + piridoxina
- No requiere PPD de control
- Seguimiento mensual
Seguimiento clínico del paciente bajo terapia con INH
- Tos persistente
- Falla de medro (freno de ganancia de peso, o no ganancia de peso, freno de
ganancia de la talla)
- Fiebre
- Astenia y adinamia (el niño ya no juega como antes ni es tan activo como
antes)
- Sudoración en las noches y/o madrugadas con o sin fiebre
- Son síntomas con alta sensibilidad si se descartan otras causas de
enfermedad.
- Especificidad en niños mayores o igual a 3 años del 98%
- Especificidad en niños menores de 3 años de 82%
Pruebas de función hepática:
- Enfermedad hepática actual o reciente o enfermedad biliar
- Mujeres embarazadas o en las primeras 12 semanas post parto
- Evidencia clínica de hepatotoxicidad (inapetencia, intolerencia gástrica, dolor
abdominal, coluria o acolia)
- Uso concomitante de medicamentos hepatotoxicos
- Paciente VIH+