EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL

1. DATOS GENERALES:

 Nombre y Apellido: O.Y.J

 Edad: 18 años
 Lugar de Nacimiento: Cajamarca
 N° de Hermanos y Lugar que ocupa: 1/3
 Grado de Instrucción: 5to de secundaria.
 Estado Civil: Soltero
 Religión: Católico
 Fecha de Ingreso: Abril
 Fecha de Entrevista: 08/10/2015

2. MOTIVO DE CONSULTA:

El entrevistado ingreso al centro de rehabilitación “José Quiñones Gonzales”

hace dos años por tres requisitorias, robos agraviados y orden de captura,
siendo el mismo quien fue a entregarse para así poder mejorar su vida.

3.- DESCRIPCIÓN GENERAL

El paciente es un hombre de 18 años con una altura promedio, tez trigueña
y de contextura delgada, mostró un aseo personal adecuado. Así mismo, se
comporta de una forma educada al saludar a pesar de utilizar un lenguaje no
muy apropiado al conversar, y colaborador. Durante las entrevistas su
conducta es ansiosa presentando movimientos de pies o de manos, refleja
una postura un poco tensa, mostrando así los ojos muy abiertos y realiza
retorcimiento de las manos al escuchar y responder. Así mismo presenta
coherencia entre su lenguaje verbal y su expresión corporal mostrándose
expresivo y gestual en cada relato durante las preguntas.
4.- HUMOR Y AFECTO:

El paciente demuestra un buen ánimo durante la mayor parte de la

entrevista, en los momentos que comenzó hablar de su padre se sintió
incomodo ya que su rostro fue cambiante, mostrando un sentimiento de
impotencia al recordarlo. Sin embargo, en los momentos que recuerda algo
gracioso su emoción de alegría va acorde a su relato.

Así mismo, el paciente se mostraba más decidido en su mejoría y con una

satisfacción personal de estar en el centro de rehabilitación.

5.- LENGUAJE:

En lo que respecta al lenguaje presenta un tono normal, es coherente al

expresarse, teniendo secuencia e ilación entre una idea y otra, siendo
pausado al hablar y poniendo énfasis en los momentos del relato o
conversación que él considera relevantes; sus respuestas ante preguntas
específicas son breves y precisas pero ante una pregunta abierta se explaya,
así mismo, el paciente presenta buena articulación, comprende y ejecuta
órdenes correctamente. Sin embargo su lenguaje es informal, usando jergas
y palabras soeces propias de su contexto y del ambiente amical en la que él
se había desarrollado.

6.- TRANSTORNOS DE LA PERCEPCIÓN:

El paciente ha presentado alucinaciones cada vez que consumía drogas,

sensaciones anormales, y especialmente hormigueo, adormecimiento o
ardor que experimentan en la piel. Con lo que respecta a la memoria, el
entrevistado no responde a ciertas preguntas porque dice no acordarse, pero
es notorio que quiere evitar la entrevista. No recuerda muchos datos de su
historia personal en la época de su infancia.
7.- ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS

El paciente no recuerda haber tenido alucinaciones durante los últimos

meses de consumo, en la actualidad no presenta ninguna de esas ideas y
tampoco alucinaciones.

8.- PENSAMIENTO:

El paciente responde a lo que se le pregunta de forma concisa al ser una

pregunta cerrada o dirigida a una respuesta corta y se explaya al ser una
pregunta abierta o que requiere relatar algún episodio o sentimiento.

Razona con rapidez, comprendiendo lo que se le ha preguntado, por lo que

es capaz de seguir indicaciones sin ningún inconveniente y focalizándose a
un objetivo. Así mismo, no presenta fobias o ideas delirantes.

9.- SENSORIO Y COGNICIÓN:

El evaluado obtuvo como resultado 30 puntos en el Test Mini mental, el cuál

realizó sin ninguna dificultad y sin error alguno, mostrando una adecuada
orientación en tiempo y espacio, repitiendo las palabras que debía
memorizar luego de ser expresadas y también luego de una conversación al
pedírsele que las mencione, contestando rápidamente las preguntas
correspondientes a atención y concentración.

10.- CONTROL DE IMPULSOS:

El paciente identifica su enfermedad y hasta ahora sabe cómo controlarla,

sin embargo es consciente de la necesidad de un tratamiento y está
dispuesto a seguirlo. Al hacerle preguntas incomodas se muestra
avergonzado pero sin alterarse, respondiendo de forma cortante. Así mismo,
en muchas de sus experiencias comento sobre sus episodios agresivos ya
que según manifiesta se molesta con facilidad y por su grupo de pandillaje.
11.- JUICIO:

Realiza juicios críticos con coherencia y fundamentación de su posición,

mostrando un razonamiento claro y también un respeto ante alguna
contradicción o interrupción. Así mismo, también es capaz de emitir una
reflexión sobre su comportamiento antisocial y las consecuencias que esta
le trajo a su vida, así como la conciencia de que esta ahí por sus propios
méritos y de los cambios que ha logrado hasta ahora y de sus sueños y
metas al salir del centro.

12.- FIABILIDAD:

El paciente se mostró colaborador en todo momento, siendo en aquellos

aspectos de su vida que le resultaban incomodos en la que respondía de
forma cortante.