HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS

La expresión múltiple de la tuberculosis se debe a la relación entre el Mycobacterium

tuberculosis, el huésped y las condiciones medioambientales, sociales y culturales. En
la patogenia de la tuberculosis se deben tener en cuenta tres factores: la virulencia del
bacilo, la capacidad de producir destrucción celular y necrosis caseosa y la respuesta
inmunitaria e hipersensibilidad a la infección.
1) PERIODO PREPATOGÉNICO:
Precede a las manifestaciones clínicas y está conformado por las condiciones del
huésped, el agente y el medio ambiente. Este período tiene su aparición antes de que
se manifieste clínicamente la enfermedad.
- Agente: Mycobacterium tuberculosis.
 Contagio y transmisión por la vía aérea (microgotas (gotitas de Pflügue)
aerosolizadas que se producen cuando una persona con TB del tracto
respiratorio (pulmonar y/o laríngea) las elimina al toser, estornudar,
hablar, cantar y/o reír).
- Huésped: Ser humano.
 La edad (pediátrica es la más afectada y susceptible), el estado
inmunitario (VIH/Sida), antecedentes de una TB no tratada (curación
espontánea) con lesiones fibróticas residuales y tiempo transcurrido
desde la infección (infección reciente).
 Otras condiciones médicas (diabetes mellitus, silicosis, gastrectomía,
cortocircuito yeyunoileal, neoplasias, desnutrición, especialmente la
carencia de proteínas podrían influir en la progresión de infección a
enfermedad).
 Enfermedades anergizantes como tosferina, sarampión, desnutrición,
etc. son factores desencadenantes.
 Factores de riesgo: Inmunodeprimidos, fumadores.
- Ambiente:
 Distribución mundial.
 Deficientes condiciones socioeconómicas, culturales y sanitarias.
 Hacinamiento.

2) PERIODO PATOGÉNICO:
Es la etapa en la que hay cambios celulares, tisulares u orgánicos en la persona,
debido a que ha adquirido la bacteria por medio del contagio.

- Primoinfección: Primer contacto entre el agente (Mycobacterium tuberculosis)

y el huésped (ser humano).
- Complejo primario: Calcificación de los ganglios linfáticos. Relacionados con el
complejo de Ranke.
- TBC pulmonar progresiva: Lesión en la parte media del lóbulo pulmonar.
- Diseminación secundaria: Lesión llega hasta los vértices del lóbulo pulmonar.
- Reactivación endógena: Reactivación de un foco latente formado años atrás.
- Reinfección exógena: Sujeto previamente infectado es contagiado nuevamente
(1).
 Figura 1. Etapas del periodo patogénico de la tuberculosis

Tabla 1: Niveles de prevención de acuerdo a los periodos de la historia natural

de la tuberculosis

PERIODO PREPATOGÉNICO PERIODO PATOGÉNICO

PREVENCIÓN
PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA
TERCIARIA

DIAGNÓSTICO
FOMENTO DE LA PROTECCIÓN PRECOZ Y LIMITACIÓN
REHABILITACIÓN
SALUD ESPECÍFICA TRATAMIENTO AL DAÑO
INMEDIATO
- Estado
nutricional.
-Uso de - Biopsicosocial.
- Corregir
-Saneamiento -Baciloscopía. fármacos - Diagnóstico y
malos
ambiental. -Biopsia (etambutol, tratamiento
hábitos (no
- Vacuna BCG. pulmonar. rifampicina, oportuno de
escupir en
estreptomicina). secuelas.
cualquier
sitio).
DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
Para el caso de la TB, los DSS influirían tanto en la posibilidad de exponerse al contagio,
como en el desarrollo final de la enfermedad, puesto que una persona infectada no
siempre enferma, sino más bien un conjunto de condiciones: biológicas, sociales y
ambientales, son las que determinan las probabilidades de su evolución hacia un estado
patológico. En adición, en países donde además de la pobreza y la inequidad; la
estigmatización, exclusión y discriminación son males sociales, la situación se agudiza
y vuelve a los pobres más vulnerables.
En nuestro país, entre los DSS se pueden citar a la pobreza e inequidad, nutrición,
hacinamiento y vivienda, discriminación y exclusión social, empleo, educación, servicios
de salud y seguridad social (2).

Figura 2. Determinantes sociales de la Salud, en el modelo epidemiológico de la

tuberculosis

Pobreza e inequidad
La TB se considera una enfermedad relacionada con la pobreza, así afecta en mayor
grado a los continentes más pobres, a los países más pobres o a las ciudades donde
hay más pobres. Por ello, no sorprende que Lima y Callao concentre 62% de pacientes
TB sensibles, el 83% de TB MDR y 88% de TB XDR del país (Figura 3). Esta inequidad
perpetúa la pobreza, la que finalmente vulnera las potencialidades de las personas. De
hecho, la pobreza ocasiona pérdida de dinero, recursos, prestigio, autoestima y
fundamentalmente pérdida de poder para la toma de decisiones. Es así que el bacilo, al
encontrar un cuerpo humano carente de dominio sobre su vida/ existencia, halla el
ambiente propicio para desarrollar la enfermedad. La pobreza es el principal DSS de la
TB y es el reflejo de las condiciones de desigualdad política, social, económica y cultural
de una sociedad (3).
 Figura 3. Incidencia de tuberculosis en el Perú (2017). Fuente:
http://www.tuberculosis.minsa.gob.pe

Tabla 2.
Nutrición
La relación entre nutrición y TB es dialógica, puesto que los problemas de desnutrición
exponen al organismo a una mayor probabilidad de enfermar y la infección por TB
conduce o agrava la desnutrición.
Un factor que afecta la situación nutricional de nuestra población es su condición
socioeconómica, la que opera de dos maneras: una, por las limitaciones del ingreso
familiar para acceder al consumo de alimentos y dos, debido a un determinado nivel
educativo que le permita orientar un determinado porcentaje de su ingreso para el gasto
en alimentación, considerándose en este punto los hábitos alimentarios, entre otros.
En respuesta a ello, el Estado ha instituido programas de apoyo alimentario, a través de
la entrega de canastas de víveres a los pacientes, las cuales se diluyen al compartirlas
con su núcleo familiar (4).

Figura 4.

Fuente: http://www.tuberculosis.minsa.gob.pe

Hacinamiento y vivienda
Diversos estudios señalan una clara asociación entre el hacinamiento y la TB, además,
la inadecuada ventilación y el escaso ingreso de luz solar en las viviendas, son
importantes factores asociados a la transmisión de TB. Sin embargo, estas
características también son comunes en centros laborales y en los medios de transporte
público.
En la actualidad, aproximadamente 40% de las viviendas en Lima tienen entre una y
dos habitaciones y en 42% de ellas viven entre cuatro y seis personas, esto refleja las
condiciones de hacinamiento en las que viven las personas. Por ejemplo, el Cerro San
Cosme (La Victoria, Lima), presenta altos niveles de hacinamiento y posee una tasa de
morbilidad por TB de 1347 por 100 000 habitantes, casi diez veces el promedio nacional
(5).
Tabla 3.

Discriminación y exclusión social

La pobreza y la enfermedad producen no sólo pérdida de recursos económicos sino
también de autoestima y prestigio, que en última instancia es pérdida de poder en la
capacidad de acción, por lo que no gozan de autonomía para resolver sus asuntos
cotidianos y son vulnerables a la exclusión y discriminación.
Esto ocurre en nuestra sociedad que es discriminatoria y altamente jerarquizada, en ella
los pobres no pueden ejercitar sus derechos a plenitud (6).

Empleo
Los bajos niveles educativos que dificulta el acceso a un empleo digno. Un estudio sobre
el impacto económico de la TB en el Perú señaló que 72% de los pacientes que
trabajaban tuvieron que dejar su empleo debido a la enfermedad (5). Así mismo, otro
estudio señala que un paciente con TB pierde, en promedio, cada año entre tres y cuatro
meses de trabajo como consecuencia de la enfermedad. La pérdida de ganancias puede
totalizar hasta 30% de los ingresos domésticos anuales (2).

Educación
La relación entre educación y salud es compleja, diversos estudios señalan que la
deficiencia de ambas puede provocar un círculo vicioso de pobreza. Los países que
presentan bajas tasas de escolarización y altas tasas de mortalidad muestran
importantes limitaciones en el desarrollo.
Generalmente el analfabetismo se encuentra presente en las provincias que tienen altas
tasas de incidencia de TB y coincidentemente presentan un menor índice de desarrollo.
Al analizar los distritos de Lima Metropolitana, encontramos una correlación positiva
entre los niveles de analfabetismo en población mayor a 12 años y tasas de morbilidad
total por TB (Figura 5) (5).
 Figura 5.

Tabla 4.

Servicios de Salud y Seguridad Social

La accesibilidad a los servicios de salud es uno de los determinantes sociales más
importantes, por ello, el estado garantiza el derecho a la atención de los afectados por
TB. En ese sentido, el Ministerio de Salud (MINSA) considera la atención gratuita de
esos pacientes como una prioridad, debiendo garantizar en los establecimientos de
salud, recursos humanos capacitados y en suficiente cantidad, así como medicamentos
y exámenes auxiliares de manera adecuada y oportuna.
El Seguro Integral de Salud (SIS), que busca facilitar la accesibilidad económica a los
servicios de salud aún no logra sus objetivos. Un breve estudio realizado por la DISA V
Lima Ciudad en el Cerro San Cosme - La Victoria (lugar del país con la más alta tasa de
morbilidad por TB) determinó que sólo 53% de la población asegurable estaba inscrita
en el SIS y 21% no sabía que existía (datos no publicados) (7).

Figura 6. Sistema Nacional de Salud.

POSTURA DE LA OMS FRENTE A LA TUBERCULOSIS

La tuberculosis (TB) es una de las principales causas de mortalidad en el mundo. Se
estima que hay unos 1700 millones de infectados, de los cuales el 5-10 % desarrollarán
una TB activa a lo largo de su vida. En 2016, se estima que 10,4 millones de personas
desarrollaron la enfermedad, con 1,7 millones de muertes (de estas, unas 250·000 en
niños). Más del 90% de los casos de tuberculosis ocurren en países con atención
primaria frágiles y recursos disponibles muy limitados.
Por lo que la OMS fomenta el uso de la vacuna BCG para los lactantes (Bacille Calmette
Guerin). Es parcialmente eficaz para la tuberculosis pulmonar, ya que va dirigido
especialmente para otros tipos de tuberculosis, como la meningitis tuberculosa. Esta
vacuna tiene efecto protector especialmente para los recién nacidos; sin embargo en
niños con VIH, que fue transmitido de madre a hijo, no deberían vacunarse con esta
vacuna, debido al riesgo de desarrollo de otras enfermedades graves relacionados a
vacunas (8).
Esto se demostró, ya que hubo un estudio en 2013 que llegó a la conclusión de que la
ausencia de una infección previa por Mycobacterium tuberculosis o la sensibilización
con micobacterias ambientales se asociaron con una mayor eficacia de la vacuna BCG
contra tuberculosis pulmonar (9). Asimismo otro estudio en 2014 llegaron a la conclusión
de que la protección contra la tuberculosis pulmonar son muy bajos (tasa de 0,22 a
0,32), inclusive hubieron otros que no hubo un beneficio clínicamente importante por
parte de la vacuna BCG. Por lo que la protección de la vacunación con BCG disminuye
con el tiempo y que la protección puede durar hasta 10 años (10).
REGLAMENTO DE LA LEY N° 29414, LEY QUE ESTABLECE LOS
DERECHOS DE LAS PERSONAS USUARIAS DE LOS SERVICIOS DE
SALUD
La presente norma tiene por objeto reglamentar la Ley N° 29414, Ley que establece los
derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, precisando el alcance de
los derechos al acceso a la atención integral de la salud que comprende promoción,
prevención, tratamiento, recuperación y rehabilitación; así como, al acceso a la
información y consentimiento informado.
Los derechos de la persona usuaria de los servicios de salud son los siguientes:
 ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD
• Atención de emergencia en cualquier centro de salud. Para las personas que no
están afiliados en ningún seguro ni pertenece a la población vulnerable se
iniciará la gestión de cobranza de los gastos por la atención de emergencia, una
vez culminada la misma, de acuerdo a sus procedimientos institucionales.
• Acceso a servicios, medicamentos y productos sanitarios para prevenir,
conservar o restablecer la salud.
 ACCESO A LA INFORMACIÓN
• Acceso a las normas, reglamentos y/o condiciones administrativas; por lo que la
Institución Prestadora de Servicios de Salud debe implementar medios de
difusión.
• Recibir información sobre su propia enfermedad, incluyendo el diagnóstico,
pronóstico y alternativas de tratamiento; así como sobre los riesgos,
contraindicaciones, precauciones y advertencias sobre las intervenciones,
tratamientos y medicamentos que se le prescriban y administren. Asimismo tiene
derecho a recibir información de sus necesidades de atención y tratamiento al
ser dado de alta.
 ATENCIÓN Y RECUPERACIÓN DE LA SALUD
• Respeto de su dignidad e intimidad sin discriminación de ningún tipo.
• Recibir tratamientos comprobados o con reacciones adversas y efectos
colaterales advertidos, previamente informando al paciente.
 CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Otorgar o negar su consentimiento ya que el usuario tiene libertad de decisión;
excepto en situación de emergencia.
• Historia clínica, en un plazo no mayor de 5 días (11).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ríos J. Situación de Tuberculosis en el Perú y la respuesta del Estado (Plan de
Intervención, Plan de Acción). DGIESP-MINSA. 2018.
2. Instituto Nacional de Estadística e informática. Índice temático. [Internet]. Perú
Noticias. [Citado el 24 de abril del 2019]. Disponible
desde:http://m.inei.gob.pe/estadisticas/indice-tematico/economia/
3. Fuentes L. Enfoque sociopolítico para el control de la tuberculosis en el Perú.
Rev Perú Med Exp Salud Pública. 2009; 26(3): 370-79.
4. Lonnroth K, Jaramillo E, Williams BG, Dye C, Raviglione M. Drivers of
tuberculosis epidemics: the role of risk factors and social determinants. Soc Sci
Med. 2009; 68(12): 2240-46.
5. Perú, Instituto Nacional de Estadística e Informática. Perú: crecimiento y
distribución de la población, 2007. Censos nacionales 2007: XI de población y VI
de vivienda. Lima: INEI; 2008.
6. Soto M, et al. Tuberculosis. Guías Clínicas Respiratorio. Facultad de Medicina.
Universidad Finis Terrae. 2015.
7. Ahlburg D. The economic impacts of tuberculosis. Geneva: WHO; 2010. Stop TB
Initiative Series, WHO/CDS/ STB/2000.5.
8. POSTURA DE LA OMS SOBRE LA VACUNA BCG (TUBERCULOSIS). Comité
Asesor de vacunas. 2018 Marzo. [Internet]. [Citado el 24 de abril del 2019].
Disponible desde: https://www.who.int/immunization/diseases/tuberculosis/es/
9. Abubakar I., et al. Revisión sistemática y metaanálisis de la evidencia actual
sobre la duración de la protección de la vacuna contra el bacilo de Calmette-
Guerín contra la tuberculosis. Evaluación Técnica de la Salud; 2013 Sep: 17(37);
1-372.
10. Manotani F., et al. Protección de la vacuna BCG contra la tuberculosis. Clin Infect
Dis; 2014 Feb: 58(4); 470-80.
11. REGLAMENTO DE LA LEY N° 29414, LEY QUE ESTABLECE LOS
DERECHOS DE LAS PERSONAS USUARIAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD.
Ministerio de Salud. Consejo Nacional de Salud. Perú. 2009.