CASO VIH

Generalidades de etapas: Un caso confirmado de VIH puede clasificarse en una de cinco etapas de infección por VIH
(0, 1, 2, 3, o desconocido). Si existió una prueba negativa a VIH en los seis meses previos al primer diagnóstico de
infección, la etapa es 0, y así permanece hasta seis meses después del diagnóstico. La enfermedad avanzada (sida) se
clasifica en etapa 3 si se diagnostican una o más enfermedades oportunistas.
Contaje Infecciones oportunistas
L CD4
350 Candidiasis vulvovaginal, tb pulmonar, herpes
zóster, sarcoma de Kaposi, linfoma de Hodking
200 Linfoma de Hodking, neumonía por P. jirovesi, tb
diseminada, diarrea x criptosporidium, VHS
100 Candidiasis esofágica, toxoplasmosis cerebral,
histoplasma
75 Meningitis criptococócica, histoplasmosis
diseminada, M. avium
50 Linfoma del SNC, bacterias atípicas, CMV
Introducción: El sida se identificó por primera vez en
1981, cuando el CDC reportó la aparición de enfermedades como Pneumocystis jiroveci y casos de sarcoma de Kaposi
en varones homosexuales. Pronto se reconoció la enfermedad en varones y mujeres consumidores de drogas
inyectadas; en hemofílicos y receptores de transfusión sanguínea; entre parejas sexuales femeninas de varones con
sida, y entre lactantes nacidos de mujeres con sida. En 1983 se aisló el virus de la inmunodeficiencia humana a partir
de un paciente con adenopatía linfática y en 1984 se demostró claramente que dicho virus era el agente causal del
sida. En 1985 se desarrolló una prueba de enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) que permitió percatarse del
alcance y la evolución de la epidemia de infección por el VIH.

VIH: pertenece a la familia de los retrovirus humanos (Retroviridae) dentro de la subfamilia lentivirus. Estos virus
(VIH1, 2) tienen un ciclo de replicación único en el que su información genética está codificada por RNA. Los grupos
de VIH-1 definidos a la fecha (M, N, O, P) y los grupos A a H del VIH-2 probablemente se deriven de transferencias
separadas a seres humanos desde reservorios primates no humanos. Probablemente los virus de VIH-1 provengan de
chimpancés, de gorilas o de ambos y los de VIH-2 de mangabeys. La pandemia de sida se debe sobre todo a los virus
VIH-1 del grupo M.

EL VIH tiene una estructura icosaédrica, provista de numerosas proyecciones externas formadas por las dos proteínas
principales de cubierta, la gp120 externa y la gp41 transmembrana. La envoltura del VIH existe como un heterodímero
tirmérico. El virión gema a partir de la superficie de la célula infectada e incorpora distintas proteínas del hospedador
en su bicapa lipídica.

CICLO DE REPLICACIÓN DEL VIH: La designación retrovirus indica que la información en

forma de RNA se transcribe a DNA en la célula hospedadora. Los retrovirus contienen un
DNA polimerasa dependiente de RNA (una transcriptasa inversa) que dirige la síntesis de
una forma de DNA del genoma viral después de la infección de una célula hospedadora.
El ciclo vital del VIH comienza con la unión de alta afinidad de la proteína gp120, a través
de una porción de su región V1 cerca del N terminal, a su receptor en la superficie de la
célula hospedadora, la molécula CD4. La molécula CD4 es una proteína de 55-kDa que se
encuentra de manera predominante en una subpoblación de linfocitos T y sobre la
superficie de los monocitos/macrófagos y de las células dendríticas/Langerhans,
encargada de la función colaboradora en el sistema inmunitario. Una vez que la gp120 se fija a la molécula CD4,
experimenta un cambio de configuración que facilita su fijación a uno de dos correceptores principales. Los dos
correceptores principales para el VIH-1 son CCR5 y CXCR4. Ambos pertenecen a la familia de receptores celulares
acoplados con proteína G de siete dominios transmembrana y el empleo de un receptor, el otro, o ambos, por el virus
para internarse en la célula es un factor determinante de primera importancia del tropismo celular del virus. Ciertas
células dendríticas expresan receptores de lectina del tipo C, uno de ellos llamado DC-SIGN, que se fija con gran
afinidad a la proteína de cubierta gp120 del VIH, lo que permite a la DC facilitar la diseminación del virus a los linfocitos
T CD4+. Después de la unión de la proteína de envoltura gp120 a la molécula CD4 asociada con los cambios
 conformacionales antes mencionados en la envoltura viral gp120, ocurre la fusión con la membrana de las células del
hospedador a través de una nueva exposición de la molécula gp41 (VIH-1), la cual penetra la membrana plasmática de
la célula afectada y después se enrolla sobre sí misma para mantener unidos el virión y la célula afectada.

Después de la fusión se inicia el desprendimiento de la cubierta de proteína de la cápside, un paso que facilita la
transcripción inversa y conduce a la formación del complejo de preintegración, compuesto por RNA viral, enzimas y
proteínas accesorias y que es rodeado por la cubierta proteínica de la cápside y las proteínas de la matriz. Conforme
el complejo de preintegración atraviesa el citoplasma para alcanzar el núcleo, la transcriptasa inversa cataliza la
transcripción inversa del RNA genómico en DNA, lo que resulta en la formación de un DNAVIH proviral de doble
cadena. Durante los pasos de preintegración del ciclo de replicación, el genoma viral es vulnerable a los factores
celulares que pueden bloquear la progresión de la infección. En particular, la proteína citoplásmica 5-α que contiene
motivos tripartita (TRIM5-α) es un factor de restricción del hospedador que se relaciona con las cápsides retrovirales.
La familia de proteínas celulares de apolipoproteína B, enzima editora del RNA mensajero (APOBEC3), también inhibe
la progresión de la infección viral una vez que el virus penetra a la célula y antes de que entre al núcleo. Las proteínas
APOBEC3, que son incorporadas a los viriones y liberadas en el citoplasma de una nueva célula infectada, se unen a la
cadena negativa del DNA intermediario de cadena sencilla y producen desaminación de la citidina viral, lo que causa
hipermutación de los genomas retrovirales. El VIH ha desarrollado una estrategia poderosa para autoprotegerse de
APOBEC. La proteína viral Vif marca a APOBEC3 para su degradación proteosómica.

Con la activación de la célula, el DNA viral tiene acceso a los poros nucleares y va al citoplasma al núcleo, donde se
integra a los cromosomas, preferentemente al DNA nuclear en los “intrones”de la célula hospedadora por acción de
la integrasa. El provirus puede permanecer inactivo desde el punto de vista de la transcripción (latente) o bien
manifestarse con grados variables de expresión genética, hasta la producción activa del virus. El DNA procedentes de
una transcripción inversa incompleta son lábiles en las células en reposo y no se integran con eficacia en el genoma
de la célula hospedadora, a menos que se produzca una activación celular poco después de la infección.

La salida de la progenie de viriones a través de la membrana de la célula es el punto donde el virus adquiere su cubierta
externa. Durante la gemación o inmediatamente después de ésta, la proteasa codifi cada por el virus cataliza el corte
del precursor gag-pol para generar los viriones maduros.

GENOMA DEL VIH gag codifica las proteínas que forman el centro del virión (entre ellas el antígeno p24); el gen pol
codifica las enzimas que participan en el proceso de transcripción de proteínas virales, transcripción inversa e
integración; env codifica la envoltura glucoproteínica.

HETEROGENEIDAD MOLECULAR DEL VIH-1 El análisis molecular revela variaciones en la secuencia de muchas partes
del genoma viral. Los cambios tienden a agruparse en regiones hipervariables. El VIH puede evolucionar por diversos
medios, lo que incluye la simple sustitución de bases, inserciones y eliminaciones, recombinación y ganancia y pérdida
de sitios de glucosilación. La variabilidad extraordinaria del VIH-1 hace un contraste notable con la estabilidad relativa
de los HTLV-1 y 2. Los cuatro grupos (M, N, O y P) de VIH-1 son el resultado de cuatro transferencias separadas
chimpancé-humano. El grupo M comprende nueve subtipos designados como A, B, C, D, F, G, H, J y K, así como más
de 60 formas recombinantes circulantes. El grupo VIH-1 M subtipo C domina la pandemia global, y hay mucha
especulación por su mayor transmisibilidad.

TRANSMISIÓN:

SEXUAL Se transmite sobre todo por vía sexual. El modo más frecuente de infección, mediante la transmisión
heterosexual o sexual entre varones. Aunque una gran variedad de factores, incluidos la carga viral y la
presencia de enfermedades genitales ulcerativas, influyen en la eficiencia de transmisión heterosexual del
VIH, en general este modo de transmisión es ineficiente. Un metaanálisis encontró un riesgo bajo de
transmisión heterosexual: 0.04% para la transmisión de mujer a varón y 0.08% para la de varón a mujer
durante el coito vaginal en ausencia de tratamiento antirretroviral o uso de preservativo. Es probable que el
riesgo de contraer VIH por coito anal receptivo sin protección sea más alto que el implicado en el coito
peneano-vaginal, porque sólo una delgada y frágil mucosa rectal separa el semen depositado de las células
potencialmente vulnerables situadas en la mucosa y debajo de ella, así como por el hecho de que es fácil que
el coito anal se acompañe de algún traumatismo. En la mayoría de las personas infectadas el tratamiento
antirretroviral disminuye de manera importante la viremia y se relaciona con disminución (96%) en el riesgo
 de transmisión. Varios estudios indican que la circuncisión masculina se asocia con menor riesgo de infección
de VIH en varones heterosexuales.
USO DE Cuando comparten el instrumental contaminado, como agujas, jeringas, el agua en la que se mezcla la droga,
DROGAS o el algodón utilizado para filtrarla. La transmisión parenteral del VIH durante la inyección de drogas no
INYECTADAS requiere punción IV; a través de las inyecciones SC o IM.
SANGRE Y Transfusiones de sangre contaminada con dicho virus, hemoderivados o trasplantes hísticos y pctes
HEMODERIVA hemofílicos. Las transfusiones de sangre total, de eritrocitos, de plaquetas, de leucocitos y de plasma son
DOS capaces de transmitir la infección. En cambio, la gammaglobulina hiperinmunitaria, la inmunoglobulina de la
hepatitis B, la vacuna para la hepatitis B obtenida del plasma y la inmunoglobulina Rho no se han asociado
con la transmisión de VIH.
OCUPACION La exposición del personal de atención a la salud para infección por VIH incluye las lesiones percutáneas
AL (picadura de aguja o heridas con objeto cortante) o el contacto con mucosas o piel no intacta (piel agrietada,
con abrasiones o con dermatitis) con sangre, tejidos u otros líquidos corporales potencialmente infecciosos.
El riesgo de transmisión del VIH después de los pinchazos con objetos contaminados con sangre de un
individuo con VIH es de cerca de 0.3% y que, después de la exposición de las mucosas, lo es de 0.09% si la
persona lesionada o expuesta no recibe tratamiento antirretroviral en las siguientes 24 h.
MATERNOFE La frecuencia de la transmisión maternofetal alcanza su máximo en el periodo perinatal. La probabilidad de
TAL transmisión del VIH de una madre al bb en ausencia de tratamiento para la madre durante el embarazo, la
dilatación y el parto, y para el feto después del nacimiento es de 15 a 25% en los países industrializados y de
25 a 35% en los países en desarrollo. Es muy poco probable que ocurra transmisión maternofetal si el nivel de
viremia plasmática de la madre es < 1000 copias de RNA de VIH/ml de sangre. El incremento de la transmisión
de la madre al producto también se correlaciona con una compatibilidad más estrecha de antígeno leucocítico
humano de la madre y el niño. Un intervalo prolongado entre la rotura de membranas y el parto es otro factor
de riesgo bien documentado para la transmisión. El tratamiento de las mujeres embarazadas infectadas con
VIH con zidovudina desde el inicio del segundo trimestre hasta el momento del parto y del recién nacido
durante las primeras seis semanas de vida disminuyó en forma espectacular la tasa de transmisión perinatal
y durante el parto de la infección por VIH desde 22.6% en el grupo sin tratamiento hasta 5% en el grupo
tratado. La tasa de transmisión de la madre al producto es cercana a 1% o menos en mujeres embarazadas
que recibieron tratamiento antirretroviral combinado para la infección por VIH (cART).
OTROS En la saliva de los individuos infectados se identifican con facilidad inmunoglobulinas específicas del VIH, como
LÍQUIDOS los isotipos IgA, IgG e IgM. Se ha sugerido que las glucoproteínas grandes, como las mucinas y la
CORPORALE tromboespondina 1, secuestran al VIH en agregados a fin de que lo elimine el hospedador. Varios factores
S salivales solubles inhiben al VIH, quizás el mejor estudiado de ellos, el inhibidor de la proteasa leucocítica
secretora (SLPI), bloquea la infección por el VIH en diversos sistemas de cultivo celular y se ha encontrado en
la saliva a concentraciones que se aproximan a las necesarias para inhibirlo.

Epidemiología: Al final del año 2013, un estimado de 35.0 millones

de individuos vivían con infección por VIH. Más de 95% de las
personas que viven con VIH/sida residen en países con ingresos bajos
o medios; casi 50% son mujeres y 3.2 millones son niños menores de
15 años de edad. Entre 2001 y 2013 el número calculado de nuevas
infecciones globales por VIH disminuyó 38%. En Latinoamérica y el
Caribe, casi 1.9 millones de personas viven con VIH/sida. Brasil es el
país con el mayor número de personas infectadas con VIH en la
región.
FISIOPATOLOGIA: La característica de la enfermedad causada por el VIH es la profunda inmunodeficiencia, que se
deriva sobre todo de un déficit progresivo, cuantitativo y cualitativo, de la subpoblación de linfocitos T conocida como
linfocitos T colaboradores, el cual ocurre acompañado de la activación inmunitaria policlonal. Estas células se definen
por tener en su superficie la molécula CD4. El VIH utiliza dos correceptores, CCR5 y CXCR4, fundamentales para la
fusión y la entrada; estos correceptores también son receptores fundamentales para ciertas quimiocinas. Hay varios
mecanismos que ocasionan la disfunción inmunitaria de los linfocitos T CD4+ y la reducción en el número de los
mismos; éstos incluyen infección directa y destrucción de dichas células por VIH y la eliminación de células infectadas
por el sistema inmunitario, así como los efectos indirectos, como el agotamiento inmunitario por la activación celular
aberrante y la activación de la muerte celular inducida. Algunas manifestaciones del sida, como el sarcoma de Kaposi
y los trastornos neurológicos, no pueden explicarse del todo por los efectos inmunodepresores del VIH, ya que estas
complicaciones pueden aparecer antes de que se desarrolle un deterioro inmunitario grave.

EVENTOS TEMPRANOS EN LA INFECCIÓN POR VIH: INFECCIÓN PRIMARIA Y DISEMINACIÓN INICIAL DEL VIRUS: Con
la transmisión mucosa como modelo, los incidentes iniciales (en horas) siguientes a la exposición mucosa a VIH
determinan si se establecerá la infección, así como la evolución siguiente a la misma. El virus puede cruzar la barrera
mediante el transporte en las células de Langerhans, debajo de la superficie, o a través de rasgaduras microscópicas
en la mucosa. Luego el virus busca los blancos susceptibles, que son sobre todo los linfocitos T CD4+ que pudieran
estar dispersos en la mucosa. Tanto los linfocitos T CD4+ en reposo como los activados sirven como amplificadores
iniciales de la infección. Los linfocitos T CD4+ en reposo son más abundantes, pero los activados producen mayor
cantidad de virus. Para que la infección se establezca, la velocidad reproductiva básica (R0) debe ser mayor o igual a
1; o sea, cada célula infectada debería infectar al menos a una célula más. Una vez que se establece la infección, el
virus se replica en las células linfoides de la mucosa, la submucosa y hasta cierto punto en los tejidos linforreticulares
que drenan el tejido intestinal. Durante cierto periodo de pocos a varios días, no es posible detectar al virus en el
plasma, etapa conocida como fase de “eclipse” de la infección. Conforme el virus se produce en los días a semanas
siguientes, se disemina, primero a los ganglios linfáticos regionales y luego a otros compartimientos linfoides, donde
tiene acceso fácil a grandes concentraciones de linfocitos TCD4+, lo que permite un brote intenso en la viremia que se
detecta con facilidad. Un órgano linfoide importante, el tejido linfoide relacionado con el intestino (GALT), es un
objetivo principal de la infección con VIH y el sitio en el que grandes cantidades de linfocitos T CD4+ se infectan y
agotan, tanto por los efectos virales como por la apoptosis relacionada con la activación. Una vez que la replicación
viral alcanza este umbral y el virus se disemina, la infección está bien establecida y el proceso es irreversible. Los virus
que penetran directamente al torrente sanguíneo a través de sangre o hemoderivados infectados probablemente se
eliminen de la circulación a través del bazo y de otros órganos linfoides, donde se inician las infecciones focales
primarias, seguida de diseminación amplia a través de otros tejidos linfoides, como se describió antes. Los virus que
causan la transmisión, a menudo denominados “virus fundadores” son virus menos diversos. Por lo general, estos
virus corresponden casi en forma exclusiva a la cepa R5 y por lo general son susceptibles a la neutralización por los
anticuerpos del sujeto transmisor. Una vez que la replicación avanza en el sujeto infectado, el virus fundador acumula
sitios de glucosilación, por lo que se vuelve cada vez más resistente a la neutralización. El brote agudo de viremia y la
extensa diseminación del virus en la infección primaria puede acompañarse de un síndrome agudo por VIH. Este
síndrome casi siempre se relaciona con viremia elevada, medida en millones de copias de RNA del VIH/mililitro de
plasma, y que dura varias semanas. Los síntomas se parecen a los de una mononucleosis aguda y guardan buena
correlación con la existencia de la viremia. Los niveles altos de viremia que se encuentran en muchos pacientes con
infección aguda se correlacionan con una probabilidad más alta de transmitir el virus a través de diversas vías.

ESTABLECIMIENTO DE LA INFECCIÓN CRÓNICA Y PERSISTENTE: Persistencia de replicación viral a pesar de las

enérgicas respuestas de la inmunidad humoral y celular que se desencadenan, el virus no es eliminado totalmente del
organismo, por el contrario, parece desarrollarse mejor gracias a la activación inmunitaria. En cambio, se desarrolla
una infección crónica que se mantiene con diversos grados de replicación del virus durante una mediana de
aproximadamente 10 años antes de que el sujeto manifieste una enfermedad clínica. La concentración de virus puede
variar en forma importante entre los pacientes no tratados, con un rango que va desde varios miles a unos pocos
millones de copias por mililitro de plasma. Incluso en pacientes en los cuales se suprime la viremia plasmática por
debajo del límite detectable (límite más bajo, 20 a 50 copias de RNA de VIH/mL) como consecuencia del tratamiento,
existe una replicación viral baja, pero continua.
Evasión del VIH del control del sistema inmunitario: Existen diversos mecanismos por medio de los cuales el virus
logra evadirse. Un aspecto fundamental es el establecimiento de un nivel sostenido de replicación, asociado con la
generación de diversidad viral por medio de mutaciones y de recombinaciones, lo que proporciona un mecanismo
para evadir el control y eliminación por acción del sistema inmunitario. La selección de mutantes que escapan al
control de los linfocitos T citolíticos CD8+ es un aspecto crítico para la propagación y progresión de la infección por
VIH. El escape viral de los epitopos del linfocito B y los linfocitos T CD8+ ocurre en una fase temprana de la infección y
permite al virus mantenerse un paso adelante de las respuestas inmunitarias efectivas. Estudios recientes indican que
el agotamiento de las células T CD8+ específicas para VIH durante la activación inmunitaria prolongada se asocia con
la expresión de receptores inhibidores como la molécula 1 de muerte programada. Un mecanismo adicional que
contribuye a la evasión del VIH es la regulación negativa de moléculas HLA clase I sobre la superficie de las células
infectadas, por las proteínas virales Nef, Tat y Vpu, lo que da como resultado una pérdida de la capacidad de
reconocimiento y destrucción de las células blanco infectadas por las células CD8+. El VIH emplea tres mecanismos
para evitar las respuestas de neutralización: hipervariabilidad en la secuencia primaria de la envoltura, glucosilación
de la envoltura y ocultamiento conformacional de los epitopos de neutralización. Los anticuerpos ampliamente
neutralizantes capaces de neutralizar un rango amplio de aislados de VIH in vitro, se presentan en sólo 20% de los
individuos infectados por el VIH, y cuando aparecen, se requiere dos a tres años de infección con replicación continua
del virus para aumentar la maduración de la afinidad de los anticuerpos. Otro método de las células infectadas con
VIH para escapar de la eliminación por las CD8+ es el secuestro de células infectadas en sitios con privilegios
inmunitarios, como el sistema nervioso central (SNC). Prácticamente todos los individuos infectados por el VIH,
poseen una reserva de linfocitos T CD4+ en reposo en un estado de infección latente y dicha reserva probablemente
actúa al menos como un componente del reservorio viral persistente.

Latencia clínica en comparación con latencia microbiológica el contenido de linfocitos T CD4+ en la sangre disminuye
de manera sostenida en quienes se encuentran infectados por el VIH. La mayor parte de los pacientes se encuentra
totalmente asintomática mientras está ocurriendo esta declinación progresiva y suele decirse que se hallan en un
estado de latencia clínica. Más aún, la latencia clínica no debe confundirse con la latencia microbiológica, puesto que
existe una replicación del virus manifestada por la viremia de bajo nivel en la gran mayoría de los enfermos durante el
periodo de latencia clínica.

ÓRGANOS LINFOIDES Y PATOGENIA DE LA INFECCIÓN POR VIH La afección ganglionar es un denominador común de
prácticamente todos los pacientes con infección por el VIH, incluso de aquellos que no tienen adenopatías fácilmente
detectables. GALT es donde ocurre el brote inicial de replicación en asociación con una reducción notable en el número
de linfocitos T CD4+. El GALT participa de forma importante en la amplificación de la replicación viral con diseminación
del virus a tejido linfoide periférico. En este momento se encuentran viriones extracelulares atrapados en cantidades
copiosas en las ramas de las células dendríticas foliculares (presentan a los LB) en los centros germinales de los ganglios
linfáticos. Los virus atrapados, ya sea la totalidad del virión o la cubierta vacía, sirve como activador continuo de los
linfocitos T CD4+, lo que favorece la replicación viral. Pero en el caso del VIH, los viriones atrapados sirven de estímulo
persistente para la activación celular y dan lugar a la secreción de citocinas proinflamatorias como la interleucina 1β,
el factor de necrosis tumoral α, INF-γ y la IL-6, que pueden regular positivamente la replicación viral en las células
infectadas y disminuir la eficacia de la respuesta inmunitaria contra el virus. Los linfocitos T CD4+ que emigran al
interior del centro germinal para ayudar a los linfocitos B a desarrollar una respuesta inmunitaria específica contra el
VIH son, por tanto, vulnerables a la infección por esos viriones atrapados. Conforme la enfermedad progresa y alcanza
un estadio avanzado, se produce una destrucción completa de la estructura de los centros germinales. En este
momento, los ganglios están “quemados”. Esta destrucción del tejido linfoide complica la inmunodeficiencia de la
enfermedad por el VIH y contribuye tanto a la incapacidad para controlar la replicación del VIH y a la incapacidad para
desarrollar una respuesta inmunitaria suficiente para frenar el ataque de los patógenos oportunistas.

ACTIVACION INMUNITARIA: la activación inmunitaria y la inflamación proporcionan los mecanismos que impulsan la
replicación de VIH. La coinfección in vivo o in vitro con una gama de virus han demostrado que pueden incrementar la
expresión del VIH. Un mecanismo propuesto de activación inmunitaria persistente implica la interrupción de la barrera
mucosa en el intestino por la replicación de VIH y la alteración del tejido linfoide submucoso. Como resultado de esta
irrupción, aumentan los productos, sobre todo el lipopolisacárido (LPS), de las bacterias que se trasladan desde la luz
intestinal a través de la mucosa dañada y a la circulación, lo que induce una activación inmunitaria sistémica e
inflamación persistentes. El estado activado en la infección por VIH se refleja por la hiperactivación de los linfocitos B
 que causa hipergammaglobulinemia; aumento de la apoptosis celular relacionada con la activación aumentada;
hiperplasia de ganglios linfáticos, sobre todo en fases tempranas de la enfermedad; elevación en la concentración de
proteína C reactiva de alta sensibilidad, fibrinógeno, dímero d y fenómenos autoinmunitarios por disregulación de LT
y B.

CELULAR
Los linfocitos T CD4+ específicos contra VIH pueden
detectarse en la mayoría de los pacientes infectados
con el virus mediante la ayuda a linfocitos B y linfocitos
T CD8+ específicos para VIH. En la sangre periférica de
los pacientes se encuentran linfocitos T CD8+
específicos del VIH restringidos por el MHC de clase I.
Estos linfocitos T CD8+, a través de sus receptores para
los antígenos específicos del VIH, se unen a las células
diana que llevan moléculas autólogas de MHC clase I
asociadas con los antígenos del VIH y las destruyen por
lisis. Entre los pacientes que controlan la replicación
viral en ausencia de fármacos antirretrovirales se
encuentran los que forman un subgrupo referido como
élite que no progresa cuya sangre periférica contiene
una población de linfocitos T CD8+ que experimentan
Blancos conocidos de los anticuerpos neutralizadores
contra VIH-1. Se han descrito al menos otras tres
formas de inmunidad celular frente al VIH, que son la
supresión de la replicación del VIH mediada por los
linfocitos T CD8+, la ADCC y la actividad de los linfocitos
NK. Finalmente, se ha comprobado que los linfocitos
NK solos son capaces de destruir las células diana
infectadas por el VIH en los cultivos de tejidos.
 Linfocitos T CD4+ colaboradores
 Linfocitos T CD8+ citotóxicos restringidos por el
MHC de clase I
 Inhibición (no citolítica) mediada por los
linfocitos T CD8+ ADCC
 Linfocitos citolíticos naturales
HUMORAL
Los anticuerpos contra el VIH suelen aparecer en las primeras seis
semanas y casi invariablemente en las primeras 12 semanas de la
infección primaria. Es preciso tener en cuenta que los anticuerpos
unidos al VIH que se detectan con las técnicas ELISA y de
inmunotransferencia aparecen antes que los anticuerpos
neutralizantes. Los primeros anticuerpos que se descubren son los
que se dirigen contra las proteínas estructurales o gag del VIH: p24
y p17, y el precursor del gag p55. Luego de los anticuerpos contra
p24 gag aparecen anticuerpos contra la glucoproteína de la
envoltura externa (gp120), la proteína gag p17 y los productos del
gen pol (p31 y p66). Además, se pueden ver anticuerpos contra las
proteínas reguladoras de bajo peso molecular producidas por los
genes vpr, vpu, vif, rev, tat y nef del VIH. En raras ocasiones, las
concentraciones de anticuerpos específicos contra VIH pueden
disminuir durante el tratamiento de la infección aguda por el virus.
Entre los anticuerpos protectores se encuentran los que neutralizan
directamente al VIH e impiden que se infecten otras células y los que
participan en la ADCC. Los primeros anticuerpos neutralizantes son
dirigidos hacia los virus autólogos infectantes y aparecen cerca de
las 12 semanas de infección. Casi 20% de los pacientes desarrolla
anticuerpos capaces de neutralizar cepas altamente variantes entre
sí. Las otras clases importantes de anticuerpos protectores son los
que participan en la citotoxicidad dependiente de Ac, que es en
realidad una forma de la inmunidad celular en la que los linfocitos
NK con receptores Fc son armados con anticuerpos específicos anti-
VIH que se unen a los linfocitos NK por su porción Fc. Luego, estos
linfocitos NK armados se unen a las células que expresan los
antígenos del VIH y las destruyen. Además, se propuso que los
anticuerpos anti-gp120 que intervienen en la destrucción mediante
ADCC de las células infectadas por el VIH podrían también destruir
los linfocitos T CD4+ no infectados si éstos han fijado la gp120
fenómeno denominado destrucción del espectador.
 Ac de unión
 Complemento

Anomalía de células mononucleares: Linfocitos T CD4+, Linfocitos T CD8+, Linfocitos B El defecto predominante de los
linfocitos B de los sujetos infectados por el VIH consiste en una activación celular aberrante, que se refleja en la
propensión a alcanzar la diferenciación completa con secreción de inmunoglobulinas e incremento en la expresión de
marcadores de activación y agotamiento (receptores CD21). Monocitos/macrófagos Las personas con infección por
VIH por lo general tienen un número normal de monocitos en estos individuos se ha descrito una serie de defectos de
los monocitos circulantes, muchos de los cuales podrían tener relación directa o indirecta con la activación inmunitaria
anormal in vivo. DC, Linfocitos citolíticos naturales (NK).

FACTORES GENÉTICOS: Estudios genéticos mostraron que en algunos casos la resistencia in vitro a las cepas R5 del
VIH que usan CCR5, se debe a la presencia de dos alelos defectuosos de CCR5. Este defecto consiste en la pérdida, en
la secuencia codificadora, de 32-pb (se le conoce como alelo Δ32). Los individuos homocigotos para el alelo CCR5 Δ32
(Δ32/Δ32-1% de ancestros europeos) carecen de la expresión en superficie de CCR5 y por tanto son muy resistentes a
la adquisición de la infección por VIH. El haplotipo CCR5 HHE se relaciona con una expresión mayor de CCR5 y estudios
de asociación génica han demostrado que en los heterocigotos para el haplotipo CCR5 HHE, éste se relaciona con un
incremento en el riesgo para adquirir VIH, que rápidamente progresa a sida, y reduce la recuperación inmunitaria por
cART. La portación de los alelos HLA-B*57 o HLA–B*27 o ambos, se relaciona con progresión lenta de la enfermedad.
El efecto beneficioso de estos alelos recae en parte en su asociación consistente con un punto de ajuste de la carga
viral más baja y una inmunidad mediada por células más eficaz (L T-CD8).

La nefropatía relacionada con el VIH-1 (VIH AN) es una forma de glomerulonefritis esclerosante localizada causada por
la infección directa de las células epiteliales del riñón con VIH. VIH AN es más común en descendientes de africanos.
Existe evidencia de que el polimorfismo en el gen MYH9 y en el gen vecino APOL1 son determinantes fuertes de
susceptibilidad a VIH AN en americanos de raza negra. En las personas infectadas por VIH, la portación del alelo ApoE4
se ha relacionado con varias deficiencias cognitivas, que incluyen demencia, neuropatía periférica, deterioro en la
cognición y en la memoria verbal inmediata y tardía

Neuropatogenia: Los tipos principales de células del cerebro que están infectadas in vivo son los macrófagos
perivasculares y las células de la microglia; niveles bajos de replicación viral también ocurren en astrocitos
perivasculares. Los monocitos (afectan NMDA) que se han infectado de antemano en la sangre pueden emigrar hacia
el interior del cerebro, en el que a continuación se quedan residiendo como macrófagos, o bien los macrófagos pueden
infectarse de manera directa dentro del cerebro. Los individuos con infección por el VIH pueden sufrir lesiones de la
sustancia blanca además de pérdida de neuronas. Las lesiones en la sustancia blanca se deben al daño axónico y a la
alteración de la barrera hemato-encefálica y no por desmielinización.

DIAGNOSTICO Y VIGILANCIA

El diagnóstico de infección por el VIH se basa en la demostración de los anticuerpos anti-VIH, en la detección directa
del VIH o de alguno de sus componentes, o en ambos. Los anticuerpos anti-VIH suelen aparecer en la circulación entre
tres y 8-12 semanas después de la infección (PERIODO DE VENTANA-TRANSMISIBLE). Las pruebas convencionales de
detección sanguínea de la infección por VIH se basan en la detección de anticuerpos contra el VIH. Una plataforma
común es la prueba de enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA), cuya sensibilidad supera 99.5%. En la mayor parte
de los laboratorios se emplea un equipo comercial del ELISA que contiene antígenos del VIH-1 (gp41) y VIH-2 (gp36) y
que proporciona el resultado de ambos análisis. Tales equipos contienen antígenos naturales y recombinantes que se
actualizan constantemente para que conserven su sensibilidad frente a las nuevas especies que se descubren. La
cuarta generación de pruebas de inmunoanálisis enzimático combina la detección de anticuerpos contra VIH y la
detección de antígeno p24 de VIH. Los resultados de las pruebas de EIA suelen expresarse como positivos (reacción
intensa), negativos (reacción nula) o indeterminados (reacción parcial). Aunque la técnica del EIA tiene una sensibilidad
extraordinaria, su especificidad no es óptima. Entre los factores que se asocian con algunos resultados falsos positivos
de la prueba de EIA se encuentran los anticuerpos contra los antígenos de la clase II (tal como pueden observarse
después del embarazo, transfusión sanguínea o trasplante), los autoanticuerpos, las hepatopatías, la vacunación
reciente contra la gripe y las infecciones virales agudas. Es posible determinar si un individuo experimenta una
infección reciente por el VIH-1 al comparar los resultados de un estudio ordinario que arrojará un resultado positivo
en todos los sujetos infectados con los obtenidos con otro que es menos sensible (“prueba discordante”) que sólo
arrojará un resultado positivo en los individuos con una infección por el VIH establecida, y negativos para individuos
con infección reciente. En casos poco comunes, un individuo infectado con VIH que recibe tratamiento en etapas
iniciales de la infección puede convertirse en negativo en las pruebas de inmunoanálisis enzimático. Esto no indica la
eliminación de la infección; sino más bien que las concentraciones de virus son insuficientes para mantener una
respuesta mensurable de anticuerpos. La prueba de confirmación más usada es la inmunotransferencia. Su ventaja
estriba en que múltiples antígenos del VIH de peso molecular diferente y bien caracterizado despiertan la producción
de anticuerpos específicos (gag, pol y env). Tales antígenos pueden separarse basándose en su peso molecular y los
anticuerpos frente a cada uno de ellos se pueden detectar en forma de bandas separadas mediante
inmunotransferencia. Una inmunotransferencia negativa es aquella en la que no existen bandas a pesos moleculares
correspondientes a los productos génicos del VIH. Se considera una inmunotransferencia positiva si contiene bandas
correspondientes al menos a dos de las tres proteínas del VIH: p24, gp41 y gp120/160. Existen dos posibles
explicaciones de los resultados indeterminados. La más probable es que el paciente que se estudia tenga anticuerpos
con reacciones cruzadas para una de las proteínas del VIH. Los anticuerpos que más a menudo dan una reacción
cruzada son los que reaccionan con la p24, con la p55, o con ambos productos. En cualquiera de ambos casos debe
repetirse la inmunotransferencia al mes para confirmar si el resultado indeterminado es un modelo de respuesta que
 se encuentra en evolución. Además, el diagnóstico de infección por VIH se puede confirmar con el análisis de captación
del antígeno p24 o con alguna de las pruebas del RNA del VIH. En 20 a 30% de las personas con EIA y PCR para el VIH
negativas pueden encontrarse una o más bandas en la inmunotransferencia. Aunque esas bandas suelen ser tenues y
corresponden a una reactividad cruzada, su aparición crea una situación que obliga a emplear otras técnicas
diagnósticas (como la PCR del DNA, la PCR del RNA o la captación del antígeno p24) para asegurarse que las bandas
no indican una fase temprana de la infección por VIH.

 Cuando se sospecha esta infección en un paciente, la primera prueba que debe hacerse es el EIA. Si el resultado
es negativo y salvo que haya serias razones para sospechar infección en fase precoz (como ante un caso de
exposición en los tres meses anteriores), se descarta el diagnóstico y sólo es preciso repetir la prueba si hay
indicación clínica para ello.
 Si el EIA es indeterminado o positivo, debe repetirse la prueba. Si esta repetición da un resultado negativo en
dos ocasiones, se puede suponer que en la lectura positiva inicial hubo un error técnico al realizar el análisis y
que el paciente es negativo.
 Si la prueba repetida es indeterminada o positiva, debe realizarse una inmunotransferencia del VIH-1. Si es
positiva, el diagnóstico es de infección por el VIH-1. Si es negativa, se puede suponer que el resultado de la
prueba de EIA es un falso positivo y queda excluida la infección por el VIH-1. En este punto, lo más prudente
sería realizar una prueba serológica específica para el VIH-2 siguiendo el mismo tipo de algoritmo.
 Si la inmunotransferencia es indeterminada para el VIH-1 debe repetirse al cabo de cuatro a seis semanas;
además, hay que efectuar un análisis de captación del antígeno p24, un análisis del RNA del VIH-1, una PCR
del DNA del VIH-1 y pruebas serológicas específicas para el VIH-2. Si RNA es positivo (infección aguda)
 Si los análisis del p24 y del RNA del VIH son negativos y no hay progresión en la inmunotransferencia, se excluye
el diagnóstico de infección por VIH-1.
 Si los análisis del p24 o del RNA del VIH-1 son positivos y la inmunotransferencia muestra progresión, o ambas
cosas a la vez, se puede hacer el diagnóstico provisional de infección por el VIH-1 para confi rmarlo más
adelante con una nueva inmunotransferencia de seguimiento si se obtiene un resultado positivo del mismo.

Entre las pruebas más favorecidas se encuentra OraQuick Rapid-VIH-1, que puede realizarse en sangre, plasma o
saliva. La sensibilidad y especificidad de esta prueba es cercana a 99% cuando se realiza en sangre; cuando se corre
en saliva, la especificidad permanece pero la sensibilidad disminuye a 98%. Los resultados negativos en esta
prueba son adecuados para descartar el diagnóstico de infección por VIH, pero un resultado positivo debe
considerarse preliminar y se confirma con pruebas serológicas estándar, como las descritas antes. Ya existen dos
pruebas rápidas autorizadas para uso casero. Éstas son, la prueba para VIH de OraQuick en casa y el sistema “Home
Access” VIH-1.

Parámetros serológicos de infección x VIH

HIV-RNA Antigeno p24 IgM: Detectables antes de IgG CD4+

Primer Persiste durante corto tiempo que surjan los IgG; para se desarrollan disminuyen
parámetro y es observado antes de que detección temprana de contra las continuamente durante la
detectado los anticuerpos puedan ser seroconversión (detectados proteinas de la infección, desde niveles
después de la detectados; reaparición por ensayos DAGS (double envoltura y/o normales de 1000/mm3
infección (PCR) durante la fase sintomática. antigen sandwich). la cápside.
 Pruebas rápidas para screening de infección por
HIV:

Las pruebas rápidas para HIV (POC tests) pueden

realizarse fuera de las instalaciones de laboratorio
central y dar resultados en menos de 30 minutos.
Un resultado reactivo (positivo) es sólo preliminar
y debe ser seguido por pruebas de confirmación.
Los periodos de ventana son similares a las
pruebas de 2da y 3ra generación, por lo cual se
pueden producir resultados negativos en personas
recientemente infectadas.

La mayoría de las pruebas rápidas son ideales para

screening en niveles 1 y 2 del sistema de salud ya
que detectan anticuerpos solamente, pero una prueba que también busca el antígeno p24 se introdujo en
2009.

El periodo de ventana
diagnóstica ha sido
reducido por el
desarrollo de
Inmunoensayos de 4ta
generación, los cuales
detectan infección por
HIV hasta 6 días antes
que los ensayos de 3ra
generación. Los
ensayos de 4ta
generación se
13-15
mantienen durante
todas las fases de la
40-45 d 33-35 d 22 d infección.

1.prueba de 4G, si es
negativa y tiene FR
repetir en 3m, si es
positiva hacer prueba
de 3G, si es positiva es
dg y si la de 3G es
indeterminada hacer ELISA o carga viral si ELISA es negativa VIH excluido, si es positiva es dg de VIH.

Contaje de CD4: rango de referencia de 500-2000 células/µl. Como los recuentos de CD4 varían, los recuentos en serie
generalmente son una mejor medida de los cambios significativos. Después de la seroconversión, los recuentos de
CD4 tienden a disminuir (~ 700 / μL) y continúan disminuyendo con el tiempo. Para la vigilancia, un recuento de CD4
por debajo de 200 / μL se considera que define el SIDA en los Estados Unidos. En niños menores de 5 años, el
porcentaje de células T CD4 se considera más importante que el recuento absoluto (<25% se considera que justifica la
terapia). En adultos con hepatitis C crónica, esplenectomía, fármacos supresores de la mo (IFN) y células T CD4 bajas
absolutas, el porcentaje de CD4 también puede ser más útil, se considera variaciones significativas cuando son
superiores al 30% de cifras absolutas y 3% en valores porcentuales. Porcentaje de linfocitos T CD4+ multiplicado por
la cifra total de linfocitos. Medir c/3-6 m

Carga viral: El método PCR utiliza una enzima para multiplicar al VIH de la muestra de sangre. Luego una reacción
química marca al virus. Los marcadores son medidos y se calcula la cantidad de virus. El método bDNA (branched
DNA) combina la muestra con un material que emite luz. Este material se conecta con las partículas del VIH. Luego se
mide la cantidad de luz y se calcula la cantidad de virus. El método NASBA (amplificación basada en la secuencia del
ácido nucleico) amplifica las proteínas virales para producir un conteo. Se usa en RN de madres seropositivas, para
seguimiento en el tto. La carga viral en sangre periférica se usa como un marcador sustituto de la tasa de replicación
viral. La tasa de progresión al SIDA y la muerte está relacionada con la carga viral; los pacientes con cargas virales
superiores a 30,000/μL tienen 18.5 veces más probabilidades de morir de SIDA que aquellos con cargas virales
indetectables. Con la terapia, las cargas virales a menudo se pueden suprimir a un nivel indetectable (<20-75 copias /
ml, supresión viral óptima). Los pacientes tratados con éxito pueden mostrar viremia intermitente de bajo nivel (p. Ej.,
<400 copias / ml), pero no se cree que represente la replicación viral o predecir la falla virológica (definida como una
carga viral confirmada de> 200 copias / ml).

Screening de VIH: en todos los adolescentes y adultos en riesgo de infección por HIV y a toda mujer embarazada,
pacientes en todos los entornos de atención de salud; personas en alto riesgo de infección por HIV deberían ser
tamizadas al menos una vez al año.

Pruebas de resistencia del VIH se pueden llevar a cabo mediante determinaciones del genotipo o del fenotipo. En las
pruebas genotípicas se comparan los análisis de secuencias de los genomas de los VIH obtenidos de los pacientes con
las secuencias de virus que tienen perfiles de resistencia conocidos. Las pruebas fenotípicas consisten en comparar el
crecimiento in vivo de cepas procedentes del paciente con el crecimiento de las cepas de referencia de los virus en
presencia o ausencia de diferentes fármacos antirretrovirales. Es recomendable realizar pruebas de resistencia
farmacológica al momento del diagnóstico, en situaciones de fracaso terapéutico y deben realizarse mientras el
paciente aún se encuentra en tratamiento. El paciente requiere tener un nivel >500 a 1 000 copias/mL del RNA para
VIH-1 para que sea posible realizar una determinación de resistencia confiable.

MANIFESTACIONES CLINICAS

INFECCIÓN AGUDA POR VIH Se calcula que 50 a 70% de los individuos con infección por el VIH padecen un síndrome
clínico agudo aproximadamente tres a seis semanas después de la infección primaria. No parece existir una correlación
entre el nivel de la viremia inicial en la infección aguda por VIH y la evolución subsiguiente de la enfermedad. Las
manifestaciones clínicas típicas son: generales, dermatológicas y neurológicas, Fiebre, Meningitis, Faringitis,
Encefalitis, Linfadenopatías, Neuropatía periférica, Cefalea/dolor retroorbitario, Mielopatía, Artralgias/mialgias,
Letargo/malestar, Exantema eritematoso maculopapuloso, Anorexia/pérdida de peso, Úlceras mucocutáneas. Su
aparición coincide con un brote de viremia. Las manifestaciones son características de un síndrome viral agudo y se
han comparado con las de la mononucleosis infecciosa aguda. Los síntomas suelen persistir durante una a varias
semanas y ceden de manera gradual conforme se desarrolla una reacción inmunitaria contra el VIH y disminuyen los
niveles de la viremia. Se ha informado la ocurrencia de infecciones por microorganismos oportunistas durante esta
etapa del proceso infeccioso, lo que refleja la inmunodeficiencia resultante de la reducción del número de linfocitos T
CD4+. El síndrome agudo por VIH se acompaña de varios trastornos inmunitarios, como son las alteraciones
multifásicas del número de poblaciones linfocitarias circulantes. Al principio disminuyen el número total de linfocitos
y todas las poblaciones de linfocitos T (CD4+ y CD8+). Más tarde aparece una inversión del cociente CD4+/CD8+ por la
elevación de los linfocitos T CD8+. El número total de linfocitos T CD8+ circulantes puede mantenerse elevado o volver
a la normalidad; sin embargo, las concentraciones de linfocitos T CD4+ suelen permanecer disminuidas, aunque puede
haber un rebote leve que tiende a la normalidad. Alrededor de 10% de los pacientes presentan un cuadro de deterioro
clínico e inmunitario que evoluciona de forma fulminante después de la infección primaria, incluso luego de haber
desaparecido los síntomas iniciales. En la mayoría de los pacientes, la infección primaria, con o sin síndrome agudo, se
continúa con un periodo prolongado de latencia clínica o de enfermedad con baja actividad.

ETAPA ASINTOMÁTICA: LATENCIA CLÍNICA: la mediana de ese periodo es aproximadamente de 10 años para los
pacientes no tratados. La enfermedad por VIH con replicación activa del virus suele progresar durante este periodo
asintomático. La rapidez de la progresión guarda una relación directa con los niveles de RNA del VIH. Los pacientes
que tienen niveles elevados del RNA viral progresan a la enfermedad sintomática con mayor rapidez que aquellos con
niveles bajos. Algunas personas, las denominadas sin progresión a largo plazo, muestran un escaso o nulo descenso
del número de linfocitos T CD4+ durante un periodo prolongado. Estos pacientes por lo general tienen concentraciones
extremadamente bajas de RNA de VIH con un subgrupo que muestra concentraciones de RNA de VIH en <50
copias/mL, lo que se conoce como individuos de élite sin progresión. En otros casos, los individuos permanecen
totalmente asintomáticos pese a que sus linfocitos T CD4+ descienden a cifras extraordinariamente bajas. En ellos, la
aparición de una infección oportunista puede ser la primera manifestación de la infección por el VIH. Las
concentraciones de linfocitos T CD4+ descienden en forma progresiva durante este periodo asintomático a una
velocidad aproximada de 50 células/μL al año.

ENFERMEDAD SINTOMÁTICA: En términos generales, el espectro de la enfermedad varía a medida que desciende el
recuento de linfocitos T CD4+. Las complicaciones más graves y potencialmente letales de la infección por el VIH
aparecen en los pacientes con recuentos <200/ μL. El diagnóstico del sida se establece en individuos de ≥6 años de
edad que presentan una infección por el VIH y un recuento de linfocitos T CD4+ <200/μL (Fase 3) y en cualquiera con
infección por el VIH que adquiere una de las enfermedades asociadas con el VIH que se consideran como indicativas
de un defecto grave de la inmunidad celular (oportunistas), como P. jiroveci, micobacterias atípicas, CMV y otros
microorganismos que no suelen provocar enfermedad en ausencia de afección del sistema inmunitario, pero también
abarcan bacterias comunes y micobacterias patógenas.

ENFERMEDADES OPORTUNISTAS: depende de Estado de inmunodeficiencia, Grado de exposición al patógeno,

virulencia del patógeno, Empleo de la inmunoprofilaxis contra el patógeno.

PNEUMOCISTIS JIROVECI: tiene mucho tropismo hacia el tejido pulmonar, se mantiene como una de las infecciones
oportunistas que define con mayor frecuencia al SIDA, sobre todo en países con bajo ingreso económico, bajo estrato
social y sin acceso universal a la terapia antirretroviral altamente activa o de gran actividad.

Pneumocystis es un microorganismo micótico atípico que se caracteriza por: 1) una incapacidad para ser aislado en
medio de cultivo para hongos in vitro, 2) tiene respuesta a fármacos antiparasitarios como trimetoprin/sulfametoxazol
y/o pentamidina y 3) la pared celular contiene colesterol en lugar de ergosterol, motivo por el cual es resistente a la
anfotericina B.

INMUNOPATOGENESIS: La microscopía electrónica se mantiene como la técnica diagnóstica que permite identificar
la ultraestructura del microorganismo en sus formas de presentación: 1) trofozoito y 2) quiste. El trofozoito mide entre
1 y 4 m, predomina con una relación de 15 a 1 sobre la forma quística durante la fase infectante. Por otro lado, el
quiste mide entre 8 y 12 m en su forma madura, además, contiene en su interior alrededor de 8 núcleos intraquísticos
capaces de generar nuevos trofozoitos con la ruptura del mismo. El P. jirovecii reside casi exclusivamente en la
superficie alveolar, donde posiblemente mantiene su existencia extracelular nutriéndose de líquido alveolar y otras
células. Se ha identificado al beta-1.3-glucan como el principal componente de la pared del P. jirovecii. Al desarrollarse
el proceso infeccioso, la adherencia del trofozoito al epitelio alveolar se facilita con la presencia de fibronectina,
vitronectina y receptores de manosa, desencadenando una serie de vías inflamatorias selectivas de kinasas que
resultan en la quimiotaxis de neutrófilos, macrófagos alveolares, linfocitos T CD4+ para contrarrestar la agresión.
Aunque en ausencia de un reconocimiento y control adecuado del microorganismo, función desempeñada por los
linfocitos T CD4+ y macrófagos alveolares, se genera una respuesta inflamatoria no controlada culminando en la
génesis de daño alveolar difuso con alteraciones en el intercambio gaseoso y en casos graves, desarrollo de
insuficiencia respiratoria aguda. La principal citocina involucrada en el desarrollo del proceso inflamatorio es el factor
de necrosis tumoral alfa (TNF-). Esta citocina tiene la capacidad de estimular la producción de otras citocinas y
quimiocinas incluyendo IL-8 e interferón gamma, de igual forma reclutar células para fortalecer la respuesta
inflamatoria.

EPIDEMIOLOGÍA El inicio de la epidemia del SIDA modificó la prevalencia de la PJP hasta un total de 20 casos por 100
personas/ año para los pacientes con recuento celular CD4 < 200 células/L o 15% del total de células T. Sin embargo,
entre 10 y 15% de los casos ocurren en pacientes con recuento celular mayor a 200 células/L. Se ha estimado que
hasta un 75% de los pacientes con SIDA desarrollarán un evento de PJP durante la vida. Entre los grupos de pacientes
que afecta con mayor frecuencia están: 1) pacientes que desconocen el estado serológico de la infección por VIH, 2)
aquellos que no tienen acceso a servicios médicos y 3) en quienes no tienen una adherencia a TARAA y/o que no siguen
un régimen de profilaxis antimicrobiana.

MICROBIOLOGIA: únicamente se logra confirmar la presencia del microorganismo en muestras de origen pulmonar
(esputo inducido, lavado broncoalveolar o biopsia pulmonar). La broncoscopía con lavado broncoalveolar proporciona
el diagnóstico hasta en 90% de los casos. En los cortes histológicos teñidos con hematoxilina y eosina, la infección se
caracteriza por presentar inflamación crónica moderada del parénquima pulmonar, hiperplasia de neumocitos tipo II,
asociado a exudado espumoso intraalveolar, eosinofílico, este exudado se encuentra rodeado de puntos basofílicos
que corresponden a organismos unicelulares que presentan formas quistes Este exudado puede ser focal o difuso,
dependiendo de la gravedad de la infección. La tinción con ácido periódico de Schiff lo hace más evidente. En el análisis
citológico del lavado o cepillado bronquial pueden identificarse los trofozoitos utilizando la tinción de Papanicolaou
modificado, Wright-Giemsa o Gram-Weigert, mientras que los quistes son identificados utilizando la tinción de
metenamina de plata, azul de toluidina, blanco de calcoflour, violeta cresylo o grocott. Hoy, la técnica de anticuerpos
monoclonales marcados con fluoresceína es considerada el estándar de oro para el diagnóstico de PJP

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO Habitualmente los síntomas se presentan de forma subaguda e insidiosa (3 a 4
semanas de evolución); no obstante, existen reportes de enfermedad aguda con rápida progresión. Con mayor
frecuencia manifiestan fiebre, tos no productiva gradualmente progresiva y disnea. La presencia clínica de disnea con
inicio súbito y dolor torácico de tipo pleurítico nos obliga a descartar la presencia de neumotórax, aspecto clínico que
ha sido reportado como manifestación inicial con una frecuencia entre 2 y 4%. Entre los hallazgos a la exploración
física destacan la presencia de crepitantes finos, taquicardia, taquipnea, aunque puede ser irrelevante en un 50% de
los casos. Los casos graves se asocian con insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva. Hasta un 90% tiene
elevado el nivel de LDH, por tanto, el valor sérico de LDH para el diagnóstico de PJP no debe ser sobreestimado. Entre
las herramientas diagnósticas complementarias más recientes, el análisis sérico de beta-1.3-glucan proporciona el
apoyo para identificar un proceso neumónico relacionado con P. jirovecii, sobre todo en casos graves con alta sospecha
clínica. Además, se han sugerido puntos de cohorte diagnóstico (valor sérico entre 30 y 60 pg/mL) con valores
predictivos positivo y negativo adecuados.

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS es frecuente la presencia de opacidades nodulares con distribución intersticial,

mayormente localizados a nivel perihiliar y que pueden presentarse diseminados de manera bilateral. Hallazgos menos
frecuentes incluyen consolidaciones lobares, neumatoceles (10% de los casos), presencia de neumotórax e incluso
radiografías normales hasta en un 30% de los casos. En casos con sospecha de PJP y una radiografía simple del tórax
normal es mandatorio realizar una tomografía de alta resolución del tórax, pues puede visualizarse la presencia de
opacidades en vidrio deslustrado y/o lesiones quísticas (10 a 34% de los casos). Es rara la presencia de derrame pleural
y adenomegalias.

TRATAMIENTO El esquema primario, independientemente de la gravedad, es el trimetoprin/sulfametoxazol

(TMP/SMX--15-20 mg/kg). Es el fármaco más efectivo, barato y disponible para el tratamiento, tanto en presentación
oral como intravenosa. La duración recomendada para el tratamiento es por 21 días, seguido de profilaxis secundaria.
En algunos casos se pueden manifestar reacciones adversas, habitualmente en las primeras dos semanas de
tratamiento. En caso de que sean manifestadas pueden emplearse esquemas alternos para el tratamiento de PJ
(Primaquina con clindamicina, atovacuona, pentamidina). Se ha descrito que la principal causa por la que falla un
tratamiento y/o profilaxis con TMP/SMX es debido a una mutación en la enzima dihidropteroato sintetasa (DHPS),
sin que se haya confirmado con precisión esta asociación. La administración de corticosteroides al inicio del
tratamiento de PJP disminuye la probabilidad de insuficiencia respiratoria, deterioro en el estado de oxigenación y
fallecimiento en pacientes con neumonía moderada o grave. En la actualidad, valores de oxigenación obtenidos a nivel
del mar (PaO2 menor a 70 mmHg y gradiente alveoloarterial de oxígeno mayor a 35) son empleados como referencia
para el inicio del tratamiento. Cabe destacar que no se ha observado un beneficio del tratamiento con corticosteroides
en aquellos pacientes que comienzan el tratamiento antiinflamatorio en un plazo mayor a 72 horas de haber iniciado
el tratamiento anti-PJP. El esquema recomendado para los pacientes que reúnen los criterios se basa en prednisona
40 mg dos veces por día durante 5 días, luego 40 mg por día en los días 6 a 11, finalmente 20 mg por día en los días
12 a 21 y suspender. Aquellos casos que evolucionan hacia la mejoría desarrollan nuevas opacidades en la radiografía
del tórax empeorando el curso clínico, esto debe hacernos sospechar la presencia de otra infección oportunista
sobreagregada, principalmente citomegalovirus (CMV), reportándose con una frecuencia del 75% de los casos. Todos
los pacientes infectados con el VIH incluyendo mujeres embarazadas que presenten un recuento celular de CD4 menor
a 200 células/L, un porcentaje menor al 15% del recuento total de CD4 o candidiasis orofaríngea deben recibir
profilaxis para P. jirovecii. El fármaco de elección es el TMP/SMX, la tasa de protección alcanza entre 89-100%
utilizando la dosis recomendada. Puede interrumpirse la profilaxia si el recuento de linfocitos T CD4+ es >200
células/μL por ≥3 meses Este medicamento tiene efecto dual, ya que es útil en la prevención de otras infecciones en
pacientes con VIH (toxoplasmosis cerebral).

EA: Citopenias, necrólisis tóxica epidérmica, hepatitis, pancreatitis hiperk, IR.

 TUBERCULOSIS: El VIH debilita el sistema inmunitario, lo cual aumenta la probabilidad de que la infección latente por
tuberculosis progrese hacia la enfermedad activa. Los pacientes infectados por el VIH tienen una probabilidad hasta
50 veces mayor de sufrir TB a lo largo de su vida, en comparación con los no infectados. El VIH también aumenta la
probabilidad de recidiva en pacientes tratados anteriormente de TB. La infección por VIH y la TB están tan
íntimamente relacionadas que a menudo se habla de "coepidemia", "epidemia dual", TB/VIH o VIH/TB.

Muchas personas infectadas por el VIH en los países en desarrollo presentan TB como primera manifestación del SIDA.
Las dos enfermedades constituyen una combinación mortal, dado que juntas tienen consecuencias mucho más graves
que cualquiera de ellas por separado.

MORTALIDAD: Sin tratamiento apropiado, aproximadamente un 90% de los pacientes infectados por el VIH mueren 2
a 3 meses después de haber contraído la TB. Un 12% de las muertes mundiales por TB corresponden a personas
infectadas por el VIH.

RESISTENCIA: La TB multirresistente aparece cuando las bacterias se vuelven resistentes a los dos antituberculosos de
primera línea más potentes (la isoniazida y la rifampicina). La TB extensivamente resistente aparece cuando estos
fármacos de segunda línea no se utilizan adecuadamente, por lo que también se vuelven ineficaces. Como estos casos
son resistentes a los fármacos de primera y segunda línea.

CONTAGIO: Las bacterias de la tuberculosis se transmiten de una persona a otra por el aire. Estas bacterias se liberan
al aire cuando una persona con enfermedad de tuberculosis de los pulmones o de la garganta tose, estornuda, habla
o canta. Las personas que se encuentren cerca pueden inhalar estas bacterias e infectarse. Cuando una persona inhala
las bacterias de la tuberculosis, estas pueden alojarse en los pulmones y comenzar a multiplicarse. Desde allí, las
bacterias pueden desplazarse por la sangre a otras partes del cuerpo, como los riñones, la columna vertebral y el
cerebro. La enfermedad de tuberculosis en los pulmones o la garganta puede ser contagiosa. Esto significa que las
bacterias pueden transmitirse a otras personas. Por lo general, la tuberculosis que afecta otras partes del cuerpo,
como los riñones o la columna vertebral, no es contagiosa. Las personas con enfermedad de tuberculosis tienen más
probabilidades de transmitírsela a las personas con las que pasan tiempo todos los días.

Mecanismos patogénicos: La tuberculosis es el ejemplo de infección que requiere la inmunidad celular para su control.
El deterioro de linfocitos CD4 con el consiguiente deterioro secundario de todo el sistema inmune celular. En general,
la localización pulmonar es más frecuente en los pacientes con cifras elevadas de linfocitos CD4 y se aprecia un mayor
número de localizaciones extrapulmonares y de tuberculosis diseminadas en los casos con cifras menores de linfocitos
CD4. El mecanismo patogénico más frecuentemente implicado en el desarrollo de tuberculosis en los infectados por
el VIH es la reactivación endógena, aunque existe la posibilidad de la primoinfección e incluso el de la reinfección
exógena.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Infección de tuberculosis latente Enfermedad de tuberculosis

No tiene ningún síntoma
No se siente mal
No puede transmitir las bacterias de la tuberculosis a otras
personas
Por lo general, el resultado de la prueba cutánea o de la prueba
de sangre indica que tiene una infección por tuberculosis
Presenta una radiografía de tórax normal y un resultado negativo
al frotis de esputo
Necesita tratarse la infección de tuberculosis latente para evitar
que se convierta en enfermedad de tuberculosis
Presenta síntomas que pueden incluir: tos intensa
que dura 3 semanas o más, dolor en el pecho, tos
con sangre o esputo, debilidad o fatiga, pérdida de
peso, falta de apetito, escalofríos, Fiebre, sudores
nocturnos
Se siente mal
Puede transmitir las bacterias de la tuberculosis a
otras personas
Por lo general, el resultado de la prueba cutánea o de la
prueba de sangre indica que tiene una infección por
tuberculosis
Puede tener una radiografía de tórax anormal o un
resultado positivo en el frotis o el cultivo de esputo
Necesita tratarse la enfermedad de tuberculosis
TRATAMIENTO Y PROFILAXIS: La infección latente por el bacilo de la TB puede tratarse con antibióticos durante 6
meses (profilaxis antituberculosa). Las personas perviviendo con el VIH y con infección latente de TB, pero sin TB activa,
deben recibir profilaxis antituberculosa. Este tratamiento preventivo es eficaz y costo-efectivo y puede reducir en un
60% el riesgo de contraer la TB activa a corto plazo.

Isoniazida, 300 mg VO + Piridoxina, 50 mg VO una vez al día por 9 meses o Isoniazida 900 mg VO dos veces por semana
+ piridoxina 25 mg/día VO por nueve meses. Alternativa Rifabutina (dosis ajustada con base en el régimen cART) o
rifampicina 600 mg VO por 4 meses. M. avium Azitromicina, 1 200 mg una vez por semana VO o 600 mg dos veces por
semana VO o Claritromicina, 500 mg c/12 h VO Claritromicina, 500 mg VO c/12 h + Etambutol, 15 mg/kg/día VO

Genexpert: El método Xpert MTB/RIF es una prueba de amplificación del ácido nucleico totalmente automatizada que
emplea un cartucho para diagnosticar la tuberculosis y la resistencia a la rifampicina, apropiada para los países donde
ésta enfermedad es endémica.

Adenosina deaminasa (ADA) y el recuento diferencial de leucocitos para el diagnóstico de tuberculosis pleural.

Mantoux: PPD 0,1ml

La prueba QFT sirve para determinar el contagio con bacterias de tuberculosis utilizando el antígeno específico（ESAT-
6, CFP-10,TB7.7. La prueba QFT reacciona específicamente a la bacteria de tuberculosis humana, por lo que se lleva a
acabo para obtener resultados más confiables. La prueba se realiza después de las 8 semanas posteriores al contacto
con el paciente. Esto se debe a que la prueba QFT no revela resultados positivos sino hasta que han transcurrido de 8
a 12 semanas desde el contagio. Con una aguja se extrae sangre en tubos especiales.

CRIPTOCOCOSIS: es una micosis oportunista causada por una levadura encapsulada: Cryptococcus neoformans, que
tiene dos variedades: neoformans y bacillispora. Se han reportado cinco serotipos y dos variedades biológicamente
distintas: C. neoformans variedades neoformans (A, B y AD) y gattii (B y C).

El Cryptococcus neoformans se encuentra con frecuencia en las deposiciones de palomas, en la tierra y en algunas
frutas. Es un hongo levaduriforme cuya característica morfológica sobresaliente es una cápsula. Su diámetro sin ella
es compatible con su permanencia en los alvéolos pulmonares. El hongo llega a medir de 4 a 20 micras de diámetro.
La cápsula está compuesta por polisacáridos y su grosor puede ser el doble del diámetro de la célula. En el huésped
constituye un factor de virulencia porque inhibe pasivamente la fagocitosis por los macrófagos. La formación de la
cápsula se produce luego que la levadura infecta los tejidos. En pacientes con VIH existe un defecto inmunológico por
pérdida de los linfocitos CD4. En etapas iniciales estos pacientes tienen CD4 normales y baja carga viral, con TH-1 de
forma dominante. Conforme progresa la infección disminuyen los CD4, aumenta la carga viral y predominan Th2, lo
que ocasiona que un antígeno normalmente inocuo, con dominio de Th2, se convierta en patógeno.

La criptococosis se clasifica como pulmonar, meningocerebral, cutánea, mucocutánea, ósea y visceral. La puerta de
entrada habitual de C. neoformans al organismo humano es a través de la vía respiratoria, en forma de aerosoles en
los que el hongo no está encapsulado.

MANIFESTACIONES CLINICAS: Las lesiones cutáneas se presentan en 10-15%, son únicas o múltiples, en cualquier
ubicación con predominio en la cara, el cuello y el tórax. La morfología es variada, con pápulas, papulopústulas,
acneiformes, furunculoides o moluscoides, nódulos, placas verrugosas, zonas de celulitis, úlceras con bordes violáceos
y dolorosos a la palpación, cubiertas de costras o escaras y con menos frecuencia vesículas y lesiones purpúricas. El
aspecto de las úlceras criptococócicas recuerda a carcinomas cutáneos. Cuando afecta el sistema nerviosos central se
manifiesta por cefalea frontotemporal y retroocular (75%), náusea y vómito (10%), confusión mental, psicosis, visión
borrosa, fotofobia y nistagmo; posteriormente hay rigidez de nuca y signos de irritación meníngea en 50% de los casos.
En pacientes con SIDA, la meningoencefalitis se manifiesta en 60% y es de evolución muy rápida; la afección
pulmonar en 10% y la cutánea en 10-20%. Incluso, se ha dicho que la criptococosis cutánea es centinela de las
manifestaciones meníngeas, diseminadas y sistémicas, sobre todo en pacientes con conteos de linfocitos CD4 menores
de 100. Puede haber infecciones concomitantes por P. jirovecii, M. avium intracellulare e H. capsulatum.

El DIAGNÓSTICO de la criptococosis se realiza, habitualmente, mediante la observación del agente causal en el examen
directo con tinta china, que puede realizarse a partir de exudado, esputo o tejido cerebral. Si se trata de LCR u orina,
la muestra debe centrifugarse inicialmente. En este examen el criptococo se demuestra fácilmente como levaduras
 rodeadas por una cápsula, que no se colorea con la tinta y semeja un espacio claro; ocasionalmente hay
pseudofilamentos. El cultivo debe realizarse en medio de Sabouraud u otros medios sin cicloheximida; tiene un
desarrollo óptimo entre 32 y 37°C y se inhibe a 40°C. Las colonias se desarrollan en 48 horas. El hallazgo de antígenos
o anticuerpos en suero y LCR es positivo en 77 a 99% de los casos.

TRATAMIENTO: En pacientes con VIH, sobre todo con afectación al sistema nervioso central, se recomienda
anfotericina B a dosis de 0.3 a 0.5 mg/kg/día durante 10 semanas, hasta llegar a 1 a 2 g. Para administrar este fármaco
el paciente debe hospitalizarse. Por vía oral puede administrarse 5-fluorocitosina (5-FC), fármaco no disponible en
México, a razón de 150-200 mg/kg/día dividido en cuatro dosis durante dos semanas, seguido de fluconazol a dosis
de 400 mg al día por un mínimo de 10 semanas. Otras opciones por vía oral incluyen: ketoconazol 200 a 400 mg/día;
itraconzaol 200 a 400 mg/día, por periodos de 6 a 12 meses O DE X VIDA EN VIH.

HISTOPLASMOSIS: La histoplasmosis clásica es una micosis sistémica endémica producida por el hongo dimorfo
Histoplasma capsulatum var capsulatum. La fuente de infección es la tierra, penetra habitualmente por vía inhalatoria
y produce infecciones respiratorias asintomáticas o leves. Las formas clínicas graves se vinculan a infecciones masivas
o déficit de los mecanismos locales o generales de la inmunidad.

ETIOPATOGENIA se presenta en los tejidos infectados en su fase de levadura, como un elemento oval de 3 a 5 µm de
diámetro, con un solo brote, su pared celular es relativamente gruesa. Habitualmente estas levaduras son
intracelulares, en el interior de macrófagos, leucocitos polimorfonucleares neutrófilos o células gigantes de los
granulomas epitelioides. En los extendidos microbiológicos son bien observados con las coloraciones de Wright o
Giemsa y los cortes histopatológicos toman el color marrón oscuro o negro con la metenamina de plata de Grocott y
el rojo magenta con la tinción de P.A.S. El desarrollo de las colonias es lento y alcanza la madurez en 2 a 4 semanas. La
fase sexuada consiste en cleistotecios esféricos de 100 a 150 µm de diámetro, con pared laxa e hifas peridiales gruesas
y espiraladas. Los ascos están irregularmente dispuestos en su interior, son globulosos y tiene 8 ascosporas elípticas.
H. capsulatum var capsulatum es una especie genéticamente heterogénea, con 6 subespecies que guardan relación
con la distribución geográfica de las cepas. Estas diferencias genéticas parecen explicar ciertos comportamientos
clínicos distintos de esta micosis en las diversas áreas endémicas. La infección se produce habitualmente por vía
inhalatoria, los elementos infectantes son las microaleuriosporas, que pueden llegar al alveolo pulmonar. Allí son
fagocitadas por los macrófagos, se transforman en elementos levaduriformes que comienzan a reproducirse por
brotación. Seguidamente invade los vasos linfáticos, los ganglios del hilio pulmonar y el mediastino y por el conducto
torácico se vuelca al torrente sanguíneo y da origen a una fungemia generalmente asintomática. Infecta de esta forma
todos los órganos ricos en sistema monocítico histiocitario y las estructuras linfáticas del tubo digestivo. Durante las
fases iniciales de la infección tanto los macrófagos cuanto los neutrófilos fagocitan las levaduras de H. capsulatum,
pero no son capaces de lisarlas. Después de 2 ó 3 semanas del contacto infectante los linfocitos T, CD4- positivos, se
sensibilizan y comienzan a producir citoquinas pro-inflamatorias, con un ligero predominio de las de tipo Th1 (IL12,
IFN-γ y TNF-α) que activan los macrófagos, los que lisan las levaduras de H. capsulatum y se producen granulomas
epitelioides compactos, que focalizan y controlan la infección. Las formas progresivas, extrapulmonares de
histoplasmosis se deben a fallas de la inmunidad mediada por células.

MANIFESTACIONES:

Histoplasmosis en huésped inmunocompetente: Histoplasmosis en el huésped

1.1. Primoinfección asintomática o subclínica.
1.2. Primoinfección sintomática: a) Formas respiratorias leves. b) Forma
neumónica en el contexto de microepidemias.
1.3 Manifestaciones de hipersensibilidad: a) Pleuresía serofibrinosa. b)
Pericarditis serosa c) Eritema nudoso. d) Artritis serosa.
1.4 Lesiones residuales de la primoinfección y formas mediadas por la
respuesta inmune: a) Focos de calcificación pulmonar y extrapulmonares.
b) Histoplasmomas. c) Mediastinitis fibrocaseosa (con síndrome de vena
cava superior).
1.5. Forma pulmonar crónica progresiva: a) Infiltrados difusos e
intersticiales biapicales. b) Lesiones cavitarias en los vértices pulmonares.
inmunocomprometido:
2.1. Histoplasmosis diseminada crónica.
2.2. Histoplasmosis diseminada subaguda.
2.3. Histoplasmosis diseminada aguda.
Predominan las manifestaciones clínicas
generales sobre las focales; se presentan como
un cuadro séptico grave, con fallo multiorgánico,
shock y coagulación intravascular diseminada o
como una insuficiencia respiratoria aguda del
adulto. Las manifestaciones cutáneas suelen ser
similares a las observadas en otras vasculitis
infecciosas, como petequias y equimosis
En la forma aguda son: fiebre, pérdida de peso, astenia, anorexia, diarrea o vómitos, hepatosplenomegalia,
adenomegalias múltiples (con frecuencia retroperitoneales, detectables por ecografía), tos, catarro mucopurulento,
disnea y dolor torácico. Sólo el 5% de los casos tienen manifestaciones de una meningoencefalitis de LCR claro
semejante a la tuberculosa. En América Latina el compromiso cutáneomucoso se observa en el 80% de los pacientes,
las lesiones más frecuentes son pápulas de 3 a 4 mm de diámetro, rojizas, de consistencia firme, que se ulceran en el
vértice y se cubren por una costra serohemática. Los casos más graves muestran máculas rojo-vinosas, múltiples de 5
a 10 mm de diámetro, que no se elevan sobre la piel. También se observan nódulos cubiertos por piel rojo violácea, y
fría, algunos evolucionan a gomas y se ulceran. Los bordes de las úlceras son bien limitados y el fondo es rojo y
granulomatoso. Las lesiones mucosas son menos frecuentes en la histoplasmosis diseminada subaguda, se presentan
como úlceras, de fondo rojo y parcialmente cubiertas por secreciones, que se ubican en la mucosa orofaríngea, en la
laringe o en el glande. La perforación intestinal es una complicación poco frecuente pero muy grave. La infección
previa por Citomegalovirus actúa como un factor de riesgo favorecedor de la histoplasmosis. La histoplasmosis
diseminada crónica se presenta con mayor frecuencia en varones, la relación hombre/mujer es de 10:1, otros factores
predisponentes son la diabetes de tipo II, el alcoholismo, el tabaquismo intenso, y el uso de pequeñas dosis de
corticosteroides durante lapsos prolongados. Los síntomas generales son poco llamativos, se produce pérdida de peso
y empeoramiento del estado general en una forma muy lenta, se presenta anemia leve, hepatosplenomegalia
moderada, e insuficiencia suprarrenal, evoluciona a través de varios meses o algunos años. La localización laríngea se
observa entre el 30% y el 50% de los casos. Produce tos, disfonía, disnea obstructiva y odinofagia. En el examen
laringoscópico se observa infiltrado difuso de la mucosa, nódulos o úlceras de fondo granulomatoso parcialmente
cubiertas por secreciones. Las lesiones orofaríngeas, presentes en el 40% de los enfermos, se asocian a dolor bucal,
odinofagia, sialorrea, macroglosia y mal estado dentario. Las lesiones más frecuentes son las úlceras de bordes nítidos
y de fondo granulomatoso, con menor frecuencia se ven procesos chancriformes, aftoides y erosiones de fondo
granulomatoso similares a la estomatitis moriforme. Una manifestación muy característica, presente en el 10% de los
enfermos, es la úlcera fisurada mediolingual situada en el centro de la lengua, en la unión de los dos tercios anteriores
con el tercio posterior.

Diagnóstico: visualización de las levaduras en las lesiones y el cultivo: biopsias, secreciones, hemocultivos,
mielocultivos. Pruebas inmunológicas. Las técnicas serológicas estandarizadas para la detección de anticuerpos anti-
Histoplasma son la inmunodifusión y la fijación de complemento, también puede utilizarse la
contrainmunoelectroforesis con muy buenos resultados y en algunos países, se comercializan equipos para detectar
anticuerpos y antígenos por ELISA.

CITOMEGALOVIRUS: beta herpes virus. Se le considera un microorganismo oportunista, común entre individuos con
infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y con frecuencia produce enfermedades en diferentes
órganos, tales como retina, pulmón, suprarrenales, colon y encéfalo.

El CMV es un virus humano que pertenece a la familia de los herpes virus con un diámetro de 200 nm. Contiene un
ADN de doble cadena, una partícula “core” o núcleo envuelta en una cápside icosahédrica. El núcleo viral o “core” se
ensambla en el material genético de las células del hospedero. La cápside está rodeada por un tegumento amorfo
escasamente definido, rodeado a su vez por una envoltura que contiene líquidos Otros virus de esta familia son los
herpes virus humanos 1, 2, 6, 7, 8, el virus de la varicela Zóster y el virus de Epstein Barr. Todos inducen infección
latente de por vida en sus hospederos y tienen capacidad para transformar células, ya bien sea de sus hospederos o
de otros diferentes.
TRANSMISIÓN: Las fuentes de transmisión incluyen: saliva, leche materna, semen, orina, secreciones cervicales y
vaginales, sangre, trasplantes y heces. La transmisión requiere de un contacto cercano debido a que el CMV es muy
lábil por lo que la forma más frecuente es por contacto directo de persona a persona; no obstante, puede ocurrir la
transmisión indirecta por medio de fómites contaminados.

MANIFESTACIONES: La retinitis por CMV es la infección intraocular oportunista que más afecta a este tipo de
pacientes; y es la primera causa de ceguera, a pesar del diagnóstico y tratamiento precoz, está asociada a valores de
linfocitos TCD4+ < 50 cel/ml. Es la forma de presentación más frecuente de la reactivación del CMV en SIDA (85%). La
afectación digestiva es la segunda en frecuencia después de la retinitis (10%) pudiéndose afectar cualquier porción
del tracto digestivo, desde la boca y el esófago hasta el recto. La colitis es la forma más frecuente de afectación del
tubo digestivo, siendo la clínica de dolor abdominal y diarrea (en ocasiones con sangre), junto con fiebre, disminución
de peso y anorexia. El abdomen agudo por perforación (la complicación más peligrosa) es infrecuente así como el
megacolon tóxico que se observa en los estadios finales del SIDA. El compromiso del SNC, hepático, pulmonar y otras
localizaciones se observan con menor frecuencia (5%). La polirradiculopatias es la manifestación más frecuente del
compromiso del Sistema Nervioso Central, que se manifiesta por dolor lumbar, parálisis flácida progresiva (debilidad
ascendente de las extremidades, pérdida de los reflejos y del control vesical y rectal). Con LCR con pleocitosis, PMN,
proteinorraquia y hipoglucorraquia. Además se puede manifestar como Mononeuritis múltiple, Neuropatía multifocal,
Neuropatía periférica dolorosa, Encefalitis, y asociado al Complejo demencia-SIDA. Pulmonar con tos, disnea,
hipotermia en los casos más severos, o febrícula, cuadro de distrés respiratorio, dolor torácico y abdominal, signos y
síntomas del desgaste: pérdida de peso, palidez mucocutánea, decaimiento, anorexia, y otras. Es habitual la
coinfección con otros VIRU neurotrópos: VBH, VHS, HIV, y virus JC (1,2 11).

Diagnóstico: aislamiento en secreciones y líquidos, biopsias.

Tratamiento: Valganciclovir, 900 mg VO c/12 h. Alternativos: Cidofovir, 5 mg/kg c/15 días IV + Probenecid o Foscarnet
90 a 120 (mg/kg)/día IV

VIRUS DEL HERPES SIMPLE: alfa herpes virus

Este virus produce infecciones mucocutáneas y una vez que infecta al individuo, permanece latente en el organismo
de por vida. La inmunidad del huésped contra el VHS influye en el riesgo de adquirir la infección, la forma de
presentación, gravedad de la enfermedad y la frecuencia de recidivas. Se comunican las observaciones clínicas y los
exámenes complementarios, singulares, en pacientes inmunocomprometidos por VIH.

ETIOPATOGENIA: existe un sinergismo entre el VHS y VIH. El VIH acrecienta en gran medida la susceptibilidad al VHS.
Los complejos cambios que conllevan a la inmunodepresión a partir del VIH tales como la reducción del número de
linfocitos T CD4, entre otras, favorecen la replicación del VHS1-2. Esto se traduce en un aumento del número de
recidivas, la duración de las mismas y la posibilidad de diseminación. Las células T CD4 que infiltran el sitio de lesión
por VHS tienen una alta expresión de CCR5 en la proximidad de células dendríticas que expresan CD123, receptor
capaz de transferir el virus del VIH a las células T CD4. Esto podría representar una mejora en la replicación local de
VIH y un riesgo para la diseminación sistémica del mismo, lo que tal vez depende de la extensión y duración de la
inflamación local provocada por la inmunidad del paciente. El virus del sida, además, es capaz de modificar la forma
de presentación, dando lugar a la aparición de modalidades clínicas poco clásicas. Ejemplifican esta última
característica las lesiones verrugosas en mano como primera manifestación de VIH, y caso de la úlcera perianal crónica
persistente. La vinculación entre estas virosis es aún más compleja, ya que cada nuevo brote de herpes simplex,
facilitado por el VIH, incrementa la carga viral de este último. Existe un curso paralelo entre recidiva herpética y la
carga viral del VIH, la cual aumenta con cada reactivación.

La familia Herpesviridae poseen un genoma de DNA lineal de doble cadena, rodeado proteína icosaédrica. En la
envoltura de la nucleocápside, la cual deriva de la célula infectada, se encuentran las espículas de glicoproteínas
virales.

Herpes Simple tipo 1 y 2 comparten un número significativo de antígenos comunes, son capaces de replicarse en
muchos tipos de células, presentando alta tasa de replicación viral además de ser virus muy citolíticos, causando
enfermedades que van desde gingivoestomatitis hasta queratoconjuntivitis, encefalitis e infecciones en RN.
Herpes Simple tipo 1 transmitido generalmente por saliva infectada, el cual causa lesiones faciales y bucales (dolorosas
vesículas o úlceras en la boca o a su alrededor). Mientras que el virus Herpes Simple tipo 2, se transmite por vía sexual
o a través de la infección genital materna al recién nacido, quedando asociado principalmente a lesiones genitales. El
VHS-2 es el agente causal en la mayoría de las infecciones genitales-úlceras que dan entrada al VIH y aproximadamente
en un 15% de ellas se encuentra el VHS-1, lo cual se ha relacionado con la actividad sexual urogenital.

El VHS2 se replica en células epiteliales de la piel y mucosas, causando lisis celular y contagio a células vecinas y produce
reacción inflamatoria. Si la replicación viral continúa, puede ocurrir una diseminación a través del torrente sanguíneo,
afectando diferentes órganos. En el caso de los pacientes inmunosuprimidos hay compromiso sistémico y afección de
órganos profundos el VHS-2 puede producir complicaciones más graves, aunque raras, tales como meningoencefalitis,
esofagitis, hepatitis, neumonitis, necrosis retiniana o infección generalizada. Además estudios epidemiológicos
sugieren que la presencia de lesiones causadas por el virus del Herpes Simple tipo 2 facilita la transmisión del VIH y el
VIH genera más recurrencias.

Tratamiento: Valaciclovir 500 mg c/12 h VO o Aciclovir, 400 mg c/12 h VO o Famciclovir, 500 mg VO c/12 h

SARCOMA DE KAPOSI

Existen al menos cuatro variedades epidemiológicas del sarcoma de Kaposi: las que nos importan son la forma ligada
al trasplante de órganos y su estado de inmunodepresión yatrógena asociado y la forma vinculada con la infección
por el VIH-1. En las dos últimas formas, el KS constituye una enfermedad oportunista; en los sujetos infectados por el
VIH, su ocurrencia no se relaciona exclusivamente con el nivel de depresión de los recuentos de linfocitos T CD4+. La
patogenia del SK es compleja; sobre todo, es una enfermedad angioproliferativa que no constituye un sarcoma
neoplásico verdadero, por lo menos no en sus etapas iniciales. Es una manifestación de la proliferación excesiva de
las células fusiformes que se cree son de origen vascular y que muestran rasgos comunes con las células endoteliales
y las fibras musculares lisas. El desarrollo del KS en la enfermedad por el VIH depende de la interacción de diversos
factores, como el propio VIH-1, el herpesvirus humano 8, la activación inmunitaria y la secreción de citocinas. El HHV-
8 es un virus herpes gamma relacionado con el virus de Epstein-Barr y con los virus herpéticos saimiri. El HHV-8 posee
diversos genes, entre ellos homólogos del receptor de IL-8, el Bcl-2 y el de ciclina D, que pueden transformar a la célula
hospedadora. El comienzo y la propagación del sarcoma de Kaposi requieren un estado de activación y están
mediados, al menos en parte, por las citocinas. Varios factores, como el TNF-α, la IL-1β, la IL-6, el factor estimulador
de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF), el factor de crecimiento básico de los fibroblastos y la oncostatina
M, actúan de forma autocrina y paracrina para mantener el crecimiento y la quimiotaxis de las células fusiformes del
sarcoma de Kaposi.

MANIFESTACCIONES: varios nódulos vasculares que aparecen en la piel, las mucosas y las vísceras. La evolución varía
desde un curso indolente con signos mínimos de afección cutánea o ganglionar hasta una afección cutánea y visceral
extensa y fulminante. Durante el periodo inicial de la epidemia de sida, el sarcoma de Kaposi representó una de las
manifestaciones clínicas más destacadas de los primeros casos. La lesión inicial puede ser un nódulo pequeño, elevado
y de color rojo purpúreo en la piel; un cambio de coloración de la mucosa bucal o aumento de tamaño de un ganglio
linfático. Tales lesiones aparecen con frecuencia en áreas expuestas al sol, sobre todo en la punta de la nariz, y tienden
a ser más frecuentes en las regiones traumáticas (fenómeno de Koebner). Como consecuencia de la naturaleza
vascular del tumor y la presencia de eritrocitos extravasados en las lesiones, el color varía desde rojo a púrpura y
finalmente a pardo. Las lesiones varían de tamaño desde escasos milímetros hasta varios centímetros y pueden ser
aisladas o confluentes. Las lesiones del sarcoma de Kaposi por lo común aparecen como máculas elevadas, pero otras
veces son papulosas, sobre todo en los individuos con un recuento de linfocitos T CD4+ más elevado. Las lesiones
confluentes dan origen a linfedema circundante y pueden producir una gran desfiguración si afectan la cara e
incapacidad si afectan los miembros inferiores o a las superficies articulares. Además de la piel, los ganglios linfáticos,
el tubo digestivo y los pulmones son los órganos más afectados por el sarcoma de Kaposi, pero las lesiones pueden
aparecer en cualquier órgano, incluidos el corazón y el SNC. La afección ganglionar puede verse en fases muy precoces
del sarcoma de Kaposi y no tiene un significado clínico especial. La radiografía de tórax revela normalmente infiltrado
bilateral en los lóbulos inferiores que borra el borde del mediastino y el diafragma. El derrame pleural se observa en
70% de los casos de sarcoma de Kaposi pulmonar, dato que resulta útil para el diagnóstico diferencial. Se encuentra
afección gastrointestinal en 50% de los pacientes y ésta suele adoptar dos formas diferentes: 1) afección de la mucosa,
lo que puede ocasionar sangrado grave; estos pacientes en ocasiones desarrollan síntomas de obstrucción de tubo
digestivo si las lesiones aumentan mucho de tamaño y 2) afección de la vía biliar. El diagnóstico del sarcoma de Kaposi
se basa en la biopsia de la lesión sospechosa. El examen histológico muestra una proliferación de células fusiformes y
endoteliales, así como extravasación de eritrocitos, macrófagos cargados de hemosiderina y, en las fases precoces, un
infiltrado de células inflamatorias.

El tratamiento está indicado en dos circunstancias fundamentales. La primera abarca los casos en los que la lesión
solitaria o un número limitado de lesiones producen problemas estéticos o molestias considerables. Son ejemplos de
ello las lesiones faciales llamativas, las lesiones situadas por encima de las articulaciones y las lesiones de la pared
posterior de la bucofaringe que dificultan la deglución o la respiración. En estos casos puede ser útil el tratamiento
con radioterapia local. Los pacientes con infección por el VIH son muy sensibles a los efectos secundarios de la
radioterapia, sobre todo a la mucositis inducida por la radiación; de ahí la necesidad de ajustar en forma conveniente
la dosis de radiación aplicada sobre las mucosas, en particular en la cabeza y el cuello. La administración de
quimioterapia sistémica o IFN-α debe valorarse en los pacientes con un gran número de lesiones o en aquellos con
afección visceral. Esta relación entre la tasa de respuesta y el recuento basal de linfocitos T CD4+ es en especial cierta
para el IFN-α, ya que la tasa de respuesta en los pacientes con más de 600 linfocitos T CD4+/μL se aproxima a 80%,
mientras que en los enfermos con < 150 linfocitos T CD4+/μL es <10%.

Observación y mejoramiento del tratamiento antirretroviral

 Número único o limitado de lesiones: Radiación, Vinblastina intralesional, Crioterapia

 Enfermedad extensa Tratamiento inicial Interferón α (si el recuento de linfocitos T CD4+ >150/μL),
Daunorrubicina liposómica, Tratamiento posterior Doxorrubicina liposómica, Paclitaxel
 Quimioterapia combinada con doxorrubicina en dosis bajas, bleomicina y vinblastina (ABV) Radioterapia
dirigida

VIRUS EBSTEIN BARR: La enfermedad paradigmática

asociada con el virus Epstein-Barr (VEB) es la
mononucleosis infecciosa (MI). La etiología de la MI está
adjudicada por décadas al VEB como principal agente
involucrado; sin embargo citomegalovirus (CMV), virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) y Toxoplasma gondii son
causas infrecuentes de la enfermedad parecida a
mononucleosis. La infección en humanos por el VEB
usualmente ocurre por contacto con secreciones orales. El
virus se replica en las células epiteliales de la orofaringe;
considerándose el sitio primario de infección, aunque
puede surgir por otro tipo de contacto. Las CB de memoria
pueden ser el sitio de persistencia del VEB, en adultos
normales de 1 a 50 CB por millón en la circulación son
infectadas por el VEB, y el número de células infectadas
latentes permanece estable por varios años.

La capacidad del VEB para permanecer en estado latente y evadir el sistema inmunológico incluye diversas estrategias.
El VEB codifica una citosina y receptor de citosina que pueden ser importantes en la modulación del sistema inmune
que permite la persistencia de infección. La proteína BCRF1 del EBV comparte el 70% de la secuencia de aminoácidos
de la interleucina (IL) 10. La proteína BCRF1 imita la actividad de la IL-10 al inhibir la síntesis del IFN-γ por las células
mononucleares de sangre periférica.

SINTOMAS: El periodo de incubación es de 3 a 7 semanas, pero puede prolongarse hasta 30 ó 50 días, con una duración
de la fase sintomática de 2 a 4 semanas.

Basado en la sintomatología predominante, se clasificó 3 síndromes: 1) anginosa, 2) tifoidea y 3) glandular. La MI

anginosa se caracteriza por la tríada clásica: elevación abrupta de la temperatura en picos y en la tarde mayor,
faringoamigdalitis exudativa con marcado edema faríngeo, y linfadenopatía. La fiebre alta y prolongada es el principal
síntoma de la MI tifoidea, con faringitis leve y aparición tardía de linfadenopatía. La MI glandular se distingue por una
faringitis moderada, fiebre de menor magnitud y una marcada linfadenopatía desproporcionada al grado de faringitis.
El diagnóstico de la MI puede ser retardado cuando las manifestaciones inusuales predominan, como el dolor
abdominal a causa de la adenopatía mesentérica o tos con evidencia de linfadenopatía mediastinal. El inicio puede ser
abrupto, pero generalmente presentan síntomas prodrómicos como escalofríos, diaforesis, febrícula, anorexia y
malestar. El rash puede ser macular, eritematoso, petequial, escarlatiforme, urticarial, herpertiforme o parecido al
eritema multiforme, que involucra predominantemente las extremidades superiores y el tronco, observándose en el
5% de los pacientes. La MI se ha vinculado con el desarrollo de úlceras genitales después de que otras causas han sido
excluidas. En abdomen se puede encontrar hepatomegalia en el 10 al 15% de los casos, pudiendo existir ligero dolor
a la percusión. La ictericia se presenta en aproximadamente el 5% de los casos, esplenomegalia en cerca de la mitad
de los casos, es máxima al inicio de la segunda semana y presenta regresión en los siguientes 7 a 10 días. La exploración
neurológica es generalmente normal, a pesar de las complicaciones ocasionales pueden ocurrir.

SÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNITARIA IRIS: Luego del inicio del tratamiento antirretroviral
eficaz puede notarse empeoramiento paradójico de una infección oportunista preexistente, no tratada o que recibió
tratamiento parcial. Es posible que haya exacerbaciones de enfermedades autoinmunitarias preexistentes o desarrollo
de otras nuevas después de iniciar los antirretrovirales. El IRIS relacionado con una infección o neoplasma
preexistentes a menudo se conoce como IRIS paradójico, mientras que al IRIS relacionado con una condición previa
no diagnosticada se le conoce como IRIS de exposición. El término enfermedad por reconstitución inmunitaria (IRD,
immune reconstitution disease) se utiliza en ocasiones para distinguir el IRIS por manifestaciones relacionadas con
infecciones oportunistas de las manifestaciones autoinmunitarias del IRIS. La IRD es muy frecuente en pacientes con
infecciones micobacterianas no tratadas o infecciones micóticas. También se observan en 10 a 30% de los pacientes,
dependiendo de la situación clínica, y son más comunes en pacientes que inician el tratamiento con recuentos de
linfocitos T CD4+ < 50 células/μL y que tienen una reducción rápida en las concentraciones de RNA del VIH después
del inicio de cART. Los síntomas y signos pueden aparecer en cualquier momento desde dos semanas hasta dos años
después del inicio de cART e incluir linfadenitis localizada, fiebre prolongada, infiltrados pulmonares, hipertensión
intracraneal, uveítis y enfermedad de Graves. La evolución clínica puede ser prolongada y en los casos graves puede
ser letal. El mecanismo subyacente parece estar relacionado con un fenómeno similar a las reacciones de
hipersensibilidad tipo IV y refleja la mejoría inmediata en la función inmunitaria que ocurre conforme se reducen las
concentraciones de RNA del VIH y se controlan los efectos inmunodepresores de la infección por VIH. En los casos
graves puede ser preciso utilizar fármacos inmunodepresores como los glucocorticoides para restar importancia al
componente inflamatorio de estas reacciones mientras empieza a hacer efecto el tratamiento antimicrobiano
específico.