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Akoglaniz
 Elsa R. de Aisemberg (coord.)

Beatriz Agrest Wainer / Estela L. Bichi / Teodoro Devoto /

Isabel Eckell de Muscio / Nélida Gruemberg de Steren /
Alicia Presas de Ginzo / Alberto Stisman

EL CUERPO
EN ESCENA

Akoglaniz
Colección Tercer milenio

El cuerpo en escena / Beatriz Agrest Wainer ... [et.al.] ; coordinado por Elsa
Rappoport de Aisemberg. - 1.a ed. - Buenos Aires : Lumen, 2012.
240 p. ; 22x15 cm. - (Tercer milenio / María Teresa Bollini)

ISBN 978-987-00-1009-8

1. Trastornos Psicosomaticos. 2. Psicologia. I. Agrest Wainer, Beatriz II.

Rappoport de Aisemberg, Elsa, coord.
CDD 150.195

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento infor-

mático, ni su transmisión de ninguna forma, ya sea electrónica, mecánica, por fotocopia,
por registro u otros métodos, ni cualquier comunicación pública por sistemas alámbricos
o inalámbricos, comprendida la puesta a disposición del público de la obra de tal forma
que los miembros del público puedan acceder a esta obra desde el lugar y en el momento
que cada uno elija, o por otros medios, sin el permiso previo y por escrito del editor.

© Editorial y Distribuidora Lumen SRL, 2012

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Todos los derechos reservados.

LIBRO DE EDICIÓN ARGENTINA

PRINTED IN ARGENTINA

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 Índice

Los autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Primera Parte
Trabajos Grupales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Capítulo I
Sobre Psicosomática. Metapsicología y Clínica . . . . . . . . . . . . 27

Capítulo II
Lorena: Acerca de un trauma temprano . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Capítulo III
La instalación en el tratamiento: Mario . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Capítulo IV
El sentido de la cura en dos pacientes
con somatosis severas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

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Capítulo V
El cuerpo en escena o la historia de Anna . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Capítulo VI
La neurosis de angustia hoy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Capítulo VII
El encuadre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Capítulo VIII
Revisitando el concepto de contratransferencia:
de obstáculo a instrumento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Segunda Parte
Trabajos individuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Capítulo IX
Más allá de la representación, los afectos
Elsa R. de Aisemberg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Capítulo X
La figurabilidad en la mente del analista
y el campo intersubjetivo
Beatriz Agrest Wainer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Capítulo XI
Psicoanálisis y pacientes con afecciones
psicosomáticas
Estela L. Bichi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

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Capítulo XII
¿Es posible el análisis de pacientes
con trastornos somáticos?
Teodoro Devoto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Capítulo XIII
El enigma de la reacción aniversario
Isabel Eckell de Muscio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Capítulo XIV
Los trastornos psicosomáticos en la infancia
Alicia Presas de Ginzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Capítulo XV
El encuadre y la presencia del analista
como neutralizantes de la pulsión de muerte
Alberto Stisman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

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 Los autores

Dra. Elsa R. de Aisemberg. Médica psicoanalista. Miembro titular

y didacta de la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA). Exvice-
presidenta de APA. Miembro del Comité de los Centros Aliados y
de los Nuevos Grupos de la Asociación Psicoanalítica Internacio-
nal (IPA). Excoordinadora de los Coloquios y asesora científica de
APA. Autora de numerosos trabajos y publicaciones sobre psico-
somática, entre otros temas. Coeditora y coautora de Psychosoma-
tics Today (Karnac, 2010).

Lic. Beatriz Agrest Wainer. Miembro titular didacta de APA. Miem-

bro titular de IPA. Presentación de trabajos y talleres en congresos
y simposios nacionales e internacionales sobre clínica psicoanalí-
tica, psicosomática y homoparentalidad. Autora de artículos varios
en la Revista de Psicoanálisis de APA. Miembro del Grupo de In-
vestigación en Psicosomática de APA. Secretaria de la Comisión
de Relaciones Internacionales y del capítulo “Adopción, homopa-
rentalidad y diversidad sexual”, en APA. Coeditora y autora del ca-
pítulo 6 del libro Homoparentalidades. Nuevas familias, (Lugar,
20071 y 2010 2).

Lic. Estela L. Bichi. Miembro titular didacta de APA. Miembro titu-

lar de IPA y de la Federación Psicoanalítica de América Latina (FE-
PAL). Miembro de la Association Groupe Européen et Régional de
Psychanalyse. Autora de diversas comunicaciones científicas pre-
sentadas en congresos, coloquios y simposios nacionales e interna-
cionales. Doctoranda de la Universidad de Ciencias Empresariales

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y Sociales (UCES). Publicaciones en revistas especializadas de Eu-
ropa, EE. UU. y América latina. Coordinadora de la Comisión de
Relaciones Internacionales de APA. Miembro del Grupo de Investi-
gación sobre Psicosomática de APA. Autora de varios escritos sobre
teoría y técnica psicoanalítica, y sobre el tema del que se ocupa el
presente volumen.

Dr. Teodoro Devoto. Médico psicoanalista. Psiquiatra. Miembro

titular didacta de APA. Miembro titular de IPA. Exsecretario del
Departamento de Psicosomática y de la Comisión de Enseñanza
de APA. Profesor titular de Psicopatología, Teoría y Técnica Psicoa-
nalítica de la Universidad del Salvador (USAL). Profesor titular del
seminario de Psicosomática de la maestría en Psicoanálisis APA-
USAL. Exdocente autorizado de Psiquiatría (UBA). Autor de varios
trabajos sobre psicosomática.

Lic. Isabel Silvia Eckell de Muscio. Miembro titular didacta de

APA. Miembro Titular de IPA y FEPAL. Miembro del Grupo de in-
vestigación sobre Psicosomática de APA. Actual secretaria del De-
partamento de Psicosomática de APA. Autora de diversos trabajos
presentados en congresos nacionales e internacionales, luego pu-
blicados en revistas especializadas.

Dra. Nélida Gruemberg de Steren. Médica psicoanalista. Miem-

bro adherente de APA. Miembro asociado de FEPAL e IPA. Miem-
bro del Grupo de Investigación sobre Psicosomática de APA.
Concurrente al Departamento de Psicosomática de APA. Excoor-
dinadora del Área de Familia del Servicio de Psicopatología del
Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”. Exintegrante del Área
de Psicopatología de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP).

Dr. Norberto Marucco. Médico psicoanalista. Miembro de la

International Psychoanalytical Association. Expresidente de la
Asociación Psicoanalítica Argentina y del comité editor para Lati-
noamérica del International Journal of Psychoanálysis. Coordina-
dor de la Comisión de Educación de FEPAL. Relator Oficial por

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América latina en los Congresos Internacionales de Barcelona
(1997) y Berlín (2007). Premio Konex 2006 en Psicoanálisis. Con-
ferencista en las principales sociedades psicoanalíticas latinoame-
ricanas y europeas. Autor de Cura analítica y transferencia (AE,
1999), traducido al italiano. Coautor de diez libros, el último de
ellos: On beginning the treatment (Karnac, 2012).

Lic. Alicia Presas de Ginzo. Especialista en Clínica Psicoanalítica

(C.º Psicólogos, Prov. de Buenos Aires). Miembro titular didacta de
APA, FEPAL e IPA. Miembro fundador del Cep y Filial Junín de
APA. Exdocente de grado y posgrado en la Universidad de Buenos
Aires (UBA) y en la Universidad Nacional del Noroeste de la Pro-
vincia de Buenos Aires (UNNOBA). Expsicoterapeuta del Hospital
Regional. Fundadora del Centro de Prevención de Adicciones, Ju-
nín. Asesora de la Dirección Provincial de Salud Mental de Bue-
nos Aires. Miembro del Grupo de Investigación Psicosomática de
APA. Participó con ponencias, y en Comité de Lectura de Trabajos
Científicos, en congresos nacionales e internacionales. Coautora
del libro El interior del psicoanálisis, el psicoanálisis en el interior
(Topía, 2008).

Dr. Alberto Stisman. Médico Psicoanalista. Psiquiatra. Miembro

titular de APA e IPA. Exvocal de la Comisión Directiva de APA.
Exsecretario del Departamento de Psicosomática e integrante de
diversos departamentos de dicha institución. Expresidente y ac-
tual vicepresidente de la Sociedad Argentina de Psicología Mé-
dica, Psicoanálisis y Medicina Psicosomática, de la Asociación
Médica Argentina (AMA). Autor de varios trabajos sobre psicoso-
mática.

11
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 12
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 Prefacio
Norberto Marucco

Aquí estamos, el lector y yo, convocados a presenciar y repen-

sar con los autores la especial dramaturgia del cuerpo en psicoa-
nálisis. Participaremos como espectadores de un juego alternante
de imágenes y voces: las que delinean las siluetas encarnadas de
sujetos que padecen trastornos psicosomáticos, somatosis severas,
marcas en el cuerpo, las que surgen del encuentro clínico en el
que hallan palabra los ecos silenciosos del trauma, y las que pro-
duce un grupo que investiga y trabaja, clínica y conceptualmente,
al cuerpo en la escena analítica.
El efecto será parecido al que se provoca al arrojar una piedra
en un estanque: a partir de las ideas que los autores proponen, y
la metodología de trabajo que utilizan, empezarán a desarrollarse
círculos concéntricos que convocan al lector y lo invitan a partici-
par del diálogo con el grupo, y a internarse junto a él en la inves-
tigación bibliográfica y en la reflexión sobre la clínica.
Concurrirán a la cita de estos psicoanalistas, trabajando los
aportes de autores fundamentales como el propio Sigmund Freud,
cuya referencia es permanente, además de Donald Winnicott, Wil-
fred Bion, Piera Aulagnier, Andre Green, Joyce McDougall, etc.
Se desandarán en este texto temas metapsicológicos como el
de la representación y la pulsión, para luego, en otra vuelta de es-
piral, abordar los temas de la escisión y de la desmentida, los mo-
dos de funcionamiento neurótico y no neurótico, y la multiplici-
dad de métodos y la pluralidad de teorías que permiten acercarse
a la problemática que intentan describir y resolver.

13
Akoglaniz
 La propuesta es partir de la clínica para volver a repensar la teo-
ría: zarpar desde las hipótesis que surgen de la experiencia analí-
tica, para adentrarse en ese mar convulsionado donde confluyen,
en una sola agua, la mente y el cuerpo.
Quizás sirva aclarar al lector que, si bien estos autores mues-
tran una gran solvencia en el tema que tratan y en el manejo clíni-
co de los casos que presentan, en ningún momento se tiene la
impresión de que se enuncian o se anuncian como “especialistas
en psicosomática”.
Son más bien, como dijera Green, psicoanalistas “de tiempo
completo” o, podríamos decir nosotros, “para todo terreno”, ya
que no sólo comprenden que la labor analítica implica transfor-
mar el aparato psíquico en aparato del lenguaje, sino que además
van más allá del lenguaje: al enfrentamiento con el trauma tempra-
no, con lo arcaico, con la relación madre/infans, a partir de un
continuo trabajo sobre el marco interpretativo y sobre la transfe-
rencia y la contratransferencia.
A través de esta “senda múltiple”, se intentará arribar a aquellos
“huecos sin palabra” donde hubo actos o, más específicamente,
descargas en el cuerpo, que mediante el trabajo analítico podrían
encontrar algún tipo de representación. En este punto, los autores
suscriben las ideas de Baranger, Baranger y Mom (1987), quienes
se refieren al trauma puro —entendido como una “invasión taná-
tica”— como una cantidad que en principio transita en forma mu-
da, en tanto es inasimilable, irrepresentable e innombrable.
Así conciben las neurosis actuales, a la manera de aquellos,
“como agujeros en la trama psíquica, como efectos de la impron-
ta de la pulsión de muerte, constituyendo huecos difíciles de his-
torizar. Por ello, entienden el análisis desde una temporalidad
retroactiva, como lo que dará lugar a la construcción de tejido
psíquico”.
Los desarrollos de El cuerpo en escena parten básicamente de
una idea que yo comparto, que es la de coexistencia de “modos
de funcionamiento psíquico”. Es por eso que en cada una de las

14
Akoglaniz
historias que se cuentan puede verse la emergencia de distintos
mecanismos y recursos del psiquismo. Así, por ejemplo, lo mues-
tra la historia de Anna, en la que se hace referencia a “tres cuer-
pos”: el conversivo, el somático y el hipocondríaco.
Merece una especial mención la jerarquía clínica que se le
otorga en este texto al concepto de contratransferencia: las descar-
gas de la pulsión no representada que llegan al soma hallarían una
especial posibilidad de representación a través de la contratrans-
ferencia ampliada.
Cabe subrayar, muy especialmente, la particular relevancia
que el grupo de autores asigna a este concepto tras casi veinte
años de investigaciones, al volver a subrayar su vigencia en el psi-
coanálisis de hoy. Tumultuoso presente que convoca a recrear las
condiciones del encuadre, a construir un encuadre interno con
convicción psicoanalítica, a recurrir a distintas modalidades de la
técnica, a apelar a la propia “metapsicología de bolsillo” de cada
analista (como la llamó Madeleine Baranger), pero, por sobre to-
do, a enfatizar la importancia del trabajo sobre la mente del ana-
lista. Especialmente en este punto, aparecen tributos a diversos
autores tales como Racker, Willy y Madeleine Baranger, Winni-
cott, Green, etc.
Es así que los autores dedican un capítulo especial a revisitar el
concepto de contratransferencia, en su reconsideración de “obstá-
culo” a “instrumento fundamental”, para expresar afectos que só-
lo han podido descargarse en el cuerpo. Así, el libro bascula sobre
dos temas centrales: el encuadre y la contratransferencia, articula-
dos con la problemática de la instalación en el tratamiento, subra-
yándose que estos temas constituyen “una tríada nuclear en la
exploración teórico-clínica de nuestros casos.”
Por otra parte, este texto aporta una puesta al día de la concep-
ción metapsicológica de la neurosis de angustia, del concepto clí-
nico freudiano del “ataque de angustia”, no sólo para revisar lo
que en la terminología psiquiátrica actual se denomina como “ata-
que de pánico”, sino especialmente para proponer abordarlo de
manera distinta.

15
Akoglaniz
 También cabe subrayar la actualización que los autores propo-
nen del concepto de “neurosis actuales”, y la apoyatura que hacen
en él para desarrollar, a partir de Freud, una teoría de la enferme-
dad psicosomática. Así lo dicen: “… consideramos que las neuro-
sis actuales son el anclaje freudiano de las teorías que construimos
para dar cuenta de los fenómenos somáticos.”
Los trabajos individuales de los autores que aparecen en la se-
gunda parte tienen una cualidad significativa: son textos que par-
ten de aquel magma gestado por el trabajo grupal para luego
alumbrar, desde la singularidad de cada uno, un amplio abanico
de cuestiones de interés, con sus particulares modos de pensar, de
escribir, de desarrollar ideas acerca del pasado, el presente y el fu-
turo del psicoanálisis.
Todos ellos constituyen aportes que enriquecerán profunda-
mente a cualquier analista que quiera interiorizarse en los fenóme-
nos de la práctica analítica actual, y que convocan a “ampliar
nuestros criterios de analizabilidad y desafían nuestra capacidad
para flexibilizar el encuadre analítico”.
Podría decirse que el libro, en general, así como lo declaran los
autores en el caso de Raúl, tiene la virtud de dejar abiertos muchos
interrogantes sin pretender cerrarlos con certezas. Más bien pro-
pone caminos al lector-psicoanalista que podrá verse reflejado en
las dificultades que presenta su clínica cotidiana al tiempo que ver
reflejarse, como dicen los autores, “el clima de nuestros desafíos
clínicos actuales”.
Este texto, que nos invita a aceptar esos desafíos apelando a la
creatividad. En ningún momento rehúye convocar a la polémica.
Por ejemplo, dicen los autores en el capítulo 7: “Dadas las carac-
terísticas de los pacientes a los que nos referimos necesitamos
crear las mejores condiciones para generar la dependencia de
transferencia.”*

* Las cursivas me pertenecen.

16
Akoglaniz
 Ofrecer la posibilidad de debatir cuestiones como éstas, es una
de las propuestas más generosas de este escrito. Si el lector deci-
de aceptar la invitación a la reflexión que se le propone, segura-
mente logrará conmoverse ante la encarnadura de esa escena
analítica que toma cuerpo en el montaje que se revela a través de
las páginas de este libro.

Ciudad de Buenos Aires, septiembre de 2012

17
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 18
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 Introducción

Los autores de esta obra, integrantes del “Grupo de investiga-

ción sobre psicosomática” y miembros de la Asociación Psicoana-
lítica Argentina, compartimos una larga trayectoria en común en
nuestro interés por el psicoanálisis, tanto en su dimensión metap-
sicológica como clínica, que se hizo extensivo al estudio y la in-
vestigación de los trastornos psicosomáticos.
Haciendo historia, en 1993 nos constituimos, con la coordina-
ción de la doctora Elsa R. de Aisemberg, primero en un seminario
de posgrado de nuestra Asociación, centrado en el estudio de los
fenómenos somáticos, y luego de dos años nos transformamos en
un grupo de investigación sobre estos temas,1 que utiliza material
clínico y modelos teóricos. Esto nos llevó a la producción escrita
grupal e individual y a presentar nuestras ideas en diversos foros,
en la institución y en encuentros nacionales e internacionales.
La buena repercusión que estas presentaciones tuvieron en los
colegas nos estimuló a continuar en esta tarea, y a partir de nues-
tra progresiva investigación teórico-clínica fuimos construyendo
piezas para armar un modelo metapsicológico propio, un esque-
ma referencial grupal.
Revisando la historia de la Asociación, se observa que ya des-
de sus comienzos se puso de manifiesto este interés respecto de la

1 El grupo se fue construyendo a lo largo de los años hasta que se consolidó con su com-
posición actual. Nuestros colegas Silvia Chajud de Szwarc, Hilda D’Aniello de Calderoni,
Claudia Galante de Ini y Héctor Manzotti participaron durante la primera etapa de nuestra
investigación.

19
Akoglaniz
psicosomática. De ello dan cuenta los numerosos trabajos de sus
pioneros Arnaldo Rascovsky y Ángel Garma, así como las investiga-
ciones de Fidias Cesio y David Liberman, pertenecientes a la segun-
da generación de analistas de APA. Sus ideas tan diversas acerca de
este tema estimularon a las siguientes generaciones de colegas a in-
teresarse en la comprensión de los fenómenos somáticos.
Entendemos que los avances de la investigación aplicados a la
clínica favorecieron la extensión de las fronteras del psicoanálisis
y permitieron una amplia capacidad explicativa de dichos fenó-
menos. Aquello que históricamente sólo era escuchado como un
eslabón más del discurso asociativo, o como expresión resisten-
cial, se ha constituido en un aspecto de particular interés, lo que
ha conducido al enriquecimiento de nuestra disciplina, especial-
mente en lo referente a las vicisitudes del desarrollo del psiquismo
temprano. Esto ha posibilitado una mejor comprensión de las dis-
tintas manifestaciones somáticas y el correspondiente abordaje te-
rapéutico de pacientes cuyo cuerpo es el escenario de sus dramas
personales.
La búsqueda de modelos teóricos que den cuenta de la prácti-
ca clínica en pacientes con somatosis severa nos llevó a una revi-
sión bibliográfica de autores nacionales e internacionales, que se
concretó en un primer trabajo acerca de la metapsicología, te-
niendo como objetivo lograr una fundamentación teórica de estos
procesos.
A posteriori, investigando material clínico e intentando encon-
trar hipótesis que dieran cuenta de nuestras observaciones, fuimos
generando los conceptos faltantes, las extensiones teóricas capa-
ces de explicar nuestras extensiones clínicas. Tal como lo hemos
mencionado, ése ha sido el modo en que fuimos construyendo
progresivamente, con cada caso, nuestro propio esquema referen-
cial grupal.
Este modelo, con fuertes raíces freudianas y con apoyaturas en
autores como Mc Dougall, Green, entre otros, tiene características
de esquema abierto con relación a los nuevos conocimientos y a
la contrastación clínica.

20
Akoglaniz
 Aquí debemos hacer una aclaración metodológica: dada la
complejidad de nuestro objeto de estudio, pensamos que un solo
modelo teórico no cubre las vicisitudes de los trastornos somáti-
cos. Por lo tanto, nos hemos visto en la necesidad de un enfoque
más amplio, donde tratamos de hacer dialogar, o que convivan, di-
versos modelos teóricos.
Luego, nos centramos en dar cuenta de los casos clínicos abor-
dados y de sus correlaciones teórico-técnicas.
El estudio del caso de Lorena nos llevó a explorar diversas teo-
rías: la relación entre narcisismo y psicosomática; las distintas hi-
pótesis acerca del trauma en Willy Baranger, Madeleine Baranger
y Jorge Mom, y especialmente el trauma de encuentro descripto
por Piera Aulagnier, que nos pareció muy pertinente para entender
la historia de Lorena. Además, pensamos que este caso es un ejem-
plo clínico paradigmático de la formulación winnicottiana de la
escisión psique/soma.
Las dificultades de instalación en el tratamiento que presentan
los pacientes con fenómenos somáticos severos, así como las va-
riantes técnicas que debemos ir generando, se ven reflejadas en el
caso de Mario. Se trata de personas que no suelen venir a la con-
sulta con una demanda neurótica tradicional, que nos exigen am-
pliar nuestros criterios de analizabilidad y que desafían nuestra
capacidad para flexibilizar el encuadre analítico.
En cambio, la exploración de los casos clínicos de Silvio y Ariel
nos permitió ocuparnos del sentido de la cura, que entendemos va
unido a las teorías que lo sustentan.
Por otra parte, la historia de Anna nos posibilitó acceder a un
caso paradigmático que pone en escena los tres cuerpos: el con-
versivo, el somático y el hipocondríaco.
Los desafíos clínicos actuales nos enfrentan también con casos
como el de Raúl, quien presenta un cuadro cuyos síntomas, deno-
minado hoy “ataque de pánico”, constituyen para nosotros una
neurosis de angustia, tal cual la enunció Freud en 1895. En tal sen-
tido, consideramos que las neurosis actuales son el anclaje freu-

21
Akoglaniz
diano de las teorías que construimos para dar cuenta de los fenó-
menos somáticos.
Dos temas centrales, el encuadre y la contratransferencia, ocu-
pan a continuación nuestro interés en la investigación. Ambos, ar-
ticulados con la problemática de la instalación en el tratamiento,
constituyeron una tríada nuclear en la exploración teórico-clínica
de nuestros casos.
Hemos ido transmitiendo nuestras ideas, expresadas en textos,
en un orden cronológico, acompañando las experiencias clínicas,
nuestra base empírica. Ello nos ha conducido, a lo largo de estos
años, a ampliar nuestros referentes teóricos y a modificar en parte
las hipótesis con las que tratamos de dar cuenta de nuestra praxis.
A estos temas, que integran la primera parte del libro y que ex-
presan el trabajo grupal, les sigue un segundo apartado en el que
se incluyen trabajos individuales de diversos miembros del grupo.
Estos trabajos fueron en parte estimulados por nuestra atmósfera
de creatividad compartida durante muchos años.
Cada uno de los autores se ha centrado en distintos desarrollos
de la clínica y de la teoría. Así, Elsa Aisemberg ha enfatizado en su
texto la importancia de la representación y de los afectos tanto en
la construcción del psiquismo como en las perturbaciones que de
éste devienen, y que pueden dar lugar, entre otros, a fenómenos
somáticos.
Beatriz Agrest Wainer se refiere a la figurabilidad en el campo
intersubjetivo durante el análisis de una paciente con somatosis,
abordando el trabajo de la mente del analista y la clínica con pa-
cientes de frontera.
Estela L. Bichi, quien describe las frecuentes condiciones de
consulta de los pacientes afectados por psicosomatosis, construye
una generalización acerca de las características del funcionamien-
to psíquico que ellos presentan y analiza la posibilidad que el uso
del encuadre “cara a cara” ofrece en la clínica con los pacientes
psicosomáticos para la aplicación del método analítico.

22
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 Teodoro Devoto se pregunta sobre la analizabilidad de los pa-
cientes somáticos, y destaca la importancia de los conceptos de
campo analítico, transicionalidad y figurabilidad como instrumen-
tos del analista.
Por su lado, Isabel Eckell de Muscio se centra en un tema muy
singular que se relaciona con las vicisitudes del duelo: la reacción
de aniversario, que puede ser pensada como un peculiar modo de
repetición vinculado a situaciones traumáticas tempranas.
Alicia Presas de Ginzo se ocupa de distintas vicisitudes de los
trastornos psicosomáticos de la infancia a partir de su rica expe-
riencia clínica con niños y adolescentes, recomendando su abor-
daje precoz.
A Alberto Stisman le interesa remarcar la importancia del en-
cuadre y la presencia del analista como modo de procesar las ma-
nifestaciones de la pulsión de muerte. Para ello, nos ilustra con las
vicisitudes de su experiencia analítica con Juan y las correspon-
dientes correlaciones teóricas, clínicas y técnicas.
Esperamos poder transmitir al lector nuestras experiencias com-
partidas, el clima de trabajo y la construcción de hipótesis, en
constante revisión, con las que intentamos comprender estos de-
safíos de la clínica.

Los autores

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Primera Parte

TRABAJOS
GRUPALES

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 Capítulo I

Sobre psicosomática.
Metapsicología y clínica 1

Si bien Freud específicamente no abordó la problemática psi-

cosomática como tal, pensamos —con otros autores— que el con-
cepto de neurosis actual (Freud, 1895b y c, 1898) sería el anclaje
de los desarrollos contemporáneos en este campo.
Freud describe los síntomas corporales en la neurosis de angus-
tia y en la neurastenia. Su modelo explicativo está centrado en la
cantidad de excitación somática acumulada de origen sexual que
no es tramitada psíquicamente, a diferencia de las psiconeurosis.
Hoy podríamos reformularlo como cantidad no significada, con
déficit de procesamiento psíquico, que deriva en angustia.
Teniendo en cuenta las conceptualizaciones freudianas de
1926 frente al desamparo, en la problemática psicosomática ha-
bría un déficit de angustia señal, con emergencia de angustia au-
tomática.
En el campo posfreudiano, ha habido numerosos aportes que
son piezas para armar un modelo metapsicológico que dé cuenta
de los fenómenos psicosomáticos.

1 Basado en el trabajo presentado en el XXIII Congreso Interno y XXXIII Symposium de la

Asociación Psicoanalítica Argentina, 1995.

27
Akoglaniz
 Winnicott (1949a) ubica como eje patológico clave la diso-
ciación psique/soma, y la describe tanto a nivel clínico como
teórico.
El aporte de P. Marty (1963, 1966, 1990) y de la “escuela psi-
cosomática de París” —con las descripciones del pensamiento
operatorio, la depresión esencial, el poco espesor del precons-
ciente, el déficit de la representación de palabra y la regresión,
apuntalados en la primera tópica y en la última teoría pulsional de
Freud— trata de dar cuenta de esta dificultad de procesamiento
psíquico, a partir de una rica empiria psicosomática.
El pensamiento operatorio implica un proceso consciente sin
conexión con una actividad fantasmática. La palabra duplica y
ejemplifica la acción.
La depresión esencial es una depresión sin objeto. Se establece
como consecuencia de situaciones traumáticas que desbordan la
capacidad de elaboración del aparato psíquico y producen una
desorganización general en el sujeto, que va más allá de lo men-
tal, como expresión de Tánatos.
El acento puesto en el poco espesor y la escasa fluidez del pre-
consciente se manifiesta en un déficit de representación de pala-
bra y, por lo tanto, en su limitada capacidad de ligadura.
El concepto de regresión psicosomática a puntos de fijación
preedípicos tempranos es descripto por Marty y compartido por
otros autores.
J. McDougall (1978, 1982, 1989), a partir de su experiencia
con pacientes en tratamiento psicoanalítico, construye hipótesis
que dan cuenta metapsicológicamente de los fenómenos psicoso-
máticos. Se basa fundamentalmente en Klein y Winnicott, aunque
también transita por Freud, P. Aulagnier, Mahler, Marty y otros.
Describe la unidad psicosomática madre-bebé como el universo
original donde hay un cuerpo para dos, a partir del cual se irán di-
ferenciando en el proceso de separación-individuación. La pertur-
bación temprana de dicho proceso llevaría a la escisión mente/
cuerpo.

28
Akoglaniz
 Dicha autora enfatiza el déficit materno de decodificar emocio-
nes, lo que produciría en el infans un funcionamiento que ha sido
descripto como alexitimia (Nemiah y Sifneos, 1970), es decir, la
dificultad de nominar emociones o de diferenciarlas entre sí. Este
déficit deja al niño en situación de desamparo psíquico frente a
ansiedades primarias mortíferas, por lo que reacciona con defen-
sas extremas: repudio y desafectación.
El repudio de la representación, a la manera de la psicosis, lo
utiliza ex profeso para describirnos la locura del cuerpo como
equivalente a la locura de la mente.
La desafectación remite al destino del afecto. Es una defensa
primitiva que pulveriza la cantidad que el aparato no puede ma-
nejar y cuyo destino es el pasaje al soma o al acto.
A este modo particular de funcionamiento mental, J. Mc Dou-
gall lo denomina “psicosomatosis”. En este cuadro, a diferencia de
lo que ocurre en las psicosis, está conservada la función simbóli-
ca del padre en la constelación edípica.
Esta autora también establece las diferencias entre el cuerpo
histérico y el cuerpo somático. El primero alude a la imagen cor-
poral, las ansiedades edípicas y los niveles simbólicos; mientras
que el segundo se refiere al cuerpo real, las ansiedades primarias
y los niveles presimbólicos. En relación con la psicosomatosis, J.
Mc Dougall nos describe una histeria arcaica, concepto límite en
el que histeria remite al uso del cuerpo y arcaica, al orden preedí-
pico; siendo las ansiedades primarias, como ya señalamos.
Del mismo modo, utiliza la expresión psicosis actual a la ma-
nera de neurosis actual para dar cuenta de la gravedad de esta pa-
tología. Al mismo tiempo, nos recuerda que todos tenemos un
registro o un funcionamiento psicosomático potencial al que po-
dríamos recurrir cuando la cantidad sobrepasa la capacidad del
aparato, como suele ser habitual en el niño.
A. Green (1972/1986), con su rigor metodológico, nos hace ri-
quísimos aportes sobre el funcionamiento de los pacientes de fron-
tera, entre neurosis y psicosis, que oscilan entre la ansiedad de

29
Akoglaniz
pérdida y la ansiedad de intrusión, patología narcisista en la que
están incluidos los psicosomáticos. Green destaca las perturbacio-
nes en el proceso de pensamiento y las cuatro defensas básicas: la
desinvestidura y la escisión como mecanismos mentales primarios
y dos cortocircuitos: el pasaje al acto y la exclusión somática.
Las conceptualizaciones sobre la madre muerta se articulan
con el modelo descripto para la madre de estos pacientes, como
lo señalan varios autores. Se trata de una relación temprana ma-
dre-niño que transcurre sin grandes perturbaciones hasta que ocu-
rre un corte brusco, a partir de una pérdida real sufrida por la
madre, que conduce al desinvestimiento del hijo. Esto deja un
agujero en la malla narcisista del niño y una consecuente doble
identificación de éste tanto con la experiencia del vacío que deja
la desinvestidura del objeto materno, como con la madre deprimi-
da, siendo el padre poco auxiliador en esta situación.
Meltzer (1981), basándose en Bion (1966), enfatiza cómo el fra-
caso de los procesos mentales en transformar la cantidad de estí-
mulos en sueños, en pensamientos, en alucinaciones, puede
favorecer la emergencia de patología psicosomática; es decir,
plantea que el predominio de los elementos beta sobre los alfa
conduce a dicha vulnerabilidad.
D. Anzieu (1974), ocupándose de esta temática, señala que el
desfallecimiento psíquico propicia la eclosión psicosomática. Su
riquísimo aporte teórico-clínico sobre el yo-piel, yo temprano, yo
preverbal, momento de construcción primitivo del aparato psíqui-
co, anterior a la palabra, es punto de fijación de la patología nar-
cisista y, dentro de ésta, de la patología que venimos describiendo.
De Sami Alí (1987), destacamos la conceptualización también
señalada por J. McDougall sobre la importancia de lo imaginario
versus la somatización, nos referimos a la capacidad de fantasear,
de soñar, como lo más opuesto a la irrupción de la somatización.
En general, los autores mencionados coinciden en que el de-
sencadenante o el antecedente de la aparición de un fenómeno
psicosomático es un duelo por una pérdida real, ya sea del sujeto

30
Akoglaniz
mismo o de alguno de sus objetos primarios de identificación, que
no pudo ser procesado psíquicamente. Es una peculiar patología
del duelo (Aisemberg, 1994) afín al concepto de depresión esen-
cial de Marty (1966), o al de madre muerta de Green (1983), o a
la dificultad de los procesos de separación-individuación y de en-
frentar el dolor psíquico de J. McDougall (1982), o a la conceptua-
lización de los sobreadaptados concebida como un subtipo de
melancolía (Liberman y otros, 1982). Encontramos otro equivalen-
te en la reacción de aniversario que describe Pollock (1970).
Clínicamente, es consenso la importancia de la utilización de
la contratransferencia y de las construcciones en el análisis de es-
tos analizandos.
Así observamos en Juan, un paciente de 30 años, soltero, con
las características propias descriptas para los sobreadaptados,
quien frente a situaciones de pérdida, difíciles de tramitar psíqui-
camente, presentaba en forma alternativa somatizaciones o pasa-
jes al acto.
La terapeuta era quien registraba en su contratransferencia la
angustia señal, no percibida por el paciente. Por ello, la tarea ana-
lítica estuvo centrada en construcciones acerca de una infancia
marcada por una madre deprimida atrapada en duelos no proce-
sados y un padre parcialmente ausente.
A modo de síntesis, hilvanando los conceptos destacados en es-
te intento de armar un modelo metapsicológico, privilegiamos los
siguientes ejes:

• La cantidad no significada por déficit de procesamiento psí-

quico.
• Déficit de angustia señal y de representación.
• Disociación psique/soma.
• Puntos de fijación preedípicos; fallas maternas en decodifi-
car emociones.
• Defensas predominantes: escisión, repudio, desafectación y
cortocircuito al acto o al soma.

31
Akoglaniz
 • Perturbaciones en el proceso de pensamiento, limitada ca-
pacidad de soñar y fantasear.
• Patología narcisista; peculiar patología del duelo.

Estos temas serán objeto de posterior desarrollo en los capítu-

los siguientes.

32
Akoglaniz
 Capítulo II

Lorena:
acerca de un trauma temprano1

Nuestro punto de partida será el caso de una joven de 24 años,

soltera, estudiante, quien vive con sus padres y dos hermanos en
un hogar de clase media profesional. Se trata de Lorena, quien
concurre a la consulta con una demanda relacionada con situacio-
nes de desprendimiento y separación. Es diciembre, se acerca fin
de año y le faltan pocas materias para graduarse en la universidad.
La paciente despliega una historia en la que el cuerpo entra en
escena desde el inicio: relata que nació con labio leporino y fisu-
ra palatina, por lo que fue intervenida a los doce meses de edad.
Lorena manifiesta haber estado internada en el hospital a raíz de
un cuadro de debilidad orgánica, secundario a esta patología cor-
poral. Dice al respecto: No me calcificaba lo suficiente... Mi mamá
me daba el pecho, pero a su vez no se sabía por dónde se iba el
calcio.
No obstante, la precoz cirugía dejó cierta secuela en el aspec-
to estético de su rostro.

1 Basado en los trabajos presentados en el XXIV Congreso Interno y XXXIV Symposium de

la Asociación Psicoanalítica Argentina, 1996, como así también en el II Diálogo Interinsti-
tucional en Psicosomática, 1997 y en el VIII Encuentro Latinoamericano de Winnicott en
APA, 1999.

33
Akoglaniz
 La terapeuta (en su consulta) y el grupo (al trabajar con este ma-
terial) fuimos muy impactados con esta historia. Nuestras primeras
reflexiones fueron acerca de la necesidad de discriminar lo orgáni-
co, para luego formular hipótesis sobre los efectos que podrían co-
rresponder al trauma de encuentro, dado que, además de asociar el
material con el modelo de la desorganización somática infantil que
describe Kreisler (1981) basado en Marty (1966), pensamos en el
concepto de una madre deprimida en el encuentro traumático.
Lorena manifiesta: Mi mamá me dijo que no le dieron ácido fó-
lico en el hospital. El pediatra decía que a lo mejor tendría que ha-
ber estado en incubadora al nacer.
Aparece aquí, apuntalada en un hecho real, una fantasía para-
noide de no haber sido bien construida por la madre. A continua-
ción, sigue describiendo manifestaciones corporales relacionadas
con el alejamiento físico de sus objetos significativos y de su ám-
bito geográfico familiar. Frente a tales situaciones de separación,
ya sea de su grupo familiar o de sus pares a fines de año, cuando
está por terminar la tarea estudiantil, emergen una serie de soma-
tizaciones que se van encadenando: gastralgias, amenorrea, que
luego se transforman en metrorragias y anemia.
Al respecto, Lorena dice: Todo lo que comía se me iba por la
sangre… Se me iba el calcio. Desde nuestro enfoque psicoanalíti-
co, esta formulación nos hizo pensar en un derrame libidinal, en
un vaciamiento, en el sentido de un agujero que no contiene.
A esta hipótesis de un “agujero” psíquico como rechazo o des-
mentida,2 volveremos más adelante.
A modo de una historia médica, el relato de la paciente se re-
mite a detallar sus visitas a numerosos especialistas que se ocupan
en forma separada, aislada, de sus problemas corporales.

2 Originalmente, pensamos en la desmentida como mecanismo defensivo, teniendo en

cuenta la dimensión de ver y no ver su marca corporal, y además porque entendimos que
la problemática de Lorena estaba atravesada por la escisión. Actualmente, nos preguntamos
si no deberíamos enfatizar también la importancia de la desestima o el repudio, como se-
ñalamos en el capítulo anterior, siguiendo la idea de Joyce McDougall (1982) o la formu-
lación de Green (1998) de un equivalente de la forclusión.

34
Akoglaniz
 En su precursor trabajo sobre la escisión psique/soma, Winnicott
(1949a) nos describe el modo en que estos pacientes necesitan de-
fensivamente disociar sus trastornos somáticos diversificando su
consulta entre varios médicos.
En efecto, pensamos que la escisión es uno de los ejes defen-
sivos básicos en Lorena. Escisión entre psique y soma, y escisión
del Yo, entre el funcionamiento neurótico y el funcionamiento
narcisista.
La paciente presenta un buen discurso neurótico —que ilustra-
remos más adelante— con sueños, fantasías y el deseo de investi-
gar su historia, pero a la vez tiene un cuadro de somatosis diversas
tal como lo hemos señalado.
Su internación en los primeros meses de vida y sus posteriores so-
matizaciones nos recuerdan una vez más las ideas de Pierre Marty
y, especialmente, los desarrollos de Kreisler, en sus comunicaciones
sobre niños con cuadros de desorganización somática grave.
No podemos descartar el factor orgánico biológico; pero por
ahora, salvo el labio leporino y la fisura palatina congénita, no te-
nemos un diagnóstico clínico unificado, metáfora quizás de un
cierto déficit en la integración yoica de Lorena.
A propósito de la fisura, le adjudicamos dos sentidos posibles
para organizar este material. El primero, como cantidad que des-
borda, a la que ya nos hemos referido con anterioridad; y el segun-
do, la fisura, como la desmentida o el rechazo parcial, escisión del
Yo mediante, de la situación traumática inicial.
Lorena relata que quiere mucho a sus hermanos y que sus pa-
dres los tratan igual a los tres. También agrega en otro contexto que
nunca nadie le interrogó acerca de sus problemas del habla, pero
que últimamente un chico le preguntó por ello, y cuando otro, en
reacción a este comentario, lo agarró a piñas, ella no supo a qué
atenerse.
Lorena tiene inhibidos y disociados la agresión, el odio y la
consiguiente angustia de muerte o de aniquilamiento que le gene-
ra esta situación; no puede enfrentar el dolor de ser diferente.

35
Akoglaniz
 L.: Parece lógico que los padres se mueran antes que los hijos,
pero no que los recién nacidos corran riesgos de muerte —asocia,
con respecto a un sueño.

Una fantasía que suele sumirla en un circuito repetitivo de ser

sobreviviente de su discapacidad al nacer.
Además, emergen fantasías neuróticas relacionadas con deseos
femeninos de seducción hacia un varón, R., desplazamiento de la
figura paterna, como así también anhelos maternales. Sexualidad
y muerte se mezclan en sus fantasías y temores. Ilustraremos con
un sueño reciente:

L.: El jueves, antes de ir a buscar los análisis, soñé que estaba en

el hospital. Había un hombre con guardapolvo que decía: “¿Quién
va a ser el próximo muerto este año?” Yo me desperté angustiada,
de un salto. Me impresionó, a lo mejor tengo..., no sé, la muerte co-
mo una pérdida; ¿qué más voy a perder? —Entonces, asocia con
R., uno de los médicos que la atiende, y continúa…— Me fui en-
seguida a buscar los análisis; cuando los vi, me acordé del sueño.
Para colmo, me dijeron que consultara por el hematocrito. Me
asusté; ¿no tendré algo malo? Estoy medicada, como bien, hago lo
que me indican; no sé...
A.: ¿Algo malo?
L.: Y..., cáncer, leucemia; no sé.

En las sesiones siguientes, trae más sueños en los que se repi-

ten las escenas de hospitales, radiografías y otras asociaciones de
carácter erótico con el médico R.
Una hipótesis que podríamos construir es que Lorena teme mo-
rirse sin conocer el amor y la seducción de un hombre. Teme no
aprobar el examen de ser deseada como mujer, refugiándose en
un funcionamiento somático primitivo, que remite a la situación
traumática temprana.

36
Akoglaniz
 Está atrapada en un estado que Merle-Beral (1994) denomina
“enduelamiento”, a mitad de camino entre trauma y duelo, entre
dolor y sufrimiento, entre soma y psique.
Consideramos que el encuentro temprano de Lorena con sus
padres tuvo características traumáticas, dando lugar a una doble
inscripción. Suponemos que la madre por su dolor y afrenta narci-
sista fue un espejo contradictorio para la paciente, trató de valori-
zarla y confirmarla basándose en un ver y no ver la enfermedad, y
a partir de intentos no totalmente exitosos de negar las diferencias
con sus hermanos.
Los conflictos con la individuación y la sexualidad parecen ha-
ber quedado aislados narcisísticamente. No obstante, la aparición
de sueños en los que surgen representaciones relacionadas con la
angustia de muerte nos parecen intentos psíquicos de ligadura y
de elaboración de cantidades traumáticas, al ir nominando situa-
ciones de sufrimiento. Siguiendo una formulación de J. McDou-
gall (1995), nos preguntamos, cuánto de fate or destiny, de sino o
de destino, hay en la historia de Lorena.

Del trauma a la historización - Epicrisis

Alrededor de un año después, pudimos evaluar dentro del gru-

po junto con su terapeuta las vicisitudes del proceso analítico de
Lorena.
La paciente se refiere a sí misma como un caso, como un obje-
to raro, digno de estudio, de ser investigado, a la vez que manifies-
ta el anhelo de ser considerada como alguien muy especial,
demandando la atención de todos, médicos, especialistas y analis-
ta. Sus temores de muerte unidos a la persistencia de sus síntomas
corporales, promueven la preocupación de su analista y el inter-
cambio de información con los distintos médicos especialistas que
la atienden.

37
Akoglaniz
 Mientras tanto, en el espacio analítico Lorena comienza a des-
plegar aspectos más neuróticos. Se preocupa por su aspecto físico,
por su vida social, y logra graduarse en la universidad, manifestan-
do el placer que siente al triunfar sobre sus hermanos. Comienza
a buscar trabajo, y expresa en sueños sus temores a ser rechazada
por su defecto físico.
Rescata proyectos de exogamia, viajes, separaciones transito-
rias del grupo familiar. Por primera vez, comienza a ir sola a la
consulta médica e investiga sobre sus dolencias, tanto acerca del
origen como del pronóstico de las mismas. Así va armando su his-
toria, recuperando sus afectos. Lleva a una sesión algunas fotos de
cuando era pequeña y sus padres la miraban arrobados. Rescatar
esta visión de ellos contribuyó a construir su historia, hito funda-
mental en su proceso terapéutico.
Ilustramos con el siguiente sueño y sus conmovedoras asocia-
ciones:

L.: … Lo que estuvimos hablando de la fisura, tuve un sueño.

Soñé que estaba en una camilla, me despertaba y había un médi-
co; así alto, con el equipo de quirófano, tenía una linda sonrisa,
grande, linda. Yo miraba que en un frasco tenía el labio que estaba
mal. Yo me impresioné tanto que me desperté. —Hace a continua-
ción un gesto de desagrado y permanece en silencio.
A.: ¿Cómo, quedaba sin el labio?
L.: No, yo los tenía bien.
A.: ¿Qué asocia con el médico?
L.: No sé.
A.: ¿Con la linda sonrisa?
L.: No puedo asociar más.
A.: Pudiera ser un hombre que la ayudara a una operación no
quirúrgica sino mental, a no hacer del labio el centro de su vida.
L.: Pienso en otro hombre que me operó.

38
Akoglaniz
 A.: ¿Qué recuerda de esa operación? —Ella fue sometida a una
segunda intervención a los siete años de edad.
L.: Me llevaron al sanatorio, me dijeron que tenía un agujerito
que se llamaba fisura que me la tenían que curar. Creo que esta-
ba un poco más cerrado, no me acuerdo bien. El otro día le pre-
gunté a mi mamá si la operación de labio leporino hace que
quede un agujero. Y si la segunda vez cuando me operaron se
trató que quedara menos sobresalido. Cuando nací lo detectaron
enseguida, no me pusieron en incubadora, no aumentaba de
peso, a pesar que me daban la leche con una prótesis. Tuvimos
que estar bastante tiempo internadas con mi mamá, mi papá nos
acompañaba. Cuando recuperé peso, recién a los doce meses me
operaron. Ahí quedó el labio más salido, defecto de la operación.
Después me acuerdo (se refiere a la segunda intervención) que
me durmieron en la misma habitación con mi mamá y mi papá…
tenía miedo...
Cuando me desperté, cuando me vendaron, pensé que me ha-
bía quedado muda. Estuve como dos días con los labios vendados,
con suero, estuvimos como un mes internadas. Primero me saca-
ron el vendaje, no podía hablar ni comer nada, tomaba con una
pajita, después sí. Cuando me sacaron las vendas y empezamos a
salir sentí que tan mal no la pasábamos. Creí que iba a poder ha-
blar bien, pero eso sólo sucedió después, a los 11 años, por el tra-
tamiento con la fonoaudióloga y la ortodoncia. Yo no era de
preguntar mucho, ni protestaba, ni me oponía… yo iba...

Como ya señalamos, este material muestra la emergencia de la

historización, la transformación de la cantidad de estímulos trau-
máticos en una historia que puede ser contada, que adquiere re-
presentaciones y, por lo tanto, ligaduras. Ahora, el derrame es de
palabras.
Coincidentemente, en otro escenario sugerido por la analista,
se reúnen los distintos médicos especialistas que atendían a Lore-
na, hasta esa oportunidad en forma disociada. Éstos llegan a la

39
Akoglaniz
conclusión de que se trata de un problema psicosomático. Este
diagnóstico confirma nuestras conjeturas pero impacta a la pa-
ciente, quien incrementa sus resistencias al análisis; y ahora la es-
cisión se despliega en el espacio analítico, por lo que emergen
transferencias negativas.
Aparece material de cuestionamiento a la madre, como figura
sobreprotectora y desesperada frente a su defecto físico. En las se-
siones surge parte de la agresividad y el resentimiento disociados;
lo que las hace difíciles, pero productivas. Sus síntomas clínicos
mejoraron notablemente, aunque la terapeuta no se enteró en for-
ma directa por la paciente sino por otros profesionales. Llegando a
otro fin de año, Lorena decide interrumpir, dar por terminado el tra-
tamiento; se despide con un proyecto exogámico, de separación de
sus objetos primarios, y con actividades sublimatorias en curso.
Evaluando este final, pensamos que en parte la paciente cum-
plió un ciclo, como suele ocurrir con los adolescentes. Llegó con
problemas de dos órdenes: uno de separación-individuación, y
otro de somatizaciones que se transformaron en el espacio trans-
ferencial-contratransferencial, adquiriendo dimensión psíquica y
construyendo su historia. Por otra parte, las escisiones y la agre-
sión que se manifestaban en el soma se trasladaron a la transferen-
cia. Lorena necesitó interrumpir, poner distancia con su análisis.
Nuestra tarea, imposible… Consideramos que la experiencia tera-
péutica dejó una inscripción positiva que favorece futuros encuen-
tros analíticos.

Reacciones contratransferenciales

Una vez más, la terapeuta (en su consulta) y el grupo (al trabajar

con el material clínico) fuimos muy impactados por esta historia.
Suponemos que el trauma del encuentro madre-infans, entre
Lorena y su madre, se repitió no sólo en el encuentro con la tera-
peuta en el curso de las entrevistas, sino que además se dramatizó

40
Akoglaniz
en nuestro grupo de investigación cuando la analista nos transmi-
tía el material clínico.
Nuestra hipótesis es que la cantidad de afectos, de angustias no
procesadas, circuló a través del grupo, dando lugar a transferen-
cias y contratransferencias; y en la medida en que fueron elabora-
das y transformadas en representaciones útiles, pudimos colaborar
con la terapeuta en su tarea clínica. Y en última instancia, inspira-
ron la presente comunicación del caso.
Ya Baranger, Baranger y Mom (1982) enfatizaron el valor de la
segunda mirada. También Liberman (1971) describía el circuito
para reflexionar que se abre en ese otro espacio, fuera de la sesión
analítica, que es la supervisión.
Atravesamos nuestro propio narcisismo herido y elaboramos
nuestras identificaciones con la paciente, lo que nos permitió to-
lerar y trabajar su fractura narcisista, y poder comprenderla en to-
da la profundidad de sus efectos y sus significados. La elaboración
de las reacciones transferenciales y contratransferenciales nos
condujo a hacer construcciones acerca del trauma de encuentro y
a decodificar la angustia en términos de la angustia señal no regis-
trada por la paciente.
Este material dio lugar a reflexiones y articulaciones teórico-
clínicas. Si bien utilizamos diversos modelos como teorías expli-
cativas, pensamos que un eje central en la problemática de
Lorena es la escisión psique/soma, descripta por Winnicott
(1949a) en su precursor trabajo sobre el tema, y también las per-
turbaciones en la construcción del psiquismo basadas en la falla
de la función especular del rostro de la madre, como también
enuncia dicho autor (Winnicott, 1971). Su tratamiento transcurre
en un clima en el que predomina un “holding” winnicottiano.
Partimos de la base que un encuentro de la naturaleza descrip-
ta es en sí una situación traumática para la madre y, por lo tanto,
para el infans. Como señala Winnicott, este trauma psíquico tem-
prano, producto del desencuentro madre-infans, en el que esta
madre desesperanzada no puede cumplir satisfactoriamente su
rol, da lugar a reacciones que interrumpen la continuidad existen-

41
Akoglaniz
cial del bebé, quien entonces está expuesto a amenazas de aniqui-
lamiento. Esta situación produciría coexistencia de actitudes ma-
ternas de aceptación y sobrecompensación, por un lado, y de
decepción y rechazo, por el otro; lo que puede favorecer la emer-
gencia de somatizaciones graves en el bebé.

Algunos aportes teóricos sobre el fenómeno somático

Los trastornos psicosomáticos dan cuenta de una vulnerabili-

dad en la construcción del narcisismo. Los pacientes afectados,
cuyo funcionamiento psíquico es a predominio narcisista, tienden
a regresar a un funcionamiento somático primitivo, negando su
dependencia del objeto. Una de las defensas primitivas que utili-
zan, a manera de un cortocircuito psíquico, es la exclusión somá-
tica. Es un acting-in dirigido al cuerpo somático, siendo éste lo más
opuesto al cuerpo libidinal de la conversión histérica. Las formu-
laciones acerca de las locuras privadas (Green, 1972-1986), pato-
logías intermedias entre neurosis y psicosis, entre ansiedad de
pérdida y ansiedad de intrusión, describen este funcionamiento
defensivo y brindan un modelo útil para su comprensión.
Joyce Mc.Dougall (1989) entiende que en la aparición de los
fenómenos psicosomáticos han intervenido situaciones traumáti-
cas en la relación temprana madre-bebé, contribuyendo esto a la
perturbación de los estados de fusión y separación. También le
otorga importancia al déficit materno en su papel de escudo pro-
tector contra el exceso de estímulos y a la no decodificación de los
estados emocionales del infans. Esto último es lo que dicha auto-
ra ha descripto como alexitimia en su dimensión psíquica e inter-
subjetiva.
Los orígenes intersubjetivos de las patologías psicosomáticas
pueden, en determinados casos, hallar su sustento teórico en la
descripción de Piera Aulagnier (1986) acerca del primitivo en-
cuentro entre la madre y el infans. Y particularmente en su noción

42
Akoglaniz
de traumatismo de encuentro, originado por el nacimiento de un
bebé con alguna anomalía corporal que hiere y choca con las ex-
pectativas y el narcisismo de la madre. La autora remite su concep-
to de “traumatismo de encuentro” a ciertas situaciones que hacen
que, al enfrentarse al niño, la madre no pueda establecer una re-
lación entre la representación psíquica del niño que esperaba y la
del niño real, que frustran sus genuinas expectativas de tener un
hijo sano.
Pensamos que, en estos casos, no es fácil investir plenamente a
un bebé que hiere las expectativas narcisistas de la madre.
A los efectos del caso clínico al que nos estamos refiriendo, en-
focaremos nuestro interés en el accidente corporal del infans, có-
mo es decodificado por la madre, o no llega a serlo, y cómo se
inscribiría en el psiquismo temprano.
Partimos de que dicho encuentro es en sí una situación traumá-
tica para la madre que inevitablemente resonará en el infans. Tal
como ya hemos señalado, dicha situación podría provocar en la
madre actitudes ambivalentes en la relación con su bebé, que
eventualmente devendrían en somatizaciones. En esas circunstan-
cias, rige la cantidad sin ligar, sin procesar. Se trata de un trauma
psíquico temprano de cuya problemática también dan cuenta
otros autores a partir de un modelo intersubjetivo.
Así, Michael Balint (1979) desarrolla una línea de pensamiento
en la que el trauma es el producto de una situación de desajuste
(misfit) entre la madre y su bebé. Esto dará lugar a una perturba-
ción del desarrollo, conceptualizada por este autor como “falta
básica”.
En cambio, para Winnicott (1949a, 1964), en el trastorno psi-
cosomático lo que constituye la verdadera enfermedad es la per-
sistencia de una escisión en la organización yoica del paciente, o
de disociaciones múltiples. Este estado es una “organización de-
fensiva” que mantiene separados la disfunción somática del con-
flicto psíquico. Estas defensas se levantan ante los peligros que
surgen de la integración y del logro de una personalidad unifica-

43
Akoglaniz
da. Cuando la persona utiliza primordialmente la disociación co-
mo mecanismo defensivo, explota y utiliza inconscientemente las
disociaciones del medio ambiente (la disputa de los padres, la de-
sunión familiar, la posibilidad de escindir la atención médica de
sus afecciones corporales, consultando en forma aislada a diferen-
tes especialistas).
Además, Winnicott describe una singular deficiencia materna
en dosificar y regular estímulos.
Por su lado, Masud Khan (1974) construye el concepto de trau-
ma acumulativo a partir del estudio de un tipo particular de inte-
racción patógena temprana en la díada madre e hijo. Denomina
así a las fisuras reiteradas en los roles de la madre como protec-
ción contra las excitaciones del niño, con lo que retoma el con-
cepto freudiano de “barrera contra las excitaciones”.
En nuestro medio, Madeleine Baranger, Willy Baranger y Jorge
Mom (1987) se refieren al trauma puro entendido como una “in-
vasión tanática”, como una cantidad que en principio transita en
forma muda, en tanto es inasimilable, irrepresentable e innombra-
ble. Así, conciben las neurosis actuales como agujeros en la trama
psíquica, como efectos de la impronta de la pulsión de muerte,
constituyendo huecos difíciles de historizar. Por ello, entienden el
análisis desde una temporalidad retroactiva, como lo que dará lu-
gar a la construcción de tejido psíquico. Es importante rescatar la
vigencia de tales conceptos, dado que las neurosis actuales cons-
tituyen, en Freud, los anclajes de muchos de los desarrollos con-
temporáneos sobre los trastornos psicosomáticos.

44
Akoglaniz
 Capítulo III

La instalación en el tratamiento analítico:

Mario 1

Con el propósito de transmitir nuestras ideas acerca de la prác-

tica psicoanalítica actual con pacientes que presentan fenómenos
somáticos severos, nos centraremos en las dificultades de instala-
ción en el tratamiento que presentan dichos pacientes y en las va-
riantes técnicas que debemos ir generando dadas las singularida-
des de los mismos.
Para ello, utilizaremos como base empírica un caso clínico que
hemos procesado en nuestro grupo de investigación. Dado que es-
tas personas no suelen venir a la consulta con una demanda neu-
rótica tradicional, nos exigen ampliar nuestros criterios de
analizabilidad, investigar en los bordes o fronteras del campo psi-
coanalítico y flexibilizar el encuadre, como modo de entender y
ayudar a estos pacientes y seguir siendo analistas.

1 Basado en los trabajos presentados en el XXV Congreso interno y XXXV Symposium de la

Asociación Psicoanalítica Argentina (Buenos Aires, 1997); como así también en el III Con-
greso Argentino de Psicoanálisis (Córdoba, 1998), y en el Tercer Encuentro APA-SPI (Bolog-
na, 2002).

45
Akoglaniz
 La instalación

Mario es un hombre de 40 años que llega a la consulta con una

demanda familiar, el malhumor de su hijo de 10 años, quien se
queja de él como padre: … que no juega, que no hace nada, que
sólo duerme la siesta. Ésta es la segunda ocasión que solicita ayu-
da, ya que a los 5 años del niño Mario hizo algunas entrevistas por
motivos similares. En esta oportunidad, él y su mujer agregan que
están preocupados por la grave crisis económica que atraviesa la
empresa familiar.
En una de estas entrevistas, Mario llega con aspecto desorbita-
do y la tez grisácea. La analista teme una descompensación somá-
tica, por lo que le ofrece un vaso de agua y, además, llama a un
servicio de urgencia hospitalaria. Dos días después, el paciente te-
lefonea para demandar un análisis personal.
Procesando en nuestro grupo este singular inicio de tratamien-
to, pensamos que la terapeuta pudo decodificar la señal de alar-
ma, que el paciente no podía percibir psíquicamente, sino sólo
descargar en el soma.
En este caso, la exclusión somática es la salida (cortocircuito)
frente al déficit de representación, que permitiría la ligadura y el
procesamiento psíquico de los afectos en juego.
Por ello, la escucha y la respuesta del analista, frente a esta es-
cena que se desarrolla en este primer encuentro, constituyeron
una experiencia positiva para la instalación en el tratamiento. Des-
de Winnicott, podemos entender esta situación como la capaci-
dad de registrar la necesidad del paciente y proporcionarle un
“holding” adecuado. En otra semántica, se trata de un sostén nar-
cisista, lo que es un indicador de que está en juego el funciona-
miento narcisista de Mario.

46
Akoglaniz
 Exilio y desmentida 2

Inicia un tratamiento cara a cara con una frecuencia de tres se-

siones semanales. En el transcurso de éste, van emergiendo frag-
mentos de su historia. Alrededor de los 5 años de edad, Mario es
internado pupilo en un colegio; al respecto comenta: No recuer-
do momentos tristes o no me quedaron grabados. Los fines de se-
mana, la mayoría de los chicos se iban; eran extranjeros, hijos de
diplomáticos. Mi mamá iba una vez por mes. El primer día, mis pa-
dres me llevaron y yo me puse a jugar en el parque; cuando me di
vuelta, no estaban más.
Lo que sí recuerda es que tenía colitis a la hora de hacer los de-
beres, síntoma que persistió en el horario de iniciar su trabajo du-
rante el curso del primer año de análisis.
Mario continuó viviendo lejos de su hogar, “exiliado”, hasta los
23 años, época en la que hace un cuadro que es diagnosticado co-
mo necrosis aséptica de fémur. Es intervenido quirúrgicamente en
ambas articulaciones, ya que se trata de una patología bilateral. A
raíz de estas circunstancias, interrumpe sus estudios y se reintegra
a la vida familiar.
Sus padres son personas que están casi exclusivamente dedica-
dos al trabajo y a la empresa; además, tiene un hermano menor,
esquizofrénico, quien hace una descompensación severa en la
época del inicio de la consulta.

2 Como ya señalamos en el capítulo anterior, actualmente pensamos en la coexistencia de

la desmentida con un mecanismo más primitivo, con el repudio de la representación (co-
mo señala Joyce McDougall) o con un equivalente de la forclusión (según describe Green).
También recordamos que, en el historial del “hombre de los lobos”, Freud (1918) describe
tres corrientes que coexisten como desenlace en la problemática del paciente.

47
Akoglaniz
 En busca de un padre

Cuando Mario tiene 25 años, se casa con Sara y luego tienen

dos hijos. El mayor es quien motiva las entrevistas. Pensamos que
este paciente, quien llega de la mano de su hijo de 10 años, nos
trae a su sí mismo infantil, reclamando un padre. Los afectos es-
cindidos y desmentidos 3 que se relacionan con el abandono tem-
prano de sus padres comienzan a integrarse muy lentamente en el
tratamiento, por lo que surgen el dolor y la tristeza. Ilustramos es-
to con algunos fragmentos del material clínico:

P.: Cuando llego a mi casa después de trabajar, me derrumbo;

si no fuera por los chicos... El otro día llevé a J. a jugar al tenis. Lo
llamaron, y él agarró la raqueta y partió... Y me dio una ternura,
pensé, le toca con tres desconocidos; y me dieron ganas de ir a de-
cirles: No lo rigoreen, miren que es chico.
A.: Como padre, puede sentir, crear… pues no tiene registro de
esas actitudes en su propio padre; aún es ese chico que agarraba
su bolso y partía para estar entre extraños.
P.: Si no lo dice, yo ni me acuerdo; de más grande sí, le armaba
lío a mi madre cuando me llevaban, pero ella permanecía imper-
turbable, bah, nunca me dijo quedate...
... Ahora estoy más emotivo, me emociono con las canciones,
esa de Sabina, de San Telmo la escuché tantas veces! pero el otro
día me dieron ganas de llorar!
A.: ¿Qué de la canción lo conmueve?
P.: Yo nunca me fui.
A.: Estuvo tanto fuera de su casa…
P.: ¡Eso no lo había pensado! Ahora que dice, los chicos el
otro día con todos en la cama, veíamos tele; y yo esto no lo tuve

3 Véase la nota al pie de la página 47.

48
Akoglaniz
nunca. y después mi padre nunca supo lo que es esto; me puse
a llorar.
A.: ¿Se animaría a tener más que su padre?
P.: El sábado, después de jugar, me puse a ver el video de En el
nombre del padre; ¿lo ha visto? En un momento, me puse a llorar
desconsoladamente. Ya la había visto; no sé por qué me había ol-
vidado de esa parte...

El mundo al revés

Con el avance de su proceso analítico, Mario comienza a des-

plegar su dolor y su hostilidad, por el mundo al revés que le tocó
vivir: ser un hijo que sostiene al padre. Ilustramos esto con un ma-
terial que incluye un sueño y sus asociaciones, en el que emergen
erotismo y hostilidad indiscriminados en la transferencia, a la ma-
nera de la sexualidad arcaica, descripta por Joyce McDougall
(1989).

P.: Hoy tuve un sueño a la siesta, me dejó mal, yo estaba expli-

cando a alguien, como si yo tratara con un hombre, pero fuera una
mujer, o al revés. Me preguntaba sobre los límites con Bolivia, pero
yo le mostraba el mapa, pero al revés, mirando de abajo con
Calafate, donde está el Perito Moreno, miraba para abajo pero
decía arriba. Después iba en auto, y la tierra, los edificios todo
como rojo sangre, más roja que la de Misiones. Eran... decía: cómo
hacen estos edificios? eran construcciones grandes, con rejas
como si fueran ministerios. Cuando me desperté pensé, esto es por
lo que hablamos de la operación aquí... —Se refiere a una próxi-
ma cirugía de cadera que debiera realizar pero de la cual no quie-
re ocuparse.
A.: ¿Al revés?

49
Akoglaniz
 P.: No sé, como mirando a un espejo, viéndolo al revés. Yo ten-
go una fantasía, una serie de viajes que quiero hacer mientras pue-
da manejar, o antes de morirme.
A.: ¿Qué asocia con un hombre o una mujer?
P.: La misma contradicción, como el mapa; había una incohe-
rencia, no sabía si me dirigía a una mujer o un hombre. Lo que me
sorprendió fue que inmediatamente lo asocié con lo que hablamos
acá de la operación y el colorido, todo rojo, muy rojo, y los cami-
nos abovedados, con árboles.
A.: ¿Qué asocia con caminos abovedados?
P.: Y…, con bóvedas; no estoy muy lúcido hoy. Los edificios en-
seguida los relacioné con el colegio; así, ese estilo. Me desperté
pensando, “¿pero será que realmente yo le tengo miedo a esta
operación?”.
A.: ¿Ahora qué piensa?
P.: No sé, es como si fuera dos personas diferentes. Lo normal
es tener miedo; pero yo, si lo tengo, no me doy cuenta. Si no es por
lo que dice, por lo que hablamos acá; yo... no sé, es como que a
mí no me pasa. El sueño no era feo, me parece que terminaba bien;
pasaba algo, pero terminaba bien. Era como de miedo y sexo por
mi cabeza, un sueño sin pies ni cabeza.
A.: ¿Eso que pasaba, tenía que ver con el sexo?
P.: El Iunes vi un programa porno por t.v., muy desagradable. Yo
sé que el tema del sexo es un quilombo para mí, ahora, por lo me-
nos, puedo hablar de eso. ¿Sabe qué asocié? Miraba su colección
de cortapapeles y pensé: “¿por qué lo tiene acá?”; éste sobre todo
—saca uno de madera—, ¿no tiene miedo de que un paciente se
lo clave?

Del predominio del funcionamiento narcisista expresado en la

escisión y la desmentida,4 en la exclusión somática, hay un pasa-

4 Véase la nota al pie de la página 47.

50
Akoglaniz
je a un funcionamiento más neurótico, que se manifiesta en un
sueño y sus asociaciones donde emergen angustias de muerte y
deseos eróticos que conviven no muy diferenciados aún.

Algunas reflexiones a manera de conclusión

Con este caso, tan de la práctica actual, hemos querido enfati-

zar la importancia de la instalación y cómo la flexibilidad y la pe-
ricia del analista pueden ayudar a construir un espacio analítico
habitual, respondiendo a la demanda del paciente y sosteniendo,
a la vez, nuestro lugar. Elegimos este caso porque nos interesa la
investigación de los fenómenos psicosomáticos y porque en él en-
contramos puntos afines con otros pacientes que presentan soma-
tizaciones graves.
Para dar cuenta de dicho funcionamiento, iremos en un conti-
nuum desde la clínica a las hipótesis teóricas que utilizamos en
nuestro grupo de investigación.
En un nivel fenoménico, el paciente llega a la consulta con una
demanda familiar: está preocupado por un hijo. También, como en
otros casos que hemos tenido oportunidad de explorar, tiene un
hermano menor esquizofrénico.
Entendemos que la enfermedad somática funciona como señal
de alarma, siendo decodificada por el otro. En este caso, es el te-
rapeuta quien, con un buen uso de su resonancia contratransferen-
cial, puede registrar las situaciones de riesgo que son mudas para
el paciente.
Este singular encuentro paciente-analista nos exige, para lograr
la instalación en el tratamiento psicoanalítico, como ya señala-
mos, ampliar los criterios de analizabilidad, investigar en las fron-
teras de nuestro campo y ser creativos en el encuadre, utilizando
adecuadamente la contratransferencia, las construcciones y el
“baño de palabras”, como dice Anzieu (1974).

51
Akoglaniz
 Los conceptos teóricos que nos son útiles para entender estas
problemáticas remiten a la contratransferencia, entendida en su
relación con el destino de los afectos. Y éstos pueden ser de dos
categorías:

a) Afectos ligados al inconsciente reprimido, cuyos tres desti-

nos describe Freud en la Metapsicología, que remiten al fun-
cionamiento neurótico y pueden ser articulados con el
discurso del paciente.
b) Afectos relacionados con el inconsciente escindido,5 afec-
tos expulsados o dispersos. Es el cuarto destino que descri-
be Joyce McDougall (1982), la desafectación o el cortocir-
cuito que señala Green (1972- 1986), con pasaje al acto o al
soma, al que denomina “la exclusión somática”.

Estos últimos afectos son los que percibimos contratransferen-

cialmente, por lo que estamos expuestos a reacciones contratrans-
ferenciales que deben ser autoanalizadas y transformadas en
representaciones útiles para el tratamiento del paciente. Estos
afectos son mudos para él, probablemente debido a un déficit ma-
terno en decodificar y nominar las emociones del infans.
Este déficit de representación expone al infans al desamparo, ya
que no puede ligar la cantidad de excitación producto de situacio-
nes traumáticas tempranas y duelos no procesados.
Estos duelos patológicos suelen ser del sujeto mismo o de los
objetos que lo han constituido. Al procesarlos, emergen identifica-
ciones melancólicas con el objeto perdido. Por todo ello, el con-
cepto de una peculiar patología del duelo (Aisemberg, 1994) es
central en nuestras teorizaciones, para dar cuenta de los casos en
que dicho duelo se tramita a través del cuerpo somático.

5 Para referirnos a este otro inconsciente no neurótico, hoy utilizamos la semántica freudia-
na de inconsciente genuino o propiamente dicho (Aisemberg, 2007, 2008, 2010), tal como
el creador del psicoanálisis lo enunciara en 1939.

52
Akoglaniz
 Esto nos lleva a recordar la importancia de la escisión en estas
patologías: escisión psique-soma y escisión del yo y desmentida
como defensas primitivas. La escisión del yo entre un funciona-
miento neurótico que nos permite instalar un proceso analítico y
un funcionamiento narcisista o no-neurótico que se expresa en la
somatosis. Para este último, usamos las construcciones a partir de
las cuales creamos representaciones para dar lugar a un proceso
de historización.
En síntesis, en el caso de Mario, paradigmático de otros simila-
res que hemos estudiado, encontramos:

• La consulta por un hijo.

• Un hermano menor esquizofrénico.
• La enfermedad somática como señal de alarma.
• Los traumas tempranos.
• Los duelos no procesados.
• La escisión del yo y la desmentida.
• La identificación patológica, melancólica, con el objeto per-
dido.

Nos interrogamos acerca de la particular coexistencia, en una

misma familia, de un hijo con patología psicótica y otro con pato-
logía somática grave. Para finalizar, pensamos que este caso clíni-
co presentado nos enfrenta con los efectos de lo transgeneracio-
nal, devenido agujero en la trama psíquica, con hijos no registra-
dos como personas con sus propias necesidades, violentados casi
filicidamente, como lo advirtiera Arnaldo Rascovsky (1985).

53
Akoglaniz
 54
Akoglaniz
 Capítulo IV

El sentido de la cura en dos pacientes

con somatosis severas 1

Queremos contribuir a las discusiones acerca de las relaciones

entre trauma, duelo y cuerpo, aportando las reflexiones que cons-
truimos en nuestro grupo de investigación al procesar el material
clínico de dos pacientes con somatosis severas. Para ello, nos cen-
tramos en el sentido de la cura; lo que nos conduce a explicitar las
hipótesis que constituyen nuestro bagaje teórico con el que inten-
tamos dar cuenta de los fenómenos psicosomáticos. Así, pensa-
mos que el sentido de la cura está unido a las teorías que lo
sustentan.
Uno de nosotros (Aisemberg, 1998-1999) ha descripto dos orga-
nizaciones que conviven en el aparato psíquico: Una estructuran-
te, a partir de la vivencia de satisfacción, que dará lugar a la cons-
trucción de la sexualidad y el narcisismo trófico en el encuentro
con el otro, al campo del deseo, del amor, del Edipo, del incons-
ciente reprimido: ésta es la que predomina en la psiconeurosis. Y la
otra, desestructurante, a partir de la vivencia de dolor, que dará lu-
gar a los fenómenos de desinvestidura, las escisiones (escisión psi-
que-soma, escisión del yo y desmentida) y los cortocircuitos: des-

1 Basado en los trabajos presentados en el XXVI Congreso Interno y XXXVI Symposium de

la Asociación Psicoanalítica Argentina, 1998, como así también en las Jornadas Conjuntas
de Niños, Adolescentes y Psicosomática de la Asociación Psicoanalítica Argentina, 2000.

55
Akoglaniz
carga por el acto o el soma. Pertenece al campo de la pulsión de
muerte, la desobjetalización, el narcisismo fanático, el inconscien-
te propiamente dicho o genuino y es la que predomina en las pa-
tologías narcisistas, en las patologías fronterizas.
Una de las expresiones de este último funcionamiento está re-
presentada por los fenómenos psicosomáticos o las somatosis. En
estos casos, solemos encontrar, además, escisión del yo mediante,
un funcionamiento neurótico. En la constelación edípica de estos
pacientes, hay tanto una carencia de la función materna de conti-
nencia, de barrera de protección de estímulos, como de la trans-
misión de palabras que den cuenta de las emociones y del
revestimiento libidinoso de la imagen corporal. En cuanto al pa-
dre, está presente pero lejos, más pendiente de la madre, como si
fuera otro hijo.
Esta dificultad de enfrentar el dolor y las emociones conlleva un
singular problema para procesar duelos.
Generalmente en la clínica encontramos, en los pacientes con
somatosis severas, duelos no procesados ya sean propios o de sus
objetos de identificación. En este último caso, se trata de identifi-
caciones con padres que no pueden procesar psíquicamente los
duelos; de ahí la tramitación somática. Tal como la hemos deno-
minado, constituye una peculiar patología del duelo (Aisemberg,
1994). Estos pacientes exigen más de nuestro funcionamiento
mental y de nuestra capacidad creativa, por ello la importancia del
uso de la contratransferencia, de hacer construcciones, a fin de
transformar los afectos escindidos, percibidos en la contratransfe-
rencia, en representaciones útiles para el paciente.
Como ya lo hemos señalado, estamos trabajando en los bordes,
en las fronteras del psicoanálisis, en las extensiones y flexibiliza-
ciones de éste, pero siempre manteniendo nuestro encuadre inter-
no de psicoanalistas.

56
Akoglaniz
 Silvio

Es un hombre que llega a la consulta a los 33 años, casado, con

dos hijos de 8 y 3 años, de profesión contador. Estando internado
por un infarto de miocardio, una colega cercana a la familia de-
tecta la urgencia de la situación y recomienda la presencia de un
analista.
La primera entrevista transcurre en la unidad coronaria. El pa-
ciente se expresa así:

P.: Todos dicen que necesito ayuda psicológica por lo que me

pasó”. “Tuve muchos abandonos en mi vida: mi madre murió
cuando yo tenía 20 años, mi padre seis meses después se fue a
vivir con una mujer y yo empecé a dar vueltas por distintas casas
hasta que me casé a los 23 años. Mis dos hermanas mayores viven
en el exterior desde que yo tenía 4 años.

Silvio no demanda tratamiento; quien lo ha enviado es otro, y

su discurso tiene un carácter mimético y desafectivizado: mera
enumeración de una serie de hechos traumáticos que lo han mar-
cado, pero que aún no han sido procesados.
Cuando sale del sanatorio, continúa las entrevistas en la con-
sulta de la analista. Se establece un encuadre cara a cara con una
frecuencia de dos sesiones semanales.
El padre de Silvio tiene 80 años; mientras que su madre falleció
repentinamente a los 62 años de una afección cardíaca. Sus her-
manas tienen 14 y 12 años más que él.
El paciente transmite una historia acerca de una infancia vivida
con muchas penurias económicas, con desalojos y embargos. Tie-
ne un estilo hipomaníaco, tanto en su vida laboral como social,
que constituye su modo de sobrevivir, de sobreadaptarse (Liber-
man y otros, 1982).

57
Akoglaniz
 Trabajar y ganar dinero en un clima de urgencia pareciera res-
ponder a un ideal del yo materno, que le exige realizaciones y re-
paraciones económicas. Está asociado en su trabajo con un
exprofesor, una figura paterna con quien manifiesta tener conflic-
tos. Suponemos que Silvio está identificado con la madre cardía-
ca, quien le exige las realizaciones que no le dio el marido; una
figura denigrada. Así dice:

P.: El tema laboral es lo que me llevó al infarto. Mi mujer tiene

bronca con mi socio.

Su discurso se caracteriza por el relato cronológico de los he-

chos, como señala Marty (1963, 1990) en sus conceptualizaciones
sobre el pensamiento operatorio, la palabra duplica la acción.
Quizás su verdadero self aún escindido está proyectado en Mario
(su hijito), quien llora por su otitis y necesita un médico:

P.: ¿Por dónde comenzamos? Bueno te cuento cronológica-

mente para ver como me fue cambiando el estado de ánimo des-
de el jueves. El jueves estaba bien, no? El viernes me levanté tarde
y empecé a ponerme mal por el laburo, un cliente que tenía que
pagar y no pagó. Ese viernes llegamos tarde al country, puse una
película y no pude verla, me aburría, la invité a Lina (la mujer) a
dormir, no vino, Mario estuvo llorando por otitis, lo llevé al médi-
co. El sábado en el club me aburro, no tengo lo que hacer.

Angor en la contratransferencia

La analista, preocupada en su contratransferencia por el pa-

ciente, que no mencionaba el episodio de su infarto ni la angustia
de muerte concomitante, en una sesión de los primeros meses co-
menzó a sentir “angor”, dolor en el pecho. Además de examinar-

58
Akoglaniz
se clínicamente y comprobar el buen estado de sus coronarias,
pensamos que este angor correspondía a su registro corporal de la
amenaza de muerte disociada y rechazada por el paciente: sus
afectos escindidos. Esto le permitió a la analista entender y ayudar
al paciente, transformando la contratransferencia corporal en
ideas para ser pensadas. Con la evolución del tratamiento, fueron
emergiendo sentimientos de agresión y dolor no bien discrimina-
dos, hacia su socio Omar —desplazamiento de la figura paterna—,
lo que dio lugar a un proceso de progresiva mentalización (Marty,
1990). Ilustramos con el siguiente material:

P.: El jueves yo tenía bronca con Omar, vino, le enseñé, yo ter-

miné de instalar la red, había que embalar las máquinas y yo
enseñándole a instalar redes para que no siguiera diciendo que no
sabe y me mande a mí. Omar descansa sobre mí, llegué a casa
reventado, no puedo todo urgente.
A.: Quizás pasa porque hacés cosas que no debieras hacer,
metido en una cotidianeidad que te abruma, exigido a hacer algo
que no te da placer.
P.: Estoy furioso con Omar porque es de una inoperancia total.
Estuve fantaseando todo el fin de semana con la separación de
Omar. Ya pasó esto de querer cortar hace un año y medio, pero no
pude, porque vivo la idea como una traición, pero me duele.

Estado de urgencia

Ya en el segundo año de tratamiento, encontramos un material

significativo acerca de la importancia de la cantidad y de la urgen-
cia en el funcionamiento de este paciente, como así también so-
bre el tema del dinero y las deudas.

59
Akoglaniz
 Pensamos que la hipótesis del duelo no procesado por la muerte
de la madre, la culpa y la fantasía de salvación ligados a éste, remi-
ten también a situaciones traumáticas tempranas, a crisis y pérdidas
afectivas, duelos no procesados por el paciente ni por su grupo fa-
miliar. Es así como entendemos el siguiente material clínico:

P.: ¡Ay! ¡No puedo más! ¡Estoy fusilado!

A.: ¿Por qué?
P.: ¡Porque fue un día de esos! Esta semana fue una semana
corta. Hoy todo en ráfagas, todos los clientes pidieron cosas
nuevas, encima no tengo un sope, porque M. (empresa) no me
paga. Todos protestan por la plata, no puedo cobrar porque mi
trabajo no es tangible. En N. (otra empresa), me protestaron por
lo que cobro, yo argumenté mis razones, después fuimos a G.
(otra empresa). Con M. tengo los huevos en la garganta, antes el
asunto era enojarme, ahora hubo dos o tres situaciones en la sem-
ana en las que me hervía la sangre y me pasé, pero traté de dis-
olver la bronca.
A.: Parecés un médico cardiólogo que vive con urgencias y
construiste una organización donde todo es emergencia, ambu-
lancia y movicom. Siempre estás actuando porque tenés miedo
de llegar y encontrarte con el muerto, pero esos sentimientos legí-
timos corresponden a lo que debés haber sentido cuando murió
tu madre, quizás la culpa por no haber estado a tiempo para sal-
varla.
P.: Tenés razón, en general tengo una explosión violenta cuan-
do me llaman porque ¡quiero tener la respuesta fácil y pronto!
Surge en mí la necesidad de dar respuestas rápidas.

60
Akoglaniz
 El sentido de la cura

Ya en el quinto año de tratamiento, surge un material que nos

permite reflexionar sobre el sentido de la cura en este paciente. De
un predominio de funcionamiento operatorio, de déficit de men-
talización, de no procesamiento de duelos e identificaciones pa-
tológicas, pasa a iniciar un cierto cambio psíquico expresado en
la posibilidad de soñar, de transformar elementos beta en alfa, en
el sentido de Bion (1966). Es decir, pasa de la acción al pensa-
miento, de la cantidad sin ligar, que desborda en cortocircuitos o
pasajes, al acto o el soma, a ligaduras, a representaciones. Así,
también emergen sentimientos de dolor, agresión y amor frustrado
hacia el padre. En una sesión, luego de describir el drama del in-
cendio en una fiesta a la que concurrió, la analista interviene así:

A.: ¿Qué te sugiere este suceso de la fiesta incendiada?

P.: Por un momento pensé en la oficina de Tito, vida o muerte,
el infarto, la muerte de mi padre, yo lo maté en vida. Mario pre-
guntó si lo había llamado a mi papá por el día del padre. No, le
contesté. Me miró con cara de reproche. Es cierto que yo no me
siento cómodo matándolo en vida pero él me empujó a eso, por
ahora no puedo, no pienso cambiarlo, hizo una unidad monolítica
con mi hermana Paula que tampoco llamó más. Mi madre era con-
temporizadora, no creo que mi papá no tuviera razón en algunas
cosas, porque para pelearse hacen falta dos. Lina después de este
episodio dejó de contemporizar y dijo, en mi casa no entra más.
Ah! tuve un sueño que te quiero contar antes de que termine la
sesión, creo que fue el jueves a la noche, íbamos al country en una
bicicleta donde yo pedaleaba y ellos iban atrás, como en Hong
Kong, era la forma en la que íbamos al country siempre. En una
punta del camino encuentro a Guido que me dice que no se
puede pasar porque había un camión que obstaculizaba el camino
y que él se vuelve, yo me bajaba, iba para adelante y me peleaba
con el tipo del camión.

61
Akoglaniz
 A.: ¿Algo del jueves con lo que puedas relacionarlo?
P.: El jueves fue un día larguísimo, rehinchapelotas, con mucho
esfuerzo, me sugiere lo de todos los días, el pedaleo de todos los
días. Ese carrito con bicicleta sí lo usó Guido en Hong Kong y siem-
pre me contó de los tres tiempos del uso, el primer tiempo en el
que rechazaba la sola idea de hacerse llevar, el segundo de dis-
gusto pero por conveniencia lo usaba y un tercero en el que ya no
le importa y lo usa (...) Guido era más frontal y lo fue cambiando,
en cambio yo estoy peleado a muerte.

Pensamos en la polisemia que nos transmite el sueño, donde se

expresan tanto los sentimientos conflictivos de amor-odio hacia el
padre —siendo éste un objeto más discriminado— como las diver-
sas vicisitudes de la transferencia. Y quizás también una transfor-
mación en representaciones del obstáculo, del accidente
coronario.

Ariel

Es un paciente de 35 años, biólogo, casado, con dos hijos.

Concurre a la consulta a instancias de su mujer. La demanda ini-
cial fue de una terapia de pareja. Coincidiendo con el período de
las entrevistas, le detectan al padre de Ariel un tumor maligno,
motivo por el cual fallece al poco tiempo. A raíz de la pérdida del
padre, tiene un episodio de crisis de angustia, que él decodifica
como somático y peligroso para su vida, describiéndolo en estos
términos:

P.: Sentí primero como un mareo, pensé estoy deshidratado,

tomé mucho agua, tenía sudoración fría, me dolía mucho la
cabeza, no podía ni caminar, temblaba.

62
Akoglaniz
 Después de este episodio, y de común acuerdo con su esposa,
Ariel solicita al analista un tratamiento individual.
Ariel es hijo único, la madre perdió varios embarazos después
de su nacimiento. El paciente es hipertenso desde los 22 años, des-
de entonces está medicado. Ha tenido picos hipertensivos impor-
tantes en tres oportunidades, siempre en situaciones relacionadas
con la muerte de personas cercanas.
Sus abuelos, que han sido figuras significativas en su crianza,
fallecen en su adolescencia, salvo el abuelo paterno que murió
poco antes de la primera consulta.
A propósito de la muerte de su padre Ariel, solía decir que no
lo conmovía demasiado, “es como si un mueble no estuviera
más”. La analista pensaba que “un mueble” correspondía también
a la visión que ella tenía de Ariel en ese contexto.

Del silencio a las palabras

Nuestra hipótesis es que Ariel está identificado con el “padre-

mueble”, es decir, con los aspectos operatorios, concretos o sin
palabras del padre. Remite a una identificación transgeneracional,
pues se trata del duelo patológico del padre de Ariel con su propio
padre. Suponemos que es el eslabón de una cadena de duelos no
procesados, de duelos en lo que también está la dimensión del ob-
jeto perdido; ese padre anhelado pero ausente como objeto de
confirmación narcisista (Aisemberg, 1998-1999).
Los síntomas que aparecen a partir de la muerte del abuelo ma-
terno nos inclinarían a pensar que se trata de una figura paterna
sustituta. Ilustramos esto con el siguiente material:

P.: Ahora me doy cuenta de cuándo me siento triste. Pienso en

mi abuelo, todavía lo extraño, le pedía que no me dejara. Quería

63
Akoglaniz
volverme loco; cuando estaba mal, fui a un psiquiatra, a los 18
años, y me medicó.
A.: Sentiste que te dejaba solo, desvalido; preferías alejarte de
la realidad antes que estar triste.
P.: ¡Ah! Sí, a mí no me importaba nada de nada; le decía a mis
padres: “¡Hablen con el psiquiatra que yo estoy loco!” Le hablaron
por teléfono, y él los tranquilizó. Mi papá fue por primera vez al de-
partamento en que yo vivía solo. Hizo un reconocimiento del edi-
ficio, de los ascensores y después habló con el administrador. Yo
un día fui a casa y escuché que él le decía a mamá que el adminis-
trador creía que yo estaba muy triste, pero ninguno de los dos me
dijo nada a mí. Yo creo que con mi papá fue todo así. Ahora digo
que lo extraño; pero qué extraño… No sé, siempre estuve esperan-
do un gesto, una palabra; pero él siempre estaba en sus cosas.
A.: Parece que hacía falta que alguien como el administrador
pudiera encontrar las palabras, para entender lo que te pasaba y,
quizás, también para comprender a ese papá, que no encontraba
la forma de acercarse a vos.
P.: Un día como hoy, se hubiera vuelto loco. Cuando llovía, se
ponía como loco pensando en los caminos; después se iba al es-
critorio y se quedaba encerrado.
A.: No era que no quisiera hablarte a vos.
P.: No, era como si le faltaran las palabras. Una vez, yo me pa-
sé un mes sin hablarle y terminé yendo porque mi mamá me dijo.
Me paré al lado, nomás, y él se puso a llorar y creía que yo no le
hablaba porque quería que me comprara una moto, y yo lo único
que quería era que me preguntara qué me pasaba...

64
Akoglaniz
 El sentido de la cura

En este paciente, cuya somatosis convive con un notorio fun-

cionamiento psiconeurótico, encontramos que inicia, ya al año de
tratamiento individual, una elaboración del duelo por ese padre si-
lente, amado y frustrante. Por ello, pensamos que el sentido de la
cura, en este paciente, es la desidentificación de aspectos patoló-
gicos del “padre-operatorio”, quien suponemos hizo una tramita-
ción somática de la pérdida de su propio padre, no pudiendo
reconocer sus emociones ni las de su hijo, encerrándose en sí mis-
mo. Así se expresa Ariel en otra sesión:

P.: Me estoy despertando con sueños. Soñé con un compañero

de trabajo que no está más. Era alcohólico. Yo sabía que tenía ese
problema. Soñé que estaba con él en la clínica y, no sé por qué
causa, se moría delante de mí y yo fui... Hice todo lo posible para
reanimarlo y después estábamos charlando. Creo que él me co-
mentaba sobre lo que le estaba pasando, y después tuvo otro epi-
sodio igual pero ya no recuerdo si trataba de reanimarlo. A él le
gustaba hablar mucho.
A.: Como el abuelo [...]. ¿Le encontrás algún parecido con tu
papá?
P.: Sí, siempre se estaba escapando; enseguida se iba, se escu-
rría [...]. Ahora, estoy pudiendo pensar más en papá, en las cosas
raras que hacía.
A.: ¿Parecen raras ahora, o ya te parecían raras antes?
P.: No, antes me daban bronca, pero ahora si lo pienso... Cuando
murió el padre de él no se le cayó una lágrima. ¡Yo lo miraba y no lo
podía creer! Después se sentaba y ponía la cabeza de una manera...
Está bien, el abuelo tenía 90 años. El otro día entré por primera vez
al dormitorio de mis padres después de que él falleció. Me estreme-
cí, me quedé ahí parado; me recorrió como un temblor...
A.: ¿Lloraste?

65
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 P.: No, no lloré; se me caían las lágrimas.

Ahora, Ariel ya puede ir transformando sus angustias, sus senti-

mientos de culpa inconsciente y sus fantasías de salvación, en sue-
ños a partir de los que intenta tramitar sus duelos.
Para concluir, hemos tratado de transmitir el sentido de la cura
en dos pacientes con distintas estructuras psíquicas y con somato-
sis diversas. En Silvio, pensamos que en la transformación de la
cantidad, sin ligar en representaciones, es un eje central en el de-
sarrollo de la cura, dado el predominio del funcionamiento opera-
torio. En cambio en Ariel, el eje pasa por la desidentificación de
los aspectos operatorios del padre, dado el predominio del funcio-
namiento psiconeurótico.

66
Akoglaniz
 Capítulo V

El cuerpo en escena
o la historia de Anna1

Las vicisitudes de nuestra tarea clínica suelen llevarnos a com-

partir con nuestros pacientes un campo analítico, en el que suele
aparecer el cuerpo en escena.
A este eje central de nuestra presentación, se le agrega —como
en otros casos— una dificultad de la instalación en el tratamiento,
como ya hemos señalado en otros capítulos.

El cuerpo en escena

El caso de Anna O. de Breuer (Breuer y Freud, 1893-1895) inau-

gura, de alguna forma, el psicoanálisis a fines del siglo XIX, a par-
tir de la dramatización de su cuerpo conversivo o neurótico. Hoy,
en los albores del siglo XXI, pensamos que la paciente que quere-
mos presentar pone en escena de entrada los tres cuerpos: el con-
versivo, el hipocondríaco y el somático.

1 Basado en los trabajos presentados en el XXVII Congreso Interno y XXXVII Symposium de

la Asociación Psicoanalítica Argentina, 1999, y en el XXXIII Congreso Latinoamericano de
Psicoanálisis, Gramado, Brasil, 2000.

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Akoglaniz
 Joyce McDougall (1982, 1989), tomando la idea de Anna O. de
su teatro privado, formula la metáfora de los teatros de la mente o
del cuerpo. En nuestra paciente Anna, se dramatizan dos teatros de
la mente (conversión e hipocondría), y uno del cuerpo (somatosis).
Esta capacidad de escenificar nos habla de un importante funcio-
namiento neurótico, histérico, que convive con otro funciona-
miento no neurótico, expresado en la somatosis y en la
hipocondría. Algunas puntualizaciones sobre los tres cuerpos son:

a) El cuerpo conversivo o histérico remite a la representación

psíquica del cuerpo erógeno o libidinal, a la problemática
edípica, a la simbolización de dicho conflicto.
b) El cuerpo somático es el cuerpo real, biológico, del cual no
hay representación; es mundo externo, es presimbólico. Re-
mite a patologías narcisistas y/o traumáticas.
c) El cuerpo hipocondríaco evoca al enfermo imaginario de
Moliére. Se caracteriza por una retracción narcisista y una
consecuente sobreinvestidura del cuerpo orgánico y de sus
representaciones, por la emergencia de angustia y de preo-
cupaciones sobre el estado de salud, y las interpretaciones
paranoides acerca del origen de los malestares corporales.

Anna

Atractiva y elegante mujer, próxima a sus 50 años, consulta en

un primer momento por sus hijos adolescentes, quienes presentan
síntomas somáticos y son atendidos sucesivamente, durante un
par de años, por la misma analista, que además le indica a Anna
la necesidad de un tratamiento individual. Recién después de dos
años la paciente acepta dicha indicación, a partir de la presencia
de un cuadro somático, que es el detonante de la consulta que rea-
liza con un colega cercano a la analista.

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Akoglaniz
 En la primera entrevista, Anna centra su discurso en sus enfer-
medades. Relata que, pocos días antes, fue intervenida quirúrgica-
mente debido a un nódulo mamario que resultó ser benigno,
situación que le generó intensa angustia.
Continúa hablando acerca de su menopausia y del tratamiento
con estrógenos, que aceptó a pesar de su temor a recibir hormo-
nas, pues atribuye a esa medicación la caída del cabello y la apa-
rición de una alergia en la piel “en forma de pequeñas monedas”.
A raíz de ello, suspendió los estrógenos y al poco tiempo descu-
brió el nódulo en la mama, relatándolo así:

P.: Estaba sola en mi casa; mi esposo estaba de viaje... Era co-

mo un maní duro, como un garbanzo.

Este enunciado de Anna, a nuestro juicio, condensa:

a) La capacidad de dramatización, como manifestación de su

nivel histérico.
b) Las angustias hipocondríacas que surgen frente a la soledad
—al marido que “la abandona”— la llevan a buscar en su
cuerpo la causa de su malestar.
c) El reconocimiento de la existencia de una somatosis en una
mama.

Continúa describiendo las enfermedades padecidas última-

mente. Hace dos años, después de tomar una medicación, tuvo un
cuadro somático a partir del cual le descubrieron alteraciones en
el sistema inmunitario. Ya un año antes, en un control oftalmoló-
gico, le diagnosticaron hipertensión ocular. Al colocarse las gotas
que le prescribieron, tuvo una experiencia que relata así:

P.: Una sensación rara, y miedo de salir a la calle... Miedo de

quedarme sola, e impulsos de tirarme del auto.

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Akoglaniz
 Consideramos que, frente a sus vivencias de desamparo, Anna
reacciona con defensas que oscilan entre la hipocondría y la so-
matosis. En este encuentro con el analista, emerge el fantasma pa-
ranoide de no ser bien escuchada y de recibir un tratamiento
iatrogénico.
Al final de esta entrevista, hace referencia a sus progenitores. Su
padre, médico ginecólogo, falleció de cáncer de pulmón cuando
Anna era adolescente. Diez años después, perdió a su madre por
un cuadro de muerte súbita.
En la segunda entrevista, surge la problemática familiar: unio-
nes endogámicas y muertes precoces, como así también enuncia-
dos acerca de sus estados afectivos, lo que le permitió pensar al
analista que Anna se podía instalar en un tratamiento psicoanalíti-
co; así relata:

P.: El año pasado, me sentía particularmente triste, aunque no sé

el motivo. Mientras era joven y mi padre vivía, me sentía segura de
que nunca me podría pasar nada. Mi marido no cumple con este
rol protector. Las decisiones las tengo que tomar yo; además, tengo
una fuerte necesidad de controlarlo todo, no quiero sorpresas.

La instalación

Inicia un tratamiento cara a cara con una frecuencia de dos se-

siones semanales. Anna es un ejemplo de las personas que llegan
a la consulta con una demanda atípica de tratamiento: son envia-
das por su médico o en otros casos, como éste, solicitan ayuda pa-
ra sus hijos.
Tienen dificultades de entrada para aceptar una alta frecuencia
de sesiones y el uso del diván, por lo tanto exigen de nuestra peri-
cia y creatividad para lograr la instalación en un tratamiento psi-
coanalítico, en el que pueda ir surgiendo una demanda más

70
Akoglaniz
neurótica con cierta conciencia de conflicto psíquico. Pensamos
que esto es posible desde la posición de un analista con un sólido
encuadre interno.

Proceso analítico: la mente del analista

Seis meses después, en una sesión paradigmática, Anna co-

mienza con su habitual discurso hipocondríaco, producto del des-
valimiento frente a su soledad. Durante el encuentro con el
analista, Anna se va organizando y cambia su discurso. Es lo que
uno de nosotros (Aisemberg, 1998) ha denominado como “la di-
mensión narcisista de la transferencia”:

P. (entra frotándose los dedos de las manos): Yo no sé, hoy no

hace mucho frío, pero estoy medio destemplada. Y me agarró esto
en los dedos, se me ponen blancos, a veces pueden llegar a poner-
se cianóticos. Es la enfermedad de Raynaud, es una herencia de mi
mamá. Cuando consulté la primera vez, hace muchos años, no le
dieron importancia, no quisieron medicarme. Los especialistas que
me atienden por la enfermedad autoinmune sí le dieron importan-
cia, si se repetía mucho me iban a medicar. Me miraron las uñas
con un microscopio, creo que para ver los capilares... Hace unos
días que no me encuentro bien, siento un desasosiego, una angus-
tia, un dolor en la boca del estómago; no duermo bien. Alberto —
su marido— me dijo que dos noches de la semana pasada no
dormí bien. Pero no tengo ningún motivo para estar así; quizás la
semana que viene se me pase.
A.: Algún motivo debe haber, aunque usted no lo tenga cons-
ciente; y aunque quizás se le pase la semana que viene, vale la pe-
na analizarlo.
P.: Realmente no sé; anoche estaba intranquila por José —uno
de sus hijos— que vino más tarde de lo que se le había permitido.

71
Akoglaniz
Recién llegó a las tres. Pero eso fue ayer; los días anteriores no hu-
bo motivo.
(Mientras, el analista se pregunta si no será algún aniversario de
la muerte o el cumpleaños de los padres; pero permanece en si-
lencio.)
P.: Hoy es el aniversario de mi papá; no creo que sea por eso.
A.: ¿Qué aniversario?
P.: Del día en que murió.
A.: Justamente, por eso está así; intranquila, desasosegada, an-
gustiada.
P.: ¡Hace tantos años que falleció! Me acuerdo más del aniver-
sario de él que del día que falleció mi mamá. Esto me hace sentir
culpable hacia ella.

Al proseguir la sesión, aparecen resistencias y fantasías relati-

vas a escaparse viajando.
Esa noche, el analista sueña con sus propios muertos, hacién-
dose cargo de los duelos no elaborados por la paciente, de los
afectos escindidos, percibidos en la contratransferencia. Quere-
mos remarcar este uso de la mente del analista, enfatizado por
Winnicott (1949b, 1971) y Bion (1966), retomado por Green
(1972-1986) y por los Botella (1997) cuando enuncian el fenóme-
no del trabajo en doble con el paciente. También L. Rascovsky,
(1976) y Amati-Melher (1991), entre otros autores, describen sue-
ños estimulados por el material del paciente.
En el analista, esta elaboración pone en evidencia los duelos no
procesados en Anna por la muerte de los padres, duelos que el cre-
cimiento de los hijos adolescentes desata. Además, emerge la di-
mensión edípica, ya que aparece la culpa frente a la madre.
Recordamos una expresión de la cultura actual, el filme Analíza-
me (1999), donde se genera un campo transferencial-contratransfe-
rencial que da lugar a que el analista sueñe aquello que no puede
soñar el paciente: el duelo y la culpa por la muerte del padre.

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Akoglaniz
 El cuerpo somático

En una sesión posterior, se manifiesta el déficit de investidura

materna en la construcción del cuerpo libidinal. Anna relata que
tuvo varios accidentes en edad escolar, sufriendo fracturas, la pri-
mera vez en ambas muñecas, en otra oportunidad, en una pierna,
y por último, una tercera en un brazo. De ésta recuerda que ocu-
rrió al caerse de una escalera, cuando la madre jugaba al tenis con
sus amigas:

P.: Mi madre me preguntó qué había pasado y me dijo que me

quedara sentada, que después que terminara el partido íbamos a
ver. Cuando terminó de jugar, me miró y después me llevó al mé-
dico. Tenía una fractura en un brazo.

Anna también agrega que padeció asma hasta la pubertad.

Además, recuerda que cuando era pequeña y tenía crisis de asma
nocturna, su madre nunca se levantaba a atenderla; su padre lo ha-
cía en algunas oportunidades. Se recuerda en el piso de la habita-
ción sola, esperando que se le pasara la crisis. Estos recuerdos
sobre el déficit de investidura materna, si bien no están acompa-
ñados aún del afecto correspondiente, puesto que el odio todavía
permanece escindido, constituyen un acercamiento a su proble-
mática infantil, a su verdadero self de niña fracturada.

Sueños y transferencia

En el transcurso del proceso analítico, Anna recuerda historias

sobre suicidios y muertes tempranas tanto de familiares como de
amigos, dentro de un contexto endogámico, lo que evoca el dra-
ma edípico. A ocho meses de iniciado el análisis, luego de varias
sesiones que transcurren en un clima de angustia y transferencia

73
Akoglaniz
negativa, Anna trae sueños por primera vez. Es una sesión del día
lunes:

P.: Hoy estoy bien; el miércoles estaba muy angustiada, casi no

hubiera venido. ¿Usted quería que soñara? Soñé tres noches segui-
das. Soñé que estaba en el consultorio con usted, como estamos
ahora, sentados frente a frente, y yo le decía que de eso no le iba
a hablar. Usted me preguntaba por qué no quería hablar, y yo le
decía que usted me iba a hacer llorar.

De este sueño no hay asociaciones. No obstante, pensamos

que es un indicador de que ahora Anna puede transformar el su-
frimiento por la ausencia del objeto —en este caso, el analista—
en representaciones que pueden ser soñadas. Ahora también pue-
de usar su propia mente. Continúa la paciente relatando un segun-
do sueño:

P.: Estaba con mi amiga Julia. Eramos jóvenes, creo. Las dos, ves-
tidas con jeans y guardapolvo blanco desabrochado. Íbamos cami-
nando por un pasillo ancho, cuando oímos que detrás nuestro
alguien dice: “¿Con quién te quedás, con la rubia o con la moro-
cha?” Julia me dice que no me de vuelta, que no le lleve el apun-
te. Seguimos caminando y salimos de ese lugar patinando, en
rollers, muertas de risa.

Anna asocia los pasillos anchos con los del Hospital X. Ella tra-
bajaba de voluntaria en el hospital y recuerda que a algunos pa-
cientes los tenía que acompañar. A los jeans y guardapolvos los
asocia con médicos jóvenes. Siempre le llamó la atención que
usaran el guardapolvo desabrochado, dejando la impresión de
desprolijidad.
Pensamos que en el sueño y en la transferencia se despliega la
dimensión edípica de Anna y su deseo de ser una jovencita se-
ductora.

74
Akoglaniz
 Enduelamiento y transferencia

Llegamos así al año de tratamiento, cuando comienza una in-

cipiente elaboración de los duelos pero manteniendo el funciona-
miento de la escisión del yo y de la desmentida:

P.: Hoy es el cumpleaños de Lucía —la hija—. Cumple 18 años.

Durante el día estuve un poco triste, con algo de saudade... Por su-
puesto que no dije nada, pero me sentí un poco triste. Me trajo re-
cuerdos...

Describe experiencias diversas, algunas placenteras y otras pe-

nosas, desde el nacimiento de la hija hasta el presente. Con res-
pecto a las intervenciones del analista que apuntan al crecimiento
de la hija, Anna expresa:

P.: Basta, no me diga más. Cuando quiera viajar, no le voy a po-

der decir nada... Me acordé de mi hermano que tenía la edad de
Lucía cuando falleció mi papá. Me acuerdo porque, cuando murió
papá, hacía tres días que había cumplido años. Pensar que se mu-
rió papá siendo él tan chico.
A.: Usted también era chica.
P.: Pero para mí fue distinto. Yo creo que, si mi papá hubiese vi-
vido, por lo menos mi hermano se hubiera recibido.
A.: Quizás, el recuerdo de la muerte de su papá también con-
tribuyó a su tristeza.
P.: Sí, puede ser, pero ya está, ya pasó. Demos vuelta la hoja, ha-
blemos de otra cosa. A usted le gusta revolver la herida.
A.: Es como si tuviera miedo de ponerse demasiado triste.
P.: Yo quiero arrancarme la tristeza; no sirve para nada ponerse
triste.

75
Akoglaniz
 En este fragmento de sesión, vemos un cambio psíquico en An-
na, ya que ahora es a la palabra del analista y no los medicamen-
tos a lo que adjudica un efecto iatrogénico. También expresa
estados afectivos, pero al mismo tiempo todavía toma contacto
con el duelo a través de un otro. Si bien reconoce su tristeza, al
mismo tiempo se la quiere arrancar como algo molesto.
Oscila entre conectarse con el dolor de la pérdida o no hacer-
lo, utilizando la desmentida. Su dificultad para salir de este estado
de enduelamiento (Merle Beral, 1994) es lo que no le permite to-
mar conciencia plena de sus afectos —sobre todo, de sus mocio-
nes de odio— para poder elaborarlos y de esta manera integrarlos
en su psiquismo.

Adenda

Tanto en el caso que aquí presentamos como en los que ilustra-

ron nuestros anteriores trabajos, es de resaltar el modo en que
transcurre la relación entre paciente y analista: desde una consul-
ta recomendada por los médicos o inducida por las problemáticas
de los hijos, hacia una instalación en un tratamiento psicoanalíti-
co en el que va surgiendo una demanda más neurótica, con con-
ciencia de conflicto psíquico.
Pensamos que esto es posible desde la posición de un analista
con un encuadre interno, con una convicción psicoanalítica. En
este sentido, recordamos a Lorena a cuya demanda inicial, rela-
cionada con situaciones de separación y desprendimiento, subya-
ce un trauma de encuentro en el que el cuerpo somático tiene un
marcado protagonismo.
Con la instalación en el tratamiento, surge además en Lorena
un discurso neurótico con sueños y fantasías que dan cuenta de
sus deseos de investigar su historia, de deseos femeninos eróticos
y maternales. Sexualidad y muerte constituyen el contenido laten-
te de sus sueños. Estas representaciones evidencian también la ela-

76
Akoglaniz
boración de la cantidad traumática que se expresa en la mejoría
de sus somatizaciones.
En el caso de Mario, la analista —consultada en principio por
un hijo— teme una descompensación somática del paciente, de-
codificando una señal de alarma no percibida por él. Esto da lugar
a una demanda de tratamiento por parte de Mario, quien padece
una somatosis severa. En el curso del proceso analítico, emergen
afectos escindidos que remiten a una historia de abandonos pater-
nos prematuros, develándose así dolor psíquico y tristeza.
Por su parte, Silvio llega a la consulta enviado por otros, luego
de haber sufrido un infarto de miocardio. Logra instalarse en el tra-
tamiento cuando su angustia de muerte escindida es registrada
corporalmente por la analista. Esto favorece el trabajo psíquico
que conduce a la percepción de sus afectos escindidos y duelos no
elaborados. En el quinto año de análisis, se hace evidente su cam-
bio psíquico, su posibilidad de soñar, el pasaje del predominio de
la acción a la posibilidad de pensar, como también la emergencia
de sentimientos de dolor, odio y amor.
A estos historiales, sumamos ahora la presentación del caso de
Anna, con la intención de transmitir nuestra experiencia en el
abordaje y la instalación de pacientes que constituyen un verda-
dero desafío para la clínica actual.

77
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 78
Akoglaniz
 Capítulo VI

La neurosis de angustia hoy 1

En Análisis terminable e interminable, una de sus obras funda-

mentales, Freud propone que reflexionemos acerca de los obstá-
culos que se oponen a la acción terapéutica del psicoanálisis.
Dichas ideas mantienen su vigencia, ya que los desafíos clínicos
actuales nos enfrentan, en algunas ocasiones, con análisis ora “in-
comenzables”, ora interminables.
Por ello, nos parece pertinente seguir ocupándonos de ciertas
problemáticas que ofrecen gran dificultad para la instalación en la
cura. Dado el interés que generan los cuadros de crisis de angus-
tia, tan comunes en la práctica actual, pero ya descriptos por
Freud a fines del siglo XIX, deseamos transmitir algunas reflexiones
teóricas acompañadas de un material clínico ilustrativo de nues-
tras ideas.
En 1895, Freud describe la neurosis de angustia como un esta-
do que puede ser permanente o presentarse como ataque de angus-
tia. Antecedentes de estas ideas se encuentran en los Manuscritos
B y E (1893, 1894). Es remarcable la aguda observación clínica con
que Freud nos transmite la dimensión fenoménica de la polisinto-
matología del ataque de angustia:

1 Basado en los trabajos presentados en el XXVIII Congreso Interno y XXXVIII Symposium

de la Asociación Psicoanalítica (2000), y en el IV Congreso Argentino de Psicoanálisis, Ro-
sario, 2002.

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Akoglaniz
 “… puede consistir en el sentimiento de angustia sólo, sin nin-
guna representación asociada, o bien mezclarse con la interpreta-
ción más espontánea, como la aniquilación de la vida, “caer
fulminado por un síncope”, la amenaza de volverse loco […] o,
por último, se conecta con la sensación de angustia una perturba-
ción de una o varias funciones corporales —la respiración, la ac-
tividad cardíaca, la inervación vasomotriz, la actividad
glandular—…” (Freud, 1895b, p. 94).

Así, incluye palpitaciones, taquicardia persistente, disnea ner-

viosa, oleadas de sudor, temblores y estremecimientos, hambre in-
saciable, diarreas, vértigo, parestesias, etc.
Es notoria la coincidencia con la formulación del ataque de pá-
nico que hace, en la actualidad, la psiquiatría biológica (Pichot,
1995).
Desde un punto de vista teórico, Freud (1898) concibe las neu-
rosis de angustia como otro funcionamiento diferente de la psico-
neurosis, que incluye en las neurosis actuales junto con la
neurastenia y luego con la hipocondría. Adscribe su origen a un
exceso de cantidad, de excitación sexual somática que no es tra-
mitada psíquicamente y que, cortocircuito mediante, se expresa
también en el cuerpo. Se trata de trastornos somáticos de la angus-
tia sin correlato psíquico.
Es interesante hacer notar que ya Freud, en el Manuscrito E,
afirma:

“La tensión física crece, alcanza su valor de umbral con el que

puede despertar afecto psíquico, pero por razones cualesquiera el
anudamiento psíquico que se le ofrece permanece insuficiente, es
imposible llegar a la formación de un afecto sexual porque faltan
para ello las condiciones psíquicas: así, la tensión física no ligada
psíquicamente se muda en… angustia” (1894, p. 232).

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Akoglaniz
 Pero, como siempre, Freud nos recuerda que las cosas no son
simples, sino que las neurosis son mixtas: las neurosis actuales fa-
cilitan la emergencia de las neurosis de transferencia; a su vez, és-
tas favorecen que en un momento determinado aparezcan en
escena las primeras. Es decir que el concepto de neurosis mixta se
refiere a la presencia simultánea de dos funcionamientos diversos:

“… la diferencia reside meramente en que la excitación en cu-

yo desplazamiento se exterioriza la neurosis es puramente somá-
tica en la neurosis de angustia (la excitación sexual somática),
mientras que en la histeria es psíquica (provocada por un conflic-
to)” (1895b, p. 114).

Pensamos que este concepto constituye un antecedente signifi-

cativo de la idea desarrollada por uno de nosotros (Aisemberg,
1998-1999) de la coexistencia de diversos funcionamientos psí-
quicos. Así, conviven en un mismo sujeto una organización psico-
neurótica y otra no neurótica o narcisista. Esta última puede
expresarse tanto en angustia como en síntomas somáticos.
Acordamos con los comentarios que hace Laplanche (1968) so-
bre las neurosis actuales. Este autor señala que éstas, a diferencia
de las neurosis de transferencia, se originan en una supresión ac-
tual de la sexualidad. Lo actual remite tanto al acontecimiento co-
mo a los síntomas corporales. Por ello, compartimos otra idea, del
mismo autor, referida a que las neurosis actuales son el anclaje en
Freud de las teorías sobre los fenómenos psicosomáticos.
También pensamos que no sólo se trata de la supresión de la
excitación sexual, sino también de la supresión de la agresión, co-
mo señala Laplanche (1968), o mejor aún, de la sexualidad arcai-
ca descripta por Joyce McDougall (1989), en la que conviven
sexualidad y agresión en forma primitiva e indiscriminada. Esta
autora, incluyendo el concepto de disociación psique/soma de
Winnicott (1949a), enfatiza la tramitación somática de la angustia
como una expresión de los fenómenos psicosomáticos.

81
Akoglaniz
 La excitación sexual somática que no llega a transformarse en
libido, ni tiene elaboración psíquica, ni tiene representación, ni lo-
gra transformarse en pulsión —y ésta, a su vez, no alcanza a ser
traducida en representante psíquico o representante de la pulsión,
como señala uno de nosotros (Aisemberg, 1998-1999)—, queda
en lo prepsíquico formulado por Green (1998). A su vez, ello da-
ría lugar a inscripciones primitivas. Estas huellas han sido descrip-
tas por Joyce McDougall como memoria del cuerpo (1989), por
Cesar y Sara Botella, (1997) como huellas perceptivas y por Ma-
rucco (1998), como huellas ingobernables. Pensamos que todas
ellas remiten a las imágenes mnémicas no domesticadas de natu-
raleza sensorial y con tendencia a la descarga que describe Freud
en el Proyecto (1895a).
Nos preguntamos si este anudamiento psíquico insuficiente,
como lo describe Freud, se debe a que nunca llegó a construirse
una representación, quedando la excitación en el camino entre el
soma y la psique, o a que la representación fue repudiada por el
sujeto como defensa para sobrevivir psíquicamente frente a inten-
sas experiencias dolorosas. Este último camino es la tesis central
de McDougall (1982) desde sus primeros trabajos sobre el tema.

Raúl: la neurosis de angustia

Ilustraremos con el material clínico de un paciente de 30 años,

en el que se hace manifiesta la aparición conjunta y simultánea de
síntomas tanto de su neurosis actual como de su psiconeurosis li-
gada a la angustia de castración. Como ya hemos señalado, tam-
bién conviven en este paciente los dos funcionamientos psíquicos.
La entrevista fue solicitada por la mujer de Raúl, lo que impli-
ca una demanda atípica como en otros casos que hemos descrip-
to. Ya en el primer encuentro es notorio el motivo de consulta: una
crisis de angustia desatada por el diagnóstico de azoospermia, que
determina al parecer una esterilidad definitiva. Así, Raúl manifies-

82
Akoglaniz
ta estar angustiado, con extrasístoles, taquicardia, ahogos, disnea,
temblores y sensación de muerte.
Interrogado por el analista, emerge también el nivel neurótico
del paciente, especialmente la rivalidad con el padre. Conviven la
angustia de castración y el desamparo. Se expresa de este modo:

P.: Trabajo con mi viejo; en este momento no es tan difícil, hay

épocas de crisis muy grandes. La relación laboral con la familia es
complicada, es un nivel de exigencia muy grande, hay que tener
éxito. Si mi viejo ha tenido éxito, por qué no tenerlo yo… El tema
está más calmo ahora, pero hay etapas difíciles, no sólo por la res-
ponsabilidad; tengo muchos encontronazos con mi viejo.

Además, el paciente proyecta el sentimiento de dolor y el cli-

ma de velorio en otros. Llega con una crisis de angustia, pues a pe-
sar de utilizar ciertos mecanismos de defensa, éstos resultan
insuficientes y dan lugar a su tramitación somática.
Plantea también que su mujer está afectada, pero lo demuestra
mejor que él.
Si bien Raúl considera la posibilidad de adoptar o recurrir al
banco de semen si quiere ser padre, agrega:

P.: Me rompe las pelotas. No puedo manejar el velorio; mi mu-

jer se pone a llorar, en casa hay un clima de velorio.

Asimismo, comenta que lo habitual en él es meter todo en el

cajón los recuerdos y olvidarse.
Manifiesta estar estresado, angustiado, con taquicardia. Mien-
tras hace este relato, se lo nota angustiado, con los ojos vidriosos.
Luego, emerge un material que suponemos remite, en el nivel
neurótico-edípico, a la angustia de castración. Además, en el nivel
narcisista aparece un déficit de autoestima, de confirmación nar-

83
Akoglaniz
cisista por parte del padre y de la madre. Acerca de esta última,
guarda silencio, lo que nos hace pensar en una identificación con
ella.

P.: Siempre tuve la fantasía de que no iba a poder tener hijos;

nunca pude, nunca embaracé a nadie.

Respondiendo a una pregunta del analista, aparece un material

que confirma dicha hipótesis sobre una importante identificación
materna:

P: Me cuesta mucho relacionarme con mi vieja, no es de hablar

mucho tampoco, es incondicional hacia mi viejo. Mamá está bas-
tante bien, tiene taquicardia, está medicada, tuvimos un susto, es-
tuvo internada en la unidad coronaria.

En la segunda entrevista, se dibujan claramente las motivacio-

nes de su neurosis actual: el dolor y el odio contenidos por la he-
rida narcisista, producto del diagnóstico médico sobre su
esterilidad; como así también se despliega una dimensión más
concreta que remite a su angustia de castración y a su conflictiva
de varón. Esto también se refleja en las dificultades actuales de su
vida sexual.
Inicia un tratamiento cara a cara, con una frecuencia de dos se-
siones semanales.

Angustia de castración

A los siete meses de iniciado el tratamiento, encontramos la

dramatización de una escena edípica cuyo eje era la angustia de
castración. Raúl comentó que estuvo conversando con un amigo,

84
Akoglaniz
casado, que le contaba con lujo de detalles la relación sexual con
una mujer, y él le respondió que sólo lo haría con una empleada
del laboratorio, que tenía unos pechos muy atractivos.
Mientras mantenía esta conversación, advirtió que el teléfono
celular había quedado encendido después de haber hablado con
su esposa, quien por consiguiente había escuchado todo. Resolvió
la situación aduciendo que eran temas que hablan los hombres. El
amigo le dijo que si se acostaba con la empleada, después no la
iba a querer ver más, a lo que él le respondió: Es así, si la tengo que
ver, me pego un tiro en las bolas.

En búsqueda del padre

A posteriori, aparece este material:

P.: Con el cuerpo estoy más tranquilo desde que tuve la explo-
sión con mi papá —se refiere a una fuerte discusión que tuvo con
el padre—. Es inversamente proporcional a la carga emocional
que tengo...; y no, directamente proporcional.
A.: ¿Inversamente proporcional?
P.: Del cuerpo me siento más aliviado, pero estoy triste. Es por
lo que yo le reclamé a mi papá que no estuvo —se refiere al mo-
mento en que le hicieron la biopsia que derivó en el diagnóstico
de azoospermia—. Y esto que le contaba no sé si tiene relación.

En una sesión posterior, aparece otro material en relación con

el deseo de ser confirmado por el padre como varón y como obje-
to de amor, o por sustitutos, el analista en la transferencia:

P.: Pude hablar con mi papá y tuve un reconocimiento, hay co-

sas con las que está de acuerdo y otras no. En el laboratorio, varias

85
Akoglaniz
personas me dijeron que no me fuera, más que por lo humano, por
el trabajo que estábamos haciendo; y no porque soy el hijo del
dueño. Papá no es así...

Lo que no termina de comenzar

Raúl es un paciente que no termina aún de instalarse en el tra-

tamiento; y su esterilidad se transfiere a éste:

P.: Quería hablar de... Quiero venir una vez por semana. No ha-
go el esfuerzo para venir. Quiero decir que es un esfuerzo venir…
Voy a casa y no se qué hacer. ¿Hay algo más en la vida? Yo ha-
go siempre lo mismo, es una rutina, no tengo ganas de salir, empie-
zo a temblar, me falta el aire… Estoy dejado, sin ganas. Dejé de
hacer deportes; estoy paralizado. En un restaurante me ahogo.
A.: ¿Qué más en la vida? Estaba el proyecto de un hijo que que-
dó postergado.
P.: El otro día escuché una conversación. La mamá de mi cuña-
do decía que S., por la edad que tiene, no podía tener esa hija, de-
bía de ser adoptada porque él es grande. Opinan así nomás. Me
sentí mal, sentí vergüenza, no sé si es vergüenza.

Es interesante la semántica corporal del paciente al inicio de la

sesión. Así pensamos que vocablos que expresan esfuerzo, desga-
no y parálisis sugieren una depresión tramitada en el cuerpo,
mientras que los temblores y el ahogo remiten a las descripciones
de la neurosis de angustia. Con la evolución de la sesión, con el
encuentro con el analista, emergen sentimientos o emociones no-
minadas que organizan la cantidad. Así, la vergüenza que ahora
siente frente al ideal del yo, por no poder cumplir con la exigen-
cia de ser un varón fértil.

86
Akoglaniz
 Comentarios

Acerca de este paciente, tenemos más interrogantes que res-

puestas a transmitir.
Como ya señalamos, Raúl no termina de instalarse en el trata-
miento, haciéndose evidente, en este último material, su evitación
fóbica y su depresión, ya transferidas al vínculo terapéutico que
tiene un carácter inestable.
Nos preguntamos cuánto de su fobia corresponde a una cons-
trucción sustitutiva como salida a la conflictiva neurótica de su an-
gustia de castración y cuánto proviene de las fobias que
acompañan a las neurosis de angustia descriptas por Freud (1895b
y c) y que hoy tal vez podríamos pensarlas como del orden del de-
samparo.
También nos cuestionamos de qué depresión se trata. Por un la-
do pareciera coherente una depresión producto de su herida nar-
cisística actual, pero además suponemos en este paciente una
depresión primaria, a la manera de la descripción de Green (1972-
1986). Quizás una identificación con la madre deprimida. De to-
dos modos, suponemos que conviven los dos funcionamientos
psíquicos ya señalados. Con esta viñeta clínica sobre Raúl, hemos
querido transmitir algo del clima de nuestros desafíos clínicos ac-
tuales.

87
Akoglaniz
 88
Akoglaniz
 Capítulo VII

El encuadre 1

Sabemos que el encuadre es el marco que permite el buen de-

sarrollo de un análisis, es a la vez un continente y un tercero, tan-
to en sus dimensiones formales externas (frecuencia, horarios,
diván) como en las internas básicas a sostener (abstinencia, regla
fundamental, búsqueda de los derivados del inconciente).
La posibilidad de instalar desde los inicios un paciente en la
transferencia con un encuadre clásico es un indicio de predomi-
nio de funcionamiento psiconeurótico, de capacidad de interro-
garse, de cierto contacto con su inconciente, lo que suele facilitar
nuestra tarea de analistas. En estos casos, el encuadre no presenta
generalmente inconvenientes durante la cura, salvo, como lo afir-
ma Bleger (1967), cuando permanece mudo a ultranza.
En la actualidad, la ampliación del territorio del psicoanálisis y
su aplicación a patologías consideradas hace un tiempo inanaliza-
bles nos han llevado a extender el psicoanálisis a pacientes que,
de entrada, no se instalan bien en la transferencia y, por lo tanto,
requieren una cierta creatividad por parte del analista para lograr
que se pueda iniciar un proceso terapéutico.

1 Basado en la presentación realizada en la Jornada Científica sobre Encuadre y Psicoso-

mática, APA, 2003.

89
Akoglaniz
 Esta tarea en las fronteras, en los bordes, nos ha exigido un ma-
yor trabajo de nuestra contratransferencia. Dadas las característi-
cas de los pacientes a los que nos referimos, necesitamos crear las
mejores condiciones para generar la dependencia de transferen-
cia. Una adecuada flexibilidad nos permitirá conformar un encua-
dre que posibilite lograr este objetivo y favorecer, de este modo, el
proceso analítico. Estas extensiones clínicas, que han devenido en
extensiones teóricas, enriquecen la teoría básica psicoanalítica y
expresan, a nuestro juicio, el funcionamiento no neurótico o nar-
cisista de una persona.
A la manera de Freud, intentamos convertir los obstáculos en
fuente de nuevos conocimientos. Pensamos que las hipótesis que
construimos para dar cuenta de estas extensiones clínicas —“nues-
tra metapsicología de bolsillo”, como la denomina Madeleine Ba-
ranger (1998)—, si se articulan con la metapsicología básica
freudiana, enriquecen nuestro bagaje teórico y nuestra compren-
sión de la tarea analítica en todas sus dimensiones, ya que lo que
aprendemos con los pacientes más difíciles también nos es útil pa-
ra determinados momentos del tratamiento de pacientes aparente-
mente más neuróticos. Así viene ocurriendo con las extensiones del
psicoanálisis a niños, adolescentes, psicóticos, borderline y psico-
somáticos. Este último es un campo objeto de nuestra investigación
clínica.

¿Qué entendemos por la creatividad del encuadre?

Apoyándonos en ideas de Madeleine Baranger, pensamos que

cada análisis tiene su encuadre, el que se va creando entre analis-
ta y paciente. En cada momento, vamos inventando los ajustes del
encuadre y las modificaciones necesarias que permiten “preservar
el mínimo de condiciones exigidas para el desarrollo máximo de
la simbolización” (Green, 1995, p. 249).

90
Akoglaniz
 Queremos ser más específicos en la transmisión de lo que en-
tendemos como cierta flexibilidad en el encuadre:

1. Acerca de la frecuencia
Estos pacientes que son difíciles de crear una dependencia de
transferencia o instalación temprana nos exigen iniciar tratamien-
tos con menor frecuencia: uno o dos encuentros semanales, que
luego se suelen incrementar a tres y cuatro sesiones semanales si
la tarea es exitosa. Para ello, debemos trabajar en las dificultades
que tienen estos pacientes para confiar y depender de un objeto.

2. El tratamiento cara a cara

Como ya hemos formulado algunos de nosotros (Aisemberg y
otros, 2000) al tratar de darle estatus teórico a este tratamiento, la
modalidad cara a cara es un espacio donde se despliega la dimen-
sión narcisista de la transferencia, la búsqueda por parte del pacien-
te de la mirada del analista que sostenga. Lo hemos descripto como
un intento de construir o reconstruir una imagen unificada de sí mis-
mo a la manera de un autorretrato, como “otro nuevo acto psíquico”
que recuerda el acto mítico original que formulara Freud en 1914.
También encontramos, en un trabajo relativamente reciente de
Green (2000), formulaciones coincidentes acerca del tratamiento
cara a cara: la importancia de la presencia real del objeto analis-
ta; la realización —en ocasiones— de “actos verbales” por parte
de este último, y la necesidad del paciente de ser tocado por la mi-
rada del analista, o de tocar a éste con su propia mirada.

3. El uso de la mente del analista

Se trata de pacientes que exigen mayor esfuerzo por parte del
analista, quien necesita utilizar la contratransferencia, utilizar sus
emociones y sus sensaciones corporales, transformándolas en re-
presentaciones que den cuenta de los afectos escindidos del pa-
ciente, pudiendo devolverle ese aspecto disociado de él mismo.

91
Akoglaniz
 En el capítulo IV, describimos el caso de Silvio. Se trata de un jo-
ven de 33 años que, habiendo sufrido un infarto de miocardio, no
registra angustia ni dolor al respecto. En tanto es la analista quien,
en una sesión paradigmática, experimenta “angor” o dolor en el pe-
cho, como percepción inconsciente de estos afectos clivados.
La teoría del campo descripta por W. y M. Baranger (1961-
1962) nos es útil para tratar de entender este particular encuentro
entre paciente y analista.
Del mismo modo, entendemos la problemática de otra pacien-
te, Anna, descripta en el capítulo V, quien presenta dificultades pa-
ra enfrentar los duelos por sus muertos. Es entonces el analista
quien, al soñar con sus propios muertos, abre el campo de la figu-
rabilidad, que dará lugar a la puesta en marcha del trabajo de due-
lo en la paciente.

4. Puesta en acto
Una pequeña ruptura de la regla de abstinencia tuvo lugar en
el caso de Mario, al que nos referimos en el capítulo III. Este pa-
ciente solicitó una entrevista para su hijo pequeño, a la que con-
currió presentando un aspecto desorbitado y la tez grisácea. Frente
a esto, la analista temió una descompensación somática, por lo
que le ofreció un vaso de agua y, si fuera necesario, recurrir a un
servicio de urgencia. Dos días después, Mario telefoneó para soli-
citar un tratamiento personal. Consideramos que este “acto ver-
bal” de la analista se transformó en un acto terapéutico que facilitó
la instalación en el tratamiento.

92
Akoglaniz
 Capítulo VIII

Revisitando el concepto de contratransferencia:

de obstáculo a instrumento1

… pueden diferenciarse tres significados de la

contratransferencia.
Puede ser el máximo peligro y, al mismo tiempo,
un instrumento para la comprensión, es decir, para
función de intérprete del analista.
Además interviene en la manera de ser y en la
conducta del analista,
o sea, en cuanto es el objeto de la revivencia...
E. Racker

¿Qué pensamos hoy de la contratransferencia?

Hace ya más de cien años, durante el Congreso de Nuremberg
de 1910, Freud la enunció en estos términos:

“Otras innovaciones de la técnica atañen a la persona del pro-

pio médico. Nos hemos visto llevados a prestar atención a la ‘con-

1 Basado en el trabajo presentado en el XXV Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis,

Gualadajara, México, 2004.

93
Akoglaniz
 tratransferencia’ que se instala en el médico por el influjo que el
paciente ejerce sobre su sentir inconsciente…” (p. 136).

Es decir que el encuentro con el otro genera transferencias no

sólo del paciente hacia el analista, sino de éste hacia el paciente.
¿Transferencia recíproca? ¿Contratransferencia? ¿Reacción contra-
transferencial? Intentaremos dilucidarlo. Y continúa Freud en ese
texto:

“… y no estamos lejos de exigirle que la discierna dentro de sí

y la domine” (p. 136).

Está planteada como obstáculo que debe ser superado. La me-

táfora del espejo y la neutralidad analítica aparecen entonces co-
mo ideales a los que aspiramos, para lo cual debemos atravesar los
obstáculos de nuestras reacciones contratransferenciales. ¿Cómo
hacerlo? Continúa Freud:

“Desde que un número mayor de personas ejerce el psicoaná-

lisis e intercambian sus experiencias, hemos notado que cada psi-
coanalista sólo llega hasta donde se lo permiten sus propios
complejos y resistencias interiores, y por eso exigimos que inicie su
actividad con un autoanálisis y lo profundice de manera ininte-
rrumpida a medida que hace sus experiencias en los enfermos.
Quien no consigue nada con ese autoanálisis puede considerar
que carece de la aptitud para analizar enfermos” (p 136).

Sabemos, desde las advertencias de Freud en el trabajo citado

de 1910 y especialmente luego, en Amor de transferencia
(1915c), que el riesgo de la contratransferencia es su actuación.
Por ello, en 1912 agregó la necesidad del análisis realizado con
otra persona, y recomendó más adelante el reanálisis con deter-
minada frecuencia.

94
Akoglaniz
 El intento de dominar este obstáculo dio origen a la instalación
del análisis didáctico, como lo recuerda Racker (1957); pero tam-
bién con ello sobrevinieron cuarenta años de silencio acerca de
este tema. Dentro del silencio, quizás tengamos que incluir los
aportes de Ferenczi (1932), rescatados en los últimos años por la
comunidad analítica, como así también las ideas de Reik (1933) y
Reich (1933) que insistieron sobre la importancia de la intuición
para comprender la transferencia del paciente. Tendrán que llegar
Racker y Heimann para entender la intuición del analista como
producto de la elaboración de su contratransferencia.
Pensamos que seguramente necesidades de la clínica y de la
teoría dieron lugar a que, en una misma época —fines de la déca-
da del cuarenta y comienzos de la del cincuenta— simultánea-
mente aparecieran, en diversas latitudes psicoanalíticas, nuevas
formulaciones acerca de la contratransferencia. Así, Paula Hei-
mann en Londres y Enrique Racker en Buenos Aires. En 1948, es-
te último presentó, en la Asociación Psicoanalítica Argentina, el
trabajo titulado “La neurosis de contratransferencia”. Lo hizo en
una reunión restringida a los miembros didactas de entonces, sien-
do luego publicado en el International Journal of Psychoanalysis
(1953). En el ínterin, produjo otras presentaciones en la APA, que
en 1952 devinieron en el artículo: “Observaciones sobre la con-
tratransferencia como instrumento técnico. Comunicación preli-
minar.”
Paralelamente, Paula Heimann producía en 1950 su célebre
trabajo “On countertransference”. En tanto, Racker (1957) conti-
núa con sus investigaciones sobre el tema, diferenciando dos ca-
tegorías de contratransferencia: una, la complementaria, o
neurosis de contratransferencia, la que hace obstáculo a la cura
como fue descripta por Freíd; y otra, la concordante, que deviene
de la contratransferencia positiva sublimada, que puede ser utili-
zada como instrumento para la comprensión del paciente.

95
Akoglaniz
 La historia en la APA

La obra de Racker, con la influencia de la escuela inglesa, des-

de el mencionado trabajo de Heimann, las contribuciones de Ce-
sio (1974-2000), la importancia del concepto de identificación
proyectiva, que dio lugar a las ideas de Grimberg (1956) sobre
contraidentificación proyectiva, y los aportes de Winnicott
(1949b) —especialmente, su trabajo sobre el odio en la contra-
transferencia—, configuraron una época marcada por un uso ex-
cesivo de esta última, como así también de la explicitación de la
transferencia. Luego, con el “retorno a Freud”, como con la in-
fluencia de las ideas de Lacan (1966), con el énfasis en el discur-
so, sobrevino un período de olvido teórico o pasaje a un rol
secundario del concepto, en los aportes científicos de muchos
miembros de la institución.

La contratransferencia hoy

Volviendo al planteo inicial, pensamos que puede ser útil tratar

de delimitar, si es posible, qué entendemos por contratransferen-
cia hoy. Utilizamos la definición de Laplanche y Pontalis (1967):

“Contratransferencia es el conjunto de las reacciones incons-

cientes del analista frente a las reacciones del analizando, y espe-
cialmente frente a la transferencia de éste” (p. 83).

Dentro del conjunto, diferenciaríamos:

a) La transferencia recíproca del analista, como algo que de-

pende más de la singularidad de éste; pero que —por su-
puesto— es despertado en el encuentro intersubjetivo con el
paciente.

96
Akoglaniz
 b) La reacción contratransferencial, entendida más específica-
mente como respuesta a la transferencia del paciente.

Otra forma de entender este encuentro paciente-analista es a

partir del concepto de campo que han descripto Madeleine y
Willy Baranger (1961-62). En esta formulación, confluyen ideas de
prominentes pensadores de la época: Kurt Lewin, Merleau-Ponty,
Pichon Rivière, Susan Isaacs, Melanie Klein y Bion.
En un principio, los Baranger lo enunciaron como un cruce de
identificaciones proyectivas entre ambos participantes. Con la
evolución de sus ideas, lo conciben más como una estructura
singular que se produce en el encuentro entre el paciente y el
analista, que da lugar a una fantasía inconsciente común, dedu-
ciendo la transferencia-contratransferencia a partir del campo así
constituido.
Esta relación intersubjetiva hace que sea diferente cada campo
que se crea entre un paciente y distintos analistas. De ahí, la sin-
gularidad que implica el reanálisis con otro terapeuta. La persona-
lidad del analista, su historia, sus series complementarias, su
formación, sus ideologías científicas y de vida, deben ser objeto de
análisis para poder acompañar bien a un paciente, si aspiramos a
una neutralidad benévola como la denomina Green (1972-86).
Por eso, pensamos que el autoanálisis, el análisis y la supervisión
constituyen esa segunda mirada que describen los Baranger, que
nos permite ser analistas y enfrentar el desafío que implica soste-
ner la neutralidad y la alteridad.

Tres modelos

El primer modelo de contratransferencia es el enunciado por

Freud en 1910 y 1912. Se trata de un obstáculo al proceso analíti-
co de las psiconeurosis.

97
Akoglaniz
 El segundo modelo instaurado con los aportes de Heimann y
Racker amplía el concepto de contratransferencia. Ya no se trata
sólo de un obstáculo, sino que además puede ser un instrumento
para la comprensión del paciente.
Con el desarrollo clínico y el abordaje a nuevas patologías,
también se fue ampliando el concepto de transferencia, tal como
fue enunciado por Freud. Así, surgieron la transferencia psicótica,
la transferencia narcisista, la transferencia a la palabra, la transfe-
rencia al objeto, etc.
Con la aparición, en las décadas del sesenta y del setenta, del
concepto de “campo transferencial-contratransferencial” de Willy y
Madeleine Baranger, así como su equivalente en Francia, la quime-
ra enunciada por Michel de M’Uzan (1976), adquiere una nueva di-
mensión la importancia del funcionamiento mental del analista. Al
mismo tiempo, Winnicott (1971), Bion (1966), Bollas (1987) y
Green (1972-86, 2002) continúan desarrollando la concepción y
uso de la contratransferencia. Todos estos autores dan lugar al ter-
cer modelo, es la contratransferencia ampliada que incluye el uso
de la mente y del cuerpo del psicoanalista, de su persona.
Michel de M’Uzan ha descripto bellamente esta dimensión en
“Contratransferencia y sistema paradójico” (1976). Plantea un fe-
nómeno singular que se produce en la mente del analista, una ac-
tividad psíquica diferente de lo habitual: representaciones,
afectos, imágenes, sonidos, que no se corresponden con el discur-
so del paciente. Podemos suponer que la mente del analista es re-
ceptora de una “potencialidad fantasmática inaccesible” del
analizando “que encuentra su plena figuración gracias a la labor
de un aparato psíquico que se ha anexionado” (p. 192).
Asimismo, César y Sara Botella (1997) describen momentos de
figurabilidad en el analista, entendiéndola como el producto de un
trabajo psíquico diurno comparable al del sueño con su recorrido
regrediente, que desemboca en una percepción interna cercana a
la alucinación del soñante. La vía regrediente se manifiesta en su
máxima expresión a modo de “accidentes” en el trabajo psíquico
habitual del analista. Estos momentos regresivos “accidentales”,

98
Akoglaniz
seguidos de un trabajo de transformación, de figurabilidad por
parte del analista, provocan una inteligibilidad, una “puesta en re-
presentación” de lo irrepresentable del paciente. Éste es el trabajo
en doble que opera entre dos psiquismos. El del analista, gracias a
una plasticidad momentánea, refleja en sí lo que es potencial en
el otro.
Volviendo a otras ideas de M. de M’Uzan (1994), en su libro La
boca del inconsciente replantea estos fenómenos acerca de lo que
ocurre en la mente tanto del analista como del paciente y de su in-
terpretación en sesión. Acuña el concepto de “quimera” para es-
tos fenómenos, como una organización nueva surgida del
encuentro e interpenetración de los inconscientes de analista y
analizando, que dependerá de la estructura de ambos y cuyo fun-
cionamiento mental está más allá de la vigilia, más semejante al
sueño. Este concepto de “quimera” es muy cercano al de la fanta-
sía inconsciente común entre paciente y analista que se crea en el
campo analítico, enunciado por M. & W. Baranger. Y también tie-
ne puntos de contacto con el funcionamiento regrediente del ana-
lista descripto por C. y S. Botella.
El analista puede tener acceso a este modo de funcionamiento
cuando está en condiciones de tolerar cierta vacilación en su iden-
tidad y puede sostenerse en esa zona en que las fronteras entre el
yo y el no yo son más inciertas, fronteras también entre precons-
ciente e inconsciente. Este funcionamiento mental del analista
también puede ser entendido como la capacidad de rêverie mater-
na descripta por Bion, necesaria para la transformación de los pro-
cesos mentales de elementos beta en alfa.

Obstáculos y usos

El uso instrumental de la contratransferencia no debe hacernos

olvidar de la importancia de detectar su carácter de posible obstá-
culo para la cura o la patología del campo analítico. Así, dentro de

99
Akoglaniz
éste W. y M. Baranger (1961-1962) han descripto la colusión trans-
ferencial-contratransferencial, los pactos perversos o narcisistas, la
creación de baluartes inconscientes y la iatrogenia. La inmovilidad
del campo y del proceso analítico y la sensación de que “no pasa
nada” serán los claros indicios de la conformación de un baluar-
te, sostenido por la participación conjunta de la resistencia del pa-
ciente y la contrarresistencia del analista. Así, la experiencia
clínica nos confronta con distintas expresiones del baluarte tales
como el impasse analítico o la reacción terapéutica negativa.
De ahí la jerarquía del análisis o del autoanálisis, de la super-
visión o de la segunda mirada del analista, para reducir los efectos
nocivos de la resonancia contratransferencial.
Por otro lado, es cierto que debemos aceptar la paradoja: dicha
resonancia es también la que nos permite la empatía con el pa-
ciente, nuestra atención flotante, siendo en ese aspecto una con-
tratransferencia sublimada, la contraparte de la transferencia
positiva sublimada del paciente que hace posible que se instale el
tratamiento. Por ello, los Baranger hablan de un campo asimétri-
co, donde el analista oscila entre la empatía y la segunda mirada.
Pero estos beneficios tienen sus riesgos, y ya nos hemos ocupa-
do de ellos. Nos centraremos ahora en los usos de la contratrans-
ferencia. Pensamos que las consideraciones anteriores acerca de
los riesgos y su deseable reducción mediante el autoanálisis son
valederas para pacientes cuyo funcionamiento es predominante-
mente psiconeurótico.
Los desarrollos teóricos y técnicos que ya nos auguraba Freud
en 1910, la relevancia que ha adquirido la patología de las fallas
narcisistas y de las identificaciones desestructurantes y las exten-
siones a los bordes de la clínica nos han conducido a investigar en
las fronteras del psicoanálisis, y un instrumento útil es el uso de las
reacciones contratransferenciales debidamente transformadas.
Pensamos que se trata de pacientes que exigen más de nuestro fun-
cionamiento mental, de nuestra creatividad. Estamos ante un pre-
dominio de funcionamiento narcisista, de expresiones de
inconsciente escindido, de cantidad no significada.

100
Akoglaniz
 Esto último remite especialmente a nuestra experiencia con pa-
cientes que presentan fenómenos psicosomáticos. En estos casos,
solemos ser nosotros los que percibimos la angustia señal o las
fantasías de muerte, que circulan en la sesión y también en el con-
texto de la supervisión. Muchas veces, el analista necesita de un
tercero frente a la cantidad de afectos angustiosos en juego. Tanto
el autoanálisis como la supervisión nos permiten desglosar lo que
es nuestro para poder tramitar lo que es del paciente, pudiendo en-
tonces transformar la cantidad de afectos no significados en repre-
sentaciones que puedan ser pensables por el paciente.
Incluiremos una viñeta ilustrativa de estas ideas…

Anna

Retomamos el material clínico presentado en el capítulo V, ma-

terial que consideramos un caso paradigmático del uso de la men-
te del analista y que ilustra adecuadamente las ideas expuestas.
Se trata de Anna, mujer de 50 años, en quien habíamos encon-
trado una capacidad de dramatización que hablaba de sus recur-
sos histéricos y, simultáneamente, un funcionamiento no
neurótico expresado en angustias hipocondríacas y trastornos so-
máticos. La dimensión histérica hizo pensar al analista en la posi-
bilidad de instalar un tratamiento psicoanalítico aunque con un
encuadre inicial cara a cara y una frecuencia de dos sesiones se-
manales, dadas sus resistencias a la instalación.
A los seis meses de iniciado su análisis, comienza una sesión
con su habitual parlamento hipocondríaco. Como hemos seña-
lado, en el encuentro con el analista Anna va organizando su dis-
curso en función de la dimensión narcisista de la transferencia;
es así como, en determinado momento de la sesión, Anna reco-
noce experimentar un nivel de angustia cuya motivación no pue-
de definir.

101
Akoglaniz
 El analista piensa si no se tratará de algún aniversario de sus
duelos congelados; no obstante, decide permanecer en silencio.
Como emergente de esta situación, la paciente recuerda que es el
aniversario de la muerte de su padre y, al mismo tiempo, niega la
importancia de dicho acontecimiento. Nos interesa destacar que
el analista sueña esa noche con sus propios muertos.
Trabajando este material en el grupo de investigación, llegamos
a la conclusión de que el analista se había hecho cargo de los due-
los no elaborados por la paciente, de los afectos escindidos, per-
cibidos en la contratransferencia. Pensamos que, a la manera de lo
que describe M. de M’Uzan (1976), el analista presta su mente a
la paciente, quien aún no está en condiciones de transformar sus
duelos no procesados en sueños.
Como ya hemos mencionado, Anna va adquiriendo, con el de-
sarrollo del proceso analítico, la posibilidad de producir sus pro-
pios sueños, lo que es un indicador de su cambio psíquico.
Queremos remarcar el uso de la mente del analista ya enfatiza-
do por Winnicott (1949b), Bion (1966), y retomado por Green
(1972-86), M. Baranger (1992) y por C. y S. Botella (1997), quie-
nes enuncian tanto la figurabilidad como el fenómeno del trabajo
en doble en la sesión. En nuestro medio, L. Rascovsky, ya en 1976,
también describe un sueño en doble, estimulado por el material
del paciente.

Para finalizar

Nos preguntamos de qué materia está hecha la contratransfe-

rencia. Creemos que sería interesante estudiar la tercera identifica-
ción con la que Freud (1921) nos explica la empatía en Psicología
de las masas; asimismo, también el destino de los afectos puede
ser un camino para encontrar una respuesta. Consideramos que
existen tres categorías de afectos, como ha señalado uno de noso-
tros (Aisemberg, 1998-99):

102
Akoglaniz
 a) Afectos ligados al inconciente reprimido, cuyos tres destinos
describe Freud en la metapsicología; remiten al funciona-
miento neurótico y pueden ser articulados con el discurso
del paciente.
b) La transformación en angustia en las neurosis actuales.
c) Afectos ligados al inconciente no-reprimido, afectos no in-
cluidos en la psique. El cuarto destino que describe Joyce
Mc Dougall (1982) o el cortocircuito que señala Green
(1972-86), como pasaje al acto o al soma. Estos últimos son
los que dan lugar a nuestras reacciones contratransferencia-
les, que deben ser autoanalizadas y transformadas en repre-
sentaciones útiles para el paciente.

A modo de síntesis, hemos intentado, en este breve recorrido,

abarcar la multiplicidad del concepto de contratransferencia, que
hoy nos parece enriquecido con el uso de la mente del analista; lo
que sugiere que está en juego un funcionamiento no neurótico y
afectos que necesitan ser representados. El trabajo de M. Baranger
(1992) y una paradigmática frase de Green (1972/1986) dan cuen-
ta de ello: “La respuesta por la contratransferencia es lo que habría
debido sobrevenir por parte del objeto” (p.76).

103
Akoglaniz
 104
Akoglaniz
 Bibliografía

Agrest, B. W. (1995): “El presidente Wilson, desde una perspectiva

psicoanalítica actual, XXIII Congreso y XXXIII, Symposium
de la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA).
Agrest, B. W. (2004): “En las fronteras del psicoanálisis. Vicisitudes
del encuadre en un caso clínico”, Rev. de Psicoanálisis, LXI, 1.
Aisemberg, E. R. (1994): “Modelos teóricos en Psicosomática”, pa-
nel en el Primer Diálogo Psicoanalítico Interinstitucional so-
bre Psicosomática.
Aisemberg, E. R. (1995): “Psicosomática: metapsicología y clínica,
100 años después”, panel en APA.
Aisemberg, E. R. (1997): “Contratransferencia y autoanálisis: usos
y riesgos”, panel en APA.
Aisemberg, E. R. (1998): “Narcisismo y/o transferencia en un caso
de homosexualidad femenina”, I Encuentro APA-SPI, Roma.
Aisemberg, E. R. (1999): “Coloquio con el Dr. André Green”, Rev-
.de Psicoanálisis, LVI, 2.
Aisemberg, E. R. (1998-1999): “Más allá de la representación: los
afectos”, Rev. de Psicoanálisis, número especial internacio-
nal, 6.
Aisemberg, E. R. (2001): “Revisión crítica de las teorías y de los
abordajes de los estados psicosomáticos”, Rev. de Psicoaná-
lisis, LVIII, 2; también en Psicosomática. Aportes teórico-clíni-
cos en el siglo XXI, compilado por Maladesky, A., López, M.
y López Ozores, Z., capítulo 1, Buenos Aires, Lugar, 2005.

105
Akoglaniz
Aisemberg, E. R. (2002): “Psicosomática”, en 60 años de psicoaná-
lisis en la Argentina: pasado, presente, futuro, Buenos Aires,
Comisión de Publicaciones de la APA.
Aisemberg, E. R. (2003): “Abordaje teórico-clínico a los trastornos
somáticos: ¿trabajo en las fronteras o trabajo psicoanalítico?”
Panel del 43.° Congreso de IPA, Nueva Orleans, Rev. de Psi-
coanálisis, LX, 3.
Aisemberg, E. R.; Agrest Wainer, B.; Bichi, E. L.; Chajud de Swarc,
S.; D’Aniello de Calderoni, H.; Eckell de Muscio, I.; Galante
de Ini, C.; Presas de Ginzo, A.; Manzotti, H. y Stisman, A.
(1995): “Sobre psicosomática – 1895-1995. Metapsicología
y clínica, 100 años después”, XXXIII Symposium de APA.
Aisemberg, E. R.; Agrest Wainer, B.; Bichi, E. L.; Chajud de Swarc,
S.; D’Aniello de Calderoni, H.; Eckell de Muscio, I.; Galante
de Ini, C.; Presas de Ginzo, A.; Manzotti, H. y Stisman, A.
(1996): “Narcisismo y psicosomática”, XXIV Congreso y
XXXIV Symposium de APA, Buenos Aires.
Aisemberg , E. R.; Agrest Wainer, B.; Bichi, E. L.; Chajud de Swarc,
S.; D’Aniello de Calderoni, H.; Eckell de Muscio, I.; Galante
de Ini, C.; Presas de Ginzo, A.; Manzotti, H. y Stisman, A.
(1997): “Trauma y somatización”.(a propósito de un caso
clínico), II Diálogo Psicoanalítico Interinstitucional en Psi-
cosomática, Buenos Aires.
Aisemberg , E. R.; Agrest Wainer, B.; Bichi, E. L.; D’Aniello de
Calderoni, H.; Devoto, T.; Eckell de Muscio, I.; Galante de
Ini, C.; Gruemberg, N. S.; Presas de Ginzo, A.; Manzotti, H.
y Stisman, A. (1998a):“En las fronteras del psicoanálisis ac-
tual: pacientes con somatizaciones graves”, III Congreso Ar-
gentino de Psicoanálisis, Córdoba.
Aisemberg , E. R.; Agrest Wainer, B.; Bichi, E. L.; D’Aniello de
Calderoni, H.; Devoto, T.; Eckell de Muscio, I.; Galante de
Ini, C.; Gruemberg, N. S.; Presas de Ginzo, A.; Manzotti, H.
y Stisman, A. (1998b): “El sentido de la cura en dos pacien-

106
Akoglaniz
 tes con somatosis severas”, XXVI Congreso y XXXVI Sympo-
sium APA.
Aisemberg, E. R.; Agrest Wainer, B.; Bichi, E. L.; D’Aniello de
Calderoni, H.; Devoto, T.; Eckell de Muscio, I.; Galante de
Ini, C.; Gruemberg, N. S.; Presas de Ginzo, A.; Manzotti, H.
y Stisman, A. (1999): “Vanessa: la escisión psique/soma”,
VIII Encuentro Latinoamericano, Espacio Winnicott, Buenos
Aires.
Aisemberg, E. R.; Agrest Wainer, B.; Bichi, E. L.; D’Aniello de
Calderoni, H.; Devoto, T.; Eckell de Muscio, I.; Galante de
Ini, C.; Gruemberg, N. S.; Presas de Ginzo, A.; Manzotti, H.
y Stisman, A. (2000): “El cuerpo en escena (entre el diván y
la cultura)”, XXIII Congreso Latinoamericano de Psicoanáli-
sis, Gramado, Brasil.
Aisemberg, E. R.; Agrest Wainer, B.; Bichi, E. L.; D’Aniello de
Calderoni, H.; Devoto, T.; Eckell de Muscio, I.; Galante de
Ini, C.; Gruemberg, N. S.; Presas de Ginzo, A.; Manzotti, H.
y Stisman, A. (2002a): “Visicitudes del encuadre analítico
en la práctica actual”, Tercer Encuentro APA-SPI, Bologna,
Italia.
Aisemberg, E. R.; Agrest Wainer, B.; Bichi, E. L.; D’Aniello de
Calderoni, H.; Devoto, T.; Eckell de Muscio, I.; Galante de
Ini, C.; Gruemberg, N. S.; Presas de Ginzo, A.; Manzotti, H.
y Stisman, A. (2002b): “El cuerpo en escena II (la neurosis
de angustia hoy)”, IV Congreso Argentino de Psicoanálisis,
Rosario.
Aisemberg, E. R.; Agrest Wainer, B.; Bichi, E. L.; D’Aniello de
Calderoni, H.; Devoto, T.; Eckell de Muscio, I.; Galante de
Ini, C.; Gruemberg, N. S.; Presas de Ginzo, A.; Manzotti, H.
y Stisman, A. (2003): “Encuadre y psicosomática. Entre la
clínica y la teoría”, Jornada Científica en APA.
Aisemberg, E. R.; Agrest Wainer, B.; Bichi, E. L.; D’Aniello de
Calderoni, H.; Devoto, T.; Eckell de Muscio, I.; Galante de

107
Akoglaniz
 Ini, C.; Gruemberg, N. S.; Presas de Ginzo, A.; Manzotti,
H. y Stisman, A. (2004a): “Las somatosis: una peculiar pa-
tología del duelo”, V Congreso Argentino de Psicoanálisis,
Rosario.
Aisemberg, E. R.; Agrest Wainer, B.; Bichi, E. L.; D’Aniello de
Calderoni, H.; Devoto, T.; Eckell de Muscio, I.; Galante de
Ini, C.; Gruemberg, N. S.; Presas de Ginzo, A.; Manzotti, H.
y Stisman, A. (2004b): “Revisitando el concepto de contra-
transferencia: de obstáculo a instrumento”, XXV Congreso
Latinoamericano de Psicoanálisis, Guadalajara (México).
Aisemberg , E. R. y otros (2000):“El autorretrato. La dimensión
narcisista de la transferencia”, Rev. de Psicoanálisis, LVII,
3/4.
Amati-Mehler, J. (1991): “El amor y la impotencia masculina”, Rev.
de Psicoanálisis, XLVIII, 4.
Anzieu, D. (1974): El yo piel, Madrid, Biblioteca Nueva, 1987.
Aslan, C. M. (1978): “Un aporte a la metapsicología del duelo”,
Rev. de Psicoanálisis, XXXV, 1.
Aslan , C. M. (2003): “Psicoanálisis del duelo”, Rev. de psicoanáli-
sis, LX,3.
Aulagnier, P. (1975): La violencia de la interpretación, Buenos Ai-
res, AE, 1977.
Aulagnier , P. (1986): “Nacimiento de un cuerpo, origen de una
historia”, en Cuerpo, historia e interpretación, Buenos Aires,
Paidós, 1994.
Balint, M. (1979): La falta básica, Buenos Aires, Paidós, 1993.
Baranger, M. y Baranger, W. (1961-1962): Problemas del campo
psicoanalítico, Buenos Aires, Kargieman, 1969.
Baranger, W. y otros (1980): Aportaciones al concepto de objeto
en psicoanálisis, Buenos Aires, AE.
Baranger, M., Baranger, W. y Mom, J. (1982): “Proceso y no proce-
so en el trabajo analítico”, Revista de psicoanálisis, XXXIX, 4.

108
Akoglaniz
Baranger , M., Baranger, W. y Mom, J. (1987): “El trauma psíquico
infantil, de nosotros a Freud”, Revista de Psicoanálisis, XLIV, 4.
Baranger , M. (1992): “La mente del analista, de la escucha a la in-
terpretación”, Revista de Psicoanálisis, XLIX.
Baranger , M. (1998): “Metapsicología de la cura en el psicoanáli-
sis actual”, XXVI Congreso y XXXVI Symposium APA.
Bichi, E. L. (1997): “La contratransferencia. Una bisagra teórico-
clínica entre la modernidady la post-modernidad”, actas del
XXV Congreso Interno y XXXV Symposium APA.
Bichi, E. L. (2000): “Una ‘acometida en dos tiempos’ de la labor
interpretativa”, Rev. de Psicoanálisis, LVII, 2.
Bichi, E. L. (2002): “La fase de anidamiento” - Proceso o no proce-
so en el trabajo psicoanalítico¨, 43.º Congreso de la IPA,
Nueva Orleans, 2004, Revista de Psicoanálisis, LX, 4; tam-
bién en Revue Française de Psychanalyse, N.° 2, mayo de
2005, Presses Universitaires de France, París, y en The Psy-
choanalytic Review, Vol. 95, 2, 2008, Nueva York.
Bion, W. (1966): Aprendiendo de la experiencia, Buenos Aires,
Paidós.
Bleger, J. (1967): “Psicoanálisis del encuadre psicoanalítico”, Rev.
de Psicoanálisis, XXIV, 2.
Bollas, C. (1987) La sombra del objeto, Buenos Aires, AE, 1991.
Botella, C y Botella, S. (1997): Más allá de la representación, Va-
lencia (España), Promolibro.
Breuer, J. y Freud, S. (1893-1895): Estudios sobre la histeria, II,
Buenos Aires, AE, 1985.
Cesio, F. (1974-2000): “Mi contribución al psicoanálisis”, en La
gesta psicoanalítica en América latina, La peste, 2000.
De León de Bernardi, B. (2000): “The countertransference: a Lati-
namerican view”, Int. Journal of Psychoan., 81, 2.
Devoto, T. (2008): “Psicosomática y transicionalidad”, Signos,
Universidad del Salvador, XXVII, 43.

109
Akoglaniz
Eckell, I. M. (1997): “La analizabilidad en un paciente psicosomá-
tico, del cuerpo sufriente al cuerpo erógeno”, Rev. de Psi-
coanálisis, LV, 3, 1998.
Eckell , I. M. (1999): “Los afectos en una somatosis grave: el esta-
do de enduelamiento”, XLI Congreso Internacional de Psi-
coanálisis, Santiago de Chile.
Eckell , I. M. (2004):”Marina: Una historia entre la repetición y la
rememoración”, XLIII Congreso Internacional de Psicoanáli-
sis, Nueva Orleans.
Ferenczi, S. (1932) Diario Clínico, Buenos Aires, Conjetural,1988.
Freud, S. (1893): “Manuscrito B: La etiología de las neurosis”, Bue-
nos Aires, AE, I, 1982
Freud , S. (1894): “Manuscrito E; ¿Cómo se genera la angustia?”,
Buenos Aires, AE, I, 1982.
Freud , S. (1895a):” Proyecto de psicología”, Buenos Aires, AE, I,
1982.
Freud , S. (1895b):“Sobre la justificación de separar de la neuras-
tenia un determinado síndrome en calidad de neurosis de
angustia”, Buenos Aires, AE, III, 1981.
Freud , S. (1895c): “A propósito de las críticas a la neurosis de an-
gustia” III, Buenos Aires, AE, III 1981.
Freud , S. (1898): “La sexualidad en la etiología de las neurosis”,
Buenos Aires, AE, III, 1981.
Freud , S. (1910): “Las perspectivas futuras de la terapia psicoana-
lítica”, Buenos Aires, AE, XI, 1979.
Freud , S. (1911): “El uso de la interpretación de los sueños en psi-
coanálisis”, Buenos Aires, AE, XII, 1980.
Freud , S. (1912): “Sobre la dinámica de la transferencia”, Buenos
Aires, AE, XII, 1980.
Freud , S. (1912): “Consejos al médico sobre el tratamiento psicoa-
nalítico”, AE, Buenos Aires, XII, 1980.
Freud , S. (1913): “Sobre la iniciación del tratamiento”, Buenos Ai-
res, AE, XII, 1980.

110
Akoglaniz
Freud , S. (1914a): “Recordar, repetir, reelaborar”, Buenos Aires,
AE, XII, 1980.
Freud , S. (1914b): “Introducción del narcisismo”, XIV, Buenos Ai-
res, AE, 1979.
Freud , S. (1915a): “La represión”, XIV, Buenos Aires, AE, 1979.
Freud , S. (1915b): “Pulsiones y destinos de pulsión”, XIV, Buenos
Aires, AE, 1979.
Freud , S. (1915c): “Puntualizaciones sobre el amor de transferen-
cia”, Buenos Aires, AE, XII, 1980.
Freud , S. (1917): “Duelo y melancolía”, Buenos Aires, AE, XIV,
1979.
Freud , S. (1918). “De la historia de una neurosis infantil”, Buenos
Aires, AE, XVII, 1979.
Freud , S. (1921): “Psicología de las masas y análisis del yo”, Bue-
nos Aires, AE, XVIII, 1988.
Freud , S. (1926): “Inhibición, síntoma y angustia”, Buenos Aires,
AE, XX, 1979.
Freud , S. (1937a): “Análisis terminable e interminable”, Buenos
Aires, AE, XXIII, 1980.
Freud , S. (1937b): “Construcciones en el análisis”, Buenos Aires,
XXIII, AE, XXIII 1980.
Freud , S. (1938): “La escisión del yo en el proceso defensivo”,
Buenos Aires, AE, XXIII, 1980.
Freud , S. (1939): “Moisés y la religión monoteísta”, Buenos Aires,
AE, XXIII, 1980.
Garma, A. (1962): El psicoanálisis: teoría, clínica y técnica”, Bue-
nos Aires, Paidós.
Green, A. (1972-1986): De locuras privadas, Buenos Aires, AE,
1990.
Green, A. (1983): Narcisismo de vida, narcisismo de muerte, Bue-
nos Aires, AE, 1986.

111
Akoglaniz
Green, A. (1990): La nueva clínica psicoanalítica y la teoría de
Freud, Buenos Aires, AE, 1993.
Green, A. (1995): La metapsicología revisitada, Buenos Aires, Eu-
deba, 1996.
Green, A. (1998): “Teoría”, en Interrogaciones psicosomáticas, ba-
jo la dirección de Alain Fine y Jacqueline Shaeffer, Buenos
Aires, AE, 2000.
Green, A. (1999): “Sobre la discriminación e indiscriminación
afecto-representación”, Revista de Psicoanálisis, LVI, 1.
Green, A. (2000): “El encuadre, su interiorización por el analista”,
Zona erógena, 48, 2001.
Green, A. (2002): “Le contre-transfert”, en Idées directrices pour
une psychanalyse contemporaine, París, PUF.
Grimberg, L. (1956):“Sobre algunos problemas de la técnica psi-
coanalítica determinados por la identificación y contraiden-
tificación proyectivas”, Rev. de Psicoanálisis, XIII, 4.
Grumberger, B. (1975): El narcisismo, Buenos Aires, Trieb, 1979.
Heimann, P. (1950): “On countertransference”, Int. Journal of Psy-
choan., XXXI.
Khan, M., Masud, R. (1974): “El concepto de trauma acumulati-
vo”, Cap.3, en La intimidad del sí mismo, Madrid, Saltés,
1977.
Kreisler, L. (1981): La desorganización psicosomática en el niño,
Barcelona, Herder, 1985.
Lacan, J. (1966): Escritos, Buenos Aires, Siglo XXI, 1975.
Laplanche; J. (1969-70): La sexualidad, Buenos Aires, Nueva
Visión, 1980
Laplanche; J. (1970-1973): La angustia. Problemáticas I, Buenos
Aires, AE, 1992.
Laplanche, J. Y Pontalis, J. (1968): Diccionario de Psicoanálisis,
Barcelona, Labor.

112
Akoglaniz
Lefebvre, S. (1987): “El psicoanálisis de una paciente con colitis
ulcerosa”, Rev. de Psicoanálisis, XLIV, 4.
Liberman, D. (1971): Lingüïstica, interacción comunicativa y pro-
ceso psicoanalitico, Buenos Aires, Nueva Visión.
Liberman, D.; Aisemberg, E. R.; D’Alvia, R.; Dunayevich, J. B. de;
Fernández Moujan, D.; Galli, V.; Maladesky, A. y Picollo,
A. (1982): “Sobreadaptación, trastornos psicosomáticos y
estadios tempranos del desarrollo”, Revista de Psicoanáli-
sis, XXXIX.
Marty, P. (1966): “La dépression essentiell”, Revue Francaise de
Psychanalyse, XXXII.
Marty, P. (1990): La psicosomática del adulto, Buenos Aires, AE,
1992.
Marty, P. (1991): “Puntos de fijación somática, paralización de las
organizaciones”, en Lectura de lo psicosomático, Martha Be-
kei (comp.), Buenos Aires, Lugar.
Marty , P. y M’Uzan, M. De (1963): “El pensamiento operatorio”.
Rev. de Psicoanálisis, XL, 4,1983.
Marucco, N. (1998): Cura analítica y transferencia, Buenos aires, AE.
McDougall, J. (1978): Alegato por cierta anormalidad, Barcelona,
Petrel, 1982.
McDougall , J. (1982): Teatros de la mente, Madrid, Tecnipublica-
ciones, 1987.
McDougall , J. (1989): Teatros del cuerpo, J. Madrid, Yébenes,
1991.
McDougall , J. (1993): “Más allá de los teatros del cuerpo”, Con-
ferencia dictada en APA, Buenos Aires.
McDougall , J. (1995): The many faces of Eros, Nueva York, Nor-
ton.
Meltzer, D. (1981): “Implicaciones psicoanalíticas en el pensa-
miento de Bion”, en “El Psicoanálisis y la enfermedad cor-
poral”, Psicoanálisis, APDEBA, N.°2, 1993.

113
Akoglaniz
Merle-Beral, A. M. (1994): El cuerpo de la cura, Buenos Aires, Pai-
dós, 1995.
M’Uzan, M. de (1969): “Lo mismo y lo idéntico”, Del arte a la
Muerte, Barcelona, Icaria, 1978.
M’Uzan, M. de (1976): “Contratransferencia y sistema paradóji-
co”, p. 192, en Del arte a la muerte, Barcelona, Icaria, 1978.
M’Uzan, M. de (1988): “Diálogo con Patrick Froté”, en Cent ans
aprés, París, Gallimard.
M’Uzan, M. de (1994): La boca del incosciente, AE, Buenos Aires,
1995.
Nasio, D. (1996): Cómo trabaja un psicoanalista, Buenos Aires,
Paidós.
Nemiah, J. C., y Sifneos, P. (1970): “Affect and fantasy in patients
with psychosomatic disorders”, Modern trends in psychoso-
matic medicine, Vol. II, Londres, Butterworth.
Parat, C. (1998): “El trabajo habitual del psicosomatólogo”, en
Calatroni, M. T., Pierre Marty y la psicosomática, Buenos Ai-
res, EA.
Pichot; P. (1995): DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales; Barcelona, Masson.
Pollock, G. (1970): “Anniversary reactions, trauma and mourning”,
Psychoanalitic Quarterly, mes de julio.
Presas, A. G. (1995): “Una particular situación traumática en la
mujer”, XXIII Congreso y XXXIII Symposium APA.
Presas, A. G. (2003a): “Trastornos psicosomáticos de la infancia,
teoría y técnica”. XLIII Congreso Nacional de Psicoanáli-
sis, Méjico.
Presas, A. G. (2003b): “Las entrevistas preliminares”, presentación
en APA.
Racker, H. (1948):“Contribución al problema de la contratransfe-
rencia”, presentado en APA, y publicado en Int. Journal of
Psychoanalysis, 34, 1953: “A contribution to the problem of
countertransference.”

114
Akoglaniz
Racker , H. (1952): “Observaciones sobre la contratransferencia
como instrumento técnico. Comunicación preliminar”, Rev.
de Psicoanálisis, IX, 3.
Racker , H. (1957): Estudios sobre técnica psicoanalítica, Buenos
Aires, Paidós, 1960.
Rascovsky, A. (1985): El filicidio, Buenos Aires, Orión.
Rascovsky, A. y col. (1948): Patología Psicosomática, Asociación
Psicoanalítica Argentina, Buenos Aires.
Rascovsky, L. (1976): “Un sueño de dos y dos sueños de uno: com-
pulsión, repetición y elaboración”, Rev. de Psicoanálisis, XX-
XIII, 1.
Reich, W. (1933): Análisis del carácter, Buenos Aires, Paidós, 1957.
Reik, T. (1933): “New ways in psychoanalytic technique”, Int. Jour-
nal of Psychoanalysis, XIV.
Sami-Ali, M. (1987): Pensar lo somático, Buenos Aires, Paidós,
1991.
Smadja, C. (1998): “Le fonctionnement opératoire dans la practi-
que psychosomatique”, Revue Française de Psychanalyse,
LXII, 5, París.
Stisman, A. (1996a): “Acerca del cuerpo en psicoanálisis”, IV Jor-
nada Interhospitalaria de Medicina Psicosomática, Servicio
de Psicopatología del Hospital Español.
Stisman, A. (1996b): “Del síntoma somático a la simbolización”,
Jornada Departamento de niños y adolescentes, APA.
Stisman, A. (1997): “Lo simbolizable y lo no simbolizable en los
tratamientos psicoanalíticos. Lo psicosomático”, XII Jorna-
das Freudianas, Centro “Sigmund Freud” de Estudios Psicoa-
nalíticos.
Stisman, A. (2000): “El cuerpo como desafío actual del psicoaná-
lisis”, XIV Jornadas Freudianas, Centro “Sigmund Freud” de
Estudios Psicoanalíticos.

115
Akoglaniz
Stisman, A. (2004): “El encuadre y la presencia del analista como
neutralizantes de la pulsión de muerte”, V Congreso Argen-
tino de Psicoanálisis, Rosario.
Winnicott, D. W. (1949a): “La mente y su relación con el psique-
soma”, en Escritos sobre pediatría y psicoanálisis, Buenos Ai-
res, Laia, 1979.
Winnicott, D. W. (1949b): “Odio en la contratransferencia”, Rev.
de Psicoanálisis, XXVIII, 2, 1971.
Winnicott, D. W. (1964): “Aspectos positivos y negativos de la en-
fermedad psicosomática”, Revista Uruguaya de Psicoanáli-
sis, N.º 61.
Winnicott, D. W. (1971): Realidad y juego, Buenos Aires, Granica,
1972.

116
Akoglaniz
 Segunda Parte

TRABAJOS
INDIVIDUALES

117
Akoglaniz
 118
Akoglaniz
 Capítulo IX

Más allá de la representación:

los afectos1

Elsa Rappoport de Aisemberg

Este enunciado da lugar, obviamente, a una penumbra de aso-

ciaciones con Más allá del principio del placer (Freud, 1920). Más
allá de las representaciones, apunta a lo representable y lo no re-
presentable, y a su relación con los afectos.
Pero antes de ir “más allá” de las representaciones, está el “más
acá” de éstas. Con la pulsión y el inconciente, ellas son elementos
básicos en la construcción del modelo más acabado de aparato
psíquico que Freud formula para dar cuenta de las psiconeurosis,
en la Metapsicología de 1915. Sus antecedentes históricos los en-
contramos en el trabajo sobre las afasias de 1891, citado en el
apéndice C de “Lo inconciente” (Freud, 1915b)
En su Diccionario, Laplanche y Pontalis (1968) puntualizan seis
formulaciones sobre representación, a las que podemos agregar
dos más:

1 Trabajo basado en el texto publicado, con el mismo título, en la Revista de Psicoanálisis,

Número Especial Internacional 6, 1998-1999.

119
Akoglaniz
1. La representación (Vorstellung)
“Término utilizado clásicamente en filosofía y psicología para
designar ‘lo que uno se representa, lo que forma el contenido con-
creto de un acto de pensamiento’ y ‘especialmente la reproduc-
ción de una percepción anterior’. Freud contrapone la
representación al afecto, siguiendo cada uno de estos elementos,
en los procesos psíquicos, un diferente destino.”

2. Representación-cosa, representación-palabra (Shachvorstellung

o Dingvorstellung, Wortvorstellung)
“Términos utilizados por Freud en sus textos metapsicológicos
para distinguir dos tipos de ‘representaciones’, uno (esencialmen-
te visual) que deriva de la cosa y otro (esencialmente acústico) que
deriva de la palabra. Esta distinción tiene para él un alcance me-
tapsicológico, caracterizándose el sistema preconciente-concien-
te por la ligazón de la representación de cosa a la representación
de palabra correspondiente, a diferencia del sistema inconciente
que sólo comprende representaciones de cosa.”

Esta última es así definida por Freud (1915b, pág. 198): “... la
representación-cosa, que consiste en la investidura, sino de la
imagen mnémica de la cosa, al menos de huellas mnémicas más
distanciadas, derivadas de ella.”
Es decir, la representación-cosa es la investidura de la huella
mnémica; siendo esta última la inscripción de la experiencia con
el objeto.
Continúa Freud, en el mismo texto: “El sistema Icc contiene las
investiduras de cosa de los objetos, que son las investiduras de ob-
jeto primeras y genuinas; el sistema Prec nace cuando esa repre-
sentación-cosa es sobreinvestida por el enlace con la
representación-palabra que le corresponde.”

120
Akoglaniz
3. Representación-objeto (Objektvorstellung)
En 1915, es la representación-cosa más la representación-pala-
bra; en cambio, en el trabajo de las afasias ya citado de 1891, re-
presentación-objeto remite a la representación-cosa.

4. Representación-fin o meta (Zielvorstellung)

“Término creado por Freud para designar lo que orienta el cur-
so de los pensamientos tanto concientes como preconcientes e in-
concientes.”
En el nivel inconciente, estas representaciones son los fantas-
mas inconcientes.

5. Representación de deseo (Wunschvorstellung)

Deriva de la anterior y es la búsqueda de reencontrar la expe-
riencia de satisfacción.

6. Representante de la pulsión (Triebrepräsentanz)

“Término utilizado por Freud para designar los elementos o pro-
cesos en los que la pulsión encuentra su expresión psíquica. Unas
veces el término es sinónimo de representante-representativo, otras
tiene un sentido más amplio, incluyendo también el afecto.”
El significado de esta formulación se superpone en gran parte
con las dos siguientes…

7. Representante psíquico (Psychische Repräsentanz)

“Término utilizado por Freud para designar, la expresión psí-
quica de las excitaciones endosomáticas.”

8. Representante representativo (Vorstellungsrepräsentanz)

“Representación o grupo de representaciones a las que se fija
la pulsión en el curso de la historia del sujeto y por medio de las
cuales se inscribe en el psiquismo.”

121
Akoglaniz
 Hemos visto que la representación conciente-preconciente co-
rresponde a la representación-cosa más la representación-palabra;
en cambio, la representación inconciente es la representación-cosa.

La pulsión

Es incognocible, sólo puede ser conocida por sus representan-

tes. El representante psíquico o el representante de la pulsión com-
prende el representante-representativo más el “quantum de
afecto”.
La pulsión definida por Freud como un concepto límite, como
una frontera entre soma y psique, ella misma es representante de
las excitaciones endosomáticas. Y a su vez, como dice Laplanche
(1987): por delegación, la pulsión tiene su representante psíquico
o representante de la pulsión.
La delegación del soma en la psique o la “traducción” de las
excitaciones somáticas en lenguaje psíquico es un camino in-
trapsíquico, que se articula con otro camino intersubjetivo que pa-
sa por la relación infans-madre u objeto, que sostiene en el
desamparo inicial.
La necesidad o pulsión de autoconservación pone en movi-
miento este circuito, la percepción de la experiencia de satisfac-
ción, que será fundante del placer y de la sexualidad, y se
inscribirá como huella mnémica. Huella que, a su vez, será inves-
tida por el representante psíquico de las excitaciones endosomáti-
cas, dando lugar a la representación-cosa.
Por apuntalamiento, se ha puesto en funcionamiento la pul-
sión sexual parcial y la estructura del deseo. Ahora, el represen-
tante psíquico está expuesto a la represión: el representante-re-
presentativo, por un lado, y el quantum de afecto, por el otro,
tendrán destinos diferentes. Se va construyendo el inconciente
reprimido.

122
Akoglaniz
 Las representaciones-cosa son el nódulo del inconciente son
las imágenes, los recuerdos, los sueños, las fantasías, los pensa-
mientos. Se articulan, por un lado, con las pulsiones, y por el otro,
con el lenguaje, dando lugar a las representaciones-palabra co-
rrespondientes.
Nuestra tarea, la cura psicoanalítica, es lograr la articulación de
la representación-cosa con la representación-palabra, cuando és-
tas han sido desligadas. Estamos en el campo de las psiconeurosis.

Más allá de la representación: los afectos

Título convocante, más allá de la representación, más allá de la

psiconeurosis, más allá del inconciente reprimido. Pienso en lo
irrepresentable o parcialmente representable, en lo no neurótico,
en el inconciente no reprimido, en el más allá del principio del
placer, en el trauma, en el dolor, en la cantidad, en la compulsión
a la repetición, en Tánatos. Estos enunciados apuntan a otro fun-
cionamiento mental, estamos en los bordes, en las fronteras, tanto
en la práctica como en la teoría. Está puesta a prueba nuestra crea-
tividad.
Considero, además, que las conceptualizaciones de Freud
acerca de las neurosis actuales nos pueden ser útiles en este cam-
po. Retomando el camino intrapsíquico de la excitación endoso-
mática que se expresará en la pulsión —y ésta, a su vez, en el
representante psíquico—, en las neurosis actuales hay una pertur-
bación en este camino, hay un déficit de tramitación psíquica de
la excitación somática. Ésta no tiene representación psíquica,
emerge como una cantidad, más cercana a lo pulsional. Cantidad
que nos conduce al tema de los afectos, afectos que invaden la es-
cena cuando no hay representación para ligarlos.

123
Akoglaniz
 De los afectos

Entendemos que “afecto”, siguiendo a Laplanche y Pontalis

(1968), es la: “Palabra tomada por el psicoanálisis de la terminolo-
gía psicológica alemana y que designa todo estado afectivo, peno-
so o agradable, vago o preciso, ya se presente en forma de una
descarga masiva, ya como una tonalidad general. Según Freud, to-
da pulsión se manifiesta en los dos registros del afecto y de la re-
presentación. El afecto es la expresión cualitativa de la cantidad de
energía pulsional y de sus variaciones.”
En cuanto al monto o “quantum de afecto”, también según La-
planche y Pontalis (1968), es el: “Factor cuantitativo postulado co-
mo substracto del afecto vivido subjetivamente, para designar lo
que permanece invariable en las diversas modificaciones de éste:
desplazamiento, desprendimiento de la representación, transfor-
maciones cualitativas.”
Como Freud (1915a, p.147) plantea: “En las elucidaciones ante-
riores consideramos la represión de una agencia representante de
pulsión, entendiendo por aquella a una representación o un grupo
de representaciones investidas desde la pulsión con un determina-
do monto de energía psíquica (libido, interés). Ahora bien, la obser-
vación clínica nos constriñe a descomponer lo que hasta aquí
concebimos como unitario, pues nos muestra que junto a la repre-
sentación interviene algo diverso, algo que representa a la pulsión
y puede experimentar un destino de represión totalmente diferente
del de la representación. Para este otro elemento de la agencia re-
presentante psíquica ha adquirido carta de ciudadanía el nombre
de monto de afecto; corresponde a la pulsión en la medida que és-
ta se ha desasido de la representación y ha encontrado una expre-
sión proporcional a su cantidad en procesos que devienen
registrables para la sensación como afectos.”
O sea que “monto de afecto” remite a la cantidad, mientras que
“afectos” da cuenta de la sensación; siendo los sentimientos y las
emociones sinónimos de estos últimos.

124
Akoglaniz
 Freud (1915b, p. 174) señala que: “Las representaciones son in-
vestiduras —en el fondo, de huellas mnémicas—, mientras que los
afectos y sentimientos corresponden a procesos de descarga cuyas
exteriorizaciones últimas se perciben como sensaciones.”
Es decir que las representaciones son producto de las huellas
mnémicas de las vivencias de satisfacción, mientras que los afec-
tos, que son tanto procesos de descarga como percepción de sen-
saciones, son repeticiones de situaciones traumáticas tempranas.
El origen de los afectos es todo un tema lleno de interrogantes.
Clásicamente, recordamos la idea freudiana de un origen filogené-
tico de traumas ancestrales, no obstante, resulta más afín a mis
ideas remarcar el factor postnatal, intersubjetivo, la importancia
de la inducción por el otro, como lo señala Green (1995), o la idea
de Laplanche (1987) de objeto-fuente de estímulos. La discusión
de estas ideas trasciende el objetivo de esta presentación.

Destinos y transformaciones

La represión actúa sobre el representante-representativo de la

pulsión, mientras que la supresión lo hace sobre el monto de afec-
to. El destino de la representación es volverse o permanecer incon-
ciente; en tanto que: “El factor cuantitativo de la agencia represen-
tante de pulsión tiene tres destinos posibles, como nos lo enseña
una ojeada panorámica a las experiencias que nos ha brindado el
psicoanálisis: la pulsión es sofocada por completo, de suerte que
nada se descubre de ella, o sale a la luz como un afecto coloreado
cualitativamente de algún modo, o se muda en angustia” (Freud,
1915a, p. 148).
Estos tres destinos ya Freud los había anticipado en su carta a
Fliess del 21 de mayo de 1894.
Agrega, con relación a esto: “De ahí se sigue que el destino del
monto de afecto de la agencia representante importa mucho más
que el de la representación” (ibíd).

125
Akoglaniz
 Enfatiza así la importancia de la cantidad y de sus vicisitudes.
Pienso, teniendo en cuenta el destino de los afectos, que podemos
agruparlos en tres categorías:

a) Afectos ligados al inconciente reprimido, cuyos tres desti-

nos, como ya señalé, describe Freud en la metapsicología.
Remiten al funcionamiento neurótico y pueden ser articula-
dos con el discurso del paciente. Son afectos integrados en
la cadena de las representaciones y tienen valor de angustia
señal (Freud, 1926). Se trata de la inervación motriz de la
conversión histérica, del desplazamiento de la neurosis ob-
sesiva y, por último, de la transformación en angustia, en las
fobias y en la depresión.
b) La transformación en angustia en las neurosis actuales
(Freud,1895b y c), donde hay un funcionamiento psíquico en
el que predomina la cantidad con déficit de ligadura y de re-
presentación, me parece una situación de transición entre las
categorías a y c. Por eso, considero las neurosis actuales co-
mo el anclaje en Freud de las teorías sobre psicosomática. Así
lo han señalado numerosos autores: Green (1972/1986), La-
planche (1970/1973), Marty (1990), Mc Dougall (1982), y
también yo misma en otros trabajos (1998/1999, 2001,
2003).
c) Afectos relacionados con el inconciente no neurótico que ori-
ginalmente denominé escindido (Aisemberg, 1998/1999); pe-
ro que, con la evolución de mis ideas, me pareció más ade-
cuado utilizar la semántica freudiana de inconsciente genui-
no o propiamente dicho, como lo describe en “El Moisés” (Ai-
semberg, 2007, 2008, 2010). Son afectos no incluidos en la
psique. Es el cuarto destino que describe McDougall (1989)
como la desafectación, o el cortocircuito que señala Green
(1972/1986, 1995), con pasaje al acto o al soma, que deno-
mina “la exclusión somática”. Estos afectos son un factor de
desorganización traumática; hay angustia automática. Son
afectos escindidos. Este último es un concepto que tomo de

126
Akoglaniz
 Green (1972/1986, 1973, 1980, 1995), para construir algunas
hipótesis acerca de los fenómenos psicosomáticos.

Un otro funcionamiento

Desde Más allá del principio del placer, retorno al Proyecto

(1895a), al concepto de vivencia de dolor, que dará lugar a la hue-
lla mnémica hostil. Es el origen de otro funcionamiento del aparato
psíquico, dominado por el trauma, el dolor, la compulsión a la re-
petición y las defensas primitivas, la desinvestidura de dicha huella
dolorosa, las escisiones y los cortocircuitos: descarga por el acto o
el soma. Estas defensas son las que describe Green (1972/1986) pa-
ra dar cuenta de la patología de frontera: las locuras privadas.
Todo esto impide la investidura de la huella mnémica hostil por
el representante psíquico o representante de la pulsión, que cons-
tituiría la representación-cosa.
Si este más allá de la representación se debe a que nunca pudo
acceder a ser representable o porque actuó la desmentida o la de-
sestima, es uno de los tantos interrogantes a plantearse. Lacan
(1966) utiliza la desestima o repudio para dar cuenta del funcio-
namiento psicótico dentro de su teoría.
Con otras formulaciones, M. de M’Uzan (1994) y J. McDougall
(1989) se refieren al repudio de la representación en los dominios
de la cantidad y del funcionamiento psicosomático, respectiva-
mente. Por su lado, en 1998 Green agrega que se trata de un equi-
valente de la forclusión, posición que comparto.
En cuanto a la desmentida, ligada a la escisión del yo, en el en-
frentamiento con la diferencia de los sexos, Freud inaugura un mo-
delo que da cuenta a mi entender de una tercera tópica, donde
conviven clivados un funcionamiento neurótico y otro no-neurótico
o narcisista. Esto lo he desarrollado en mis trabajos a partir de 1980.
Es también una formulación teórica fuerte en Marucco (1998).

127
Akoglaniz
 Partí del dolor y del trauma. Son necesarias algunas puntualiza-
ciones.
Entiendo por “trauma”: la cantidad de excitaciones que el apa-
rato psíquico no puede ligar, no puede ligar con representaciones.
La vivencia de dolor, descripta en el Proyecto, tiene las mismas
características, prima el orden económico. Es una dimensión in-
trapsíquica, su articulación con lo intersubjetivo, con el objeto
que sostiene, me lleva a remarcar la importancia de la madre en
su rol de barrera protectora del exceso de estímulos.
También me pregunto si estas inscripciones de huellas traumáti-
cas que no han podido ser ligadas, estos irrepresentables, tal vez ten-
gan que ver con los significantes enigmáticos de Laplanche (1987), o
con los significantes preverbales de McDougall (1995), o con el trau-
ma puro que describen Madeleine y Willy Baranger y Mom (1987);
esos huecos sin historia, sin la ligadura de la representación, pero que
pueden ser investidos y descargarse en acto o en el soma, en una
compulsión a la repetición como un intento fallido de ligadura.
Aquí es donde podemos intentar trabajar en los bordes, en las
fronteras, y usar nuestra resonancia contratransferencial de los
afectos escindidos, transformándola en construcciones, constru-
yendo representaciones o historizaciones. Tratando de “zurcir los
agujeros” en la malla psíquica del paciente, metáfora que me ha
sido útil alguna vez en mi tarea de analista.
De todos modos, aunque queremos correr el lecho de roca,
siempre hay un más allá incognoscible.

Afectos y psicosomática

En un intento por ir más allá de la representación, en el domi-

nio de los afectos, me ocuparé ahora de los trastornos somáticos
en la cura psicoanalítica. Para ello, trataré de dibujar un modelo
que dé cuenta de dichos trastornos; partiré de la construcción tem-

128
Akoglaniz
prana del psiquismo, tanto en su vertiente estructurante como en
sus perturbaciones o carencias que dan lugar a los fenómenos so-
máticos o “somatosis”.
Ante todo pienso que para que haya un niño se necesita de una
madre y de un padre, como lo señala Green (1972-1986), parafra-
seando a Winnicott. De un sostén, por parte de la madre —función
materna—, y de un padre que introduce la terceridad. De un pa-
dre presente en la realidad y/o en la mente de la madre; es decir,
como el niño y luego el sujeto se construyen con el otro, como se
articula lo intrapsíquico con lo intersubjetivo. A partir de este mar-
co conceptual, entraré en la exposición de mis hipótesis sobre dos
funcionamientos psíquicos: el pulsional y el narcisista.
En el encuentro inaugural, madre-infans es la necesidad —o
sea, la pulsión de autoconservación— la que inicia el movimien-
to. El bebé, desde su desamparo y su desconocimiento inicial, ne-
cesita (sin tener conciencia de ello) de otro que lo asista —la
madre— y satisfaga sus urgencias vitales, la acción específica. Si
este encuentro es positivo, dará lugar a la experiencia de satisfac-
ción, vivencia que se inscribirá como huella mnémica del objeto
y del placer así obtenido y que será fundante de la sexualidad y
del placer.
En un segundo tiempo, será la pulsión sexual parcial la que in-
vestirá la huella, alucinando el placer de dicha experiencia. Cuan-
do la satisfacción alucinatoria no alcanza, es la necesidad la que
marca el camino de la discriminación, ausencia-presencia del ob-
jeto, primera diferencia yo-no yo. Se crea el deseo de reencontrar
al objeto que reproduzca el placer experimentado. La pulsión se-
xual aspira al placer de órgano, siendo el objeto intercambiable.
Si todo este encuentro madre-infans va acompañado, además,
de estímulos corporales placenteros y de palabras, serán elemen-
tos que luego contribuirán a la construcción de la imagen corpo-
ral, que es la representación psíquica libidinal del cuerpo.
Al mismo tiempo, se organiza el otro funcionamiento psíquico:
el narcisismo, campo del amor y del odio, de la relación con el ob-

129
Akoglaniz
jeto. El narcisismo, por supuesto secundario, es el nuevo acto psí-
quico que va a organizar las pulsiones parciales en una imagen
unitaria de sí mismo, deviniendo en identificación. Aquí importa
cómo el infans es mirado o no es mirado por la madre. Winnicott
(1967) y Lacan (1949) se han ocupado de esto. Narcisismo es la li-
bido que inviste al objeto que sostiene, y a su vez, la libido del ob-
jeto sostén investirá o no al infans.
La sexualidad y el narcisismo se construyen en el encuentro
con el otro. Es decir, las disposiciones del infans, lo intrapsíquico,
se desarrollarán positiva o negativamente en función de la res-
puesta del otro, debido al desvalimiento primitivo.
La libido narcisista inviste al objeto fuente de placer. Es el ori-
gen del amor. Uno ama sus fuentes de placer y odia lo displacen-
tero, ya lo señala Freud en Pulsiones y destinos de pulsión (1915c).
Ahora, quiero introducir mis ideas (1988, 1997) acerca de la
confirmación narcisista, idea que desarrollé a partir de conceptua-
lizaciones de Bela Grumberger (1975).
La confirmación narcisista en el infans es el revestimiento libi-
dinoso de la imagen corporal que se construye al ser aceptado,
amado y deseado por la madre, en primer término, y a posteriori
por el padre, quienes reconocen a dicho infans como un proyecto
de sujeto diferenciado y con su sexo biológico.
Esta investidura es la que va a contribuir a organizar al sujeto,
así como a constituir la representación de su imagen corporal y a
articular con la huella mnémica de la experiencia de satisfacción,
fundante de la sexualidad, y de la capacidad de placer en el cam-
po de la pulsión. Es la perturbación de la construcción de la ima-
gen corporal, al quedarnos en el soma, lo que dará lugar a los
fenómenos psicosomáticos, tema sobre el ya volveré.
Continuando con mi exposición de la construcción del psiquis-
mo, este funcionamiento estructurante descripto deviene luego en
ligaduras, representaciones-cosa, representaciones-palabra, iden-
tificaciones, elecciones de objeto, Edipo e inconsciente reprimido.
Con este funcionamiento convive otra organización, como ya

130
Akoglaniz
señalé anteriormente, no tan agradable ni estructurante a partir de
la vivencia de dolor, que da lugar a la huella mnémica hostil y a
la no investidura o desinvestidura de esta huella dolorosa u hos-
til, siendo la desinvestidura una defensa primaria que unida a otra
defensa básica, la escisión, pertenecen a los dominios del incons-
ciente no reprimido que, como ya señalé anteriormente, primero
denominé inconsciente escindido (Aisemberg, 1998-1999), pero
que con el desarrollo de mis ideas, lo fui transformando en in-
consciente genuino o propiamente dicho (Aisemberg, 2007,
2008, 2010).
El dolor, desde Freud en el Proyecto, se plantea en términos de
cantidad, de una cantidad que no se puede ligar. El psiquismo pri-
mitivo recurre a la descarga, al cortocircuito: el pasaje al acto o al
soma.
Ya es momento que defina el soma. Es el cuerpo real, el cuerpo
biológico, que aún no tiene representación mental. En la escisión
vertical entre adentro y afuera, entre mundo interno y mundo ex-
terno, el soma está fuera del psiquismo; es mundo externo (Green,
1972/1986).
El soma es el cuerpo aún no investido y/o escindido, debido a
una perturbación de la construcción de la representación de la
imagen corporal (cuerpo libidinal o cuerpo erógeno). Pienso que
esta perturbación puede deberse a traumas tempranos o a déficit
materno.
Como ya he explicitado, entiendo por trauma la cantidad de
excitación que el aparato no puede manejar, no puede ligar con
representaciones. En el desamparo inicial, prima el orden econó-
mico pero remite al déficit del objeto sostén, aún no discriminado,
la madre que no puede cumplir satisfactoriamente, su rol de barre-
ra protectora contra el exceso de estímulos, ya sea por carencia
materna y/o por situaciones externas agregadas. Piera Aulagnier
(1986) ha escrito sobre el trauma de encuentro, sobre las vicisitu-
des del encuentro madre-infans, cuando algún defecto físico o al-
guna enfermedad del bebé choca con la expectativa narcisista de
la madre.

131
Akoglaniz
 Retomando mis ideas, este funcionamiento psíquico en el que
predomina la cantidad con déficit de ligadura tiene su anclaje en
Freud, en el modelo de las neurosis actuales, donde hay un déficit
de tramitación psíquica de la excitación sexual somática. Articu-
lando lo intrapsíquico con lo intersubjetivo, este exceso de canti-
dad que no se puede ligar remite al déficit materno no sólo del rol
de barrera protectora contra el exceso de estímulos, sino también
de decodificar y nominar las emociones del infans. Esta es la di-
mensión intersubjetiva del concepto neurobiológico de alexitimia
(Nemiah y Sifneos, 1970).
Este déficit de representación expone al infans al desamparo, ya
que no puede ligar la cantidad de excitación producto de los trau-
mas tempranos. Como ya señalé, estos traumas impedirían la in-
vestidura de la huella mnémica hostil por el representante
psíquico o representante de la pulsión, que constituiría la repre-
sentación-cosa.
En términos de Joyce McDougall (1989), esta autora postula que,
frente a las vivencias mortíferas (ansiedades, emociones intensas y
dolor psíquico no discriminados), el psiquismo temprano reacciona
con defensas extremas: el repudio de la representación y la desafec-
tación. Por lo tanto, favorece la vulnerabilidad somática, tan caracte-
rística del niño, ya que el infans y el niño son normalmente alexitími-
cos. Con el crecimiento, habitualmente adquirimos más funciona-
mientos psíquicos, pero —en mayor o menor grado— todos tenemos
un registro potencial, una disposición a la vulnerabilidad somática, a
la que podemos regresar si la cantidad nos invade.

Somatosis y duelo

He descripto dos organizaciones que conviven en el aparato

psíquico.
Una estructurante a partir de la vivencia de satisfacción, que
dará lugar a la construcción de la sexualidad y del narcisismo tró-

132
Akoglaniz
fico —en el encuentro con el otro—, al campo del deseo, del
amor, del Edipo, del inconsciente reprimido. Es la que predomina
en las psiconeurosis.
Otra desestructurante a partir de la vivencia de dolor, que dará
lugar a los fenómenos de desinvestidura, las escisiones y los cor-
tocircuitos: descarga por el acto o el soma. Pertenecen al campo
de la pulsión de muerte, la desobjetalización, el narcisismo taná-
tico, el inconsciente no reprimido o inconsciente genuino o pro-
piamente dicho (Aisemberg, 2007, 2008, 2010). Es la que predo-
mina en las patologías narcisistas, en las patologías de frontera.
Una de las expresiones de este último funcionamiento son los tras-
tornos somáticos o “somatosis”. En estos casos, solemos encontrar,
además —escisión del yo mediante—, un funcionamiento neuró-
tico edípico. En la constelación edípica de estos pacientes, hay
una carencia en la función materna de continencia (de barrera de
protección de estímulos), en la transmisión de palabras que den
cuenta de las emociones y en el revestimiento libidinoso de la
imagen corporal. En cuanto al padre, está presente pero lejos, más
pendiente de la madre, como otro hijo.
Esta dificultad de enfrentar el dolor y las emociones conlleva la
dificultad de procesar duelos. En la clínica generalmente encon-
tramos, en los pacientes con somatosis severas, duelos no proce-
sados de ellos mismos o de sus objetos de identificación. Es decir,
identificaciones con padres que no pueden procesar psíquicamen-
te los duelos, de ahí la tramitación somática. La he denominado
“una peculiar patología del duelo” (1994).
Son pacientes que exigen más de nuestro funcionamiento men-
tal, de nuestra capacidad creativa, de ahí la importancia del uso de
la contratransferencia, de hacer construcciones, transformando los
afectos percibidos en la contratransferencia, afectos escindidos, en
representaciones útiles para el paciente.

133
Akoglaniz
 El paciente con trastornos somáticos

En la clínica nos encontramos con pacientes que presentan

trastornos somáticos tanto en el curso del tratamiento como en el
inicio del mismo. Que el cuerpo ocupe la escena desde el comien-
zo, se ha vuelto frecuente en la consulta actual. Tendremos que
deslindar si se trata de un cuerpo conversivo o hipocondríaco o so-
mático. Si el síntoma es somático, puede ser una señal de angus-
tia útil, si es decodificada por un otro, el médico o el psicoanalista.
Esto puede dar lugar a una demanda atípica de tratamiento, es el
paciente que envía el médico o la familia a la consulta.
A veces somos nosotros, los psicoanalistas, quienes tenemos
que funcionar de decodificadores de la angustia señal, indicando
una consulta médica, lo que me ha ocurrido en algunas oportuni-
dades. Esto es un índice de una deficitaria estructuración narcisis-
ta en el paciente. No obstante, se mantuvo un clivaje útil entre el
tratamiento psicoanalítico y el tratamiento médico, como expre-
sión de un aparato psíquico con escisión del yo, con una parte
neurótica capaz de analizarse y una parte narcisista-psicosomáti-
ca que pasa al acto-síntoma. Clivaje que, a su vez, será objeto de
la tarea analítica.
La escisión más perturbadora se da cuando el paciente divide
sus tratamientos entre diversos especialistas médicos. Es la expre-
sión de defensas primarias de esta patología, escisión psique-so-
ma, ya descripta por Winnicott (1949).
En esta búsqueda de descifrar el enigma del trastorno somático,
coincido con la mayoría de los autores que cuestionan un criterio
holístico y sostienen un enfoque multifactorial que comparto.
Nuestro objeto específico de estudio es el funcionamiento psíqui-
co a través del discurso verbal y no-verbal en la relación transfe-
rencial y contratransferencial.
Como Freud, pienso que la pulsión tiene su origen en el cuer-
po biológico; pero este último no es nuestro objeto de estudio. Pe-
ro tenemos que recordar que hablamos de pacientes que están

134
Akoglaniz
atravesados por la amenaza de muerte, que suele estar disociada
y captada por el otro; en este caso, por el analista en su contra-
transferencia.
En los casos de somatosis severa es el analista el que percibe la
angustia señal o las fantasías de muerte que circulan tanto en la se-
sión como en el contexto de la supervisión. El autoanálisis o la su-
pervisión nos permite desglosar dentro de esta especial configura-
ción del campo analítico (Baranger, Baranger, 1961-62) lo que es
nuestro, para poder tramitar lo que es del paciente, transformando
la cantidad de afectos no significados en representaciones útiles.
“La respuesta por la contratransferencia es lo que habría debido
sobrevenir de parte del objeto”, como señala Green (1972/1986, p.
76). Enunciado fuerte, que marca el déficit de sostén por parte del
objeto como causa importante de patología y que, a la vez, convive
con el anhelo de un reencuentro dramatizado en la transferencia. En
esta dimensión narcisista de la transferencia y contratransferencia,
se construye el espacio intermedio potencial que dará lugar a la sim-
bolización y a la representación de la ausencia del objeto.
Para concluir, entiendo el trastorno somático como la regresión
que hace una persona frente al dolor psíquico intolerable o a an-
siedades que lo desbordan, utilizando un código somático habi-
tual en la infancia. Hay un déficit de tramitación psíquica, debido
a una falta de representación para ligar la cantidad. Hay una defi-
citaria estructura narcisista por fallas en el modelo intersubjetivo
de construcción por el otro. Se trata de una patología narcisista.

A modo de síntesis final, he partido del “más acá” de las repre-

sentaciones, de la metapsicología de 1915, con sus formulaciones
de las representaciones, afectos y pulsión, que constituyen el mo-
delo más acabado de Freud sobre el funcionamiento psiconeuró-
tico y la construcción del inconciente reprimido.
He pasado, luego, al “más allá” de las representaciones, al do-
minio de los afectos, a otro funcionamiento del aparato psíquico,
más allá del inconciente reprimido, más allá de las psiconeurosis,

135
Akoglaniz
que remite a la vivencia de dolor, a la cantidad, al trauma, a la
compulsión a la repetición, a Tánatos y al inconciente genuino o
propiamente dicho. He tratado de articular lo intrapsíquico, la
cantidad, con la dimensión intersubjetiva, la construcción por el
otro.
He transitado desde el funcionamiento neurótico reprimido
hasta el funcionamiento narcisista no-neurótico, tratando de co-
rrer, un poco, el lecho de rocas, pero aceptando los límites de lo
incognocible.

Bibliografía

Aisemberg E. R. (1980): “Notas sobre un caso de homosexualidad

femenina”, XX Symposium APA.
Aisemberg E. R. (1988): “Sobre sexualidad femenina”, Rev. de Psi-
coanálisis, XLV, 6.
Aisemberg E. R. (1994): “Modelos teóricos en psicosomática”, Pa-
nel I Diál. Psicoanalítico sobre Psicosomática, Buenos Aires.
Aisemberg , E. R. (1997): “Sexualidad e identidad de género”, pa-
nel del 40.º Congreso de IPA, Barcelona, Rev. de Psicoanáli-
sis LV, 3, 1998.
Aisemberg E. R. (1998-1999): “Más allá de la representación: los
afectos”, Revista de Psicoanálisis, número especial interna-
cional, 6.
Aisemberg , E. R. (1999a): Coloquio con el doctor André Green,
APA, Rev. de Psicoanálisis, LVI, 2.
Aisemberg , E. R. (1999b): “Sexualidad y género”, cap. en Volvien-
do a pensar con Willy y Madeleine Baranger, Kancyper, L.,
comp., Buenos Aires, Lumen.
Aisemberg , E. R. (2001): “Revisión crítica de las teorías y los abor-
dajes de los estados psicosomáticos”, panel del 42.° Congre-

136
Akoglaniz
 so de IPA, Niza, publicado en Rev. de Psicoanálisis, 58, 2.
También en Psicosomática, Buenos Aires, Lugar, 2005.
Aisemberg , E. R. (2003): “Abordaje teórico-clínico a los trastor-
nos somáticos: ¿Trabajo en las fronteras o trabajo psicoana-
lítico?”, Panel del 43.° Congreso de IPA, Nueva Orleans,
publicado en Rev. de Psicoanálisis, 60, 3; también como
Theoretical approach to somatic conditions: Work at the
frontiers of Psychoanalysis or psychoanalytical work?, en In-
ternational Journal of Psychoanalysis. 85: 977-1, 2004.
Aisemberg , E. R. (2005): Trauma, pulsión y somatosis, Paneln del
44.° Congreso de IPA, Río de Janeiro, publicado en Rev. de
Psicoanálisis, 62, 2.
Aisemberg , E. R. (2007): Repetición, transferencia y somatosis, pa-
nel 45° Congreso de IPA, Berlín. Publicado en Rev. de Psi-
coanálisis, 64, 2.
Aisemberg , E. R. (2008a): La sombra de la herencia en el psicoa-
nálisis contemporáneo, Panel del Congreso de la Federación
Europea, Viena, publicado en Rev. de Psicoanálisis 65, 1;
también como “The shadow of heritage in contemporary
psychoanalysis”, en EPF Bulletin 62.
Aisemberg , E. R. (2008b): El cuerpo del analista y su participación
en el trabajo clínico, panel del Congreso de FEPAL, Santia-
go de Chile.
Aisemberg , E. R. (2009): Clinical approach to somatic patients,
Psychotherapy or Psychoanalysis?, panel del 46.° Congreso
de IPA, Chicago.
Aisemberg , E. R. (2010): “Psychosomatic conditions in contempo-
rary psychoanalysis”, capítulo en Psychosomatics Today. A
Psychoanalytic Perspective, editado por Aisenstein, M. y Ai-
semberg, E. R., Londres, Karnac.
Aulagnier, P. (1986): “Nacimiento de un cuerpo, origen de una his-
toria”, Cuerpo, historia e interpretación, Buenos Aires, Pai-
dós.

137
Akoglaniz
Baranger, M. y Baranger W. (1961-1962): Problemas del campo
psicoanalítico, Buenos Aires, Kargieman.
Baranger, M., Baranger W. y Mom, J.(1987): “El trauma psíquico
infantil, de nosotros a Freud”, Revista de Psicoanálisis, 44, 4.
Freud, S. (1894): Fragmentos de la correspondencia con Fliess.
Carta 18”, Buenos Aires, Amorrortu I.
Freud, S. (1895a): Proyecto de Psicología, Buenos Aires, Amorror-
tu I, 1982.
Freud, S. (1895b): Sobre la justificación de separar de la neuraste-
nia un determinado síndrome en calidad de neurosis de an-
gustia, Buenos Aires, Amorrortu III, 1981.
Freud, S. (1895c): A propósito de las críticas a la neurosis de an-
gustia, Buenos Aires, Amorrortu III.
Freud, S. (1915a): La represión, Buenos Aires, Amorrortu XIV,
1979.
Freud, S. (1915b): Lo inconciente, Buenos Aires, Amorrortu, XIV.
Freud, S. (1915c): Pulsiones y destinos de pulsión, Buenos Aires
Amorrortu XIV.
Freud, S. (1917): Duelo y melancolía, Buenos Aires, Amorrortu XIV.
Freud, S. (1920): Más allá del principio del placer, Buenos Aires,
Amorrortu XVII, 1979.
Freud, S. (1926): Inhibición, síntoma y angustia, Buenos Aires,
Amorrortu XX, 1979.
Freud, S. (1937): Construcciones en el análisis, Buenos Aires, Amo-
rrortu XXIII, 1980.
Freud, S. (1938): La escisión del yo en el proceso defensivo, Bue-
nos Aires, Amorrortu XXIII.
Freud, A. (1973): La concepción psicoanalítica del afecto, Siglo
XXI, Ciudad de México, 1975.
Green, A. (1980): Narcisismo de vida, narcisismo de muerte, Bue-
nos Aires, Amorrotu.

138
Akoglaniz
Green, A. (1972/1986): De locuras privadas, Buenos Aires, Amo-
rrortu, 1990.
Green, A. (1995): La metapsicología revisitada, Buenos Aires, Eu-
deba.
Green, A. (1998): “El retorno de lo reprimido teórico de la psico-
somática”, en Fine, A. y Schaeffer, J., Interrogaciones Psico-
somáticas, Buenos Aires, Amorrortu.
Grumberger, B. (1975): El narcisismo, Buenos Aires, Trieb.
Lacan, J. (1966): Escritos, Buenos Aires, Siglo XXI.
Laplanche, J. (1970-1973): La angustia, problemáticas I, Buenos
Aires Amorrortu.
Laplanche, J. (1987): Nuevos fundamentos para el psicoanálisis,
Buenos Aires, Amorrortu, 1989.
Laplanche, J. y PONTALIS, J. (1968): Diccionario de Psicoanálisis,
Barcelona , Iberoamericanos.
Marucco, N. (1998). Cura analítica y transferencia, Buenos Aires,
Amorrortu.
McDougall, J. (1978): Alegato por cierta anormalidad, Barcelona,
Petrel.
McDougall , J. (1982): Teatros de la mente, Madrid, Tecnipublica-
ciones.
McDougall, J. (1989): Teatros del cuerpo, Madrid ,Yébenes.
McDougall, J. (1995): The many faces of Eros, Norton, New York.
M’Uzan, M. (1994): “Los esclavos de la cantidad”, en La boca del
inconsciente, Buenos Aires, Amorrortu.
Nemiah, J. y Sifneos, P. (1970): “Affect and phantasy in patients
with psychosomatic disorders”, Modern trends in psychoso-
matic medicine, 2, London, Butterworth,.
Winnicott, D. (1949): “La mente y su relación con el psiquesoma”,
en Escritos sobre pediatría y psicoanálisis, Buenos Aires,
Laia, 1979.

139
Akoglaniz
Winnicott, D. (1967): “Papel de espejo de la madre y la familia en
el desarrollo del niño”, en Realidad y juego, Buenos Aires,
Granica, 1972.

140
Akoglaniz
 Capítulo X

La figurabilidad en la mente del analista

y el campo intersubjetivo1

Beatriz Agrest Wainer

Introducción

Las originales conceptualizaciones presentadas por J. Bleger

en Psicoanálisis del encuadre (1961) fueron continuadas por los
sucesivos avances teóricos y técnicos de otros psicoanalistas. En-
tre nosotros, W. y M. Baranger (1961-1962) complejizan las ideas
anteriores sobre encuadre y, junto con el concepto de campo, in-
troducen la dinámica de la situación analítica, en la que proceso,
campo y encuadre entran en una relación dialéctica.
A partir dichas ideas, el analista pasa a ser un integrante más
comprometido e involucrado con el paciente en la situación bi-
personal y junto con su asimetría. Las fuerzas en juego en el cam-
po tránsfero/contratransferencial y en el intersubjetivo requieren
un mayor trabajo sobre sí mismo, y la segunda mirada propia o la
de otro colega (Baranger, M., 1993), para el análisis y la compren-
sión de los fenómenos que allí se producen.

1 Basado en “Las fronteras del psicoanálisis. Vicisitudes del encuadre en un caso clínico”,
Revista de Psicoanálisis, LXI, T 1, 2004.

141
Akoglaniz
 Con los aportes de varios autores, la clínica contemporánea ex-
pandió sus objetivos en las últimas décadas. Desde el tratamiento
clásico de adultos, extendido luego a adolescentes, niños, psicóti-
cos, parejas y familias, fue ampliado posteriormente a las estruc-
turas de frontera: border, psicosomatosis, prepsicosis y otros
(Green, 1986; Green y otros, 2000).
La investigación clínica con estas estructuras ha permitido es-
tudiar en profundidad la constitución del psiquismo: las relaciones
objetales primitivas, los narcisismos, los traumas, las escisiones y
lo negativo, entre otras cuestiones. De la clínica y las renovadas
conceptualizaciones, emergen algunas diferencias técnicas en el
análisis con pacientes de frontera. Deriva de aquéllas un mayor
descentramiento del encuadre hacia el analista y su propia mente,
considerando que el límite para la analizabilidad estaría situado
en él mismo (Green, 1986) y dado por su propio análisis y perso-
nalidad, siendo el encuadre internalizado por el analista, el que le
permitiría y autorizaría su práctica.
La extensión de los límites de analizabilidad trajo consigo de-
bates en torno al encuadre psicoanalítico y la flexibilidad en jue-
go, que permitieron el acceso a las estructuras no neuróticas, sin
sustituirlo por otro.
De allí, la importancia dada al encuadre interno del analista en
el campo intersubjetivo, donde su experiencia de análisis clásico
está incorporada como un horizonte que, con sus experiencias
personales de análisis y formación, preservaría los topes de la va-
riabilidad del encuadre y el proceso, con funciones de protección
de la neutralidad y del uso de la regla fundamental.
Desde esa posición, un analista escucha la demanda de un
consultante singular y de inferencias elaboradas luego de los pri-
meros encuentros, acerca de los dinamismos psíquicos en juego y
su capacidad empática, surgirán sus primeras hipótesis y la deci-
sión de proponer el inicio de un análisis.

142
Akoglaniz
 Un caso singular

Algunos años atrás me fue derivada María, de treinta años de

edad. Desde las primeras entrevistas, habló de sus depresiones y
se mostró necesitada, indefensa y con escepticismo luego de dos
análisis previos. Manifestaba un intenso dolor psíquico, cierto dé-
ficit en la verbalización interrumpida por llantos, que eran acom-
pañados de expresivas miradas de tristeza. Desde su primera
infancia, había atravesado diversas situaciones traumáticas; evo-
caba sufrimientos, aunque con escasos recuerdos. A poco de na-
cer, le detectan una afección cardiopulmonar congénita; y a los
ocho años es sometida a una intervención quirúrgica, “la opera-
ción”, centro de su presentación. Luego de la cirugía quedó —se-
gún sus palabras— con “continuas infecciones pulmonares y
respiratorias, y sinusitis crónicas, entre otros males”.
Era una muchacha inmadura, apegada a una familia endogámi-
ca, seguramente en lucha entre ser la débil enfermita, o crecer y
salir de ese lugar. Tras un breve matrimonio muy joven para satis-
facer a los padres, se separa tiempo después y retorna al hogar pa-
terno. Para esa época vivía sola, cerca de sus padres, y trabajaba
en las oficinas de la fábrica familiar.
A partir de datos y conjeturas de las entrevistas —el sentimien-
to de desvalimiento, los aspectos regresivos de M., su verbaliza-
ción y simbolización empobrecida—, se planteó inicialmente un
tratamiento cara a cara, con tres sesiones semanales.

Fragmento de sesión - “La escena”

En una sesión de finales del segundo año de análisis, María

plantea, con voz casi inaudible, la necesidad de un cambio de ho-
ra, pues tenía que pagar una de las últimas cuotas de una propie-
dad, y que sólo deseaba que llegara el verano, que los padres se
fueran de vacaciones…

143
Akoglaniz
 Continúa refiriéndose a los padres —quienes seguían tratándo-
la siempre como a una nena, harta de los almuerzos dominicales
con ella sola—, manifestando una gran angustia porque el tiempo
pasaba y, de todas formas, todo seguía igual para ella.
Las hermanas, casadas y con sus familias; y ella siempre igual,
siempre sola. Relata que en una oportunidad, después del almuer-
zo de los sábados con los padres, había ido con una amiga al cine
y luego a un café, donde suelen encontrarse con algunos hombres
amigos y otros recién conocidos. Al poco rato, la amiga tenía que
irse y ella trataba de retenerla; le pedía que esperara un poco más;
pero se fue enseguida. Quedó ella sola en ese bar, donde se veía
como una nena pequeña frente a esos cuatro hombres. Y como no
le eran todos familiares, se sentía rara; por lo que decidió irse al po-
co tiempo, cosa que luego también lamentó.
Le señalo que más bien se escapó. Responde que sí, que había
hecho todo el esfuerzo por quedarse, pero sólo permaneció un po-
quito más. Le pregunto si le sucedió algo quedándose ese rato adi-
cional. Contesta que no, pero le dio susto, como si estuviera
rindiendo una prueba; además, pensó que la mirarían y observa-
rían, que era tonta, no era linda, etc.
Simultáneamente con la escucha de los últimos fragmentos de
la narración de M., surgió en mi mente, de manera sorpresiva, una
imagen nítida que, como telón de fondo de mi escucha y mis aso-
ciaciones, había aparecido con el relato del café y la huida. La ima-
gen, que se sostenía, era la escena de “La lección de anatomía” de
Rembrandt. Impactada en mi contratransferencia por la irrupción
de esta siniestra imagen, le pregunto —luego de un silencio—
quiénes eran y si conocía a esos hombres del bar. Responde quien
era uno, otro, algunos conocidos más recientes. Lo que más le cho-
có fue que uno de ellos le había dicho que ella no se daba tanto a
conocer como su amiga S. Luego de ese comentario, no responde
y enseguida se retira del lugar.
Luego de otra pausa, la interrogo sobre qué pensaba que tenía
que mostrar delante de esos hombres, al sentirse como en una
prueba o examen, y por ello marcharse. Asocia que mi mención de

144
Akoglaniz
la palabra “examen” le recuerda que días atrás se había encontra-
do con un médico enterado de su operación y problemas de sa-
lud, quien daba una conferencia en un instituto. En una charla
posterior con él, recuerda que éste le dijo: “Seguramente, cuando
tuviste la operación, debió haber sido un examen muy difícil para
vos.” Y ella asiente, asociando luego que solía sentir eso, que la es-
taban examinando.
Prosiguieron otras asociaciones de similar tenor; en tanto yo
autoanalizaba y asociaba en mi mente, tratando de compren-
der el sentido de esta sorpresiva imagen en esa secuencia de la
sesión.
Luego de otro momento de silencio, y dada la evidencia contra-
transferencial de la angustia de M., consideré que debía intervenir
en ese momento y comunicar algunas de mis conjeturas mediante
una construcción. Le expresé que seguramente siendo una niña,
cuando la operaron debió sentirse muy solita en el quirófano, en
una mesa de cirugía, como en una terrible situación de examen, sin
saber nada, mientras los médicos se situaban alrededor de ella, mi-
rando su cuerpo, sus órganos… Y que podía imaginarme su angus-
tia aterradora y sus muchas ganas de escaparse, de huir si hubiera
podido. Como le había sucedido días atrás con los hombres en el
café, alrededor de la mesa, examinándola; cuando ella se encon-
traba sola y angustiada frente a tantas miradas, aunque ya no era
una niña”. M. manifestó que no se acordaba de casi nada; pero sí
de la resignación que la dejó allí inmóvil.
Estas asociaciones me permitieron agregar que seguramente no
recordaba las vivencias de horror y de muerte; distintas sensacio-
nes y recuerdos previos a la operación, que no pudo memorizar.
Ella asiente, envuelta en lágrimas, y ambas nos quedamos muy
conmovidas.
M. se preguntaba porque no se quedó más, por qué no pudo;
en esas ocasiones se pone muy nerviosa, transpira, se le hielan las
manos; y otra vez, qué tonteras estaría diciendo. Y ésas eran las co-
sas sobre las que sentía que no podía cambiar.

145
Akoglaniz
 Con estas asociaciones, pude agregar a la construcción anterior
que el querer escapar, el miedo, seguramente también repetían
esas sensaciones de transpiración, de helarse del tiempo de su ope-
ración. Luego de esa sesión y otras subsiguientes, pude realizar
otras construcciones a partir de sus asociaciones, en las cuales in-
troduje el tiempo de hoy, frente al “siempre igual” que ella repetía
continuamente y con el que había comenzado aquella sesión.

Trauma y vicisitudes de la pulsión

Los traumas introducen distintas distorsiones en la vida pulsio-

nal, en las relaciones interestructurales (Baranger, Baranger y
Mom, 1987), y los efectos en las identificaciones y el narcisismo,
como en las relaciones tópicas y en el preconciente.
En los primeros años del proceso analítico de M., se pudo infe-
rir la fijación a las situaciones traumáticas. Frente a alguna situa-
ción que reactive el trauma, se producen pasajes al soma o actos
con cortocircuitos en el soma, o en actos o nuevas escisiones,
agregándose a zonas clivadas previas.
Tanto María como su familia habían quedado inermes frente al
diagnóstico de la anomalía congénita, la enfermedad y la posterior
cirugía de M, quien se encontraba inmersa en dicha trama paren-
tal y familiar con duelos no procesados y temores y angustias sin
sostén mutuo posible.
La “operación” es el trauma visible del denominado “trauma
acumulativo”, según plantea M. Khan (1980). Tras éste, se halla-
rían las diversas situaciones traumáticas, traumas previos y poste-
riores de los que no quedan casi recuerdos: la enfermedad, el
aislamiento y la depresión, desde su primera infancia, junto con
las ansiedades de la madre, temas nunca hablados en familia.
La madre deprimida fue un objeto incapaz de actuar como es-
cudo protector frente a las angustias catastróficas ni de decodificar

146
Akoglaniz
sus emociones, por lo cual M. quedó en situación de desvalimien-
to (Freud, 1895), sin un yo que pudiera reaccionar frente a la can-
tidad traumática y la desintrincación pulsional postraumática
(Freud, 1920). Con el fallo de las barreras antiestímulo, y dada la re-
gresión, su personalidad fue organizándose a partir de un estado
traumático y de desobjetalización (Fain, 1970), quedando a mer-
ced de los signos perceptivos, las huellas de vivencia de dolor, hue-
llas “no domeñadas de naturaleza sensorial y con tendencia a la
descarga”, según formula Freud (1895, 1896). Las representaciones
son repudiadas junto con sus afectos intolerables (McDougall,
1991), quedando por fuera de la cadena representacional. Pierre
Marty (1992) se refiere a lagunas en el preconciente como uno de
los orígenes de la vida operatoria característica —según este au-
tor— de algunos pacientes psicosomáticos.
La sexualidad infantil y el Edipo también son atravesados por el
trauma, desencadenando un abanico defensivo, las evitaciones,
las inhibiciones y los actos fóbicos, así como los estados depresi-
vos; la depresión esencial, definida por P Marty (1966). La impo-
sibilidad de elaboración psíquica frente a las irrupciones
traumáticas impulsa a una escisión psique/soma, generando la de-
nominada potencialidad psicosomática, según J. McDougall.
Estas distorsiones marcan la estructuración psíquica de M.; y
coexisten, en ésta, el funcionamiento neurótico y el narcisista (Ai-
semberg, 1998), así como prevalece la fragilidad narcisista, para el
tiempo de la consulta.
Dada la vulnerabilidad pre– y postquirúrgica de M., se reiteran
las infecciones o las crisis agudas, que van instalándose como fe-
nómenos psicosomáticos, verdaderas defensas utilizadas por su
yo, desde edad temprana, para sobrevivir a aquellas angustias que
no puede verbalizar.
Las depresiones y las somatosis prosiguen en la adolescencia y
adultez —a veces con internaciones—, en coincidencia con inten-
tos de separación o de cambio en la vida de M., que son eviden-
ciados en las primeras etapas del análisis.

147
Akoglaniz
 En la transferencia, M. se muestra —como seguramente, tam-
bién en su infancia—, como una niña pasiva, llorosa y dependien-
te, con las fijaciones tanáticas características de “los pacientes
adictos a la muerte”, según B. Joseph (1987), aquéllos que impul-
san en el campo a l analista a un rol mas activo.

La escucha del analista

Considero que, cuando la pulsión no sigue únicamente el ca-

mino progresivo hacia la palabra a causa de carencias en el nivel
representacional del paciente, se hace necesario, por parte del
analista, amplificar la escucha de la contratransferencia en el cam-
po analítico, con la teorización flotante incorporada en su encua-
dre interno (Baranger, 1993). Una escucha empática, con una
mente imaginativa y permeable, y con una disposición a las vías
progredientes y regredientes, para registrar y percibir, más allá del
discurso verbal, formas preverbales o sensoriales de comunica-
ción del paciente, sobre la psique, el soma o la sensorialidad del
analista (McDougall, 1982; Jacobs, 1997).
Con la presencia concreta del analista, el encuadre cara a cara
favorece un mayor contacto, crea un adecuado espacio sonoro y
de intercambio de miradas, y posibilita una transferencia más ope-
rativa.
El campo adquiere cualidades transicionales a partir de las que
el analista puede tener funciones y variaciones especulares: el ros-
tro de la madre que contiene (Winnicott, 1967), o como un regis-
tro imaginario (Lacan, 1949).

148
Akoglaniz
 La figurabilidad en la mente del analista
y el campo intersubjetivo
La lección de anatomía (ver p. 158)

La aparición sorpresiva de la imagen clara y nítida de una esce-

na pictórica en la mente del analista solicita, en primer término,
una puesta en palabras interiores para “un grupo de médicos, al-
rededor de una muerta en la camilla, examinando y tocando los
órganos en su cuerpo abierto”: La lección de anatomía, de Rem-
brandt. Esta imagen provendría de una búsqueda inconciente des-
de la contratransferencia del analista en el campo, de dar
figurabilidad a angustias no ligadas de la paciente y a una canti-
dad no significada.
La imagen va siendo analizada de manera simultánea al discur-
so de la paciente, con las resonancias contratransferenciales del
analista, e interpretada desde su yo observador, atento a sí mismo
y al paciente en el campo de la sesión, y continuado en el autoa-
nálisis de la contratransferencia, con su propia segunda mirada o
la de un colega (Baranger, 1993).
La figurabilidad de La lección de anatomía puede compren-
derse a la luz de las ideas de M. y W. Baranger (1962), como la
fantasía básica surgida en una sesión y la creación de dicha ima-
gen en un momento singular del campo intersubjetivo, enraiza-
da en los respectivos inconcientes de cada participante de la
díada.
En 1976, M. de M’Uzan se refirió a este fenómeno de permea-
bilidad especial en la escucha del analista, a causa de la modifica-
ción de investiduras en un momento del campo, siendo inducido
por el paciente a un estado emotivo; y sobrevienen, en forma brus-
ca, imágenes extrañas en su mente así como se percibe una acti-
vidad psíquica diferente. Se trata de un préstamo de la mente del
analista para potencialidades fantasmáticas no representadas del
paciente, que él denomina “pensamiento paradójico”, constituti-
vo de un sistema ubicado en los confines del inconciente y el pre-

149
Akoglaniz
conciente .Y formaliza posteriormente el concepto de “quimera”
(1995), como efecto, en dichos confines, de la interpenetración y
la combinación de los inconcientes del analizando y el analista,
considerando la tolerancia de la mente del analista frente las osci-
laciones que se producen en las fronteras yoicas, y ante a los ele-
mentos mortíferos no significados e inducidos del paciente.
Según los desarrollos posteriores de S. y C. Botella (1997,2000),
la figurabilidad, (primera mención del término; Freud,1900) es un
fenómeno singular de la mente del analista, que irrumpe en el pen-
samiento y sus asociaciones en una instancia particularmente emo-
tiva del campo. Es un momento intersubjetivo en el que se estimu-
la el movimiento de regresión formal del pensamiento, o estado de
regrediencia hacia la percepción, y emerge la figurabilidad, que re-
sulta, al mismo tiempo, el tope a la regresión. Según estos autores,
es una repetición; como un trabajo en doble de la mente del ana-
lista al discurso del paciente, aquello del orden de lo impensable y
siniestro respecto del trauma que había sido repudiado y no recor-
dado, como se puede comprender con La lección de anatomía, de
naturaleza ominosa como el doble (Freud, 1918)
El fenómeno de la figurabilidad y el trabajo en la situación ana-
lítica relatada constituyeron un punto de inflexión en el proceso;
y paulatinamente, M. dio comienzo a unir su cuerpo escindido
con su mente (Winniccott, 1964), así como a las representaciones
y los afectos.
Tiempo después, un amigo cercano de M. tuvo un grave acci-
dente, y sus visitas al hospital y la sala de terapia intensiva fueron
de gran movilización para ella. El estado de gravedad del otro fue
un impacto que disparó su identificación e imaginación. Fue ésta
una etapa con momentos muy dolorosos en el proceso, durante la
cual fue asociando sobre otros aspectos de su internación y cirugía,
con reviviscencias traumáticas del desvalimiento, de las vivencias
de dolor, de muerte, desesperanza y soledad, y de sensaciones cor-
porales, sed, frío, y huellas visuales de lo blanco circundante de
aquella época.

150
Akoglaniz
 En este período, mi contratransferencia adquirió una cualidad
sensorial y perceptual en la escucha del surgimiento de sus recuer-
dos y de su llanto cuasi “infantil,” lo que posibilitó sucesivas re-
construcciones. Y en el análisis de niveles más profundos,
emergieron en mi mente, en el campo, antiguas escenas persona-
les; y en la transferencia, M. vivenció las angustias catastróficas de
“la operación” (Winnicottt, 1982).
La lección de anatomía, con sus posteriores reverberaciones en
mi mente, engrosó la historia del proceso y la relación analítica,
con los aportes continuos a lo largo de ésta. En distintos momen-
tos del campo, acudían a mi mente asociaciones o figurabilida-
des, que parecían productivas para dar formas visuales que M.
podía entender con emoción, dando la posibilidad de unir la per-
cepción, el afecto y la representación que conducen al pensa-
miento.
“La escena” continuó siendo objeto de mis reflexiones, pues
condensaba distintas situaciones traumáticas que, en apretados
planos y dimensiones, se fueron analizando y fecundando el pro-
ceso. Dicha imagen también pondría en escena la fijación a una
perpetua amenaza de muerte, que M. no había podido represen-
tar. Se infiere la pregnancia de la pulsión de muerte en las fanta-
sías violatorias de su masoquismo mortífero (Rosenberg, 1991),
que acompañan la imagen negativa de sí misma, así como hallan
un espacio en mi mente.
La comprensión de dicha imagen narcisista tanática y su fantas-
mática subyacente en la escena del cuadro derivó en un trabajo
sobre el narcisismo negativo (Green, 1995), de análisis y decons-
trucción de los aspectos autodestructivos y mortíferos. Éstos fueron
evidenciados también en las autoimágenes narcisistas que surgían
en el transcurso de la cura, con sus sentimientos de vergüenza,
fealdad e inferioridad, y el consiguiente sufrimiento psíquico
(Kancyper, 1989); Agrest, 1998). En el diálogo analítico, fueron
abordadas con lenguaje gráfico, nombrándolas como sus fotos,
sus documentos de identidad o sus autorretratos distorsionados, en
la dimensión narcisista de la transferencia (Aisemberg y otros,

151
Akoglaniz
2000). Asimismo, el rêverie contratransferencial permitió colegir la
ausencia de un objeto que no pudo contener las angustias de la ni-
ña, ni corregir dichas autoimágenes, sino confirmarlas en negativo.
El trabajo sobre su narcisismo negativo fue denotando sus efec-
tos en un mayor insight, que osciló en un gradual giro hacia un
narcisismo trófico (Green, 1983; Agrest, 1998), de una vida con
búsquedas propias y más vitales, e invistió su cuerpo y sus cuida-
dos en forma más positiva y realista.
En un proceso en espiral (Baranger, Baranger y Mom, 1987), co-
mo en un segundo tiempo del trauma, de un trabajo de religazón y
reelaboración psíquica, se avanzó en la tarea conjunta del par ana-
lista/paciente, en contra del presente inmóvil en el psiquismo y en
la vida de M.
Tiempo después, se evidenció el fortalecimiento de los límites tó-
picos, lo que dio como resultado un mayor espacio a la actividad oní-
rica: sueños con simbolizaciones relacionados a distintos momentos
de su vida; juntamente con el trabajo sobre los duelos, que la fueron
llevando a una mayor actividad en su vida y evidenciaron el funcio-
namiento neurótico de su psiquismo y su capacidad simbólica.
Este proceso tuvo sus avances, retrocesos e impasses. Las soma-
tosis fueron siendo más leves y esporádicas. La lucha contra las
manifestaciones tanáticas y el trabajo de resignificación e histori-
zaciones hicieron posible superar la repetición traumática y la
ahistoricidad, proyectándose la paciente en un futuro propio.
Por último, quisiera referirme al aspecto objetivo de la mente
del analista en momentos de emotividad intensa, en el campo in-
tersubjetivo en un análisis.
Vale citar a E. Racker (1957), quien, en uno de sus estudios sobre
técnica, plantea que la objetividad del analista radica en la posición
que toma frente a su propia subjetividad, la contratransferencia. La
verdadera objetividad es posible a partir de su desdoblamiento in-
terno, que capacita al analista a tomarse a sí mismo como objeto de
observación y análisis continuos; una posición que hoy considera-
mos incorporada en el encuadre interno del analista.

152
Akoglaniz
 A modo de conclusión

Pienso que el fenómeno de la figurabilidad en mi mente y el

posterior trabajo de contratransferencia permitieron confirmar que
en este proceso analítico resultó ser un instrumento fructífero, en
complemento con la construcción como tarea preliminar, rectifi-
cadora y retroactiva (Freud, 1937).
La disposición a la regresión de la mente del analista y las po-
sibles imágenes visuales o sensoriales que emergen en su mente
constituyen herramientas útiles en la técnica con ciertos pacientes
que, en singulares momentos del campo intersubjetivo, posibilitan
ingresar en sus zonas psíquicas, de otro modo inaccesibles.
Aun en las fronteras de la palabra, sólo a través del lenguaje
(Baranger,
1993; Green, 1983) será posible acceder a lo preverbal, a los
actos. Son las representaciones del analista las que permiten cons-
truir ligaduras o encontrar, junto con el paciente, palabras y afec-
tos para lo no representado y actuado, tratando de dar sentido y
significación a la cantidad traumática y a la compulsión repetitiva.
Retornando a la mencionada extensión de la clínica y la prác-
tica que desarrollamos con pacientes con somatosis, entre los pa-
cientes de frontera, nos preguntamos acerca de las
influencias sobre el método psicoanalítico clásico, a partir de
la jerarquización del trabajo de la mente del analista en el campo
y las posibles variabilidades del encuadre .
Pienso que estamos tratando de crear, con el avance de las con-
ceptualizaciones psicoanalíticas, una mayor adecuación y un ma-
yor movimiento entre la clínica y la teoría, desde la permeable y
creativa escucha del analista, así como por la evidencia de los
efectos terapéuticos de nuestra práctica analítica.

153
Akoglaniz
Bibliografía

Agrest, B. W. (1995): “El presidente Wilson, desde una perspectiva

psicoanalítica actual, XXXIII, actas del Symposium de APA,
1995.
Agrest, B. W. (1998) “Frida Kahlo: Trauma y creación”, Revista de
Psicoanálisis, LV, 4.
Agrest, B. W. (2004): “En las fronteras del psicoanálisis. Vicisitu-
des del encuadre en un caso clínico”, Rev. de Psicoanálisis,
LXI, 1.
Aisemberg, E. R. (1998-99): “Más allá de la representación: los
afectos”, Rev. de Psicoanálisis, número especial internacio-
nal, 6.
Aisemberg, E. R., Bustamante, A. , D´Aniello de Calderoni, H.;
Heckell de Muscio, I.; O´Donell, P.: (2000) “El autoretrato:
la dimensión narcisista de la transferencia”, Revista de Psi-
coanálisis, LVIII, 3/4.
Aisemberg, E.R.; Agrest Wainer, B.; Bichi, E. L.; S.; D´Aniello de
Calderoni, H.; Devoto, T.; Eckell de Muscio, I.; Galante de
Ini, C.; Grumberg, N. S.; Presas de Ginzo, A.; Manzotti, H. y
Stisman, A (1999): “Vanessa: la escisión psique/soma”, Panel
del VIII Encuentro Latinoamericano, “Espacio Winnicott”,
Buenos Aires
Aisemberg, E.R.; Agrest Wainer, B.; Bichi, E. L.; S.; D´Aniello de
Calderoni, H.; Devoto, T.; Eckell de Muscio, I.; Galante de
Ini, C.; Grumberg, N. S.; Presas de Ginzo, A.; Manzotti, H. y
Stisman, A (2002a): “Visicitudes del encuadre analítico en la
práctica actual”, Tercer Encuentro APA, SPI, Bologna.
Baranger, M. y Baranger, W. (I96I-1962): “La situación analítica
como campo dinámico”, en Problemas del campo psicoaná-
litico, Buenos Aires, Kargieman, 1969.
Baranger, M., Baranger W., y Mom, J. (1982): “Proceso y no proceso
en el trabajo analítico”, Rev. de Psicoanálisis, XXXIX, 4.

154
Akoglaniz
Baranger, M., Baranger W., y Mom, J. (1987): “El trauma psíquico
infantil, de nosotros a Freud”, Rev. de Psicoanálisis, XLIV, 4.
Baranger, M. (1993): “La mente del analista, de la escucha a la in-
terpretación”, Revista de Psicoanálisis, XLIX, 2.
Bion, W. (1966): Aprendiendo de la experiencia, Buenos Aires, Pai-
dós.
Bleger, J. (1967): “Psicoanálisis del encuadre psicoanalítico”, Rev.
de Psicoanálisis, XXIV,2.
Botella, C. y Botella, S. (1997): Más allá de la representación, Va-
lencia, Promolibro.
Botella, C. y Botella, S. (2001): La figurabilité psychique, París, De-
lachaux.
Fain, M. (1997): La vida operativa y las potencialidades de la neu-
rosis traumática”, Revista de psicoanálisis, 3.
Freud, S. (1893): Manuscrito K:, Carta 52, Amorrortu, I982.
Freud, S. (1895a): Proyecto de psicología, Buenos Aires, Amorror-
tu, 1982.
Freud, S. (1900): La interpretación de los sueños, Amorrortu V.,
1976
Freud, S. (1913): Sobre la iniciación del tratamiento, Buenos Aires,
Amorrortu XII, 1980.
Freud, S. (1914a): Recordar, repetir, reelaborar, Buenos Aires,
Amorrortu, XII, 1980.
Freud, S. (1914c): Introducción del narcisismo, Buenos Aires,
Amorrortu XIV, 1979.
Freud, S. (1918): Lo ominoso, Buenos Aires, Amorrortu XVII,
1981.
Freud, S. (1920-1922): Mas allá del principio del Placer, Buenos
Aires, Amorrortu XVIII, 1981.
Freud, S. (1926): Inhibición, síntoma y angustia, Buenos Aires,
Amorrortu XX, 1980.

155
Akoglaniz
Freud, S. (1937a): Análisis terminable e interminable, Buenos Ai-
res, Amorrortu XXIII, 1980.
Freud, S. (1937b): Construcciones en el análisis, Buenos Aires,
Amorrortu, XXIII, 1980.
Freud, S. (1938): La escisión del yo en el proceso defensivo, Bue-
nos Aires, Amorrortu, 1980.
Green, A. (1972-1986): De locuras privadas, Buenos Aires, Amo-
rrotu, 1990.
Green, A. (1983): Narcisismo de vida, narcisismo de muerte, Bue-
nos Aires, Amorrortu, 1990.
Green, A. (1990a): “Temps et Memoire”, Nouvelle Revue de Psy-
chanalyse, 41, 1990, París.
Green, A. (1990b): La nueva clínica psicoanalítica y la teoría de
Freud, Buenos Aires, Amorrortu, 1993.
Green, A. (1993): “Pulsión de muerte, narcisismo negativo, fun-
ción desobjetalizante”, en El trabajo de lo negativo, Buenos
Aires, Amorrortu, 1995.
Green, A., Kernberg, O. y otros (2000): L´Avenir d´une désillusion,
París, PUF.
Jacobs,T (1997): “In search of the mind of the analyst, a progress
report”, JAPA, vol. 45, n.°4.
Joseph, B. ( 1987): “Los pacientes adictos a la vecindad de la muer-
te”, Revista de Psicoanalisis.
Kancyper, L. (1989): Jorge Luis Borges o el laberinto de Narciso,
Buenos Aires, Paidós.
Lacan, J. (1949): Escritos, Ciudad de México, Siglo XXI, 1985.
Marty, P. (1966): “La dépression essentielle”, Revue Francaise de
Psychanalyse, XXXII, 3.
Marty , P. (1990): La psicosomática del adulto, Buenos Aires, Amo-
rrortu, 1992.
Marucco, N. (1999): Cura analítica y transferencia, Buenos Aires,
Amorrortu.

156
Akoglaniz
McDougall, J. (1978): “La contratransferencia y la comunicación
primitiva”, en Alegato por una cierta anormalidad, Barcelo-
na, Petrel, 1982.
McDougall, J. (1982): Teatros de la mente, Madrid, Tecnipublica-
ciones, 1987.
McDougall, J. (1989): Teatros del cuerpo, Madrid, J. Yébenes,
1991.
M’Uzan, M. DE (1976): “Contratransferencia y sistema paradojal”,
en Del arte a la muerte, Barcelona, Icaria, 1978,
M’Uzan, M. DE (1994): La boca del incosciente, Buenos Aires,
Amorrortu.
Racker, H. (1952): “Observaciones sobre la contratransferencia
como instrumento técnico. Comunicación preliminar”, Rev.
de Psicoanálisis, IX, 3.
Racker , H. (1957) Estudios sobre técnica psicoanalítica, Buenos
Aires, Paidós, 1977.
Rosemberg, B. (1991): “Masochisme mortifére et masochisme gar-
dien de la vie”, monografías de la Revue Francaise de Psy-
chanalyse, París.
Winnicott , D. (1949a): “La mente y su relación con el psiqueso-
ma”, en Escritos sobre pediatría y psicoanálisis, Buenos Ai-
res, Laia, 1979.
Winnicott, D. (1964): “Aspectos positivos y negativos de la enfer-
medad psicosomática”, Revista Uruguaya de Psicoanálisis,
N.º 61.
Winnicott, D. (1971): Realidad y juego, Buenos Aires, Granica,
1972.
Winnicott, D. (1979): “Fear of breakdown”, Psychoanalyitic Explo-
rations, Harvard University Press.

157
Akoglaniz
 La lección de anatomía del Dr. Nicolaes Tulp,
pintado por Rembrandt en 1632; óleo sobre lienzo; 169,5 x 216,5 cm.

158
Akoglaniz
 Capítulo XI

Psicoanálisis y pacientes
con afecciones psicosomáticas.
Puntualizaciones teórico/técnicas 1

Estela L. Bichi

Introducción

El frecuente desafío de la clínica psicoanalitica contemporánea

es el de enfrentarnos a las vicisitudes teórico/técnicas que se nos
presentan durante el tratamiento de los pacientes denominados
“difíciles”, con quienes solemos implementar recursos creativos
que se traducen en variaciones técnicas. Éste es el tema sobre el
que reflexionaremos, centrándonos particularmente en aquellos
pacientes afectados por patologías psicosomáticas. Pondremos a
trabajar algunos conceptos teórico/técnicos en relación con las di-
ficultades que estos casos presentan.

1 Basado en los siguientes trabajos: “La ‘fase de anidamiento’ —Proceso o no proceso en

el trabajo psicoanalítico”, publicado en Rev. de Psicoanálisis, LX, 4, Bs. As., Revue
Francaise de Psychanalyse 2, 2005, Paris y The Psychoanalytic Review, 95, 2, 2008 —N.Y.
“De Soma a Psyché— Una aventura psicoanalítica”, publicado en Cuadernos de
Psicoanálisis 2005— México y en Rev. Actualidad Psicológica, XXIX, 324, Bs. As.

159
Akoglaniz
 En primer término, describiremos las condiciones de consulta
así como una generalización acerca de las características del fun-
cionamiento psíquico de tales pacientes.
A continuación, mediante un detenido análisis de la instrumen-
tación de la variación del encuadre denominado “cara a cara”, ar-
gumentaremos sobre la posibilidad que su uso ofrece en la clínica
con los pacientes psicosomáticos para la aplicación del método
analítico, teniendo en cuenta las condiciones en las que en estos
casos deberá “anidar” (Bichi 2002a,c) y evolucionar el proceso de
análisis. A tal fin, haremos referencia, entre otros, a los procesos
de regresión, simbolización y transferencia/contratransferencia,
nodales para la definición de un trayecto analítico, reflexionando
sobre su desarrollo durante el transcurso de un proceso cuya evo-
lución se halla amparada por un encuadre no-clásico.

A) El cuerpo en la clínica

Es frecuente que en nuestra tarea clínica nos enfrentemos hoy

con pacientes cuyas características se hallan lejos de coincidir con
lo que usualmente describiríamos como: “las condiciones para
iniciar y sostener un proceso de análisis clásico”. Se trata de per-
sonas que suelen llegar a nuestra consulta derivadas por un profe-
sional médico, por algún amigo bien intencionado que percibe el
beneficio que la persona afectada de una enfermedad somática
podría extraer de un proceso psicoterapéutico, o aun en ciertos ca-
sos, presionadas por familiares que reconocen la imperiosa nece-
sidad de iniciar tal proceso. Basándonos en nuestra experiencia
clínica, nuestra hipótesis es que estos “pacientes por encargo” (Bi-
chi, Eckell, 2002) presentan algunas definidas características en
común (Bichi 2002d), que a grandes rasgos podemos abarcar en
los siguientes puntos:

160
Akoglaniz
 1. Un doble y alternante funcionamiento psíquico a predomi-
nio narcisista (Freud, 1895 a y b, 1898) (Aisemberg,
E.R.,1998).
2. La primacía de una “desconfianza básica” en sus relaciones
con los otros.
3. Un consecuente temor a la dependencia fundado en sus tan
primitivas como frustrantes experiencias en la relación con
sus objetos primarios, el que, junto a...
4. … Una marcada vulnerabilidad yoica perturban el estable-
cimiento de la dependencia de transferencia (Winnicott,
1963) (Bichi 2002c).
5. La prevalencia del desarrollo de una transferencia de tipo
narcisista.
6. La predominancia de mecanismos de escisión; en particular,
la escisión psique/soma.
7. Las fallas en su capacidad para registrar y reconocer sus con-
flictos y la concomitante angustia que a este reconocimien-
to, en menor o mayor grado, le seguiría. Sus dificultades
para registrar la angustia señal.
8. Las perturbaciones que podemos hipotetizar en los primiti-
vos procesos de narcisización.
9. Las dificultades en su capacidad de simbolización y el défi-
cit representacional, relacionados con situaciones traumáti-
cas —con frecuencia, duelos tempranos no elaborados—
reflejadas en...
10. … Las dificultades para procesar duelos en el presente, que
perturban el desarrollo de un fértil trabajo asociativo.

Damos además por descontado un factor esencial, tal como

lo es la “vulnerabilidad somática”, que intervendrá de manera
relevante en el tipo de patología somática que afecte a estos pa-
cientes.

161
Akoglaniz
 Dentro de este particular panorama clínico que se nos presen-
ta, la tarea más inmediata será lograr el “anidamiento del proceso
analítico” (Bichi,2002a,c), tomando siempre en consideración el
riesgo somático en que cada una de estas personas se encuentra.
Este último será el primer índice que guiará nuestras decisiones
acerca de la técnica adecuada para el inicio de cada singular pro-
ceso analítico con estos pacientes.
En cuanto a nuestro lugar de analistas, nos veremos requeridos
por el desafío de un particular esfuerzo psíquico asociativo y de
percepción y elaboración contratransferencial así como de agude-
za y permanente control por medio de una suerte de “autoanáli-
sis-lupa” (Bichi, 2003). No sólo ante nuestras propias reacciones
afectivas o emocionales sino también ante aquellas primitivas y
corporales que nos permitiremos experimentar y utilizar en favor
del tratamiento analítico.
Ciertas variaciones del encuadre y un uso particular y total de
la contratransferencia, más allá de la exigencia a nuestro funcio-
namiento mental (Green, 1974), nos llevarán a menudo a “dar la
cara” y “poner el cuerpo”, otorgando un sesgo particular a nuestra
labor clínica, claramente diferenciada de lo que podríamos califi-
car como un análisis clásico.

B) Una variación técnica: el encuadre “cara a cara”

a) Algunos procesos y estructuras en juego:

El modo en que se estructurará el espacio analítico se halla en

íntima relación con los procesos psíquicos regresivos de ambos,
analista y analizando. El encuadre clásico, pensado para el mode-
lo de la psiconeurosis, promueve la estructuración de un campo
(Baranger M.y W.,1961-62) caracterizado por la prevalencia de re-
gresiones tópicas, al punto que dan lugar a sesiones comparadas a

162
Akoglaniz
menudo con los procesos oníricos. En cambio, la aplicación de la
variación del encuadre denominado “cara a cara” —instrumenta-
do en el tratamiento de “pacientes difíciles”, entre ellos los pacien-
tes psicosomáticos— promueve la organización de un campo en
el que prima en los analizandos la regresión temporal por sobre
otras modalidades regresivas.
Es dable aquí mencionar que en el tratamiento de pacientes psi-
cosomáticos, y contrariamente a lo deseado, el uso de la clásica
posición diván-sillón, en lugar de favorecer un más fluido flujo
asociativo, suele promover situaciones de distancia y retraimiento.
Ahora bien, que el paciente recuerde en lugar de repetir es con-
dición y meta de la asociación libre, nuestra regla fundamental.
¿Pero cómo es posible recordar de tal modo aquello que no fue re-
gistrado a nivel representacional, a pesar de haber sido intensa-
mente vivenciado? En estos casos, debemos construir ya sea una
historia o gajos de una historia de carácter amnésico.
Paradójicamente, debemos “construir un recuerdo” (Bichi,
2006), partiendo a menudo de una materia prima en estado arcai-
co: el material que surge de las transferencias narcisistas del pa-
ciente. Para ello, contaremos con el valor creativo, generativo e
inductivo de nuestros propios procesos contratransferenciales. En
efecto, el proceso transfero/contratransferencial se ubica, en estos
casos, en un lugar crucial entre lo intrapsíquico y lo intersubjetivo
(Bichi, 1997, 2010).
Los contenidos mismos del proceso transferencial traducen con
frecuencia un intento de elaboración relacionado con lo traumáti-
co por ausente, en tanto huella mnémica, siendo, en estos casos,
la repetición en el vínculo la única posibilidad de recordar lo que
ha quedado registrado como marcas, huellas de impresiones y
sensaciones sin organización alguna. Será el primer paso de un
proceso de traducción que eventualmente llevará a un progreso en
la capacidad de simbolización del paciente, quien esperamos lo-
gre integrar las situaciones traumáticas y su significado historizan-
te a su bagaje representacional.

163
Akoglaniz
 Los procesos regresivos no son, naturalmente, exclusivos del
analizando. Aun si la labor analítica se desarrolla en el marco de
un encuadre “no clásico”, el analista pondrá en juego sus capaci-
dades identificatorias y regresivas que se hallan implicadas en el
proceso contratransferencial. En este sentido, la exigencia plantea-
da a su funcionamiento psíquico es, en gran parte, la de permitir
flotar su atención, aceptar sus propios movimientos psíquicos re-
gresivos, tanto de carácter tópico como formal (Botella, C. y S.,
2001), y a la vez, sostener la mirada que, en algunos pacientes, se
vuelve intensamente auscultante. Accederá así a experimentar por
momentos los afectos, las emociones y las sensaciones corporales
que más allá del discurso o del silencio de sus analizandos lo pon-
drán en contacto con sus contenidos psíquicos primitivos, situados
en el borde con lo somático, para los que aún no tienen palabras.
Dar sentido a lo sin-sentido conducirá eventualmente a un ma-
yor grado de integración psíquica y a la adquisición de un mayor
nivel simbólico, que conllevarán el debilitamiento de los mecanis-
mos de escisión; entre ellos, la escisión psique/soma.
Lo que fue, aún si fue ausente, retorna en el presente mediante
la regresión en el vínculo. A una intensa labor de autoanálisis de
las vivencias contratransferenciales, le seguirá el intento de re-
construcción histórica y de elaboración psíquica de la temprana y
traumática falla vincular —por presencia o por ausencia—, que
con frecuencia se manifiesta como repetición en la relación de es-
tos analizandos con el objeto/analista.
En cuanto a los procesos de simbolización, recordemos el mo-
delo de la relación materno-filial, al que recurrimos como referen-
te de aquella otra que se despliega entre los componentes de la
díada analítica dentro del encuadre.
Pensamos en la función continente/interpretativa del psiquismo
materno (Bion 1962a, b, 1963) y en los primeros intercambios en-
tre la madre y el infans, en los que se realiza el pasaje de lo eco-
nómico a lo psíquico. La huella interiorizada de estos
intercambios se constituirá en matriz de la función simbólica que
interviene durante el desarrollo psíquico en los procesos de reco-

164
Akoglaniz
nocimiento de la alteridad y de elaboración de las angustias con-
comitantes a la pérdida del objeto. Por su parte, el padre, objeto
tercero y diferente de la madre, reconocido como tal, se convier-
te en garante último de la función simbólica.
Volviendo al tema de nuestro interés, diremos que la trama sim-
bólica urdida entre paciente y analista recorrerá esa misma vía de
nominación y cualificación de lo sensorial y afectivo, así como de
elaboración de duelos. Todo ello, amparados por el tercero, en-
cuadre externo consensuado, reconocido por ambos.
En el caso de ¨pacientes difíciles¨, el encuadre permanece vivo
y elocuente, objeto de frecuente interpretación y sujeto a las mo-
dificaciones que el analista considere necesarias a efectos de crear
las mejores condiciones posibles para el buen desarrollo del pro-
ceso analítico.
Tales modificaciones no serán naturalmente arbitrarias sino fru-
to de una detenida reflexión y evaluación de cada caso singular,
prevaleciendo siempre como salvaguarda del proceso aquello que
no deberá ser cambiante ni ambiguo: nuestro encuadre interno,
nuestra actitud analítica.
No obstante ello, toda variación a la técnica analítica deberá
sustentarse en una validación teórica que justifique su instrumen-
tación en pos de optimizar el ¨anidamiento¨ (Bichi,2002 a/c) y el
desarrollo de los procesos psicoanalíticos compartidos con los pa-
cientes a los que aquí nos referimos.

b) La posición “cara a cara”: aplicación del método y

“anidamiento” del proceso analítico

Si bien se trata de un recurso técnico de uso frecuente en nuestra

clínica con determinados pacientes, tales como los psicosomáticos,
la variación del encuadre denominada “cara a cara” no ha logrado
obtener plena carta de ciudadanía dentro del corpus psicoanalítico.
En el ámbito de nuestra disciplina, las discusiones se centran en su
cualidad o en su defecto para favorecer los procesos de regresión y

165
Akoglaniz
de simbolización, su eficacia para la aplicación del método analíti-
co. Por cuestiones de espacio, sólo me ocuparé aquí de los aspectos
que conciernen a las capacidades o disposciones de los analizandos.
No obstante, como he detallado en otros trabajos (Bichi,
2002c, 2003), resulta importante que en tales discusiones reflexio-
nemos también acerca de las disposiciones personales, la expe-
riencia teórico/clínica y las capacidades creativas de cada analista
para llevar adelante un proceso que deberá ¨anidar¨ (Bichi 2002
a,c), teniendo en cuenta esta innovación técnica.
Nuestra experiencia clínica nos indica que la posición “cara a
cara” es una variación del encuadre consensuadamente instru-
mentada en algunos casos a fin de evitar indeseadas regresiones
masivas. En otros —pacientes psicosomáticos, sobreadaptados,
con un funcionamiento de tipo operatorio—, el apoyo perceptivo-
/motor ocuparía el lugar de una regresión deficitaria o fallida.
A nuestro criterio, la posición frente a frente tiende a promover
un movimiento regresivo hacia una antigua relación de objeto, a
identificaciones y vivencias primarias, en las que el vínculo con el
objeto se establecía a través de su presencia y de su mirada (Win-
nicott, 1967). Presencia y mirada que actúan, en estos casos, co-
mo sostén del psiquismo que de otro modo se perdería en sus
límites estructurales, dando lugar a actings, ya sean de orden so-
mático o volcados en el mundo externo.
Nos hemos referido anteriormente al modelo bioniano aplica-
do a la función del analista, que remite al vínculo primitivo con el
objeto y al inicio de los procesos de simbolización en el infans. Ta-
les procesos comienzan mucho antes de la aparición del lenguaje
en un vínculo que se construye en función de una comunicación
no-verbal, siendo lo visual uno de los principales aportes sensoria-
les para la creación de la representación. La presencia del objeto
real, el rostro/pecho materno, es la primera pantalla en la que el
infans proyectará sus deseos y frustraciones. Punto de partida pa-
ra el posterior desarrollo del “aparato para pensar pensamientos”
(Bion,1962b), que será luego capaz de representar y de elaborar
estados de angustia y de enduelamiento.

166
Akoglaniz
 Los pacientes que no han llegado a elaborar sus angustias ar-
caicas, sus situaciones traumáticas de duelo, de ausencia o de va-
cío psíquico, se encuentran a menudo en riesgo de desintegración
yoica, o de exclusiones defensivas ya sea en el cuerpo —tal como
mencionamos más arriba en el caso de los psicosomáticos— o en
el mundo externo. En tales casos, la función continente del obje-
to/analista será ejercida mediante su presencia real, de su cuerpo
y de su mirada. Ella proveerá un holding, una envoltura visual que
permitirá al paciente experimentar un “estado de unidad y de so-
lidez” (Anzieu, 1974), y que será interiorizada como “una suerte
de _yo-piel’ visual”(Bichi, 2002c), sostén y matriz de la represen-
tación que de sí mismo, y de su relación con el objeto, construirá-
/reconstruirá el analizando¨ (Bichi, 2002c).
Apoyada en lo perceptivo/motor, la internalización del vínculo
con el analista, y con su función analizante, reproduce la de aquel
vínculo primitivo que, apoyado también en lo sensorial, debió ser
portador de los contenidos presimbólicos del psiquismo, precur-
sores del sentido. En esta otra oportunidad, el intento será el de
modificar los efectos deficitarios de tal vínculo original.
Por otra parte, sabemos también que con estas personas, al me-
nos en los comienzos del tratamiento, no será posible un trabajo
analítico sustentado en una fértil relación transferencial. Su recha-
zo a la dependencia oculta un fuerte sentimiento de desconfianza,
pero al mismo tiempo una necesidad del objeto externo real, que
indica una marcada fragilidad narcisística. Tal como lo hemos se-
ñalado anteriormente, una de sus manifestaciones es, en efecto, su
tendencia a desarrollar transferencias de tipo narcisista.
Con referencia a este punto y ubicados en otra vertiente teóri-
ca, es dable señalar que la posición “cara a cara” favorece la ela-
boración de la transferencia en espejo y de la transferencia
idealizada (Kohut, 1968). Encarnado en la persona del analista, el
otro está allí presente por la vía ampliada de lo sensorial que in-
cluye lo visual, prestando su funcionamiento psíquico así como su
realidad corporal, y a la vez confirmando su inaccesibilidad, su
imperfección.

167
Akoglaniz
 Pensemos, por otra parte, que en tanto la presencia/ausencia
del analista fuera del campo visual en el encuadre clásico provo-
ca, en determinados pacientes, una marcada intensificación de
los mecanismos de proyección e idealización que perturban en
principio el buen “anidamiento” (Bichi, 2002c) del proceso, la
presencia total del analista dentro del campo perceptivo/motor
tiende, por el contrario, a desalentar su intensidad. Se halla favo-
recido entonces el trabajo elaborativo sobre dichos mecanismos,
facilitándose el proceso de internalización tanto del objeto como
del vínculo analítico, sin que por ello se vea trabada la captación
contratransferencial por parte del analista (factor que dependerá
de su habilidad, conocimiento y experiencia en el tratamiento de
estos casos).
Mediante este trabajo elaborativo intentaremos que el anali-
zando acceda gradualmente a diferentes y progresivos niveles de
simbolización y de integración yoica y psico/somática en detri-
mento - entre otros - de sus primitivos mecanismos de escisión. El
avance del funcionamiento neurótico a expensas del narcisista en
estos analizandos podrá eventualmente conducirnos desde esta
“fase de anidamiento” (Bichi, 2002c) a la estructuración de un
campo analítico amparado en un encuadre clásico.
Los casos de pacientes llamados “difíciles”, tales como los psi-
cosomáticos, ponen en evidencia la necesidad de ampliar los lí-
mites de la teoría para poder entonces ser abarcados y contenidos
por ella. Las innovaciones técnicas que acompañan a la evolución
teórica del psicoanálisis, y que surgen de la clínica a la que inten-
tan comprender y explicar, se centran particularmente en dos ejes
vertebrales que analizamos desde nuestra teoría de la técnica. Se
trata del encuadre a la vez tercero y continente, y del uso de la
contratransferencia, ambos en su carácter tanto de holding como
de ambiente facilitador (Winnicott, 1963, 67) de la relación ana-
lista-analizando, así como de factores para la puesta en cauce del
proceso analítico mismo.
En dichos casos, paciente y analista, a lo largo de su aventura
psicoanalítica, intentarán transitar un difícil trayecto: desde el bor-

168
Akoglaniz
de con lo somático hacia la representabilidad psíquica. Desde la
pura cantidad de excitación aún no tramitada psíquicamente, ha-
cia el sentido y su posible elaboración..

Bibliografía

Aisemberg, E. R. (1998-1999): “Más allá de la representación: los

afectos”, Rev. de Psicoanálisis, número internacional, 6,
Buenos Aires.
Anzieu, D. (1974): El yo-piel, Madrid, Biblioteca Nueva, 1987.
Baranger, M. y Baranger, W. (1961-1962): “La situación analítica
como campo dinámico”, en Problemas del campo psicoana-
lítico, Buenos Aires, Kargieman, 1993.
Bichi, E. L. (1997): “La contratransferencia”, XXV Congreso Inter-
no y XXXV Symposium APA.
Bichi, E. L. (2000): “Una acometida en dos tiempos de la interpre-
tación psicoanalítica”, Buenos Aires, Revista de Psicoanáli-
sis, Tomo LVII, N,° 2, A.P.A, presentado en el 1.er Encuentro
A.P.A–S.PI, Roma, 1998.
Bichi, E. L. (2002a): “Las reglas de juego. Reflexiones sobre el en-
cuadre psicoanalítico en la clínica actual, presentado en el
1.er Encuentro AP-SPP, Societé Psychanalytique de Paris, fe-
brero 9/10.
Bichi, E. L. (2002b): “Setting y tabú. Una analista mujer y sus pa-
cientes varones”, presentado en el 3.er Encuentro APA-SPI,
Bologna, febrero 2/3, publicado en revista Intercanvis, N.°
20, junio de 2008, Barcelona.
Bichi, E. L. (2002c): “La _fase de anidamiento’. Proceso o no pro-
ceso en el trabajo psicoanalitico”, 43.º Congreso de la IPA,
Nueva Orleans, marzo de 2004, publicado en Revista de Psi-
coanálisis, Tomo LX, N.° 4, Buenos Aires, en Revue Françai-

169
Akoglaniz
 se de Psychanalyse N.° 2, mayo de 2005, Presses Universi-
taires de France, París, y en The Psychoanalytic Review, Vol.
95, 2, 2008, NuevaYork.
Bichi, E. L. (2002d): “De soma a psyché. Una aventura psicoanalí-
tica”, presentado en Sesión Plenaria, Congreso de Asocia-
ción Psicoanalítica Mexicana, Veracruz, 2003, publicado en
Cuadernos de Psicoanális, Ciudad de México, 2005, y en
Revista Actualidad Psicológica, Año XXIX, Nº 324, Buenos
Aires.
Bichi, E. L. (2003): “La persona dell´analista durante il lavoro ana-
litico”, Rivista di Psicoanalisi, Anno XLIX, N.º 4, 2003, Ro-
ma, Societá Psicoanalitica Italiana.
Bichi, E. L. (2006): “Repetir, construir y elaborar”, presentado en el
2.º Encuentro SPP-APA, Societé Psichanalytique de Paris, fe-
brero, 11/12, 2006.
Bichi, E. L. (2010): “Countertransference: A contemporary me-
tapsychological view on the intrapsychic, interpsychic,inter-
subjective, subjective and objectic aspects of the process”,
presentado en el XVI International Forum of Psychoanalysis,
IFPS, octubre de 2010, Atenas,
Bichi, E.L., Eckell de M., I. (2002): “2002, Odisea del encuadre.
Del cuerpo somático al cuerpo del sentido”, Asoc. Psicoa-
nalítica. del Uruguay, 2.º Congreso de Psicoanálisis, XII Jor-
nadas Científicas, Montevideo, mayo de 2002.
Bion, W. R. (1962a): Elementos de Psicoanálisis, Buenos Aires,
Hormé, 1966.
Bion, W. R. (1962b): “Una teoría del pensamiento”, en Volviendo
a pensar, Buenos Aires, Hormé, 1977.
Bion, W. R. (1963): Aprendiendo de la experiencia, Buenos Aires,
Paidós, 1975.
Botella, C y S. (2001): La figurabilité psychique, ed. Delachaux,
París.

170
Akoglaniz
Freud, S. (1895[1894]): “Sobre la justificación de separar de la
neurastenia un determinado síndrome en calidad de _neu-
rosis de angustia’”, Obras completas, Tomo III, Buenos Ai-
res, Amorrortu, 1988.
Freud, S. (1895): “A propósito de las críticas a la _neurosis de an-
gustia’”, Obras completas, Tomo III, Buenos Aires, Amorror-
tu, 1988.
Freud, S. (1898): “La sexualidad en la etiología de las neurosis”,
Obras completas, Tomo III, Buenos Aires, Amorrortu, 1988.
Green, A. (1974): “El analista, la simbolización y la ausencia”, en
De locuras privadas, Buenos Aires, Amorrortu, 1990.
Kohut, H. (1968): “The psychoanalytic treatment of narcissistic
personality disorders”, en Psychoanalytic study of the child
23, International Universities Press, Inc.
Racker, H. (1948/1959): Estudios sobre técnica psicoanalítica,
Buenos Aires, Paidós, 1981.
Winnitcott, D. W. (1963): “La dependencia en el cuidado del in-
fante y el niño, y en el encuadre psicoanalítico”, en Los pro-
cesos de maduración y el ambiente facilitador, Buenos Aires,
Paidós, 1993.
Winnitcott , D. W. (1967): “Papel de espejo de la madre y la fami-
lia en el desarrollo del niño”, en Realidad y juego, Barcelo-
na, Gedisa, 1992.

171
Akoglaniz
 172
Akoglaniz
 Capítulo XII

¿Es posible el análisis de pacientes

con trastornos somáticos?

Teodoro Devoto

Si bien Freud no se ocupó de tratar pacientes con trastornos psi-

cosomáticos, el análisis de éstos se inició muy precozmente en la
historia del psicoanálisis.
A los pioneros de la APA, les corresponde el privilegio de con-
tarse entre los primeros analistas en el mundo que se ocuparon de
la medicina psicosomática desde una perspectiva psicoanalítica.
Angel Garma, Arnaldo Rascovsky, Teodoro Schlossberg y un
numeroso grupo de psicoanalistas que los acompañaban publica-
ron, ya en 1948 (Rascovsky y col.), un tratado de Patología psico-
somática con interesantes aportes e investigaciones clínicas,
pensados en función de las teorías psicoanalíticas de ese entonces.
Con el correr de los años, se hicieron más evidentes las dificul-
tades que presentaba el análisis de estos pacientes.
Las investigaciones de Pierre Marty y Michel de M’Uzan
(1963) fueron seguidas por los aportes de otros autores, como la
descripción del “anti-analizando” que hizo Joyce McDougall

173
Akoglaniz
(1982), o del sobreadaptado (Liberman y otros, 1982), destacan-
do las diferencias existentes entre el análisis de pacientes neuró-
ticos y el de pacientes con alteraciones somáticas. No obstante,
Liberman y su grupo pensaron que era posible el análisis de és-
tos, y Joyce McDougall consideró que una buena parte de ellos
era analizable.
La escuela de Marty dio lugar, en un primer momento, a la apa-
rición de una nueva especialidad en psicoanálisis: la del psicoso-
matólogo (Parat, 1993).
Sin embargo, la transformación del pensamiento martiniano ha
llevado a Elsa Aisemberg (2003) y a prestigiosos analistas france-
ses, como Marilia Aisenstein y L’Heureux-Le Boeuf (2003), en un
panel del Congreso de Nueva Orleans (Aisemberg y Aisenstein,
2004), a preguntarse si el trabajo con pacientes somáticos es una
tarea en las fronteras o en el corazón del psicoanálisis. Siguiendo
las ideas de Elsa Aisemberg —y creo estar expresando un pensa-
miento de todo nuestro grupo de investigación—, considero que
es un trabajo, al mismo tiempo, en las fronteras y en el corazón del
psicoanálisis. Es decir, se trata del analista trabajando en las fron-
teras y, simultáneamente, enriqueciendo el corpus teórico, clínico
y técnico de nuestra disciplina.
En busca de aclarar mi posición, comenzaré por lo que es de
observación común entre los analistas: muchos de los pacientes
con trastornos somáticos presentan restricciones para un trata-
miento analítico tradicional.
En una sumaria revisión de los obstáculos, señalaré —en pri-
mer lugar— su escasa percepción de sufrimiento psíquico que no
los lleva a una demanda genuina de análisis, ya que llegan a éste
a partir de una indicación de sus médicos tratantes o de sus fami-
liares que, como ya decían Liberman y otros (1981), son los que
perciben la señal de alarma que ellos ignoran.
Otras dificultad tiene que ver con la tendencia a un pensamien-
to concreto con escasa capacidad metafórica, la pobreza de su vi-
da fantasmática y las dificultades en su capacidad de representa-

174
Akoglaniz
bilidad, que hacen que no sueñen y que sus asociaciones queden
muy referidas al proceso secundario y al principio de realidad.
Ya Winnicott (1964) había destacado que la verdadera enferme-
dad, en estos casos, está dada por una acentuada escisión psique-
/soma y había hecho la interesante observación clínica de que las
fuerzas que operan en el paciente son de una enorme importan-
cia, pues solamente un intensivo y prolongado análisis puede de-
sembocar en una situación en la que el paciente no necesite más
esa defensa, previniéndonos de los peligros de la intelectualiza-
ción y de la seducción al paciente, para que acepte nuestras inter-
pretaciones.
Otro aspecto significativo está dado por una fuerte resistencia a
establecer una dependencia de transferencia. Joyce McDougall
(1982), cuando escribe sobre el anti-analizando en análisis, nos
habla de la “sensación de vacío” en la transferencia, y señala que
las emociones transferenciales y la agresión son de muy rara ex-
presión, hasta el punto de que no vacila en hablar de “transferen-
cia operatoria”, puntualizando las diferencias con las resistencias
transferenciales que se pueden ver en los pacientes obsesivos.
Desde un punto de vista amplio, estamos en presencia de pro-
blemas técnicos singulares de orden similar a los que existen en
los pacientes que Green (1972-1986) denominó “estados fronteri-
zos de la analizabilidad”.
En uno de los extremos de estos estados, ubicará las situacio-
nes en las que el proceso analítico no se desencadena, la transfe-
rencia no aparece, el analista queda en estado de exclusión
objetal, las tentativas de interpretación son entendidas por el pa-
ciente como la “locura del analista”.
En el otro extremo, encontramos pacientes cuya expresión clí-
nica es muy diferente ya que tienden a la regresión fusional y la
dependencia del objeto.
Joyce McDougall (1989), al ocuparse del problema de la anali-
zabilidad de los pacientes somáticos, decide considerarla en for-
ma independiente de los síntomas que presente el paciente,

175
Akoglaniz
psicosomáticos u otros, y considera que el análisis será posible en
la medida que el mismo pueda cumplir con lo que ella denomina
“imperativos categóricos”. Entre éstos, considera en primer lugar
la posibilidad de que el futuro analizando pueda percibir el sufri-
miento psíquico.
Retomando lo ya expresado, casi todos los autores señalan la tí-
pica dificultad de los pacientes somáticos para percibir el sufri-
miento y el hecho concreto de que frecuentemente no llegan al
análisis por decisión propia, situación que hemos referido en va-
rios capítulos anteriores.
El segundo punto que considera esta autora es que exista un
auténtico interés por la búsqueda del conocimiento de sí mismo.
Aquí, las limitaciones pasan por la pobre disposición que presen-
tan los pacientes psicosomáticos por este tipo de conocimiento y
por una fuerte tendencia a valorizar la eficacia de las soluciones
prácticas. La fuerte escisión psique/soma, la tendencia al pensa-
miento concreto y su escasa capacidad simbólica significan una
importante dificultad para acceder al conocimiento de su subje-
tividad.
El tercer imperativo que toma en cuenta es que puedan tolerar
bien la situación analítica, con su encuadre clásico, con el pacien-
te en asociación libre, recostado en el diván, y en situación de pri-
vación visual de la persona del analista. La experiencia clínica
muestra que estos pacientes toleran mal el silencio analítico y que
la presencia y la mirada del analista tienen un lugar importante en
el análisis, por motivos que enseguida voy a exponer. Por otra par-
te, la asociación libre y el relato de sueños necesitan de cierto es-
tímulo de parte del analista, actividad innecesaria e incluso
inconveniente en el terreno de las psiconeurosis clásicas.
Por último, Joyce referirá la analizabilidad al hecho de que
puedan instalarse en la dependencia habitual del análisis sin que
esto despierte grandes temores. Si recordamos que estamos en
presencia de una patología narcisista que hemos vinculado fuer-
temente con traumas tempranos, es entendible que la dependen-
cia que genera la situación analítica puede ser vista como

176
Akoglaniz
peligrosa en personas cuyos objetos primarios fueron poco o errá-
ticamente confiables.
Tomando en cuenta todo lo expuesto, podemos señalar una se-
rie de peculiaridades a considerar en el análisis de pacientes con
trastornos somáticos.
En primer lugar, consideraremos la importancia de un encuadre
flexible. Si bien esto fue especificado por muchos autores, es
Green (2002) quien lo expresa con una excelente metáfora al ha-
blar de la “matriz activa” y del “estuche”. La matriz activa es lo que
este autor llama la parte dinámica o constante del encuadre, con-
sistente en ese particular funcionamiento de la pareja analítica a
partir de la asociación libre del paciente y de la escucha en aten-
ción flotante del analista. El estuche (o cofre) es la fracción varia-
ble, constituida por el uso del diván o el “cara a cara”, la
frecuencia de las sesiones y la duración de éstas. La flexibilidad es-
tá dada por las diferentes formas del estuche, sin que se vea afec-
tada la matriz activa.
Otro aspecto a tener en cuenta es la capacidad continente del
analista. Los pacientes con trastornos somáticos tienen una muy fi-
na sensibilidad para detectar esta capacidad de continencia y la
presencia de ella se vuelve imprescindible para desencadenar un
proceso analítico. Los referentes teóricos que sostienen este recur-
so técnico son indudablemente los conceptos de holding en Win-
nicott y de rêverie en Bion.
En varios de los capítulos, nos hemos ya ocupado de la necesi-
dad de realizar un “trabajo de instalación” de estos pacientes en el
análisis. Por trabajo de instalación, entendemos la posibilidad de
que el analista pueda brindar un adecuado sostén narcisista y la fle-
xibilidad necesaria en el encuadre para que el proceso analítico se
vaya desarrollando. En los casos en que esta instalación se logra, he-
mos mostrado, a partir del material clínico, cómo a lo largo del tra-
tamiento va desplegándose una mejor calidad de vida fantasmática.
Lo hemos pensado como un desarrollo del funcionamiento
neurótico con aparición de sueños y reactivación de trabajos de

177
Akoglaniz
duelo que habían quedado congelados cuando el tratamiento ana-
lítico era llevado con la profundidad y duración suficiente. Con-
ceptualizamos estos hechos con la teoría de los dos funcionamien-
tos psíquicos (Aisemberg, 2001), un funcionamiento pulsional neu-
rótico y un funcionamiento narcisista (no neurótico) coexistentes.
Hemos hablado en su oportunidad del encuadre “cara a cara”
en lugar del diván y explicado la importancia de la mirada del ana-
lista para el adecuado sostén de la transferencia narcisista que se
irá desplegando. Elsa R. de Aisemberg (1998) ha desarrollado este
concepto de la dimensión narcisista de la transferencia, vinculada
con la demanda del paciente de que el analista funcione como un
espejo que le permita “reconstruir o construir la imagen de sí mis-
mo”, siguiendo el modelo de la confirmación narcisista en la mira-
da de la madre.
Relacionado con este punto, pienso que hay dos caminos posi-
bles que se recorren en simultáneo en el análisis de los pacientes
con trastornos somáticos. Por un lado, el mejoramiento del funcio-
namiento neurótico que favorece los procesos de simbolización.
Pero al mismo tiempo, hay un trabajo analítico referido concreta-
mente al funcionamiento narcisista que tiene que ver con el sos-
tén narcisista de la transferencia, con el trabajo de contratransfe-
rencia y con la posibilidad de realizar construcciones tempranas,
temas que paso a considerar.
En varios capítulos, nos hemos referidos extensamente a lo que
denominamos “el trabajo de contratransferencia”, para poder
construir aquellos aspectos de la historia del paciente que no han
alcanzado un nivel pleno de representación psíquica y que inclu-
yen los traumas tempranos y los duelos no elaborados.
Como parte de este trabajo de contratransferencia y de la exi-
gencia de creatividad de parte del analista, me voy a referir a la im-
portancia del desarrollo del espacio transicional en el tratamiento
de estos pacientes.
A partir del reconocimiento de los objetos transicionales, Win-
nicott (1971) desarrolla los conceptos de fenómenos transiciona-

178
Akoglaniz
les y espacio transicional. En opinión del autor, una exposición de
la naturaleza humana en términos de relaciones interpersonales y
de reconocimiento de la realidad interna resulta insuficiente. Es
necesario concebir además, en cada sujeto, la existencia de una
zona intermedia de la experiencia a la cual contribuyen la reali-
dad interior y la vida exterior.
A partir de la observación de que los objetos transicionales no
se olvidan ni se lloran, sino que simplemente pierden significa-
ción, el autor propone que esto se debe a que: “…los fenómenos
transicionales se han vuelto difusos, se han extendido a todo el te-
rritorio intermedio entre la ‘realidad psíquica interna’ y ‘el mundo
exterior tal como lo perciben dos personas en común’, es decir a
todo el campo cultural” (Winnicott 1971, p. 22). Este campo abar-
ca los juegos, los sueños, las creaciones y apreciaciones artísticas,
los sentimientos religiosos, etc.
Es así que el objeto transicional está en el origen del simbolis-
mo. El infans necesita de “una madre suficientemente buena” que
permita que los procesos de ilusión/desilusión se desarrollen de
manera adecuada, para dar inicio a una zona neutral de experien-
cia que nunca será atacada.
Para Winnicott, la tarea de aceptación de la realidad nunca
queda terminada. El ser humano se encuentra siempre en la ten-
sión de vincular la realidad interna con la externa, y el alivio está
constituido por una zona de experiencia (espacio transicional, fe-
nómenos transicionales) que no es objeto de ataque. Esta espacio
transicional, intermedio entre el mundo interno y externo, permi-
tirá el desarrollo del pensamiento simbólico.
Como ya he referido, muchas de las dificultades técnicas en el
análisis de pacientes psicosomáticos están constituidas por el dé-
ficit representacional, por un déficit en su capacidad de procesa-
miento simbólico y, en términos de Winnicott, por un insuficiente
desarrollo del espacio transicional, que les permita representar,
simbolizar, refugiarse en esta área intermedia entre la realidad ex-
terna e interna constituida por el juego, los sueños, la fantasía, el
arte, etc.

179
Akoglaniz
 La técnica analítica, para Winnicott, está estrechamente unida
a la capacidad de juego y a los fenómenos transicionales. Es así
que piensa el análisis como un “juego” entre paciente y analista,
más precisamente en la superposición de dos zonas de juego, la
del paciente y la del analista. Y nos dirá que, si el paciente no sa-
be jugar, el analista tendrá que orientarlo para llevarlo a un estado
en el que le sea posible hacerlo (1971).
Desarrollando estas ideas, Green (1996) elabora el concepto de
“objeto analítico”. Plantea la hipótesis de que “la comunicación
entre analizante y analista es un objeto formado por dos partes una
de ellas constituida por el doble del analizante y la otra por el do-
ble del analista” (p. 239). El significante entre está subrayado por el
autor para referirse al espacio transicional entre analista y pacien-
te. “El objeto analítico no es interno (del analizante o del analista)
ni externo (del uno o del otro) sino que está entre ellos. Responde,
pues, con toda exactitud a la definición de objeto transicional de
Winnicott y a su localización en el espacio potencial entre ellos,
que es el espacio delimitado por el marco analítico” (p. 239).
Si bien el concepto de objeto analítico es aplicable a cualquier
situación analítica, no es casual que el mismo surja cuando Green
se está ocupando de los estados fronterizos de la analizabilidad y
del futuro del psicoanálisis (1972-1986, 1996).
Desde otra concepción teórica, César y Sara Botella (1997) ne-
cesitan recurrir al concepto de figurabilidad en el tratamiento ana-
lítico de pacientes con déficit representacional. El trabajo de
figurabilidad será definido por C. y S. Botella (2003) como el pro-
ducto de una regresión formal del pensamiento del analista, desa-
rrollado durante la sesión. Este trabajo sería revelador de aquello
que existe en el analizante en estado de no-representable, y que
puede acceder, de este modo, a algún tipo de representación.
En algunos de los ejemplos propuestos por los autores, se pue-
de ver que los fenómenos de figurabilidad exceden a la persona
del analista e incluyen la participación del analizado. En el capí-
tulo 4 (Botella y Botella, 2003, p. 143), justamente titulado “Una
comunidad en la regresión del pensamiento”, los autores nos ha-

180
Akoglaniz
blan del análisis de Jasmine, una niña vietnamita cuyos padres fue-
ron muertos por soldados en la guerra de Vietnam. Esta niña tenía
dos años cuando la encuentran junto al cadáver de su madre y es
adoptada por una pareja de franceses.
Esta situación traumática la condenó a vivir en el presente in-
mediato y a realizar una desmentida radical de su historia: su pa-
sado, su raza, su color quedaron incluidos en esta desmentida. A
partir de las representaciones pictóricas que se producen en el cur-
so del análisis, los autores afirman que “un rico trabajo de figura-
bilidad compartido con el analista conduce gradualmente al
nacimiento de la imagen del pueblo natal” (p. 144).
En mi opinión, el trabajo de figurabilidad, si bien corresponde
a una regresión formal del analista, está en estrecha relación con
lo que acontece en el campo transferencial-contratransferencial.
Por este motivo, me parece interesante articular la concepción
de campo analítico de los Baranger con el concepto de figurabili-
dad de los Botella. Mi propuesta es la de pensar que este trabajo de
figurabilidad surge como una vicisitud del campo analítico, ya que
se inscribe en una fantasía inconciente común entre analista y pa-
ciente. Es decir, surgen de la situación analítica concebida como
una estructura “… producto de los dos integrantes de la relación,
pero que a su vez los involucra en un proceso dinámico y eventual-
mente creativo” (Baranger, 1992, p. 225). Propongo, entonces, en-
tender la figurabilidad como un fenómeno transicional encontrado-
creado entre paciente y analista en el campo analítico.
Tema también teorizado por los Botella a partir de la vía de in-
vestigación abierta por Freud en Construcciones (1937) sobre la
regresión formal del pensamiento en la sesión “tanto por parte del
analista como del paciente; regresión de la que podrá surgir una fi-
gurabilidad portadora del mismo indicio de verdad que un recuer-
do recuperado” (Botella y Botella, 1997, p. 85)
Siguiendo con esta línea, el “fort-da” o juego del carretel des-
cripto por Freud (1920) es un intento de figurabilidad espontáneo.
El juego sería entonces una vía de acceso a la figurabilidad y, a

181
Akoglaniz
partir de allí, a la representación. Creo, por lo tanto, que el con-
cepto de figurabilidad engarza adecuadamente y enriquece la teo-
ría de los fenómenos transicionales de Winnicott (1971), que
permite articular estos fenómenos con el origen del simbolismo,
del arte y, en suma, del mundo cultural.
Se podría esbozar un camino teórico que enlaza el trauma tem-
prano (Baranger, Baranger y Mom, 1987) con la figurabilidad, el
juego, los fenómenos transicionales y la creatividad artística. En
este sentido, varios autores han señalado la estrecha relación en-
tre creatividad artística y situaciones traumáticas que no han logra-
do acceder al campo representacional. (Aisemberg y otros.,
2000a; Melgar, 2005).
Siguiendo las ideas de Joyce McDougall (1989), pienso que de-
ben considerarse como psicosomáticas todas las enfermedades con
participación del cuerpo real (a diferencia del cuerpo erógeno) en
las que intervienen factores psicológicos y déficit de representa-
ción. Esta concepción incluye los accidentes, la vulnerabilidad del
escudo inmunitario de un sujeto y, también, las adicciones. Estas
últimas pueden ser pensadas como un intento de acabar con el do-
lor mental recurriendo a sustancias exteriores que provisoriamente
diluyen la angustia.
En concordancia con el pensamiento de esta autora, considero
los fenómenos de anorexia y bulimia como psicosomáticos, ya
que se tramitan en el cuerpo real, no hay representación del con-
flicto y ponen en peligro la vida.
Para ilustrar estas ideas, voy a presentar una viñeta clínica de
una paciente que es probablemente todo lo opuesto a un pacien-
te típicamente psicosomático. Se trata, sí, de una paciente que tie-
ne síntomas psicosomáticos, y creo que tiene el interés de mostrar
el funcionamiento de esta economía psicosomática y sus estrechas
vinculaciones con una patología límite.
Cuando empecé a ver a María, a los 29 años, ya contaba ella
con una nutrida historia psiquiátrica y de diferentes tratamientos
psicoanalíticos. Había tenido varios intentos suicidas y, a conse-

182
Akoglaniz
cuencia del último, había estado internada durante tres meses en
una clínica psiquiátrica.
Entre los múltiples síntomas característicos de una paciente lí-
mite muy grave, presentaba un cuadro de anorexia-bulimia. Cuan-
do empezó su tratamiento, mi principal preocupación recayó en
la curva descendente de su peso, ya que había adelgazado cinco
kilos en los últimos doce meses. En ese momento, pesaba 39 kilos
(con una altura de 1,60 metros). Habitualmente, ejercía una seve-
ra restricción en los alimentos: comía una sola vez por día alimen-
tos dietéticos. Cada 7 ó 10 días presentaba un episodio bulímico,
durante el cual ingería dulces y golosinas de manera compulsiva.
Tenía un colon irritable importante, cuyo comienzo se remontaba
a la época de separación de sus padres y que se agravaba después
de cada episodio bulímico.
El vínculo con sus padres me recordaba el descripto por André
Green (1972-1986) en la psicosis blanca. La madre era el objeto
malo, intrusivo e invasor. El padre era el objeto bueno, idealizado,
siempre fuera del alcance o insuficientemente presente. Green
acuña la expresión “bitriangulación” para explicar esta triangula-
ción entre el sujeto y dos objetos simétricamente opuestos que no
son sino uno. El sujeto nos muestra relaciones triangulares: la ma-
dre y el padre están representados en la estructura edípica, pero su
distinción pasa por el carácter de objetos buenos o malos, ausen-
tes o intrusivos.
También señala las consecuencias sobre el pensamiento: el ob-
jeto intrusivo no puede ser pensado, ya que nunca está ausente. El
objeto inaccesible nunca puede ser traído al espacio personal, por
lo menos nunca de manera suficiente; por lo tanto, tampoco pue-
de ser metaforizado.
Inicié con María un tratamiento de alta frecuencia de sesiones.
En el curso de éste, el registro transferencial- contratransferencial
recorrió rápidamente, y en inestable sucesión, momentos de trans-
ferencia erótica y otros de intensa hostilidad transferencial, reem-
plazado en oportunidades por una transferencia tierna e idealiza-
da. Las breves separaciones, de un par de días, motivadas por algún

183
Akoglaniz
curso que dicto en el interior del país, desencadenaron tormentas
transferenciales con intenso odio, fuertes sentimiento de abando-
no, negativa de María a concurrir a las sesiones previas a mi parti-
da. En la contratransferencia, yo vivía el correspondiente contra-
punto, desde fantasías omnipotentes de ser el analista salvador,
hasta sentimientos de impotencia, de incapacidad, de inutilidad e
imposibilidad.
El modelo implícito en la patología límite, dado por el par an-
gustia de separación-angustia de intrusión se actualizaba en el vín-
culo transferencial. En el curso de las separaciones, se fueron
haciendo presentes ciertos fenómenos cada vez más significativos
que propongo entender como objetos o fenómenos transicionales,
con los cuales María intentaba elaborar la intensa angustia de
abandono originada por mis breves ausencias.
El primer día que la vi, me entrega un gato recortado con el si-
guiente mensaje: “Para Teodoro, de María.” La aceptación de éste
inauguraría un particular estilo de comunicación al que se agrega-
rían dibujos, escritos, tarjetas, que jugaron un importante papel pa-
ra expresar las angustias de abandono, pero también las angustias
de intrusión. Al mismo tiempo, los mensajes le permitieron expre-
sar cada vez más una transferencia erótica, tendría que decir eroti-
zada en el sentido que le da Bolognini (1994), ya que funcionaba
como una defensa frente a la angustia de separación y como un in-
tento de restauración narcisista con un objeto preedípico.
Poco antes del primero de mis viajes, me entregó tres mensajes
que decían lo siguiente: 1) Teodoro: ¡Te voy a extrañar mucho! 2)
Estoy muy triste porque te vas y 3) Volvé rápido. Con el transcurso
del tratamiento, los mensajes continuaron y las expresiones de ter-
nura se fueron incrementando: 1) Teodoro: quiero decirte que te
quiero mucho y valoro un montón lo que hacés por mí 2) ¡¡¡Te
quiero mucho, mucho, mucho!!! ¿Sabés hasta dónde? ¡Hasta el
cielo! Besotes grandotes 3) Teodoro: ¡me gustaría que seas mi pa-
pá! Te quiero con todo mi corazón. Siempre vinculados a momen-
tos de separación y escritos en papeles adornados con dibujos y
stickers típicos de una niñita en edad escolar. Se trataba de un ti-

184
Akoglaniz
po particular de transferencia erotizada que hace pensar en el vín-
culo tierno de una niñita en edad escolar con su padre. Y en el
que, en el anhelo de la presencia del padre, se advierten las difi-
cultades de simbolización, la dificultad del como si.
Propongo entender estos “mensajes” como un intento de ela-
boración, a través de objetos concretos (que los pienso del orden
de los fenómenos transicionales) y a través de la erotización de la
transferencia, de las angustias de abandono y de intrusión movili-
zadas en el proceso terapéutico. Testimonios del déficit de simbo-
lización; pero al mismo tiempo, punto de partida de la posibilidad
de encontrar figurabilidad y palabras que permitan trabajar con es-
tas angustias primitivas.
Traigo esta viñeta como un intento de figurabilidad surgida en el
particular campo analítico establecido con esta paciente, expresado
a través del juego con mensajes escritos y dibujados que le permi-
tían cierto acceso a una simbolización que era francamente defici-
taria en ella. Paralelamente, en estos primeros momentos de su
análisis, pude advertir una disminución de sus síntomas somáticos
(recuperación del peso, disminución de sus episodios bulímicos) y
un incremento de los síntomas expresados a nivel psíquico (fobias).
Esta noción de la importancia del desarrollo del espacio transi-
cional en los pacientes psicosomáticas se puede vincular con las
ideas del trauma puro de Baranger, Baranger, y Mom, (1987) y del
análisis pensado como historización. El trauma puro es un con-
cepto fundamentado en la segunda teoría de la angustia de Freud
y en la hipótesis de la pulsión de muerte, y se explicita en su con-
cepción de las neurosis actuales. Los autores consideran al trauma
puro una forma extrema de angustia. Cito textualmente. “… forma
extrema de angustia, tan primitiva que sólo la podemos describir
en términos económicos: ruptura de barrera, inundación por mag-
nitudes inmanejables, desamparo total. A esta forma de angustia
‘automática’ podríamos caracterizarla como el trauma inicial, el
trauma puro, sin sentido, totalmente disruptivo” (p.766).
Se constituyen así agujeros no historizados y difícilmente histo-
rizables. Articulándolo con la pulsión de muerte, se puede enten-

185
Akoglaniz
der al trauma como una invasión tanática, anudada a intentos más
o menos fallidos de ligarla a través de la repetición. El proceso
analítico consistirá en la transformación del trauma en una histo-
rización temporal abierta. Es por esto que los autores afirman que
“El psicoanálisis se instaura en contra del trauma puro” y que “El
análisis se podría definir como historización (nachträglichkeit) ver-
sus pulsión de muerte”.
En los pacientes con trastornos somáticos, este proceso de his-
torización se hace particularmente difícil y, muchas veces, sucum-
be a partir de la interrupción del análisis; interrupción que, en el
mejor de los casos, será temporaria y con posterior reanudación.
En otros casos, gracias a la mediación de los procesos de figurabi-
lidad y a la instalación de un espacio transicional en el campo
analítico, adquiere representaciones suficientes para abrirse a una
adecuada historicidad; que hace de su pasado historia y no repe-
tición, y que abre su futuro a nuevas posibilidades.
En la primera parte de este libro, hemos acentuado que la ins-
talación de un proceso analítico en pacientes con trastornos somá-
ticos constituye una particular exigencia al funcionamiento
mental y a la capacidad creativa del analista. La experiencia que
hemos expuesto en los casos clínicos presentados demuestra que
es posible el desarrollo de esta capacidad transicional en los pa-
cientes a través del análisis.
Concluyendo con este punto, es evidente la necesidad un ana-
lista que pueda mantener una investidura sostenida de su pacien-
te en análisis y con una particular creatividad para lograr el inicio
y el desarrollo del proceso analítico en pacientes somáticos. Esta
creatividad (del orden de la transicionalidad) en el encuadre está
regulada por la idea de “preservar el mínimo de condiciones exi-
gidas para el desarrollo máximo de la simbolización” (Green,
1995, p. 249).
Considero que el concepto de transicionalidad winnicottiano
proporciona un fundamento teórico a las modificaciones técnicas
necesarias para el abordaje de pacientes psicosomáticos. Lo que
está en juego en estos pacientes es un insuficiente desarrollo de la

186
Akoglaniz
transicionalidad y del simbolismo, que se traduce en un déficit re-
presentacional.
Llevar adelante un proceso psicoanalítico en estas circunstan-
cias implica poner en juego la capacidad transicional del analista
para procesar su registro contratransferencial: jugando, fantasean-
do, soñando, simbolizando, creando. Y este recurso técnico posi-
bilita un acceso del paciente a la transicionalidad, al simbolismo
y a un enriquecimiento representacional.

Bibliografía

Aisemberg, E. R. (1998): “Narcisismo y/o transferencia en un caso de

homosexualidad femenina, I Encuentro APA-SPI, Roma.
Aisemberg, E. R. (1999): “Más allá de la representación: los afec-
tos”, Rev. de Psicoanálisis, número especial internacional 6.
Aisemberg, E. R. (2001): “Revisión crítica de las teorías y de los
abordajes de los estados psicosomáticos”, Rev. de Psicoaná-
lisis, LVIII, 2.
Aisemberg, E. R. (2003): “Abordaje teórico-clínico a los trastornos
somáticos: ¿trabajo en las fronteras o trabajo psicoanalítico?,
Rev. De Psicoanálisis, LX, 3.
Aisemberg, E. R. y otros (2000):“El autorretrato. La dimensión nar-
cisista de la transferencia”, Rev. de Psicoanálisis, LVII,3/4.
Aisemberg, E. R. y Aisestein, M. (2004): “Theoretical approach to so-
matic conditions: Work at the frontiers or psychoanalytical
work?”, International Journal of Psycho-Analysis, 85 (4), 977-
981.
Baranger, M. (1992): “La mente del analista, de la escucha a la in-
terpretación”, Rev. de Psicoanálisis, XLIX, 2.
Baranger, M., Baranger W. y Mom, J. (1987): “El trauma psíquico in-
fantil, de nosotros a Freud”, Rev. de Psicoanálisis, XLIV,4.

187
Akoglaniz
Bolognini, S. (1994): “Transference: erotised, erotic, loving, affectio-
nate”, International Journal of Psycho-Analysis, 75, 73-85.
Botella, C. y S. (1997): Más allá de la representación, Valencia,
Promolibro.
Botella, C. y S. (2003): La figurabilidad psíquica, Buenos Aires,
Amorrortu.
Green, A. (1972-1986): De locuras privadas, Buenos Aires, Amo-
rortu, 1990.
Green, A. (1995): La metapsicología revisitada, Buenos Aires, Eu-
deba, 1996.
Green, A. (2002): “Reflexions sur le cadre”, 1.er Colloque franco-
argentin, Paris, février.
L’Heureux-Le Beuf, D. (2003): “Working with patients suffering
form somatic ailments: at the limits or the very heart of psy-
choanalytic practice?”, presentación para el panel de Toron-
to-Nueva Orleans (inédito).
Liberman,D.; Aisemberg, E. R. ; D´Alvia, R.; Dunayevich, J. B. de;
Fernández Moujan, D.; Galli, V.; Maladesky, A. y Picollo, A.
(1982): “Sobreadaptación, trastornos psicosomáticos y esta-
dios tempranos del desarrollo”, Rev. de Psicoanálisis, XXXIX.
Marty, P. y M’Uzan, M. de (1963): “El pensamiento operatorio”,
Rev. de Psicoanálisis, XL, 4,1983.
McDougall, J. (1982): Alegato por cierta anormalidad, Barcelona,
Petrel.
McDougall, J. (1989): Théâtres du corps, Gallimard, París. Traduc-
ción en español: Teatros del cuerpo, Julián Yebenes, Madrid,
1991.
Melgar, M.C. (2005) “Trauma y creatividad. Psicoanálisis y arte”,
Rev. de Psicoanálisis, LXII, 3.
Parat, C. (1993): “El trabajo habitual del psicosomatólogo”, en Pie-
rre Marty y la psicosomática, Marta T. de Calatroni (comp.),
Buenos Aires, Amorrortu, 1998.

188
Akoglaniz
Rascovsky, A. y COL. (1948): Patología psicosomática, Buenos Ai-
res, Asociación Psicoanalítica Argentina (APA).
Winnicott, D. W. (1971): Realidad y juego, Barcelona, Gedisa,
1979.
Winnicott, D. W. (1964): “Aspectos positivos y negativos centrales
de la enfermedad psicosomática”, en Exploraciones psicoa-
nalíticas I, Buenos Aires, Paidós, 1991.

189
Akoglaniz
 190
Akoglaniz
 Capítulo XIII

El enigma de la reacción
de aniversario1

Isabel Eckell de Muscio

Introducción

Con motivo del trabajo analítico llevado a cabo con un pacien-

te a quien haré referencia más adelante, comencé a plantearme la
hipótesis de que lo que se ha dado en llamar “la reacción de ani-
versario” (Pollock, 1970) podía ser pensada como un peculiar mo-
do de repetición, manifestada en el soma y vinculada con
situaciones traumáticas tempranas.
En la actualidad, resulta bastante frecuente que a nuestros
consultorios concurran personas que llegan con demandas atípi-
cas de ayuda terapéutica, si las consideramos en relación con las
primeras entrevistas que realizamos en los tratamientos clásicos
habituales. Se trata de los casos difíciles de la práctica psicoana-
lítica actual, entre los cuales se encuentran las manifestaciones
somáticas. Los pacientes que presentan este tipo de trastorno, así

1 Trabajo presentado en el 46.° Congreso de IPA, Chicago, 2009, y publicado en Rev. de

Psicoanálisis, LXVI, 1.

191
Akoglaniz
como muchos otros, nos plantean desafíos, ya que es difícil lo-
grar que se instale, desde el inicio del tratamiento, la dependen-
cia de transferencia; la posibilidad de dicha instalación depen-
derá, entre otros factores, de cierta creatividad técnica por parte
del analista.
Estos peculiares encuentros entre consultante y analista fueron
en un momento concebidos como extensiones del método psi-
coanalítico. Sin embargo, hoy podemos pensar que caracterizan
a una nueva escucha que permite y contribuye a aceptar en trata-
miento a personas que en otra época hubiéramos calificado de
inanalizables. Esta es una manera de responder a la singular de-
manda de estos pacientes pero manteniendo al mismo tiempo un
sólido encuadre interno producto de nuestras convicciones como
analistas.

Reacción de aniversario y duelo no elaborado

Me referiré a un paciente que llegó a mi consulta hace ya mu-

chos años. Cursaba lo que en aquel momento se denominaba la
edad media de la vida (36 años), estaba casado, tenía tres peque-
ñas hijas y su mujer estaba por tener un hijo varón. Se presentó ex-
presando: “Me dijeron que necesito tratarme, por eso estoy acá”,
luego de lo cual comenzó a relatarme sus padecimientos físicos
que consistían en cólicos en el abdomen, que se debían aparente-
mente a cálculos en la vesícula, y era posible que padeciera tam-
bién de una úlcera de duodeno. Relató que había tenido problemas
de asma desde niño, que habían desaparecido durante un viaje al
exterior, realizado al recibirse de contador. Agregó que, desde un
par de meses atrás, estaba muy deprimido, sin ganas de ir a su es-
tudio, y que se veía rutinario y poco creativo.
Se definió por su ser contador y por su dedicación al trabajo en
forma total y exclusiva, habiéndose iniciado en su actividad pro-
fesional en el estudio de un contador mayor y con más experien-

192
Akoglaniz
cia que él que lo había asociado rápidamente por su apego y de-
dicación al trabajo. Este hombre, muy importante en su vida, falle-
ció joven, a los 45 años, heredando él su clientela.
Enrique es hijo de un matrimonio de inmigrantes judío-pola-
cos. Su padre, con quien siempre tuvo poco contacto y a quien re-
cordaba vagamente, falleció también a los 45 años, de “algo así
como de una hemorragia intestinal”. Esto sucedió a sus 12 años.
La madre, a la que siempre sintió distante y frágil, en el momento
de la consulta estaba viva.
Enrique es el primer hijo varón. Tiene una hermana mayor y,
luego de él, siguen tres hermanas menores. Cuando murió su pa-
dre, estaba por nacer otro varón. Durante el transcurso de las en-
trevistas dijo que, a causa de su probable operación de cálculos
y de la cesárea de su mujer (la cuarta), que estaba indicada, te-
mía que alguno de los dos se muriera. Dijo que motivaba este
pensamiento el hecho de haber mirado en el diccionario la pa-
labra “gastritis” y haber visto que un tipo de ella era mortal. Tam-
bién mencionó, como al pasar, que unos días previos al naci-
miento de su hija mayor había chocado con el auto y que, poco
antes de que naciera la segunda hija, había volcado, sin que nin-
guno de los accidentes tuviera consecuencias para su integridad
física.
Desde las primeras entrevistas con Enrique, tuve la sensación
de que me consultaba en una situación crítica, de riesgo inminen-
te, pero sin tener registro de ello. La angustia señal que sólo podía
expresar en su cuerpo, ya que psíquicamente estaba ausente en él,
era captada por mí produciéndome un fuerte impacto contratrans-
ferencial (Heimann, 1950).
En ese clima de inquietud, recibí el llamado de su mujer comu-
nicándome que Enrique había sido internado a raíz de una icteri-
cia. Se sucedieron una cantidad de días con diagnósticos confusos
y erróneos, hasta que finalmente, al cabo de un mes, lo intervinie-
ron quirúrgicamente de urgencia de una litiasis biliar, siendo su es-
tado clínico sumamente grave y habiendo perdido 20 kilos de
peso. Casi simultáneamente, nació su hijo varón.

193
Akoglaniz
 No es mi intención en este trabajo desplegar las alternativas de
este proceso analítico que lleva muchos años de evolución y que
fue ampliamente expuesto con motivo de una presentación ante-
rior (Eckell, 1997). Por lo tanto, me voy a referir sólo a un eje fun-
damental del tratamiento de este paciente, que fue el duelo no
elaborado por la muerte precoz del padre y, relacionado con éste,
las reacciones de aniversario que expresaba corporalmente.
En efecto, una de éstas fue la que dramatizó al llegar a mi con-
sulta; su imposibilidad de elaborar el duelo quedó expresada en
un accidente psicosomático que lo llevó casi a “reventar” del mis-
mo modo que el padre, muerto de una hemorragia intestinal justo
cuando su mujer estaba por dar a luz a su hijo varón. Enrique re-
petía así, en su cuerpo, una historia similar sin tener la menor con-
ciencia de ello.
Con el trabajo analítico, fuimos descubriendo no sólo que repe-
tía a través de este pasaje al cuerpo la historia de un duelo imposi-
ble, sino que todos estos hechos, incluida la consulta terapéutica,
habían sucedido en el mismo mes del aniversario de la muerte del
padre, como lo comprobó la posterior reconstrucción analítica.
Hasta el tercer año de análisis, su modo de “recordar” era a través
del cuerpo por medio de crisis somáticas, aunque de menor grave-
dad, como reacciones de aniversario. Recién a partir de ese mo-
mento, pudimos comenzar a hablar del duelo en palabras.
A pesar de la forma atípica en que había comenzado este trata-
miento, se fue generando de a poco un espacio que posibilitó la
instalación de un encuadre clásico de cuatro sesiones semanales
con diván.

Reacción de aniversario y repetición

Las circunstancias de vida de este paciente, tan particulares,

me llevaron a pensar en algo así como una tragedia griega de des-
tino, en la cual Enrique parecía estar condenado a repetir la his-

194
Akoglaniz
toria de su padre a través de ciertos aspectos vinculados, en par-
ticular, a la identificación con él respecto de la incapacidad de
tramitar duelos.
Desde este punto de vista, me resultaron interesantes los apor-
tes que hace Pollock en un trabajo denominado: “Reacciones de
aniversario, trauma y duelo” (1970), donde relaciona dichas reac-
ciones de aniversario con consideraciones sobre el trauma, que a
su vez conecta con situaciones de duelo irresueltas que resultan
de pérdidas significativas.
Este autor habla sobre la identificación del paciente con el pa-
dre muerto, que revive en determinado momento durante la adul-
tez, y que adquiere forma sintomática en la fecha del aniversario,
convirtiéndose así en disparador de crisis.
Pollock cita en este trabajo a varios autores que, dentro de es-
tas formas sintomáticas, describen diversas manifestaciones so-
máticas como reacciones de aniversario, vinculándolas con si-
tuaciones traumáticas precoces que, en algunos casos, pueden
estar relacionadas con la muerte de una figura clave con la que
el paciente había establecido una relación compleja y ambiva-
lente.

Surgimiento de un recuerdo en el proceso analítico

Pacientes difíciles, como Enrique, que sufrieron situaciones

traumáticas tempranas, no sólo debido a muertes precoces de fi-
guras significativas, sino también por haber sido poco investidos
narcisísticamente por sus madres, como en este caso, quedan ex-
puestos a situaciones de desamparo. Producto de dichas situacio-
nes se genera un déficit de procesamiento psíquico que conduce
a que las emociones dolorosas —y entre ellas, especialmente los
duelos— se tramiten somáticamente, lo que da cuenta de un mo-
do arcaico de funcionamiento mental.

195
Akoglaniz
 Estos casos, en los cuales el funcionamiento no neurótico o nar-
cisista es predominante, requieren un abordaje en el que el uso de
las construcciones (Freud, 1937) adquiere un valor fundamental,
ya que al proponérselas oportunamente al paciente aportan figu-
rabilidad, permitiendo la creación de una escena. Se trata de la po-
sibilidad de transformar inscripciones tempranas no rememorables
en una trama psíquica imaginable y pensable.
Dichas construcciones, que se llevan a cabo en la mente del
analista y que son producto de la implementación de la contra-
transferencia ampliada, aportan una fuerza de convicción que tie-
ne un valor equivalente al de la rememoración. Como resultado de
la ‘verdad’ de la construcción por parte del analista, aunque se tra-
te siempre de una conjetura, observamos cambios psíquicos en el
paciente.
En relación con este tema, y continuando con el material clí-
nico, a medida que el proceso analítico avanzaba y el paciente
pudo empezar a emplear la palabra, antes que el cuerpo, como
vehículo privilegiado para expresar emociones, me llamó espe-
cialmente la atención un recuerdo que trajo, el primero, en el
cual se condensaba el conflicto de ambivalencia en el seno del
complejo paterno. En efecto, por medio de esta escena que aho-
ra podía relatar, aparecía en el escenario analítico un manojo de
afectos explosivos que por primera vez podían ser dichos e inter-
pretados.
En este recuerdo encubridor Enrique, que tendría unos 6 ó 7
años, se veía caminando de la mano de su papá por el pueblo
donde vivían. En la otra mano, él llevaba una lata de tomates.
Tenían que cruzar las vías del ferrocarril y estaban esperando
que pasara el tren. En ese momento, se le cae la lata y el tren la
revienta. Dice que recuerda muy bien como quedó “todo des-
parramado”.
El recuerdo invita a pensar en dos aspectos de Enrique: uno, un
momento tierno de él caminando de la mano de su papá en amo-
roso encuentro. El otro incluye la fantasía de ‘reventar’ al padre. Al
morir el padre seis años más tarde, Enrique quedaba así acorrala-

196
Akoglaniz
do por dos dramas internos: que él pudiera ser una persona muy
peligrosa y que no pudiera sostener a la gente viva.
En la medida en que los afectos, ahogados hasta ese momento,
tuvieron la posibilidad de ligarse a una representación de palabra,
me pareció posible pesquisar, a través de este recuerdo, una suer-
te de puesta en escena de la relación culposa con el padre por el
deseo de ‘reventarlo’ y, al mismo tiempo, la identificación con él;
identificación que lo llevaba, en el aniversario de su muerte, y
cuando él mismo se iba a convertir en padre de su primer hijo va-
rón, a casi ‘reventar’ de la misma manera y en las mismas circuns-
tancias que su padre.
Estas situaciones de intensa culpa le habían impedido durante
mucho tiempo vivir con más placer su vida; lo que equivaldría a su-
perar, finalmente, al padre y a cortar la historia de la repetición. Por
este motivo, había llevado siempre la vida de un sobreviviente.

Algunas conceptualizaciones teóricas

El concepto de sobreviviente es trabajado por Lefebvre (1987),

en referencia al ‘pacto faustiano’, como manifestación de una fan-
tasía relativa a que la supervivencia depende de un trueque con
los objetos primarios del sujeto y que cualquier transgresión a és-
te supone una amenaza de retribución letal. El mensaje implícito
es “puedes sobrevivir pero no vivir en su sentido pleno”. Del mis-
mo modo, Engel (1975), citado por Lefebvre, propone una fanta-
sía de pacto faustiano referida a una crisis somática grave como
reacción de aniversario que también relaciona con la transgresión
del mandato implícito en el pacto, que dice: “puedes vivir, pero no
sobrevivir más allá de una cierta fecha, es decir, la fecha de mi pro-
pia enfermedad y muerte”.
Engel también escribió un interesante trabajo que gira en torno
a fragmentos de su autoanálisis realizado con los sueños de ani-
versario y los actos fallidos que le ocurrieron durante el período de

197
Akoglaniz
diez años que siguió a la muerte repentina e inesperada de su her-
mano gemelo. Más adelante, al percatarse el autor de que se apro-
ximaba a la edad en que había muerto su padre (cuando los
gemelos tenían 15 años), fueron sometidos a autoanálisis también
los sueños, los síntomas y las ocurrencias vinculadas a él.
A propósito de esto, Joyce McDougall (1998) se ha referido al
“calendario secreto” que cada cual lleva consigo en las profundi-
dades de su psiquismo. Lo vincula con fechas, edades, o épocas
del año en las que aparecen o vuelven a manifestarse ciertas en-
fermedades somáticas, relacionando así la memoria del cuerpo
con este ‘calendario secreto’.
La autora agrega que el cuerpo y su funcionamiento somático
están en alguna medida sometidos a la compulsión de repetición.
Explica ciertas formas de explosiones somáticas como manifesta-
ciones de “histeria arcaica”, citando el caso de un paciente que tu-
vo la misma crisis cardíaca que su padre a la misma edad que él,
aunque su paciente logró sobrevivir. Se trata del caso Tim, tan bien
descripto en Teatros del cuerpo (1989).
Fue justamente en ocasión de la supervisión del caso de Enri-
que que realicé con Joyce McDougall en la institución a la que
pertenezco (APA), que señaló una analogía entre la problemática
del paciente que presento aquí, aunque de modo fragmentario, y
Tim. Se trata de la aparición en el cuerpo de una historia que re-
quirió de un largo proceso analítico para que lograra adquirir pa-
labras, enlaces y sentido.

Temporalidad y memoria

Hay situaciones en la vida de algunos sujetos que, al no lograr

ser psíquicamente elaboradas como para quedar inscriptas en
una trama de memoria que pueda ser transmitida por medio de
un mensaje explícito al modo de un recuerdo, como es el caso de

198
Akoglaniz
Enrique, poseen entonces escasas alternativas de expresión, una
de las cuales puede ser el ‘cortocircuito’ en el cuerpo (Green,
1972-1986).
Esto nos conduce a pensar en las diferencias entre memoria y
recuerdo, así como entre los diferentes tipos de memoria. En este
sentido, me resultaron interesantes las formulaciones acerca de la
memoria que hace Micheline Enriquez en un trabajo titulado “La
envoltura de la memoria y sus huecos” (1987). La autora señala la
importancia que tiene la rememoración y la investigación del pa-
sado para todo ser humano que se pregunte sobre su singularidad;
es la forma de darle un sentido a la propia existencia, de acceder
a una historicidad que garantice la continuidad del sí mismo a tra-
vés del tiempo.
Enriquez habla de dos tipos de memoria: la ‘memoria olvidosa
y rememorable’ y la ‘memoria no-rememorable e inolvidable’.
Describe a la primera como determinada por el conflicto psíquico
y obedeciendo a la acción de los procesos secundarios; se trata de
un proceso de transformación que se escribe y se reescribe en una
temporalidad abierta que da origen tanto a la continuidad de sí co-
mo a la diferencia de uno con uno mismo en el tiempo. Este pasa-
do rememorable siempre sufre deformaciones, debido a que se
entreteje también con los productos de su olvido. Señala a la re-
presión secundaria como el único mecanismo que provoca una
forma de olvido constructiva, diferente del que produciría la des-
mentida y la forclusión. Esta forma de olvido, producto de la re-
presión, es constructiva porque permite conservar en el interior del
psiquismo los elementos que participaron en su elaboración. La
represión es el único mecanismo que da la posibilidad de recupe-
rar el pasado a través de una memoria historizante.
En cambio, califica a la ‘memoria no rememorable e inolvida-
ble’, en tanto que prehistórica, de inmutable, repetitiva e inalte-
rable en relación con el paso del tiempo. Es una memoria cons-
tituida por huellas psíquicas muy precoces que perdura durante
toda la vida y que, si bien puede ser elaborada con posteriori-
dad, pertenece al pasado y, por lo tanto, es en gran parte incog-

199
Akoglaniz
noscible, pues sólo se puede saber de ella a través de indicios;
como por ejemplo, ciertas repeticiones que darían cuenta de sus
marcas.
Estas formulaciones sobre los dos tipos de memoria me recuer-
dan a las que construye Michel de M’Uzan en su trabajo Lo mis-
mo y lo idéntico (1969), en el que diferencia estos dos tipos de
repeticiones. En la repetición de lo mismo, la categoría de pasado
está sólidamente elaborada. El autor entiende al pasado “no como
la suma de acontecimientos vividos, sino su reescritura interior”
(p. 103). Desde esta perspectiva, se puede pensar que los hechos
reales, en cierto modo, pierden importancia en relación con la que
toma, en cambio, el relato interior que el sujeto hace y rehace a lo
largo de su vida. De esta manera, vemos que el valor de la reme-
moración está conservado. Estos son procesos que caracterizan al
funcionamiento neurótico.
Al contrario, en la repetición de lo idéntico, la categoría de pa-
sado no se ha podido elaborar y, debido a esta imposibilidad, la
rememoración es reemplazada por una reproducción sin modifi-
caciones. Estos procesos son los que caracterizan al funciona-
miento no neurótico, o a patologías del narcisismo.
“Memoria olvidosa y rememorable”, producto de la represión;
‘memoria no rememorable e inolvidable’ en la que la escisión y la
desmentida dejaron su huella. Si bien podemos pensar que en el
proceso analítico puede haber un interjuego permanente entre
ambas, la memoria olvidosa y rememorable se expresará a través
de sus deformaciones y transformaciones, pero siempre dando
cuenta de la energía psíquica ligada, que se manifiesta a través del
retorno de lo reprimido, como síntoma.
En cambio, la ‘memoria no rememorable e inolvidable’ surgi-
ría como una ‘memoria sin recuerdo’ que, al quedar sin ligadu-
ra, retorna inolvidable e insistentemente a través de “cortocircui-
tos” expresados mediante actos en el mundo externo o en el
cuerpo.

200
Akoglaniz
 Esto último es lo que Green (2000) ha formulado como una me-
moria paradójica a la que denomina “memoria amnésica”.

El enigma de la reacción de aniversario.

Algunas reflexiones

La puesta en escena en el soma que desplegó Enrique al llegar

a mi consulta estimuló mi interés por el estudio de los trastornos
psicosomáticos y, vinculado con éstos, en particular, de las reac-
ciones de aniversario, que fuimos descubriendo en el transcurso
del análisis de este paciente.
En función de los interrogantes que se me generaron en rela-
ción con el caso, me pregunto: ¿cómo se puede pensar la reacción
de aniversario?; ¿qué ocasionaría que surja en determinada fecha
un hecho somático?
Una primera aproximación sería reflexionar acerca de las dife-
rencias entre el trauma psíquico y el trauma prepsíquico o tempra-
no. El primero es, como sabemos, un trauma constitutivo, sexual.
La huella de dicho trauma no se constituye en trauma hasta que,
en un segundo tiempo, se produce otro acontecimiento que lo re-
significa. Se trata de una atribución de sentido, otorgada aprés-
coup a la primera experiencia.
El trauma prepsíquico o temprano, en cambio, está vinculado
con la cantidad en exceso que no se puede ligar, en el que predo-
mina el sufrimiento y la repetición de experiencias dolorosas.* Es-
ta falta de ligadura o fracaso del psiquismo para transformar dichas
huellas dolorosas traumáticas en huellas estructurantes produce
una vivencia de desamparo para el yo y una incapacidad para pro-
ducir el efecto de aprés-coup.

* A estas vicisitudes se refieren Baranger, Baranger y Mom (1987) como “trauma puro”.
El tema ha sido también extensamente trabajado por Elsa Rappoport de Aisemberg (2005,
2007).

201
Akoglaniz
 Se podría aventurar la hipótesis de que las marcas sensoriales
propias del trauma temprano, que no lograron convertirse en hue-
llas mnémicas y que, por lo tanto, no se pudieron elaborar psíqui-
camente, al ser investidas darían lugar al hecho somático.
Sin embargo, pienso —en razón del análisis llevado a cabo de
la reacción de aniversario en Enrique— que estas huellas primiti-
vas, expresadas como una “memoria amnésica” corporal, que
pueden ser pensadas como un peculiar modo de repetición, tam-
bién podrían concebirse, por efecto del proceso analítico, como
un intento de ligadura en busca de un objeto apropiado que pue-
da ayudar a dar lugar a una transformación de dichas huellas trau-
máticas y adquirir así, por primera vez, un sentido en una suerte
de aprés-coup.
Por lo tanto, quisiera resaltar la importancia de considerar dos
tipos de aprés-coup. El primero, que corresponde al funciona-
miento neurótico que se organiza en dos tiempos y se genera “es-
pontáneamente” en la mente del paciente, mecanismo ya
descripto por Freud para el trauma sexual. Y el segundo tipo de
aprés-coup, que es el que podemos atribuir al trauma prepsíquico
o temprano, se construye en cambio en la mente del analista o en
ese espacio intermedio creado entre paciente y analista que, al dar
sentido por primera vez a las huellas primitivas traumáticas, per-
mite salir del campo de la repetición.
Podemos pensar que la fecha, o “calendario secreto”, como lo
denomina McDougall (1998), en que se desencadenó la reacción
de aniversario de Enrique, correspondería tal vez a una situación
que sólo pudo ser “percibida” por él a través de una “memoria cor-
poral”, que encubría el duelo no elaborado por la muerte del pa-
dre y que, como expresé más arriba, fue un eje fundamental en
torno al cual giró este proceso analítico.

202
Akoglaniz
Bibliografía

Aisemberg, E. R. (2005): “Trauma, pulsión y somatosis”, Rev. de

Psicoanálisis, T. LXII, 2.
Aisemberg, E. R. (2007): “Repetición, transferencia y somatosis”,
panel IPAC, Rev. de Psicoanálisis, T. LXIV, 2.
Baranger, M.; Baranger, W. y Mom, J. (1987): “El trauma psíquico
infantil, de nosotros a Freud: Trauma puro, retroactividad y
reconstrucción”, Rev. de Psicoanálisis, XLIV, 4.
Eckell, I. M. (1997): “La analizabilidad en un paciente psicosomá-
tico. Del cuerpo sufriente al cuerpo erógeno”, presentado en
el 40.º Congreso Internacional de Psicoanálisis, Barcelona,
Rev. de Psicoanálisis, LV, 3, 1998.
Eckell, I. M. (1999): “Los afectos en una somatosis grave. El estado
de enduelamiento”, presentado en el 41.º Congreso Interna-
cional de Psicoanálisis, Santiago de Chile.
Eckell, I. M. (2004): “Marina: una historia entre la repetición y la
rememoración”, presentado en el 43.º Congreso Internacio-
nal de Psicoanálisis, Nueva Orleans.
Eckell, I. M. (2005): “Destinos del trauma”, presentado en el 44.º
Congreso Internacional de Psicoanálisis, Río de Janeiro, Rev.
de Psicoanálisis, LXII.
Eckell, I. M. (2009): “El enigma de la reacción de aniversario”, Rev.
de Psicoanálisis, LXVI, 1; presentado en el 46 Congreso
Internacional de Psicoanálisis, Chicago, 2009.
Engel, G. (1975). “The death of a twin: mourning and anniversary
reactions. Fragments of the 10 years of self-analysis”, The In-
ternational Journal of Psycho-Analysis, 56, 1, 1975, pp. 23-40.
Enriquez, M. (1987): “La envoltura de la memoria y sus huecos”,
en Las envolturas psíquicas, Buenos Aires, AE, 1990.
Freud, S. (1910): “Las perspectivas futuras de la terapia psicoana-
lítica”, AE, XI.

203
Akoglaniz
Freud, S. (1915): “Introducción del Narcisismo”, Buenos Aires, AE,
XIV.
Freud, S. (1917): “Duelo y Melancolía”, Buenos Aires, AE, XIV.
Freud, S. (1920): “Más allá del principio del placer”, Buenos Aires,
AE, XVIII.
Freud, S. (1926): “Inhibición, síntoma y angustia”, Buenos Aires,
AE., XX.
Freud, S. (1937): “Construcciones en el análisis”, Buenos Aires, AE,
XXIII.
Freud, S. (1938): “La escisión del yo en el proceso defensivo”, Bue-
nos Aires, AE, XXIII.
Freud, S. (1939): “Moisés y la religión monoteísta”, Buenos Aires,
AE, XXIII.
Green, A. (1972-1986): De locuras privadas, Buenos Aires, AE,
1990.
Green, A. (2002): Idées directrices pour une psychanalyse contem-
poraine, París, PUF.
Green, A. (2000): El tiempo fragmentado, Buenos Aires, AE, 2001.
Heimann, P. (1950): “On countertransference”, International Jour-
nal of Psychoanalysis, XXXI.
Kaës, R; Faimberg, H., Enriquez, M. y Baranes, J. (1993): Transmi-
sión de la vida psíquica, Buenos Aires, AE.
Lefevre P. (1987): “El psicoanálisis de una paciente con colitis ul-
cerosa”, Rev. de Psicoanálisis, XLIV, 4.
McDougall, J. (1989): Teatros del cuerpo, Madrid, Julián Yébenes.
McDougall, J. (1998): Las mil y una caras de Eros, Buenos Aires,
Paidós.
M’Uzan, M. de (1969): “Lo mismo y lo idéntico”, en Del arte a la
muerte. Un itinerario psicoanalítico, Barcelona, Icaria, 1978.
Pollock, G. (1970): “Anniversary reactions, trauma and mourning”,
The Psychoanalytic Quarterly, mes de julio.

204
Akoglaniz
Racker, H. (1957): Estudios sobre técnica psicoanalítica, Ciudad de
México, Paidós, 1990.
Winnicott, D. W. (1971): Realidad y juego, Barcelona, Gedisa,
1986.

205
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 206
Akoglaniz
 Capítulo XIV

Los trastornos psicosomáticos

en la infancia1

Alicia Presas de Ginzo

“Padre, si vos me has explicado que las mujeres

son las que tienen los niños,
por qué me dices que soy tu hijo?”
Hans, primer paciente infantil del psicoanálisis.
S.Freud

Se plantea en este trabajo la necesidad de ampliar la denomi-

nación “menores madres” a “menores padres”, dado que a partir
de la concepción, ya sea que se aborte o se lleve a término el em-
barazo, ambos quedan marcados por la experiencia. Una forma
de acercarnos a la comprensión, en tiempos de iniciación sexual
prematura, pero también de un amplio y accesible espectro de
métodos anticonceptivos, fue indagar acerca de las particularida-
des de la estructura familiar que da origen a los adolescentes pro-

1 Trabajo basado sobre “Una firme determinación: el ingreso en la adolescencia” capí-

tulo publicado en “Psicoanálisis de niños y adolescentes”, 1994, Edición FEPAL, Tomo 1.

207
Akoglaniz
genitores. Reconocimos las consecuencias de la inmadurez de los
padres en el hijo y la alta frecuencia de accidentes y sintomatolo-
gía psicosomática, que presentan los niños.
El estudio fue realizado en el Servicio de Salud Mental Infanto-
juvenil de un hospital, y se contó con el aporte de ginecólogos y
pediatras. Trabajé durante dos años sobre una muestra aleatoria de
15 niños, hijos de madres adolescentes, con seguimiento a través
de las historias clínicas.
El 50 %de los niños ha tenido tres internaciones; el 60 % pre-
sentó trastornos bronquiales; el 35 %, asma; el 30 %, traumatis-
mos craneales y caídas múltiples. Estas causales de internación
presentaban sintomatología agregada: micosis, eczemas, vómitos,
colitis, llanto nocturno.
De los quince casos, cuatro niñas llevaban, como primero o se-
gundo nombre, Soledad.
La pregunta del epígrafe reeditada por cada niño y las estadís-
ticas resultantes nos interrogan profundamente, en estos tiempos,
acerca de qué es una madre, qué es un padre, qué es un hijo.
Intentando ingresar en esas historias mudas de menores pues-
tos en el lugar de padres e hijos, nos encontramos con el desplie-
gue dramático del cuerpo embarazado, enfermo o ausente,
relatando en sí mismo los vacíos que lo no hablado inscribe en lo
somático.
En las exploraciones de la antropológía estructural, se confirmó
la reflexión de Freud: la familia se funda en la exogamia. Así, nues-
tra sociedad se ha dado la ley implícita de prohibición del inces-
to, impidiendo que el hombre y la mujer retornen al lugar de
donde salieron.
Maternidad y paternidad no son atributos biológicos; por eso,
con Winnicott preferimos hablar de funciones maternas y pater-
nas, incluyendo también las filiales, que sólo pueden desarrollar-
se en un contexto familiar y social adecuado a la humanización
personalizada de la crianza.

208
Akoglaniz
 Sin embargo, aun nuestra cultura tiende a biologizar estas fun-
ciones al anular la intermediación cultural. Se usa el modelo del
embarazo para extenderlo a toda la relación madre-hijo. Como
durante éste la madre nutre, alberga y protege, se deduce que és-
ta capacidad se mantiene automáticamente después del parto para
toda la vida. Esta concepción desvaloriza las funciones parentales
como logros psíquicos, y desconoce el complejo proceso biopsico-
social de convertirse en madre y padre, que durará mientras vivan;
lo que pone constantemente a prueba su propia estructura psíqui-
ca, pues el hijo requiere de ellos cada vez de manera distinta.
Este vínculo se complejiza aún más en nuestros tiempos, cuan-
do la adolescencia se ha extendido “desconsideradamente”, al re-
sultar muy trabajoso lograr a los jóvenes las condiciones que les
permiten superar la dependencia tanto como la inclusión en un
proyecto personal, la autonomía económica y la elección de ob-
jeto amoroso. Incluyo en estas consideraciones las dificultades ac-
tuales para contener, propiciar, proteger y acompañar, en este
proceso, no sólo en los padres, sino también en las instituciones
socioculturales.
Pensamos que la función del padre condiciona, determina y
oficia de soporte a la función materna: posibilita la desimbiotiza-
ción madre-hijo y contribuye a su reconexión con la realidad, en
tanto pueda garantizar el ejercicio de su legalidad. La actual ado-
lescentización narcisista de los adultos intenta borrar las diferen-
cias de género, etarias, de funciones…, lo que genera confusión y
sensación de desamparo tanto en ellos como en los jóvenes. En es-
tas familias, la llegada de un niño suele ser desconcertante.
La historia de cada progenitor, la del vínculo entre ambos, an-
teceden a la concepción, que se produce en un momento deter-
minado y significativo en la historia de los padres.
Así, el hijo es buscado, es esperado, con esperanza o temor, o
se impone “accidentalmente”. Forma parte de una trama de mitos,
historias, compromisos y esperanzas que, manifiestas o encubier-
tas, le preceden, y de los cuales tendrá que apropiarse o despren-
derse en un futuro proceso de desinvestidura de identificaciones.

209
Akoglaniz
 Este lugar, que desde el lenguaje se dirige al que adviene, tiene
como función identificar al sujeto e integrarlo al mundo simbóli-
co de la cultura. Desde allí, la primera palabra que lo signifique
será el nombre, expresión consciente e inconsciente del vínculo
entre el dador y el niño.
El nombre propio es un signo de la circunstancia histórica,
transformada en estructura actual, que identifica a una persona y
al grupo familiar. En tanto demarca la identidad de las personas,
definirá sus relaciones interpersonales.
La denominación surge del interjuego entre el apellido, el nom-
bre y el sobre-nombre. El nombre es opcional, se refiere a un su-
jeto; connota creencias, modas, actitudes de los padres, fantasías,
expectativas. El apellido es fijo, remite a una clase, y representa el
mensaje: “hijo del padre”. Preexiste al sujeto, y podríamos decir
que lo espera hasta que el niño pueda sostenerlo. La pertenencia
del nombre y apellido a la rama materna o paterna revela la estruc-
tura familiar.
Piera Aulagnier lo reafirma, “en el origen de la vida se encuen-
tra el deseo de la pareja parental, a la que el nacimiento del niño
causa placer” (1997, p. 198). En el caso de la madre soltera, en el
lugar del padre ha quedado un vacío. La función del padre no se
ha constituido en padre simbólico, en tanto no es un hombre de-
seado y elegido por la madre como tal, no podrá intervenir simbó-
licamente en la dupla madre-hijo.
El abuelo, si es el dador del apellido, no representa la ley, la en-
carna, y frente a él, madre e hijo serán considerados como pro-
pios. Las fantasías incestuosas del padre, a veces manifiestas en el
hipercontrol sexual, son un ejercicio de poder que coarta a los hi-
jos y los somete a la endogamia, lo que les impide vivenciar la pro-
piedad privadísima del propio cuerpo, descubrir el mundo y
madurar. La ambivalencia y el pánico de los hijos suelen traducir-
se así en actuaciones sexuales desafectivizadas, accidentales.
En los niveles más primitivos, que no necesariamente coinciden
con el nivel sociocultural o económico, las hijas intentan emanci-
parse del padre a través de un desprendimiento doloroso y traumá-

210
Akoglaniz
tico que interfiere en las posibilidades exogámicas, acentuándolas.
El inicio sexual compulsivo y el consecuente embarazo imprevisto
interfieren en los procesos críticos que demanda la adolescencia,
con sus particulares duelos y elaboraciones, del cuerpo infantil, de
los padres de la infancia, y la dependencia de éstos.
Los niños suelen ser objeto de encubiertas tendencias sexuales
de los padres: ciertas prácticas higiénicas se transforman en seduc-
ción, gestos de aparente ternura que producen excitación, compli-
cidad erótica en las informaciones sexuales, la exhibición genital de
los padres ignorando la percepción del niño, la desmentida de los
efectos que produce la desnudez, suelen ser actitudes que someten
al menor a la erotización confusionante. Ésta se acentúa cuando la
mujer aún no pudo separar su ternura del erotismo, pues no tiene
vivencia de un vínculo sosteniendo sus aspectos deseantes.
La inermidad y el desamparo inicial del infans humano requie-
ren cierta rítmica regularidad espacio-temporal en las pautas ne-
cesarias para la estructuración psíquica. Los niños que presentan
afecciones psicosomáticas surgen de hogares cuyos padres no
pueden atender estas necesidades. Entrampados en su narcisismo
adolescente, no llegan a registrar las necesidades del niño, lo que
es vivido por éste como un ataque más a su indefensión.
En la adolescencia, al reinstalarse la conflictiva edípica —que in-
cluye tanto a los hijos como a los padres y la resignificación de las
teorías sexuales infantiles— se presentan un conjunto de síntomas
que, si se analizan en forma aislada, pueden parecer patológicos.
En esta etapa, procurarse una salida exogámica implica resig-
nificar las concepciones sexuales infantiles. Éstas han surgido, a
lo largo del desarrollo, como verdaderas teorías que ha ido ela-
borando el niño, para dar respuesta a sus interrogantes acerca de
la sexualidad, el origen de los niños, la diferencia de los sexos.
Así refieren, de acuerdo a ellas, que la diferencia entre varones
y mujeres es ocasional, los niños nacerían por el ano, el coito se-
ría un encuentro sádico entre los padres…el embarazo se produ-
ce por un beso en la boca, las relaciones sexuales no producen
embarazos.

211
Akoglaniz
 Estas concepciones perduran en aquellos adolescentes que ma-
nifiestan exageradas preocupaciones corporales, desconocimien-
tos anatómicos, temores inhibitorios, compulsiones eróticas, etc.
La fantasía de los niños relacionada con tener un hijo con su
padre/madre (“Cuando sea grande, me casaré con vos”) suele re-
primirse en la adolescencia ante la posibilidad biológica de con-
cretarse. Si este deseo no accede a la simbolización y es actuado
por los adolescentes que embarazan o se embarazan, para la mu-
jer representará un hijo que lleve el apellido del abuelo-padre. Ese
hijo escenifica así el fracaso del fugaz intento de exogamia.
Aunque el incesto haya sido fantaseado, el sentimiento de cul-
pa se traduce en la desatención del bebé, que suele ser entregado
al cuidado de la abuela en un intento de reparación y apacigua-
miento. En la mayoría de los casos, se evidencia la repetición de
historias familiares, que no han podido ser “noveladas”.
El problema para los hijos es que no se acepte ningún hombre
como padre; el aborto o el desconocimiento del hijo, por parte del
padre, con frecuencia también menor, implica para él no ser reco-
nocido como hombre. De allí que, aunque culturalmente haya si-
do tomado con ligereza, también se constituye para los varones en
un hecho traumático que reclama ser considerado.
En los distritos que se ha implementado, la exigencia judicial
de revelar el nombre del progenitor para resguardar la biogenéti-
ca a través de los estudios de ADN somete a familias enteras a si-
tuaciones comprometidas. La menor madre no sabe con certeza
quién es el progenitor, el supuesto menor padre debe someterse a
las interpelaciones familiares, judiciales, sociales. Es alto el por-
centaje de recién nacidos en que no puede comprobarse la pater-
nidad, lo cual lo expone a mayor inermidad, con riesgosos
desapegos vinculares.
La decisión de abortar es sobrellevada por la mujer en su pro-
pio cuerpo, pero subsistirá para ambos como una marca traumáti-
ca en el psiquismo.

212
Akoglaniz
 Desde las concepciones psicoanalíticas princeps y las posterio-
res investigaciones, la tendencia a la repetición ha quedado esta-
blecida como un aspecto constitucional del psiquismo. El ser
humano tiende a hacer activo aquello que ha sufrido pasivamen-
te, o a ligar compulsivamente el vacío de lo que no encuentra re-
presentación.
La frecuencia de afecciones psicosomáticas y accidentes múl-
tiples en los hijos de menores padres, tales como politraumatis-
mos, quemaduras, bronqueopatías, desnutrición, cólicos
intestinales, vacunaciones fuera de término, la violencia corporal
o verbal, etc., evidencian los conflictos anteriormente señalados,
lo cual advierte acerca de la imprescindible interconsulta interdis-
ciplinaria a los fines terapéuticos y preventivos.
La difusión de las concepciones psicoanalíticas acerca de los
trastornos psicosomáticos quizás logre la detección oportuna que
se ha logrado con el autismo, la celiaquía, los trastornos alimenti-
cios, sólo por citar algunos fenómenos que alertan a los profesio-
nales sobre los riesgos de la vida psíquica o biológica.
Si el embarazo no ha sido el fruto de una pareja que ha concre-
tado el “enlace” de sus deseos y proyectos de vida, el desconoci-
miento de éste como consecuencia de las relaciones sexuales, la
sorpresa, el secreto compartido con la madre, el ocultamiento al
padre y al abuelo, la negativa a la propuesta del aborto (en tanto no
se registra aún al niño como persona), evidencian que el embarazo
no ha surgido de la relación con un hombre, y el hijo se transfor-
maría así en un apéndice que completaría a la mujer-adolescente.
El yo corporal del bebé, su particular desarrollo psíquico, se va
estructurando en el mutuo reconocimiento madre-hijo. Si los pa-
dres no han podido proseguir su madurez psíquica, no pueden
transmitir a sus hijos aquello de lo que carecen. En sus síntomas,
el niño expresa aquello que no recibe o ha recibido en exceso.
Particularmente en los trastornos psicosomáticos, la madre no
puede actuar como plácido soporte de las necesidades del hijo. Al
no satisfacer sus demandas, el niño se angustia más e incrementa
a su vez la angustia de la madre. Los requerimientos del hijo resul-

213
Akoglaniz
tan intolerables para el frágil yo materno, lo que transforma así el
bebé en una fuente de demandas terrorífica y provoca un crecien-
te alejamiento de la madre y en él una dependencia patológica de
ella. El niño se siente desamparado; y éste vacío vincular, que no
puede ser significado desde la madre, habilita la sobreactuación
corporal hacia los trastornos somáticos.
Cuando, por ausencia del padre, el infans no puede aprender a
separarse de la madre con el propio logro motriz (reptar, gatear, ca-
minar), las crisis de angustia y el temor a la separación se manifies-
tan somáticamente (contracturas bronquiales, distonías neu-
rovegetativas, insomnio, trastornos en la alimentación-evacuación,
etc.). La disociación corporal y la fusión con la madre muestran la
“enajenación” del paciente psicosomático; su propio cuerpo le es
ajeno.
La madre lo atiende “administrativamente”, según las propias
demandas corporales, y estimula así la desconexión afectiva y la
pseudoadaptación. Asiste pasivamente a lo que el infans le impone
desde sus demandas primarias y mudas de repetición automática,
autodestructiva; el psiquismo de ambos es rebasado e imposibilita-
do de desarrollar sus procesos de elaboración psíquica.
Los estados de tensión materna no son percibidos adecuada-
mente, por lo que no puede cuidar/se o pedir ayuda, resolviéndo-
se en la acción: accidentes, caídas, quemaduras, fracturas, lastima-
duras.
En caso de haber iniciado una cura analítica, ante los primeros
cambios psíquicos, con el trabajoso logro del vínculo transferen-
cial, cuando el juego-acting comienza a ser puesto en palabras y
se registran los afectos y las fantasías, y los trastornos psicosomá-
ticos comienzan a espaciarse, los padres suelen interrumpir los
tratamientos, exponiendo a sus hijos a nuevas repeticiones trau-
máticas.
Estos mecanismos se instalan en el psiquismo infantil en hue-
llas facilitadas como vías de descarga repetitiva y estereotipada.
El hijo convoca los aspectos más narcisistas de los padres, ya

214
Akoglaniz
sean éstos sanguíneos o adoptivos. Todo proceso de paternidad re-
quiere el deseo de “adoptar” un hijo, quien a su vez, en la adoles-
cencia, deberá trabajar el desafío de adoptar a sus padres, con
frecuencia muy a su pesar, como propios. El niño que ha vivencia-
do un proceso analítico, aunque limitado, tratará de propiciar nue-
vas experiencias en la etapa adolescente.
Las vicisitudes inconscientes del ser humano le imprimen la
marca de poder vivir, sólo si ha sido deseado.
Según los informes de la Organización Mundial de la Salud,
existen serias amenazas para la salud de los jóvenes tanto en paí-
ses desarrollados como en los que están en vías de serlo. Los ac-
cidentes, el alcohol, la drogadicción, las relaciones sexuales
prematuras, los embarazos, los abortos, las enfermedades vené-
reas, el VIH y el HPV van en ascenso alarmante en todo el mundo.
El porcentaje de jóvenes de 15 años sexualmente activos aumen-
tó considerablemente, ignorando conceptos básicos sobre la se-
xualidad, la concepción y los efectivos anticonceptivos.
La OMS afirma que la información clara alerta a los jóvenes.
Las consecuencias adversas derivan tanto de la ignorancia, como
de la falta de servicios prenatales y de anticonceptivos. Incluyo el
posible destino psíquico de éstos, la negación, la desmentida y la
desestima.
Los programas de información sobre “la reproducción saluda-
ble” ponen de relieve la participación del varón en las decisiones
relativas a la fecundidad, fomentan la participación del padre en
la crianza del niño y estimulan la finalización de los estudios de
los padres. Los que resultaron más favorables son los que tratan de
lograr la participación de los jóvenes en la formulación y la ejecu-
ción de los proyectos, permitiendo que éstos respondan a las pro-
pias necesidades de los adolescentes y no a las expectativas de los
adultos o encargados de la planificación, quienes en ocasiones los
manipulan ideológicamente.
“Los jóvenes disponen de la energía y la imaginación necesa-
rias para abordar sus problemas en sentido positivo si se les ofre-

215
Akoglaniz
cen los medios .Los riesgos no necesariamente conducen a la des-
trucción; la atención de la salud puede convertirse también en una
aventura, con la orientación y el apoyo necesarios, reformulando
la legislación y concepción de la salud mental, asegurando los ser-
vicios asistenciales, la capacitación y la protección de los dere-
chos humanos” (OMS, 1983, p. 76).
Las leyes pueden influir sobre la crianza, así como la calidad de
atención a los niños y las familias, reflejando los conocimientos
logrados acerca del desarrollo psicosocial y las necesidades infan-
tiles, humanizando los procedimientos de la sociedad para prote-
ger los derechos y la integridad de los menores.
La reconceptualización, la valorización y el fortalecimiento de
las funciones de la familia a través de la intervención ética de las
instituciones que brinden amparo efectivo a los menores —padres
e hijos— requieren medidas enfocadas a prevenir y asistir en situa-
ciones de riesgo, como las que implican la procreación biológica
escindida del deseo de tener un hijo.

Bibliografía

Aberastury, A. y otros (1971): La adolescencia normal, Buenos Ai-

res, Paidós.
Aberastury, A. y SALAS, E. (1978): La paternidad, Buenos Aires,
Kargieman.
Aisemberg, E. R. (1998). “Sobre la sexualidad femenina”, Rev. de
Psicoanálisis, XLV, 6.
Aulagnier, P. (1997). La violencia de la interpretación, Buenos Ai-
res, Amorrortu.
Bloss, P. (1975) La transición adolescente, Buenos Aires, Amo-
rrortu.
Carlisky, N. y otros (2000). Resignación o desafío, Buenos Aires,
Lumen.

216
Akoglaniz
Carlisky, N. y otros (2010).“Psicoanálisis y Comunidad”, Premio
Fepal, revista Fepal.
Doltó, F. (1982). La sexualidad femenina, Buenos Aires, Paidós, 1983.
Freud, S. (1905). “Tres ensayos de una teoría sexual”, VII, Buenos Ai-
res, AE.
Freud, S. (1914). “Introducción del narcisismo”, XIV, Buenos Ai-
res, AE.
Freud, S. (1920). Más allá del principio del placer. XVIII, Buenos Ai-
res, AE.
Freud, S. (1939). “Moisés y la religión monoteísta”, XXIII, Buenos Ai-
res, A.E.
Green, A. (1986). Narcisismo de vida, narcisismo de muerte, Buenos
Aires, Amorrortu.
Käes, R. (1989). “El pacto denegativo en los conjuntos trans-subjeti-
vos”, en Lo negativo, figuras y modalidades, Buenos Aires,
Amorrortu, 1991.
Kreisler, L. (1985). La desorganización psicosomática en el niño,
Herder.
Luzuriaga, I. (2006). “Pensando (...) la técnica psicoanalítica”, Revis-
ta de Psicoanalisis de Madrid, 47.
Mannoni, M. (1981). La educación imposible, Ciudad de México, Si-
glo XXI.
Mijolla, A. (1986). Los visitantes del yo, Madrid, Tecnipublica-
ciones.
Oms (1983), 446.
Pichón Riviére, E. (1971). Del psicoanálisis a la psicología social,
Buenos Aires, Galerna.
Pontalis, J. y Green, A. (1982): Bisexualidad y diferencia de los se-
xos, Buenos Aires, Edic. del 80.
Presas, A. y Rosas, C. (1998): “El embarazo en la adolescencia
temprana”, Symposium APA.

217
Akoglaniz
Presas, A. (1989): “Los menores padres”, en I.º Congreso Nacional
de Adopción, Colegio de Abogados de la Provincia de Bue-
nos Aires.
Presas, A. (2003): “Trastornos psicosomáticos en la infancia. Teo-
ría y técnica”, XLII Congreso Nacional de Psicoanálisis, Ve-
racruz (México).
Presas de Ginzo, A. y Rufo, M. (2006). “De duelos y aniversarios,
lo psicosomático, un destino posible”, XXVI Congreso
Fepal, Lima, Perú.
Presas de Ginzo, A. y otros (2007). “Una particular situación trau-
mática en la mujer”, en Psicoanálisis en el interior, interior
del Psicoanálisis, Buenos Aires, Topía.
Salas, E. y otros (1966). “Primera hora de tratamiento de un niño:
fantasías de enfermedad y de curación”, en Revista de Psi-
coanálisis, XXIII, 1.
Utrilla Robles, M. (2010). Tejiendo ensoñaciones, Madrid, Biblio-
teca Nueva.
Winnicott, D. (1963). Los procesos de maduración y el ambiente
facilitador, Buenos Aires, Paidós, 1993.
Winnicott, D. (1987). Realidad y juego, Buenos Aires, Gedisa.

218
Akoglaniz
 Capítulo XV

El encuadre y la presencia del analista

como neutralizantes de la pulsión de muerte 1

Alberto Stisman

“... Un analista no puede practicar el

psicoanálisis y mantenerlo vivo con
sólo aplicar un saber. También tiene
que dar muestras de creatividad en la
medida de sus posibilidades.”
A. Green

Clásicamente, tratamos de rescatar la eficacia propia del método

analítico. No obstante, el encuadre, en principio silencioso, asocia-
do indudablemente a la presencia del analista, produce efectos.
Ubicarse con relación a otro semejante genera consecuencias de di-
verso alcance. Dice Freud: “... no ha de tenerse en poco la ganan-
cia que resulta del vínculo anímico duradero que suele establecerse
entre el analizado y la persona que lo guía.” (Freud, 1912, p. 116).

1 Este capítulo está basado en versiones del mismo presentadas en la Asociación

Psicoanalítica Argentina en 2003 y en el XXVII Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis.
FEPAL 2008. Santiago de Chile.

219
Akoglaniz
 Sabemos ya de la función continente del encuadre y su operan-
cia en cuanto a terceridad. También, el “trabajo del espejo”
(Green, 1972, p. 76) implícito en éste. Simultáneamente, no pode-
mos dejar de considerar que el analista como objeto, aun sin que
medien sus palabras, funciona, como revelador de las pulsiones,
como estímulo libidinizante, que contrarresta la acción destructi-
va de la pulsión de muerte.
¿Qué es lo que transcurre en medio de las palabras? ¿Cuánto
opera como objeto auxiliar sin que se haya propuesto hacerlo?
¿Cuánto, como barrera protectora antiestímulo? ¿Cuánto, como
cobertura de lo faltante, ya por el sólo hecho de estar y escuchar?
¿Cuánto, como objeto libidinizante del vínculo y, a la vez, del pa-
ciente mismo?
Estas consideraciones, claramente válidas en los llamados “ca-
sos difíciles”, neurosis graves, neurosis de carácter, estructuras nar-
cisistas, fronterizos y psicosomáticos, se pueden aplicar también a
ciertos momentos críticos de los análisis clásicos.
En tanto la estructuración psíquica lograda por el paciente en
estas circunstancias es más bien precaria, es el analista quien ne-
cesita realizar un trabajo de elaboración. La activación de su fun-
cionamiento mental allana el camino para que el trabajo de
simbolización pueda ir realizándose paulatinamente. Este espacio
terapéutico se corresponde con aspectos primarios del psiquismo,
con etapas preverbales, con las características del objeto en la
temprana infancia y la consecuente complementariedad del ana-
lista como objeto externo.
El analista se vale de diversos recursos técnicos que hacen po-
sible que esto pueda materializarse en el proceso analítico. Así,
apelará: al cara a cara activador del “trabajo en espejo” que con-
tribuirá en “la lucha contra la desorganización psíquica y contra la
angustia de muerte” y al logro de una mejor configuración yoica
del paciente, en tanto se le devuelve a éste “una imagen unificada
de sí mismo a la manera de un autorretrato”, algo que se desplie-
ga en “la dimensión narcisista de la transferencia” (Aisemberg, E.
R. y col., 2000, pp. 499, 500).

220
Akoglaniz
 Asimismo, sus interpretaciones y construcciones surgirán con
el aporte de su mente, de sus representaciones, de su contratrans-
ferencia y, a veces, hasta de sus propios sueños. Obrando de este
modo, puede generar la apariencia de que su accionar se da más
per via di porre que per via di levare. Se trata más bien del produc-
to derivado del trabajo analítico compartido entre analista y pa-
ciente, que posibilita la emergencia de lo propio de éste último.
También recurrirá a una línea interpretativa en la que puedan
prevalecer los aspectos libidinizantes, todos ellos recursos neutra-
lizantes de la pulsión de muerte. Se generan así las condiciones
necesarias para acceder a la simbolización. No se trata del tan
cuestionado maternaje, sino de un posible equivalente psíquico o
de una expresión metafórica de los cuidados maternos, vehiculi-
zado a través del encuadre y la actitud del analista, quien entre
otras funciones logra atenuar con su propio aparato psíquico las
tensiones que el paciente no tolera.
Es ahí donde tiene lugar nuestro acompañar, “más allá de las in-
terpretaciones...” (Stisman, 1981), para intentar que el yo adquie-
ra más solidez, que las experiencias de dolor psíquico, que las
invasiones de cantidad, que la desorganización, que el más allá
del principio del placer, devengan elaboración, cualidad psíquica,
organización “más acá del principio del placer”, y poder acceder
“al más acá de las interpretaciones.” Entendido, no como un deve-
nir cronológico, sino como un acontecer continuo en diferentes
momentos del análisis.
La actitud analítica asociada a la actitud del analista configura
“el ser y el hacer del analista” (Green, 2000, p. 301). La pulsión de
muerte, con sus distintos niveles de intrincación, puede derivar en
lo que Green refiere en términos de muerte psíquica. El analista
allí presente se va a ver obligado a aportar de sí un quantum de
Eros vitalizador de esa psique.
Si bien el encuadre es silencioso, no es conveniente que el ana-
lista lo sea, porque es factible que, de ese modo, perpetúe la vi-
gencia de la pulsión de muerte. En cambio, la implementación del
encuadre como espacio transicional, asociado a un analista con

221
Akoglaniz
una actitud vital, motivado e interesado por su paciente, favorece
el curso del proceso analítico.
Tanto más serán necesarias estas intervenciones cuanto menos
se haya configurado en el paciente una adecuada estructuración
yoica, cuanto más perturbado haya sido el ligamen con el objeto
primario y más traumática la separación de éste.
De modo tal que podemos considerar que se trata de una neo-
creación y desarrollo de una relación de objeto, más que de una
recreación.
Es frecuente encontrar, de modo prevalente en la clínica de las
patologías arriba mencionadas, duelos difíciles de elaborar. En es-
te punto, el analista, como revelador de las pulsiones, puede jugar
un papel protagónico significativo en la lucha con la pulsión de
muerte; una de cuyas expresiones más devastadoras es no sólo la
desobjetalización o la desinvestidura objetal, sino el ataque al
mismo proceso de investidura que conduce a la objetalización, lo
cual incidirá notoriamente respecto a una adecuada elaboración
del duelo.
La relación del objeto (analista) con el yo (paciente) propicia y
favorece la actividad de ligadura y hace posible su internalización.
Se generan así las condiciones que hacen más factible neutralizar
el predominio de la pulsión de muerte, y la consecuente libera-
ción de la pulsión de vida que facilitará el progresivo acceso a la
simbolización.
Se hará posible así, como resultado conjunto del vínculo ana-
lítico y de la experiencia subjetiva, el derivado de la relación con
el otro semejante y el desvelamiento del inconsciente. (Green,
1995).
Cabe también considerar hasta qué punto estas apreciaciones
contribuyen a fundamentar que la reacción terapéutica negativa se
relativiza en función de la persona del analista, su actitud y su mo-
do de concebir el encuadre.

222
Akoglaniz
 La clínica
Acerca de un adolescente encoprético 2

El análisis de un joven de 14 años, se constituyó desde su co-

mienzo en un desafío terapéutico. Las características de sus mani-
festaciones patológicas, especialmente su encopresis, en una edad
avanzada para esta expresión sintomática, le otorgan una singula-
ridad, que da cuenta de esta particular motivación.
Juan llegó a la consulta por padecer encopresis, dificultades es-
colares y mala relación con su madre. Decía estar bien: La paso
común. No tengo nada. Reconocía luego que el único problema
que tenía era que no se llevaba bien con su madre.
Su apariencia no denotaba nada que pudiera destacarse. De
facciones agradables, alto, delgado, de dorso algo encorvado, ves-
tido de acuerdo a su edad, aunque sin adecuación con los cam-
bios climáticos.
Sentía que no había sido ayudado en los intentos terapéuticos
anteriores, uno de corta duración y otro que se prolongó durante
un año y medio. Consecuentemente, asumió desde el comienzo
una actitud de oposición.
El análisis transitó durante los primeros años entre sesiones in-
dividuales y vinculares con la madre. Fue ella quien solicitó tra-
tamiento para Juan, y quien ayudó a sostener el proceso
terapéutico.
Pedro —su padre, quien vive en el interior del país—, en la úni-
ca entrevista a la que pudo asistir, manifestó claramente su desa-
cuerdo con el tratamiento. Este encuentro recién se pudo
concretar después de tres años, a pesar de que mi propósito fue in-
cluirlo desde el comienzo del vínculo terapéutico.

2 Esta referencia clínica está basada en el trabajo “Una situación clínica atípica. Un ado-
lescente encoprético”, presentado en la Asociación Psicoanalítica Argentina en 1998. Re-
cibió el premio “Dr. Céles Ernesto Cárcamo” como mejor trabajo de promoción del año; y
fue publicado en la Revista de Psicoanálisis, LVI, N.º 2.

223
Akoglaniz
 Los abuelos paternos también cuestionaron la terapia previa, y
accedieron a la actual en función del progresivo deterioro en su
desempeño en el colegio, tanto en cuanto a su concurrencia, co-
mo en lo que a su rendimiento se refiere. Mónica, la madre, decía
respecto de Pedro: No quiere hablar de Juan, nunca tomó una po-
sición de responsabilidad con Juan ni con nada, ni con los chicos
ni con la casa, es un tema complicado, no se quiere enterar.
Luego del nacimiento de un hermano, cuando Juan tenía 7
años, los padres se separaron. Pedro se radicó en una provincia.
Trabajaba allí, pero no sabíamos dónde estaba, el abuelo paterno
tenía un teléfono para ubicarlo, comentó Mónica. Posteriormente,
Pedro se relacionó en pareja y tiempo después se casó.
Las vicisitudes de Juan en su temprana infancia nos remiten a una
estructuración perturbada de su psiquismo con marcadas carencias.
De los planteos de Juan y los de su madre, se desprende que sus
primeros años fueron difíciles. En principio, el embarazo no fue
deseado, y como no tuve dilatación de ningún tipo, nació por ce-
sárea. Posteriormente, su madre no podía ocuparse de atenderlo
en forma adecuada porque se ausentaba durante muchas horas. Le
dio pecho con continuidad sólo un mes; luego lo hacía una vez
por día, al retornar de su trabajo. Llegaba cansada, él chupaba y
yo dormía, hasta el octavo mes. Dije basta, ya era gigante, ya tenía
dientes. Jamás usó chupete, se chupaba el dedo y dejó de hacerlo
antes del año.
Su padre se encontraba alejado geográficamente por razones
laborales. Pedro no vivía en casa, debido a su actividad profesio-
nal en una empresa, estaba ausente del hogar familiar y sólo retor-
naba los fines de semana.
Cuando a Mónica le fue posible trabajar en la casa, como es-
taba ocupada en demasía, no podía atender a Juan. Fue catastró-
fico, gritaba y pateaba detrás de una puerta, sin tener respuesta.
Tenía tres años, y es entonces cuando pierde el control esfinte-
riano tanto uretral como anal, control que había logrado diez
meses antes. Mónica recuerda que lo apuraba de chico para ha-
cer caca.

224
Akoglaniz
 Desde entonces, salvo algunos períodos breves de remisión,
Juan se ha mantenido encoprético, no obstante haber recuperado
el control urinario. Negaba su encopresis, a pesar de la evidencia
que representaba la aparición, en distintos lugares de su casa, de
la ropa interior sucia de materia fecal, a veces encontrada después
de mucho tiempo. También negaba que la ocultara.
Respecto de la escolaridad, decía Mónica: Salvo la primaria,
siempre ha estado al borde de la navaja. Me producía ataques de
angustia, me iba a pedir más cosas de las que yo le podía dar, no
había forma de conformarlo, se me erizaban los pelos. Me angus-
tiaba también cuando no quería ir al colegio. Posteriormente, se
hicieron evidentes los períodos de depresión de la madre.
La abuela materna padecía la enfermedad de Alzheimer desde
hacía 6 ó 7 años aproximadamente. El abuelo materno había sido
secuestrado y asesinado hacía 18 años; sin que aparentemente
mediaran móviles políticos. La familia quedó muy debilitada y des-
membrada, mucho tiempo no tuvimos contacto, recién ahora em-
pezamos a vernos más, básicamente con mi hermano. Según
Mónica: Juan está interiorizado de lo que le sucedió al abuelo.
Juan le planteó a su madre, desde el inicio de su atención, que
no pensaba venir bajo ningún punto de vista, a lo que ella le res-
pondió que, si no se analizaba, no podía seguir viviendo en su ca-
sa. El análisis pasó a ser el motivo de discordia entre ellos. Estaba
en el medio de la pelea. Esta situación determinó que necesitara
aclarar, en distintos momentos del tratamiento, que estaba dis-
puesto a brindar mi ayuda terapéutica, en la medida que Juan se
comprometiera a colaborar con el trabajo analítico. Aun así, se
mantenía silencioso y daba la impresión de que podía permane-
cer del mismo modo largo tiempo. Esta actitud me obligaba a ha-
cerle preguntas con cierta frecuencia, tratando de que tuvieran la
neutralidad suficiente para no sugerirle los temas.
Solía permanecer frente a mí, con la cabeza apoyada sobre el
escritorio, o sobre sus brazos. En algunas sesiones, se quedaba
dormido. En las sesiones vinculares, se ubicaba frente al escritorio
de modo tal que yo veía su perfil derecho, y él no me miraba y

225
Akoglaniz
prácticamente me daba su espalda. En las sesiones individuales, a
veces miraba hacia afuera, hacia la calle, en dirección opuesta ha-
cia donde estaba yo.
Próximo a cumplir cuatro años de tratamiento, su síntoma (en-
copresis) remitió y, sin abandonar su actitud desafiante y su moda-
lidad de estudio (estuvo al borde de quedarse libre, de la expulsión
y de repetir un año), logró concluir su secundario en un colegio de
reconocido nivel. Dentro de este panorama, su rendimiento fue
mejorando progresivamente año tras año. Comenzó a cursar el ci-
clo básico de la universidad. También se modificó favorablemen-
te, y en modo significativo, la relación con su madre.

Algunas vicisitudes del proceso terapéutico

Así como a él le había costado tener a sus padres, a mí me te-

nía que costar contar con él como paciente. Si sentía que la ma-
má no lo había comprendido, por qué me iba a facilitar el intento
de comprenderlo.
El oposicionismo de Juan tenía plena vigencia: permanente de-
safío de él que promovía un desafío en mí. Estábamos en pleno te-
rreno de la analidad. En contraposición, con su encopresis
regulaba muy bien si hablaba o no. Descontrol por un lado y con-
trol extremo por el otro, encopresis anal y constipación oral. Sus
palabras podían tener valor en sí mismas como actos, o por su
contenido. Hablar podía ser desprenderse de contenidos intestina-
les, heces valiosas o despreciadas, retenidas o expulsadas, posi-
bles portadoras de agresión.
Juan negaba que sus evacuaciones encopréticas estuvieran li-
gadas a sentimientos agresivos.
En su primer dibujo, figuraba su sufrimiento aunque sin aludir
directamente al cuerpo. Aparecía una persona sola en medio de un
camino, y en uno y otro extremo había dos vehículos que habían

226
Akoglaniz
pasado y se alejaban cada uno en dirección contraria; la persona
tenía una expresión triste y apesadumbrada. Juan decía que siem-
pre hacía dibujos con tipos sonrientes, lo cual quedó desmentido
al solicitarle que marcara la sonrisa en el dibujo mencionado.
Paralelamente, y a medida que la encopresis fue atenuándose
hasta desaparecer, su actitud se tornó encoprética. Me cagaba a
través de su actitud retentiva, silenciosa y de retiro de colabora-
ción. Como si su problemática se hubiera canalizado en una mo-
dalidad caracterológica.
Hablando acerca de un trabajo que había conseguido poco
tiempo antes y que dejó transitoriamente para ocuparse de sus
exámenes en la Facultad, develó, preguntas mediante, uno de sus
placeres ocultos. Manifestó que lo habían llamado, y que, si bien
estaba interesado en trabajar, no llamaba, porque así los tenía a
sus pies. Una sonrisa sobradora acompañaba su planteo. Esta ac-
titud con sus empleadores se constituyó en uno de los pilares de
su modalidad transferencial.
En relación con una actividad escolar, tanteaba el nombre de
una empresa de comunicación, y terminó anotando: monólogo.
¿De quién?, ¿Interno de él en las sesiones?, ¿Mío, porque yo habla-
ba y él no respondía?, ¿De él, en el pasado, respecto de sus padres?
Una situación que tuvo un alcance simbólico. Mónica se fue de
viaje durante tres semanas. Para asegurarse de que Juan vendría a
las sesiones, me propuso que yo le entregara el dinero que ella le
daba semanalmente. Es decir, que me hiciera cargo de darle un so-
bre cerrado cada semana con el monto de dinero que ella le había
asignado e incorporado previamente. Acepté el desafío, enten-
diendo que, a través de este hecho concreto, se volvía a establecer
una terceridad y una posibilidad de ayudar a Juan a administrar el
dinero. También, dentro de lo que fuera posible, permitía aprove-
char el dinero como significante privilegiado.
Diversos son los recursos defensivos que se han hecho evidentes
en Juan durante el transcurso del tratamiento. Así, entre otros, obser-
vamos una marcada disociación y desmentida de su encopresis.

227
Akoglaniz
 Simultáneamente, era notoria su desafectación, particularmen-
te respecto de la presencia o ausencia de sus padres, como si la
alegría o la tristeza no formaran parte de sus afectos. Bloqueaba
sus posibles expresiones emocionales con una notoria indiferen-
cia, todo quedaba igualado, nada se destacaba, quedaba como
anestesiado. Como expresión extrema, se dormía y así intentaba
una solución posible ante las dificultades de la vida.
Evidente negación y desmentida de sus duelos, no sólo relacio-
nados con la modalidad vincular de sus padres con él, sino tam-
bién con el desmembramiento familiar que implicó el secuestro y
muerte del abuelo y su incidencia transgeneracional en Juan.
Además de dormirse, su modalidad de respuesta habitual —no
sé — y su indiferencia se constituyeron en medios para alcanzar su
deseada invulnerabilidad en el análisis. Desbilidinizaba así su vín-
culo conmigo, y generaba una situación análoga a la que él pudo
haber sentido cuando fue poco investido por su madre, quien se
dormía mientras él mamaba, y por su padre, habitualmente ausen-
te. Se configuraba de este modo una resistencia a la transferencia.
Contratransferencialmente, me generaba rabia, sensación de
impotencia, deseos de suspender el tratamiento o convocar a la
madre para realizar sesiones vinculares. Me impedía ejercer la
función analítica dada su rivalidad conmigo, sus reiterados no sé
y su adormecimiento durante las sesiones. Acorde con lo que re-
fería respecto de un partido de fútbol —si un equipo juega mal, no
deja jugar bien al otro—, con su actitud no me permitía realizar un
buen juego analítico.
De todos modos, mi presencia podía ser por sí misma significa-
tiva. Tolerar sus silencios, tolerarlo a él, podía ser la manera de
contenerlo, de obrar como un esfínter continente. Una actitud di-
ferente u opuesta implicaba el riesgo de una reintroyección pre-
matura, casi como un descontrol en la intervención analítica. Era
necesario contener también su identificación proyectiva que ubi-
caba en el analista el sentimiento de ser alguien pesado, de quien
él quería liberarse.

228
Akoglaniz
 Su indiferencia habitual promovía que la preocupación por su
sintomatología quedara a cargo de los otros, o de su analista.
Superada su encopresis, Juan insistía en su propósito de dejar el
análisis. El objetivo estaba logrado, pero no aparecía ninguna pro-
yección de futuro. Fue necesario aclararle que él no era un intes-
tino o un esfínter, y que el propósito era analizarlo a él como
persona.

Algunas consideraciones teórico técnicas

Las características de Juan y de su cuadro psicopatológico im-

plicaron una demanda tal, que me vi obligado a ser suficientemen-
te flexible y a implementar variantes en la técnica, sin que ello me
hiciera perder mi condición de analista.
Un eje conductor respecto de las variantes ha sido el nivel de
funcionamiento psíquico. El predominio de un funcionamiento
más primario, más narcisístico, más regresivo, nos lleva a conside-
rar las características del Yo, del Ideal del Yo, y las factibles modi-
ficaciones a realizar con relación al encuadre o a la modalidad de
intervención analítica o los recursos técnicos a implementar.
Ofrecerle al paciente un holding adecuado, que le permita re-
gresionar hasta los niveles más primarios de su vida psíquica, con
la posibilidad de exteriorizar sus emociones, o de manifestarse
con síntomas somáticos, y responderle no sólo con interpretacio-
nes y construcciones, u otras intervenciones verbales, sino tam-
bién con actos analíticos que a posteriori se resignifican como
terapéuticos —actos que de algún modo representan la recreación
vívida, dramatizada, positiva de una situación infantil pregnada de
desamparo, negativa—, son otros de los aspectos técnicos a con-
siderar.
Lo que puede ser interpretado como una transgresión a la regla
de abstinencia se constituye más bien en un recurso terapéutico

229
Akoglaniz
no programado, pero eficaz. Siguiendo los postulados freudianos,
lo importante es que tengamos claro qué estamos haciendo y cuál
es la fundamentación que lo sustenta.
Es indispensable el registro contratransferencial, que permite
rescatar los sentimientos que en el paciente quedaron desafecta-
dos. La mente del analista, su disposición afectiva y empática son
necesarias para otorgarle sentido a aquello a lo que el paciente no
puede acceder dado su limitada capacidad psicoafectiva.
El analista realizará, con su aporte representacional fantasmáti-
co, un intenso esfuerzo para tratar de sobreponerse al vacío, a la
muerte psíquica. (Green, 1972).
Nos recuerda a lo que Tustin plantea con relación al trabajo
analítico cuando se refiere a los estados psicóticos de los niños
neuróticos, la necesidad de “ser una persona viva, activa y percep-
tiva” (Tustin, 1987, p. 278).

La encopresis de Juan a la luz

del cuerpo teórico psicoanalítico

Juan, como vimos, presenta manifestaciones que pueden ser

entendidas como expresiones de la analidad, ya sea en un nivel
neurótico o caracterológico.
Además, podemos pensarla como una patología narcisista que
no llega a la psicosis porque el síntoma está circunscrito a un fun-
cionamiento corporal. Las angustias de separación y aniquilación
subyacen a la expresión sintomática, que tiende a mantener el li-
gamen materno-filial.
También podemos considerar la conjunción de ambas modali-
dades de funcionamiento, neurótica y narcisista. Así, su negativa a
colaborar respondía a un placer sádico, ligado a una actitud desa-
fiante y o a un funcionamiento deficitario de su psique que así
quedaba encubierto.

230
Akoglaniz
 La escisión del Yo constituye un mecanismo básico que hace
posible la coexistencia de los distintos niveles.
No se excluye la posibilidad de una expresión directa de fanta-
sías muy primitivas a las que un Yo, desigualmente desarrollado,
presta su motricidad. Se configura así una manifestación que po-
dríamos ubicar en términos de perversidad.
Avalan estas diferentes hipótesis las limitaciones que podemos
observar en Juan: para pensar, para registrar sus sentimientos, pa-
ra percibir adecuadamente con sus sentidos.
Si consideramos la perspectiva vincular, Mónica parece no ha-
ber podido acompañar adecuadamente a Juan en el aprendizaje
del control esfinteriano, no sólo en cuanto a los tiempos se refie-
re, sino respecto a la posibilidad de darle la continencia necesa-
ria. Su propia angustia, que ella misma devela, se lo impedía.
Entendemos que esto perturbó la posibilidad de libidinizar “las
distintas funciones en sentido fisiológico vital”, y reforzó la estruc-
turación de las angustias arcaicas en lugar de ayudar para que Juan
pudiera sobreponerse progresivamente a ellas (Soulé y Lauzanne,
1990, p. 260).

Un lugar posible como analista de Juan

Ante su actitud desafiante y de franca oposición, claramente re-

sistencial, he intentado encontrar un lugar posible: interpretando
su discurso, más bien acotado, sus dibujos, escasos y con pocas o
ninguna asociación, y también acompañándolo en las actividades
escolares que realizaba en sesión.
El esfuerzo realizado para analizar a Juan incluye los más diver-
sos sentimientos contratransferenciales: rabia, impotencia, desáni-
mo, desesperanza, renuncia. Contener y analizar a Juan me llevó
a tener que funcionar como una especie de esfínter receptor de sus
manifestaciones anales. Una paciencia extrema, la elaboración de

231
Akoglaniz
esos sentimientos, una presencia viva, intentando libidinizar con
una postura activa lo desinvestido, desmotivado, desvitalizado en
él, y un obstinado y desafiante deseo de ayudarlo, junto a los re-
cursos habituales de la técnica psicoanalítica, conformaron mi ar-
senal terapéutico para tratar a Juan.
El odio contratransferencial, derivado de la identificación con
su propio odio y con el de sus padres, fue motivo de una atenta au-
toobservación y elaboración.
Las sesiones vinculares se caracterizaron, en muchas ocasio-
nes, por el trabajo analítico compartido entre la madre y yo, y la
presencia silenciosa y somnolienta de Juan, generando así el símil
de una pareja parental que se ocupaba de él, contrarrestando de
ese modo la carencia que había padecido en ese aspecto. En dis-
tintas circunstancias, quedamos pendientes de sus movimientos
mentales o intestinales.
La tarea analítica implicó, por lo tanto, entre otros aspectos, la
instauración de un padre en un sentido simbólico y “real” a la vez.
Para concluir, una breve pero significativa apreciación de M.
Soulé y K. Lauzanne (1990, p. 265) acerca del niño encoprético:
“... experimenta un sentimiento de poder incomparable, ya que
destruye todo el edificio terapéutico parental, médico y psicotera-
péutico por medio de una sola retención seguida de una defeca-
ción fuera de los horarios cotidianos.” Si bien es un recurso
defensivo extremo que encubre su sentimiento de indefensión y
desamparo, se constituyó para mí en un escollo fundamental para
el trabajo analítico con Juan y en un desafío para no dejarme ga-
nar por esa “muerte psíquica” 3

3 Algunos años después de concluido su análisis, recibí un e-mail de la madre, muy con-
tenta y agradecida. Juan había conformado una familia, era padre de una nena y, según lo
que refería Mónica, desarrollaba normalmente su vida. Asimismo, me envió una dirección
de Internet en la que pude observar fotografías de Juan unido a su hija.
El rostro de Juan, su mirada en particular, reflejaba claramente un cariño hacia su hija, que
contrastaba notoriamente con la desafectación que evidenciaba durante su tratamiento.

232
Akoglaniz
Bibliografía

Aisemberg, E. R.; Bustamante, A.; D’Aniello de Calderoni, H.;

Eckell de Muscio, I. y O’Donnell P. (2000): “El autorretrato:
la dimensión narcisista de la transferencia”, Revista de Psi-
coanálisis, LVIII, 3/4, pp. 493-508.
Aisemberg, E. R.; Agrest, B. W.; Bichi, E. L.; Chajud, S. S.; D´A-
niello de Calderoni, H.; Eckell de Muscio, I.; Galante de Ini,
C.; Presas de Ginzo, A.; Manzotti, H. y Stisman, A. (1995):
“Sobre psicosomática–1895-1995. Metapsicología y clíni-
ca, 100 años después”, XXIII Congreso Interno, XXXIII Sym-
posium APA, 1995, Vol. 2, pp. 405-409.
Aisemberg, E. R.; Agrest, B. W.; Bichi, E. L.; Chajud, S. S.; D´A-
niello de Calderoni, H.; Eckell de Muscio, I.; Galante de Ini,
C.; Presas de Ginzo, A.; Manzotti, H. y Stisman, A. (1996):
“Narcisismo y psicosomática”, XXIV Congreso Interno,
XXXIV Symposium APA, pp. 445-453.
Aisemberg, E. R.; Agrest, B. W.; Bichi, E. L.; Chajud, S. S.; D´A-
niello de Calderoni, H.; Eckell de Muscio, I.; Galante de Ini,
C.; Presas de Ginzo, A.; Manzotti, H. y Stisman, A. (1997):
“Trauma y somatización”, II Diálogo Psicoanalítico Interins-
titucional en Psicosomática, pp. 113-118.
Aisemberg, E. R.; Agrest Wainer, B.; Bichi, E. L.; D´Aniello de
Calderoni, H.; Devoto, T.; Eckell de Muscio, I.; Galante de
Ini, C.; Gruemberg de Steren, N.; Manzotti, H.; Presas de
Ginzo, A. y Stisman, A. (2002): “Vicisitudes del encuadre
analítico en la práctica actual”, Bologna, Tercer encuentro
APA-SPI.
Bertrand, M. (1995): “Quand lâcher, c’est se perdre”, Revue Fran-
çaise de Psychoanalyse, Société Psychanalytique de París,
Presses Universitaires de France, pp. 867-872.
Bidolsky de Burstein, S.; Bregazzi de Quiroga, C.; Grinfeld, P.; Slepoy,
N.; Zac de Filc, S. y Theodoro de Zirlinger, A. (1996): “Entre-
vista a Betty Joseph”, Revista de la Asociación Psicoanalítica de
Buenos Aires (APdeBA), Vol. 18, N.º 1, pp. 27-33.
233
Akoglaniz
Bleger, J.: (1967): “Psicoanálisis del encuadre Psicoanalítico”, Re-
vista de Psicoanálisis, XXIV, N.º 2, 1967, pp. 241-258.
Del Valle Echegaray, E. M. (1990): “Los símbolos en Freud”, Revis-
ta de Psicoanálisis, XLVII, Nº 5/6, 1990, pp. 876-892.
Engel, G. L. (1975): “The death of a twin: mourning and anni-
versary reactions. Fragments of 10 years of self-analysis”,
The International Journal of Psychoanalysis, 56 (1), pp.
23-40.
Erikson, E. H. (1974): “Psicoterapia individual en niños; dos casos
clínicos”, en Infancia y sociedad, Buenos Aires, Hormé, pp.
11- 27.
Fisher, S. (1979). “Encopresis”, en Noshpitz, J. (ed.), Basic hand-
book of child psychiatry (vol. II, pp. 556-568), Nueva York,
Basic Books.
Freud, S. (1890): “Tratamiento psíquico” (tratamiento del alma);
Buenos Aires, AE, I, 1982.
Freud, S. (1890): (1895) [1950] “Proyecto de una psicología para
neurólogos”, Buenos Aires, AE, I, 1982.
Freud, S. (1895): “Sobre la justificación de separar de la neuraste-
nia un determinado síndrome en calidad de neurosis de an-
gustia”, Buenos Aires, AE, III, 1981.
Freud, S. (1895): “A propósito de las críticas a la neurosis de an-
gustia”, Buenos Aires, AE, III, 1981.
Freud, S. (1905): “Fragmento de análisis de un caso de histeria”,
Buenos Aires, AE, VII, 1978.
Freud, S. (1908): “Carácter y erotismo anal”, Buenos Aires, AE, IX,
1979.
Freud, S. (1910): “Las perspectivas futuras de la terapia psicoana-
lítica”, Buenos Aires, AE, XI, 1992.
Freud, S. (1912): “Consejos al médico sobre el tratamiento psicoa-
nalítico, Buenos Aires, AE, XII, 1980.
Freud, S. (1912): “La dinámica de la transferencia”, Buenos Aires,
AE, XII, 1980.

234
Akoglaniz
Freud, S. (1914): “Introducción del Narcisismo”, Buenos Aires, AE,
XIV, 1979.
Freud, S. (1916): “Sobre las trasposiciones de la pulsión, en parti-
cular del erotismo anal”, Buenos Aires, AE, XVII. 1979.
Freud, S. (1917): “Duelo y Melancolía”, Buenos Aires, AE, XIV,
1979.
Freud, S. (1918): “De la historia de una neurosis infantil” (El hom-
bre de los lobos), Buenos Aires, AE, XVII. 1979.
Freud, S. (1918) [1919]: “Nuevos caminos de la terapia psicoana-
lítica”, Buenos Aires, AE, XVII. 1979.
Freud, S. (1921): “Psicología de la masas y análisis del yo”, Bue-
nos Aires, AE, XVIII, 1979.
Freud, S. (1920-1922): “Más allá del principio del placer”, Buenos
Aires, AE, XVIII, 1980.
Freud, S. (1923): “El Yo y el Ello”, Buenos Aires, AE, XIX, 1996.
Freud, S. (1929): “El malestar en la cultura”, Buenos Aires, AE, XXI,
1979.
Freud, S. (1938): “La escisión del yo en el proceso defensivo”, Bue-
nos Aires, AE, XXIII, 1991.
Garma, A. (1978): El Psicoanálisis. Teoría, Clínica y Técnica, Biblio-
teca de Psicología profunda, Buenos Aires, Paidós.
Green, A. (1972): “El analista, la simbolización y la ausencia en el
encuadre analítico”, en De locuras privadas, Cap. II, pp, 48-
87, Buenos Aires, AE, 1990.
Green, A. (1980): ”La madre muerta”, en Narcisismo de vida, nar-
cisismo de muerte, pp. 209-238, Buenos Aires, AE, 1990.
Green, A. (1984): “Pulsión de muerte, narcisismo negativo, fun-
ción desobjetalizante”, en El trabajo de lo negativo, pp. 117-
126, Buenos Aires, AE, 1995.
Green, A. (1995): “Del objeto no unificable a la función objetali-
zante”, en La metapsicología revisitada, pp. 251-269, Bue-
nos Aires, Eudeba, 1996.

235
Akoglaniz
Green, A. (2000): “La muerte en la vida. Algunos puntos de refe-
rencia para la pulsión de muerte”, Revista de Psicoanálisis,
LVIII, 2, 2001, pp. 291-309.
Kreisler, L. (1981): La desorganización psicosomática en el niño;
nuevas aportaciones clínicas, Barcelona, Herder, 1985.
Lefebvre, P. (1987):“El psicoanálisis de una paciente con colitis ul-
cerosa. El efecto de la intensidad de los impulsos sobre el re-
sultado del tratamiento”, Revista de Psicoanálisis, XLV, N.º 4,
pp. 729-744.
Liberman, D.; Aisemberg, E. R. de; D’Alvia, R.; Dunayevich, J. B.
de; Fernández Mouján, O.; Galli, V., Maladesky, A. Y
Piccolo, A. (1982): “Sobreadaptación, trastornos psicosomá-
ticos y estadios tempranos del desarrollo”, Revista de Psicoa-
nálisis, XXXIX, N.º 5, pp. 844-846.
Marty, P. (1966): “La dépression essentiell”. Revue Francaise de
Psychanalyse, Vol. XXXII, N.° 3 (1968), Société Psychanaly-
tique de Paris, pp. 595-598.
Marty, P (1990) - La Psicosomática del Adulto, AE, 1992.
Marty, P. y M’Uzan, M. de: El “pensamiento operatorio”, Revista
de Psicoanálisis, XL, N.º4, 1983, pp. 711-724.
McDougall, J. (1982): Teatros de la mente, Madrid, Tecnipublica-
ciones, 1987.
McDougall, J. (1989). Teatros del cuerpo, Madrid, Julián Yébenes,
1991.
McDougall, J. (1995). The many faces of Eros, Nueva York, Nor-
ton.
Nacht, S. (1967): La presencia del psicoanalista, Buenos Aires,
Proteo.
Pollock, G. (1970): “Anniversary reactions, trauma and mourning”,
The Psychoanalytic Quarterly, July, Vol. XXXIX, N.° 3,
pp.347-371.
Racker, H. (1960): Estudios sobre la técnica psicoanalítica, Buenos
Aires, Paidós.

236
Akoglaniz
Sami-Alí, M. (1991): Pensar lo somático, Psicología profunda, Bue-
nos Aires, Paidós.
Schaefer, C. E. (1979): Childhood encopresis and enuresis; causes
and therapy, Nueva York, Van Nostrand Reinhold.
Soulé, M. y Lauzanne, K. (1990): “La expresión somática: los tras-
tornos de la defecación: encopresis, megacolon funcional
del niño”, en Lebovici, S., Diatkine, R. y Soulé, M., Tratado
de psiquiatría del niño y del adolescente, Tomo IV, Madrid,
Biblioteca Nueva, pp. 257-266.
Stisman, A. (1981): “Más allá de la interpretación”, XI Congreso In-
terno y XXI Symposium APA, pp. 469-475.
Stisman, A. (1996): “Acerca del Cuerpo en Psicoanálisis”. IV Jorna-
da Interhospitalaria de Medicina Psicosomática, Servicio de
Psicopatología del Hospital Español, 1996.
Stisman, A. (1996): “Del síntoma somático a la simbolización”,
Jornada Departamento de niños y adolescentes, APA., 1996.
Stisman, A. (1997): “Lo simbolizable y lo no simbolizable en los
tratamientos psicoanalíticos. Lo psicosomático”, XII Jorna-
das Freudianas, Centro “Sigmund Freud” de Estudios Psicoa-
nalíticos.
Stisman, A. (1998): “Una situación clínica atípica. Un adolescen-
te encoprético”, APA, Revista de Psicoanálisis, T LVI, N.º 2,
pp. 309-333.
Stisman, A. (2000): “El cuerpo como desafío actual del psicoaná-
lisis”, XIV Jornadas Freudianas, Centro “Sigmund Freud” de
Estudios Psicoanalíticos.
Stisman, A. (2003): “El encuadre y la presencia del analista como
neutralizantes de la pulsión de muerte”, APA.
Stisman, A. (2008): “Diálogo entre Analistas. Repetición y Destino.
Vicisitudes en el proceso analítico de un paciente”, XXVII
Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis, FEPAL.
Stisman, A. (2008): “El encuadre y la presencia del analista como
neutralizantes de la pulsión de muerte” (versión ampliada),
XXVII Congreso Latinoamericano de FEPAL.

237
Akoglaniz
Stisman, A. (2009): “El enfermar como concepto psicoanalítico”.
Curso Nacional Interinstitucional de Actualización en Clíni-
ca y Terapéutica para la Recertificación en Psiquiatría, Aso-
ciación Médica Argentina.
Tustin, F. (1981) “Elementos autísticos patológicos en los desórde-
nes neuróticos” en Estados autísticos en los niños, Buenos
Aires, Paidós, 1987, pp. 276- 295.
Zukerfeld, R. (1981). “Masoquismo y cuerpo”, Revista de Psicoa-
nálisis, T XXXVIII, N.º 2, pp. 349-356.
Zusman de Arbiser, S. (1981): “El niño y sus padres”, Revista de
Psicoanálisis, XXXVIII, N.º 5, pp. 871-887.
Winnicott, D. W. (1947): “El odio en la contratransferencia”, en Es-
critos de pediatría y psicoanálisis, Barcelona, Laia, 1958, pp.
267-279.

238
Akoglaniz