ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN G II P I A 0 42/43 MINGGU POST TERM DI RUANG VK

RSUD IBNU SINA KABUPATEN GRESIK

DISUSUN OLEH :

1. M. Danu Stiawan

2. Epi Vania Putri

3. M. Imam Arifin

4. Vivi Irma Yunita

5. Eriana Try Anggraeni

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS (OBSTETRI)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

 STIKes BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO

1. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 01 April 2019/07.40 WIB
Ruang : Vk
No. Register : 726xxx
Diagnosa Medis : G II P I A 0
Tanggal Pengkajian : 01 April 2019/10.45 WIB
A. IDENTITAS PASIEN
- Nama : Ny. S
- Umur : 33 Tahun
- Tanggal lahir : 11 februari 1986
- Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
- Bahasa : Jawa
- Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
- Status : Kawin
- Alamat : Cerme
- Nama Suami : Tn. R
- Pekerjaan: Swasta

B. STATUS KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan hamil ke 2, usia kehamilan lebih dari 42

minggu

2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien datang ke klinik hamil RSUD IBNU SINA pada tanggal

1 april 2019 pukul 07.30 WIB. Pasien mendapat rujukan dari
Puskesmas Cerme, dengan indikasi usia kehamilan lebih dari 42
minggu. Dari hasil pemeriksaan di klinik hamil posisi kepala bayi
sudah masuk PAP dan pasien tidak merasakan kenceng-kenceng.
 Untuk mendapat perawatan lebih lanjut pasien dipindah ke ruang VK
pada pukul 10.15 WIB.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengatakan tidak memilik riwayat penyakit darah

tinggi, kencing manis, jantung maupun asma

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mengatakan didalam keluarganya ada yang memiliki

riwayat diabetes yaitu ayahnya.

5. RIWAYAT OBSTETRI
Riwayat kehamilan sekarang : G II P I A 0
HPHT : 03 Juni 2018
Prediksi persalinan : 10 maret 2019
Gerakan Janin : Aktif
Keluhan Tiap Semester :
a. Trimester I : Pasien mengeluh mual, muntah dan
pusing
b. Trimester II : Nyeri di punggung
c. Trimester III : Pasien sering mengeluh nyeri dan
kaki bengkak
Riwayat Nifas : Spontan
Imunisasi TT : TT1
Obat yang dikonsumsi : Tablet fe, tablet kalsium
Jamu (-)
ANC Di Bidan :
a. Trimester I : Dr. spesialis kandungan lanjut ke
bidan
b. Trimester II : 4x
c. Trimester III : 2x

6. RIWAYAT HAID
 Menarche : Usia 12 Tahun

Siklus : 28 hari

Lamanya : 7 hari

Banyaknya : Hari pertama sampai hari ke-3 ganti 5 x

sehari, hari ke-4 ganti 3 x sehari

Desmenorhea :-

7. RIWAYAT KEHAMILAN, NIFAS DAN PERSALINAN YANG

LALU

Penyulit
kehamilan Anak Nifas
Hamil Tgl Usia Jenis Penolong dan
ke Partus Kehamilan Partus persalinan JK BB PB ASI Penyulit

1. 21- 39 minggu spontan bidan - p 3200 50 + -

08- gr
2003
2.
Hamil ini

8. RIWAYAT GINEKOLOGI
Infertilitas :-
Masa :-
Penyakit :-
Operasi :-
9. RIWAYAT KB
Kontrasepsi yang dipakai : pil KB kombinasi
Keluhan :Terkadang ada flek / Bercak darah
Kontrasepsi yang lalu : Pil KB
Lama pemakaian : ± 14 tahun
Alasan berhenti : Program hamil

C. POLA FUNGSI KESEHATAN

1) Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan
 Klien mengatakan ketika ada salah satu anggota keluarga yang
sakit langsung memeriksakan ke pelayanan kesehatan.

2) Pola Nutrisi & Metabolisme

Pasien mengatakan makan 4-5x sehari, minum 6-8 gelas
perhari, selama hamil mudah merasa mual muntah tapi semakin
hilang.

3) Pola eliminasi
Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak
dan BAK 6-8x sehari selama hamil.

4) Pola aktifitas

AKTIFITAS 0 1 2 3 4

Makan √

Mandi √

Berpakaian √

Eliminasi √

Mobilisasi ditempat tidur √ √

Berpindah

Naik tangga √

Keterangan :

0 = Mandiri

1 = Dibantu sebagaian

2 = Dibantu orang lain

3 = Dibantu orang dan peralatan

4 = ketergantungan / Tidak mampu

5) Pola Istirahat tidur (kualitas dan kwantitas tidur)

 Pasien mengatakan selama hamil pola istirahat/tidur
terganggu,sering terbangun pada saat malam hari untuk BAK dan
tidur malam jam 21.30 WIB . Tidur siang selama +1 jam .

6) Pola kognitif dan perseptual

Pasien cemas dengan kehamilannya, ingin segera melahirkan dan
berharap bayinya selamat.
7) Pola konsep diri
Peran klien dalam keluarga adalah sebagai istri dan ibu
8) Pola Hubungan – Peran
Hubungan sosial selama di RS hanya dengan keluarga, respon
terhadap petugas sangat baik dan dengan pasien lain tampak mulai
beradaptasi
9) Pola Seksual – seksualitas
Selama kehamilan klien melakukan kesepakatan dengan suwami
untuk membatasi hubungan seksual.
10) Koping / Intoleransi Stress
Pasien mengatakan takut, menjelang persalinan dan melahirkan
sang bayi. Namun merasa lebih tenang karena ditunggu oleh
suwami dan ibu.
11) Personal Nilai dan kepercayaan
Keluarga menganut agama Islam dan keluarga tidak pernah
melakukan penyimpangan dari adat istiadat dan norma yang berlaku
di masyarakat.
D. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 01 April 2019/10.45 WIB
1. Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 140/80 mmHg
b. Nadi : 92 x/mnt
c. Respirasi : 20 x/mnt
d. Suhu : 36 oC
3. Kepala
a. Rambut : Hitam, Lurus dan Pendek
b. Mata : Konjungtiva = Normal, Tidak Anemis
Sclera = Normal, Tidak Icterus
Penglihatan = Normal, Tidak Kabur
c. Telinga : Simetris kanan kiri, Tidak terdapat
serumen, Tidak terdapat perdarahan, tidak teraba adanya
pembengkakan, tidak terdapat nyeri tekan, pendengaran normal
d. Hidung : Simetris, Tidak terdapat secret, Rongga
hidung tampak bersih, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri
tekan, penciuman normal
e. Mulut : Simetris, Lembab, Berwarna merah
muda, Tidak sumbing
f. Leher : Tidak terdapat lesi, tidak terdapat
pembesaran kelenjar tyroid, JVP 3 cm diatas sudut sternum
tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
4. Thorax
a. Dada : Bentuk Simetris, Tidak terdapat
lesi, Tidak ada nyeri tekan, Tidak terdapat banjolan
b. Mamae : Bentuk Simetris kanan dan kiri,
payudara teraba Padat
Putting Susu : Bersih, berwarna coklat kehitaman,
menonjol
Benjolan : Tidak terdapat benjolan

Ekstresi :-
 c. Paru-Paru
- Inspeksi :

Simetris kiri dan kanan, pergerakan dinding dada

simteris RR 20x/mnt

- Palpasi
Pergerakan diafragma kanan kiri sama, vocal
fremitus getaran kanan kiri sama, Tidak teraba adanya
pembengkakan dan massa, tidak terdapat nyeri tekan

- Perkusi
Perkusi sonor

- Auskultasi
Suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara nafas
tambahan Ronkhi (-) Wheezing (-)

d. Jantung
- Inspeksi

Simetris kiri dan kanan, icterus cordis tidak

terlihat tidak terdapat pembesaran jantung

- Palpasi
Tidak teraba pembesaran jantung, tidak teraba
nyeri Nadi 92 x/mnt

- Perkusi
Suara ketuk jantung redup

- Auskultasi
S1 S2 Tunggal, tidak terdapat suara tambahan
seperti mur-mur dan gallop.

5. Abdomen
 - Inspeksi:
Bentuk = Besar, Menonjol
Striae = Terdapat striae pada bagian bawah perut
Luka PO = Tidak terdapat luka bekas operasi
- Auskultasi :
Bising usus 18x/mnt

- Palpasi :
Leopold I: Bagian atas bokong , TFU 28 cm
Leopold II: Terapa punggung janin kiri, ekstermitas kanan
Leopold III: Bagian terendah kepala
Leopord IV: Kepala masuk PAP
DJJ 153x / menit

6. Genetalia Luar
Klien tidak terpasang kateter, tidak terdapat lochea rubra,
7. Ekstremitas

Bentuk : Fraktrur -, kelemahan otot -, 5 5

5 5

Kuku : Kaki Bersih dan Pendek Tangan Bersih dan

pendek
Reflek patella : +/+
Oedema :-
Terpasang infus pada tangan kanan

E. DATA PENUNJANG (LABORATORIUM)

 No. RM : 726xxx Tanggal : 01 april 2018
Nama : Ny. S Jam : 13.20
Umur : 33 Tahun

NAMA PEMERIKSAAN METODE HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Hemoglobin Flowcytometri 13.2 11.4 g% - 15.1 g%
Leukosit Flowcytometri 11.500 4500 – 11000
LED Western Green - 0 – 20
Hitung Jenis Slide 0/0/0/77/17/6 1-2/0-1/3-5/40-
50/20/40/4-8
PCV/Hematokrit Flowcytometri 39 37 – 47%
Trombosit Flowcytometri 297.000150000 – 450000 /AµL
MCV Flowcytometri 91 80 – 94
MCH Flowcytometri 31 26 – 32
MCHC Flowcytometri 34 32 – 36
Golongan Darah Aglutinasi “0” -
Hiv Negatif Negatif
Gula darah acak GOD-PAP 121 <200 mg/dL
Hbs Ag (Stick) Chromatographic NEGATIF NEGATIF

Hasil USG

TBJ 2900 ons ,Kepala masuk PAP , plasenta di fundus, ketuban cukup, jenis
kelamin, jenis kelamin ♀

F. TERAPI
1. Gastrul ¼ tablet / 6jam/ oral

ANALISA DATA
Nama pasien : Ny.S No. Reg :726xxx

Tanggal : 01 April 2019 Jam : 11.20 WIB

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Ansietas
- Pasien mengatakan
kepekaan uterus
takut jika terjadi hal
terhadap oksitosin
buruk pada bayinya
menurun
DO :

- Tanda- tanda vital

TD : 130/80 mmHg
N : 82 x/mnt kontraksi uterus
S : 36 0C menurun
Hasil VT belum ada
pembukaan
post term

Belum ada
pembukaan

Tidak terjadi HIS

Ansietas

ANALISA DATA
Nama pasien : Ny.S No. Reg :726xxx

Tanggal : 01 April 2019 Jam : 11.20 WIB

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

2. DS: kadar progesteron Resiko tinggi cedera
- Pasien mengatakan naik pada janin
hamil usia kehamilan
lebih 42minggu tapi
tidak merasakan kepekaan uterus
kenceng-kenceng terhadap oksitosin
DO : menurun

- Tanda- tanda vital

TD : 130/80 mmHg
N : 82 x/mnt
kontraksi uterus
S : 36 0C
menurun
RR : 19 x/mnt
Leoport
I TFU 28 cm
Tidak terjadi inpartu
II Teraba puki
III Bagian terendah kepala
IV kepala sudah masuk pap
post term

fetal distres

resiko tinggi cedera

pada janin

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1) Ansietas berhubungan dengan ancaman kesehatan
2) resiko tinggi cedera pada janin berhubungan dengan menurunnya kontraksi
uterus

3. RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.S No. Reg :726xxx

Tanggal : 01 April 2019 Jam : 11.40 WIB

Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria
Hasil
Ansietas Tujuan : 1. Kaji keadaan 1. Mengetahui
berhubungan Setelah umum pasien keadaan
dengan ancaman dilakukan 2. Kaji umum pasien
kesehatan asuhan penyebab 2. Mengetahui
keperawatan cemas dan penyebab
1x24 jam anjurkan cemas dan
diharap pasien untuk mengungkap
pasien tidak mengungkap kan perasaan
cemas : kan perasaan dapat
- Pasien cemas mengurangi
melaporkan 3. Memberikan rasa cemas
tidak informasi 3. Klien paham
merasakan tentang dan tenang
takut atau konsisi klien 4. Pemberian
kawatir 4. Kolaborasi terapi yang
dengan tim tepat
medis dalam mengurangi
memberikan resiko cedera
terapi pada janin
 IMPLEMENTASI

Nama pasien : Ny.S No. Reg :726xxx

Tanggal : 01 April 2019
NO. TANGGAL IMPLEMENTASI TTD
DX DAN JAM

1. 01 01 April 2019 - Mengkaji keaadaan umum pasien

10.50 WIB
Ku = cukup
TD = 140/80
N = 92x / menit
RR = 20x / menit
DJJ = 148
His = -
VT = belum ada pembukaan
- Menganjurkan klien untuk mengungkapkan
11.10 perasaan
Pasien mengatakan takut jika terjadi hal buruk pada
bayinya
- Memberikan informasi pada pasien bahwa
11.25
pemberian obat akan memberi perangsangan agar
terjadi pembukaan mulut rahim

- Memberi obat gastrul ¼ tablet/oral

12.00

EVALUASI
 Nama pasien : Ny.S No. Reg :726xxx

No. TANGGAL DAN

EVALUASI TTD
DX JAM
1. 01 April 2019 S : Pasien mengatakan masih takut jika terjadi hal buruk
pada bayinya
Jam 13.20
O : Belum terjadi pembukaan servik
TD = 120/70 mmHg
N = 90 x/mnt
RR = 20 x/mnt
S = 36,5 0C
DJJ= 150 x/ menit
Vt = belum ada pembukaan
His = +

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan 1-4

IMPLEMENTASI
 Nama pasien : Ny.S No. Reg :726xxx
Tanggal : 01 April 2019

No. DX TANGGAL I MPLEMENTASI TTD

DAN JAM
1. 01 April 2019 - Mengkaji keaadaan umum pasien
15.50 WIB Ku = cukup
TD = 140/80 mmhg
N = 90x / menit
RR = 20x / menit
DJJ = 152
His = +
VT : pembukaan 3
16.10 - Menganjurkan klien untuk mengungkapkan
perasaan
Pasien mengatakan

18.00 - Memberiinformasi pada pasien agar tetap tenang dan

tetap meminum obat yang diberikan

EVALUASI
Nama pasien : Ny.S No. Reg :726xxx

No. TANGGAL EVALUASI TTD

DX DAN JAM
1. 01 April 2019 S : Pasien mengatakan masih takut jika terjadi hal
buruk pada bayinya
Jam 19.10
O : Ada pembukaan servik
TD = 140/70 mmHg
N = 87 x/mnt
RR = 20 x/mnt
S = 36,5 0C
DJJ= 148 x/ menit
Vt = pembukaan 3
His = +

A : Masalah terasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan 1-4

IMPLEMENTASI
 Nama pasien : Ny.S No. Reg :726xxx
Tanggal : 01 April 2019

No. TANGGAL DAN I MPLEMENTASI TTD

DX JAM
1. 01 April 2019 - Mengkaji keaadaan umum pasien
20.30 WIB Ku = cukup
TD = 130/70
N = 88x / menit
RR = 20x / menit
DJJ = 148
His = +
VT = pembukaan 3
21.00 - Menganjurkan klien untuk mengungkapkan
perasaan
Pasien mengatakan takut jika terjadi hal buruk pada
bayinya
21.15 - Memberikan informasi pada pasien bahwa
pemberian obat akan memberi perangsangan agar
terjadi pembukaan pada mulut rahim

EVALUASI
 Nama pasien : Ny.S No. Reg :726xxx

No. TANGGAL EVALUASI TTD

DX DAN JAM
1. 02 April 2019 S : Pasien mengakatan cemas tentang kondisinya

Jam 6.20 O :TD = 140/70 mmHg

N = 90 x/mnt
RR = 20 x/mnt
S = 36,3 0C
DJJ= 153 x/ menit
Vt = pembukaan 5
His = +

A : Masalah terasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan 1-4

IMPLEMENTASI
Nama pasien : Ny.S No. Reg :726xxx
Tanggal : 02 April 2019

TANGGAL I IMPLEMENTASI T TD
No. DAN JAM
DX
1. 02 April 2019 - Mengkaji keaadaan umum pasien
07.30 WIB Ku = cukup
TD = 150/90
N = 98x / menit
RR = 20x / menit
DJJ = 138
His = +
VT = pembukaan lengkap
08.15 - Menganjurkan klien untuk makan dan minum yang
banyak
- Menganjurkan klien untuk mengganti dan menjaga
kebersihan area kewanitaan
- Menganjurkan pasien untuk banyak gerak
 EVALUASI

Nama pasien : Ny.S No. Reg :726xxx

No. TANGGAL EVALUASI TTD

DX DAN JAM
1. 02 April 2019 S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa kawatir dan
merasa tenang karena anaknya sudah lahir
Jam 13.10
O :TD = 130/70 mmHg
N = 98 x/mnt
RR = 20 x/mnt
S = 36,3 0C
A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan. Pasien di pindah ke Ruang

Boegenvil