CODIGO DE FICHA: DP00040741

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 02
- Región: Áncash
- UGEL: UGEL Huaraz
- Fecha de Reg: 23-04-2019
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA C
- Género: VARONES
- Disciplina: FUTBOL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 16
- Delegado: KEVIN KELER ROJAS GARRO

- Pre-seleccionados: 16
- Fecha de actualización: 2019-04-29

JDEN 2019 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 0766329 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: 86016 PEDRO PABLO ATUSPARIA Gestión IE: Pública - Sector Educación

DRE: DRE Ancash

UGEL: UGEL Huaraz Provincia: Huaraz
Distrito: Huaraz Área geográfica: Urbana

Dirección: Av. Bolognesi 116 N° Teléfono Fijo/Celular: 959677776 / 043423616

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres SAN MARTIN RAMIREZ GERMAN OTTO Correo electrónico: german578@hotmail.com

N° Teléfono Fijo: 043423616

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 959677776

31622990

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORÍA C

Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: FUTBOL

Clase: - Género: VARONES

Fecha de inscripción: 23-04-2019

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 16

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: ROJAS

Apellido materno: GARRO
Nombres: KEVIN KELER
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 70910270

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: AUXILIAR

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 043456181

N° Celular 987872760

Correo Electrónico: kevinkeler9@gmail.com

Región/Provincia/Distrito: Áncash / Huaraz / Huaraz
Código modular: 0766329
Nombre IE. 86016 PEDRO PABLO ATUSPARIA
 CODIGO DE FICHA: DP00040741

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: ROSAS
Apellido materno: VILLANUEVA
Nombres: FLOR DE LIZ
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 31630065

Nivel Educativo: Secundaria

Cargo: DOCENTE

Condición laboral: NOMBRADO

Genero: FEMENINO

N° Teléfono Fijo: 043456181

N° Celular: 990063947
Correo Electrónico: escuelaflordeliz@hotmail.com
Región/Provincia/Distrito: Áncash / Huaraz / Huaraz

Código modular: 0766329

Nombre IE. 86016 PEDRO PABLO ATUSPARIA

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: PALOMO

Apellido materno: RAPREY
Nombres: ANTHONY ANGEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 75419402
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-05-22
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Sección: E

Dirección: CARR. CASMA SN COCHAC

Región/Provincia/Distrito Áncash / Huaraz / Huaraz

Apellidos y Nombres del padre: CELSO AGORIO PALOMO CARRASCO

Apellidos y Nombres de la madre: YOLANDA BENANCIA RAPREY LEON

N° Teléfono fijo: 043456181

N° Celular: 987872760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0766329

Institución Educativa: 86016 PEDRO PABLO ATUSPARIA
 CODIGO DE FICHA: DP00040741

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: VARGAS

Apellido materno: MORALES
Nombres: ALEX JUNIOR
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 76369294
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-02-15
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: D

Dirección: CALLUPA SN

Región/Provincia/Distrito Áncash / Huaraz / Huaraz

Apellidos y Nombres del padre: JUAN VICENTE VARGAS EVANGELISTA

Apellidos y Nombres de la madre: LUCIA MORALES DEPAZ

N° Teléfono fijo: 043456181

N° Celular: 987872760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0766329

Institución Educativa: 86016 PEDRO PABLO ATUSPARIA

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: ROBLES

Apellido materno: VEGA
Nombres: DIEGO RUBEN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60251472
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-05-27
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: B

Dirección: CAJAN

Región/Provincia/Distrito Huánuco / Huacaybamba / Pinra

Apellidos y Nombres del padre: RUBEN ROBLES NOCEDA

Apellidos y Nombres de la madre: HERMELINDA VEGA FERNANDEZ

N° Teléfono fijo: 043456181

N° Celular: 987872760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0766329

Institución Educativa: 86016 PEDRO PABLO ATUSPARIA
 CODIGO DE FICHA: DP00040741

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: PINTO

Apellido materno: RIMAC
Nombres: NAYIN CRISTIAN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 72229562
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-09-10
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: D

Dirección: CALLE PRINCIPAL 00 SN CAS. PICHUI-QUENHUARAGRA

Región/Provincia/Distrito Áncash / Huari / San Marcos

Apellidos y Nombres del padre: SATURNINO TEOFILO PINTO MONTES

Apellidos y Nombres de la madre: ELISA LAURA RIMAC VARGAS

N° Teléfono fijo: 043456181

N° Celular: 987872760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0766329

Institución Educativa: 86016 PEDRO PABLO ATUSPARIA

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: VALVERDE

Apellido materno: LEON
Nombres: BRAYAN YERSON
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 75741608
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-12-23
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: C

Dirección: PJ.SANTA VICTORIA - LOS OLIVOS

Región/Provincia/Distrito Áncash / Huaraz / Huaraz

Apellidos y Nombres del padre: EUSEBIO JUVENAL VALVERDE TOLEDO

Apellidos y Nombres de la madre: JOVITA GEORGINA LEON COCHACHIN

N° Teléfono fijo: 043456181

N° Celular: 987872760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0766329

Institución Educativa: 86016 PEDRO PABLO ATUSPARIA
 CODIGO DE FICHA: DP00040741

PARTICIPANTE N° 6

Apellido paterno: HUAMAN

Apellido materno: MAZA
Nombres: ENRIQUE DAVID
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 75910055
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-10-28
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: D

Dirección: LOS OLIVOS SN

Región/Provincia/Distrito Áncash / Huaraz / Huaraz

Apellidos y Nombres del padre: DAVID ANIBAL HUAMAN BARRETO

Apellidos y Nombres de la madre: ISABEL MARUJA MAZA CASTRO

N° Teléfono fijo: 043456181

N° Celular: 987872760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0766329

Institución Educativa: 86016 PEDRO PABLO ATUSPARIA

PARTICIPANTE N° 7

Apellido paterno: RAMIREZ

Apellido materno: BALAVARCA
Nombres: JAMIL YUNIOR
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 75223654
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2002-01-22
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: C

Dirección: CHAYLLHUA

Región/Provincia/Distrito Áncash / Huaraz / Huaraz

Apellidos y Nombres del padre: RONALD ALEJANDRO RAMIREZ MEJIA

Apellidos y Nombres de la madre: AMANDA GLICERIA BALAVARCA BALTAZAR

N° Teléfono fijo: 043456181

N° Celular: 987872760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0766329

Institución Educativa: 86016 PEDRO PABLO ATUSPARIA
 CODIGO DE FICHA: DP00040741

PARTICIPANTE N° 8

Apellido paterno: MIRANDA

Apellido materno: LOLI
Nombres: ALEXANDER JESUS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 78378476
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2002-01-01
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: CASERIO DE COCHAC

Región/Provincia/Distrito Áncash / Huaraz / Independencia

Apellidos y Nombres del padre: JUAN ANTONIO MIRANDA ROBLES

Apellidos y Nombres de la madre: BLACIDA IRENE LOLI CASTILLO

N° Teléfono fijo: 043456181

N° Celular: 987872760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0766329

Institución Educativa: 86016 PEDRO PABLO ATUSPARIA

PARTICIPANTE N° 9

Apellido paterno: LOLI

Apellido materno: MORALES
Nombres: JUNIOR IVAN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 75591610
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-07-23
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: HUARAZ SN MONTEREY

Región/Provincia/Distrito Áncash / Huaraz / Independencia

Apellidos y Nombres del padre: PEPE IVAN LOLI SANCHEZ

Apellidos y Nombres de la madre: SANTA ISABEL MORALES RIMAC

N° Teléfono fijo: 043456181

N° Celular: 987872760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0766329

Institución Educativa: 86016 PEDRO PABLO ATUSPARIA
 CODIGO DE FICHA: DP00040741

PARTICIPANTE N° 10

Apellido paterno: COLCAS

Apellido materno: ALVAREZ
Nombres: ANDERSON
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 74139439
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-04-09
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: C

Dirección: URB. VISTA ALEGRE SN VISTA ALEGRE

Región/Provincia/Distrito Áncash / Huaraz / Huaraz

Apellidos y Nombres del padre: OCTAVIO JUAN COLCAS SABRERA

Apellidos y Nombres de la madre: TEREZA ALVAREZ VASQUEZ

N° Teléfono fijo: 043456181

N° Celular: 987872760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0766329

Institución Educativa: 86016 PEDRO PABLO ATUSPARIA

PARTICIPANTE N° 11

Apellido paterno: ONCOY

Apellido materno: CABANA
Nombres: GUSTAVO DANIEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 75614939
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-08-09
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: C

Dirección: CARR. CASMA SN LOS OLIVOS

Región/Provincia/Distrito Áncash / Huaraz / Huaraz

Apellidos y Nombres del padre: LEANDRO SILVESTRE ONCOY PINEDA

Apellidos y Nombres de la madre: JULIA CRISTINA CABANA RAMIREZ

N° Teléfono fijo: 043456181

N° Celular: 987872760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0766329

Institución Educativa: 86016 PEDRO PABLO ATUSPARIA
 CODIGO DE FICHA: DP00040741

PARTICIPANTE N° 12

Apellido paterno: VERGARA

Apellido materno: TORRES
Nombres: JIMENES VLADIMIRO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 73350942
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2002-06-23
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: CHACCHAN

Región/Provincia/Distrito Áncash / Huaraz / Pariacoto

Apellidos y Nombres del padre: TITO JOSE VERGARA MEJIA

Apellidos y Nombres de la madre: CARMEN DOMINGA TORRES BARRETO

N° Teléfono fijo: 043456181

N° Celular: 987872760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0766329

Institución Educativa: 86016 PEDRO PABLO ATUSPARIA

PARTICIPANTE N° 13

Apellido paterno: ALBERTO

Apellido materno: GONZALES
Nombres: ABEL JHONATHAN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 70916675
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2002-11-25
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: E

Dirección: CASERIO TINCO

Región/Provincia/Distrito Áncash / Huaraz / Pira

Apellidos y Nombres del padre: LUCIO ALBERTO ROJAS

Apellidos y Nombres de la madre: SONIA BEATRIZ GONZALES RAMIREZ

N° Teléfono fijo: 043456181

N° Celular: 987872760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0766329

Institución Educativa: 86016 PEDRO PABLO ATUSPARIA
 CODIGO DE FICHA: DP00040741

PARTICIPANTE N° 14

Apellido paterno: RAMIREZ

Apellido materno: NOLASCO
Nombres: JHON PERCY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 76081994
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2002-05-12
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: D

Dirección: CASERIO DE ANCOMARCA - PONGOS

Región/Provincia/Distrito Áncash / Huaraz / Independencia

Apellidos y Nombres del padre: JUSTINO GERMAN RAMIREZ BARRETO

Apellidos y Nombres de la madre: JUANA LEONCIA NOLASCO RASHTA

N° Teléfono fijo: 043456181

N° Celular: 987872760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0766329

Institución Educativa: 86016 PEDRO PABLO ATUSPARIA

PARTICIPANTE N° 15

Apellido paterno: SIGUEÑAS

Apellido materno: PAUCAR

Nombres: KEVIN RUBEN

Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 71855396
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-10-07
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: CP. PICHIU QUINHUARAGRA S/N

Región/Provincia/Distrito Áncash / Huaraz / Pariacoto

Apellidos y Nombres del padre: RUBEN AMANCIO RIMAC SIGUEÑAS

Apellidos y Nombres de la madre: PAUCAR MELGAREJO TEODORA

N° Teléfono fijo: 043456181

N° Celular: 987872760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0766329

Institución Educativa: 86016 PEDRO PABLO ATUSPARIA
 CODIGO DE FICHA: DP00040741

PARTICIPANTE N° 10

Apellido paterno: SIGUEÑAS

Apellido materno: PAUCAR

Nombres: KEVIN RUBEN

Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 73070165
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-05-05
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: CP. PICHIU QUINHUARAGRA S/N

Región/Provincia/Distrito Áncash / Huari / San Marcos

Apellidos y Nombres del padre: RUBEN AMANCIO RIMAC SIGUEÑAS

Apellidos y Nombres de la madre: TEODORA PAUCAR MELGAREJO

N° Teléfono fijo: 043456181

N° Celular: 987872760
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0766329

Institución Educativa: 86016 PEDRO PABLO ATUSPARIA

Total de participantes: 10

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

SAN MARTIN RAMIREZ GERMAN OTTO ROJAS GARRO KEVIN KELER

I.E.86016 PEDRO PABLO ATUSPARIA I.E.86016 PEDRO PABLO ATUSPARIA

DNI 31622990 DNI 70910270