Dra.

Luisa Gómez
Cosmiatra
Colegiatura de cosmetología y cosmiatria

Nombre:
DNI: Fecha:

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MICROPIGMENTACION

1.- El objetivo de la técnica es realizar un dibujo bajo la piel de los labios, cejas, contorno
de ojos o disimular pequeñas manchas o rediseñar aréolas mamarias. Se lleva a cabo
perforado la piel e inyectando pigmentos.
Tanto los pigmentos como los materiales desechables de un solo uso utilizados en Casa
Mayorga si cumplen la normativa vigente en materia de productos cosméticos y disponen
del correspondiente registro sanitario. Los resultados se irán desvaneciendo gradualmente
por causas diversas como la intensidad del color, una cosmética no apropiada, cuidados no
adecuados y otras particularidades. Se trata de una práctica belicosa de la epidermis, en la
que se pueden producir heridas y, por lo tanto, se corren riesgos menores.
2. El técnico especialista me ha realizado una prueba de alergia y visajismo (diseño) previo
al tratamiento, que en el día de hoy he comprobado, estando conforme con el mismo, tanto
con el color y la intensidad, como con la forma.
3.- Antes de comenzar el tratamiento, y una vez finalizado el mismo, se realizará una
fotografía de la zona tratada que puede ser utilizada con fines didácticos o científicos.
4.- Si tiene algún tipo de enfermedad de la piel, alergias, problemas de coagulación, alergias
etc.… es necesaria, que antes de hacerse la micropigmentación consulte a profesionales
médicos.
5.- Se me advierte que después de la micropigmentación necesito que la zona este siempre
limpia, hidratada y desinfectada. El especialista le recomendará el producto que se deberá
aplicar.
Así como me advierte de la no exposición directa a la luz solar o rayos U.V.A. hasta que el
técnico lo considere oportuno o hasta que la herida esté completamente cicatrizada. En
caso de exposición solar deberá cubrir toda la zona con productos de pantalla total. No se
puede hacer ningún tratamiento despigmentante, peeling, glicólico o tratamiento facial
durante el periodo de cicatrización.

El tratamiento no requiere ningún tipo de anestésico post tratamiento puesto que las
molestias son mínimas, sólo se usará un anestésico tópico a la hora de realizar el
tratamiento.
6.- Las zonas a tratar son ________________________________________________ el
precio pactado es de
_________COP esto incluye la prueba de alergia, la intervención y el posterior retoque al
cabo de un mes.
7.- Soy consciente de que existe una variabilidad individual en la respuesta a cualquier
tratamiento y comprendo que a pesar de la adecuada elección del tratamiento y de su
correcta realización pueden presentarse efectos no deseados, como hinchazón,
enrojecimiento, escozor, descamación u ampollas en los días posteriores.

8- Reconozco las siguientes particularidades que, en mi caso, el tratamiento de

micropigmentación tiene y que expongo a continuación:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Asumo como míos los problemas derivados de un cuidado post tratamiento de
micropigmentación no adecuado como consecuencia de las particularidades de mi caso,
eximiendo al técnico especialista de los inconvenientes que puedan surgir. Se me informa
nuevamente que en el caso de alguna complicación consulte a mi médico.

Firmado Firmado: Dra. Luisa Gómez

CONSENTIMIENTO PARA MICROPIGMENTACIÓN
1. Por la presente autorizo a la Dra. Luisa Gómez (nº de col 28/51077) y a los ayudantes
que sean seleccionados para realizar el procedimiento de MICROPIGMENTACIÓN.
2. RECONOZCO que en el curso de ésta pueden surgir condiciones no previstas que hagan
necesario un cambio de lo anteriormente planeado y DOY AQUI MI EXPRESA
AUTORIZACION para el tratamiento de las mismas.
AUTORIZO al doctor arriba mencionado a solicitar la necesaria ayuda de otros
especialistas, según su mejor juicio profesional. Comprendo que a pesar de la adecuada
elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables
o hallazgos clínicos inesperados, que pueden hacer necesarias otras intervenciones o
adoptar otras medidas terapéuticas para controlar no solo los resultados de la operación,
sino lo mejor para mi salud.
3. Doy el consentimiento para la administración de los anestésicos que se consideren
necesarios o aconsejables.
4. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico
quirúrgico, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.
5. Reconozco que no se me ha dado garantía por parte de cualquier persona en cuanto al
resultado que puede ser obtenido
6. Me COMPROMETO a seguir fielmente, en la mejor de mis posibilidades, las instrucciones
del médico para antes, durante y después del tratamiento
7.- ACEPTO que la Doctora retrase o suspenda el tratamiento si lo cree preciso.
10.- He podido aclarar todas mis dudas acerca de lo anteriormente expuesto y he entendido
totalmente este
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO reafirmándome en todos y cada uno de sus puntos
o HACIENDO LA EXPRESA SALVEDAD
________________________________________________________________________
_______________
8.- COMPRENDO que el fin del tratamiento es MEJORAR MI APARIENCIA, existiendo la
posibilidad de que alguna imperfección persista y que el resultado pueda no ser el esperado
por mí. Sé que los tratamientos estéticos no es una ciencia exacta y que nadie puede
garantizar la perfección absoluta. Reconozco que no se me ha dado en absoluto tal
garantía. Igualmente entiendo y me ha sido debidamente explicado que puede ser
necesario en un futuro un segundo e incluso sucesivos tiempos para pequeñas
correcciones, a fin de conseguir un buen resultado final.

9. ME HA SIDO EXPLICADO DE FORMA COMPRENSIBLE:

a. EL TRATAMIENTO CITADO ANTERIORMENTE O PROCEDIMIENTO A REALIZAR.
b. LOS PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS O METODOS DE TRATAMIENTO.
c. LOS RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO.
10. He sido informado/a de mis riesgos personalizados:
_________________________________________________
DOY CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO Y A LOS PUNTOS ARRIBA
MENCIONADOS (1 a 10), HABIENDOME LEIDO Y COMPRENDIDO EN LENGUAJE
CLARO LA INFORMACION DETALLADA EN LAS PAGINAS DE ESTE
CONSENTIMIENTO. SE ME HA PREGUNTADO SI DESEO UNA EXPLICACION MAS
DETALLADA, PERO ESTOY SATISFECHO(A) CON LA EXPLICACION Y NO DESEO MAS
INFORMACION.

Firmado Firmado: Dra. Luisa Gómez

DNI

Color/Mezcla escogida Firma de revocación/Denegación,

haciéndome responsable de las
consecuencias derivadas de esta
decisión:

Paciente: