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Expediente: _______________________
Entrevistador (a) _____________________________
Entrevistado (a)______________________________
Fecha: _____________________________________
I. DATOS GENERALES
Nombre del niño (a): _________________________________________________
Edad: ___________________ Sexo: ________________ Grado: _____________
Fecha y lugar de nacimiento: __________________________________________
Horario de Atención: _________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________
Nombre del (a) encargado (a): _________________________________________
MADRE PADRE
Nombre
Edad
Estado Civil
Escolaridad
Ocupación
Religión
Dirección
PERIODO PRENATAL
Edad de los padres madre: ____________________ padre: __________________
Embarazo deseado: __________________ amenaza de aborto: ______________
Embarazos anteriores: __________________ abortos: ______________________
Reacciones de los padres ante el embarazo: ______________________________
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Reacciones del entorno familiar: ________________________________________
¿hubo control prenatal? _________ ¿medico? ________ ¿comadrona? ________
¿Cómo se alimentó la madre durante el embarazo? ________________________
¿uso algún medicamento? ___________________ ¿Cuál?: __________________
¿uso drogas, alcohol, cigarrillos?: ______________________________________
Cantidad, frecuencia y tiempo durante el embarazo_________________________
¿Padeció alguna enfermedad durante el embarazo? (rubeola, sarampión,
infecciones, otras) ___________________________________________________
¿hubo problemas emocionales durante el embarazo? _______________________
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Actividades de la madre durante el embarazo: _____________________________
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Vivienda de la madre durante el embarazo: ________________________________
Duración del embarazo: ______________________________________________
Observaciones _____________________________________________________
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PERIODO PERINATAL
¿Dónde fue atendido el parto? ________________________________________
Parto o casera: _____________________________________________________
¿Quién atendió? ____________________________________________________
¿Cuánto duro? _______________ ¿hubo llanto espontaneo? ________________
¿Cuánto peso al nacer? _________________ ¿Cuánto midió al nacer? ________
¿nació amarillo (ictericia)? ________ ¿dificultad para respirar (anoxia)? ________
Observaciones: _____________________________________________________
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SUEÑO
Respecto al sueño: SI NO
Dificultad para dormir
Pesadillas
Movimientos al dormir
Habla dormido
Rechina los dientes
Despierta asustado
Observaciones: _____________________________________________________
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SALUD
VACUNAS ENFERMEDADES PADECIDAS EDAD
Sarampión Sarampión
Poliomielitis Poliomielitis
Difteria Difteria
Tos ferina Tos ferina
Tétanos Tétanos
Rubeola Rubeolas
Paperas Paperas
B.C.G. B.C.G
Tifoidea Tifoidea
Observaciones: _____________________________________________________
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HISTORIA ESCOLAR
¿a qué edad, año y grado asistió el niño por primera vez a una institución educativa?
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Su rendimiento escolar ha sido ________________________________________
A repetido algún grado ____________ motivo de la repetida _________________
Relación del niño (a) con sus maestras (a) _______________________________
Comportamiento en el recreo __________________________________________
¿Juega con ______________________ su grupo en clase? _________________
¿Con niños mayores? __________________ con niños menores? ____________
Riñe o pelea con niños en la escuela? __________________________________
Ha tomado cosas que no son de el/ella __________________________________
Dice que va a la escuela pero no entra __________________________________
Ha sido castigado _______________________ motivo ______________________
Ha cambiado de escuela __________________ motivo _____________________
Ha sido expulsado _______________________ motivo _____________________
Asignaturas que le gustan ____________________________________________
¿Cómo premia o castiga la familia el rendimiento de la niña? _________________
Observaciones _____________________________________________________
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VI. HISTORIA FAMILIAR
Parentesco Sexo Edad Empleo Aporte al mes Salud
Lenguaje obsceno
Lo que más le enoja
Demuestra su enojo
Tiene miedo a alguien
Sentimientos de inferioridad
Sentimientos de culpa
Ansiedad
Egocentrismo
Negativismo
Apatía
Celos
Masturbación
Acción del dedo
Curiosidad sexual
Juegos sexuales
Precoz
Trauma sexual
Actitudes sexo opuesto
(f). ________________________
Firma Del Entrevistador