UNIVERSIDAD PRIVADA SAN CARLOS

FACULTAD DE CIENCIAS

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Plan de cuidado de enfermera.

ASIGNATURA:
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DOCENTE:

LIC. JHONATAN GLEN LIMACHE MAMAANI

POR:

Tany Salas Benavente

CICLO:
III

Juliaca, mayo del 2019

 UNIVERSIDAD PRIVADA SAN CARLOS

FACULTAD DE CIENCIAS

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Plan de cuidado de enfermera.

ASIGNATURA:
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DOCENTE:

LIC. JHONATAN GLEN LIMACHE MAMAANI

POR:

WILBER OTAZU ALVAREZ

CICLO:
III

AÑO:2019
 INTRODUCCIÓN

El proceso de cuidado de enfermería es un método ordenado y sistemático para obtener

información e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de
planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería. Por tanto, es la aplicación del método
científico en el quehacer de enfermería.

El proceso de cuidado de enfermería (PCE) exige del profesional habilidades y destrezas afectivas,
cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con otros.
Así mismo, se hace necesario el conocimiento de las ciencias biológicas, sociales y del
comportamiento. Todo esto es indispensable para ayudar a los sujetos de atención, a través de la
aplicación del proceso de enfermería, a alcanzar su potencial máximo de salud. El PAE requiere
una actividad especial y continua con el sujeto de atención porque trata de mejorar la respuesta
humana.

La importancia del proceso de atención de enfermería, como instrumento en la práctica del

profesional puede asegurar la calidad de los cuidados al sujeto de atención: individuo, familia o
comunidad. Además, proporciona la base para el control operativo y el medio para sistematizar
y hacer investigación en enfermería. Asegura la atención individualizada, ofrece ventajas para el
profesional que presta la atención y para quien la recibe y permite evaluar el impacto de la
intervención de enfermería.

El trabajo que se presenta a continuación detalla el desarrollo del Proceso del Cuidado Enfermero,
aplicado en el paciente de iniciales M.P.F. de sexo masculino, como núcleo de la comunidad es
necesario que trabajemos en la promoción de la salud y prevención de las enfermedades pues
allí donde empieza el cuidado de la salud.
Se deja el presente trabajo a disposición de alguna persona interesada que desee ampliar sus
conocimientos prácticos en el proceso del cuidado de enfermero.
 ÍNDICE

Pag.
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 1
I. VALORACIÓN
1. Datos generales .................................................................................... 3
2. Resumen del motivo de ingreso........................................................... 3
3. Situación problemática ........................................................................ 3
4. Tratamiento médico ............................................................................. 6
5. Valoración por dominios ...................................................................... 6
6. Listado de hallazgos significativos ...................................................... 10
7. Confrontación bibliográfica ................................................................ 11
II. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
1. Análisis de datos significativos ........................................................... 26
2. Enunciados de diagnósticos ............................................................... 37
III. PLANIFICACIÓN
1. Priorización de diagnósticos ............................................................... 38
2. Elaboración de objetivos y resultados esperados .............................. 39
3. Intervenciones .................................................................................... 39
4. Fundamento científico ....................................................................... 39
5. Ejecución ............................................................................................ 39
IV. INTERVENCIÓN
1. Notas de enfermería ......................................................................... 60
2. Balance hídrico estricto ..................................................................... 60
V. EVALUACIÓN
1. Descripción de los objetivos y resultados esperados ........................ 38
2. Identificación de los diagnósticos de enfermería RE ........................ 38
VI. ANEXOS
1. Fichas farmacológicas......................................................................... 63
VII. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................... 68
I. VALORACIÓN
1. Datos personales
a. Nombre del paciente : P.B.C
b. Edad : 76 años
c. Sexo : Masculino
d. Raza : Mestizo
e. Grado de instrucción : Superior
f. Estado civil : Casado
g. Ocupación : Docente Jubilado
h. Lugar de procedencia : Juliaca

2. Datos Clínicos
a. Servicio : Medicina
b. N° de cama : 55
c. Fecha de ingreso al servicio : 23/09/2018
d. Hora de ingreso al servicio : -
e. N° de Historia Clínica : 847
f. Fecha de valoración : 04/10/18
g. Hora de valoración : 10:05 am hrs
h. Diagnóstico Médico : Neumonía, asma severa EPOC, HBP III°

3. Resumen de motivo de ingreso

Paciente adulto mayor de sexo masculino de 76 años de edad, ingresa al servicio de la
Medicina procedente de emergencia por presentar agitación progresiva, asociada a tos
exigente productiva con expectoración amarillenta, sensación febril nocturna y dolor
toráxico. En tal sentido es acompañado por el personal técnico al servicio de Medicina.

4. Situación problemática
Paciente adulto mayor de sexo masculino de 76 años de edad se encuentra en su unidad
en su doceavo día de hospitalización con diagnostico Medico: Neumonía, Asma Severa,
EPOC, HBP III°, servicio de Medicina cama n°55.
Paciente se encuentra en posición semifowler, lucido orientado en tiempo espacio y
persona, buen estado de higiene, con regular estado nutricional, piel tibia al tacto,
coloración pálida, poco turgente a la palpación. A la inspección cabeza normocéfalo sin
presencia de tumores, pupilas isocoricas reactivas a la luz de 2mm, a la auscultación de
ambos campos pulmonares presencia de ruidos respiratorios anormales (roncus,
abundantes estertores,) tos improductiva con secreciones traqueo bronquiales de
características mucoides en regular cantidad, mucosas orales secas, cuello cilíndrico con
movilidad conservada, tórax simétrico con latidos cardiacos regulares abdomen con
ruidos hidroaereos presentes, genitales en buen estado de higiene con presencia de
poliuria con dolor al miccionar, miembro superior izquierdo con presencia de vía
periférica clorurizada y clampada, miembros inferiores móviles sin presencia lesiones.
Refiere cefalea, en intervalo de 8 en la EVA y también dolor abdominal, en intervalo de 7
en la EVA
Paciente con grado de dependencia II refiere preocupación por su estado de salud, y
familia.

Funciones vitales
T°= 37.5, FC= 100 x’, FR =40x’, P/A = 130/70 mmHg, SatO2= 78%

Medidas antropométricas:

Peso: 53 kg.
Talla: 150 cm aprox.
IMC: 23.5
Funciones Biológica
Deposiciones: 1 v/día
Diuresis: 10 v/día
Apetito: conservado
Sed: aumentada
Sueño: alterado
Laboratorio

Análisis de Orina Resultado

Color amarilla
Turbidez 35 mg/dL
Densidad : 1.015
Ph :8
Leucositos/ul : Negativo
Nitritos : positivo
Proteinas : 150 mg/dl
Glucosa : nor mg/dl
Cuerpos Cetonicos : negativo mg/dl
Urobilinogeno : 4 mg/dl
 Eritrocitos : negativo
Hematies : negativo
Leucositos x/c : 0-1
Piocitos x/c : 0-1
Células Epiteliales.x/c : 2-3
Cristales x/c : -
Germenes x/c : escasos
Otros xc :

5. Tratamiento médico
Dieta blanda
Beclometazona 2 puff c/8h
Bromuro de Ipratropio 2 puff c/4h

6. Valoración por Dominios:

a. Dominio 1: Promoción de la Salud
- Neumonía
- Asma severa
- EPOC
- HBP III
- No presenta alergias y otras reacciones en alimentos o fármacos
- Paciente presenta antecedente de HTA.
- BUEN ESTADO DE HIGIENE

b. Dominio 2:
- Paciente en regular estado nutricional, piel tibia al tacto coloración pálida
poca turgente.
- Mucosas orales secas
- PESO : 53 KG
- TALLA: 1.50
- IMC : 23,5
- Apetito conservado
c. Dominio 3:
Paciente a la auscultación de ambos campos pulmonares de ruidos respiratorios
anormales (roncus, abundantes estertores), tos improductiva con secreciones
traqueo bronquiales de característica mucoides en regular cantidad.
 Genitales en buen estado de higiene con presencia de poliuria con dolor al
miccionar.
- DIURESIS : 3 V/ DIA
- DEPOSICIONES : 1 V/ DIA

d. Dominio 4:

Paciente con fc: 100x

p/a: 130/70 mmHg.
FR: 40 Por minuto
SatO2: 78%
Posición semifowler
Cuello cilindrico
Movilidad conservada
Sueño alterado
Presencia de via periferico
Dominio 5
Dolor toracico
Lucido orientado en tiempo y espacio
Refiere cefalea intervalo de 8 en la EVA
Dolor abdominal en el intervalo de 7 en la EVA
Pupilas isocoricas reactivas a luz 2mm

e. Dominio 6:
Paciente lucido orientado en tiempo espacio y persona.
Refiere preucupacion por su salud y familia
f. Dominio 7:
Paciente dependiente
g. Dominio 8:
Paciente de sexo masculino.
Genitales en buen estado
h. Dominio 9:
Paciente refiere preocupación por su estado de salud y familia.
i. Dominio 11:
Paciente presenta una agitación progresiva asociada a tos exigente productiva en
expectoración amarillenta.
 Paciente en estado febrícula nocturna.
Miembro superior izquierdo con presencia de vía periférica.
Hipertermia.
Sonda vesical
Riesgo de aspiración
Ajitacion progresiva
Dolor agudo
Piel palida
Presencia de ruidos estrertores ( roncus abundantes)
j. Dominio 12:
Paciente presenta dolor torácico.
Paciente refiere cefalea.
Posición semifowler.
Temperatura 37.5
Piel palida
 PLAN DE CUIDADOS

Cod: Diagnóstico de enfermería:

00016 Deterioro de la eliminación urinaria r/c infección del tracto
urinario e/p micciones frecuentes.
NOC E. DE
OBJETIV LIKERT NIC FUNDAMENTO EVALUACION
OS INTERVENCIONES CIENTIFICO
1 2 3 4 5

0503 0590 OBJETIVO OBTENIDO:

ELIMIN MANEJO DE LA PACIENTE MEJORA ASU
ACIÓN ELIMINACION TRATAMIENTO
URINAR URINARIA 1.colores y formas
IA de la Orina
CAMPO:1 pueden arrojar INDICADO E. DE
INDIACA FISIOLOGIA: gran información RES LIKERT
DORES: X BASICA acerca del estado 1 2 3 4 5
de salud de un
050303 CLASE: CONTROL paciente. 050303
CANTIDA DE EVACUASION 2.obtener la CANTIDAD X
D DE muestra para DE
ORINAR X ACTIVIDADES: terminar el grado ORINAR
de infección(ITU)
-MONITORIZAR LA 3.Para observar si
050309 ELIMINACION hay retención 050309 X
DOLOR URINARIA , urinaria o exceso DOLOR AL
AL INCLUYENDO LA de eliminación de ORINAR
ORINAR X FRECUENCIA líquidos
CONSISTE OLOR , 050305 X
050305 VOLLUMEN , Y particulas
particula COLOR, SEGÚN en la orina
s en la CORRESPONDA
orina
-OBTENER UNA
NUESTRA A MITAD
DE LA EMICCION
PARA EL ANALISIS
DE ORINA, SEGÚN
CORRESPONDA.

-ANOTAR LA HORA
DE LA ULTIMA
ELIMINACION
URINARIA SEGÚN
CORRESPONDA
Cod: Diagnóstico de enfermería:
00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C asma E/P patrón
respiratorio ineficaz.
NOC E. DE
OBJETIV LIKERT NIC FUNDAMENTO EVALUACION
OS 1 2 3 4 5 INTERVENCIONES CIENTIFICO
0415 3140 Objetivo parcialmente
ESTADO alcanzado: paciente
RESPIRA MANEJO DE VIA 2-se refiere haber mejorado
TORIO AEREA monitoriza con los
INDICAD CAMPO:2 para observar broncodilatadores, y a
ORES: Fisiología complejo el estado del su vez mejora su
041501 CLASE: K asma F/R,F/C.
FRECUE X CONTROL 3-porque
NCIA RESPIRATORIO puede generar
RESPIRA efectos graves INDICAD E. DE
TORIA ACTIVIDADES: al paciente con ORES LIKERT
041504 el mal uso de 1 2 3 4 5
RUIDOS X • Comparar el estado bronco
ESPIRAT respiratorio actual con dilatadores 210201
ORIOS el estado anterior para ,que pueden DOLOR X
AUSCUL detectar cambios. causar mareos REFERID
TADOS • Monitorizar el flujo palpita ciones O
041520 espiratorio máximo, cardiacas etc 0210204 X
ACUMUI según corresponda. 4-Dificultad DURACI
LACION X • Observar si hay crisis para respirar, ON DE
DE asmáticas. Opresión en el LOS
ESPUTO • Enseñar al pecho, EPISODI X
paciente/familia las Incapacidad OS DEL
medicaciones para dormir, DOLOR
antiinflamatorias y Cansancio 210206
broncodilatadoras y su durante el día. EXPRESI
uso adecuado. ONES
• Ayudar a reconocer FACIALES
signos/síntomas DEL
inminentes de las DOLOR
crisis asmáticas y a
implantar medidas de
respuesta adecuadas.
• Controlar la
frecuencia, el ritmo, la
profundidad y el
esfuerzo de la
respiración.
• Auscultar los sonidos
respiratorios,
observando si hay
áreas de ventilación
disminuida/ausente y
sonidos adventicios.
Cod: Diagnóstico de enfermería:
00030 Deterioro del intercambio de gases R/C Cambios de la
membrana alveolo- capilar E/P saturación de oxigeno
(78%).
NOC E. DE
OBJETIV LIKERT NIC FUNDAMENTO EVALUACION
OS 1 2 3 4 5 INTERVENCIONES CIENTIFICO

0415 OBJETIVO
ESTADO 3350 1-Es PARCIALMENTE
RESPIRA MONITORIZACION necesario ALCANSADO:
TORIO RESPIRATORIA tomar en PACIENTE
cuenta que la
INDICAD CAMPO:2FISIOLOGIC respiración
ORES O COMPLEJO puede verse INDICAD E. DE
CLASE: K CONTROL afectada en ORES LIKERT
los días que
41501 RESPIRATORIO 1 2 3 4 5
el paciente
FRECUE ACTIVIDADES; 41501
presente
NCIA -VIGILAR LA síntomas de FRECUEN X
RESPIRA FRECUENCIA. RITMO fiebre, CIA
TORIA PROFUNDIDAD malestares e RESPIRA
ESFUERZOS DE LAS infección TORIA
41504 RESPIRACIONES. 2- La
RUIDOS -OBSERVAR SI SE respiración
RESPIRA PRODUCE ruidosa, a 41504
TORIOS RESPIRACIONES menudo RUIDOS
AUSCUL RUIDOSAS.ESTRIDOR denominada RESPIRA X
TADOS O RONQUIDOS “estertor de TORIOS
-PALPAR PARA VER SI muerte”, es la AUSCULT
41520 LA EXPANSION respiración ADOS
ACUMUL PULMONAR ES IGUAL ahogada,
ACION -AUSCULTAR LOS desagradable
41520 X
que se
DE SONIDOS ACUMUL
presenta en
ESPUTO RESPIRATORIOS.OBSE ACION
RVANDO LAS AREAS muchos DE
DE pacientes ESPUTO
DISMINUCION/AUSEN que están por
CIA DE VENTILACION Y morir
PRESENCIA DE 3-porque se
SONIDOS observa si
ADVENTICIOS. hay
asibilan(neu
-ABRIR LA VIA AEREA,
motórax o
MEDIANTE LA
bronquitis)
TECNICA DE 4- Existen
ELEVACION DE LA tres técnicas
BARBILLA O DE LA que nos
PULSION pueden
MANDIBULAR SI SE mantener
PRECISA. la vía
- aérea perme
able en caso
de
inconciencia,
es importante
que durante
todo el
tratamiento
Cod: Diagnóstico de enfermería:
00032 Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos
respiratorios E/P patrón respiratorio anormal.
NOC E. DE
OBJETIV LIKERT NIC FUNDAME EVALUACION
OS 1 2 3 4 5 INTERVENCIONES NTO
CIENTIFIC
O
2102 3390 1-para
Ayuda a la ventilación que el
paciente OBGETIVO
INDIACA CAMPO:2 tenga una PARCIALMENTE
DORES: Fisiológico complejo buena ALCANSADO:
210201 ventilació PACINTE
DOLOR CLASE: k n MEJORA
REFERID X Control respiratorio 2- colocar MODERADAMENT
O al E
0210204 ACTIVIDADES: paciente
DURACI X Mantener una vía aérea en una INDI E. DE
ON DE permeable. buena CAD LIKERT
LOS • Colocar al paciente de posición ORE 1 2 3 4 5
EPISODI X forma que se alivie la disnea. para que S
OS DEL • Colocar al paciente de tenga una
DOLOR forma que se facilite la buena 2102
210206 concordancia ventilació 01 X
EXPRESI ventilación/perfusión («el n DOL
ONES pulmón bueno abajo»), según 3-para su OR
FACIALE corresponda. buena REFE
S DEL • Ayudar en los frecuentes comodida RID
DOLOR cambios de posición, según d O
corresponda. 4-para 0210
• Colocar al paciente de que tenga 204 X
forma que se minimicen los una DUR
esfuerzos respiratorios buena ACIO
(elevar la cabecera de la cama respiració N DE
y colocar una mesa encima de n. LOS
la cama en la que pueda 5-para la EPIS
apoyarse el paciente). buena ODI
. • Fomentar una respiración oxigenacio OS X
lenta y profunda, cambios n DEL
posturales y tos.
• Auscultar los ruidos sanginea(c DOL
respiratorios, observando las erebro) OR
zonas de disminución o 6- 2102
ausencia de ventilación y la Escuchar 06
presencia de ruidos los EXP
adventicios. sonidos RESI
• Observar si hay fatiga que se ONE
muscular respiratoria. producen S
• Iniciar y mantener el en el FACI
oxígeno suplementario, interior de ALES
según prescripción. un DEL
• Administrar medicación organismo DOL
adecuada contra el dolor para pulmonar. OR
evitar la hipoventilación. 7- fatiga
• Deambular de tres a cuatro muscula
veces por día, según r es la
corresponda. pérdida
• Controlar periódicamente el total o
estado respiratorio y de parcial de
oxigenación. la
• Administrar medicamentos capacida
d del
(broncodilatadores e
músculo
inhaladores) que favorezcan
para pro
la permeabilidad de las vías ducir fue
aéreas y el intercambio de rza
gases.
Cod: Diagnóstico de enfermería:
00029 Disminución del gasto cardiaco R/C alteración del ritmo
cardiaco E/P alteración en la presión arterial.
NOC E. DE
OBJETIV LIKERT NIC FUNDAMENTO EVALUACION
OS 1 2 3 4 5 INTERVENCIONES CIENTIFICO
0400 4254 1- gasto
EFECTIVI MAJO DEL SHOSK cardíaco de los
DAD DEL . Como
BOMBE CAMPO:1 principal
O FISIOLOGICO: BASICO ventaja de
CARDIAC CLASE: E estos nuevos INDICA E. DE
O FOMENTO DE LA métodos hay DORES LIKERT
COMUNIDAD FISICA que destacar 1 2 3 4 5
INDIACA que son menos 040010
DORES: ACTIVIDADES: 2- sudoración ARRIC
040010 X 1: COMPROVAS SI excesiva, MIA X
ARRICMI HAY SIGNOS Y frialdad, hi- 040011
A SINTOMAS DE GASTO potensión, RUIDOS X
040011 CARDIACO cianosis CARDIA
RUIDOS 2: OBSERVAR LOS periférica. COS
CARDIAC X SIGNOS Y SINTOMAS Auscultación ANOR
OS DE DISMINUCION cardíaca: MALES
ANORM CARDIACO tercer ruido, X
ALES 3: CONTROLAR Y soplo cardiaco, 040002
EVALUAR LOS taquicardia FRECUE
040002 INDICADORES DE LA 3- NCIA
FRECUE HIPOXiA TISULAR Control local CARDIA
NCIA X (SATURACION del flujo
sanguíneo ....
CA
CARDIAC VENOSA MIXTA DE
Por el
A OXIGENO contrario unos
SATUARACION valores bajos
VENOSA CENTRAL DE implica riesgo
OXIGENO, NIVELES de hipoxia
SERICOS DE LACTATO, tisular.
CAPENEONETERIA 4- La
insuficiencia
SUBLINGUAL) cardíaca es
4: MANTENER LA una afección
PRECARGA OPTIMA en la cual el
POR corazón ya no
ADMINISTRACION DE es capaz de
bombear
LIQUIDOS I.V.O sangre rica en
DIURETICOS, SEGÚN oxígeno al
CORRSPONDA resto del
cuerpo
Cod: Diagnóstico de enfermería:
00032 Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos E/P escala de
EVA.
NOC E. DE
OBJETIV LIKERT NIC FUNDAMEN EVALUACION
OS 1 2 3 4 5 INTERVENCIONES TO
CIENTIFICO

2102 1410 1- una

NIVEL MANEJO DEL DOLOR evaluación
DEL AYUDO precisa
DOOLOR CAMPO:1 y exhaustiv
a del dolor.
FISIOLOGICO: BASICO
2- En la
CLASE: E escala INDICADO E. DE
INDIACA FOMENTO DE LA verbal RES LIKERT
DORES: X COMUNIDAD FISICA ordinal, el 1 2 3 4 5
paciente
ACTIVIDADES: selecciona
210201
X 1_REALISAR UNA el grado
de dolor ... DOLOR X
VALORACION los movimi REFERIDO
EXHAUSTIVA entos corpo 0210204 X
X DEL DOLOR QUEN rales, la DURACIO
INFLUYA LA , expresión N DE LOS
LOCALIZACION,ASPIRAC facial y los
EPISODIOS
ION,DURACION signos
vitales. DEL
RECUENCIA E DOLOR X
3-ALIVIO O
INTENSIDAD ,ASI COMO REDUCCIO 210206
LOS FACTORES QUE LOS N DEL EXPRESIO
ALIVIAN Y AGUDIZAN. DOLOR A NES
UN NIVEL FACIALES
2-IDENTIFIAR LA ASEPTABL
E para el
DEL
INTENSIDAD DEL DOLOR
paciente en
DOLOR DUARNTE LOS el
MOVIMIENTOS EN LAS monitorizar
ACTIVIDADES DE el dolor
RECUPERACION (POR utilizando
una
.EJ.,TOS Y RESPIRACION herramienta
PROFUNDA valida y
DEAMBULACION fable
,TRANSFERENCIA A
UNA SILLA)
3-MONITORIZAR EL
DOLOR UTILIZANDO
UNA HERRAMIENTA DE
MEDICION VALIDA
Cod: Diagnóstico de enfermería:
0000 Termorregulación ineficaz R/C enfermedad E/P FEBRICULA
8 (37.5)
NOC E. DE
OBJETI LIKERT NIC FUNDAMENT EVALUACION
VOS 1 2 3 4 5 INTERVENCIONES O .
CIENTIFICO
08OO 3900 1-
TERMO REGULACION DE LA La fiebre es OBEJETIVO
NO TEMPERATURA. una tempera ALCANSADO:
REGUL CAMPO:2 tura corporal PACIENTE ALCANSA
elevada.
ACION FISIOLOGICO: La temperat UNA TEMPERATURA
COMPLEJO ura ADECUADA.
INDIAC CLASE: M se considera
ADORE TERMO REGULASION alta si es
S: ACTIVIDADES: superior a
80009 1-COMPROVAR LA 37,8 °C
cuando se mi
PRESEN X TEMPERATURA CADA INDICAD E. DE
de con el
CIA DE DOS HORAS SEGÚN termómetro. ORES LIKERT
PIEL DE CORRESPONDA 2-para saber 1 2 3 4 5
GALLIN 2-CONTROLAR LA sus signos
A PERSIN ARTERIAL, vitales si etas 80009
CUAM PULSO, RESPIRACION en el PRESENC X
DO ASE SEGÚN parámetro IA DE
FRIO CORRESPONDA correcto. PIEL DE
X 3OBSERVAR EL 3-si existe GALLINA
80007C COLOR Y LA temperatura CUAMD
AMBIO TEMPERATURA DE LA elevada O ASE
S DE PIEL. 4- debemos FRIO
COLOR 4- FAVORESER UNA vigilar
ACION INGESTA cuánto líquid 80007CA
DE NUTRICIONAL Y DE o consumimo
MBIOS X
CUTAN LIQUIDOS s. ...
Igualmente, DE
EA X ADECUADOS. COLORA
una
080019 5-ENSEÑAR AL hidratación a CION DE
HIPERT PACIENTE A EVITAR decuada con CUTANE
ERMIA EL AGUTAMIENTO tribuye al A
POR EL COLOR Y LOS mantenimient 080019
GOLPES DEL CALOR.
5- EXPLICAR LOS o de las HIPERTE X
INDICIOS DE funciones RMIA
HIPOTERMIA Y EL 5-
La hiperterm
TRAMIENTO DE ia se produce
URGENCIA ADECUAD cuando la
SEGÚN temperatura
CORRESPONDA de nuestro
cuerpo baja
de los 35ºC
Cod: Diagnóstico de enfermería:
00107 Aflicción crónica R/C enfermedad crónica E/P tristeza
NOC E. DE
OBJETIV LIKERT NIC FUNDAMENT EVALUACION
OS 1 2 3 4 5 INTERVENCIONES O
CIENTIFICO
1302 5270 1-comentar OBJETIVO
AFRONT APOYO EMOCIOMAL orientacione PARCIALMENTE
AMIENT CAMPO:3 s positivas ALCANDADO:
O DEL CONDUCTUAL 2
PROBLE CLASE: R Brindan ayud PACIENTE REFIERES
a basada en
MA AYUDA PARA EL AVER MEJORADO
la
INDIACA AFRONTAMIENTO comprensión MODERADAMENTE.
DORES: ACTIVIDADES: de las
130217 1-COMENTAR LAS necesidades
REFIDIS X EXPERIENSIAS y INDICAD E. DE
MINUCI EMOCIONALES CON EL sentimientos ORES LIKERT
del paciente.
ON DE PACIENTE, 1 2 3 4 5
3-darle
LOS 2- REALIZAR tranquilidad y
SENTIMI AFIRMACIONES afecto 130217
ENTOS EPATICAS O DE emocional. REFIDIS
MEGATI APOYO. 4- capacidad MINUCI X
VOS. 3- ANIMAR AL de entender ON DE
130218 PACIENTE A QUE y comprend LOS
er las emoci
REFIERE X EXPRESE LOS ones y el SENTIMI
AUMENT SENTIMIENTOS DE comportamie ENTOS
O DEL ANSIDAD IRA O nto de otra MEGATI
VIENEST TRISTESA. persona. VOS.
AR 4- ESCUUCHAR LAS 5- proceso 130218
PSICOLO EXPRESIONES DE de toma de REFIERE
decisión es
GICO. SENTIMIENTOS Y sin duda una AUMENT X
130222 CRENCIAS. de las .... O DEL
UTILIZA X 5- PROPORCIONAR establecen VIENEST
EL AYUDA EN LA TOMA un AR
SISTEMA DE DESICIONES precedente y PSICOLO
DE hay que
GICO.
determinar si
APOYO 130222
este será
PERSON una ayuda o UTILIZA
AL un .... EL X
le proporcio SISTEMA
na informació DE
n para la
solución del APOYO
próximo PERSON
problema AL
similar.
Cod: Diagnóstico de enfermería: riesgo de infección R/C
00004 procedimiento invasivo

NOC E. DE
OBJETIV LIKERT NIC FUNDAMENTO EVALUACION
OS 1 2 3 4 5 INTERVENCIONES CIENTIFICO
1924 6540 1- ENSEÑAR AL OBJETVO ALCANSADO:
CONTRO CONTROL DE PERSONAL DE PACIENTE SE
L DE INFECCIONES CUIDADOS Y ENCUENTRA LIBRE DE
RIESGO: CAMPO:4 LAVADO DE RIESGO DE INFECCION
PROCES SEGURIDAD MANOS
O DE CLASE: V APROPIADOS
INFECCI CONTROL DE RIESGO 2-para INDICAD E. DE
OSA ACTIVIDADES: prevenir las ORES LIKERT
1- ENSEÑAR AL enfermedades 1 2 3 4 5
INDIACA PERSONAL DE infecciosas 192425 X
DORES: CUIDADOS Y 3- limpiar la BUSCAR
192425 LAVADO DE MANOS piel del INFORM
BUSCAR X APROPIADOS paciente con ACION
INFORM TAMBIEN INSTRUIR un agente DE
ACION LA PACIENTE ASECA químicos. ACTUAL
DE DE LAS TECNICAS 4 Es SOBRE
ACTUAL CORRECTAS DE importante EL
SOBRE LAVADO DE MANOS. que, aunque CONTRO
EL 2- LAVARSE LAS se sienta
mejor, termine
L DE
CONTRO MANOS ANTES Y con INFECCI
L DE DESPUES DE CADA el tratamiento ON
INFECCI ACTIVIDAD DE . 192426
ON CUIDADOS DEL IDENTIFI
192426 PACIENTE. CA LOS
IDENTIFI X 3-LIMPIAR LA PIEL FACTORE X
CA LOS DEL PACIENTE CON S DE
FACTOR UN AGENTE RIESGO
ES DE ANTIBACTERIANO DE
RIESGO APROPIADO. INFECCI
DE 4- GARANTISAR UNA ON
INFECCI MANIPULACION 192407
ON ASEPTICA DE TODAS IDENTIFI
192407 LAS VIAS CA
IDENTIFI X 5 – ADMINISTRAR ESTRATE X
CA UN TRATAMIENTO GIAS
ESTRATE ANTIBIOTICO PARA
GIAS CUADO SEA PROTEGE
PARA ADECUADO. RSE
PROTEG FRENTE
ERSE A OTROS
FRENTE CON
A OTROS UNA
CON INFECCI
UNA ON
INFECCI
ON
Cod: Diagnóstico de enfermería: ANSIEDAD R/C crisis
00146 situacional E/P angustia por su estado de salud y familia

NOC E. DE
OBJETIV LIKERT NIC FUNDAMENTO EVALUACION
OS 1 2 3 4 5 INTERVENCIONES CIENTIFICO OBJETIVO ALCANSADO:
PACIENTE UN ESTADO
DE AMINO PSITIVO.
1402 5820
AUTOCO DISMINUCION DE LA 1- Se utilizó un
NTROL ANCIEDAD ... posibles
DE LA CAMPO:3 sensaciones
ANSIEDA CONDUCTUAL que se han
de experimenta
D CLASE: T r durante el INDICAD E. DE
FOMENTO DE LA procedimiento. ORES LIKERT
INDIACA COMUNIDAD FISICA 2-fomentar un 1 2 3 4 5
DORES: ACTIVIDADES: apoyo
1-EXPLICAR TODO emocional 140201
140201 LOS 3-dar seguridad MONITO X
MONITO PROcEDIMENTOS al paciente. RISA LA
RISA LA INCLUIDAS LAS 4- Identificar INTESIDA
INTESID X POSIBLES estas D DE LA
AD DE SENSAcIONES QUE situaciones y ANSIEDD
LA SE AN DE establecer las
140203
ANSIEDD EXPERIMENTAR acciones de
cuidados DISMINU
140203 DURANTE EL YE LOS X
necesarias a los
DISMIN PROSEDIMIENTO. familiares. ESTIMUL
UYE LOS 2- TRATAR DE OS
ESTIMUL X COMPRENDER LAS AMBIEN
OS PERPESTIVA DEL TALES
AMBIEN PACIENTE SOBRE CUANDO
TALES UNA SITUASON ESTE
CUANDO ESTRESANTE ANSIOSO
ESTE 3-PERMANECER CON 140214
ANSIOS EL PACIENTE PARA REFIERE X
O PROMOVER LA DORMIR
140214 SEGURIDAD Y ADECUA
REFIERE X REDUCIR EL MIEDO DA
DORMIR 4-ANIMAR ALA
ADECUA FAMILIA A
DA
PERMANECER CON
EL PACIENTE.
CREAR EN AMBIENTE
QUE FACILITE LA
CONFIANSA .
4-IDENTIFICAR LOS
CAMBIOS EN EL DE
ANSIEDAD .
 NOTAS DE ENFERMERIA

SOAPIE

S: Paciente no responde al interrogatorio”

O: Paciente adulto mayor de 76años de sexo masculino se encuentra en su unidad de

medicina en posicion semifowler conciente en tiempo espacio, con buen estado de
higiene,con regular estado nutricional,piel tibia al tacto, coloración pálida, poco turgente
a la palpación,a la auscultación de ambos campos plmonares presentan ruidos
respiratorios anormales (rumcus abundantes estertores) tos inproductiva con
secreciones traqueobronquiales de características mucoides en regular cantidad,
mucosas orales secas,genitales en buen estado de higiene con presencia de poliuria con
adolor al miccionar. cateter venoso perfundiendo ClNa al 9% .

A: limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C enfermedad pulmonar E/p sonidos respiratorios
anormales.

P: Paciente presentara vías aéreas permeables.

I: Se brinda cuidados de enfermería: (NIC)

Se controlo sus funciones vitales: P/A, T, FR, FC.
Se realizan cambios posturales
Se educa a los familiares sobre los cuidados a tener en el paciente
Se cumple con el tratamiento:
Beclometazona 2 puff c/8hs
Bromuro ipratropio 2 puff c/4hs

E: Paciente queda en su unidad en medicina en posición semifowler con vía endovenosa

permeable, con frasco de ClNa al 9% .