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“AÑO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU ”

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE CHOTA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

APLICADO A PACIENTE APENDICITIS

Autores:

Caruajulca Marrufo Yoel.

Sánchez Burga Yely Ranina.

Ciclo:

III

Chota - Perú

2016
Universidad Nacional Autónoma de Chota

INTRODUCCIÓN

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INDICE

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE CHOTA

CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA: METODOLOGIA DE ATENCION EN ENFERMERIA

GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA

A. DATOS GENERALES
Nombre y Apellidos: E. S. C

Edad: 15 años Sexo: masculino Dirección: Conga el verde

Teléfono: ................... Fecha de ingreso: 7 de diciembre del 2015

Motivo de Ingreso: paciente acude referido de posta de conga el verde, por presentar dolor
abdominal difuso de intensidad severa que inicia en F.I.D. hace más o menos 20 horas de
evolución, refiere automedicación con dolocardalan extraforte 3 tabletas, hoy se asocia a
vómitos biliosos de color amarillento, hiporexia.

AREG, AREN, LOTEP, quejumbroso, fascia dolorosa, adopta posición antálgica sentado.

Piel hipertérmica: ++/+++, hidratada, elástica.

Abdomen: blando/depresivo, ruidos hidroaereos (-), timpanismo ++/+++, dolor a la palpación


superficial y profunda Mcburney (+).

Paciente presenta PA: 140/90mmHg, FC: 96 lat/min, FR: 27 X´, T: 37. 9 °C.

Dx: síndrome doloroso abdominal, D/C: apendicitis D/C: peritonitis.

Hora: 03:10 Pm.

Grado de instrucción: secundaria

Ocupación/Profesión: Estudiante

Familiar cuidador: prima


B. VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS:
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Describe la toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones estratégicas usadas
para mantener el control y fomentar el bienestar y la normalidad del funcionamiento.
¿Qué sabe usted sobre su enfermedad?

Señorita lo que a mí me han dicho en mi puesto de salud es que mi enfermedad es una


apendicitis y me tienen que operar porque está avanzado.

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¿Qué necesita saber sobre su enfermedad

“Muchas cosas Srta. Como si me voy a mejorar pronto que necesito tomar para mejorarme
que debo y no comer para que no presentar alteraciones en mi enfermedad”.

Cometarios ya quiero salir del hospital

Estilos de vida/ hábitos.

Uso de tabaco: u otro Uso de Alcohol:

Sí No Sí No

Cant. / Frec.......................... Cant. / Frec............................

Comentarios“No tomo ni fumo Srta. Porque son dañinos para la salud”.

Consumo de medicamentos con o sin indicación: Indicaciones en hospitalización.

¿Qué toma actualmente? Dosis / Frec.

NaCl 1000 cc

Ceftriaxona 1g EV c/12h

CAP 1g EV c/6h

Metamizol 1.5 g c/8h

Paracetamol 500 g VO c/8h

CFV

Ambulación

Dieta líquida restringida 1000

Hábitos de higiene:
 Corporal........................................................................................................................
 Hogar............................................................................................................................
 Comunidad....................................................................................................................
 Estilo de Alimentación....................................................................................................

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

Talla: 1.50 m Peso actual: 51m IMC: 22,6

¿Ha tenido pérdida de peso antes de su ingreso?

No

Si ¿Cuánto?________

¿Ha tenido ganancia de peso antes de su ingreso?

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No

Si ¿Cuánto?________

a. Apetito
Normal Bulimia Anorexia

b. Abdomen
Normal Distendido Doloroso

c. Dentición
Buena Postiza

Faltan piezas Caries

Especifique:………………………………………………………………..

d. Ruidos hidroaéreos
Aumentados

Disminuidos

Ausentes

e. Mucosa oral
Húmeda

Seca

Lesiones

f. Drenajes (Sondas, Ostomias)


Si

No

Especificar.......................................................................

g. Tipo de dieta habitual


Sin sal

Sin azúcar

Sin grasas

Ninguna

Grupo de Grupo de Grupo de


*v/s *v/s *v/s
alimentos alimentos alimentos

Leche y Verduras y Grasas


derivados hortalizas

Pan, arroz, Carne, huevos Frutas


papas,
palta,

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cereales

Legumbres Pescados Dulces

* (Veces por semana)

Preferencias/ gustos:............................................................................................

Suplemento dietético:............................................................................................

Ingesta de líquidos cc/ día:....................................................................................

Restricciones dietéticas:.........................................................................................

Intolerancia-Alergia a ciertos alimentos.................................................................

h. Problemas digestivos
Masticación Deglución

Digestión Nauseas

Vómitos Pirosis

Otros....................................................................................................................

Especificar............................................................................................................

i. Dieta prescrita durante hospitalización:


Tipo: dieta líquida restringida

Formas de administración: vía oral

Vía oral/enteral/parenteral/otras

Especifique: via oral 800cc 24 h y parenteral 2160 cc

Volumen c/24 horas:...........................................................................................

Calorías c/24 horas:...........................................................................................

Frecuencia:.........................................................................................................

j. Análisis documental

Hto: 44% Albúmina…………………..

Hb: 14.6 gr BUN................................

Creatinina 0.87 mg/dl

Signos clínicos de déficit nutricional................................................................

...........................................................................................................................

Ecografía abdominal……...............................…………………………………

Endoscopia..........................................................................................................

TAC Abdominal..................................................................................................

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Otros...................................................................................................................
Observaciones.....................................................................................................

k. Alimentación del niño:


Lactancia si (...) frecuencia...........................................................................
Tipo................................................................................................................

Otro tipo de alimentación...............................................................................

Hidratación

 Piel:
Seca Turgente Presencia de signo de pliegue

 Mucosas:
Húmedas Secas Lesiones Otras

 Presencia de edema: Si No
Anasarca + 0.65cm

(Edema generalizado) ++ 0.65cm-1.25cm

Parcial

Localización(Especificar)....................................................................................

 Ingesta oral/d 800 cc


 Volumen de soluciones parentales /d 2160 cc
 Volumen de medicación EV., IM., V.O 200 cc
 Transfusión sanguínea….………………………………..............................……cc
 Nutrición Enteral….……………………………………..............................……..cc
 Alimentación por sonda nasogástrica….……………...........................……..cc
 Observaciones...........................................................................................................

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN

Eliminación Urinaria

 Frecuencia
Nº de micciones por día: 3

Nº de micciones por noche: 1

 Diuresis en 24 horas: 1750cc.


 Color
Ámbar

Coluria

Hematuria

Medicamentosa

Color amarillo cetrino

 Aspecto
Transparencia

Turbidez

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 Olor
Especificar...........................................................................................................................

 Alteraciones urinarias:
Incontinencia total Poliuria

Incontinencia refleja Oliguria

Incontinencia funcional Disuria

Incontinencia de esfuerzo Anuria

Retención urinaria Polaquiuria

Nicturia

 Dispositivos de ayuda
Pañal Funda de drenaje

Ureterostomia Citostomía

Sonda vesical (nº................. Fecha.....................)

 Análisis Documental

Análisis de orina completo: 07/dic/2015

VALORES
RESULTADO DE LA PACIENTE
ESTÁNDARES

Color : Amarillo cetrino Amarillo cetrino.

Aspecto : Claro.

Densidad : 1015 1.005 - 1.030

Reacción PH : 6 acido 4.5 - 7.8

Células epiteliales : escasas Escasas

Leucocitos : (++) 0- 5 x C.

Hematíes : 8 – 10 x C o - 3 x C.

Piocitos : (+) Ausentes

Bacterias : (+) Ausentes

Mucus, cilindroides : (+) Ausentes

Sangre : (+) Ausentes

Sedimento urinario:......................................................................................................

Urocultivo y antibiograma:............................................................................................

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Cistoscopia: ..................................................................................................................

Ecografía pélvica:...........................................................................................................

Antecedentes patológicos: Si No

Especifique:...................................................................................................

ELIMINACIÓN INTESTINAL
 Frecuencia
Nº de deposiciones por día. 1

Nº de deposiciones por noche.1

 Consistencia
Líquida Semilíquida

Pastosa Normal

 Color
Especificar:.......................................................................................................

 Olor
Especificar: .......................................................................................................

 Alteraciones
Diarrea (especificar número de veces en 24 horas)

1 ves en 24 horas

Estreñimiento Impactación fecal

Incontinencia fecal Hemorroides

Fisura anal

 Uso de:
Laxantes

Enemas

Supositorios

Fibra dietética

 Dispositivos de ayuda
Pañal

Ileostomia

Colostomia

 Análisis Documental:

Examen de heces directo:......................................................................................................

Coprocultivo..........................................................................................................................

Examen parasitológico seriado..............................................................................................

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Thevenon en heces:...............................................................................................................

Radiografía de Abdomen simple............................................................................................

Tránsito Intestinal...................................................................................................................

Colonoscopía..........................................................................................................................

Antecedentes patológicos.......................................................................................................

 Ruidos hidroaéreos:
Aumentados Disminuidos

Ausentes

Otras formas de Eliminación:

a. Vómitos
Frecuencia /volumen/tipo/consistencia.

Especificar: vómitos biliosos de color amarillento

b. Sudoración
Normal

Diaforesis

Localización (Especificar)............................................................................

c. Drenajes (Colostomia, Ileostemia, Sonda Rectal, Heridas)

Especificar.....................................................................................................

Características:

a. Volumen/color/Olor
Especificar............................................................................................

Observaciones.......................................................................................

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

a. Horas diarias de sueño: 6 horas


Especificar…………………….....................................…………………………………..

b. Se siente descansado: Si No
c. Estrategias que usa para conciliar el sueño (Especificar)...…………………………
d. Si usa medicación indicar el fármaco y dosis:…………..........................…….…..
e. Factores que alteran su capacidad para dormir……………...............................……
f. Problemas de sueño:
Insomnio:

Inicial Terminal

Pesadillas Ronquidos

Apnea del sueño

Observaciones...................................................................................................

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Estado de Movilidad

 Actividad laboral:
Desempleado Empleado

Estudiante Pensionista

Incapacitado Otros……………………………………………………

 Incapacidad:
Realiza actividades básicas de la vida diaria: (ABVD)

Sí No

INDICE DE KATZ (Valoración de incapacidad)


ABVD
BAÑO
Dependiente:
Independiente:
VESTIDO

Dependiente:
Independiente:
USO W.C

Dependiente:
Independiente:
MOVILIDAD

Dependiente:
Independiente:
CONTINENCIA

Dependiente:
Independiente:
ALIMENTACIÓN

Dependiente: D
Independiente:

VALORACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA


ÍNDICE DE KATZ

Baño Independiente. Se baña enteramente solo o necesita ayuda sólo para lavar una
zona (como la espalda o una extremidad con minusvalía).

Dependiente. Necesita ayuda para lavar más de una zona del cuerpo, ayuda
para salir o entrar en la bañera o no se baña solo.

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Vestido Independiente. Coge la ropa de cajones y armarios, se la pone y puede
abrocharse. Se excluye el acto de atarse los zapatos.

Dependiente. No se viste por si mismo o permanece parcialmente desvestido.

Uso del W.C. Independiente. Va al WC. Solo, se arregla la ropa y se asea los órganos
excretores.

Dependiente. Precisa ayuda para ir al WC.

Movilidad Independiente. Se levanta y acuesta en la cama por sí mismo y puede sentarse y


levantarse de una silla por sí mismo.

Dependiente. Necesita ayuda para levantarse y acostarse en la cama y/o silla,


no realiza uno o más desplazamientos.

Continencia Independiente. Control completo de micción y defecación.

Dependiente. Incontinencia parcial o total de la micción o defecación.

Alimentación Independiente. Lleva el alimento a la boca desde el plato o equivalente. Se


excluye cortar carne.

Dependiente. Necesita ayuda para comer, no come en absoluto o requiere


alimentación parental.

Ítems:

Consta de 6 ítems en los que se evalúan las actividades de la vida diaria proporcionando un
índice de autonomía-dependencia.

Para cada actividad de la vida diaria la respuesta puede ser independiente o dependiente.

Se considera Independiente cuando realiza las actividades sin supervisión, dirección o ayuda
personal activa, con las excepciones que se indican en cada una de las actividades de la vida
diaria.

Puntuación:

De una manera convencional se puede asumir la siguiente clasificación:

A cada ítem contestado como “dependiente” se le asigna un punto.

Una puntuación de 6 indica Independencia.

Una puntuación de 4 indica Deterioro moderado.

Una puntuación de 2 o menor indica Deterioro funcional grave.

Aportes de ayuda: ninguno (...) muletas (..........) andador (...) Sin. Ruedas (...) bastón
(...) otros (...)

Movilidad de miembros: Si No

Contracturas (..........) Flacidez (..........)...Parálisis (...)

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Fuerza muscular conservada (..........) disminuida (..........)

Fatiga Sí No

Otros motivos d déficit de autocuidado...........................................

ACTIVIDAD CIRCULATORIA

Pulso

FC: 96 lat/min, Ritmo.....................

Tensión.................. Amplitud................

Presión Arterial.

Basal: PA: Actual: 140/90mmHg

Acostado MSD MSI

Sentado

Parado

MSD MSI MID MII Claves Observaciones

Pulsos periféricos + (presente)

- (ausente)

Relleno capilar II (normal)

I (lento)

Edemas + (presente)

- (ausente )

Várices + (presente)

- (ausente )

Respuestas pulmonares

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 Características de la respiración
FR: 21 X´, Ritmo: ritmica

Simetría: Simetrica

Profundidad:.............

Observaciones: paciente no tiene problemas de respiración porque tiene una


respiración de 21 X´.

 Sonidos Tiraje: Si No
Intercostal

Estertores Subcostal

Sibilancias Retracción Esternal

Roncus

Crepitantes

 Cianosis Suplemento de O2
No Método..................

Si FiO2......................

¿Dónde?..................

 Tos
Si No

Seca Productiva

Aguda Crónica

 Expectoración
No Fluida

Si Mucoide

Purulenta Hemoptoica

 Drenaje Torácico: SI NO
Ubicación...........................................................................

Características del drenaje.................................................

..........................................................................................

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 Análisis documental
Hemograma: 07/dic/2015

VALORES
RESULTADO DEL PACIENTE
ESTÁNDARES

Hemoglobina : 14.6 12-16 gr

Hematocrito : 44% 36-48%

Leucocitos : 13,200/mm3 0- 5 x C.

Segmentados : 93

Neutrófilos : 97

Linfocitos :3

Tiempo coagulación: 7´ 45´´

Tiempo sangría: 3´ 30´´

Hb:.....................

H2CO3=.................

Rx tórax........................

Examen de esputo..................
PaCO2=...............Ph:............
Ecografía tórax.......................
 Antecedentes Patológicos : NIEGA
Especificar.............................................................................................................
Tomografía axial
.............................................................................................................................
computarizada de Tórax:
resultados:………………………
 Características de su vivienda: (techo calamina, Nº de habitaciones)
…………………… .............................................................................................................................
.................................…………………………………………………………………………….

DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION

Estado Cognitivo/Perceptual

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 Estado de Conciencia
 Alerta Somnoliento
 Estuporoso Coma
GLASGOW:.............................. puntos

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Facultad a evaluar Tipo de respuestas Puntuación

Espontánea 4

Apertura de Ojos Al sonido 3

al dolor 2

No hay respuesta 1

Orientada 5

Confusa 4

Respuesta Verbal Incoherente 3

Incomprensible 2

Sin respuesta 1

Obedece ordenes 6

Respuesta Motora Localiza el dolor 5

Retira el miembro 4

Flexión anómala (decorticación) 3

Extensión anómala (descerebración) 2

Sin respuesta 1

Es una forma rápida, fácil y precisa de medir el nivel de conciencia, de uso


generalizado en servicios de urgencias y cuidados intensivos. Se evalúan tres
parámetros: apertura de ojos, respuesta verbal y respuesta motora.

La mejor puntuación en esta escala es 15 y la más baja es 3. Generalmente


una puntuación de 7 a menos indica Coma

 Orientación–Atención-Memoria:
 Orientación: 10 puntos
 Nombre (1) - Mes (1)
 Año (1) - Ubicación lugar (2)
 Día de la semana(1) - Fecha actual (1)

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 Día (2) - Hora (1)
 Atención
(10) puntos: cuenta de forma descendente de 20 a 1

(4) puntos: repita 4 palabras

 Memoria
(4) puntos: repita 4 palabras

Puntaje total:........................

Valoración:

Nota:

Puntuación normal: 28

Alteración proceso del pensamiento: < 28

 Estado Neurosensorial
 Pupilas:
 Isocóricas
 Anisocoricas
 Mióticas
 Midriáticas
 Reacción a la luz: Si No
OI OI

OD OD

 Audición:
 Normal Alterada
 Usa dispositivos de ayuda: Si No
Especifique..............................................................................................

 Visión:
 Normal Alterada
 Lentes Lentes de contacto
 Prótesis ocular
 Tacto:
 Normal Alterado
Especifique............................................................................................

 Gusto:
 Normal Alterado
Especifique..........................................................................................

 Olfato:
 Normal Alterado
Especifique..........................................................................................

 Comunicación
 Escrita Verbal
 Gestual
 Lenguaje:
- Normal Alterado

Especifique:

 Confuso

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 Afasia
 Mutismo
 Verborrea
 Incoherente
 Dificultad en la comprensión: Si No
 Dificultad en la expresión: Si No
 Utiliza otro idioma: Si No
 intubado/traqueostomizado: Si No
 Conocimiento
 Nivel de estudios
Primarios Secundarios

Universitarios Otros

 Conoce motivo de ingreso


Sí No

 Requiere información específica sobre su salud:


Sí No

Especifique: cuando le van a dar de alta

 Capacidad para comprender:


Adecuada Déficit

Nula

 Tiene capacidad para


 Aprender: Si No
 Leer: Si No

 Capacidad de autoprotección conservada:


Sí No

PRESENTA RIESGO A: SI NO

 CAÍDA

 AUTOLESIÓN

 INFECCIÓN

 ULCERA

Observaciones:...........................................................................................................................

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

Escala de autoestima de Rosemberg

La autoestima es el reflejo entre la autoimagen real y la autoimagen ideal. Este


test tiene por objetivo evaluar el sentimiento de satisfacción que la persona
tiene de sí misma.

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Por favor, conteste las siguientes frases con la respuesta que considere más
apropiada.

SI NO

1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en igual +1 -1


medida que los demás.
2. Estoy convencido de que tengo cualidades +1 -1

3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de la gente +1 -1

4. Tengo una actitud positiva hacia mí mismo/a +1 -1

5. En general estoy satisfecho de mí mismo/a +1 -1

6. Siento que no tengo mucho de que estar orgulloso/a -1 +1

7. En general me inclino a pensar que soy un fracasado/a -1 +1

8. Me gustaría poder sentir más respeto por mí mismo -1 +1

9. Hay veces que realmente pienso que soy un inútil -1 +1

10. A veces creo que no soy buena persona -1 +1

En los ítems del 1 al 5, las respuestas SI se puntúan como +1, las respuestas NO se puntúan
como -1

En los ítems del 6 al 10, las respuestas SI se puntúan como -1, las respuestas NO se puntúan
como +1

Menos de 0 puntos: El autoconcepto no es muy positivo y el nivel de autoestima es bastante


bajo.

Entre 0-5 puntos : El autoconcepto del SI mismo es correcto. Entra dentro de la


normalidad.

Más de 5 puntos : El autoconcepto es alto.

Puntaje total..........................

1. ¿Qué concepto tiene de sí mismo?


.............................................................................................................................

2. ¿ Alguna vez experimenta Ud. sensación de fracaso


Familiar Trabajo Otros

Especifique...........................................................................................................

3. ¿Cómo es el cuidado de su persona?


Corporal:..............................................................................................................

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Vestido:................................................................................................................

Alimentación:.......................................................................................................

4. ¿Siente aceptación en la familia y comunidad?: Si No


Motivo..................................................................................................................

5. Rechazo frente a cirugía y enfermedades graves:


Indiferencia Desesperanza

Rechazo

Comentarios:.......................................................................................................

C. DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
1. Estado civil Soltero profesión/ocupación: Estudiante
2. Con quien vive:
Solo Con su familia Otros

3. Sistemas de apoyo:
Cónyuge

Hijos

Hermanos

Otros..................................................................................

4. Preocupaciones familiares respecto a su enfermedad y hospitalización


Desinterés Negligencia Desconocimiento

Cansancio Otros

5. Reacción individual y de la familia frente a:


Divorcio:......................................................................................................................

Muerte de un miembro de la familia:............................................................................

Nacimiento de un nuevo miembro:..............................................................................

6. Conflictos familiares: Si No
Especifique:................................................................................................................

7. Problemas:
Alcoholismo Drogadicción
Pandillaje

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

 Mujer
 Menarquía:..............................................................................................
 Menopausia: Fecha:................................................................................
 Sangrado posmenopáusico: Si No

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 Régimen catamenial:......................................................................................
 Ciclo menstrual: Regular Irregular
 Características del flujo menstrual: (color, olor, cantidad)
....................................................................................................................

 Fecha de última menstruación.......................................................................


 Inicio de relaciones sexuales..........................................................................
 Citología (PAP), fecha y resultados................................................................
....................................................................................................................

 Número de partos: .................................................


Vaginales Cesáreas

 Número de embarazos: ............................................


Normal

Anormal

Especificar...................................................................................................

 Abortos:
Sí No

Si se ha presentado, especificar causas:......................................................

Número de hijos vivos: ..............................................................................

 Número de hijos fallecidos: ….....Especificar...................................


 Problemas de infertilidad: Si No
Especificar.................................................................................................

 Uso de métodos anticonceptivos: Si No


Especificar..................................................................................................

 Realiza autoexamen mamario:


Si frecuencia....................................

No

 Mamografía: Fecha:......................................
 Presencia de flujo vaginal: Si No
Características.............................................................................................

 Hemorragia: Si No
Vaginal

Características..............................................................................................

 Lesiones genitales:
Sí No

Características.........................................................................................

 Recibe atención médica: Si No


Especificar...................................................................................................

 Cómo le gustaría que fueran sus relaciones sexuales....................................


...................................................................................................................

 Tiene problemas de frigidez: Si No


 Hombre
 Número de hijos:..................................

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 Presencia de secreciones
Describa......................................................................................................

 Criptorquidia: Si No
 Fimosis: Si No
 Priapismo: Si No
 Eyaculación: Precoz Retardado
 Impotencia
Usa medios sexuales estimulantes:

Dispositivos/fármacos.....................................................................................................

 ¿Qué métodos de anticonceptivos utiliza?........................................................................


 Número de parejas actuales..................................
 Utiliza los servicios de trabajadores sexuales: Si No
Con que
frecuencia.......................................................................................................................

 ¿Qué tipo de protección


usa?...........................................................................................

 Ambos
 Durante su relación sexual usted siente:
Satisfacción Sí No

Porque....................................................................................................

Dolor Sí No

Especifique.............................................................................................

Observaciones.....................................

 Tiene Preocupaciones sexuales relacionadas con la enfermedad actual


Sí No

Especifique.............................................................................................

 Tiene problemas de identidad sexual:


Sí No

 Sus relaciones sexuales son:


Bisexuales

Homosexuales

Heterosexuales

 Recibe consejería sexual


Sí No

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA LA ESTRES

 Cambio de vida familiar en los últimos años Sí No


 Especifique motivo.....................................................................................
 Violencia Sexual: Sí No fecha..........................................

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 Conducta psicológica frente al hecho...........................................................
Comentarios.................................................................................................
 SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO NORMAL (...........) Problemas (..............)
 signos: palidez (................) bradicardia o taquicardia (........................................)
 Hipertensión paroxística (..........) diaforesis (...........) manchas (............)
 Otros.......................................................................................................................
 Lesiones medulares si (............) No (...........).......................................................
 Conducta del lactante normal (............)...inadecuada (.................)....
 Signos: irritabilidad (...) nervioso (...) inquieto (...)
 Flacidez (..........) movimientos descoordinados (...) otros.................................

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Religión

 Católica -Evangelista
 Adventista -Mormón
 Testigos de Jehova
Otros.................................................................................................................

Solicita fuentes de apoyo espiritual:

 Sacerdote - Pastor
Otros.................................................................................................................

Solicita ayuda para asistir misa (capilla): Si No

Restricciones religiosas: Si No

Especifique.........................................................................................................

DOMINIO11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

Integridad de la Piel

a. Estado de piel y mucosas


 Integridad Sí No
 Presencia de ictericia: Si No
 Lesiones Localización...............................Tipo..................................
 Equimosis Localización........................................................................
 Ulceras
Estadios: I Localización...........................................................

II Localización...........................................................

III Localización...........................................................

IV Localización...........................................................

 Valoración Riesgo de UPP:


Puntuación según escala Norton...........Pts.

ESCALA DE NORTON, VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS

POR DECÚBITO

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A. Condición B. Condición C.Actividad D. Movilidad E. Incontinencia


Física Mental

4. Bueno/sano 4. Alerta 4. Deambula 4. Completa 4. No

3. Claro/Despejado 3. Apático 3. Camina 3. Ligeramente 3. Ocasional

/Mediano con ayuda limitado

2. Imposibilitado 2. Confuso 2. Permanece 2. Muy 2. Generalmente

/Pobre sentado limitado urinaria

1. Muy malo 1. Estuporoso 1. Encamado 1. Inmóvil 1. Doble

(fecal y urinaria)

INSTRUCCIONES:

1. Valorar la condición del paciente puntuando (1-4) de (A-E)


2. Sumar el total de puntos
3. Un total de 14 puntos o más bajo nos indica que el paciente es de riesgo y deben
adoptarse medidas preventivas (cuando más bajo sea el total de puntos, el riesgo es
mayor).
4. Valorar regularmente al paciente

 Turgencia
Sí No

 Temperatura
Normal Caliente

Fría

 Humedad
Sí No

 Color
Normal Pálida

Cianótica

 Presencia de catéteres invasivos:


Sí No

Especifique:

-Catéter venoso central

-Catéter periférico

-Cateter urinario

-Dren penrosse

-Dren Kert

-SNG

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Otros...................................................................................................

 Estado de higiene:................................................................................
 Estado de inconciencia Sí No tiempo...............................
 Incapacidades: invalidez (..........) ceguera (..........) demencia (.........)
 VIOLENCIA FAMILIAR: física (...........) psicológica (...)
 Intento de suicidio Sí No Motivo.............................................
 Dentición..................................................................................................................
 Vías aéreas permeables si (..........) no (..........) secreciones (..........) otros (........)
 Alergias al látex (...........)

Termorregulación

 Temperatura
Tº oral................................

Tº rectal.............................

Tº axilar.............................

Tratamiento por hipotermia o hipertermia:...........................................................

…………………………………………………………………………………………………………

Signos asociados a la Hipertermia:

Sudoración

Escalofríos

Sed

Otros.................................................................................

Observaciones..................................................................................................

........................................................................................................................

DOMINIO 12: CONFORT


a. Presencia de dolor: Si No
b. Localización: FID específicamente en zona operatoria
c. Irradiación: Especificar....................................................................................
d. Intensidad: 8

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Escala visual analógica (VAS) Resultado..........................................................
Escala numérica: 0 - 10 Resultado 8
e. Duración Frecuencia: paciente
f. Tipo de dolor: ...
g. Signos y síntomas asociados al dolor:
Náuseas Vómito

Piel fría Hipotensión

Diaforesis

Otros.............................................................................................................

h. Medidas antálgicas:
Adopta Posición antálgica: Si No

Fármacos utilizados para el dolor:

- Paracetamol 500 mlg VO c/ 8h

- Metamizol 1.2 gr c/ 8h

Actitud que adopta la persona frente al dolor

Quejumbroso, adolorido.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Diagnósticosnutricionales:

Normal Desnutrición global leve Moderada severa Desnutrición crónica

Desnutrición aguda crónica reagudizada

Riesgos nutricionales………………………obesidad…………………………

Diagnóstico de desarrollo: normal riesgo retraso

En: motricidad grueso……………fino……………………………………………………………………..

Lenguaje……………………….coordinación……………….social………………………………………..

Comentario……………………………………………………………………………………………………....

Factores de riesgo: nutricional………………..ceguera……………………….………………………...

Pobreza………………..lesión cerebral…………………..enfermedad mental………………………….

Adulto: nutrición: masa corporal………..normal……………..desnutrido…….. ……………………

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