Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
CONCLUSIONES
La actual clasificación del TDAH tanto del DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico
para los Trastornos Mentales) como de la CIE (Clasificación Internacional de las
Enfermedades) son similares, sin embargo es necesario que unan más sus
criterios para fines de homogeneización. Es probable que los criterios diagnósticos
establecidos se modifiquen con el objetivo de no sobre-representar conductas y
que se integre el concepto de dimensionalidad del padecimiento.
El constructo de TDAH y de los problemas externalizados en su conjunto es
mundialmente reconocido y no depende de factores culturales. Existe solo cierta
estabilidad temporal entre los subtipos del TDAH a lo largo del ciclo vital y es
necesario contar con una visión longitudinal y no transversal de las
manifestaciones, para entender la evaluación del TDAH en cada persona. Aunque
se reconoce clínicamente por separado a un subgrupo de sujetos con TDAH-I
(lentitud, Olvidadizos, soñolientos, apáticos, con tendencia a soñar despiertos, se
describen como perdidos en sus pensamientos, desmotivados como si estuvieran
en las nubes o bien confundidos) y “Tempo cognitivo lento”, es necesaria mayor
investigación antes de incluirlo como una categoría independiente. La
comorbilidad del TDAH con otros padecimientos psiquiátricos es mas la regla que
la excepción, se presenta con trastornos del aprendizaje, y comorbilidades con
padecimientos externalizados e internalizados, en particular se han estudiado las
comorbilidades con TD (trastorno disocial) y trastorno bipolar como subgrupos con
los que cada vez se cuenta mayor evidencia científica para su subcategorización,
la comorbilidad con TUS (trastorno por Uso de Sustancias) requiere de mayor
investigación. La falla en el funcionamiento global y del deterioro en el nivel previo
de acción en lo académico, lo social y lo familiar, son los indicadores en la
severidad en el TDAH. Existe videncia científica para establecer que la edad de
inicio para el TDAH deberá ser considerada no solo cuando inicie antes de los 7
años sino en cualquier momento de la infancia y la adolescencia; para las mujeres
es probable que se establezcan criterios específicos de género ante los subtipos
que se presentan.
CONCLUSIONES
El estudio de la etiología del TDAH involucra diferentes áreas, las biológicas y las
ambientales. Dentro de las biológicas las causas genéticas han sido ampliamente
estudiadas a través de estudios familiares, de gemelos, de adopción, de
ligamiento y de genes candidatos; la heredabilidad para este padecimiento puede
explicar hasta el 75% al 80% de la varianza y los genes relacionados de forma
mas importante han sido lo dopaminérgicos, sin embargo falta estudiar otros como
los norepinefrínicos y los serotoninérgicos. Existe una alteración estructural
frontoestriatal en los pacientes con TDAH. Los estudios con neuroimágenes
funcionales y no funcionales demuestran una reducción global significativa en el
conjunto del cerebro de quienes padecen el TDAH y en regiones específicas:
regiones anteriores del frontal derecho, del núcleo caudado, de las regiones del
globos paullidos y del cerebelo. Se han asociado algunos factores neurológicos y
neurofisilógicos en la etiología del TDAH sobre todo por lesiones en la corteza
cerebral. Dentro de las causas ambientales que se han vinculado a la etiología del
TDAH se encuentran: tabaquismo y consumo de alcohol materno durante el
embarazo, distocias durante el nacimiento, y los niveles elevados del plomo. La
interacción genético ambiental es una de las mejores explicaciones en la etiología
del TDAH.
1.- Neurólogo Pediatra, México
2.- Neurólogo Pediatra, Venezuela
3.- Psiquiatra de niños y Adolescentes, México
4.- Neurólogo Pediatra, Chile
5.- Neurofisióloga, México
6.- Psiquiatra, México
7.- Neurólogo Pediatra, Argentina
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
Trastornos de Ansiedad
Existen algunos reportes donde se evalúa la literatura sobre TDAH comórbida con
Trastornos de Ansiedad (TA) de 1998 al 2006. El TDAH se asocia con TA EN
CERCA DEL 25% en la mayoría de las muestras, aunque del 5% al 15% de la
población infantil tendrá un TA, entre 15% a el 35% de niños con TDAH también
manifestará ansiedad significativa. Otros estudios sitúan una prevalencia de los TA
comórbida con TDAH del 25% al 50%. Los síntomas de ansiedad se expresan con
manifestaciones cognitivas (incluyen rumiación, pensamientos catastróficos y
aprehensión), afectivos (labilidad emocional), físicos dolores y quejas somáticas) y
del coportamiento ( berrinches, búsqueda de atención, rituales, sobre
dependencia). Los pacientes con TDAH desarrollan principalmente el Trastorno de
Ansiedad de Separación, las Fobias, el Trastorno de Ansiedad Generalizada y
Mutismo Selectivo. Algunos de estos síntomas se traslapan con los del TDAH. El
modelo de la inhibición ejecutiva establece que en la inhibición cognitiva el
organizador ejecutivo del comportamiento es deficiente en el TDAH, esto puede
conducir a la ansiedad por numerosos mecanismos, por que la inhibición es
integral al comportamiento social, un déficit en esta inhibición conduciría a
problemas familiares y malas relaciones que alternadamente pueden conducir TA.
Según lo anterior, la ansiedad en el TDAH puede empeorar mas adelante a lo
largo de la vida, cuando el comportamiento cada vez más se basa en el
planeamiento y el control del proceso cognitivo. Además si la cognición general se
desorganiza debido a la función ejecutiva, esto puede así mismo conducir a una
sensación de ansiedad psíquica independiente de señales externas. Se ha
encontrado que la ansiedad en el TDAH puede a) inhibir parcialmente la
impulsividad y los déficits de inhibición de la respuesta, b) empeorar los déficits en
la memoria activa y c) tal vez diferenciar cualitativamente mas tipos de fobia por
ansiedad vistos en muestras puras de ansiedad. Al examinar los subtipos de
TDAH, aquellos que cursan con indicadores de tempo cognitivo lento, muestran
fuertes correlaciones con indicadores de ansiedad. La comprensión de la
naturaleza de la comorbilidad entre el TDAH y los TA se puede obtener
observando la posible comorbilidad entre el Trastorno Obsesivo Compulsivo y el
TDAH, factores de riesgo compartido para TDAH y la ansiedad y los modelos
patogénicos actuales del TDAH. El tratamiento de TDAH y los TA comórbidos
debe ser iniciado por un especialista frecuentemente se requieren tratamientos
combinados utilizando ISRS en escolares y adolescentes y/o ADT en escolares,
bupriopon en adolescentes asociado preferentemente a atomoxetina y en segunda
línea a estimulantes.
Los pacientes con TDAH tienen un desarrollo académico inferior al de sus pares,
tienen mayores índices de repetición y menores calificaciones requieren de mas
apoyos pedagógicos. Algunos de ellos por trastornos específicos del aprendizaje,
la frecuencia oscila entre 10-92%. Los trastornos de aprendizaje son
etiológicamente independientes del TDAH y puede co-ocurrir. Del Homme
determina la presencia de trastornos específicos de la lectura, las matemáticas y
la escritura en pacientes con TDAH con un fuerte componente familiar. Datos de
prevalencia en Venezuela, Maracaibo reportan a pacientes con TDAH en el 7.19%
y de éstos el 50% con problemas académicos o de aprendizaje en la versus el 7%
encontrado en la población control. El tratamiento en éste grupo de pacientes
incluye fármacos de primera línea para el manejo de TDAH (estimulantes) y
atomoxetina (2a línea) y apoyo pedagógico específico.
TICS
Este trastorno no contribuye a la disfunción del TDAH, mas que por las
alteraciones sociales que los movimientos condicionan, sin embargo con tics se
tiene una mayor frecuencia de trastornos sociales y del comportamiento. El
síndrome de Guilles de la Tourette (GT) es altamente comórbido con TDAH
involucrándose un traslape entre factores neurobiológicos genéticamente
determinados. En el GT existe frecuentemente conducta obsesivo compulsiva,
trastornos conductuales y sociales que incrementan el grado de discapacidad del
TDAH cuando coexisten. El tratamiento incluye medicamentos como la
atomoxetina. Los estimulantes como el metilfenidato no están contraindicados,
aunque es controversial que pueden eventualmente incrementar los tics. Los
medicamentos alfa adrenérgicos, los ADT y los antipsicóticos atípicos pueden
tener un efecto benéfico en 3a línea.
TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS
Datos de diferentes estudios retrospectivos indican que los jóvenes y adultos con
TDAH tiene un riesgo incrementado para fumar, usar y abusar de sustancias en la
juventud; esto es cierto en particular en pacientes con TDAH+TBP, TDAH+TD,
quienes además tienen un inicio más temprano -16 años vs 17-22. El 15-25% de
pacientes con abuso de alcohol y drogas tiene TDAH de manera comórbida, y
pareciese que el TDAH es por sí mismo un factor de riesgo para abuso de
sustancias. También estos pacientes tienden a volverse dos veces más
rápidamente adictos al tabaco que pacientes sin TDAH y mantienen por mayor
tiempo su adicción. Tienen también mayor riesgo de psicopatología asociada.
Prefieren drogas al alcohol y el abuso de cocaína y estimulantes no está sobre
representado en este grupo de pacientes. El tratamiento incluye manejo de grupos
de autoayuda y tratamiento farmacológico con fármacos como: Atomoxetina,
Bupropion, Modafinil, Clonidina, y Guanfacina, y en segunda línea en casos
selectos se puede utilizar Metilfenidado o Anfetaminas.
El insomnio crónico inicial se presenta en el 28% de los pacientes con TDAH sin
medicación, contra el 8%-15% de los pacientes controles. El insomnio es un
problema severo que afecta el ánimo, el comportamiento y la cognición, por lo que
puede simular o exacerbar los síntomas del TDAH. El trastorno del sueño se ha
asociado a problemas conductuales relacionados con higiene de sueño,
hiperactividad, conducta negativista y desafiante y a una alteración cicardiana que
involucra la secreción de melatonina. Se ha demostrado disminución del patrón de
sueño de movimientos oculares rápidos (MOR) en algunos de estos pacientes. En
población de adolescentes y adultos se informa también sobre síndrome de
piernas inquietas (SPI) y apnea de sueño condicionantes. La evaluación de meta
análisis demostró que los pacientes con TDAH tienen mayor frecuencia de SPI, sin
embargo no se pudo concluir que la edad, el género o las comorbilidades tengan
algún papel determinante en las características del dormir en los pacientes con
TDAH. El tratamiento para este grupo de pacientes incluye medidas de higiene del
dormir, evitar bebidas estimulantes en la tarde noche, actividad deportiva relajante,
de primera línea para el TDAH indicar atomoxetina; puede usarse por tiempos
cortos la melatonina y clinidina con dosis nocturnas.
ENURESIS
Del 15% al 30% de los niños enuréticos tienen TDAH, 22% son inatentos y tienen
poluria nocturna, una comorbilidad frecuente es el TND. El tratamiento del TDAH
es inicialmente con estimulantes y se utilizan medidas conductuales y alarma
nocturna; en caso de respuesta insuficiente se indica desmopresina. También
existen reportes sobre el uso de ADT. Hay informes sobre el beneficio atmoxetina
para el control tanto de los síntomas de TDAH como de enuresis.
CONCLUSIONES
No todos los niños TDAH tienen trastornos de aprendizaje, ni todos los niños con
trastornos de aprendizaje tienen TDAH. No obstante los problemas de atención, la
hiperactividad y la impulsividad dificultan el aprendizaje en todos los niños
hiperactivos.
Muchos estudios revelan que los niños hiperactivos, igual que los niños con
problemas en lectura no hiperactivos, tienen un cociente intelectual verbal
inferior. Pero, además, se ha comprobado que si se comparan dos grupos de
niños normales e hiperactivos que tienen el mismo nivel intelectual verbal, las
puntuaciones de lectura de los niños hiperactivos siguen siendo más bajas.
El niño TDAH es, en este sentido, un niño más que se refleja en los adultos para
conocerse a sí mismo. Dadas sus características, no es fácil que el autoconcepto
del niño hiperactivo y, posteriormente, su autoestima, se desarrollen de una forma
sana.
Por una parte, es un niño más difícil de educar por lo que con mayor frecuencia
suele recibir una información más negativa de su comportamiento y de su
capacidad. Por otra parte, la realidad es que crece sometido a mayor número de
fracasos que los demás niños, se mete con mayor frecuencia en dificultades,
comete muchos más errores y con mayor frecuencia que los niños de su edad y
cuando se compara con sus hermanos es prácticamente imposible que no sea
consciente de sus propias dificultades. Las malas experiencias se acumulan en
torno a un sentimiento de indefensión, es decir, de falta de autocontrol de los
efectos de su comportamiento sobre la realidad: “yo me esfuerzo, pero no veo que
ello me conduzca al éxito, haga lo que haga, fracaso”. Todo ello contribuye a la
formación de una baja autoestima.
Los estudios revelan que esta baja autoestima está relacionada con el mal
rendimiento escolar y que se agrava al llegar la adolescencia, de tal forma que los
niños hiperactivos tienen una imagen de sí mismos peor que los niños normales
al llegar esta edad. Es el eterno problema con el que se enfrentan padres y
profesores: “¿es que no puede hacerlo o no quiere hacerlo?. Podemos decir que
en el niño hiperactivo se dan ambas cosas: “tiene dificultad para hacerlo y no
quiere hacerlo”.
Por lo general, la mala imagen que estos niños tienen de sí mismos, se traduce en
comportamientos fácilmente observables que varían según las características
individuales. Podríamos distinguir tres grupos:
Los niños hiperactivos son más rechazados por sus compañeros (Pope,
Bierman y Mimma, 1989)
Aunque parece que el exceso de actividad no es problemático en relación
con los compañeros si no está acompañado de impulsividad y dificultades
de atención (Pope, Bierman y Mimma, 1989)
Los niños hiperactivos agresivos parecen mantener una conducta de
interacción inadecuada con sus compañeros de forma más estable y
duradera que los niños que sólo son hiperactivos. Estos últimos mejoran
con los años (Johntson, y Pelma, 1986)
La atención es un proceso cognitivo, una parte del mecanismo por medio del cual
el cerebro entiende y reconoce el mundo; cuando falta o está disminuida impacta
el deseo escolar. A la larga, la inatención, afecta profundamente la manera como
se comportan y trabajan las personas. Aunque un niño/a sea muy inteligente,
cuando no puede poner atención y concentrarse en un estímulo determinado, no
trabaja de una manera eficiente, ya que solo se concentra en algunas partes de su
labor, no en todo lo que tendría que hacer. A lo largo de la vida, el principal
impacto que puede tener el TDAH y el DAH en una persona, es que su
desempeño laboral se vea terriblemente afectado. Esto porque la atención sirve
para llevar a cabo muchas de las acciones que las personas realizan: planear el
trabajo, llevarlo a la práctica, terminar lo que está haciendo, escuchar las
contribuciones de los demás, y evaluar la actividad que se hizo. Es decir cuando
se pone atención al objetivo, también se realizan las acciones consecutivas que de
manera gradual ayudarán a llegar a la meta.
La memoria permite recordar una sensación, una experiencia, o una figura, una
cara, un ruido, un sentimiento, lo que tengo que hacer para realizar algo y la
secuencia de pasos que tengo que seguir, hasta para servir una jarra de agua, por
ejemplo.
Además de que la memoria tiene fases, o sea, un proceso por medio del cual se
desarrolla, también existen diferentes tipos de memoria por el trabajo que realizan
en el cerebro.
Cómo se observa, cada tipo de memoria se utiliza para algo distinto. Cuando la
persona sufre algún daño cerebral, alguna de estas memorias se puede ver
afectada, por ejemplo: cuando a alguien le da amnesia de fijación, no puede
recordar los nuevos aprendizajes o conocimientos; cuando tiene amnesia de
rememoración, se ve afectada la memoria a largo plazo y la memoria episódica,
por lo que no puede recordar su pasado.
La atención y la memoria son dos funciones cerebrales ligadas entre sí para que la
persona funcione normalmente. Cuando se interactúa con el mundo, como se ha
mencionado anteriormente, primero se siente un estímulo, luego se percibe, o sea,
se interpreta qué es, para después atenderlo, o sea que se dirige la concentración
al mismo. Cuando se hace esto, se inicia el proceso de fijación en la memoria, se
queda fijado en el cerebro lo que se tiene que recordar.
Como se observa, en una persona que tiene Déficit de Atención la fase inicial de
fijación se ve afectada, pero también la memoria de trabajo ( lo que sigue en lo
que se tiene que hacer) y la memoria prospectiva ( lo que tiene que hacer para
llegar a la meta).
Esto quiere decir que la persona que padece DAH no se le olvidan las cosas
porque quiere sino por que no puso atención al estímulo y por lo tanto no se le
quedó grabado; o bien, no atendió a todo el proceso para llevar a cabo la tarea y
terminarla con éxito. En la vida escolar la fijación es muy importante para
acordarse de las cosas, ya que los niños y las niñas retienen lo que tienen que
hacer cuando pusieron atención. Por esto es muy fácil que a los niños/as se les
olviden los detalles; no recuerden hechos o datos que los demás niños/as si
recuerdan. Pero además debido a que la memoria de trabajo se ve afectada,
ciertos detalles del proceso en la tarea se les olvidan, como llevar una decena en
las suma o quitarla en la resta.
6.- La falta de conocimiento del lenguaje que representa el objeto que se quiere
enseñar y aprender. Por ejemplo, un día se le preguntó a un niño: Cuando piensas
¿Cómo lo haces? ¿En imágenes o en palabras? Y contestó “Cuando no se la
palabra lo hago en imágenes”. Este caso es ilustrativo, porque en términos de los
procesos de instrucción implica que cualquier objeto que no pueda ser
comprendido, que no obtenga su representación mental inmediata en el cerebro
del niño/a, o sea, que no se la pueda imaginar rápidamente, no se guardará
tampoco en la memoria de fijación. En otras palabras, lo que no se entiende, no se
memoriza.
7.- Cuando no se pone atención y no se fija en lo que dice el maestro/a, tampoco
se guardará en la memoria de fijación. Como cuando se toma una pastilla de
manera automática y luego uno se pregunta: “ Me la tomé o no me la tomé”
8.- Cuando la persona se siente amenazada es mas fácil que olvide las cosas,
porque le da ansiedad de desempeño, le sudan las manos, o se le olvida todo.
Los factores anteriores se evitan de la siguiente manera:
1.- No olvida los detalles o las cosas por que quiere, es porque no se fijó. La fase
inicial de la memoria, la fijación, se ve afectada cuando no pones atención.
Por esto cuando una persona padece DAH es importante que las personas que
conviven con ella recuerden estas limitaciones y la ayuden precisamente en:
3.- En el salón de clases, además de que se les ayude a fijarse en sus cosas para
evitar los olvidos, también se debe promover que los conocimientos sean
significativos para ellos/as. Cuando lo que aprenden en el salón de clases es
aburrido y tedioso hay que tratar de que sea importante y que tenga sentido para
el alumno/a. Por ejemplo, si tiene que acordarse de la historia de Benito Juárez, se
debe contar de manera interesante, con algo que tenga sentido, que se relacione
a su propia vida. Esto ayudará a que se fijen en lo que se quiere.
4.- Cuando una persona que padece DAH esté haciendo sus actividades,
seguramente se le va a olvidar lo que sigue y hacia dónde quiere llegar, ya que su
memoria de trabajo y su memoria prospectiva están afectadas. Por esto es
necesario recordar que todo el conocimiento que adquieren en el salón de clases
es un proceso, una secuencia de pasos. Sumar una cantidad con otra es una
secuencia en la que se tienen que juntar dos cantidades y luego formar nuevas
decenas, o bien centenas. Este proceso implica “llevar una”, por ejemplo, A una
persona que padece DAH, fácilmente se le olvidará llevarla. Apoyarla consiste en
enseñarle a revisar el proceso, para que vea dónde está el error. La persona tiene
que descubrir por sí misma cuál es la dificultad y corregirla. Si esto no se puede
entonces se lo haces ver. El objetivo es que sepas hacer el proceso
correctamente, y que lo termine. Esto a veces toma tiempo y más de una
explicación, el caso es que poco a poco le “caiga el veinte” de que se puede
corregir sola si se fija. Al principio le dará flojera, pero puedes utilizar incentivos
para que lo haga.
5.- Con el objeto de lograr un mejor aprendizaje sigue estos consejos: deja que se
aprendan solo 5 elementos por día cuando están en 1°, 2° y 3°, cuando están en
4°, 5°, y 6°, 7 elementos por día, es decir: conco combinaciones de las tablas,
cinco elementos naturales, 5 sumas, etcétera, o bien 7 palabras en 6° de primaria.
Esto por que está comprobado que la capacidad de memorizar está limitado a 7
objetos y que de pequeños/as se recuerdan con facilidad los 5 primeros. No en
balde son 7 días de la semana, 7 las maravillas del mundo, etc. De alguna manera
la propia forma que se ha categorizado señala la capacidad de memoria que
tenemos como seres humanos.
6.- Utiliza todos los estilos de aprendizaje para que los niños/as se aprendan
aquellos conocimientos que resultan tediosos, como las tablas, las capitales del
mundo, los meses del año, etc. Esto implica no solo el uso del lenguaje, sino
también de la música, el dibujo, el baile, el teatro, etc. Por ejemplo una vez que se
ha entendido el mecanismo para construir una tabla se puede aprender jugando.
7.- Utiliza juegos y otras técnicas de memoria para recordar lo aburrido, por
ejemplo, para aprender las tablas, días de la semana, meses del año, las
estaciones, los diferentes ecosistemas, las capitales, los ríos o los elementos
químicos, se pueden hacer juegos de memoria, o bien crucigramas o mapas
mentales. Si logras que dichos juegos sean significativos para los niños y las
niñas, tendrán mejores resultados. Puedes hacer también loterías y jugar con todo
el salón: levantas una tarjeta y dices Inglaterra y el que tenga Londres pone el
fríjol. Es fácil de hacer, sólo necesitas tarjetas, unos plumones y una regla.
Las personas desarrollan ciertas habilidades que las diferencían de los animales.
Pueden vislumbrar un estímulo, reconocerlo e interactuar con él, o sea que lo
manipulan, lo analizan, y además toman decisiones con respecto a él. Así por
ejemplo, si una persona ve una naranja, piensa: es una naranja, se ve buena. Se
dirige a ella, la pela, la parte, se la come y reflexiona: “Efectivamente está
sabrosa”, evalúa su acción y dice: “! Que bueno que me la comí!” En este ejemplo
la persona no solo elogió el estímulo de la naranja y se concentró en el, también
pudo planear, ejecutar y evaluar su acción.
Elegir el estímulo.
Concentrarse en él.
Anticiparse, reconocer lo que puede o no puede hacer con él.
Tener la iniciativa de actuar sobre él.
Tomar una decisión con respecto al estímulo y ejercer su voluntad para:
Como se observa, las funciones ejecutivas son las habilidades necesarias que
permiten establecer y alcanzar los objetivos, tomar la iniciativa para desarrollarlos,
desempeñar y observar cómo se llevó a cabo y finalmente controlar lo que uno
realiza. Cuando se padece DAH, dichas funciones se ven alteradas porque la base
de todo ese proceso es la atención.
Para que lleve a cabo la tarea o actividad existe otro tipo de motivación, la interna,
o sea que yo no le tengo que dar un dulce para que conteste bien, él solo lo hace
porque se siente a gusto al hacerlo: su motivación es cómo se siente. Este tipo de
motivación es la más importante a la larga.
Por tanto una deficiencia en la utilización de las habilidades ejecutivas implica que
cuando la persona es inteligente no sabe aplicar sus conocimientos en acciones
que resulten exitosas. En la vida cotidiana parece que no aprende de la
experiencia, por lo que es capaz de repetir los errores de manera constante.
Asimismo se le dificulta organizar y planear sus actividades en situaciones
diferentes, por lo que difícilmente alcanza lo que quiere, no termina lo que hace,
se distrae con otros estímulos, empieza varias actividades que no llegan a su fin.
Una madre de familia comentaba un día: “yo no entiendo cómo mi esposo, siendo
tan inteligente, pierde todos los trabajos que tiene”. A la larga el DAH suele ser
muy incapacitante si no es tratado.
Existen factores que afectan las funciones ejecutivas cuando las personas
padecen DAH, entre estos destaca la falta o carencia de:
2.- Sueño
3.- Un ambiente que genere una toma de decisiones con base en opciones, así
como procedimientos claros en los que se señale qué se tiene que hacer primero y
qué se tiene que hacer después.
4.- Un contexto educativo en el que los niños y niñas puedan aprender a planificar
sus acciones.
5.- Entornos estimulantes para autocorrección, el descubrimiento del error y con
esto la metacognición.
Hay que recordar que el DAH afecta de manera importante la toma decisiones y la
voluntad, lo que dificulta que los niños o personas con DAH realicen tareas o
actividades tediosas de manera voluntaria. No lo hacen porque quieren, no son
desidiosos, simplemente su falta de atención afecta la voluntad de hacer las
cosas. Se puede decir que se les olvida “qué iban a hacer”. Por esto no son
perezoso, flojos o apáticos.
Tómese en cuenta también que para que una persona con DAH desempeñe sus
tareas con éxito, se tienen que llevar a cabo todos los pasos del proceso:
selección del estímulo, concentración, toma de decisión, volición, planeación,
ejecución y evaluación de la tarea. Es necesario que se observe a la persona y se
identifique en dónde está la falla en el proceso para ayudarla con estrategias que
la apoyen para que finalice lo que se propone. Por ejemplo, normalmente una
persona con DAH va a llegar hasta la toma decisión: Ya decidió hacer la tarea
escolar, pero en cuanto se sienta no sabe que hacer, qué va primero y que va
después, por lo que mejor se levanta y se pone a jugar otra vez. Es aquí donde el
adulto, maestro o padres de familia, tiene que ayudarla a planear su actividad,
supervisar que realice los pasos necesarios hasta que termine, hacer que se
pregunte qué le falta, dónde está el error y cómo lo corrige, identificando además
lo que hizo bien. Esto es autoevaluarse.
2.- Hay que recordar que la motivación interna es la mejor, porque la externa se
acaba fácilmente. Cuando un niño ya se hartó de dulces, ya no volverá a hacer la
tarea, por esto es más importante que descubra los sentimientos positivos que le
provoca hacer las cosas. Con el objetivo de promover el desarrollo de la
motivación interna es indispensable que se le dé valor a los sentimientos que
provoca la tarea. Por ejemplo: “Ya terminaste?” “Cómo te sientes de haberlo
logrado?” “Bien, pero cansado” “Muy bien, pero terminaste, te felicito”, y le das
palmaditas de apoyo y aprobación.
5.- El resto de las funciones ejecutivas tienen que ser consideradas dentro del
currículo explícito en el salón de clases. Los y las docentes debieran observar los
procesos de planeación, ejecución, control de las tareas, metacognición y
evaluación mediante acciones concretas, observables y medibles, tal y como han
sido descritas con anterioridad. Entre ellas se encuentran: la realización de
proyectos y actividades en los que tengan que planear, el modelaje y la realización
de autopreguntas concretas para que puedan desarrollar la metacognición,
encontrando los aiertos y errores para modificarlos.
Hay que recordar que lo importante es ayudar a la persona con DAH a desarrollar
las funciones ejecutivas, para lo cual necesita de ayuda externa: recordatorios,
papeles que le digan que hacer, horarios, rutinas, dirección para planear,
supervisión, preguntas constantes, verificación de lo que se ha llevado a cabo la
actividad establecida, y sobre todo, mucho cariño y motivación.
Sin embargo, en las escuelas públicas y aún privadas, muchas veces esto no es
posible, debido a que no se cuenta con psicólogos o psicopedagogos que puedan
abordar ésta problemática. Cuando esto sucede, el docente puede tratar de
identificar si el niño/a padece algún trastorno de aprendizaje, o bien requiere de
mas apoyo familiar, o si finalmente la escuela como tal no está contribuyendo al
desarrollo del niño o de la niña. Para lograr esto es necesario observar lo
siguiente:
En este país existen múltiples sistemas educativos, entre los que se encuentran:
Cabe señalar que en todos los sistemas se tiene que observar que estén bien
llevados. Por ejemplo una escuela Montessori tiene que funcionar con ciertas
reglas y procedimientos, no se trata de que los niños/as hagan lo que quieran,
como se cree que este sistema trabaja; este es un mito bastante generalizado. La
realidad es que las escuelas Montessori que son buenas, son estrictas en sus
procedimientos. Si bien es cierto que los alumnos/as tienen libertad para elegir lo
que quieren hacer, también lo es que tienen que terminar el trabajo, regresar el
material a su lugar, tomar uno de cada área de aprendizaje en lapsos definidos y
cumplir ciertos mínimos. Por esto, lo que se debe observar en una escuela con
este sistema es que se aplique como lo establecen los estándares definidos por
las propias organizaciones Montessori tienen impactos negativos en los niños/as
que padecen DAH, por que cuentan con muchos estímulos al alcance de los y las
alumnas y el potencial distractor es mayor que en otros sistemas. Sin embargo, la
libertad de movimiento, la toma decisiones y lo interesante que resulta el material,
puede proveer de un ambiente más adecuado las demandas que tiene un niño/a
que padece DAH.
Es fundamental destacar que la escuela como tal debe estar abierta a la inclusión
de las diferencias, a lograr la adaptación de los niños/as a buscar que aprendan a
su propio ritmo. En la experiencia de la autora, cualquier sistema puede funcionar
o no para un niño/a que padece DAH, sí y solo sí se consideran sus necesidades
específicas en cuanto a la disminución de la atención, la hiperactividad y el bajo
rendimiento que ocasiona la subutilización de las funciones ejecutivas antes
descritas. La mirada no debe centrarse tanto en el sistema como en el niño/a. La
pregunta es: ¿qué necesitan para desarrollarse mejor?
2.- Los docentes también tienen que observar qué tipo de apoyo recibe el
alumno/a a nivel familiar. A veces los padres no pueden ayudar con las tareas por
que ellos a su vez desconocen lo que están estudiando. En otras ocasiones,
aunque la familia conozca el contenido escolar, no aceptan los problemas de
aprendizaje de su hijo/a por lo que difícilmente podrán apoyarlos, ya que sus
expectativas con respecto a sus pequeños son mas altas, y por eso se
desesperan. Lo que tienen que saber los padres y madres es que la ayuda
brindada tiene que ser mas bien psicológica y emocional que de orden académico.
Entonces cuando los padres y madres traten de ayudar a sus hijos/as con las
tareas tendrán que ser muy pacientes, adoptando un papel de maestro y no de
padres, fijándose en lo que pueden hacer y no en lo que no. El docente puede
sugerirles ideas prácticas sobre cómo apoyar en casa, como por ejemplo
“pregúntele a su hijo o hija qué es lo que no entiende”, “explíquele sólo lo que
quiere”,
“tenga paciencia si no entiende”, “repita varias veces la instrucción”, “observe que
llegue hasta el final”. Esto porque es común que cuando un niño/a les pregunta
algo a los padres o madres, estos responden con un discurso completo y no
contestan lo que se les pidió. Un niño/a sin DAH probablemente escuche todo “el
rollo”, pero no un chico/a con DAH; éste se distraerá inmediatamente.
6.- Hay que buscar a las personas que estén capacitadas para llevar a cabo la
valoración psicopedagógica; no cualquiera puede ubicar realmente cual es el
problema. Si se sospecha que además del problema de aprendizaje padece DAH,
entonces hay que canalizarlo a un médico, ya que las causas pueden ser
biológicas y requieren de atención especializada. Es recomendable destacar
primero lo orgánico y luego lo emocional, salvo raras excepciones en donde la
problemática del niño/a nos dirija a observar que su trastorno puede deberse a
conflictos en su vida personal y/o familiar. Para elegir al profesional se puede
aconsejar a los padres que pregunten dónde y qué estudio, que sabe del DAH y
cómo piensa que puede ayudar al alumno/a. Se recomienda también que se le
diga a los padres que si ellos observan que las respuestas del médico no son
convincentes busquen a otras personas.
1 Trastornos de Lectura son aquellos por los cuales un niño lee por debajo del
nivel esperado
dada su edad, grado escolar e inteligencia. Los niños que tienen un trastorno de
lectura leen
despacio y tienen dificultades para entender lo que leen. Pueden tener dificultades
para
reconocer las palabras y confunden palabras que parecen similares. A partir de
ahora lo
expresaremos por TL.
Adams, 1990;; Wagner y cols., 1994; Wolf, 1991). Los déficit de estas habilidades
dificultan mucho el aprendizaje de las correspondencias entre letra y sonido
(grafema-fonema) porque el niño no tiene ninguna base para dividir los patrones
ortográficos que corresponden a las unidades de sonidos, no extrae reglas para su
síntesis ni las usa para descodificar por analogía (Lovett,1992).
Se cree que una denominación rápida, que exige la pronunciación veloz de los
nombres de los estímulos visuales (letras, dígitos, colores, objetos), es distinta del
procesamiento fonológico e influencia el desarrollo de habilidades para identificar
palabras y, posiblemente, para la comprensión lectora (Bowers,1995; Meyer y
cols., 1998; Wolf, 1991). Las deficiencias en denominación rápida pueden reflejar
insuficiencias en un mecanismo preciso de sincronización necesario para
desarrollar códigos ortográficos e integrarlos con códigos fonológicos (Bowers y
Wolf, 1993). Se ha observado que los niños con déficit en conocimiento fonológico
y en velocidad de denominación visual (doble déficit) presentan una alteración
mayor y responden menos al tratamiento que los individuos que sólo muestran un
déficit fonológico (Wolf,1991).
Por otra parte, estudios longitudinales no sólo indican que el TL tiene un curso
crónico, sino también que las diferencias individuales en las habilidades para el
procesamiento fonológico son muy estables (Bruck, 1992; Wagner y cols., 1994).
Estos problemas de lectura basados en el lenguaje son heredables y se han
relacionado con los cromosomas 6 y 15, aunque el modo de transmisión no está
claro (Cardon y cols., 1994; DeFries y Gillis, 1991; DeFries y cols., 1987;
Grigorenko y cols., 1997; Pennington, 1995; Pennington y cols., 1991; Smith y
cols., 1990, 1994, en Brown, 2000). Sorprendentemente, se ha observado que dos
fenotipos diferentes relacionados con la lectura, la codificación fonológica y la
lectura de palabras sueltas, están asociados a dos regiones cromosómicas
diversas, aunque los hallazgos aún no se han replicado (Grigorenko y cols., 1997).
Sin embargo, en contraste con la creencia más extendida, no parece que la
dislexia sea una entidad discreta (es decir, un síndrome específico), ni tampoco
que afecte necesariamente sobre todo a varones (Flynn y Rahbar, 1994; Shaywitz
y cols., 1990, 1992). Por ejemplo, estudios recientes indican que la dislexia muy
probablemente representa el escalón más bajo de una distribución normal de las
habilidades para la lectura (ShayWitz y cols., 1992). En otras palabras, el TL no es
una entidad categórica (todo o nada), pero se da, al igual que la hipertensión, a
diferente nivel a lo largo de un continuo. Por consiguiente, no hay ninguna razón
para esperar diferencias cualitativas (que no puedan explicarse por el Cociente
Intelectual) entre los lectores con un bajo nivel y sin discrepancias entre capacidad
y rendimiento. Esta suposición se ha confirmado empíricamente: tanto lectores
deficientes con bajo rendimiento como lectores con bajo rendimiento que cumplen
el criterio de capacidad-discrepancia, comparten el déficit fundamental en
procesamiento fonológico (Fletcher y cols., 1994, 1998; Shaywitz y cols., 1992;
Stanovich y Siegel, 1994).
Cada vez hay más evidencias de que el TL comórbido se suma tanto a los
problemas de procesamiento cognoscitivo como a los problemas sociales
asociados al TDAH, aunque la naturaleza del impacto del TL en este contexto no
se conoce suficientemente. Por ejemplo, la mayoría de los estudios cognoscitivos
sobre TDAH, TL y TDAH, y TL (o subconjuntos de estos trastornos) comórbidos
indican que algunos niños con TDAH y TL comórbidos presentan los déficit
asociados al TL (es decir, déficit en el procesamiento fonológico, velocidad de
denominación, déficit de memoria verbal) y los asociados al TDAH (es decir, déficit
en atención sostenida, inhibición de respuestas y otras funciones ejecutivas) (p.
ej., Douglas y Benezra, 1990; Felton y Wood, 1989; Korkrnan y Pesonen, 1994;
Martinussen y cols., 1998; Nigg Y cols., 1998; Narhi y Ahonen, 1995, citados por
Brown, 2000). Por otra parte, algunos estudios sugieren que el grupo comórbido
puede presentar algunas alteraciones únicas que no se observan en los grupos
«puros». Por ejemplo, Korkman y Pesonen (1994) observaron que el grupo con
TDAH y TA comórbidos presentaba más problemas generalizados de atención y
más problemas visomotores que los niños con TDAH solo o TA. Asimismo, el
estudio de Flicek (1992) sobre problemas de conducta social asociados a TA y
TDAH reveló que sólo los niños con TDAH y TA comórbidos fueron rechazados
por sus compañeros y se les relacionó con la iniciación de peleas. Los problemas
del grupo de niños con TDAH y TA comórbidos en cuanto a popularidad, liderazgo
y cooperación representan la contribución de los trastornos de aprendizaje, y sus
altas tasas de conducta negativista desafiante y perturbadora representan la
contribución del TDAH (Flicek, 1992). Estos hallazgos son consistentes con la
hipótesis de que el TDAH y el TL comórbidos representan un subtipo etiológico.
Según esta hipótesis, un tercer factor causa los dos trastornos en un subtipo
etiológico, pero por otro lado ambos son etiológicamente distintos (para análisis, v.
Pennington y cols.,1993). En cambio, algunos estudios indican que el grupo con
trastornos comórbidos presenta los déficits cognoscitivos del TL, pero no los del
TDAH. 87 Por ejemplo, Pennington y cols. (1993) dirigieron un estudio en dos
áreas cognoscitivas contrastadas (procesamiento fonológico y funciones
ejecutivas) con cuatro grupos de niños (con TL, TDAH, TDAH Y TL comórbidos, y
sujetos control). El grupo con TDAH mostró una alteración significativa en la
función ejecutiva (comparado con los sujetos control y el grupo c;on TL), pero
ninguna alteración en el procesamiento fonológico, mientras que el grupo con
trastornos de lectura presentó una alteración en el procesamiento fonológico
(comparado con los sujetos control yel grupo con TDAH), pero no en la función
ejecutiva. Esta doble disociación entre el grupo con TDAH solo y el grupo con
trastornos de lectura solo implica que el TDAH y el TL representan dos síndromes
clínicos distintos con procesos cognoscitivos subyacentes separados. El otro
conjunto importante de hallazgos consistía en que el grupo con TDAH y TL
comórbidos se parecía en ambas áreas cognoscitivas al grupo con trastorno de la
lectura solo (es decir, presentaban una alteración en el procesamiento fonológico,
pero no en las funciones ejecutivas) y se diferenciaba significativamente del grupo
con TDAH solo en las dos áreas. Estos hallazgos sugieren que por lo menos en
algunos niños con TDAH y TL comórbidos, este último trastorno puede ser el
problema primario, que conduce a los síntomas conductuales del TDAH.
Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que todas las estimaciones disponibles
proceden más de muestras clínicas que de grandes muestras escolares.
Asimismo, esa superposición tan variable depende en parte del rigor de los
métodos usados para evaluar el trastorno del cálculo (Barkley, 1990). El trastorno
del cálculo comórbido se da con más frecuencia en niños con TDA sin
hiperactividad (DSM-III) y en niños con subtipos de TDAH combinado y con
predominio del déficit de atención (DSM-IV), lo que sugiere que el trastorno del
cálculo está más estrechamente relacionado con la desatención que con la
hiperactividad-impulsividad (p. ej., Hynd y cols., 1991a; Faraone y cols., 1998;
Marshall y cols., 1997, citados por Brawn, 2000). Las pocas investigaciones sobre
la naturaleza exacta de los problemas de cálculo asociados con el TDAH han
identificado dos tipos de dificultades para el cálculo: memoria semántica y
discapacidades para el procedimiento. Por ejemplo, algunos niños con TDAH (con
TA y sin ellos) presentan una recuperación de hechos más lenta que los niños
control (Ackerman y cols., 1986a, 1986b; Zentall, 1990) y continúan utilizando
métodos de contar inmaduros durante el sexto curso (Ackerman y cols., 1986a;
Benedetto y Tannock, 1999). En cambio, algunos niños con habilidades para el
cálculo normalmente desarrolladas cambian típicamente de una estrategia para
contar de manera física o mental a otra de recuperación de la memoria en el
cuarto curso (Ashcraft y Fierman, 1982). Por ejemplo, observaron que los niños
con TDAH contaban con los dedos con mayor frecuencia que sus compañeros,
emparejados por edad y nivel de cálculo (Benedetto y Tannock, 1999).
La disgrafía ha sido descrita por Deuel (1992,1995), señalando que incluye tres
tipos diferentes, dependiendo de la base del problema subyacente: disgrafía
disléxica, disgrafía debida a torpeza motora y disgrafía debida a problemas en la
discriminación espacial. La disgrafía disléxica se asocia típicamente a alteraciones
del lenguaje y trastorno de lectura y se caracteriza por una mala ortografía (así
como un mal deletreo), una baja productividad y un rendimiento motor fatigoso
durante la escritura espontánea, pero no al dibujar o al copiar un texto escrito, que
resultan relativamente correctos. A menudo, las palabras más cortas y más
simples se escriben más cuidadosa y uniformemente que las palabras largas o
desconocidas. En cambio, en individuos con disgrafía debida a torpeza motora, la
copia de un texto escrito demuestra que es poco legible y el dibujo probablemente
esté afectado, pero la lectura, la ortografía y el deletreo están preservados.
También, este subtipo puede diferenciarse de los otros dos tipos de disgrafía por
ciertos problemas asociados a la velocidad motora fina (golpeteo con el dedo). El
tercer tipo, disgrafía debida a una percepción espacial anormal, se caracteriza por
problemas graves en el dibujo, así como por ser poco legible el texto escrito
copiado. Por otra parte, la lectura, el deletreo, la ortografía y la velocidad motora
fina (golpeteo con el dedo) están relativamente preservados.
Obsérvese que los tres subtipos comportan escrituras espontáneas difícilmente
legibles; los problemas son evidentes en la distribución espacial de la escritura en
toda la página, la separación de frases, palabras, y letras, la inclinación del texto
escrito y el trazado de letras.