Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Ficha de Identificación.
Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura). ______________________
Dirección: _________________________________________________________
Sexo__________ Edad_____________
Ocupación________________________________________________________
Motivo de Consulta_________________________________________________
Antecedentes Personales Patológicos. (Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como
el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)
Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________
Especifique________________________________________________
_________________________________________________________
___________________________________________________
Alcohol: _________________________________________________
Tabaquismo: _____________________________________________
Drogas: _________________________________________________
Inmunizaciones: __________________________________________
Otros___________________________________________________
________________________________________________________
Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia____________
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _________________________________________________________
_______________________________________________________
TRASTORNOS ANTERIORES
FAMILIA
Según psicopatología y circunstancias del sujeto
• Grupo familiar
• Padres
• Hermanos
• Enfermedades mentales
• Cónyuge
• Otros
Evolución: Infancia
Embarazo y parto
Manifestaciones psicopatológicas
Rasgos de personalidad
Clima emocional de la familia
Adolescencia
HISTORIA EDUCATIVA_______________________________________________
_________________________________________________________________
TRABAJO__________________________________________________________
_________________________________________________________________
Esquema familiar: