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Hapsic

Formato de Historia Clínica

Ficha de Identificación.

Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura). ______________________

Dirección: _________________________________________________________

Sexo__________ Edad_____________

Ocupación________________________________________________________

Motivo de Consulta_________________________________________________

Antecedentes Personales Patológicos. (Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como
el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________
Especifique________________________________________________
_________________________________________________________
___________________________________________________

Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de


alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales
del paciente.)

Alcohol: _________________________________________________
Tabaquismo: _____________________________________________
Drogas: _________________________________________________
Inmunizaciones: __________________________________________
Otros___________________________________________________
________________________________________________________

Psicóloga Sandra De León Marín


Hapsic
Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si____ No____


Enfermedades que padece: __________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Madre: Viva Si____ No____


Enfermedades que padece: __________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____


Enfermedades que padecen: _________________________________________
________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________
________________________________________________________________
Otros: ___________________________________________________________
________________________________________________________________

Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia____________
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _________________________________________________________
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Motivo y Antecedentes. (En este apartado se integrará lo relacionado con el


padecimiento actual que hace que el paciente acuda a nuestra consulta)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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¿Cómo se siente en este momento?
Física: ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Mental: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Emocionalmente: ___________________________________________________________
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Psicóloga Sandra De León Marín


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TRASTORNOS ANTERIORES

Crisis similares o distintas

FAMILIA
Según psicopatología y circunstancias del sujeto
• Grupo familiar
• Padres
• Hermanos
• Enfermedades mentales
• Cónyuge
• Otros

Evolución: Infancia
Embarazo y parto
Manifestaciones psicopatológicas
Rasgos de personalidad
Clima emocional de la familia
Adolescencia

HISTORIA EDUCATIVA_______________________________________________
_________________________________________________________________

TRABAJO__________________________________________________________
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Esquema familiar:

Psicóloga Sandra De León Marín


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Observaciones:(el terapeuta anota lo que el cliente dice lenguaje verbal y


metalenguaje)______________________________________________________________
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Psicóloga Sandra De León Marín

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