A.

DATOS GENERALES:
Hospital:
Lugar:
Fecha:
Cama:

B. ANAMNESIS:
I. Filiación:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Ocupación:
Estado Civil:
Grado de instrucción:
Religión (s):
Lugar y fecha de nacimiento:
Lugar de procedencia:
Tiempo en el lugar de procedencia:
Domicilio y teléfono:
Persona responsable:
Fecha y hora de ingreso:
Fecha y hora de historia clínica:
Anamnesis: Directa / Indirecta
Confiabilidad de datos: A cargo alumno ( )
Médico ( )

II. Enfermedad actual:

Motivo de consulta:
1. Tiempo de enfermedad:
2. Formación de inicio:
3. Curso de enfermedad
 4. Relato cronológico de la enfermedad

III. Funciones Biológicas:

Hambre o apetito:
Sed:
Orina:
Deposiciones:
Sueño:
Peso (variación):
Estado anímico:
Sudor:

1. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

a. Antecedentes Personales Generales
a.1. Vivienda: (casa de material………………………. con…………………….. pisos)
Luz: Agua: Desagüe:
a.2. Alimentación: Lugar: - desayuno:
- Almuerzo:
- Cena:
- A predominio:
a.3. Vestido en……………………………… estado de conservación e higiene.
a.4. Hábitos nocivos: Alcohol ( ) Tabaco ( ) Té ( ) Café ( ) Ají ( ) Coca ( )
Droga ( ) Fármacos ( )
a.5. Situación económica- social: Paupérrima ( ) mediana ( ) alta ( ) otros ( )
 Ingreso mensual:
a.6. Psico- sociales: Introvertida ( ) Extrovertida ( )
a.7. Residencia anteriores y tiempo de permanencia:
Crianza de animales ( ); Presencia de insectos ( ) artrópodos( )
Roedores ( ) otros ( )
a.8. Inmunizaciones:
a.9. Alergias:
a.10. Transfusiones sanguíneas:
a.11. Condiciones de trabajo y/o estudio del paciente:

b. Antecedentes personales fisiológicos:

b.1. A prenatales
b.2. A natales. Tipo de parto: Eutósico ( ) Distósico ( ) APGAR ( )
Atención del parto: (médico, obstetra, enfermera, partera, otros)
b.3. A lactancia y ablactancia (edad hasta que recibe leche materna)
b.4. Desarrollo Psicomotor:
Edad en que empezó a dar los primeros pasos: sentó:
Edad que inició la dentición:
Edad en que pronunció las primeras palabras:
Edad que comenzó su control de esfínteres:

2. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

 Desarrollo Sexual:
a. Edad de inicio de la actividad sexual:
b. Edad de aparición de vellos pubianos y axilares:
c. Edad a que cambió el timbre de voz
d. Edad que comenzó a masturbarse.
e. Edad de la primera relación sexual:
f. Alteración de las funciones sexuales:
g. Edad de menarquía:
h. F.U.R.:
i. Régimen catamenial:
j. Edad de la menopausia- climaterio.
k. Alteraciones:
3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
FT ( ), FM ( ), Hepatitis ( ), TBC ( ), ITU ( ), ITS ( ), HTA ( ), DBM ( )
Otras: Contacto con TBC ( ) ultimo Ex de tórax ( )
Eliminación de parásitos:
a. Enfermedades de la infancia:
b. Enfermedades de la adolescencia, juventud adultez:
c. Hospitalizaciones anteriores (motivo, tiempo, evolución)
d. Intervenciones quirúrgicas ( motivo, tiempo, evolución):
e. Alergias o hipersensibilidad a agentes externos:
i. Alimentos:
ii. Medicamentos:
iii. Otros.
f. Vacunas e inmunizaciones:
g. Transfusiones sanguíneas:
h. Accidentes o traumatismos:
i. Medicina de usos frecuentes:

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
TBC ( ), IMA ( ), HTA ( ), DBM ( ), Neoplásicas ( ), convulsiones ( )
Otras: Enfermedades psiquiátricas ( )
Enfermedades familiares y hereditarias: Enfermedades endémicas o epidérmica
prevalentes del medio ( ), Condiciones de vida de la familia:
a. Padre: Vive ( ) Fallecimiento ( ) Edad:
Enfermedades que sufre o sufrió:
Causa de muerte:
b. Madre: : Vive ( ) Fallecimiento ( ) Edad:
Enfermedades que sufre o sufrió:
Causa de muerte:
c. Hermanos: Número( ) Viven ( ) fallecidos ( )
Hombres: Número ( ) Viven ( ) fallecidos ( )
Enfermedades que sufre o sufrió:
d. Esposo (a): Vive ( ) Fallecimiento ( ) Edad:
Enfermedades que sufre o sufrió:
Causa de muerte:
e. Hijos: Número ( ) Viven ( ) Fallecidos ( )
Hombres: Número ( ) Viven ( ) fallecidos ( )
C. EXAMEN FISICO:
ESTOCOPIA:
Paciente de sexo………………. de aproximadamente……………………………. de edad de
conciencia de colaboración y orientación en el tiempo y persona en…………. estado
general, en…………… estado de hidratación, en……………..estado de nutrición,
en…………. (actitud), tipo constitucional, facies…… (fiebre).

1) FUNCIONES VITALES:
Fecha: Hora:
Examen de presión arterial:
- Presión sistólica:
- Presión diastólica:
- Presión diferencial:
- Presión arterial media:

Frecuencia cardiaca:
Frecuencia respiratoria:
Pulso radial:
Temperatura axilar:
Peso:
Talla:
IMC:

2) EXAMEN FISICO GENERAL

Piel:

- Lesiones primarias:

- Lesiones secundarias

Faneras:
- Cabellos:
 Otros:
- Uñas en manos:

- Uñas en pies:

- Barba bigotes:
- Vello cutáneo:
- Vellos axilar:
- Vello pubiano:
T.C.S.C

Sistema Linfático:

Sistema Osteoarticular:

Sistema Muscular:

3) EXAMEN FISICO REGIONAL:

A. CABEZA:

Cabellos:

B. CARA:
1. Frente:

2. Ojos:
Pestañas:
 Conjuntiva Bulbar:

Esclera:
Córnea:
Pupilas:
Fondo de ojo:

3. Nariz:

Mucosa nasal:

4. Oreja:

5. Boca:

Cavidad bucal:

Dientes:

Lengua:

Orofaringe:

Faringe:

C. CUELLO

D. TÓRAX:
1. INSPECCIÓN
a. Estática.
 b. Dinámica:

2. PALPACIÓN:

3. PERCUSIÓN:

4. AUSCULTACIÓN:

E. APARATO CARDIOVASCULAR:
1. INSPECCIÓN DE REGIÓN PRECORDIAL:

2. PALPACIÓN:

3. PERCUSIÓN:

4. AUSCULTACIÓN:
Ruidos cardiacos:
F. REGIÓN EPIGÁSTRICA

G. PULSO ARTERIAL Y OTROS:

Examen de cuello:

Examen de extremidades:

H. EXAMEN REGIONAL DE ABDOMEN:

1. INSPECCIÓN:

2. Piel:

3. PALPACIÓN:

4. PERCUSIÓN:
 5. AUSCULTACION:

I. EXAMEN REGIONAL DE APARATO GENITO URINARIO:

1. INSPECCIÓN:

2. PALPACIÓN.

3. PERCUSIÓN:

4. AUSCULTACIÓN:

J. APARATO GENITAL:
En el hombre:

K. EXAMEN NEUROLOGICO:
1. ESTADO DE CONCIENCIA:

2. FACIES:
3. MARCHA y BIDEPESTACIÓN:

4. MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR:

a. Fuerza muscular:
5. MOTILIDAD PASIVA Y TONO MUSCULAR:

6. REFLEJOS:
a. Cefálicos:

b. Miembros superiores:

c. Miembros inferiores:

7. TROFISMO:

8. SENSIBILIDAD:

Signos meníngeos:

9. MOVIMINETOS INVOLUNTARIOS:

10. SISTEMA NEUROVEGETATIVOS:

11. EXAMEN DE PARES CRANEALES:
a. Olfatorio (I):

b. Ópticos: (II):

c. Oculomotores: (III – IV - VI)

d. Trigémino (V)

e. Facial (VII)

f. Acústico – vestibular (VIII

g. Glosofaríngeo (IX)

h. Neumogástrico (X)

i. Espinal (XI)

j. Hipogloso (XII)

12. PUEBAS DE FUNCIÓN CEREBRAL:

Conducta:
Nivel de conciencia:
Estado de intelectual:
Contenido del pensamiento:
RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

DIAGNOSTICOS:

SINDROMICO (s) NOSOLOGICO (s) ETIOLOGICO (s)

PLAN DE TRABAJO