ffiffiffi CONSTANCIA DE APLICACIÓN

(Leq otiltamente, complete sus datos, f¡rme y selle estd declorsción, Lo información br¡ndado süá consíderado como una
decloracíón jurodo)

Yo identificado(a) con DNI

N" Directivo de la IE con Cód¡go
modular de lE N' de la provincia
reg¡ón de
declaro que el/la
Sr(a). identificado(a) con DNI
N".... Aplicador(a) de la Evaluación de Desempeño para Directivos de lE, ha realizado I a.
visita y aplicación de los instrumentos de evaluación.

u oe rElÉro¡¡o cE U|AR DIREcT¡uü

. §ria{i§*: il,E ilr c¡rsu*r ¡ n" :re*rc,mo

füO DE LA tE
Firma y sello del direetivo
Nombre completo:
N'DNI:

ffiffiffi CONSTANCIA DE APL¡CACIÓN

{Lea atentomffite, compiete sus dotos, firme y selle ests declarsc¡ón. Lo ínformocíón brindado será considerado como unq decloroción jurodd)

Yo identif icado(a) con DNI

N' Directivo de la lE con Código
modular de lE N" de provincla
región de
declaro que ellla
s(a) con identificado(a) DNI
N" Aplicador(a) de la Evaluación deDesempeño para Directivos de lE, ha realizado la
visita y aplicación de los instrumentos de evaluación
Fecha: .,...... de,.........,....... de 2018

,1,¡" i"}T TTLIFONO CfLULAR D¡RTC13VO

céürss *§ rA ctu$Aü l§: T*Étüf't§

ruo nr rÁ r¿
Firma y sello del directivo
Nombre cornpleto:
N" DNI:

ffiffiffi CONSTANC¡A DE APL¡CACIÓN

(Led otentamüte, complete sus doios, firme y selle 6to declqrdc¡ón, Lo informoción brindadq seró considerado cono uno declaroc¡ón jurodaj

Yo identificado(a) con DNI

modular de de la provi nci a

., regton de
declaro que eUla
identificado(a) con DNI
N'..'........'....,' Aplicador(a) de la Evaluación de Desempeño para Directivos de lE, ha realizado la.
visita y aplicación de los instrumentos de evaluación.

ñ" pE lELÉrSN&.r,§S.UL¡X ni§slvo

I
: 'c§Drss »É rA:f}ljoa§ Iüi!.*tfro|¡§,, :

. :r:r, jF]ܧI¡e't*'l¡ rt:,ti Firma y sello del directivo

Nombre completo:
N" DNI:
 ffiffiffi CONSTANCIA DE APLICACIÓN
(Leo otentamente, complete sus dotos, firme y selle esta decldración. Lo ¡nfarmoc¡ón br¡ndodo serd cons¡derqda como uno decloración jurado)

Yo identificado(a) con DNI

N' Directivo de la lE con Código
modular de lE N' de la provincia
región de
declaro que eUla
S r(a)... identificado(a) con DNI
N' Aplicador(a) de la Evaluación de Desempeño para Directivos de lE, ha realizado la
visita y aplicación de los instrumentos de eval uación,

Fecha de de 2018

N'OE fn-§ÍGNo CEIU¡-qR ürliEeTrvq

ffia:!§b ü []A:r}!j$és i ¡ Ñil{Fr ÉF.ss.¡,$

I
É,
Firma y sello del directivo
FUO §e t& Jg
IJombre completo:
N" DNI:

.t-;-1-, sftñ*ffi HÉ+\evtffi CONSTANCIA DE NO APLICACIÓN

iLeo otentotnente, ccmplete sus Cotos, firme y selle esto tieclqroción. Lo ínt'ormoción br¡ndsdo será ccnsideroda cema unc decloroc¡ón iurcdq)

Yo identificado(a) con DNI

ostentando el cargo de declaro que el/la

Aplicador(a) de la Evaluación de Desempeño para Directivos de lE, se presentó la lE, el día......... de...................,.,.. de
2018, a ias......." : .....,... horas, no pudiendo realizar la aplicación de los instrumentos de evaluación que
corresponde a la ........ visita, por el siguiente motivo:

a) Obstrucción de laapiicacién porparte del directivo sujeto aevaluación

b) Otros (especifique):

Datos del Directivo sujeto a evaluacién

Nornbres v apellídos del Directivo su¡eto a evaluacién :[\¡:!]DJ\ll .":r.l
il

Datos de la l[
Régión,,..'.:r,,,,'r,,,, l,,rir, r;'::¡ triñcia''I Ñá:¡1|$llg,.;ir,. r' -::i::,::= ': ,iii €ódieo modular

F$ DtrEtSo$§ cEtuLAft DErA

arrmÁmÁn rnr¡¡

Firma y sello de la autoridad local

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Nombre completo:
N'DNI: