A.

PENGKAJIAN

1. Biodata

a. Identitas Klien

Nama : Tn. A

Jenis kelamin :L

Umur : 50 Tahun

Alamat : Pekalipan

Tgl masuk RS : 13-04-2019

Tgl pengkajian : 18-04-2019

Diagnosa medis : Stroke Non Hemoragik

No medrec : A43495

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. D

Jenis kelamin : Laki - laki

Umur :

Alamat : Pekalipan

Hub. Dengan klien : Anak dari klien

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Sesak Nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masuk Rumah Sakit karena

penurunan kesadaran

GCS : E: 2, V: terpasanag ETT, M: 2, TD: 151/92 mmHg, R: 28x/m, S:

36,6ᴼC, N: 104x/m, serta terpasang kateter.

3. Riwayat Kesehatan Lalu

Keluarga mengatakan pasien pernah berobat ke puskesmas karena pusing

dengan TD: 220/110 mmHg, pada tanggal 30 Maret 2019 pasien masuk

stroke unit karena penurunan kesadaran kurang lebih 2 minggu, kemudian

dipindahkan ke ICU pada tanggal 13 April 2019, riwayat hipertensi, klien

merokok kurang lebih 2 bungkus/hari.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak mengetahui penyakit anggota keluarga

lainnya.

5. Riwayat Alergi

Klien tidak memiliki riwayat alergi obat – obatan ataupun makanan.

6. Aktivitas Dasar

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan / Minum √
Toileting √
Personal Higiene √
Berpakaian √
Mobilisasi dari tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi √
 Keterangan

0 : Mandiri

1 : Dibantu total

2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu orang dan alat

4 : Tergantung total

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Lemah

2. Kesadaran : Sopor

3. GCS : E : 2, V : Terpasang ETT, M : 2

4. Tanda – Tanda Vital :

TD : 151/92 mmHg SPO2 : 99%

N : 104 x/m

R : 28 x/m

S : 36.6ᴼC

5. Berat Badan :

6. Tinggi Badan :

7. Pemeriksaan Fisik/ Head to too

No Jenis Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

1. Kepala Kepala simetris
bulat, tidak ada
luka ataupun
benjolan
2. Wajah Struktur wajah
terlihat Pelo
 Mata Bentuk mata
simetris,
konjungtiva
anemis, sklera
an ikterik
3. Leher Tidak ada
pembesaran
kenjar tyroid
4. Dada
Paru – paru pergerakan dada Terdapat suara
simetris, tambahan
R : 28 x/m, ronchi
Jantung HR : 104 x/m,
nadi teraba
lemah
5. Abdomen Bentuk simetris,
tidak ada luka
ataupun jejas.
6. Ekstermitas
Ektermitas Atas Adanya tanda
oedema di kedua
tangan.
Ekstermitas Bawah Adanya tanda
oedema di kedua
kaki, terpasang
infus di kaki
sebelah kanan.
7. Genetalia Tidak ada
kelainan,
terpasang
kateter.
 D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboraturim

No/ Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Rabu HEMATOLOGI
17/04/2019
DARAH RUTIN
Hemoglobin 10,3 12 – 18 mg/dL Low
Leukosit 37.320 4500 – 13000 /uL High
Trombosit 456 150-400 10^3/uL High
Eritrosit 3. 38 3.8 – 5.4 10^6/uL Low
Hematokrit 31,6 37 – 54 % Low
MCV 93,9 82 – 98 mikro m3 Normal
MCH 30,4 27 – 34 pg Normal
MCHC 32,5 32 – 36 g/dL Normal
RDW CV 14,9 11 – 16 % High
Ureum 293,3
Kreatinin 6,49
Kalium 6,08
Natrium 159,8
Calsium 7,73
Chlorida 138,7

2. Pemeriksaan EKG

Gambaran EKG : Sinus Takikardi

E. MEDIKASI / PENGOBATAN

Nama Obat Dosis Cara Pemberian

Citicolin 2x1 IV

Metoclopramide 3x1 IV

Meropenem 3x1 IV

Ciprofloxacin 2x1 IV
 PCT Flash IV

Fluconazole 1x1 IV

Asam Folat 3x1 Oral

Ventolin 4x1 Nebu

Bisolvon 4x1 Nebu

Ambroxol 3x1 Oral

Lasix 2-1-0 IV jika TD >150

ISDN 3x5 Oral

Concor Oral

F. ANALISA DATA

No Analisa Data Etiologi Masalah

1. Ds : Trombus, Emboli Serebral Bersihan jalan
Do : nafas tidak efektif
- Klien terlihat lemah
- Klien tampak sesak Sumbatan aliran darah dan oksigen
- Suara nafas ronchi
- Klien terpasang ETT
- Nadi teraba lemah Infark jaringan serebral
- GCS (E :2, M: 2,
V : terpasang ETT)
- Tanda – tanda vital Infark batang otak
TD : 151/92 mmHg
N : 104 x/m
R : 28 x/m Reflek mengunyah menurun
S : 36.6 ᴼ
SPO2 : 99%
Obstruksi jalan nafas

Bersihan Jalan nafas tidak efektif

 2. Ds : Trombus, Emboli Serebral Perfusi jaringan
Do : serebral tidak
- Klien terlihat lemah adekuat
- Klien tampak sesak Sumbatan aliran darah dan oksigen
- Suara nafas ronchi
- Klien terpasang ETT
- Nadi teraba lemah Suplai darah ke jaringan serebral tidak
- GCS (E :2, M: 2, adekuat
V : terpasang ETT)
- Tanda – tanda vital
TD : 151/92 mmHg Perfusi jaringan serebral tidak adekuat
N : 104 x/m
R : 28 x/m
S : 36.6 ᴼ
SPO2 : 99%

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan

akumulasi sekret yang di akibatkan dari pengaruh anastesi.

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

penurunan aliran darah ke otak ditandai dengan klien mengalami

penurunan kesadaran

H. PERENCANAAN

No Diagnosa Kep. Tujuan Intervensi Rasional

1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji adanya 1. Untuk mengetahui
tidak efektif berhubunan keperawatan selama 1 x 7 sura adanya
dengan peningkatan jam, jalan nafas bersih. tambahan penumpukan secret
akumulasi sekret yang KH : 2. Berikan 2. Untuk membantu
diakibatkan dari - Tidak adanya suara suction mengeluarkan
pengaruh anastesi tambahan ronchi sesuai sekret
- Respirasi dalam kebutuhan
batas normal (16 –
24 x/m)
 - Klien tidak sesak 3. Monitor 3. Untuk mengetahui
- SPO2 dalam batas saturasi adanya tanda
normal oksigen hipksia
4. Atur posisi 4. Untuk memudahkan
head up jalan nafas
5. Kolaborasi 5. Untuk membantu
dalam mengoptimalkan
pemberian pernafasan
O2
2. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui kondisi
jaringan serebral keperawatan selama 1 x 8 klien
berhubungan dengan jam, perfusi jaringan 2. Catat status 2. Untuk melihat
penurunan aliran darah serebral efektif dengan neurologi keadaan klien
ke otak ditandai dengan kriteria hasil : secara teratur
klien mengalami 2. Mempertahankan dan
penurunan kesadaran tingkat kesadaran bandingkan
1. yang baik dengan nilai
3. TTV dalam batas GCS
normal 3. Pantau intake- 3. Diet cairan
output cairan
4. Kolaborasi 4. Mempercepat proses
pemberian pemulihan
obat sesuai
indikasi
5. Agar keluarga tidak
5. Berikan
cemas terkait
pengetahuan
kesadaran klien
kepada
keluarga klien
mengenai
tingkat
kesadaran
klien
 I. IMPLEMENTASI

No DP Hari/Tanggal Jam Tindakan Keperawatan/ Hasil TTD & Nama

DX 1 Kamis 09.00 I : Mengkaji adanya suara tambahan
R : Ada suara tambahan ronchi
18/04/2019 I : Memberikan suction sesuai kebutuhan
R :
I : Mengobservasi saturasi oksigen
R : - SPO2 : 99%
- R : 28 x/menit
I : Mengatur posisi head up
R : Klien dalam posisi head up
I : Berkolaborasi dalam pemberian O2
R : Oksigen diberikan melalui ETT
DX 2 Kamis 09.00 I : Memonitor TTV
R :TD:151/92, Nadi:104 x/Menit , RR:28
18/04/2019 x/menit, Suhu 36,60C
I : Mencatat status neurologi secara teratur dan
bandingkan dengan nilai GCS
R : Terdapat tingkat kesadaran sopor dengan
GCS yaitu E 2, M Terpasang ETT, V 2
I : Memberikan suction sesuai kebutuhan
R :
I : Memantau intake - output cairan
R : Dilakukan diet cairan, Urin 400 cc , setelah
diberikan diit cair klien muntah
I : Berkolaborasi pemberian obat
R : Obat injeksi dan oral diberikan sesuai
waktu pemberian
I : Memberikan pengetahuan kepada keluarga
mengenai tingkat kesadaran
R : Keluarga memahami
 J. EVALUASI

No Hari/Tanggal Jam Evaluasi TTD & Nama

1. Kamis 13.00 S :
O :
18/04/2019 - Ada suara tambahan ronchi
- Terpasang ETT
- Akral dingin
- Penumpukan secret
- Tanda – tanda vital
TD : 147/90 mmHg
N : 106 x/menit
R : 28 x/menit
SPO2 : 99%
S : 36,4
A : Masalah Belum teratasi
P :
- Posisikan pasien head up
- Berikan suction
- Berkolaborasi pemberian oksigen
I :
- Memposisikan pasien head up
- Memberikan suction sesuai kebutuhan
- Melakukan kolaborasi pemberian oksigen
yang adekuat
E :
- Klien masih dalam keadaan sopor
- SPO2 : 106%
- RR : 26 x/menit
R : Intervensi dipertahankan dan ditambahkan
2. Kamis 13.00 S :
O :
18/04/2019 - Terpasang ETT
- Nilai GCS E = 2 M = 2 V= terpasang ETT
- Penumpukan secret
- Urin 400 cc, klien muntah setelah
diberikan diit cair
- Tanda – tanda vital
TD : 147/90 mmHg
N : 106 x/menit
R : 28 x/menit
SPO2 : 99%
S : 36,4
A : Masalah Belum teratasi
P :
 - Posisikan pasien head up
- Bersihkan jalan nafas dari sekret/suction
- Berkolaborasi pemberian oksigen
- Pertahankan jalan nafas tetap efektif

I :
- Memposisikan pasien head up
- Membersihkan jalan nafas dari secret /
memberikan suction
- Melakukan kolaborasi pemberian oksigen
yang adekuat
- Mempertahankan jalan nafas tetap efektif
E :
- Klien masih dalam keadaan sopor
- Nilai GCS
E = 2, M = 2, V = Terpasang ETT
- SPO2 : 106%
- RR : 26 x/menit
R : Intervensi dipertahankan dan ditambahkan