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Formulario Beca Curso Individual

Para postulación
CURSO DE ENTRENAMIENTO INDIVIDUAL
EN ENDOSCOPÍA TERAPÉUTICA 2019

1) Datos personales:

Favor insertar aquí fotografía actual: Fondo azul, 4 x 4 cms.

 Nombres:
 Apellidos:
 Ciudad y país de nacimiento:
 Ciudad y país de residencia:
 Fecha de nacimiento:
 Sexo: M ( ) F ( )
 Edad:
 Nº Documento de identidad:
 Dirección Postal:
 Teléfono domicilio (incluir código de país y ciudad):
 Celular (incluir códigos)
 E-mail:
 Nombre y apellido de familiar cercano:
 Teléfono de familiar cercano (incluir código de país y ciudad):

2) Datos Profesionales:

 Especialidad:
 Años de práctica de la especialidad:
 ¿Desarrolla usted algún campo preferente en la especialidad?
Sí ( ) No ( )
De ser así, ¿cuál?:
 ¿Practica usted endoscopia diagnóstica?:
Sí ( ) No ( )
 ¿Practica usted endoscopia terapéutica?:
Sí ( ) No ( )
 Nombre de institución donde trabaja:
 La institución donde trabaja es:
Pública ( ) Privada ( ) Universitaria ( )
 Teléfono de institución donde trabaja (incluir código de país y ciudad):
3) Declaración de compromiso:

Declaro que toda la información registrada en el presente formulario es verídica,

correcta y completa. Asimismo, declaro que en caso de ser seleccionado para
participar del CURSO DE ENTRENAMIENTO INDIVIDUAL EN ENDOSCOPÍA
TERAPÉUTICA 2019, me comprometo a:

 Observar las condiciones del Curso y no alterar sus objetivos.

 Observar y respetar las regulaciones del IGBJ.
 Contribuir con el buen desarrollo del Curso, impulsando un adecuado
relacionamiento interpersonal con otros cursantes y docentes.
 Cumplir con el 100 % de las actividades del Programa Académico y no
interrumpir mi permanencia en el Curso a no ser que medie un
imprevisto claramente justificado y aceptado por la Dirección del
Curso.
 No cometer actos contrarios a la moral y buenas costumbres.

MI PREFERENCIA ES POR
PRIMER PERIODO ( ) SEGUNDO PERIODO ( )

Nombre completo:
Fecha: