E – 45-157

Cirugía de las quemaduras graves

en fase aguda
A. Baus, F. Combes, A. Lakhel, J.-P. Pradier, M. Brachet, A. Duhoux,
P. Duhamel, S. Fossat, E. Bey

En este artículo se expone el tratamiento desde el punto de vista quirúrgico de las que-
maduras graves en fase aguda. Se describirán primero los procedimientos urgentes que
cualquier cirujano debe conocer: escarotomías, aponeurotomías y curación inicial. Des-
pués se plantearán las técnicas específicas de la cirugía de las quemaduras en fase aguda:
cicatrización dirigida, escisión tangencial, avulsión e injertos cutáneos, precisando sus
indicaciones respectivas. Por último, se detallarán de forma específica las dificultades
propias de las quemaduras de la cara y de las manos. En anexo se presentan las indica-
ciones de los colgajos (pediculados, libres, etc.) y de los sustitutos dérmicos, que permiten
ampliar el arsenal terapéutico para las quemaduras en fase aguda.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Quemaduras; Escarotomías; Aponeurotomías; Escisiones; Avulsiones;

Injertos cutáneos

Plan ■ Sustitutos cutáneos, dérmicos, piel total

reconstituida 20
■ Introducción 1 Cobertura temporal 20
Cobertura permanente 21
■ Reseña general 2
■ Lugar de los colgajos en el tratamiento
Histología de la piel 2
Epidemiología 2 de las quemaduras en la fase aguda 23
Etiología 3 Colgajos cutáneos aleatorios 23
Anatomía patológica 4 Colgajo pediculado 23
Mecanismos de la cicatrización cutánea 5 Colgajos libres 23
Integración de los injertos cutáneos 6 Plazo de realización 24
■ Quemaduras de la cara en la fase aguda 24
■ Evaluación de la gravedad y clasificación
de las quemaduras 6 ■ Quemaduras de las manos en fase aguda 24
Evaluación de la gravedad 6 ■ Conclusión 25
Escalas pronósticas 8
Clasificación 8
■ Procedimientos de urgencia: escarotomías,
aponeurotomías y curación inicial 8  Introducción
Escarotomías 8
Aponeurotomías 10 La piel es la barrera de protección del organismo. Por
Curación inicial de las quemaduras 11 tanto, está particularmente expuesta a las agresiones, en
particular a las quemaduras. La gravedad depende del
■ Cicatrización dirigida o escisión-injerto precoz 12 agente causal, de la duración de la exposición, de la loca-
Cicatrización dirigida 12 lización y de la calidad de los tejidos afectados, así como
Escisión-injerto precoz 13 de la condición fisiológica del paciente. La rapidez y la
Indicaciones quirúrgicas 14 calidad de la atención médica también son factores esen-
Esquematización de las indicaciones quirúrgicas 15 ciales.
■ Injertos cutáneos en pacientes quemados en la fase Por ejemplo en Francia, en 2011 se determinó que
aguda 16 alrededor de 500.000 personas cada año son víctimas
Clasificación 16 de quemaduras, pero, por suerte, la mayoría de natu-
Técnica de movilización de los injertos 18 raleza benigna. Sin embargo, unas 9.000 deben ser

EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 1

Volume 25 > n◦ 2 > diciembre 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-2143(17)86857-6
E – 45-157  Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda
Pelo
Epidermis 1
Glándula
sudorípara 2 los fibroblastos.
Terminación
nerviosa
3
Dermis
Tejido
conjuntivo
Nervio
Linfático
Hipodermis
Figura 1. Corte histológico de la dermis y de la epidermis.
Grado de profundidad de las quemaduras y correspondencia con
los grosores variables de los injertos cutáneos. 1. Segundo grado
superficial e injerto dermoepidérmico delgado; 2. segundo grado
profundo e injerto cutáneo semigrueso; 3. tercer grado e injerto
de piel total; 4. carbonización de las estructuras subcutáneas.
hospitalizadas por lesiones más preocupantes, mientras
que 2.000-3.000 personas deben ser ingresadas en uno de
los 23 centros de tratamientos de quemaduras que tiene
este país.
En la actualidad, y siguiendo con el caso de Francia, las
quemaduras son responsables de unos 200 fallecimien-
tos anuales. Una quemadura se considera grave cuando
amenaza el pronóstico vital. Sin embargo, no hay que
ignorar el riesgo funcional o estético en la cara, las manos
o en el caso de las quemaduras circulares y amplias de los
miembros.
 Reseña general
Histología de la piel
La piel es la cubierta del cuerpo humano. Tiene una
superficie de alrededor de 1,7 m2 y un peso medio de
4 kg en el adulto. Está compuesta por tres tejidos distin-
tos y complementarios: epidermis, dermis e hipodermis [1]
(Fig. 1).
Epidermis
La epidermis es un epitelio pavimentoso queratinizado
y pigmentado, constituido sobre todo por queratinocitos
que están sólidamente unidos entre sí para formar una
barrera impermeable. El ciclo de renovación celular es de
20-30 días, con un programa preciso de diferenciación. A
medida que las células migran desde la profundidad hasta
la superficie se distinguen la capa basal germinativa, el
cuerpo mucoso de Malpighi, la capa granulosa y la capa
córnea superficial. El grosor de la epidermis varía en fun-
ción del sitio anatómico: de 0,05 mm en los párpados a
0,5-1 mm en la espalda. Su delgadez la hace particular-
mente vulnerable a las quemaduras, salvo en las palmas
de las manos y las plantas de los pies, que están protegidas
por una gruesa capa córnea.
Los folículos pilosebáceos y las glándulas sudoríparas
están encastrados en la dermis profunda y en la unión
dermohipodérmica. Son bastante numerosas en la cara,
el cuero cabelludo, las axilas y el periné. Los anexos epi-
dérmicos tienen un papel fundamental en la cicatrización,
pues hacen posible la reparación de la epidermis a partir
de las capas profundas de la dermis en caso de destrucción
de la capa basal.
En la epidermis están presentes otros contingentes
celulares. Los melanocitos secretan melanina, que es el
pigmento de protección contra las radiaciones lumino-
sas. Las células de Langerhans tienen un papel importante
y son responsables del rechazo de los injertos cutáneos
heterólogos.
2 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética
Dermis
La dermis es un tejido conjuntivo cuya estructura de
sostén es la matriz extracelular, constituida por un entre-
lazamiento denso de fibras de colágeno y de elastina. La
matriz y las proteínas de estructura son sintetizadas por
La dermis papilar está situada debajo de la unión der-
moepidérmica. Es la zona de los intercambios con la
4 epidermis a través de la membrana basal, que dibuja una
línea ondulada entre las crestas epidérmicas y las papilas
dérmicas. La dermis reticular está situada en la zona más
profunda y representa casi toda la altura de la dermis. Está
formada por muchas fibras de colágeno organizadas en
haces paralelos a la superficie de la piel y por fibras ondu-
ladas de elastina que llenan los intersticios del colágeno.
Esta estructura explica las propiedades biomecánicas de
la dermis, a la vez resistente para formar una cubierta
sólida del organismo y elástica para permitir la movili-
dad articular. La dermis también asegura la nutrición de
la epidermis, gracias a su red capilar, y sus terminaciones
sensitivas proporcionan la inervación cutánea.
Hipodermis
La hipodermis está constituida por adipocitos organi-
zados en lobulillos. Su grosor es muy variable: siempre
es delgada en el dorso de las manos y de los pies, pero
puede alcanzar unos 10 centímetros en el abdomen de
una persona obesa. Cuanto más gruesa es la hipodermis,
mejor protege a las estructuras profundas de las quema-
duras. Este tejido celuloadiposo subcutáneo está dividido
en dos planos, superficial y profundo, por la fascia super-
ficial en el tronco, los brazos y los muslos. Es un plano de
disección fácil de identificar para efectuar la avulsión en
las quemaduras de tercer grado.
Aspectos funcionales
La piel es la barrera vital que separa al organismo del
medio ambiente, protegiéndolo de los traumatismos y las
infecciones. Se opone a las pérdidas hidroelectrolíticas,
calóricas y nitrogenadas. La hipodermis es un aislante tér-
mico y un sitio de almacenamiento de energía. La piel es
también el órgano sensorial del tacto gracias a su rica iner-
vación sensitiva, en particular en el pulpejo de los dedos.
Por lo tanto, las quemaduras graves y amplias son res-
ponsables de secuelas específicas cuando han destruido
gran parte del revestimiento cutáneo. Los injertos de piel
presentan también numerosas anomalías: sequedad y fra-
gilidad cutáneas, falta de sensibilidad, intolerancia al sol,
trastornos de la termorregulación y de la sudoración. La
destrucción de los receptores sensitivos se compensa de
forma parcial, y los grandes quemados son «inválidos y
ciegos cutáneos» que deben considerarse como verdade-
ros discapacitados motores y sensoriales [2] .
Epidemiología
Incidencia
En Francia se estima en 500.000 el número anual de per-
sonas que sufren quemaduras. Por suerte, la mayoría no
presenta ninguna gravedad, pero 100.000 deben ser hospi-
talizadas y, de ellas, 2.000-3.000 son ingresadas en centros
de tratamiento de quemaduras. La mortalidad anual por
quemaduras en Francia se ha estimado en unos 1.000 falle-
cimientos por año en 2008 y se ha reducido a alrededor
de 200 en 2011.
Distribución por edad y proporción
por sexos
Existe un pico de frecuencia máxima en niños menores
de 5 años, lo que en esta franja etaria corresponde al riesgo
de accidentes domésticos. Un segundo pico se observa en

jóvenes adultos de sexo masculino, como el resto de los
traumatismos.
Circunstancias de ocurrencia
Al contrario de lo que suele creerse, las quemaduras gra-
ves no son forzosamente la consecuencia de conductas de
riesgo, y la mayoría de los grandes quemados son sobre
todo víctimas de accidentes:
• los accidentes domésticos y de tiempo libre son la pri-
mera causa de ingreso en los centros de quemados (dos
tercios de los pacientes);
• los accidentes de trabajo han disminuido significa-
tivamente gracias a campañas de prevención bien
conducidas;
• los accidentes de tráfico también están en clara dismi-
nución;
• los intentos de suicidio por autocremación son infre-
cuentes, pero a menudo muy graves, con una tasa de
mortalidad elevada;
• los incendios residenciales representan menos del 5%
de los quemados hospitalizados, ya que muchas vícti-
mas fallecen sin poder escapar del fuego;
• las agresiones, que eran una causa infrecuente de que-
maduras, se encuentran por desgracia en constante
aumento;
• los atentados y las catástrofes industriales siguen siendo
excepcionales. La afluencia masiva de heridos hace
necesaria la clasificación de las víctimas para no saturar
los centros de atención.
Campañas de prevención
Prevención activa
La prevención activa se basa en la implementación de
campañas de información por parte de los poderes públi-
cos y de las aseguradoras, para quienes las quemaduras
representan un alto coste. La precisión y la orientación del
mensaje son fundamentales para que resulte eficaz. En las
escuelas, las guarderías y los centros de cuidados pediátri-
cos se difunde con regularidad una campaña destinada de
forma específica a los riesgos que corren los niños en el
hogar.
Prevención pasiva
La prevención pasiva permite actuar sobre el entorno
con medidas reglamentarias. La implementación por los
poderes públicos de las acciones siguientes permitiría evi-
tar muchos accidentes:
• reducción a menos de 50 ◦ C la temperatura del agua
caliente sanitaria en las viviendas colectivas, para pre-
venir el riesgo de escaldadura en los niños de corta edad,
los ancianos y los discapacitados;
• prohibición de la venta de alcohol de quemar, respon-
sable de los tristemente célebres accidentes de barbacoa
o de hornillos para fondue;
• seguridad obligatoria contra el riesgo de explosión de
las cocinas de gas;
• instalación de detectores de humo en las habitaciones,
para que los incendios no sorprendan a los ocupantes
durante el sueño.
Etiología
Una quemadura es una lesión traumática causada por
un agente térmico, químico, eléctrico o radiológico. La
velocidad de destrucción de los tejidos es muy variable:
de algunos milisegundos para las electrizaciones a varias
horas para algunas radiaciones.
Quemaduras térmicas
Las quemaduras térmicas son con mucho las más fre-
cuentes [3, 4] . Se definen por la tríada siguiente: naturaleza
del agente causal/temperatura/duración del contacto. Es
EMC - Cirugía plástica reparadora y estética
Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda  E – 45-157
útil saber que para causar una quemadura profunda se
necesita un contacto de 1 minuto a 50 ◦ C, de unos pocos
segundos a 60 ◦ C y de 1 segundo a 70 ◦ C.
Escaldaduras
La primera causa de quemadura térmica es la escal-
dadura por vapores o líquidos calientes, en general en
la cocina o el cuarto de baño. Los vapores queman por
proyección y los líquidos calientes por escurrimiento o
inmersión. El aspecto precoz de las quemaduras por escal-
dadura es a menudo falsamente tranquilizador y se corre
el riesgo de subestimar su gravedad.
Combustiones
La combustión, es decir, el contacto directo con una
llama, es responsable de la mitad de los fallecimientos de
las personas que han sufrido quemaduras. Es el caso de
los accidentes de barbacoas, de las quemas de malezas,
de los incendios de vehículo y de vivienda, etc. Las lesio-
nes cutáneas siempre son profundas y a menudo amplias,
sobre todo en caso de combustión de la ropa. Además, los
incendios en espacio cerrado se acompañan de la inhala-
ción de gases calientes o de humos tóxicos (oxicarbonados
o cianhídricos).
Explosiones
Las quemaduras provocadas por las explosiones son la
segunda causa de muerte por quemaduras. Son particu-
larmente graves en espacio cerrado, ya que la onda de
choque se refleja en los muros y rebota hacia la víctima.
Las quemaduras cutáneas son intermedias o profundas,
y a menudo se asocian a lesiones por proyección de frag-
mentos, por aplastamiento o por la fuerza de la explosión.
Contacto con un sólido caliente
Las quemaduras por metal en fusión afectan sobre todo
a los obreros y los trabajadores manuales. Siempre son
muy profundas pero permanecen localizadas en el punto
de contacto. La quemadura de la palma de la mano es
característica de los niños en la edad de la exploración
táctil del entorno: puerta del horno, plancha, etc.
Quemaduras eléctricas
Es fundamental distinguir los diversos fenómenos eléc-
tricos porque no todos tienen la misma gravedad [5, 6] :
• la electrización corresponde al conjunto de las mani-
festaciones mórbidas creadas por el paso de la corriente
a través del organismo, que sirve como conductor eléc-
trico. Las corrientes de bajo voltaje (menos de 500 V)
provocan quemaduras profundas pero relativamente
bien localizadas en los puntos de entrada y de salida. Las
corrientes de alto voltaje (más de 10.000 V) provocan
un paro cardíaco inmediato y destrucciones tisulares
terebrantes en los puntos de entrada y de salida. Se
observan lesiones de dos tipos: unas son la consecuen-
cia de la despolarización inducida por el paso de la
corriente y las otras del calor que desprende en función
de la resistencia de los tejidos atravesados (en orden
ascendente de resistencia: nervio, vasos, músculos, piel,
tendones, grasa, hueso). Los pedículos vasculares son
particularmente frágiles y las trombosis extensas en los
principales ejes vasculares en el trayecto de la corriente
provocan, de forma secundaria, necrosis tisulares pro-
fundas;
• la electrocución es el fallecimiento consecutivo al paro
cardíaco provocado de forma casi instantánea por la
despolarización brusca del miocardio;
• en los impactos de rayos se consideran los efectos de
los rayos sobre el organismo, con independencia de que
provoquen o no la muerte;
• el arco eléctrico es un encendido eléctrico a distancia
de la víctima, en el que el paso de la corriente sucede
sin contacto directo con el material eléctrico;
• el flash eléctrico es un fenómeno puramente luminoso
y térmico sin paso de corriente a través del organismo.
3
E – 45-157  Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda
Figura 2. Quemadura química por cáustico, en «mosaico»,
al principio considerada como superficial pero no cicatrizada al
cabo de 6 meses de evolución.
Provoca quemaduras más bien superficiales, salvo en
caso de combustión de la ropa.
Quemaduras químicas
Las quemaduras químicas representan alrededor del 2%
de todas las quemaduras. Las lesiones no sólo son cutáneas
sino también respiratorias, digestivas u oculares. Son el
resultado de la desnaturalización de las proteínas, de la
saponificación de las grasas, de la quelación del calcio y, en
algunos casos, de reacciones exotérmicas. Algunos agentes
tienen además una toxicidad general: metabólica, renal,
hepática, neurológica, hematológica, etc.
El aspecto de las quemaduras químicas varía según
el producto responsable y la naturaleza de los tejidos
afectados [7–9] . En general, las lesiones son profundas,
pero el aspecto clínico inicial suele ser difícil de evaluar
(Fig. 2). Las bases tienen un poder penetrante más fuerte
y más prolongado que los ácidos. El modo de contacto
es un factor determinante de las lesiones: las quemadu-
ras por proyección y escurrimiento de producto cáustico
son puntiformes, lineales o en «capa», mientras que las
quemaduras por impregnación masiva de la ropa o por
inmersión de la víctima afectan a grandes superficies cutá-
neas.
Quemaduras radiológicas
Las quemaduras radiológicas (o radiodermatitis agudas)
aparecen tras una exposición excesiva a una radiación
ionizante. Este tipo de accidente se produce en el sector
industrial: dos ejemplos son la contaminación externa en
Chernóbil en 1986 y por irradiación externa en Forbach
(Francia) en 1991. La irradiación y la contaminación no
siempre son conocidas por las víctimas.
La naturaleza específica de las radiaciones ionizantes
confiere una gravedad particular a las irradiaciones agu-
das. Aunque la piel es la puerta de entrada de casi todas
las irradiaciones, no es el único órgano afectado. La
irradiación aguda global provoca con rapidez trastornos
hematopoyéticos que pueden avanzar hasta la aplasia, así
como trastornos digestivos y neurológicos. En el plano
local, todos los órganos pueden sufrir una irradiación
aguda localizada, cuyas consecuencias son más graves
cuanto mayor es la actividad mitótica de los tejidos, como
ocurre en el embrión, el testículo, el ovario y el crista-
lino [10] .
La intensidad de las lesiones cutáneas depende de la
dosis recibida. Después de las manifestaciones iniciales a
modo de una epitelitis exudativa y de un eritema prurigi-
noso, se observa una fase de latencia de unos días a unas
pocas semanas. La endotelitis vascular estalla luego en
forma de ulceraciones cutáneas y de áreas de necrosis pro-
funda (Fig. 3). La evolución es muy aleatoria, pero siempre
caracterizada por una tendencia inevitable a la profundi-
zación y a la extensión mediante accesos sucesivos [11] . Se
han descrito cánceres cutáneos tardíos de tipo epitelioma-
toso, pero su incidencia es difícil de establecer [12] .
4 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética
Figura 3. Quemadura radiológica por cesio 137 con destruc-
ción profunda del aparato osteoligamentoso del tercer dedo.
Tras varios intentos de tratamientos conservadores, hubo que
efectuar una amputación de la primera falange.
El tratamiento de las quemaduras radiológicas debe ser
efectuado por especialistas y no se describe en este artí-
culo.
Anatomía patológica
La profundidad de una quemadura es el elemento
determinante que permite pronosticar sus posibilida-
des de cicatrización y orientar las opciones terapéuticas.
Numerosos autores, como Jackson, Moritz, Converse y
Robb-Smith, han buscado concordancias entre la clínica,
la histología y la evolución de las quemaduras, pero no
han conseguido imponer realmente ninguna clasifica-
ción [13] .
Quemaduras de primer grado
Las quemaduras de primer grado afectan a las capas
superficiales de la epidermis, sin alcanzar la capa ger-
minativa. Se acompañan de una reacción inflamatoria
transitoria de la dermis subyacente, que se expresa clínica-
mente por un eritema doloroso. La curación completa se
logra en unos pocos días, tras la descamación superficial
de la epidermis afectada.
Quemaduras de segundo grado
Segundo grado superficial
En una quemadura de segundo grado superficial, todas
las capas de la epidermis están afectadas por la necro-
sis de coagulación, incluida la membrana basal. El signo
clínico característico es la flictena, que representa el levan-
tamiento de la epidermis quemada por el edema. Las
lesiones de la dermis están limitadas a la dermis papilar,
que es la más superficial.
La cicatrización es efectiva en 10-15 días, a partir de los
queratinocitos sanos en los bordes de la lesión y los anexos
epiteliales de la dermis. La restitución de la epidermis es
siempre ad integrum y nunca queda una cicatriz definitiva
después de una quemadura superficial de segundo grado.
Segundo grado profundo
El segundo grado profundo corresponde a un grupo
relativamente grande de quemaduras que destruyen con
mayor o menor intensidad la dermis reticular, que es la
más profunda. Pero los anexos epiteliales no son destrui-
dos del todo y la cicatrización es posible, al menos al
principio, a partir de los folículos pilosebáceos y de las
células mioepiteliales de las glándulas sudoríparas.

No existe una lesión clínica típica de las quemaduras
de segundo grado profundo. El estudio histológico revela
tres zonas concéntricas: una zona de necrosis central,
una zona de estasis intermedia y una zona de hipere-
mia periférica. El predominio de una u otra zona hace
que cada quemadura tenga un aspecto particular. El diag-
nóstico puede ser muy difícil, incluso para un médico
con experiencia, y a menudo se establece a partir de la
evolución.
Zona de hiperemia. Situada en la periferia de la que-
madura, corresponde a una lesión de segundo grado
superficial en la que se produce la menor elevación de
la temperatura.
Zona de estasis. Es la zona intermedia que corre el
riesgo de agravarse con rapidez. Se presenta en primer
lugar como una zona eritematosa en la que el pulso capi-
lar se mantiene mientras está preservada la circulación
sanguínea de la dermis. Después la dermis empalidece y
aparecen petequias a medida que se extienden las trom-
bosis capilares. Sin cuidados adecuados, la zona de estasis
desaparece al final de la primera semana de evolución para
dar paso a la necrosis.
Zona de necrosis. Se sitúa en el centro de la quema-
dura, donde la elevación de la temperatura es mayor. La
necrosis de la coagulación afecta a todo el grosor de la
epidermis y una parte de la dermis. Los plexos capila-
res se trombosan y el colágeno se gelatiniza. Esta zona
se transforma por último en una escara destinada a ser
eliminada.
Por lo tanto, la evolución del segundo grado profundo
no es unívoca. La elevación de la temperatura en la fase
inicial no basta para destruir de manera instantánea toda
la dermis y, en última instancia, el proceso inflamatorio
es el que determina la profundidad final de cada lesión.
La desecación, la infección local o un estado hemodiná-
mico inestable son los tres factores capaces de convertir
la zona de estasis en necrosis. La ingurgitación de los
vasos capilares va seguida de inmediato por trombosis
que interrumpen la vascularización de manera defini-
tiva. Los neutrófilos y los macrófagos se acumulan en un
ribete de eliminación, bien visible entre las zonas viables
y no viables de la dermis. La desaparición de la sensi-
bilidad cutánea está en relación con la destrucción de
las fibras nerviosas: las vainas de mielina se fragmen-
tan, mientras que los axones edematosos se hinchan.
La anestesia y la analgesia son buenos indicadores de la
vascularización dérmica, pues se asocian (y a menudo
preceden) a la interrupción completa de la circulación
sanguínea.
Cuando las condiciones locales y generales son pro-
picias, la zona de estasis puede evolucionar de manera
favorable, siempre que esté protegida de la desecación
y de la infección por un apósito adecuado. La detersión
avanza por acción de los neutrófilos y los macrófagos, al
mismo tiempo que la dermis se revasculariza. La epider-
mis se reconstituye a partir de la porción de los anexos no
afectada por la quemadura. Entre cada cambio de apósito
es posible evaluar clínicamente la progresión y determinar
el potencial de cicatrización de la quemadura. La curación
tarda más en producirse cuando interviene la parte pro-
funda de los anexos. Si la cicatrización no es efectiva al
cabo de 2 o 3 semanas, se debe considerar un injerto de
piel.
Las quemaduras de segundo grado profundo siempre
dejan una cicatriz definitiva, pues aunque evolucionen de
manera favorable hacia la cicatrización, no significa que
vuelvan al estado cutáneo inicial. La trama de colágeno se
adelgaza y la estructura tridimensional típica de la dermis
desaparece. Los folículos pilosebáceos se atrofian y dan
paso a una alopecia, aun cuando parecen indemnes a pri-
mera vista. Las quemaduras más profundas cicatrizan por
un fenómeno de metaplasia de las células mioepiteliales
de los grupos sudoríparos, lo que produce una epidermis
distinta a la regenerada por los folículos pilosos.
EMC - Cirugía plástica reparadora y estética
Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda  E – 45-157
Quemaduras de tercer grado
Las quemaduras de tercer grado destruyen la epider-
mis y la dermis en todo su grosor, hasta la hipodermis
subyacente. La vascularización y la inervación cutáneas
desaparecen. La lesión clínica característica es la escara
cutánea, fría y sin sensibilidad, con su consistencia de
cartón típica. El color varía según las circunstancias de
ocurrencia.
No hay curación espontánea posible de las quemadu-
ras de tercer grado, salvo en el caso de las lesiones de
superficies muy reducidas que cicatrizan desde los bor-
des. Además, la detersión necrótica favorece la infección,
y las consecuencias pueden ser catastróficas en el gran
quemado. Por lo tanto, la escisión quirúrgica y el injerto
cutáneo son indispensables para la eliminación y la sus-
titución de las escaras de piel quemada. El precio estético
y funcional de las quemaduras de tercer grado siempre es
alto, sobre todo con relación a la cara y las manos.
Mecanismos de la cicatrización cutánea
En la cicatrización cutánea interviene una secuencia
de acontecimientos celulares y hormonales perfectamente
coordinados en tres fases evolutivas: la detersión, la proli-
feración y la epidermización. Las quemaduras graves son
traumatismos muy peculiares porque provocan a la vez
destrucciones cutáneas extensas y trastornos metabólicos
graves. Paradójicamente, es la propia reacción inflamato-
ria la que desencadena tanto el proceso de cicatrización
como los fenómenos de edema y de hipoxia tisular, etc.
La cicatrización de las quemaduras es, por tanto, más bien
lenta en comparación con la de otras lesiones traumáti-
cas [11] .
Detersión
Intervienen las enzimas proteolíticas (proteasas, hidro-
lasas, lisozima, lactoferrina) producidas por las células
inflamatorias (neutrófilos y macrófagos). Éstas son some-
tidas a la acción de las sustancias quimiotácticas y
mitógenas liberadas por la desgranulación de las plaque-
tas (calicreína, trombina, cinina). La proteólisis, siempre
prolongada en las quemaduras profundas, conduce a la
licuefacción y a la eliminación de los restos necróticos.
Los desinfectantes tópicos y el desbridamiento quirúrgico
permiten reducir de forma considerable su duración.
Granulación
La fase de proliferación supone la acción de proce-
sos vasculares y celulares desde el final de la detersión.
Las células inflamatorias disminuyen mientras los fibro-
blastos y las células endoteliales invaden la lesión. La
proliferación de las células endoteliales permite reconsti-
tuir la trama vascular en los tejidos hipóxicos. En la misma
fase, los fibroblastos sintetizan de forma activa las fibras
de colágeno y las proteínas de la estructura conjuntiva. La
progresión de las yemas carnosas depende de las citocinas
y de numerosos factores de crecimiento liberados por los
macrófagos (factor de crecimiento de fibroblastos [FGF],
factor de crecimiento derivado de plaquetas [PDGF], fac-
tor de crecimiento transformante alfa [TGF-α] y TGF-β,
factor de crecimiento de tipo insulina I [IGF-I], interleu-
cina). El tejido de granulación es un conjuntivo joven que
no existe en condiciones normales en el organismo. Sus
numerosas propiedades explican su papel fundamental en
la cicatrización: eliminación de los tejidos alterados, lle-
nado de la pérdida de sustancia, reducción de la superficie
de la herida por contracción de los miofibroblastos y, por
último, fuente de nutrición de la epidermis. Su progresión
disminuye de velocidad o es detenida por la desnutri-
ción, la infección y la desecación de la herida. Cuando
la cicatrización está terminada, todavía tarda varios años
en reorganizarse como un tejido maduro parecido a la
dermis.
5
E – 45-157  Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda
Epidermización
Evoluciona en tres fases:
• movilización de queratinocitos jóvenes que se liberan
de la membrana basal;
• migración de los queratinocitos a lo largo de las fibras de
fibrina depositadas por las células inflamatorias (fenó-
meno «de la barra del pasamanos»);
• multiplicación celular que se interrumpe cuando los
queratinocitos han cubierto el lecho de la lesión y
entran en contacto unos con otros;
• diferenciación de las cuatro capas de células caracterís-
ticas de la epidermis.
Un dato clave es que la migración de una célula epi-
telial a partir de su zona de mitosis no puede exceder 1
cm de distancia. Los anexos epidérmicos desempeñan un
papel importante en la regeneración de la epidermis. Cada
enclave es el punto de partida de una colonia epitelial que
atraviesa la yema carnosa y se extiende como una lámina
de epidermis. Si las condiciones locales son favorables, los
islotes confluyen y cubren toda la quemadura.
Cicatrices hipertróficas y retráctiles
Las cicatrices hipertróficas son típicas de la proliferación
anárquica del tejido de granulación en las quemaduras
profundas.
Cicatriz hipertrófica o cicatriz queloide
La hipertrofia cicatricial aparece por lo general en las
semanas posteriores a la cicatrización. En los casos favo-
rables, el colágeno y los fibroblastos se organizan a partir
del sexto mes para reconstituir un tejido parecido a la der-
mis. Esta fase de maduración de la cicatriz dura 1-2 años.
La aceleran la compresión elástica, los masajes y las cura-
ciones termales, así como la aplicación de los apósitos
de silicona, pero en este caso el modo de acción no se
conoce con precisión. Sin embargo, en los casos desfavo-
rables la fase inflamatoria se perpetúa y la cicatriz toma
una forma queloide. La escisión-injerto quirúrgica precoz
permite evitar la reacción inflamatoria y por eso se reco-
mienda en una zona funcional, sobre todo en la mano y
los dedos.
Retracción cicatricial
La retracción cicatricial es exacerbada por tensiones
bruscas, sobre todo durante la movilización articular.
Cuanto más intensa es la tensión, más abundante y anár-
quica es la síntesis de colágeno por los miofibroblastos.
En los pacientes quemados está estrictamente prohibido
el desbloqueo forzado de las articulaciones. La prevención
correcta de las retracciones se basa en la colocación precoz
de férulas de postura en posición de capacidad cutá-
nea máxima. En caso de brida persistente y de deterioro
funcional demostrado, se propone un desbridamiento
quirúrgico con la interposición de un colgajo o de un
injerto.
Integración de los injertos cutáneos
Un injerto cutáneo es un fragmento de piel que se
extrae por completo del sitio donante y se traslada al sitio
receptor. La calidad de la técnica quirúrgica condiciona de
forma directa la buena integración o la eliminación precoz
del injerto [14] . La tasa de fracaso es considerable cuando
la técnica de injerto es aproximada y la zona receptora es
de mala calidad.
Imbibición plasmática
En un primer tiempo, el injerto absorbe exudados, lo
que mantiene los capilares abiertos y previene la dese-
cación hasta que no se establezcan nuevas conexiones
vasculares con la profundidad. Cuanto más delgado es el
injerto, menor es la tolerabilidad a la isquemia.
6 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética
Revascularización
Es la fase de formación de las anastomosis capilares y del
desarrollo de los neovasos en el injerto. Requiere un con-
tacto perfecto entre la luz de los capilares seccionados en
la cara profunda del injerto y los vasos del sitio receptor. La
circulación sanguínea suele restablecerse entre el cuarto y
el séptimo día postoperatorio. La revascularización se ve
comprometida por la infección y la interposición de res-
tos o la acumulación de líquido por debajo del injerto.
Aun así, la integración tardía sigue siendo posible mien-
tras la isquemia no haya producido lesiones irreversibles,
con la condición de hacer lavados suaves con solución
fisiológica debajo del injerto y de inmovilizar de forma
correcta. Recupera una evolución favorable tras una fase
de descamación superficial.
 Evaluación de la gravedad
y clasificación
de las quemaduras
Las quemaduras pueden evaluarse con precisión en el
hospital, cuando el paciente es despojado con seguridad
de los elementos adheridos a la piel y la ropa. Los frotis
bacteriológicos se efectúan en primer lugar sobre toda la
superficie cutánea (quemada o no) y los orificios natura-
les, para establecer una cartografía bacteriana. Después se
lava al paciente con un jabón antiséptico, rasurando el
cuero cabelludo y la barba si están quemados. Es posible
entonces abrir las flictenas con tijera fina para evaluar las
quemaduras. La exploración se registra en diagramas com-
putarizados, con un código de colores en función de la
profundidad. Las fotografías digitales también permiten el
seguimiento de las quemaduras, siempre que se actualicen
con regularidad.
Evaluación de la gravedad
La gravedad de una quemadura se evalúa por la profun-
didad, la superficie, la localización y los posibles factores
de gravedad asociados [15–17] .
Profundidad
El diagnóstico de profundidad se basa en la explora-
ción física de la lesiones, y la fiabilidad depende de la
experiencia del examinador. El estudio histológico no es
muy contributivo porque sólo aporta datos fragmentarios,
mientras que las quemaduras de profundidades distin-
tas se pueden yuxtaponer en mosaico. La determinación
con láser Doppler del flujo sanguíneo en la dermis que-
mada sería un método prometedor a pesar de su coste
elevado [16–18] .
Quemaduras de primer grado
Es la clásica quemadura solar que se caracteriza por un
eritema. La curación se produce en unos pocos días, tras la
descamación de las capas superficiales de la epidermis, sin
dejar cicatrices. Las quemaduras de primer grado nunca
amenazan el pronóstico vital y, por tanto, no se las tiene
en cuenta en la evaluación de la superficie cutánea afec-
tada.
Quemaduras de segundo grado
Segundo grado superficial. El signo clínico caracte-
rístico de las quemaduras de segundo grado superficial
es la formación en pocos minutos de flictenas de pared
gruesa y contenido translúcido. Al abrir una flictena
(siempre en condiciones de esterilidad) aparece la der-
mis roja, exudativa y dolorosa. Hay tres pruebas clínicas
simples que permiten verificar si la dermis profunda está
sana:
 Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda  E – 45-157

• la prueba de sensibilidad revela que las terminaciones

nerviosas están intactas porque las lesiones son muy
dolorosas al contacto;
• el blanqueamiento de la dermis con la presión y la
rápida recuperación del color al soltar confirma la per-
sistencia del flujo capilar;
• la prueba de resistencia de los pelos al arrancamiento
muestran que están bien insertados en la dermis pro-
funda, preservada de la quemadura.
La lesión toma seguidamente un aspecto costroso en
la superficie, que no debe confundirse con una escara
necrótica. La evolución es rápidamente favorable en unos
10 días.
Segundo grado profundo. Las quemaduras de
Edad
segundo grado profundo son difíciles de identificar, ya
1 año
que no tienen ningún signo clínico que las caracterice. 2 año
Las lesiones son exudativas, de color rojo o pardo, con 10 años
pequeñas zonas blanquecinas en la profundidad. Las 15 años
flictenas son inconstantes y el dolor es muy variable. Casi Adulto
siempre, los pelos y las uñas se arrancan con facilidad.
El pulso capilar desaparece, pero es posible observar un
sangrado en la escarificación profunda de la dermis. Figura 4. Cálculo de las superficies corporales quemadas en
El riesgo de error es alto y la duda se despeja con la porcentaje de la superficie corporal total.
evolución clínica.
Las lesiones pueden profundizarse si las condiciones
1% de la superficie corporal total. Esta regla se aplica a
locales y generales no son buenas. Si la cicatrización no
cualquier edad;
es completa al cabo de 2-3 semanas de tratamiento con
• tan pronto como un quemado es hospitalizado, se
curaciones bien realizadas, hay que consultar al cirujano
recurre a tablas más complejas, en las que a cada seg-
para la práctica de un injerto.
mento de miembro se le atribuye un porcentaje preciso.
Quemaduras de tercer grado La superficie cutánea quemada y la profundidad de las
lesiones son los dos parámetros principales que hay que
La lesión patognomónica de las quemaduras de ter-
tener en cuenta para calcular las necesidades metabólicas
cer grado es la escara. La vascularización y la inervación
e hidroelectrolíticas. Antes que el concepto de superficie
cutáneas desaparecen, la piel tiene aspecto de cartón,
cutánea quemada, debería preferirse el de masa cutánea
es fría e insensible a la palpación, con una consisten-
quemada.
cia característica que recuerda al cuero. La presencia de
Se recuerda que una quemadura es grave desde que
venas subcutáneas trombosadas, que dibujan ramificacio-
afecta el 5% de la superficie corporal en el lactante, el
nes negruzcas, también es orientadora.
10% en el niño y el anciano y el 15% en el adulto. En
La cicatrización espontánea de las quemaduras de tercer
efecto, a partir de este umbral se desencadena la reacción
grado es imposible, salvo en las lesiones de muy pequeñas
inflamatoria con riesgo de comprometer rápidamente el
superficies, que pueden cicatrizar desde los bordes. En la
pronóstico vital.
gran mayoría de los casos se consulta al cirujano para el
desbridamiento y la aplicación de injertos.
Factores de gravedad asociados
Carbonizaciones profundas Edad
Dupuytren había propuesto designar como cuarto, La edad del paciente es un elemento determinante
quinto y sexto grado la lesión de los elementos anató- pronóstico: la mortalidad por quemaduras graves se incre-
micos profundos. Las estructuras profundas están muy menta de manera significativa antes de los 5 años y
expuestas en las zonas en que la piel y el tejido celuloadi- después de los 60 años.
poso son delgados: Terreno
• tendones y articulaciones del dorso de la mano y del
Las alteraciones fisiológicas aumentan la mortalidad en
pie;
los pacientes quemados, en particular la insuficiencia car-
• cresta tibial y maléolos del tobillo;
díaca y respiratoria y el síndrome de inmunodeficiencia
• hueso frontal y sínfisis mandibular;
adquirida.
• cartílagos de la pirámide nasal y de los pabellones auri-
culares, etc. Localización
Las carbonizaciones profundas del extremo cefálico Las quemaduras de la cara, de las manos y del periné
plantean difíciles problemas de reconstrucción. tienen una gravedad particular.
Quemaduras con riesgo vital
Superficie cutánea quemada • Las quemaduras de la cara, del cuello y del tórax pre-
sentan un riesgo de asfixia (cf infra);
La superficie cutánea quemada se evalúa en porcentaje
• las quemaduras del periné se acompañan de un gran
de la superficie corporal total (Fig. 4):
riesgo infeccioso.
• el método más simple es la «regla de los 9», según cada
segmento corporal está representado en áreas múltiples Quemaduras con riesgo funcional
de 9% cada una, salvo la región genital, que corres- Todas las quemaduras profundas de las articulaciones y
ponde al 1%. Fácil de aplicar, tiende a sobrestimar la los orificios anatómicos pueden complicarse con cicatrices
superficie quemada. Tampoco se adapta a los niños, en retráctiles responsables de secuelas funcionales:
los que la superficie de la cabeza y del tronco es mayor • en la cara, la retracción palpebral expone a la córnea a
que la de los miembros; las infecciones, mientras que la microstomía dificulta
• las quemaduras de pequeña superficie pueden evaluarse la alimentación y la higiene bucodental (cf infra);
con facilidad con el método de la «palma de la mano», • las quemaduras de las manos y de los pies, incluso
que toma como referencia la superficie de la mano y superficiales, tienen un riesgo de deformación articular
los dedos del paciente quemado, que corresponde al y de anquilosis. Las carbonizaciones dorsales exponen

EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 7

E – 45-157  Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda
de forma directa los huesos, los tendones y las articula-
ciones (cf infra);
• las quemaduras circulares de los miembros actúan
como torniquetes que interrumpen los flujos vascula-
res. La práctica inmediata de incisiones de descarga es
indispensable para interrumpir el círculo vicioso: inex-
tensibilidad tegumentaria, isquemia, edema (cf supra).
Quemaduras con riesgo estético
El riesgo estético es considerable en las quemaduras de
la cara. La elección de los sitios donantes de injerto y de la
expansión cutánea también es esencial: los sitios donantes
de injerto agregan cicatrices, y los injertos expandidos en
malla marcan definitivamente al paciente con el «sello
del injerto de malla». Por lo tanto, el precio cicatricial de
las quemaduras muy amplias es mayor cuando fuerzan
al cirujano a usar todo el capital cutáneo sano restante y
expandir mucho los injertos cutáneos.
Lesiones asociadas
Algunas lesiones asociadas a las quemaduras cutáneas
agravan el pronóstico vital:
• la inhalación de humos, de hollín o de gases calientes
provoca quemaduras de las vías respiratorias que son la
segunda causa de muerte por quemadura (después de la
extensión de las lesiones cutáneas);
• algunas combustiones liberan gases tóxicos como el
monóxido de carbono y el ácido cianhídrico;
• la asociación de las quemaduras con un politrauma-
tismo no es infrecuente en caso de accidente en la vía
pública, de explosión o de caída de altura de las víctimas
para escapar de un incendio en la vivienda;
• en caso de explosión, el efecto de onda de choque tiene
su propia morbilidad, en particular a nivel pulmonar y
visceral.
Escalas pronósticas
Las escalas pronósticas permiten evaluar el riesgo vital
de una quemadura:
• la escala de Baux es la más simple. Resulta de la suma de
la superficie cutánea quemada (en porcentaje) a la edad:
puntuación de Baux = superficie cutánea quemada (en
porcentaje) + edad. Una puntuación superior a 75 es de
mal pronóstico, y por encima de 100 las probabilidades
de supervivencia son muy pocas;
• la escala UBS (unidad de quemadura estándar) es
la suma de la superficie cutánea quemada (en por-
centaje) a tres veces la superficie quemada de tercer
grado: puntuación UBS = superficie cutánea quemada
(en porcentaje) + superficie cutánea quemada de ter-
cer grado (en porcentaje) × 3. Una puntuación UBS de
100-150 es grave, y por encima de 150 es, en teoría,
letal;
• la escala ABSI (Abbreviated Burn Severity Index) agrupa
varios parámetros: edad, sexo, superficie cutánea que-
mada, presencia de quemaduras de tercer grado y
lesiones por inhalación;
• la tabla de Bull considera la edad y la superficie que-
mada.
Las escalas más complejas no siempre son las más pre-
dictivas. Además, es obvio que la supervivencia también
depende de la calidad de los cuidados médicos. Se podría
incluso decir que el trabajo del médico especialista en
quemaduras es contradecir las estadísticas.
Clasificación
La clasificación de las quemaduras permite actuar con
criterio y evitar la saturación de los centros de tra-
tamiento de quemaduras con pacientes afectados por
lesiones pequeñas y superficiales. La Société Française
d’Etude et de Traitement des Brûlures propone los siguien-
tes criterios de gravedad [19, 20] .
8 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética
Grandes quemados y quemaduras graves
Un paciente que presenta al menos uno de los criterios
siguientes debe ser ingresado de urgencia en un centro de
tratamiento de quemaduras o en un servicio de cirugía
especializado:
• edad inferior a 3 años o superior a 60 años;
• superficie cutánea quemada de al menos el 15% de la
superficie cutánea total (el 5% en el lactante, el 10% en
el niño y el anciano);
• superficie cutánea quemada de tercer grado que repre-
senta al menos el 10% de la superficie cutánea
total;
• quemadura de la cabeza, de las manos o del periné;
• quemadura circular de los miembros;
• incendio en espacio cerrado o explosión;
• quemaduras por un accidente de tráfico;
• quemaduras eléctricas, químicas o radiológicas.
Quemaduras de poca gravedad
Se considera que las quemaduras no amenazan de forma
directa el pronóstico vital, funcional o estético cuando:
• la superficie cutánea quemada es inferior al 10% de la
superficie cutánea total en el adulto (el 5% en el niño y
el anciano);
• no existe ninguno de los factores de gravedad prece-
dentes.
Es entonces lícito considerar un tratamiento ambula-
torio cuando el paciente puede presentarse a la consulta
con regularidad para el seguimiento de las curaciones. Si
esto no es posible, la hospitalización en un servicio de
dermatología o de cirugía se decide a partir de los criterios
siguientes:
• quemaduras de tercer grado superiores al 1% de la
superficie cutánea total;
• circunstancias de las quemaduras mal identificadas
(sospecha de maltrato);
• condiciones sociales precarias.
 Procedimientos
de urgencia: escarotomías,
aponeurotomías y curación
inicial
Los procedimientos son:
• las incisiones cutáneas de descarga, también deno-
minadas escarotomías, cada vez que las quemadu-
ras amenazan comprimir las estructuras anatómicas
subyacentes por el mecanismo fisiopatológico del
«torniquete externo»;
• las aponeurotomías de un miembro, en caso de elec-
trización o de evolución tardía de las quemaduras
circulares, que aumentan las presiones de los compar-
timentos musculares por el mecanismo del «torniquete
interno»;
• y, en todos los casos, la curación inicial de las quema-
duras cutáneas en condiciones estrictas de asepsia.
La rapidez y la calidad del tratamiento inicial condicio-
nan de forma directa la evolución de las quemaduras.
Escarotomías
Las escarotomías son indispensables si una quemadura
cutánea expone al riesgo de comprimir los elementos ana-
tómicos profundos. Es una técnica puramente cutánea
dirigida sólo a la piel quemada y permite abrir las esca-
ras para liberar los elementos anatómicos subyacentes.
Las escarotomías no deben confundirse con las aponeu-
rotomías, que supone la práctica de incisiones en las
aponeurosis perimusculares [21, 22] .

“ Punto importante
Criterios de gravedad de las quemaduras
• Quemaduras graves que imponen la hospitali-
zación en un centro de quemados:
– quemadura cuya superficie es superior al 15%
de la superficie corporal total en el adulto (el
5% en el lactante, el 10% en el niño y el
anciano);
– quemadura de tercer grado superior al 5% de
la superficie corporal;
– paciente menor de 3 años o mayor de
60 años;
– quemadura de la cara, de las manos o del
periné;
– quemaduras circulares de los miembros;
– incendio en espacio cerrado, accidente en la
vía pública o explosión;
– quemaduras químicas, eléctricas y radiológi-
cas.
• Quemaduras poco graves pero que necesitan
hospitalización en cirugía o dermatología:
– quemaduras limitadas de tercer grado (el 1-
5% de la superficie corporal);
– circunstancias de las quemaduras mal diluci-
dadas (¿maltrato?).
• Quemaduras que pueden tratarse de forma
ambulatoria:
– quemadura de menos del 10% de la super-
ficie corporal sin factores de gravedad
asociados.
Indicaciones
Las escarotomías son un procedimiento salvador con
indicaciones amplias [23–26] . Son profilácticas y deben efec-
tuarse antes de que aparezcan los signos de compresión. La
indicación quirúrgica se basa en la exploración física. La
decisión es fácil en caso de escaras acartonadas e inexten-
sibles que tienen un límite preciso con la piel sana. Es más
difícil en las quemaduras intermedias o en el caso de un
mosaico de lesiones superficiales y profundas. Mediante
palpación debe buscarse entonces la desaparición de la fle-
xibilidad cutánea y el despegamiento de la epidermis con
el roce. El estudio Doppler de los flujos vasculares suele
ser difícil de interpretar a nivel de los tegumentos quema-
dos. En los casos dudosos se han propuesto la medición
de las presiones tisulares profundas, la resonancia mag-
nética (RM) y la arteriografía, pero en ningún caso deben
retrasar la práctica de un procedimiento quirúrgico simple
cuyo interés es indiscutible.
De no ser así, después de algunas horas de evolución
aparecen los signos de compresión:
• el estrangulamiento de la región cervical provoca dis-
nea inspiratoria seguida de asfixia. Se acompaña de
protrusión de la lengua, con ingurgitación de las venas
yugulares y exoftalmia bilateral;
• en el tronco, la rigidez cutánea bloquea los movi-
mientos inspiratorios y conduce a la insuficiencia
respiratoria;
• en los miembros, la estasis venosa y la isquemia arterial
se reconocen con facilidad con los tegumentos sanos y
en ausencia de estado de shock. La estasis venosa es evi-
dente frente a la ingurgitación de las venas superficiales
y el aspecto azulado de los tegumentos. La isquemia
arterial es fácil de diagnosticar ante un miembro blanco
y frío con pulsos distales abolidos, y cuando el estira-
miento pasivo de los músculos desencadena un dolor
EMC - Cirugía plástica reparadora y estética
Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda  E – 45-157
Figura 5. Trazados y peli-
gros anatómicos de las incisio-
nes de descarga en el cuello.
1. Ramo mentoniano del ner-
vio facial; 2, 3. vena yugular
externa.
agudo. Los signos de déficits sensitivomotores son más
tardíos y corresponden a una isquemia avanzada;
• en las manos, la aparición de parestesias dolorosas es
una señal de alarma. La flexión irreducible de las arti-
culaciones falángicas es la expresión del síndrome de
Volkmann, siempre gravísimo.
Técnica
Las escarotomías deben efectuarse en condiciones
estrictas de asepsia quirúrgica. Sólo necesitan un mínimo
de material: bisturí de hoja ancha, electrocoagulación,
pinzas hemostáticas e hilos de sutura. Los apósitos hemos-
táticos son útiles pero no indispensables. Se recomienda
anestesia general, aunque las incisiones se hagan a través
de los tejidos necrosados y, por tanto, insensibles.
Las incisiones de descarga abren la epidermis y la dermis
a nivel de las zonas quemadas y, en ocasiones, la fas-
cia superficial, pero no las aponeurosis musculares. Hay
que descomprimir de forma progresiva las venas sub-
cutáneas ingurgitadas con incisiones desde la raíz del
miembro hasta su extremo, y desde la base del cuello hasta
el mentón. Las contraincisiones transversales permiten
completar, según necesidad, la liberación de los planos
profundos. La hemostasia debe efectuarse de forma minu-
ciosa, por electrocoagulación y ligadura vascular, seguida
de la aplicación de láminas hemostáticas para proteger
la incisión antes de aplicar tópicos antibacterianos que
alteran la hemostasia primaria.
En el cuello
Las incisiones siguen el eje vertical del cuello sobre la
línea media y el borde anterior de los esternocleidomas-
toideos. Una herida de la vena yugular externa puede
parecer aparatosa, pero es fácil de controlar con una liga-
dura apretada. La incisión no debe efectuarse a menos de
dos traveses de dedo por debajo del borde mandibular para
proteger el ramo mentoniano del nervio facial (Fig. 5).
En el tórax
Las incisiones deben respetar los vasos subclavios y
axilares. Siguen las líneas axilares anteriores derecha e
izquierda, desde 1 cm por debajo de la clavícula hasta el
borde costal, rodeando el pezón. Si es necesario, se com-
pletan con incisiones paralelas y una incisión horizontal
por debajo del borde costal.
En el miembro superior
Las incisiones se efectúan en los bordes interno y
externo del brazo y del antebrazo, en el eje del miembro.
Una incisión transversal del pliegue de flexión del codo
permite desbridar los vasos humerales. La hemorragia de
las venas basílica y cefálica requiere ligaduras apretadas.
En el codo hay que mantenerse a distancia del surco del
nervio cubital. En la muñeca no hay que lesionar los ele-
mentos vasculonerviosos y los tendones por debajo del
ligamento anular del carpo. Las incisiones de la mano son
dorsales en los valles intermetacarpianos. En los dedos son
dorsales, un poco por encima de la unión dorsopalmar
para mantenerse a distancia de los ejes vasculonervio-
sos. También deben respetar las comisuras digitales, que a
menudo no están afectadas por la quemadura (Fig. 6).
9
E – 45-157  Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda

En los miembros, las incisiones deben profundizarse

Figura 6. Tra-
hasta convertirse en aponeurotomías cuando las masas
zados y peligros
musculares permanecen en tensión (cf infra).
anatómicos de
La principal complicación de las escarotomías es la reci-
las incisiones de
diva de una hemorragia, que obliga a hacer un nuevo
descarga en el
control de la hemostasia tras retirar el apósito.
miembro superior
y el tórax. 1.
Vena cefálica; 2. Aponeurotomías
vena basílica; 3.
pedículo radial; 4. La causa del síndrome compartimental (SC) es el
nervio mediano; aumento de la presión tisular en un compartimento
5. nervio cubital. osteoaponeurótico inextensible, lo que compromete la
A. Cara anterior. irrigación sanguínea de los músculos y de los nervios. Este
B. Cara posterior. fenómeno, bien conocido en relación con los miembros
en traumatología general, se produce en el quemado en
caso de electrización y cuando las escarotomías no se efec-
túan a tiempo en las quemaduras circulares extensas. En
ausencia de tratamiento, la necrosis nerviosa y muscular
deja secuelas permanentes y expone al riesgo de ampu-
tación. La aponeurotomía es el método más eficaz para
prevenir un SC [25] .

Indicaciones
Sean cuales sean las circunstancia de ocurrencia, el SC se
Figura 7. Trazados y peli-
produce por el mismo mecanismo: aumento de las presio-
gros anatómicos de las
nes dentro de un compartimento musculoaponeurótico y,
incisiones de descarga del
como consecuencia de esto, isquemia por compresión de
miembro inferior. 1. Cayado
los vasos sanguíneos. Se crea un círculo vicioso: el edema
de la safena interna; 2. vena
es más pronunciado cuanto más grave es la isquemia, y a
safena interna; 3. nervio
su vez agrava la isquemia hasta que se produce la necrosis.
ciático poplíteo externo; 4.
Desde la descripción del SC por Griffith, la asociación
cayado de la safena externa;
en un miembro de dolor, palidez, parálisis y ausencia de
5. pedículo tibial posterior.
pulso se considera patognomónica. Sin embargo, dado
A. Cara anterior.
que alguno de estos signos puede estar ausente en la evo-
B. Cara posterior.
lución inicial, hay que sospechar esta situación de manera
sistemática para efectuar un diagnóstico precoz y estable-
cer lo antes posible la indicación de una aponeurotomía
descompresiva. No es razonable esperar a que el SC sea
obvio, pues en esta situación ya están presentes las lesio-
nes neuromusculares graves:
• el dolor suele ser el primer signo. Es intenso, resistente
a los analgésicos y totalmente desproporcionado a las
lesiones observadas, incluso en el paciente quemado.
Aumenta con el estiramiento pasivo de los músculos del
compartimento implicado. El dolor puede estar ausente
en caso de SC probado o ser imposible de detectar en
un paciente sedado;
• demostrar la presencia de un compartimento edema-
toso tenso y duro es un signo particularmente fiable de
SC, incluso en pacientes inconscientes o bajo sedación.
En el miembro inferior Sin embargo, el compartimento profundo de la pierna
Las incisiones siguen los bordes interno y externo del no es accesible a la palpación, y la ausencia de tensión
miembro inferior, en el eje del muslo y de la pierna. El de la pantorrilla no permite descartar el SC a este nivel;
principal riesgo es el sangrado de una rama de la vena • la parálisis de los músculos del compartimento consi-
safena. El desbridamiento de la fosa poplítea es transver- derado, en un paciente consciente, significa que se trata
sal por encima del cayado de la safena externa, que puede de un SC avanzado, ya que el músculo es más resistente
causar serias dificultades de hemostasia. El otro peligro a la isquemia que el nervio;
anatómico es el tronco del nervio ciático poplíteo externo • trastornos sensitivos en la piel no quemada (pareste-
cuando envuelve la cabeza del peroné. El desbridamiento sia, hipoestesia o anestesia) son signos de SC de forma
en el tobillo es transversal, respetando los vasos y los ten- constante, con la condición de haber descartado un
dones por debajo del ligamento anular del tarso y el surco traumatismo nervioso. En el paciente consciente es
retromaleolar. Las incisiones de la cara dorsal del pie son importante buscar esta lesión mediante tacto y pin-
radiales (Fig. 7). chazos suaves. En la mayoría de los compartimentos
musculares está presente un nervio sensitivo;
• la disminución o la abolición de los pulsos es un signo
Vigilancia relativamente tardío. Las lesiones nerviosas y muscu-
La eficacia de las escarotomías se verifica de inmediato lares irreversibles pueden producirse mucho antes de
por: que el aumento de las presiones en el compartimento
• la exudación abundante del edema en la incisión; sea superior a la presión arterial.
• la reaparición de los pulsos distales y la recuperación de En caso de que la exploración física haga dudar, la mejor
color de los tegumentos (no quemados) en los miem- forma de decidir es efectuar una incisión de las escaras
bros; cutáneas y apreciar por palpación directa la tensión de los
• la mayor eficacia respiratoria. músculos en el compartimento.

10 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética


Adelante
Aponeurotomía
posterior
profunda
Aponeurotomía
posterior
superficial
Atrás
Figura 8. Aponeurotomías de la pierna. 1. Paquete tibial anterior; 2. tibia; 3. vena y nervio safenos internos; 4. paquete tibial posterior;
5. nervio peroneo; 6. peroné; 7. músculo gemelo; 8. vena y nervio safenos externos.
Técnica
En la pierna (Fig. 8)
En la pierna hay cuatro compartimentos musculares:
anterointerno, anteroexterno, posterior superficial y pos-
terior profundo. Aunque puede estar afectado un solo
compartimento, en la mayoría de los SC es necesario abrir
los cuatro compartimentos a la vez, incluido el comparti-
mento profundo.
Para las aponeurotomías de la pierna se efectúan dos
incisiones longitudinales:
• los dos compartimentos anteriores se descomprimen
con una larga incisión cutánea anterolateral, entre el
peroné y la cresta tibial, desde la interlínea articular de
la rodilla hasta el maléolo externo. Una corta incisión
transversal de la aponeurosis muscular superficial en la
parte superior de la incisión permite localizar el tabique
intermuscular, con cuidado de evitar el nervio ciático
poplíteo externo. Los compartimentos anterointerno y
anteroexterno se descomprimen con una aponeuroto-
mía vertical en toda su longitud;
• los compartimentos posteriores se descomprimen a tra-
vés de una incisión posterointerna, 2 cm por detrás
de la cresta tibial. También se extiende por toda la
pierna, desde la interlínea articular de la rodilla hasta
el maléolo interno, evitando por delante la vena y
el nervio safeno interno. El compartimento posterior
superficial se abre todo a lo largo en sentido vertical.
Después se despega el borde anterior de la incisión cutá-
nea para exponer el compartimento posterior profundo
en la proximidad de la tibia. Una incisión transversal de
la aponeurosis muscular superficial permite identificar
el tabique intermuscular que se abre en sentido vertical.
La descompresión se completa con la desinserción del
anillo del sóleo en la tibia.
En el miembro superior (Fig. 9)
Las aponeurotomías del antebrazo son las más fre-
cuentes en los pacientes con quemaduras. Se efectúan
mediante dos incisiones cutáneas, anterior y dorsal, que
pueden adaptarse en función de las escaras cutáneas.
Las aponeurosis musculares se abren al mismo nivel que
estas incisiones. La abertura debe ser completa, es decir,
a lo largo de todo el compartimento. La incisión anterior
comienza 1 cm por encima y 2 cm por fuera de la epitró-
clea, abriendo hacia abajo el ligamento anular del carpo
con protección del nervio mediano y su ramo motor tenar.
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Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda  E – 45-157
Aponeurotomía
anterointerna
Aponeurotomía
anteroexterna
La incisión dorsal, cuando es necesaria, se inicia 2 cm por
dentro del epicóndilo y se extiende hasta la unión de los
tercios medio y distal del antebrazo.
Vigilancia
La eficacia de las aponeurotomías se aprecia fácilmente
por:
• la salida brusca de las masas musculares, que estaban
bajo tensión, en el momento de la incisión de los tabi-
ques aponeuróticos;
• la reaparición rápida de los pulsos distales y la descon-
gestión de los ejes venosos.
Las aponeurotomías requieren amplias incisiones cutá-
neas que pueden afectar a la piel sana. El riesgo principal
es la infección de los tejidos blandos, que se puede redu-
cir mediante apósitos con sulfadiazina argéntica o con un
alginato húmedo. Deben cambiarse todos los días para
controlar la vitalidad de las masas musculares y decidir, si
fuera necesario, la realización de un procedimiento qui-
rúrgico. La aparición de signos infecciosos inexplicados
debe conducir a la repetición inmediata de los desbrida-
mientos y al drenaje de los hematomas.
Las amplias incisiones cutáneas de las aponeurotomías
se reparan ulteriormente de dos maneras:
• por injerto de piel delgada;
• por sutura directa diferida, tras la desaparición del
edema, con una posible fase de aproximación de los
bordes cutáneos con ayudas de lazos elásticos.
Curación inicial de las quemaduras
En la curación inicial de las quemaduras se aplican
tópicos antibacterianos en crema. Son fáciles de usar, pre-
vienen muy bien la infección y son más cómodos que los
apósitos grasos o la exposición al aire.
En primera línea se usan la sulfadiazina argéntica y la
asociación de ésta con nitrato de cerio, que incluye iones
cerio para un efecto de curtido. Hay que cubrir las que-
maduras con una cantidad suficiente de compresas para
drenar los exudados. La acción de la sulfadiazina argéntica
es máxima durante las primeras 12 horas y debe renovarse
todos los días durante la primera semana de evolución. Es
muy eficaz contra los gérmenes gramnegativos, en parti-
cular los piociánicos y las enterobacterias, así como contra
los estafilococos dorados y Candida albicans. Aunque su
reabsorción tisular sea muy escasa, la sulfadiazina de plata
está contraindicada en principio en el recién nacido y la
11
E – 45-157  Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda
Aponeurotomía
dorsal
Aponeurotomía
palmar
A B
mujer embarazada o en período de lactancia. Los ecce-
mas de contacto, la fotosensibilización y las leucopenias
reactivas son excepcionales.
El nitrato de plata en solución al 0,5% es otro trata-
miento tópico eficaz para las quemaduras. Se aplica varias
veces al día con compresas húmedas o a través de drenajes
incluidos en los apósitos. La solución no es tóxica, pero
se han descrito hiponatremias y convulsiones.
El nitrato de plata, como la sulfadiazina, no alcanza
la profundidad de la escara y, por tanto, no es curativo
en caso de infección probada, a diferencia del acetato de
mafenida, de buen poder penetrante en la escara y demos-
trada eficacia en las quemaduras infectadas. Sin embargo,
sigue siendo un producto de segunda línea. Sin sedación,
su aplicación provoca dolor.
En lo que se refiere a los demás tópicos antibacterianos,
son insuficientes o tóxicos en los quemados. La povidona
yodada tiene un espectro bacteriano más limitado que la
sulfadiazina argéntica.
 Cicatrización dirigida
o escisión-injerto precoz
Lo que salva a los pacientes quemados es el injerto
cutáneo, mientras que la reanimación los prepara para la
cirugía. Para el tratamiento de las quemaduras profundas
(de segundo grado profundo y de tercer grado) existen dos
conductas: la cicatrización dirigida y la escisión-injerto
precoz.
La cicatrización dirigida permite esperar para confirmar
el diagnóstico de profundidad y limitar los injertos de piel
a las quemaduras que no cicatrizan de forma espontánea.
La indicación quirúrgica se establece de forma secundaria,
tras 10 o 15 días de evolución.
La escisión-injerto precoz permite, en los primeros
8 días de evolución, la ablación de las escaras y la repara-
ción cutánea. La curación es más rápida que después de
la cicatrización dirigida y sin proliferación del tejido de
granulación que favorece las retracciones cicatriciales. Sin
embargo, para que la escisión-injerto precoz pueda efec-
tuarse, la condición sine qua non es que el diagnóstico de
quemadura profunda sea seguro.
Cada uno de los métodos, cicatrización dirigida o
escisión-injerto precoz, tiene ventajas, inconvenientes y
riesgos. Las indicaciones terapéuticas deben basarse en
una elección razonada teniendo en cuenta la profundi-
dad, la superficie y la localización de las quemaduras, así
como el estado general del paciente [26, 27] .
12
Figura 9. Aponeurotomías del ante-
brazo. 1. Músculo cubital posterior; 2.
arteria interósea posterior; 3. cúbito; 4.
vena basílica; 5. arteria cubital; 6. músculo
largo palmar; 7. músculos extensores; 8.
fascia intermuscular; 9. radio; 10. arteria y
nervio radiales; 11. vena cefálica; 12. fle-
xores del carpo; 13. ligamento anular del
carpo.
A. Vista dorsal.
B. Vista palmar.
“ Punto importante
Escarotomías y aponeurotomías
• Las escarotomías son indispensables cuando las
quemaduras cutáneas exponen al riesgo de com-
primir las estructuras anatómicas profundas. Son
profilácticas y se deben practicar antes de que apa-
rezcan los signos clínicos de compresión: asfixia
por compresión en el cuello y el tronco e isquemia
distal en los miembros.
• La técnica de las escarotomías es simple y deben
conocerla todos los médicos (sean o no ciruja-
nos) que podrían verse obligados a atender a
un paciente con quemaduras en un servicio de
urgencias. En las escarotomías deben abrirse los
tegumentos quemados sólo a nivel de las escaras,
sin extenderse hasta la piel sana y las quemaduras
superficiales. En profundidad se limitan al plano
del tejido adiposo subcutáneo.
• En caso de electrización o de escarotomías
demasiado tardías, las aponeurotomías de des-
compresión de urgencia son necesarias para
prevenir el temido síndrome compartimental. Si
no, la aparición de necrosis tisulares amplias, en
particular musculares, sería inevitable.
• Las aponeurotomías son un procedimiento qui-
rúrgico bien codificado. Según las circunstancias,
las practica el cirujano especializado del centro de
quemados o el cirujano de guardia de traumatolo-
gía si el paciente es ingresado inicialmente en un
servicio de urgencias.
Cicatrización dirigida
Detersión
La detersión se lleva a cabo de forma progresiva durante
la colocación de los apósitos, siempre bajo protección de
antisépticos y, si fuera necesario, con analgesia. El desbri-
damiento de los restos necróticos puede complementarse
con procedimientos mecánicos, químicos o enzimáticos,
pero la detersión microbiana por los gérmenes de «buena
voluntad» está obviamente excluida en el paciente con
quemaduras. El pulido con discos abrasivos rotativos y las
EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

laminaciones con dermátomo tienden a profundizar las
lesiones. Estas técnicas deben ser efectuadas por expertos.
Las enzimas proteolíticas (tripsina, papaína, fibrinolisina,
etc.) deben usarse en el contexto de protocolos estrictos.
El producto más eficaz es la vaselina boricada al 1 ‰, que
permite realizar el desbridamiento en una o dos aplica-
ciones protegidas por una buena sedación. Expone a la
infección local y presenta toxicidad general.
Granulación
El tejido de granulación se desarrolla a medida que
avanza la detersión. Como se ha visto, el tejido de granu-
lación es un conjuntivo joven que rellena la pérdida de
sustancia, contrae la herida y sirve de apoyo trófico a la
epidermis. Su crecimiento es estimulado por los apósitos
grasos (gasa de parafina, polímero blando, gasa vaseli-
nada, etc.) y por el medio húmedo debajo de la costra
de las quemaduras superficiales. Es detenido por la infec-
ción, la desecación de la herida y el mal estado nutricional
del paciente.
Epidermización
La cicatrización de la epidermis es centrífuga (a partir de
los bordes de la herida) y centrípeta (a partir de los anexos
epidérmicos). Es acelerada por los agentes tópicos antiin-
flamatorios como los dermocorticoides de actividad fuerte
(betametasona tópica, diflucortolona, etc.), que aplanan
la granulación carnosa. También es favorecida por los
factores de crecimiento presentes en algunos sustitutos
cutáneos como los aloinjertos. Cuando la epidermización
espontánea es abundante y rápida, la cicatrización fina-
liza en 3 semanas. Después de este plazo, la curación sólo
se logra mediante la colocación de un injerto cutáneo
delgado sobre el tejido de granulación.
Ventajas e inconvenientes
La cicatrización dirigida permite esperar el tiempo
necesario para formular con certeza el diagnóstico de
profundidad de las quemaduras y hacer la evaluación
objetiva de las posibilidades de cicatrización. Si los injertos
cutáneos son necesarios, se realizan de forma secundaria
después de la tercera semana de evolución. Por lo tanto,
la cirugía sólo se realiza cuando las quemaduras no cica-
trizan de manera espontánea, lo que limita la extensión
de los injertos y la incorporación de éstos.
La principal crítica a la cicatrización dirigida es que se
trata de un proceso lento, ya que la cicatrización no está
realmente terminada sino al cabo de 4-6 semanas. Este
plazo es incompatible con la supervivencia de los pacien-
tes con las quemaduras más graves. Además, el desarrollo
del tejido de granulación agrava las secuelas funcionales,
sobre todo en las manos.
Escisión-injerto precoz
La escisión-injerto precoz es posible desde hace unos
30 años, gracias a los adelantos en reanimación y al con-
trol del riesgo quirúrgico. Representa, al menos en teoría,
un modo de tratamiento ideal de las quemaduras profun-
das:
• facilita la reanimación médica reduciendo la masa de
los tejidos quemados, lo que permite controlar mejor
los trastornos metabólicos y el riesgo infeccioso que
caracterizan a los grandes quemados;
• acorta el tiempo de curación de las lesiones cutáneas y
la duración de hospitalización;
• mejora la calidad de las cicatrices al limitar la prolifera-
ción del tejido conjuntivo.
Por convención, se considera que la escisión-injerto es
precoz cuando la cirugía se efectúa antes de los primeros
8 días de evolución y que es inmediata cuando se lleva a
cabo antes de las 24 horas.
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Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda  E – 45-157
Figura 10. Escisión tangencial con dermátomo de Goulian de
una quemadura del dorso de la mano izquierda.
Desbridamiento quirúrgico
de las quemaduras
Se han descrito varias técnicas para el desbridamiento
de los tejidos quemados.
Escisión tangencial
Se reseca la piel quemada en finas capas sucesivas, en
sentido paralelo a la superficie cutánea, con cuchillas
de grosor calibrado (dermátomo-navaja de Watson, de
Lagrot-Dufourmentel o de Goulian). La escisión se lleva
a cabo de forma progresiva, plano por plano, hasta alcan-
zar los tejidos sanos subyacentes, que se reconocen por
la hemorragia uniforme. Esta técnica permite evaluar con
precisión la profundidad de las quemaduras a medida que
avanza el desbridamiento tisular:
• la dermis reticular está indemne en las quemaduras de
segundo grado profundo y con la escisión se observa
una hemorragia petequial. Puede recibir injertos cutá-
neos después de hemostasia;
• en las quemaduras de tercer grado, la pérdida de elas-
ticidad de la dermis que debe resecarse por completo.
Los injertos cutáneos se aplican sobre el plano adiposo
subyacente, incluso sobre la aponeurosis perimuscular.
La escisión tangencial tiene la ventaja de limitar los
sacrificios tisulares a lo estrictamente necesario, pues sólo
se resecan los tejidos efectivamente quemados. El princi-
pal inconveniente es la hemorragia quirúrgica abundante,
sobre todo en la dermis. Por eso, se recomienda hacer las
escisiones tangenciales en la fase precoz de las quemadu-
ras, antes de que aparezcan los fenómenos inflamatorios,
es decir, en términos prácticos, antes del final de la pri-
mera semana de evolución. La hemostasia se facilita con
la aplicación de compresas embebidas en suero con adre-
nalina (20-100 mg/l), de compresas de alginato cálcico y
en ocasiones con un apósito compresivo que debe actuar
durante al menos 15 minutos. En los miembros, las pérdi-
das sanguíneas también pueden limitarse de manera eficaz
con la aplicación de un torniquete neumático (Fig. 10).
Avulsión cutánea
En la avulsión de las quemaduras profundas se extrae
en un solo bloque la piel y el tejido adiposo subcutá-
neo. El primer tiempo quirúrgico consiste en una incisión
con bisturí eléctrico en la periferia de la escara, que se
toma con una pinza sólida (de tipo Kocher) para trac-
cionarla y separarla de la profundidad. La disección se
efectúa por encima del plano aponeurótico, con el bis-
turí eléctrico en modo de fulguración. A continuación,
sobre el perimisio supraaponeurótico se coloca un injerto
de piel delgada, dermis artificial o aloinjertos. Esta téc-
nica es muy poco hemorrágica y permite tratar amplias
superficies cutáneas (hasta el 30-40% de la superficie cor-
poral) en una sola intervención. El inconveniente es una
pérdida tisular considerable con serias secuelas estéticas.
La calidad de las cicatrices puede mejorarse con el plano
de disección a nivel de la fascia superficial, cuando ésta
13
E – 45-157  Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda
Figura 11. Avulsión con bisturí eléctrico de una quemadura
de la cara anterior del tronco.
se identifica de forma correcta entre los tejidos adiposos
superficiales y profundos, dejando un plano de capitonaje
entre el injerto y el músculo (Fig. 11).
Escisión por disección fina
En algunos sitios anatómicos, como la cara, el cuello y
la mano, el desbridamiento debe efectuarse sin excepción
bajo control visual para no lesionar las estructuras anató-
micas. Por lo tanto, es necesario proceder por disección
fina, con tijera o bisturí de hoja, para separar los tejidos
quemados. Una alternativa propuesta últimamente es la
hidrodisección.
Indicaciones quirúrgicas
La elección entre el tratamiento convencional por
cicatrización dirigida y el tratamiento radical por escisión-
injerto precoz en el paciente con quemaduras debe formar
parte de un plan global de tratamiento. Esto significa que,
en la práctica, el cirujano debe evaluar:
• cuáles son las quemaduras que deben tratarse inicial-
mente por cicatrización dirigida;
• si la escisión-injerto precoz está indicada en el caso del
que se trate;
• cuáles son los sitios donantes de injertos autólogos dis-
ponibles;
• si en el caso por tratar existen indicaciones de aloinjer-
tos, dermis artificial o cultivo de epidermis;
• cuántas secuencias quirúrgicas hay que prever y en qué
orden de prioridad.
La elección entre escisión-injerto precoz y cicatrización
dirigida depende de la superficie cutánea quemada, de
la profundidad de las quemaduras, de su localización y
del estado general del paciente. La escisión-injerto precoz
tiene indicaciones de necesidad cuando las quemaduras
amenazan el pronóstico vital e indicaciones por principio
en las zonas funcionales para limitar las secuelas.
Escisión-injerto precoz de rescate
Indicaciones
Muchos especialistas reconocen que la escisión-injerto
precoz de rescate permite reducir la mortalidad de los
pacientes con las quemaduras más graves, aunque no
haya sido demostrado en ningún estudio comparativo.
Por lo tanto, la escisión-injerto precoz tiene indicaciones
de necesidad en caso de quemaduras amplias de ter-
cer grado que perpetúan los trastornos hemodinámicos.
Cubrir de inmediato los sitios resecados es indispensable
para limitar las pérdidas líquidas, calóricas y nitrogena-
das, así como para cerrar la principal puerta de entrada de
las bacterias. Se recurre entonces a los autoinjertos de piel
fina, a los aloinjertos o a los sustitutos de la piel en función
del capital cutáneo sano restante y de la disponibilidad de
los sitios donantes de injertos autólogos.
14
Contraindicaciones
Las contraindicaciones de las escisiones-injertos pre-
coces de rescate han disminuido de forma considerable
gracias a los avances en reanimación.
Estado general precario. Es la única contraindica-
ción absoluta, pero es temporal. Antes de efectuar una
escisión-injerto hay que estabilizar al paciente en los pla-
nos hemodinámico y respiratorio. La técnica quirúrgica
debe ser lo menos hemorrágica posible. Cabe señalar que
la hemorragia quirúrgica siempre es mayor en caso de
escisión tangencial que de avulsión con bisturí eléctrico.
Pacientes ancianos. La edad avanzada ya no es una
contraindicación de la cirugía precoz de las quemaduras.
La escisión-injerto precoz puede incluso mejorar las pro-
babilidades de supervivencia al evitar la hospitalización
prolongada.
Quemaduras intermedias. La escisión-injerto precoz
de rescate excluye, por definición, los riesgos inútiles
y la agravación del pronóstico vital. Por lo tanto, está
contraindicada de forma temporal para las quemaduras
intermedias mientras las zonas necróticas no estén clara-
mente delimitadas. Así, en la espalda, la escisión-injerto
demasiado precoz de quemaduras intermedias aumenta-
ría inútilmente las superficies exudantes, cuando gran
parte de las lesiones puede curarse mediante cicatrización
dirigida, ya que la dermis es muy gruesa y tiene numerosos
anexos epiteliales.
Sepsis cutánea. La infección de las quemaduras ya no
es una contraindicación de la escisión si se protege con
una antibioticoterapia adaptada. El injerto debe diferirse
hasta la esterilización del sitio receptor, pero la escisión
puede llevarse a cabo. De forma temporal se cubre con
aloinjertos o xenoinjertos.
Escisión-injerto precoz con fines funcionales
Indicaciones
Existen riesgos estéticos y funcionales propios de la
cicatrización dirigida: cicatrización lenta, tejido de gra-
nulación, infección y profundización de las lesiones. Las
zonas particularmente expuestas son la mano, el cuello
y, en menor grado, el periné, los pliegues de flexión de
los miembros y los pies. La escisión-injerto precoz con
fines funcionales permite la cicatrización más rápida de las
quemaduras sin formación de tejido de granulación. Por
lo tanto, tiene indicaciones por principio, basadas princi-
palmente en la localización de las quemaduras en zonas
de riesgo. Sin embargo, hay que tener en cuenta la grave-
dad de las quemaduras en su totalidad: nunca se justifica
correr un riesgo vital para mejorar el pronóstico funcio-
nal, y la escisión-injerto precoz con fines funcionales no
es preferible a la escisión-injerto precoz de rescate.
Escisión-injerto precoz de las manos. La escisión-
injerto precoz ha alcanzado rápidamente un consenso
para las quemaduras profundas de la mano y de los
dedos. El pronóstico funcional de una mano quemada
está directamente relacionado con la duración de la inmo-
vilización, y el riesgo de retracciones viciosas aumenta
cuando la cicatrización se prolonga.
Escisión-injerto precoz del cuello, del periné y de los
pliegues de flexión. La escisión-injerto precoz permite
prevenir la aparición de las bridas cutáneas provocadas
por algunas posiciones antálgicas y la retracción cicatri-
cial. Sin embargo, los injertos cutáneos también tienen
tendencia a retraerse. La inmovilización prolongada de las
articulaciones en posición de capacidad cutánea máxima
es, por tanto, el corolario indispensable para preservar el
pronóstico articular.
Cara: indicación o contraindicación de la escisión-
injerto precoz. Las quemaduras profundas de la cara
dejan graves secuelas cicatriciales, sobre todo en las regio-
nes periorificiales de los párpados y de los labios. La
escisión-injerto precoz podría ser a priori la mejor táctica.
Sin embargo, esta conducta es refutada por numerosos
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especialistas en quemaduras, quienes consideran que la
escisión precoz de tejidos quemados edematizados puede
provocar pérdidas excesivas de tejidos.
Cicatrización dirigida de las quemaduras
La cicatrización dirigida no se reserva sólo a las contra-
indicaciones de la escisión-injerto precoz. La expectativa
puede ser una elección terapéutica que permita ganar
tiempo para establecer un diagnóstico preciso y, además,
mejorar el estado general. El cirujano y el médico de la
unidad de quemados van a elegir el momento más opor-
tuno para la cirugía en función de la evolución local y
general.
Indicaciones
La cicatrización dirigida es una elección terapéutica
posible cuando:
• el diagnóstico de profundidad de las quemaduras es
incierto;
• las quemaduras no se localizan en una zona funcional;
• las condiciones técnicas para hacer una escisión-injerto
precoz no son suficientes.
La cicatrización dirigida permite limitar la superficie de
los injertos cutáneos, ya que una parte de las quemaduras
ha tenido tiempo de curarse. Aunque los injertos siguen
siendo necesarios, la cirugía es menos compleja y menos
hemorrágica que la escisión-injerto precoz de las mismas
lesiones. La menor superficie de piel movilizada limita
las superficies exudantes y las cicatrices adicionales de los
sitios donantes.
Contraindicaciones
Para sus detractores, la cicatrización dirigida no dirige
nada y no hace más que retrasar inútilmente un injerto
de todos modos necesario. El principal inconveniente de
la cicatrización dirigida es su lentitud, ya que en general
hacen falta varias semanas para que las quemaduras estén
completamente curadas. El riesgo de infección durante
este período es considerable, incluso para los pacientes
tratados en un centro de quemados. Las víctimas de que-
maduras amplias no pueden resistir mucho tiempo a este
riesgo. Es probable que dos vías de investigación permi-
tan hacer cicatrizaciones dirigidas más rápidas: detersión
con enzimas proteolíticas o instrumental mediante hidro-
disección, sustitutos cutáneos y factores de crecimiento
para estimular la síntesis de colágeno y la proliferación de
los queratinocitos, etc.
Esquematización de las indicaciones
quirúrgicas (Fig. 12)
Esquematizar las indicaciones quirúrgicas de las quema-
duras profundas es difícil, sobre todo teniendo en cuenta
el gran número de situaciones posibles según la exten-
sión, la profundidad y la localización de las lesiones. Sin
embargo, conviene distinguir cuatro tipos de quemaduras
profundas.
Quemaduras profundas limitadas
a una zona funcional
Las quemaduras profundas son:
• «moderadamente amplias» cuando la superficie que-
mada en profundidad no excede un tercio de la
superficie cutánea total;
• «muy amplias» cuando la superficie quemada en pro-
fundidad está comprendida entre uno y dos tercios de
la superficie cutánea total;
• «masivas» cuando la superficie quemada en profundi-
dad es superior a dos tercios de la superficie cutánea
total.
EMC - Cirugía plástica reparadora y estética
Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda  E – 45-157
Quemaduras profundas limitadas
a una zona funcional
• Las quemaduras de tercer grado de las zonas
funcionales (mano, cuello, pliegues de flexión,
periné) deben tratarse mediante escisión-injerto
precoz;
• excepto en casos particulares, se cubre con un autoin-
jerto de piel delgada. La elección de los sitios donantes
debe permitir limitar el coste cicatricial;
• la rehabilitación funcional y el trabajo de postura deben
comenzar rápidamente.
Quemaduras profundas «moderadamente
amplias» (superficie cutánea quemada
en profundidad inferior a un tercio
de la superficie cutánea total)
En estos casos:
• las quemaduras de tercer grado de las zonas funciona-
les (mano, cuello, pliegues de flexión, periné) deben
tratarse de forma prioritaria mediante escisión-injerto
precoz;
• las quemaduras de tercer grado confirmadas también
se tratan mediante escisión-injerto precoz, pero sólo
después de las zonas funcionales;
• las quemaduras intermedias se dejan primero en cica-
trización dirigida. Las lesiones que no se curan después
de 2 semanas de tratamiento tópico se tratan de forma
secundaria con injerto;
• excepto en casos particulares, se cubre con un autoin-
jerto de piel delgada. La elección de los sitios donantes
debe limitar el coste cicatricial;
• la rehabilitación funcional y el trabajo de postura de las
zonas funcionales deben comenzar rápidamente.
Quemaduras profundas «muy amplias»
(superficie cutánea quemada
en profundidad entre uno y dos tercios
de la superficie cutánea total)
y quemaduras profundas «masivas»
(superficie cutánea quemada
en profundidad superior a dos tercios
de la superficie cutánea total)
Las elecciones terapéuticas dependen de la profundidad
y de la localización de las quemaduras, así como del estado
general del paciente:
• las quemaduras de tercer grado se tratan de forma prio-
ritaria mediante escisión-injerto precoz de rescate para
disminuir la masa cutánea quemada y facilitar la reani-
mación. Se efectúan una o dos escisiones por semana
hasta eliminar todas las escaras cutáneas dentro de las
primeras 2 semanas de evolución;
• las zonas funcionales como la mano sólo se tratan
mediante escisión-injerto precoz si el estado gene-
ral lo permite. Cabe señalar que la escisión-injerto
precoz funcional nunca es prioritaria respecto a la
escisión-injerto precoz de rescate;
• las quemaduras intermedias se dejan en cicatrización
dirigida hasta que las zonas necróticas estén clara-
mente delimitadas. Las zonas no cicatrizadas después
de 2 semanas de tratamiento tópico se tratan de forma
secundaria con injerto, tan pronto como los sitios
donantes estén disponibles;
• para la cobertura cutánea se usan todos los medios
terapéuticos disponibles: autoinjertos cutáneos, dermis
superficial, heteroinjertos cutáneos de bancos de piel.
Los cultivos de epidermis autólogos se reservan para las
quemaduras masivas cuando están destruidos al menos
dos tercios del revestimiento cutáneo. El tratamiento de
las quemaduras de la cara y las manos es un caso parti-
cular. Aunque el objetivo es limitar las secuelas estéticas
15
E – 45-157  Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda
Indicaciones quirúrgicas de las quemaduras
Quemaduras intermedias
Tercer grado poco o
moderadamente amplio
Cicatrización dirigida
Primera
elección
Segunda
elección
EIP
funcional
Injertos cutáneos EIP de
Curación
secundarios las zonas no
funcionales
Figura 12. Árbol de decisiones. Indicaciones quirúrgicas de las quemaduras. EIP: escisión-injerto precoz.
y funcionales, las elecciones terapéuticas dependen del
estado general del paciente y de los sitios donantes dis-
ponibles.
 Injertos cutáneos
en pacientes quemados
en la fase aguda
Clasificación
Los injertos cutáneos se clasifican según el grosor, la
expansión y el origen [28–30] .
Según el grosor
Injertos delgados
Los injertos cutáneos delgados son los que más se usan
en el paciente quemado en la fase aguda. La movilización
se hace con un dermátomo de hoja calibrada, separando la
epidermis a la altura de la unión dermoepidérmica en un
grosor de 0,15-0,25 mm. Siempre hay que verificar que el
grosor sea correcto: un injerto dermoepidérmico delgado
debe ser translúcido y dejar una hemorragia petequial en
el sitio donante. Éste cicatriza en unos pocos días a partir
de las crestas epiteliales y de los anexos.
Injertos semigruesos
El resultado funcional y estético de los injertos semi-
gruesos es mejor que el de los injertos delgados porque se
retraen menos. Tienen algunas indicaciones en las quema-
duras de la cara y de la mano en la fase aguda (cf infra). La
movilización también se efectúa con un dermátomo qui-
rúrgico, aumentando el grosor de corte a 0,3-0,6 mm para
tomar toda la epidermis y una parte variable de la dermis.
El injerto será más opaco cuanto más gruesa sea su por-
ción dérmica. La hemorragia petequial del sitio donante
es gruesa. La zona donante puede curarse, en principio,
a partir de los anexos epiteliales profundos, pero la cica-
trización siempre es lenta y aleatoria en las muestras de
más de 0,5-0,6 mm. Se recomienda entonces cubrir el sitio
donante de inmediato con un injerto de piel delgada.
Injertos de piel total
Los injertos de piel total pueden tener indicaciones
específicas en la fase aguda de las quemaduras, como las
retracciones precoces del párpado inferior, de la mano
y de los dedos. Con un bisturí de hoja se desprende
16
Quemaduras de
tercer grado
Tercer grado Tercer grado
muy amplio muy amplio
Primera Primera
elección elección
Segunda Segunda
elección elección
EIP de EIP de
rescate rescate
Injertos
EIP
cara/manos
funcional
según cada caso
un huso cutáneo hasta el plano adiposo profundo. Los
sitios donantes usuales son la fosa supraclavicular, la cara
interna del brazo, la región suprapúbica y la fosa ingui-
nal, donde la laxitud cutánea es considerable y la cicatriz
residual resulta discreta. Después se reseca el tejido adi-
poso del injerto y éste se adapta a las dimensiones del sitio
receptor, donde se mantiene varios días con una compresa
cosida para permitir un contacto perfecto entre las superfi-
cies tisulares. La zona donante se sutura de inmediato con
puntos de soporte dérmico y sutura continua cutánea.
Según la expansión
Injertos de piel total
Los injertos de piel total cubren los sitios receptores tal
como han sido extraídos, sin ser estirados. Producen bue-
nos resultados estéticos y funcionales porque tienen una
superficie regular y la retracción cicatricial es moderada.
Por lo tanto, están indicados si se busca privilegiar el resul-
tado estético, en particular en la cara, donde sólo deben
efectuarse injertos de piel total.
Los injertos de piel total son totalmente impermeables
y la técnica debe ser rigurosa para limitar las bolsas líqui-
das que generarían su proceso de adherencia. Los posibles
seromas y hematomas deben evacuarse al hacer las pri-
meras curaciones mediante incisión del injerto y lavado
suave de su cara profunda.
Con un aparato especial (Brennen 1:1) se realizan
múltiples perforaciones puntiformes de los injertos para
facilitar el drenaje de los exudados sin influir en el resul-
tado estético, ya que las perforaciones son apenas visibles.
Los autores lo usan para los injertos del dorso de la mano
y de los dedos, así como para todas las quemaduras en las
que se busca el mejor resultado estético, con excepción de
la cara.
Injertos expandidos
Un injerto expandido es un injerto de piel delgada
(nunca semigrueso o total) recortado en malla o en lámi-
nas para aumentar su superficie. Por lo tanto, la cobertura
del sitio receptor no es total en el momento de la coloca-
ción, sino que persisten zonas cruentas entre las mallas o
las láminas que se curan de forma secundaria por cicatri-
zación dirigida.
Injertos en malla. Un injerto en malla se corta de
manera escalonada con un aparato de hojas discontinuas
(Aesculap, Brennen). La superficie final es 2-6 veces supe-
rior a la del injerto inicial. La cicatrización dirigida dentro
EMC - Cirugía plástica reparadora y estética
 Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda  E – 45-157

“ Punto importante
Cicatrización dirigida o escisión-injerto
precoz
• La cicatrización dirigida hace posible la delimita-
ción de las escaras para confirmar el diagnóstico de
profundidad y limitar los injertos de piel a las lesio-
nes que no cicatrizan de forma espontánea. Sin
embargo, la principal crítica a la cicatrización diri-
gida es que se trata de un procedimiento lento que
expone a la infección y que, por tanto, es incom-
patible con la supervivencia de los pacientes más
graves.
• La escisión-injerto precoz apunta al tratamiento
ideal de las quemaduras profundas, desde la pri-
mera semana de evolución, mediante la exéresis Figura 13. Expansión en «malla» de un injerto de piel delgada
quirúrgica de las escaras y su cobertura cutánea (material Brennen 1:1).
inmediata. La curación se produce con rapidez,
sin proliferación del tejido de granulación. Sin
embargo, la escisión-injerto sólo puede efectuarse
si el diagnóstico de quemadura de tercer grado
está confirmado.
• Cada uno de los dos métodos, cicatrización
dirigida o escisión-injerto precoz, tiene ventajas,
inconvenientes y riesgos. Las indicaciones terapéu-
ticas deben basarse en una elección razonada que
tenga en cuenta la profundidad, la superficie y la
localización de las quemaduras, así como el estado
general del paciente y los medios quirúrgicos dis-
ponibles.
• La elección entre escisión-injerto precoz y cica-
trización dirigida depende de la superficie cutánea
quemada, de la profundidad de las quemadu-
ras, de su localización y del estado general del
paciente. La escisión-injerto precoz tiene indica-
ciones de necesidad cuando las quemaduras muy Figura 14. Aspectos de un injerto dermoepidérmico en piel
amplias amenazan el pronóstico vital, e indicacio- total y en «malla» (×3).
nes por principio en las zonas funcionales para
limitar las secuelas. La cicatrización dirigida no Esta técnica permite expandir de forma considerable
se reserva sólo para las contraindicaciones de la injertos cutáneos reducidos, sobre todo en los pacientes
escisión-injerto precoz, y en algunos casos puede que tienen las quemaduras más graves.
ser la solución más razonable.
Según el origen
Injertos autólogos
La curación de un paciente quemado es posible sólo
de las mallas es centrípeta y necesita unos pocos días o a partir de sus propios queratinocitos. La cicatrización
semanas según el grado de expansión (Figs. 13 y 14). definitiva depende entonces de manera exclusiva de las
Los injertos en malla se usan ampliamente para tratar técnicas de injertos autólogos, es decir, extraídos del pro-
las quemaduras en la fase aguda, pues permiten recubrir pio paciente en una zona no afectada por la quemadura.
grandes superficies a partir de zonas donantes reducidas. Cualquier epidermis extraña está destinada a ser recha-
Tienen el inconveniente de dejar cicatrices en red cuya zada a corto o medio plazo.
corrección secundaria siempre es compleja y que marcan
al paciente de forma definitiva. Injertos combinados
Injertos en láminas. Este procedimiento original, El principio de los injertos de piel combinados es asociar
realizado con un dermátomo específico (Humeca), per- los injertos autólogos con los heterólogos. Estos últimos
mite recortar los injertos en pequeñas láminas cuadradas provienen de donantes humanos fallecidos y se conservan
y aplicarlos sobre un soporte de tejido con un plegado en bancos de tejidos. Desde su descripción a principios de
particular, que al desplegarlo expande la superficie ini- la década de 1980, este procedimiento ha modificado de
cial multiplicada por 4, 6, 9 o 15 [31] . Se requiere cierto forma considerable la estrategia quirúrgica en los grandes
entrenamiento para preparar con rapidez los injertos y quemados. Injertos cutáneos autólogos con gran expan-
no prolongar la cirugía de manera excesiva: recorte de sión (más de 4 veces) son recubiertos con injertos cutáneos
las láminas, aplicación sobre los soportes y despliegue, heterólogos expandidos 1,5-2 veces. Estos últimos apor-
seguido del traslado de los injertos al sitio receptor, donde tan factores de crecimiento para acelerar la cicatrización
se colocan con los soportes de tejido, que se dejan 5- de la epidermis autóloga entre las mallas o las láminas.
10 días y después de despegan. La cicatrización secundaria Los dos injertos son integrados en primer lugar de manera
de los intersticios entre las láminas de epidermis es cen- simultánea y después el injerto autólogo rechaza de forma
trífuga. progresiva el injerto extraño.

EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 17

E – 45-157  Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda
Aunque los injertos de origen animal (xenoinjertos) no
se integran en el proceso cicatricial del paciente receptor,
son un procedimiento de apoyo nada desdeñable si no
hay injertos disponibles en el banco de tejidos.
Técnica de movilización de los injertos
Elección de los sitios donantes
En principio, todas las zonas indemnes de quemaduras
pueden convertirse en sitios donantes de piel, así como
todas las zonas con quemaduras superficiales si están cica-
trizadas. Se usa el cuero cabelludo, las partes usualmente
cubiertas por la ropa interior, así como las caras internas
y posteriores de los muslos. Es preferible evitar la movi-
lización de injertos de los antebrazos y las piernas, sobre
todo en la mujer y en el niño. Sin embargo, si las quema-
duras son muy amplias, debe aprovecharse todo el capital
cutáneo sano, excepto el de la cara, del cuello y del dorso
de la mano, que por supuesto siempre está excluido de los
sitios donantes.
Técnica de movilización
Grosor cutáneo
El grosor y la calidad de la piel varían de forma conside-
rable en función de las personas y de los sitios donantes.
Para calibrar el dermátomo hay que tener en cuenta que:
• la piel es más gruesa en la espalda y las caras externas
de los miembros. Es más fina en el abdomen y las caras
internas de los miembros;
• la piel es muy delgada en el niño de corta edad, aumenta
de grosor de forma gradual hasta alrededor de los
50 años y se adelgaza de nuevo en el anciano;
• la piel es menos gruesa en la mujer que en el varón,
sobre todo después de la menopausia;
• algunos tratamientos (por ejemplo, con corticoides) y el
alcoholismo provocan una atrofia notable de la dermis.
Destreza quirúrgica
La destreza del cirujano condiciona de forma directa la
calidad del injerto. El corte es más regular cuando la piel se
pone en tensión traccionando durante el procedimiento
y, además, gracias a la infiltración subcutánea de 20-40 ml
de solución fisiológica por kilogramo de peso corporal,
salvo contraindicación del médico de la unidad de que-
mados. Hay que controlar el grosor del injerto desde los
primeros centímetros de la movilización y la hemorragia
en el sitio donante.
Curación de los sitios donantes
La curación de los sitios donantes debe permitir una
cicatrización rápida y de buena calidad. En la actualidad,
los autores recomiendan apósitos de alginato de calcio
porque son fáciles de usar, actúan como una interfaz
protectora y tienen efectos hemostáticos notables. Los
apósitos grasos y húmedos están prohibidos a causa del
riesgo de maceración, que retrasa la cicatrización.
Un mismo sitio donante puede usarse para extraccio-
nes superficiales de forma repetida. Los nuevos injertos
pueden obtenerse 8-10 días después de la primera movi-
lización. No se recomienda hacer más de tres tomas en el
mismo sitio porque la cicatrización será lenta y aleatoria.
Principales sitios donantes
Las modalidades quirúrgicas se describen en los princi-
pales sitios donantes en relación con un cirujano diestro.
Son fáciles de adaptar para un cirujano zurdo, siempre que
se respete la dirección en la que avanza la movilización.
Cuero cabelludo
El cuero cabelludo debe ser un sitio donante privi-
legiado para los injertos de piel delgada porque tiene
numerosas ventajas:
18
• los injertos son siempre lampiños. Si aparecen unos
pocos cabellos atróficos, una o dos sesiones de depi-
lación con pinza bastan para que no vuelvan a crecer;
• la cicatrización del cuero cabelludo es muy rápida gra-
cias a la densidad excepcional de los folículos pilosos.
Por lo tanto, pueden repetirse las movilizaciones cada
5-7 días;
• las cicatrices se ocultan con el crecimiento de los cabe-
llos, que no se altera si el grosor de los injertos es de
0,15-0,20 mm;
• las cicatrices queloides son excepcionales;
• los injertos de cuero cabelludo son de superficie redu-
cida pero de buena calidad. El grosor es homogéneo y
la pigmentación resulta parecida a la de la cara. Por lo
tanto, deben preferirse para el tratamiento de la cara y
del cuello.
La técnica de movilización está bien codificada. Los
cabellos se lavan el día anterior a la cirugía con jabón
quirúrgico y se rasuran. La infiltración de la aponeurosis
epicraneal con suero con adrenalina al 1‰ es indis-
pensable para obtener una tensión cutánea homogénea
y limitar la hemorragia. El dermátomo se ajusta entre
0,15-0,20 mm. El grosor del injerto se verifica desde
el primer centímetro, ya que una movilización dema-
siado profunda tendría consecuencias catastróficas para
los bulbos pilosos y dejaría una alopecia definitiva. Las
hemorragias se tratan con 30-100 mg/l de suero con adre-
nalina y compresas de alginato de calcio, que también
se usan como apósito. Los injertos se lavan con abun-
dante líquido para eliminar los restos de cabellos antes
de aplicarlos sobre el sitio receptor.
Tronco
Cara posterior del tronco. La movilización completa
de la cara posterior del tronco (espalda, fosa lumbar y
nalgas) permite obtener 2.000-3.500 cm2 de injerto. El
cirujano se coloca de forma sucesiva a cada lado del
paciente, con el ayudante frente a él presentando la piel
delante del dermátomo. La movilización puede efectuarse
en sentido longitudinal o transversal. La principal dificul-
tad reside en los numerosos relieves óseos de la columna
vertebral, la reja costal y la pelvis, difíciles de sortear si la
piel no ha sido infiltrada previamente de forma adecuada.
Sin embargo, esta movilización es posible sin infiltración
previa post mortem (para el banco de piel), siempre que
se estire firmemente la piel con pinzas de Kocher.
Cara anterior del tronco. La cara anterior del tronco
no es fácil de usar como sitio donante de piel. Las extrac-
ciones suelen ser irregulares a causa de los relieves óseos
del tórax y de la pelvis, de la falta de firmeza del plano pro-
fundo del abdomen y de los obstáculos que los pezones y
el ombligo representan para el paso del dermátomo. Sólo
la región suprapúbica permite extraer injertos de buena
calidad, con cicatrices fáciles de ocultar bajo la ropa inte-
rior.
Muslo
Cara interna del muslo. Para efectuar una moviliza-
ción de la cara interna del muslo se coloca al paciente en
decúbito supino, con todo el miembro inferior incluido en
el campo quirúrgico. La cadera se flexiona en abducción-
rotación externa con la rodilla flexionada a 90◦ , posición
mantenida con un dispositivo o por el ayudante. Un cojín
estéril por debajo del muslo permite estirar bien la piel. El
cirujano se coloca del lado del muslo que va a intervenir
y el ayudante frente a él para poner la piel en tensión. La
movilización se puede ampliar desde la interlínea articu-
lar de la rodilla hasta el pliegue inguinal y así los injertos
pueden medir hasta unos 40 cm en el adulto. Este sitio
donante no presenta ninguna dificultad particular, salvo
en caso de molestia para la flexión de la cadera o la rodi-
lla. Cuando el relieve del músculo recto interno es muy
prominente en el paciente delgado, es preferible dejarlo
entre dos áreas de movilización (Fig. 15).
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Figura 15. Movilización cutánea en la cara interna del muslo.
Las flechas negras simbolizan el estiramiento de la piel por el
ayudante.
Figura 16. Movilización cutánea en la cara externa del muslo.
Las flechas negras simbolizan el estiramiento de la piel por el
ayudante.
Figura 17. Movilización cutánea en la cara posterior del muslo
con el paciente en decúbito supino. Las flechas negras simbolizan
el estiramiento de la piel por el ayudante.
Cara externa del muslo. La cara externa del muslo
permite sacar una cantidad considerable de piel, pero las
cicatrices son más visibles que en la cara interna. Es una
movilización fácil en todos los pacientes. Además, se trata
de uno de los sitios donantes privilegiados para los aloin-
jertos en las condiciones difíciles de movilización post
mortem (Fig. 16).
Cara posterior del muslo. La cara posterior del muslo
también permite la movilización injertos de piel de gran
superficie, con cicatrices relativamente fáciles de disimu-
lar bajo la ropa. Las movilizaciones pueden efectuarse en
decúbito supino o prono (Figs. 17 y 18).
Cara interna del brazo
La piel que se extrae de la cara interna del brazo tiene
una superficie pequeña pero una gran calidad. Las cicatri-
ces son relativamente fáciles de disimular, incluso en la
mujer y en el niño (Fig. 19).
EMC - Cirugía plástica reparadora y estética
Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda  E – 45-157
Figura 18. Movilización cutánea en la cara posterior del muslo
con el paciente en decúbito prono. Las flechas negras simbolizan
el estiramiento de la piel por el ayudante.
Figura 19. Movilización cutánea en la cara interna del brazo.
Las flechas negras simbolizan el estiramiento de la piel por el
ayudante.
Sitios donantes de segunda elección
La cara externa de los brazos, de los antebrazos y de
las piernas no deberían ser sitios donantes de piel porque
las cicatrices son muy visibles. Los pacientes se sienten
obligados a usar siempre mangas largas y pantalones para
disimularlas. Por lo tanto, estos injertos sólo se justifican
en los pacientes quemados más graves, cuando hay que
aprovechar todo el capital cutáneo sano.
Injertos cutáneos inmediatos, diferidos
y secundarios
La cobertura de una quemadura profunda con un
injerto es, según los casos, inmediata, diferida en unos
días después de la escisión o tardía tras una primera fase
de cicatrización dirigida.
Injerto inmediato
La técnica de la escisión-injerto precoz ya ha sido des-
crita (cf supra). La escisión de las quemaduras profundas
y el injerto cutáneo se efectúan en el mismo tiempo qui-
rúrgico. Los injertos se colocan sobre la dermis profunda,
el tejido subcutáneo, la fascia superficial o la aponeurosis
muscular superficial.
Injerto diferido
En ocasiones es razonable diferir el injerto durante algu-
nos días, después de la escisión de las quemaduras, para
mejorar la viabilidad de los tejidos o evitar la infección. Se
efectúa entonces en un primer tiempo la cobertura de los
sitios escindidos con apósitos grasos, xenoinjertos o aloin-
jertos. La colocación de un sistema de presión negativa
continua permite, en algunas situaciones difíciles, obte-
ner una proliferación de buena calidad. Cabe señalar que
la dermis debe recibir un injerto desde el principio sin
excepción, debido al riesgo de desecación y de necrosis
que causarían la profundización de las lesiones.
Injerto tardío
El injerto se coloca tras una fase de cicatrización diri-
gida, en general a partir de la tercera semana de evolución.
En este caso, el injerto se aplica sobre el tejido de
19
E – 45-157  Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda
granulación conjuntivo, previa eliminación minuciosa de
los últimos fragmentos de tejidos quemados.
Fijación de los injertos
Las láminas de piel deben mantenerse en el sitio
donante mediante una fijación periférica y un capitonaje
central. La técnica más usual en los pacientes quemados
es el grapado mecánico, porque ahorra un tiempo con-
siderable. Las suturas con puntos separados o de forma
continua con hilo quirúrgico son imposibles para injertos
de grandes superficies, pero son indispensables para los
párpados y los labios, la pirámide nasal y los pabellones
auriculares. La fijación de los injertos con pegamento de
fibrina permitiría una mejor coaptación del injerto con el
sitio receptor y limitaría las hemorragias postoperatorias.
Curación postinjerto
La colocación de un apósito graso bien amoldado es
el complemento indispensable de los procedimientos de
fijación de los injertos cutáneos. Hay que aplicar una
ligera presión para mejorar el contacto con el sitio receptor
y prevenir la hemorragia precoz del lecho de escisión. La
mayoría de las veces se emplean compresas grasas, cubier-
tas por compresas estériles que drenan y absorben los
exudados. No hay que dudar en coser una compresa grasa
para mantener los injertos sobre las superficies irregulares
o cóncavas. Las férulas suelen ser útiles para inmovilizar la
región cervical o los pliegues de flexión de los miembros
hasta que se produzca la adherencia de los injertos.
Postoperatorio
Los apósitos de los injertos se abren entre el primero
y el tercer día postoperatorio para verificar la ausencia de
complicaciones. Los hematomas y los seromas deben eva-
cuarse de inmediato, sobre todo en los injertos de piel
total, pues éstos son impermeables. En los injertos en
malla se producen con menos frecuencia. El problema más
preocupante es el riesgo de infección, que debe prevenirse
mediante la aplicación de tópicos antisépticos. La adhe-
rencia de un injerto delgado se evalúa alrededor del quinto
o sexto día posterior a la colocación, controlando no sólo
la fijación de la cara profunda al sitio receptor, sino tam-
bién el color, que debe ser parecido al de la piel normal.
Un aspecto blanquecino o costroso significa que el injerto
está en proceso de necrosis.
En ausencia de complicación, el apósito se renueva sólo
2-3 veces por semana, ya que las curaciones demasiado
seguidas fragilizan los injertos. Los tópicos son grasos o
antiinflamatorios en función del avance de la cicatriza-
ción. La curación completa se obtiene en 8-10 días en
caso de injertos de piel total y poco expandidos (×2 y
×3). Necesita varias semanas para las grandes expansio-
nes (×4 y ×6 y dermátomo Humeca), incluso después de
cobertura en «sándwich» con aloinjerto para acortar los
plazos de cicatrización.
 Sustitutos cutáneos, dérmicos,
piel total reconstituida
Al tratar a pacientes con quemaduras muy graves, los
médicos pueden verse confrontados a situaciones en las
que no es posible considerar desde el principio un injerto
cutáneo autólogo: insuficiencia de reservas tisulares, lecho
no apto para recibir un injerto de inmediato o zonas fun-
cionales (manos, cara) que necesitan una reconstrucción
más compleja. Sin embargo, la cobertura de una quema-
dura aguda escindida es una cuestión de supervivencia
en los casos de quemaduras amplias, debido a las com-
plicaciones potencialmente mortales como las pérdidas
hidroelectrolíticas, la hipotermia y las infecciones.
20
“ Punto importante
Injertos cutáneos de las quemaduras agu-
das
• Los injertos cutáneos se clasifican según su gro-
sor, su expansión y su origen.
• Los injertos cutáneos delgados son los que más
se usan en la fase aguda.
• La elección de la expansión de los injertos es un
elemento fundamental de la estrategia quirúrgica
de las quemaduras agudas:
– los injertos no expandidos son imperativos si
se busca privilegiar el resultado estético, sobre
todo en la cara;
– un injerto expandido es un injerto de piel del-
gada recortado en malla o en láminas para
aumentar su superficie; deja cicatrices carac-
terísticas que marcan al paciente de forma
definitiva.
• La curación de un paciente quemado depende
de forma exclusiva de las técnicas de injertos autó-
logos, ya que una epidermis extraña está destinada
a ser rechazada. Por lo tanto, los injertos heteró-
logos de bancos de piel sólo son un método de
cobertura temporal.
Además, la ausencia de cobertura, aparte de los dolo-
res que provoca, aumenta el riesgo de desecación, de
sobreinfección y de profundización de las lesiones. En
este contexto se han desarrollado técnicas alternativas de
cobertura que permiten ampliar el arsenal terapéutico de
los cirujanos y de los médicos de las unidades de que-
mados. Entre estas técnicas, algunas son transitorias y
temporales debido a una antigenicidad considerable de la
epidermis (aloinjertos, xenoinjertos), mientras que otras
tienen el mérito de ser auténticas soluciones de cobertura
a largo plazo (sustitutos dérmicos, cultivos de epidermis
autóloga).
Los adelantos técnicos y las mejoras en la reanima-
ción de los grandes quemados han permitido salvar a
pacientes que antes estaban condenados. Esto ha nece-
sitado otras consideraciones además de la supervivencia
pura y simple. Ahora es primordial tener en cuenta los
aspectos funcionales y estéticos del tratamiento quirúr-
gico. En efecto, ni la cicatrización dirigida ni el injerto de
piel delgada permiten una regeneración ad integrum de
la dermis. En ambos casos hay que tener en cuenta las
complicaciones vinculadas a la cicatrización: en el plano
funcional, con una pérdida de elasticidad, de resistencia
y un riesgo de retracción y, en el plano estético, con un
mayor riesgo de cicatriz hipertrófica (de alrededor del 30%
según Hur [32] ). Así, los sustitutos dérmicos acelulares se
han desarrollado con la perspectiva de mejorar la calidad
de las cicatrices. Estos sustitutos pueden ser definitivos
debido a una baja antigenicidad de la dermis. Hay que aso-
ciar una cobertura inmediata o diferida con injerto de piel
delgada según el producto utilizado. Hoy en día son ine-
ludibles en la estrategia terapéutica y ofrecen soluciones
de cobertura a largo plazo de excelente calidad.
Los éxitos de estos sustitutos han conducido al des-
arrollo y a la investigación de nuevos productos, como
los equivalentes dérmicos y la piel total reconstituida (cf
infra).
Cobertura temporal
El objetivo es la protección temporal contra las infeccio-
nes, el control de los intercambios hidroelectrolíticos, la
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protección mecánica, la analgesia y, por último, la ayuda
al mantenimiento de un lecho favorable para un injerto
autólogo ulterior.
Xenoinjertos: sustituto cutáneo de origen
porcino
La única forma comercializada es EZ Derm (Mölnlycke
Health Care AB, Gotemburgo, Suecia). Se trata de una
matriz de colágeno porcino reticulado con un aldehído.
EZ Derm no es revascularizado, pero realiza un vendaje
biológico.
Las indicaciones de la cobertura temporal con EZ Derm
son:
• la protección mecánica: injerto en un sitio posterior,
injerto muy expandido, injerto en lámina (Humeca);
• cobertura temporal de sitios escindidos en espera de un
injerto;
• cobertura temporal de quemaduras de segundo grado
con cicatrización dirigida o en espera de una cobertura
definitiva con injerto autólogo de piel delgada.
Las ventajas son:
• disponibilidad y almacenamiento fácil;
• coste más moderado que el de los aloinjertos.
El inconveniente principal es el riesgo teórico de trans-
misión infecciosa.
Aloinjertos
Los aloinjertos se obtienen de pacientes en estado de
muerte encefálica en el contexto de la donación de órga-
nos. Luego se tratan en los bancos de tejidos con el fin de
asegurar la trazabilidad, la seguridad infecciosa y la con-
servación por congelación o glicerolización de los injertos.
Primero los injertos se revascularizan, pero después se
produce un rechazo inmunitario, en general a los 10-
12 días o de forma más tardía en 2-3 semanas en el
paciente inmunodeprimido.
La conservación de los injertos y la prevención de la
transmisión de agentes infecciosos se efectúan mediante
adición de antibióticos y criopreservación o gliceroli-
zación. Esto permite, además, la conservación durante
varios años.
Las indicaciones (como cobertura temporal) de los
aloinjertos son:
• prevención de la desecación del sitio escindido en
espera de un injerto autólogo de piel delgada, en ausen-
cia de sitios donantes suficientes;
• preparación del lecho antes de un injerto de queratino-
citos [33] ;
• protección de un injerto de piel delgada en láminas de
tipo Humeca (injerto «en sándwich»);
• protección y mejora de la cicatrización de un injerto de
piel delgada bien expandida;
• apósito biológico para quemadura de segundo grado en
el anciano o el niño.
La ventaja principal es la eficacia demostrada en las
indicaciones citadas anteriormente.
Los principales inconvenientes son el coste, la disponi-
bilidad variable y el riesgo de transmisión infecciosa.
Equivalentes dérmicos
Los equivalentes dérmicos derivan del cultivo de fibro-
blastos en una esponja de colágeno o una trama sintética.
Los fibroblastos sintetizan la matriz extracelular (MEC)
dérmica sobre la trama y liberan numerosos factores de
crecimiento que permiten estimular la cicatrización. Así,
se trata de materiales bioactivos.
Se mencionan, en particular:
• Dermagraft, que es una malla reabsorbible de ácido
poliglicólico sembrado con fibroblastos alogénicos neo-
natales criopreservados;
• Dermagraft Transcyte (Dermagraft-TC), que es una
membrana semipermeable de silicona asociada a una
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Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda  E – 45-157
MEC producida por fibroblastos dérmicos de recién
nacidos, colocados en cultivo sobre una membrana de
nailon recubierta de colágeno porcino.
La ventaja de estos productos es que están disponibles
en cualquier momento (al contrario que los aloinjertos) y
son fáciles de almacenar. Su eficacia sería comparable a la
de los aloinjertos en las mismas indicaciones y son más
fáciles de retirar.
En la actualidad no se comercializan en Europa y toda-
vía no hay pruebas de su eficacia en el paciente quemado
en comparación con los aloinjertos.
Membranas sintéticas
Existen membranas sintéticas microporosas (Suprathel,
Biobrane) que permiten controlar los intercambios hidro-
electrolíticos y la protección mecánica de las heridas.
Sus indicaciones son la cobertura de las quemaduras de
segundo grado y de los sitios donantes.
Existen pocas pruebas de su eficacia y se usan poco en
la práctica corriente.
Cobertura permanente
Esta categoría incluye a los productos destinados a
permanecer colocados, a saber, los sustitutos dérmicos
(asociados a un injerto de piel delgada) y los modelos de
piel totalmente reconstituida.
Sustitutos dérmicos naturales
Sustitutos dérmicos derivados del ser humano
Alloderm (LifeCell Corporation, Woodlands, Texas,
Estados Unidos). Es el más antiguo y fue desarrollado
en 1992. Proviene de piel de cadáver humano fresco. Se
procede a la retirada de la epidermis y a la extracción de
la MEC, seguida de enfriamiento y secado de la matriz.
Se obtiene una MEC inerte con una membrana basal
intacta.
Una vez colocado, Alloderm es recolonizado por las
células, revascularizadas, e integrado al tejido.
A continuación se efectúa un injerto de piel delgada
para la cobertura cutánea inmediata o diferida, pero cabe
señalar que hay informes sobre una mejor adherencia del
injerto con las técnicas en dos tiempos.
Los inconvenientes principales son el coste, la transmi-
sión de enfermedades infecciosas, un procedimiento de
cobertura en dos tiempos y una disponibilidad variable.
Glyaderm (Euro Skin Bank, Holanda). Es una matriz
dérmica acelular de 0,3 mm procedente de piel de cadá-
veres y conservada por glicerolización, de desarrollo
reciente. Un ensayo europeo está en marcha (European
Multicentre Burn Unit).
Se recomienda colocarla 5-7 días después de desbrida-
miento y cobertura con aloinjerto, seguido de injerto de
piel delgada.
La ventaja principal es el menor coste en comparación
con Alloderm gracias a la glicerolización.
Sustitutos dérmicos derivados del cerdo
Es la primera elección de sustitutos no humanos debido
a su relativamente buena biocompatibilidad.
Se mencionan: Permacol (Tissue Science Laboratories,
Hampshire, Reino Unido), Strattice, Xenoderm.
Hay pocos datos concluyentes sobre estos productos.
Sustratos dérmicos acelulares
manufacturados
La dermis es poco antigénica. Por lo tanto, existen sus-
tituto dérmicos no autólogos, es decir, xeno o alogénicos,
que después de tratamientos de bioingeniería de descelu-
larización pueden dejarse colocados de manera definitiva.
Se trata de biomatrices destinadas a desempeñar el papel
de la dermis: control del dolor y troficidad de la cicatriz,
21
E – 45-157  Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda
mejora estética, prevención de las cicatrices hipertróficas,
mejora funcional (resistencia, flexibilidad, prevención de
la retracción). La mayoría posee componentes que se
observan en la dermis normal: colágeno, ácido hialuró-
nico, fibrina, laminina, elastina.
Estos sustratos, basados en materiales orgánicos (alo o
xenogénicos), tienen, a pesar de todo, un riesgo infeccioso
teórico y cierta inmunogenicidad.
Sustratos dérmicos acelulares
Son materiales acelulares destinados a guiar in vitro la
regeneración dérmica. Están constituidos principalmente
por colágeno.
El sustrato se revasculariza de forma progresiva en 2-
3 semanas después de la colocación y es recolonizado por
los fibroblastos del receptor.
Entonces, los componentes de la matriz extracelular son
sintetizados por los fibroblastos del receptor.
El resultado es una dermis de estructura parecida a la
dermis humana normal en lugar de un tejido de granu-
lación anárquico responsable de la evolución retráctil e
hipertrófica de las heridas.
A continuación, deben recibir un injerto de piel delgada
para completar la cobertura.
Integra (Integra Life Science Corporation, Plains-
boro, Nueva Jersey, Estados Unidos). Fue el primer
modelo de colágeno reticulado in vitro y su aplicación
data de 1981. Es un sustrato dérmico acelular obtenido
a partir de una matriz de colágeno de tipos I y III y
de sulfato de condroitina, reticulado con glutaraldehído.
Está recubierto por una hoja de silicona marcada con un
monofilamento de nailon que desempeña un papel de
seudoepidermis transitoria al limitar las pérdidas hídri-
cas y el riesgo de sobreinfección local. La hoja dérmica
tiene poros que por su tamaño permiten el crecimiento
de las células endoteliales y de los fibroblastos. Cuanto
más anchos son los poros, menos migran las células, y
cuanto más pequeños son los poros, más prolongado es
el plazo de degradación.
El colágeno actúa así como una matriz para los macrófa-
gos, las células endoteliales, los fibroblastos, los linfocitos
y los capilares procedentes del lecho de la herida.
A medida que avanza la cicatrización, los fibroblastos
depositan colágeno endógeno y la matriz dérmica artifi-
cial es degradada (aproximadamente en 30 días). En unos
21 días (10-14 días a 8 semanas según los estudios), el
sustituto dérmico está vascularizado.
Hay dos formas: capa simple, que permite un injerto
de piel delgada inmediata, o capa doble, que impone un
injerto diferido 15-21 días cuando Integra está bien revas-
cularizado por el lecho.
No existe ninguna recomendación en relación con el
grosor y la expansión ideal del injerto de piel delgada.
Algunos autores sostienen que se puede usar un injerto
muy delgado (0,1 mm) sin rebajar la calidad de la cica-
triz, permitiendo así una cicatrización más rápida del sitio
donante.
En varios estudios con alto nivel de prueba se ha demos-
trado el aumento de la supervivencia en los grandes
quemados (> 60%). También existen datos respecto a la
eficacia de Integra para tratar las secuelas. Por último, este
producto ha revelado su interés para cubrir a modo de
puente estructuras poco vascularizadas como el hueso o
el tendón.
Sus ventajas son:
• la mejora estética y funcional de la cicatriz;
• la posibilidad de injertar sitios mal vascularizados
(hueso, tendón) a modo de puente;
• la disponibilidad y la facilidad de conservación.
Las complicaciones observadas son las bolsas líqui-
das (hematomas, seromas bajo la dermis artificial), que
aumentan el riesgo de infección, incluso grave debido a
la ausencia de actividad antibacteriana propia.
22
Por lo tanto, hay que efectuar una preparación antisép-
tica y una hemostasia meticulosas.
Además, para colocar Integra se requiere aprendizaje,
experiencia del equipo y un seguimiento riguroso y regu-
lar de los sitios de colocación.
No existen recomendaciones respecto al uso de una
profilaxis antibiótica tópica o sistémica. Algunos equi-
pos recomiendan una terapia por presión negativa que
permita drenar los exudados y un apósito oclusivo, acele-
rando el proceso de revascularización.
Los otros inconvenientes que pueden señalarse son el
coste elevado, la necesidad de un procedimiento en dos
tiempos para la modalidad de doble capa, el riesgo de
transmisión viral (animal), alergia a los productos de ori-
gen bovino.
Matriderm (Skin and Health Care AG, Billerbeck,
Alemania). Es una membrana multiporosa de origen
bovino compuesta por colágenos I, III, V y un hidrolizado
de elastina alfa, tratada con rayos gamma (+ condroitina
6-sulfato en el producto bicapa).
Existen dos formas:
• 1 mm: procedimiento simple con injerto de piel del-
gada en una sola etapa;
• 2 mm: procedimiento en dos etapas, con un plazo de
21 días antes de la cobertura definitiva.
Según el mismo proceso de Integra, la revascularización
es efectiva en 21 días.
En los modelos animales porcinos, la matriz elastina-
colágeno reduce la retracción cicatricial, la formación del
tejido de granulación y la fibrosis. Además, estimula la
formación de colágeno por los fibroblastos.
En un estudio animal publicado en Burns [34] con com-
paración de los plazos de integración y revascularización,
así como de la calidad de las cicatrices en la rata del Matri-
derm frente a Integra (una sola capa), no se ha demostrado
grandes diferencias entre estos dos sustitutos dérmicos.
En la práctica clínica, Matriderm es uno de los sustitutos
dérmicos que más se usan además de Integra.
Hyalomatrix/Hyalograft 3D (Anika Therapeutics,
former Fidia Advanced biopolymers, Padua, Italia).
Es una matriz de doble capa de ácido hialurónico este-
rificado (Hyaff) y una membrana de silicona. Existe una
forma con fibroblastos autólogos (Hyalograft) (por ahora
no comercializada).
Piel total reconstituida
Es un cultivo de queratinocitos en una dermis viva.
La asociación de queratinocitos y de fibroblastos induce
la formación de una unión dermoepidérmica (UDE).
Sin embargo, no contiene los anexos ni los contingen-
tes celulares de la piel humana.
Bell 22: piel reconstituida a partir de un gel
de colágeno
Es resultado de la incorporación de fibroblastos vivos en
una solución de colágeno, suero y medio de cultivo. Des-
pués se hace la siembra y el cultivo de queratinocitos en
la superficie de esta dermis equivalente viva. Se ha obser-
vado la constitución de epidermis, pero sin organización
de una verdadera unión dermoepidérmica.
Se comercializa en forma alogénica: Novartis Graftskin,
Apligraf.
Indicaciones: heridas crónicas, sitios donantes de
injerto, protección de autoinjertos.
La mejora es la incorporación de melanocitos y de una
hipodermis constituida por adipocitos y preadipocitos.
Boyce 27: cultivo de queratinocitos sobre matriz
de colágeno reticulada por el glutaraldehído
Los fibroblastos y los queratinocitos se siembran cada
uno en un lado de la esponja. Se comprueba la formación
de una UDE 2 semanas después de injerto en ratón nude
y maduro después de 3 meses.
EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

El laboratorio de los sustitutos cutáneos de Lyon ha rea-
lizado la producción de una piel total equivalente sobre
una matriz de colágeno glucosaminoglucano (GAG)-
quitosano liofilizado con la obtención de una epidermis
pluriestratificada.
Por el momento, estos productos no se usan en la prác-
tica corriente, pero son promesas para el futuro.
 Lugar de los colgajos
en el tratamiento
de las quemaduras en la fase
aguda
Los adelantos en el tratamiento del paciente quemado,
en particular en la unidad de quemados, han permitido
mejorar la supervivencia de pacientes que antes estaban
condenados. Asimismo, los avances en cirugía plástica
tienden hacia un tratamiento quirúrgico conservador diri-
gido a preservar la función en la medida de lo posible. Así,
pacientes afectados por carbonizaciones de los miembros
o pérdidas de sustancias complejas, que habrían condu-
cido a la amputación de rescate o a la muerte, hoy en
día pueden salvarse respetando al máximo el principio de
preservación de un miembro funcional.
Los colgajos, que originalmente estaban confinados
a un papel de reconstrucción secundaria, básicamente
secuelar, hoy ocupan un lugar en el arsenal terapéutico del
cirujano plástico para quemaduras en la fase aguda, como
lo demuestra un número significativo de publicaciones
sobre el tema.
¿Cuál es entonces la relevancia de los colgajos (de cual-
quier tipo: aleatorios, pediculados, libres, etc.) en este
contexto?
Las prácticas de los autores de este artículo y la expe-
riencia adquirida en el centro de tratamiento de pacientes
quemados del hospital militar Armées Percy han per-
mitido observar que las indicaciones de colgajos en los
pacientes quemados serían las mismas que en cirugía plás-
tica «general», excepto que el capital cutáneo puede estar
restringido en función de la superficie corporal total afec-
tada y no ofrece las mismas posibilidades de cobertura que
un traumatizado «común».
En efecto, con frecuencia se advierte que el desbri-
damiento cutáneo durante la escisión provoca un daño
tisular considerable y expone a las estructuras tisulares u
óseas frágiles, sensibles a la desecación, que no permiten
una simple cobertura con autoinjerto de piel. Así, los datos
de las publicaciones han permitido plantear indicaciones
precisas en cuanto al uso de colgajos, en particular en la
exposición de estructuras nobles no accesibles a un injerto
(hueso desperiostizado, tendones, material de osteosínte-
sis, vasos, nervios, etc.) o para salvar un miembro de una
amputación.
Otra indicación propuesta por Ibrahim et al [35] sería
el uso de colgajos (sobre todo libres) con fines funciona-
les y estéticos en la resuperficialización de regiones en las
que el injerto de piel se considera desfavorable debido
al riesgo secundario de bridas retráctiles y antiestéticas
(regiones cervicales, axilares, articulares sin exposición de
órganos nobles, en particular en el niño, debido al «poder
de crecimiento» de los colgajos).
Sin embargo, no hay que confundirse; aunque el papel
asignado a los colgajos en el paciente quemado agudo
haya sido aclarado, sigue siendo menor en comparación
con la cirugía de escisión-injerto precoz, ya que ésta es
la técnica de referencia y el tratamiento principal de las
quemaduras. Aunque una cobertura con colgajo puede
salvar un miembro y, por tanto, la función, es sin lugar a
dudas la escisión-injerto precoz la que salva la vida de los
pacientes. Así, las técnicas de cobertura con colgajo per-
miten ampliar el arsenal terapéutico en casos en que una
cobertura mediante escisión-injerto precoz no es posible.
EMC - Cirugía plástica reparadora y estética
Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda  E – 45-157
Una vez establecida la indicación de cobertura con
colgajo se plantean algunas cuestiones, en particular en
términos de factibilidad:
• ¿cuáles son las características de la pérdida de sustancia
por cubrir (localización anatómica, superficie, profun-
didad, mecanismo vulnerante, etc.)?;
• ¿qué tipo de colgajo escoger (aleatorio, pediculado,
libre)?;
• ¿cuáles son las zonas sanas útiles y cuál es el sitio
donante más apropiado (o que ocasiona menos comor-
bilidades)?
Y de operabilidad:
• ¿permite el estado del paciente una cirugía prolon-
gada?;
• ¿es la posición quirúrgica factible?;
• ¿en qué plazo debe efectuarse la cobertura?
Colgajos cutáneos aleatorios
Excepto en casos muy específicos (quemaduras de
pequeñas superficies, bien limitadas, cerca de articulacio-
nes o con riesgo de exposición de órganos nobles tras
el desbridamiento, rodeadas de piel sana y excluyendo
quemaduras eléctricas/radiológicas), los colgajos cutáneos
aleatorios no tendrían un lugar definido en la cobertura de
piel quemada en la fase aguda por varias razones: el estado
hemodinámico inestable y/o el uso de aminas vasopre-
soras pueden agravar la profundidad de la quemadura y
hacer necrosar un colgajo cutáneo por isquemia.
Así, la recomendación de los autores en relación con
estos colgajos es no usarlos en el tratamiento de las que-
maduras en la fase aguda, salvo en casos especiales. Están
principalmente indicados en la fase de secuelas de que-
maduras, como tratamiento de las bridas y retracciones
cicatriciales (plastia en Z o Y/V, tridente).
Colgajo pediculado
Por razones idénticas a las que se aplican a los colgajos
cutáneos aleatorios, los autores estiman que los colgajos
pediculados cutáneos no tienen un verdadero lugar en la
fase aguda, salvo en situaciones excepcionales.
Sin embargo, podrían usarse colgajos pediculados mus-
culares secundariamente cubiertos con autoinjerto de piel
delgada (por ejemplo, cobertura del aparato extensor del
muslo con colgajo de gemelo medial).
Colgajos libres
Desde que se empezaron a usar los colgajos libres
microanastomosados a principios de la década de 1960,
sus aplicaciones y usos se han incrementado de forma
considerable. Los avances conjuntos de la reanimación y
la microcirugía han permitido ampliar los límites de los
tratamientos microquirúrgicos conservadores y hacer más
seguro este modo de cobertura.
El colgajo libre es ahora una técnica ineludible, fiable y
reproducible en la quemadura aguda si la escisión-injerto
precoz no es factible.
Al contrario que los colgajos cutáneos aleatorios y los
colgajos pediculados locorregionales, los colgajos libres
hacen posible la movilización de estructuras uni o plu-
ritisulares sanas hacia zonas patológicas. En este caso,
no existe una piel perilesional en ocasiones afectada ni
el riesgo de que se produzca una necrosis de ésta y, en
consecuencia, un aumento de la superficie por cubrir.
La reflexión en la elección de un colgajo para el trata-
miento de un quemado no difiere realmente de la que se
realiza para un paciente con traumatismo agudo «clásico»,
salvo que el lugar y la influencia del desbridamiento
son más preponderantes (en particular en el contexto de
quemaduras eléctricas, en las que el riesgo de tejido des-
vitalizado inadvertido es grande) y la elección del colgajo
está restringida por la superficie corporal total quemada.
23
E – 45-157  Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda

Los principales problemas respecto a este modo de

cobertura derivan de la superficie cutánea sana restante
y, por consiguiente, de las posibilidades de cobertura,
del estado hemodinámico del paciente, del plazo hasta
la práctica del colgajo y de la necesidad de efectuar las
microanastomosis en zonas sanas, a distancia del desbri-
damiento.
Plazo de realización
Respecto al plazo de realización de estos colgajos,
los datos de las publicaciones no permiten establecer
una línea de conducta bien definida. Algunos autores
recomiendan varios desbridamientos repetidos y no una
cobertura demasiado precoz, debido a la posible profun-
dización de algunas quemaduras (quemaduras eléctricas,
quemaduras térmicas en mosaico por contacto prolon-
gado, etc.), con el riesgo de perder colgajos si éstos no
se colocan sobre un lecho sano y viable.
Otros estiman que una cobertura precoz tras un desbri-
damiento favorable, sobre todo si se exponen estructuras
nobles, limita el riesgo infeccioso, previene la amputa-
ción, permite una movilización más rápida del miembro,
que es la clave para una restauración de la función a largo
plazo, y disminuye la duración de la hospitalización.
En varios estudios alemanes [36, 37] se ha intentado
demostrar que el colgajo libre en un plazo de 5-21 días
después de una quemadura aumenta el riesgo de fracaso,
en particular en el contexto de las quemaduras eléctricas,
sin por ello poner de relieve factores etiológicos obvios.
Las prácticas de los autores corroboran los datos de las
publicaciones, con una «cobertura precoz diferida» tras el
desbridamiento, efectuado lo más pronto posible (antes
de 5 días si el estado físico del paciente lo permite y des-
pués de 3 semanas en el caso contrario), con la única
contraindicación (temporal) de un estado hemodinámico
precario que necesita la administración de aminas vaso-
presoras.
Sin embargo, es importante seguir siendo pragmático,
en la medida en que el plazo de realización es ante todo
una decisión colectiva consensuada entre la unidad de
quemados y los cirujanos, basada en el estado general del
paciente (hemodinámico, respiratorio, infeccioso, nutri-
cional, etc.) y el estado local de la pérdida de sustancia
por cubrir.
Los autores insisten entonces en el hecho de que hay
que saber preservar necrosis secas (de bajo riesgo infec-
cioso) situadas a nivel de las articulaciones cuando el
estado del paciente contraindica de forma temporal una
cobertura con colgajo o bien conocer el tiempo para reali-
zar una escisión-injerto precoz en la piel quemada restante
apta para ser tratada de este modo.
En conclusión, salvo en casos especiales, los colgajos
cutáneos aleatorios y los colgajos pediculados locorre-
gionales no se recomiendan para la cobertura en las
quemaduras agudas. En cuanto a los colgajos libres,
son técnicas inevitables de cobertura cuando la escisión-
injerto precoz está excluida. Forman parte de un contexto
de «cobertura diferida precoz», y su desarrollo ha permi-
tido impulsar tratamientos conservadores en los que la
amputación era preponderante. Sin embargo, es necesa-
rio respetar algunos criterios de aplicación, en particular el
plazo de realización, un desbridamiento de buena calidad
y una anastomosis en zona sana en un paciente estable
desde el punto de vista hemodinámico y capaz de soportar
una cirugía de larga duración.
 Quemaduras de la cara
en la fase aguda
En sentido estricto, la cara está delimitada hacia arriba
por la línea de implantación capilar, hacia abajo por el
“ Punto importante
• El lugar de los colgajos para el tratamiento de las
quemaduras en la fase aguda son precisas y están
bien codificadas, pero el plazo de realización es
una fuente de debate en las publicaciones.
• Las indicaciones de los colgajos en la fase aguda
de una quemadura son la exposición de órga-
nos nobles tras desbridamiento (huesos, tendones,
vasos, nervios, material de osteosíntesis) o pérdi-
das de sustancias complejas y amplias.
• Debido a su fisiopatología particular, las
quemaduras eléctricas y radiológicas necesitan
básicamente una cobertura con colgajo libre y no
una escisión-injerto precoz.
• La eficacia de esta técnica quirúrgica se basa
en respetar los principios de la cirugía plástica
reconstructiva y en los conocimientos técnicos
adquiridos a partir de una curva de aprendizaje.
• En reconstrucción primaria por colgajo libre,
la tasa de fracaso, sin distinción de tipo de
quemadura, es mayor que en traumatología
«convencional» y de alrededor del 12,5% (el
11,3% para las quemaduras térmicas y el 15,2%
para las quemaduras eléctricas).
hueso hioides y lateralmente por los pabellones auricula-
res. Sin embargo, las quemaduras suelen extenderse hacia
el cuero cabelludo o los pabellones auriculares y, en conse-
cuencia, de forma global se considera toda la extremidad
cefálica.
En la cara, la distinción entre las quemaduras super-
ficiales y profundas es particularmente importante. Las
quemaduras superficiales sanan sin dejar cicatriz, hecho
que debe contemplarse en el tratamiento. Por el contrario,
las quemaduras profundas presentan aquí una gravedad
particular. El tratamiento se dirige en primer lugar a pre-
venir las complicaciones con una cicatrización rápida y
de buena calidad. Sin embargo, las quemaduras graves
de la cara dejan serias secuelas. La desfiguración es una
experiencia dolorosa para las víctimas, tanto respecto a la
fealdad del rostro como a las reacciones de rechazo que
éste provoca en los demás.
Este asunto más específico se trata en la versión elec-
trónica del artículo. En dos artículos de la EMC [38, 39] se
analizan los aspectos particulares del tratamiento quirúr-
gico de las quemaduras de la cara y del cuero cabelludo.
 Quemaduras de las manos
en fase aguda
Las quemaduras de las manos afectan a más del 50% de
los pacientes tratados en centros de quemados. Su trata-
miento no es unívoco: los partidarios de la escisión-injerto
precoz se oponen a los defensores de la cicatrización diri-
gida. Sin embargo, todos están de acuerdo en que la
cicatrización de una quemadura de la mano debe ser com-
pleta antes de la tercera semana. Cuando estos plazos se
superan, la perpetuación de las reacciones inflamatorias
puede conducir a una cicatrización viciosa, con retrac-
ciones cicatriciales y rigideces articulares responsables de
graves secuelas funcionales.
Este asunto más específico se trata en la versión electró-
nica del artículo. En un artículo de la EMC [40] se analizan
los aspectos particulares del tratamiento quirúrgico de las
quemaduras de la mano.

24 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética


 Conclusión
La cirugía de las quemaduras graves en la fase aguda se
ha convertido en los últimos años en una disciplina ambi-
ciosa y exigente. En la actualidad permite un aumento
notable de la supervivencia de los pacientes con las que-
maduras más graves, así como una gran mejora de los
resultados estéticos y funcionales de las cicatrices y de los
injertos de piel. La supervivencia de los grandes quema-
dos es una proeza que moviliza la energía de los equipos a
un nivel desconocido en otras especialidades médicas. Los
tres pilares son la reanimación médica, la cirugía plástica
y la rehabilitación. Esto sólo es concebible en el seno de
equipos multidisciplinarios bien entrenados y en estruc-
turas asistenciales adecuadas y capaces de instaurar la
reanimación y el tratamiento de las lesiones cutáneas, es
decir, los centros de quemados.
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45-160-G].
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E – 45-157  Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda

A. Baus, Interne des Hôpitaux des Armées (arnaud.baus@hotmail.fr).

F. Combes, Interne des Hôpitaux de Paris.
A. Lakhel, Chirurgien des Hôpitaux des Armées, praticien certifié.
J.-P. Pradier, Chirurgien des Hôpitaux des Armées, praticien certifié.
M. Brachet, Chirurgien des Hôpitaux des Armées, praticien certifié.
A. Duhoux, Chirurgien des Hôpitaux des Armées, praticien certifié.
P. Duhamel, Chirurgien des Hôpitaux des Armées, praticien, professeur agrégé.
S. Fossat, Chirurgien des Hôpitaux des Armées, praticien certifié.
E. Bey, Chirurgien des Hôpitaux des Armées, praticien, professeur agrégé, chef de service.
Service de chirurgie plastique et maxillofaciale, Hôpital d’instruction des Armées Percy, 92141 Clamart cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Baus A, Combes F, Lakhel A, Pradier JP, Brachet M, Duhoux A, et al.
Cirugía de las quemaduras graves en fase aguda. EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 2017;25(2):1-26 [Artículo E – 45-157].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

26 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética