Sie sind auf Seite 1von 4

UPTD.

RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA


Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Desa Ped, Kec. Nusa penida, Kab.Klungkung

No. Dok. : 09/FORM/RM/2018 Rev : 00


Nama :
Tgl. Lahir :

ASSESMENT KEPERAWATAN Umur :


No. RM :
ANAK RAWAT INAP

Ruangan : Sumber data Pasien Keluarga Tgl : Jam :

Keluhan utama MRS

Diagnosa medis saat ini

Riwayat keluhan/ penyakit saat ini

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU


a. Riwayat MRS sebelumnya Tidak Ya Lamanya Alasan

b. Riwayat operasi Tidak Ya Jenis Operasi Tahun Tempat

c. Riwayat kelainan bawaan Nefrotik Syndrome DM Type Asma Epilepsi Jantung

RIWAYAT PRE-NATAL
a. Lama kehamilan : minggu
b. Komplikasi kehamilan :

RIWAYAT KELAHIRAN
Riwayat kelahiran Spontan Forcep Vacum Sectio caesarea

Berat Badan Lahir gr Panjang Badan cm

Lahir dibantu oleh Dukun Bidan Dokter

RIWAYAT POST-NATAL
Pemberian ASI sampai umur bulan Makanan Tambahan mulai umur bulan
Riwayat imunisasi
BCG Hepatitis-B I DPT I Campak
Polio I Hepatitis B-II DPT II MMR
Polio II Hepatitis B- III DPT III HIB
Polio III Varicella Thypus Influenza
Tumbuh Kembang
Tengkurap bulan Merangkak bulan Berjalan bulan
Duduk bulan Berdiri bulan
PSIKOLOGI
Mengalami kekerasan fisik : tidak ada ada Mencederai diri/orang lain : pernah tidak pernah
Trauma dalam kehidupan : tidak ada ada, jelaskan :....................................................................................................
Gangguan tidur : tidak ada ada
SOSIAL & SPIRITUAL
Pendidikan : Belum sekolah Paud TK SD SMP
Warga negara : WNI WNA
Tinggal bersama : Orang tua Wali Lainnya
Nama................................ No telepon.........................................
Agama : Hindu Islam Budha Kristen Katolik
PERNAPASAN
Kesulitan bernapas Tidak Ya → Memakai O2 lt/mnt dengan Nasal canula Sungkup Rebreathing Mask
Head box
Kesulitan bernapas Tidak Ya → Memakai O2 lt/mnt dengan Nasal canula Sungkup Rebreathing Mask
Head box
OBSERVASI DASAR
Berat Badan kg Keadaan hidung : Kemampuan sensori :
Tinggi Badan cm Keadaan mulut : Motorik Kasar :
Lingkar Kepala cm Keadaan telinga : Ketidaknyamanan :

STATUS GIZI
Diet saat ini ASI Susu Formula Bubur susu Bubur nasi Makanan dewasa
Penurunan berat badan Tidak Ya, jelaskan:.............................. sejak :

PROSEDUR INVASIF
Infus intravena dipasang di tanggal Central Line dipasang di tanggal
Dower chateter dipasang di tanggal Selang NGT dipasang di tanggal
Cytostomy chat dipasang di tanggal Tracheostomy dipasang di tanggal
Dipasang di tanggal
KONTROL RISIKO INFEKSI
Status Tidak diketahui Suspect Diketahui → MRSA VRE TB Infeksi Opportunistik/tropik
Additional precaution yang harus dilakukan Droplet Airborn Contact Skin Contact Multi-Resistent Organisme
PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY
Scoring 1 Scoring 2 Scoring 3 Scoring
Parameter Kriteria Skor (MRS) 4
Tgl Tgl Tgl Tgl

Umur Di bawah 3 tahun 4


3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (Masalah
Diagnosa saluran napas, Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, 3
Sinkop/sakit kepala,dll)

Kelainan psikis/ perilaku 2


Diagnosis lain 1
Gangguan Kognitif Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4

Faktor lingkungan Pasien menggunakan alat bantu atau box atau


mebel 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon Thd Operasi/ Dalam 24 jam 3
Obat penenang/ efek Dalam 48 jam riwayat jatuh 2
anastesi >48 jam 1

Bermacam-macam obat yang digunakan : obat


sedative (kecuali pasien PICU yang
menggunakan sedasi dan paralisis), Hipnotik, 3
Penggunaan obat Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan,
Laksans/Diuretik, Narkotika

Salah satu dari pengobatan di atas 2


Pengobatan lain 1
TOTAL SKOR
TINGKAT RESIKO DAN TINDAKAN SKOR
Resiko rendah untuk jatuh →SKOR 7 – 11 Resiko tinggi untuk jatuh →SKOR ≥12
KETERGANTUNGAN SAAT MELAKUKAN ADL
Personal Hygiene : Mandiri Dibantu Ketergantungan penuh
Toileting : Mandiri Dibantu Ketergantungan penuh
Bergerak di tempat tidur : Mandiri Dibantu Ketergantungan penuh
Berpindah tempat : Mandiri Dibantu Ketergantungan penuh
Mobilisasi : Mandiri Dibantu Ketergantungan penuh
Makan/minum : Mandiri Dibantu Ketergantungan penuh
SKRINING NYERI
Nyeri : tidak ya Lokasi: Intesitas (0-10):
Jenis : akut kronis
INTEGRITAS KULIT / LUKA
Tidak ada masalah Rash Lesi Parut Memar Pucat Kuning Sianotik Berkeringat banyak
Dekubitus Tidak ada Ada
Luka Tidak ada Ada
KEMAMPUAN MAKAN
Tidak ada keluhan Mual/Muntah Kesulitan menelan Diet khusus Pembatasan cairan
Catatan :............................................................................................................................ ............................................................
ELIMINASI
Masalah perkemihan Tidak ada Ada→ Stoma Stricture Uretra Retensi urine Inkontinensia Urine Dialysis

Masalah defekasi Tidak ada Ada→ Stoma Atresia Ani Konstipasi Inkontinensia Alvi Diare
KECEMASAN ORANG TUA & HOSPITALISASI ANAK
...................................................................................................................................................................................................................
..
...................................................................................................................................................................................................................
......
MASALAH KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.
VALIDASI PETUGAS
Tanda Tangan & Nama Jelas Perawat/ Bidan

(.....................................................................)

Das könnte Ihnen auch gefallen