Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos – INVIMA

Ministerio de la Protección Social

República de Colombia
FORMATO 1. ANEXO DE DECOMISO Y REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA
(PRODUCTOS Y/O ELEMENTOS CON MEDIDA SANITARIA DE DECOMISO)
1. NUMERO DEL REGISTRO:__________________________________

2. NUMERO DEL DECOMISO:_________________________________ HOJA___ DE ____

(Lo suministra el sistema de la bodega de almacenamiento)

I. DATOS GENERALES
3. DEPENDENCIA: 6. ESTABLECIMIENTO: 19. EMBALADO POR (FUNCIONARIO DE PLANTA):

4. FECHA APLICACIÓN DE 7. DIRECCION:

LA MEDIDA: d_____ m_____ a_____ 5. HORA FINALIZACION: am________ pm________
12. FUNCIONARIOS QUE APLICAN LA 8. CIUDAD Y/O MPIO: 9. DEPARTAMENTO: 10. AUTO COMISORIO No 11. EXPEDIENTE No 20. No. C.C. Ó C.E.:
13. CARGO 14. FIRMA 15. CONTRATISTAS QUE APOYAN LA VISITA 16. FIRMA
MEDIDA
17. MOTIVO DE APLICACIÓN DE LA MEDIDA SANTIARIA: 21. FIRMA

18. SE NOTIFICA(N) POR EL ESTABLECIMIENTO: 22. CARGO

NOMBRE:_________________________________________________________________________________________________________

CARGO:_________________________________________________FIRMA___________________________________________________
23. PESO TOTAL DEL DECOMISO:____________kg
C.C., C.E., No _________________________ (dato que se llena en la bodega de almacenamiento del INVIMA)

NOMBRE:_________________________________________________________________________________________________________ 24. VALOR TOTAL DEL DECOMISO: $_______________

CARGO:_________________________________________________FIRMA___________________________________________________

C.C., C.E., No _________________________

II. DESCRIPCION DE LOS PRODUCTOS Y/O ELEMENTOS DECOMISADOS

26. FECHA DE 29. PRESENTACION 30. REGISTRO 33. TIPO DE EMBALAJE (CAJA, BOLSA
25. PRODUCTO 27. No DE LOTE 28. FABRICANTE 31. DISTRIBUIDOR 32. CANTIDAD 34. UBICACIÓN EN EL EMBALAJE NUMERO 35. VALOR DEL PRODUCTO
VENCIMIENTO COMERCIAL SANITARIO PLASTICA, FRASCO, CANECA, OTRO)

III. REGISTRO DE CUSTODIA DE LOS PRODUCTOS DECOMISADOS

36. FECHA 37. HORA 38. NOMBRE COMPLETO DE QUIEN 43. PROPOSITO DEL TRASLADO O TRASPASO
39. FIRMA 40. IDENTIFICACION 41. ENTIDAD 42. CARGO 44. OBSERVACIONES
DD/MM/AA A.M./P.M RECIBE EL DECOMISO DE LA CADENA DE CUSTODIA

IMPORTANTE
CONSTATE QUE EL EMBALAJE NO PRESENTA ALTERACION ALGUNA
SON RESPONSABLES DE LA CADENA DE CUSTODIA TODOS LOS SERVIDORES PUBLICOS Y LOS PARTICULARES QUE TENGAN RELACION CON ESTOS ELEMENTOS. Art. 288. Código de
Procedimiento Penal / 2000
ESTE REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA DEBERA SER ARCHIVADO Y PERMANECER SIEMPRE EN MEDIO FISICO EN EL AREA DE ALMACENAMIENTO Y UNA COPIA EN EL RESPECTIVO EXPEDIENTE
NO INTERRUMPA LA CADENA DE CUSTODIA

Carrera 68D Nro. 17-11/21 PBX: 2948700