EDAD___________ ESTADO CIVIL________________FECHA__________________
1. SI ( ) NO ( ) Tiene buen apetito?
2. SI ( ) NO ( ) Se levanta fresco y descansado todas las mañanas? 3. SI ( ) NO ( ) Está su vida diaria llena de cosas que mantienen su interés? 4. SI ( ) NO ( ) Trabaja bajo gran tensión? 5. SI ( ) NO ( ) Piensa, de vez en cuando en cosas muy malas para hablar de ellas? 6. SI ( ) NO ( ) Padece de estreñimiento? 7. SI ( ) NO ( ) Ha deseado mucho a veces irse de su casa? 8. SI ( ) NO ( ) Tiene a veces ataques de risa y llanto los cuales no puede controlar? 9. SI ( ) NO ( ) Padece de ataques de náuseas o vómitos? 10. SI ( ) NO ( ) Le parece que nadie lo entiende? 11. SI ( ) NO ( ) Se siente a veces con deseos de maldecir? 12. SI ( ) NO ( ) Tiene pesadillas frecuentes? 13. SI ( ) NO ( ) Encuentra difícil mantener su mente en una tarea o trabajo? 14. SI ( ) NO ( ) Ha tenido experiencias muy raras y extrañas? 15. SI ( ) NO ( ) Si la gente no se hubiera empeñado en obstaculizarlo hubiera tenido mas éxito? 16. SI ( ) NO ( ) Cuando era joven robo alguna vez cosas sin importancia? 17. SI ( ) NO ( ) Ha tenido periodos de tiempo en que no ha podido hacer nada porque no sabia como empezar? 18. SI ( ) NO ( ) Cuando duerme su sueño es molesto? 19. SI ( ) NO ( ) Le molesta oír cosas feas cuando está con gente? 20. SI ( ) NO ( ) Le cae usted bien a la mayoría de la gente que conoce? 21. SI ( ) NO ( ) Ha sido a menudo obligado a aceptar ordenes de alguien que no sabe tanto como usted? 22. SI ( ) NO ( ) Desearía ser tan feliz como los otros parecen serlo? 23. SI ( ) NO ( ) Piensa que mucha gente exagera sus desgracias para ganarse la ayuda de los demás? 24. SI ( ) NO ( ) Se enoja algunas veces? 25. SI ( ) NO ( ) Ciertamente le falta confianza en si mismo? 26. SI ( ) NO ( ) Sufre o tiene molestias porque los músculos le “brincan”? 27. SI ( ) NO ( ) Se siente gran parte del tiempo como si hubiera hecho algo incorrecto o malo? 28. SI ( ) NO ( ) Está alegre la mayor parte del tiempo? 29. SI ( ) NO ( ) Algunas personas son tan autoritarias que usted se siente con deseos de hacer lo contrario de lo que le piden, aunque sabe que tienen razón? 30. SI ( ) NO ( ) Cree que alguien conspira contra usted? 31. SI ( ) NO ( ) La mayoría de la gente se vale de medios deshonestos para ganar ventajas u obtener ganancias. 32. SI ( ) NO ( ) Tiene muchas molestias estomacales? 33. SI ( ) NO ( ) Se siente a menudo molesto y de mal humor sin saber porque? 34. SI ( ) NO ( ) A veces piensa más rápidamente de lo que puede hablar? 35. SI ( ) NO ( ) Cree usted que la vida en su hogar es tan agradable como en la de la mayor parte de la gente? 36. SI ( ) NO ( ) Se siente a veces verdaderamente inútil? 37. SI ( ) NO ( ) En los últimos años usted ha estado bien la mayor parte del tiempo? 38. SI ( ) NO ( ) Ha tenido periodos en los cuales ha realizado actividades sin recordar lo que hacia? 39. SI ( ) NO ( ) Le parece que ha sido castigado a menudo sin causa? 40. SI ( ) NO ( ) Se ha sentido alguna vez mejor que ahora? 41. SI ( ) NO ( ) Le importa lo que otros piensen de usted? 42. SI ( ) NO ( ) Parece su memoria estar bien? 43. SI ( ) NO ( ) Encuentra difícil entablar una conversación cuando conoce gente nueva? 44. SI ( ) NO ( ) Se siente débil la mayor parte del tiempo? 45. SI ( ) NO ( ) Sufre de molestias por dolores de cabeza? 46. SI ( ) NO ( ) Ha tenido dificultades en mantener su equilibrio al caminar? 47. SI ( ) NO ( ) Le agradan (le caen bien) todas las personas que conoce? 48. SI ( ) NO ( ) Hay personas que están tratando de robarle sus pensamientos? 49. SI ( ) NO ( ) Desearía no ser tan tímido? 50. SI ( ) NO ( ) Cree que sus pecados son imperdonables? 51. SI ( ) NO ( ) Frecuentemente se preocupa de cualquier cosa? 52. SI ( ) NO ( ) A menudo sus padres se oponían a los individuos con quienes acostumbraba usted salir? 53. SI ( ) NO ( ) Hace usted un poco de chisme a veces? 54. SI ( ) NO ( ) Siente a veces que puede tomar decisiones con muchísima facilidad? 55. SI ( ) NO ( ) Tiene muchas molestias por sentir palpitaciones del corazón y por dificultades para respirar? 56. SI ( ) NO ( ) Se enoja fácilmente y luego le pasa? 57. SI ( ) NO ( )Tiene periodos de gran inquietud en que no puede estar sentado en una silla por mucho rato? 58. SI ( ) NO ( ) Sus padres y familiares encuentran en usted más faltas o defectos de los que debieran? 59. SI ( ) NO ( ) A alguien le preocupa lo que le sucede a usted? 60. SI ( ) NO ( ) Culpa a una persona que se aprovecha de otra y se deja? 61. SI ( ) NO ( ) Se siente a veces lleno de energía? 62. SI ( ) NO ( ) Está su vista tan buena como ha estado por años? 63. SI ( ) NO ( ) Siente a menudo que sus oídos le zumban? 64. SI ( ) NO ( ) Una o más veces en su vida ha sentido que alguien le inducía a hacer algo, hipnotizándolo? 65. SI ( ) NO ( ) Ha tenido periodos en los cuales se ha sentido muy feliz sin ninguna razón especial? 66. SI ( ) NO ( ) Aun cuando está con otra gente se siente usted solo la mayor parte del tiempo? 67. SI ( ) NO ( ) Cree que cualquiera podría decir una mentira para evitarse dificultades 68. SI ( ) NO ( ) Es más sensible que la mayor parte de la gente? 69. SI ( ) NO ( ) Le parece que su mente a veces trabaja más lentamente que de costumbre? 70. SI ( ) NO ( ) Le desilusiona la gente a menudo? 71. SI ( ) NO ( ) Ha tomado bebidas alcohólicas excesivamente?