ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA

Datos de identificación:

- Nombre del paciente:_______________________________________________________________

- Fecha de Nacimiento: ___________________ Edad: ______________ Nº Ficha: _______________
- Profesión u oficio: _________________________________________________________________
- Escolaridad: __________________________________ Lectoescritura: ______________________
- Lateralidad: ___________________________________ Estado civil: ________________________
- Domicilio: ____________________________________ Teléfono: __________________________
- Familiar responsable: _______________________________________________________________
- Fecha de Evaluación: _______________________________________________________________

1. Motivo de consulta:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. Datos relevantes de la historia clínica:

a) Antecedentes Familiares:
- Constitución del hogar:

- Actitud de la familia frente al problema:

b) Antecedentes Terapéuticos:

- Terapia Fonoaudiológica previa:

- Terapia paralela:
- Derivado por:
c) Antecedentes Personales:
- Antecedentes mórbidos:
- Cirugías:
- Alteraciones visuales:
- Alteraciones auditivas:
- Antecedentes familiares de alteraciones de lenguaje:
- Patologías asociadas:
- Fuma: - Cuánto:
- Bebe alcohol: - Cuánto:
- Medicamentos:
- Personalidad del paciente:
- Motricidad:
- Alimentación:
- Funcionalidad:
 - ¿Existe independencia en las actividades de la vida diaria?

- ¿Qué hace en el día el paciente

4. Observaciones:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

________________________________
Examinador