R 060 VERSIÓN: 1

RECLUTAMIENTO DE FECHA EMISIÓN: 09-09-2013

PANELISTAS
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INFORMACION DEL PANELISTA (incluye titular o tutor en el caso de

menores de edad)

NOMBRE: Luz Mery Rojas Rojas CC No: 52.819.850

SEXO: F EDAD: 36
ESTRATO: 2 OCUPACION: Operadora De Medios
Tecnologicos________________________
COMPRA PRODUCTOS HABITUALMENTE EN SUPERMERCADOS DE
CADENA: SI

INFORMACION PARA MENORES DE EDAD ( en caso de que el panelista es

menor de edad, el cuestionario deberá ser dirigido al menor edad, pero
diligenciado por el tutor)

NOMBRE: ________________________

EDAD: ___________ SEXO: M / F

1. A continuación indique cuáles son sus alimentos y bebidas preferidos:

Champiñones, pasta, ceviche, carne, pollo, galletas, gaseosa sabor

naranja y uva,
2. A continuación indique cuáles son los alimentos y bebidas que no le
agradan: cubios, alcaparras, lentejas, jugo tutifruti,

3. Es consumidor habitual de productos de uso especial, por ejemplo

alimentos tipo light, deslactosado, soya, orgánicos, sin azúcar o
dietético, descremado, bajo en grasa, bajo en calorías, prebiótico o
funcional, suplementos vitamínicos, Indique cual o cuales: Leche
Alqueria
deslactosada._______________________________________________
_______

4. Indique su grado de interés en el desarrollo de las pruebas sensoriales:

*Alto x *Medio_____ *Bajo______

5. Padece algún tipo de restricción-enfermedad que le impida usar sus

cinco sentidos en la prueba sensorial?

*Si________ *No_x__
Si su respuesta es SI especificar cuáles:

______________________________________________________

______________________________________________________
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RECLUTAMIENTO DE FECHA EMISIÓN: 09-09-2013
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6. Padece algún tipo de alergia frente a algún alimento?

*Si________ *No__x__

Si su respuesta es SI especificar cuáles:

______________________________________________________

______________________________________________________

7. Esta dispuesto a cumplir con las normas establecidas para la correcta

ejecución del panel y a calificar cada aspecto del producto
objetivamente?

*Si__x__ *No_______

8. Indique la hora en la que está dispuesto a participar en los paneles:

*10:00am_x_____ *3:00pm__x__

9. Responda las siguientes preguntas con si o no, indicando con una X la

respuesta:

 Fuma regularmente: SI NO x
 Consume alcohol regularmente: SI NO x

Luz Mery Rojas Rojas

CC. 52.819.850
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